АНАТОМИЯ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ И ТРАНСАЦЕТАБУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ ВИНТАМИ В ХОДЕ ТОТАЛЬНОЙ АРТРОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Совместное издание AO/ASIF и МАТИС Медикал для России и стран СНГ
Выходит 4 раза в год
АНАТОМИЯ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ И ТРАНСАЦЕТАБУЛЯРНАЯ
ФИКСАЦИЯ ВИНТАМИ В ХОДЕ ТОТАЛЬНОЙ АРТРОПЛАСТИКИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Ray C. Wasielewski, M.D., Lawrence A. Cooperstein, M.D., Michael P. Kruger, M.D., и Harry E. Rubash, M.D.
Отделение ортопедии и рентгенологии, Госпиталь Пресвитерианского университета, Питтсбург, Пенсильвания
Перевод с английского В. Даниляка
Краткое содержание: Было выполнено анатомическое и рентгенологическое исследование с целью
определения зон вертлужной впадины, безопасных для трансацетабулярного введения винтов в ходе
бесцементной артропластики. Чтобы предотвратить повреждение внутритазовых образований, не видимых для
хирурга во время введения винтов, на трупах были изучены комплексы тканей с целью определения локализации
жизненно важных структур относительно фиксированных референтных точек внутренней поверхности вертлужной
впадины.
Были описаны четыре клинически значимых квадранта вертлужной впадины. Эти квадранты расчерчиваются
путем проведения линии от передней верхней подвздошной ости через центр вертлужной впадины к задней гра-
нице ацетабулярной ямки. Тем самым вертлужная впадина делится пополам. Затем вторая линия проводится
перпендикулярно первой через центральную точку вертлужной впадины, формируя четыре квадранта.
Задний верхний и задний нижний ацетабулярные квадранты состоят из кости, наиболее пригодной для фиксации,
и относительно безопасны для трансацетабулярного проведения винтов. Насколько это возможно, необходимо
избегать введения винтов в передний верхний и передний нижний квадранты, потому что неправильное их рас-
положение может привести к повреждению наружной подвздошной артерии и вены, равно как и запирательного
нерва, артерии и вены.
Система, разделяющая вертлужную впадину на квадранты, обеспечивает хирурга простым интраоперационным
ориентиром для безопасного трансацетабулярного введения винтов в ходе первичного и ревизионного эндопро-
тезирования.
Тотальная артропластика тазобед- жизненно важных внутритазовых струк- введения винтов во время первичного
ренного сустава - это одна из наиболее тур. Во многих публикациях были описа- и ревизионного эндопротезирования
часто встречающихся ортопедических ны анатомические образования, приле- тазобедренного сустава.
операций. После того, как стали доступ- гающие к вертлужной впадине и невиди-
ны предварительные результаты бесце- мые для хирурга в ходе ацетабулярной МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ментного и гибридного эндопротезиро- артропластики. Этими образованиями У трупов взрослых людей были
вания тазобедренного сустава, больше являются наружная подвздошная, запи- забраны 7 тазовых комплексов, вклю-
хирургов начали применять бесцемен- рательная, верхняя и нижняя ягодичные, чающих мышцы, нервы, внутренние
тные ацетабулярные компоненты, осо- и внутренняя срамная артерии и вены, а органы брюшной полости и сосуды с
бенно для ревизионной артропластики. также запирательный, верхний и нижний уровня пупка до средней трети бедра.
Особенности установки бесцементных ягодичные, внутренний срамной и седа- Пересеченный поперек брюшной отдел
компонентов протезов неизбежно при- лищный нервы. Для минимизации риска аорты был лигирован шовным матери-
водят к отступлению от традиционной повреждения в ходе введения винтов алом и затем инъецирован 120 мл рент-
цементной технологии ацетабулярной необходимо определить взаимораспо- генологического контраста с силиконо-
артропластики, так как для многих чашек ложение этих сосудисто-нервных пуч- вым компаундом.
с пористым покрытием используются ков относительно вертлужной впадины, О заполнении артериальной сети
трансфиксирующие винты, обеспечива- которую хирург может видеть во время судили по вытеканию контраста из сосу-
ющие их стабильность до тех пор, пока тотального замещения тазобедренного дов дистальной трети бедра. После чего
не произойдет врастания кости. сустава. с обеих сторон лигировали бедренные
Трансацетабулярная фиксация дела- Целью данного исследования явля- артерии. Таким же образом инъеци-
ет необходимым рассверливание тазо- ется характеристика анатомических ровалась венозная система, но рет-
вой кости с последующим измерени- структур, которые могут быть повреж- роградным способом, чтобы клапаны
ем глубины канала, иногда нарезанием дены в ходе трансацетабулярного вве- вен не препятствовали их свободному
резьбы и введением винтов, которые дения винтов, определение положения заполнению. Дистальнее квадратной
притягивают чашку протеза к костным внутритазовых сосудов и нервов отно- мышцы бедра выделялся седалищный
колоннам и медиальной стенке верт- сительно винтов, введенных в специ- нерв, после чего в него вводился гибкий
лужной впадины. Винты должны рас- фические ацетабулярные зоны, и раз- металлический проводник.
полагаться в ацетабулярных зонах с работка системы разделения вертлуж- Из переднего наружного досту-
максимальным объемом костной массы ной впадины на квадранты с заметны- па выполнялось эндопротезирование
и минимальным риском повреждения ми операционными ориентирами для вертлужной впадины. Она рассверли-
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ MARGO ANTERIOR
валась, и ацетабулярный компонент ные косые рентгенограммы каждого ных сосудов и внутренней запиратель-
необходимого размера (HGP-I, Zimmer, тазового комплекса. Перед проведе- ной мышцы, лежащих на медиальной
Варшава, Индиана, или Universal, нием диссекции выполняли компью- поверхности вертлужной впадины.
Рутерфорд, Нью Джерси) использовался терную томографию костей таза, чтобы После этого становилось видно распо-
в качестве шаблона для трансацетабу- убедиться в сохранении точных взаи- ложение винтов, пенетрирующих кость,
лярного рассверливания тазовой кости. моотношений между винтами и непов- по отношению к нервам и сосудам. Эти
Чашка ориентировалась в позиции 45 режденной сосудистой сетью (Рис. 1). винты подтягивались назад в вертлуж-
градусного отведения и 15 градусной По данным компьютерной томографии ную впадину для выявления их специ-
антеверсии. Ротационное положение впоследствии производили трехмер- фических точек введения на ацетабу-
металлической составляющей ацета- ную реконструкцию. Контрастирование лярной поверхности.
булярного компонента протеза внутри сосудистой сети, гибкий металличес- С целью определения относитель-
вертлужной впадины выбиралось наугад. кий проводник в седалищном нерве и ного риска различного расположения
С использованием направителя перпен- трансацетабулярные винты на рентге- ацетабулярных винтов были выполнены
дикулярно поверхности чашки просвер- нограммах и компьютерных срезах поз- два дополнительных исследования. На
ливались отверстия через внутренний воляли определить топографию седа- срезах томограмм 7 тазовых комплек-
кортикальный слой вертлужной впади- лищного нерва, наружных подвздош- сов, взятых у трупов, и 25 нормальных
ны. Ацетабулярный компонент удалялся, ных, запирательных, верхних и нижних тазов пациентов одинакового возраста,
и с помощью измерителя определялась ягодичных, и внутренних срамных сосу- которым компьютерное исследование
глубина каналов. Уделялось внимание дов и близость их прохождения по отно- проводилось по другим показаниям,
тому, чтобы пенетрация медиального шению к специфическим винтам, вве- измеряли расстояние между тазовой
слоя кости во время рассверливания и денным через вертлужную впадину. костью и прилежащими нервами и сосу-
измерения была минимальной. Через После этого выполнялось тщатель- дами. Изучались томограммы на уровне
вертлужную впадину в полость таза вво- ное анатомическое препарирование. седалищной вырезки, передней нижней
дились винты на 15 мм длиннее, чем Через срединный лапоротомный раз- подвздошной ости, крыши вертлужной
полученные измерения, что обеспечи- рез удалялись органы брюшной полос- впадины и седалищной ости. На каждом
вало их простую визуализацию на рен- ти с особой осторожностью, чтобы не уровне измерялось расстояние между
тгенограммах и в ходе анатомического повредить париетальный листок брю- наружной подвздошной артерией и
препарирования. шины, укрывающий подвздошные сосу- веной, а также седалищным нервом и
После инъекции латекса и введения ды и внутреннюю стенку таза. Брюшина тазовой костью. Подобные же данные
винтов делались стандартные прямые, аккуратно отсепаровывалась от наруж- были получены для запирательных, вер-
боковые, подвздошные и запиратель- ных подвздошных сосудов, запиратель- хних и нижних ягодичных и внутренних
Линия А
ASIS =
передняя верхняя
подвздошная ость
задний
верхний
передний задний
верхний нижний
передний
нижний
Линия B
Рис. 2: Система разделения вертлуж-
ной впадины на квадранты. Квадранты
образуются при пересечении Линий А и
В. Линия А проходит от передней вер-
хней подвздошной ости (ASIS) через
центр вертлужной впадины к задней
границе ацетабулярной ямки и делит
вертлужную впадину на две половины.
Линия В проводится перпендикулярно
Рис. 1: Определительная шкала для компьютерной томограммы тазового ком- Линии А через середину вертлужной
плекса трупа. Винты располагаются перпендикулярно поверхности вертлужной впадины, разделяя ее на 4 квадранта:
впадины. Контрастирована наружная подвздошная вена. Металлический провод- передний верхний, передний нижний,
ник проходит внутри седалищного нерва. задний верхний и задний нижний.
Margo Anterior № 3-4/2004, стр. 2
MARGO ANTERIOR ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
срамных сосудов, которые были видны чительной прослойкой мягких тканей; Исследования артериальной и
под увеличением на срезах компью- если анатомическое образование было венозной системы показали, что винты,
терных томограмм. Эта информация спаяно с тазовой костью; а также если введенные в передние квадранты вер-
использовалась для определения отно- его было трудно увидеть и пальпировать тлужной впадины, проходили в направ-
сительной опасности ранения нервов и в ходе ацетабулярной артропластики. лении наружных подвздошных и запира-
сосудов при избыточной пенетрации в Система разделения вертлужной впа- тельных сосудов, а также запирательно-
полость таза во время рассверливания, дины на квадранты была создана для го нерва (Рис. 3-A до 4-Е). Ни один винт
нарезания резьбы и измерения глубины определения положения винтов, введе- не проходил вблизи седалищного, верх-
канала. Она также позволяла произвес- ние которых сопряжено с наибольшим него и нижнего ягодичных и внутреннего
ти количественную оценку коэффициен- риском повреждения внутритазовых срамного нервов, или около верхних и
та безопасности при ошибке. сосудисто-нервных структур. нижних ягодичных и внутренних срам-
Измерение длины выполнялось для ных сосудов. В ходе исследования всех
каждого винта, введенного в 7 тазо- РЕЗУЛЬТАТЫ тазовых комплексов получены одинако-
вых комплексов трупов, инъецирован- Ацетабулярные квадранты образуют- вые результаты.
ных латексом. Дополнительно в двух ся путем проведения линии от передней Винты, введенные в передний верх-
безымянных костях перпендикулярно верхней подвздошной ости через центр ний квадрант, были обнаружены вблизи
поверхности вертлужной впадины было вертлужной впадины, разделяющей ее наружной подвздошной артерии (Рис.
просверлено множество отверстий, на переднюю и заднюю половины (Рис. 3-А, 3-В и 3-С) и вены (Рис. 4-А, 4-В и
располагающихся на расстоянии 5 мм 2, Линия А). Вторая линия проводится 4-С). Однако вследствие того, что вена
друг от друга. Затем с помощью стан- перпендикулярно Линии А через центр располагается кнутри от артерии, и тол-
дартного измерителя были определены вертлужной впадины, разделяя ее на щина прослойки мягких тканей по краю
длины каналов и составлена диаграмма верхнюю и нижнюю половины (Рис. 2, тазовой кости невелика, опасность пов-
для создания топографической карты Линия В). При пересечении линий А и реждения наружной подвздошной вены
толщины кости вертлужной впадины. В образуются четыре квадранта: пере- гораздо больше, чем артерии (Рис. 4-D
Считалось, что существовала опас- дний верхний квадрант, передний ниж- и 4-Е).
ность повреждения сосудисто-нервной ний квадрант, задний верхний квадрант и Винты, введенные в передний ниж-
структуры, если она располагалась в задний нижний квадрант. Была найдена ний квадрант, были направлены к запи-
пределах достигаемости винтов, вве- постоянная взаимосвязь между специ- рательному нерву и сосудистому пучку
денных перпендикулярно вертлужной фическими ацетабулярными квадранта- (Рис. 3-А, 3-С, 4-А, 4-В и 4-Е). Это было
впадине; когда она приходила вблизи ми и специфическими внутритазовыми особенно очевидно в верхней наруж-
внутренней поверхности кости с незна- структурами. ной части запирательного отверстия,
брюшная аорта
Линия А
бифуркация
аорты
ASIS =
передняя внутренняя наружная общая подвздошная
верхняя подвздошная подвздошная артерия
подвздош- артерия артерия
ная ость
наружная
подвздошная
передний артерия
верхний наружная
подвздошная
вена
трансацетабулярные запирательная
винты артерия
передний
нижний
Линия B
внутренняя
срамная
артерия
А В С
Рис. 3 А-С: Данные, полученные при введении трансацетабулярных винтов на трупе с контрастированием
артериальной системы.
Рис. 3-А: Схематический рисунок, показывающий точки введения винтов на внутренней поверхности вертлужной впадины
(обозначены буквами от A до K). ASIS = передняя верхняя подвздошная ость.
Рис. 3-В: Трехмерная реконструкция срезов компьютерной томограммы, показывающая расположение винтов (E и F) и их
взаимосвязь с наружной подвздошной артерией. Точки введения этих винтов расположены в переднем верхнем квадранте
(Рис. 3-А). Их ориентация такая же, как и на Рис. 3-С. Кончик стрелки указывает на аберрантную запирательную артерию.
Рис. 3-С: Схематический рисунок, показывающий расположение излишне длинных винтов на квадратной пластинке внут-
ренней поверхности таза относительно системы подвздошных артерий. Винты E и F проходят вблизи наружной подвздош-
ной артерии; точки их введения локализуются в переднем верхнем квадранте (Рис. 3-А).
Margo Anterior № 3-4/2004, стр. 3
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ MARGO ANTERIOR
где нерв, артерия и вена выходят из Было обнаружено, что винты длиной Винты, расположенные в центральной
полости малого таза через запиратель- 15 миллиметров, введенные в проек- части заднего нижнего квадранта (Рис.
ный канал. При наличии анатомических ции ацетабулярного полюса, создава- 4-А и 4-D), направлялись в сторону ниж-
отклонений (аберрантная запиратель- ли угрозу повреждения запирательного них ягодичных и внутренних срамных
ная артерия на Рисунке 3-В и добавоч- нерва и сосудов. нервов и сосудов. Эти анатомические
ная запирательная вена на Рисунках 4-С, Винты, введенные в задние квад- структуры редко подвержены опас-
4-D и 4-Е), угроза ранения этих сосудов ранты, могут идти по направлению к ности вследствие своего удаления от
даже увеличивается. Добавочные или седалищному нерву и нижним ягодич- задней колонны и наличия окружающих
аберрантные запирательные сосуды ным сосудам, но в сторону от наружных внутритазовых мягких тканей. Большая
перебрасываются через край тазовой подвздошных сосудов и запиратель- толщина кости в центральной зоне зад-
кости (локализуясь непосредственно ного сосудисто-нервного пучка. Винты него нижнего квадранта также снижает
позади переднего нижнего квадранта) длиннее 20 миллиметров, введенные риск повреждения сосудов и нервов
с незначительной прослойкой мягких по краю задней колонны, располагают- винтами (Рис. 5).
тканей. Толщина стенки вертлужной ся вблизи седалищного нерва вдоль его Винты, введенные вдоль линии А в
впадины в этом месте невелика (от 6 внетазовой части. При закручивании переходной зоне, разделяющей верт-
до 12 миллиметров), что увеличивает эти винты пальпируются пальцем, рас- лужную впадину на квадранты, проявля-
угрозу повреждения сосудов. положенным под задней стенкой вер- ют себя как и винты, расположенные в
Винты, введенные через центр в тлужной впадины. Винты соответству- верхних квадрантах. Винты, введенные
место пересечения линий А и В (полюс ющей длины могут быть легко введены по линии А в верхнюю часть вертлужной
вертлужной впадины) выходят из таза без риска повреждения седалищного впадины (разделяющей передний вер-
через поверхность квадратной плас- нерва. Винты, локализующиеся в цен- хний от заднего верхнего квадранта)
тинки и локализуются вблизи запира- тральной части заднего верхнего квад- чаще всего лежат в толще поясничной
тельного нерва, артерии и вены (Рис. ранта (Рис. 4-А) могут быть направлены мышцы. Эти винты, хотя и защищенные
3-А до 4-Е). Внутренняя запирательная в сторону верхнего ягодичного нерва, интерпонирующей поясничной мыш-
мышца, создающая интерпонирующую артерии и вены, так как они выходят цей, введены по направлению к наруж-
прослойку на поверхности квадратной из таза через большую седалищную ной подвздошной артерии. Винты, вве-
пластинки часто бывает расслоенной вырезку. Однако в нашем исследова- денные вдоль линии А в нижнюю часть
и недоразвитой. Ситуация ухудшается нии толщина кости в центральной зоне вертлужной впадины (разделяющей
тем, что толщина кости в области полю- заднего верхнего квадранта всегда передний нижний от заднего нижнего
са вертлужной впадины очень мала. составляла больше 25 миллиметров. квадранта) лежат вблизи запирательно-
го сосудисто-нервного пучка.
Обзор результатов измерения тол-
брюшная аорта
щины ацетабулярной кости показал,
Линия А
бифуркация что наилучшая костная масса для фик-
аорты
сации винтов локализуется в централь-
ASIS = общая подвздошная
передняя артерия ных зонах задних квадрантов (Рис. 5).
верхняя
подвздош- В наших тазовых комплексах толщи-
задний наружная
ная ость
верхний подвздошная на кости этих участков составляла как
вена
минимум 25 миллиметров. В заднем
задний
передний нижний
верхнем квадранте винты длиной до
верхний
85 миллиметров располагались между
запирательная внутренним и наружным кортикальным
вена
передний слоем подвздошной кости в направ-
Линия B
нижний
лении крестцово-подвздошного соч-
ленения. Для сравнения, масса кости
в переднем квадранте была относи-
тельно небольшой. За исключением
А B узкой зоны в области верхней ветви
лонной кости в передних квадрантах
Рис. 4 А-D: Данные, полученные при введении трансацетабулярных могут быть использованы винты длиной
винтов на трупе с контрастированием венозной системы. менее 25 миллиметров (Рис. 5).
Обзор срезов компьютерных томог-
рамм 25 пациентов с нормальными
тазовыми костями показал, что седа-
Рис. 4-А: Схематический рисунок, показывающий точки введения винтов на внут-
лищный нерв проходит вблизи задней
ренней поверхности вертлужной впадины (обозначены цифрами от 1 до 11).
колонны с уровня передней нижней
ASIS = передняя верхняя подвздошная ость.
подвздошной ости до крыши вертлуж-
Рис. 4-В: Схематический рисунок, показывающий расположение винтов на внут-
ной впадины. В полости таза нерв рас-
ренней поверхности таза относительно системы подвздошных вен. Винты 1, 4, 5 и
положен дальше от кости. То же самое
6 проходят вблизи наружной подвздошной вены; точки их введения локализуются в
происходит и дистальнее седалищной
переднем верхнем квадранте (Рис. 4-А). Винты 2 и 3 проходят вблизи запиратель-
ости. В точке выхода из полости таза
ной вены; точки их введения локализуются в переднем нижнем квадранте (Рис.
седалищный нерв отстоит в среднем на
4-А).
13 миллиметров от кости (колебания от
Margo Anterior № 3-4/2004, стр. 4
MARGO ANTERIOR ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
9 до 21 миллиметра). На уровне крыши эти структуры защищены окружающей
вертлужной впадины расстояние от периневральной жировой клетчаткой и
задней колонны в среднем составляет очень мобильны.
только 9 миллиметров (колебания от 6 Наружные подвздошные артерия
до 11 миллиметров). На уровне седа- и вена и запирательный сосудисто-
лищной ости это расстояние увеличи- нервный пучок расположены вблизи
вается до 15 миллиметров (в пределах передней колонны и относительно мало-
наружная от 14 до 22 миллиметров) вследствие подвижны. Они плотно фиксируются к
подвздошная
вена интерпозиции близнецовой, внут- тазу париетальной брюшиной и чаще
ренней запирательной и квадратной всего могут повреждаться на протяже-
мышцы бедра. нии дугообразной линии. Проксималь-
Верхние ягодичные сосуды ближе нее дугообразной линии эти структуры
всего подходят к тазовой кости в верх- менее подвержены опасности ранения,
ней части седалищной вырезки. Срезы так как они расположены на большем
компьютерных томограмм 7 тазовых расстоянии от кости. Результаты изме-
комплексов трупов с контрастирован- рений 25 нормальных тазов на уровне
ными сосудами показали, что верхние передней нижней подвздошной ости
ягодичные артерия и вена на этом уров- показали, что наружная подвздошная
не проходили в среднем в 5 миллимет- вена располагается к передней колонне
рах (колебания от 2 до 10 миллиметров) вертлужной впадины ближе, чем наруж-
от большой седалищной вырезки. Эти ная подвздошная артерия (7 и 10 мил-
край тазовой анатомические структуры в седалищной лиметров соответственно; колебания в
кости вырезке не пальпируются. Однако из-за пределах от 5 до 11 миллиметров и от
того, что толщина кости в заднем вер- 8 до 16 миллиметров). Это объясня-
хнем квадранте составляет как мини- лось различиями в толщине поясничной
Рис. 4-С: Фотография препари- мум 25 миллиметров, ни один винт такой мышцы, лежащей между костью и сосу-
рованной внутренней поверхности длины или короче не несет потенциаль- дистыми структурами. На уровне крыши
таза. Винты 1, 4, 5 и 6 расположены ной угрозы этим образованиям. вертлужной впадины сохранялись те же
вблизи наружной подвздошной вены. Нижние ягодичные и внутренние взаимоотношения, но оба сосуда распо-
Показанная маленькой стрелкой доба- срамные сосуды ближе всего к задней лагались значительно ближе к передней
вочная запирательная вена пересекает колонне располагаются на уровне седа- колонне: вена – в 4 миллиметрах (в пре-
край тазовой кости от запирательно- лищной ости. Срезы компьютерных делах от 2 до 7 миллиметров), и арте-
го отверстия до наружной подкожной томограмм показали, что среднее рас- рия – в 7 миллиметрах (колебания от
вены. Ориентация винтов подобна Рис. стояние до кости для внутренней срам- 5 до 10 миллиметров). Запирательный
4-В. Большая стрелка = наружная под- ной артерии равнялось 6 миллиметрам сосудисто-нервный пучок проходит на
вздошная артерия. (в пределах от 5 до 8 миллиметров), расстоянии 1 миллиметра от квадрат-
а для нижних ягодичных сосудов – 12 ной пластинки тазовой кости с прослой-
миллиметров (от 10 до 14 миллимет- кой, образованной внутренней запира-
ров). Препарирование показало, что тельной мышцей.
ASIS = передняя верхняя
подвздошная ость
наружная подвздошная вена
край тазовой
кости
седалищная лобковый
вырезка симфиз
запирательный нерв
запирательная артерия
запирательная вена
Рис. 4-D: Схематический рисунок,
показывающий квадратную пластинку
внутренней поверхности таза и локали-
зацию точек выхода винтов. Отверстия Рис. 4-Е: Фотография препарированной внутренней поверхности таза. Винт 1
пронумерованы в соответствии с точ- (Рис. 4-А, полюс вертлужной впадины) и винты 2 и 3 (Рис. 4-А, передний нижний
ками введения винтов на внутренней квадрант) расположены вблизи запирательного нерва, артерии и вены. Наружная
поверхности вертлужной впадины (Рис. подвздошная вена и добавочная запирательная вена на этом уровне лежат, прак-
4-А). ASIS = передняя верхняя под- тически на кости с небольшой прослойкой интерпонирующих тканей. Ориентация
вздошная ость. винтов подобна Рис. 4-D.
Margo Anterior № 3-4/2004, стр. 5
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ MARGO ANTERIOR
ДИСКУССИЯ та. Они могут применяться, чтобы обоз- Несмотря на то, что винты в заднем
Повреждения сосудов являются ред- начать опасные и безопасные зоны для квадранте направлены в сторону важ-
ким, но потенциально крайне тяжелым трансацетабулярного введения винтов. ных нервных и сосудистых анатомичес-
осложнением тотальной артропластики При использовании передних квад- ких образований, опасность их ране-
тазобедренного сустава. Прямая трав- рантов для введения винтов могут ния минимизируется за счет пальпа-
ма внутритазовых сосудисто-нервных подвергаться опасности наружная ции седалищного нерва, толщины
структур может быть связана с рас- подвздошная артерия и вена, и запи- кости как минимум в 25 миллиметров
положением инструментов, удалением рательные нерв, артерия и вена, пото- между ацетабулярной поверхностью и
свободного цемента в ходе ревизии, му, что винты направлены в сторону верхних ягодичных и внутренних срам-
и миграцией протезов. Повреждение этих анатомических структур, лежа- ных нервов и сосудов, а также за счет
наружной подвздошной артерии оказа- щих близко к тазовой кости с незначи- врожденной мобильности седалищного
лось наиболее частым. Также сообща- тельной защитной прослойкой мягких нерва, внутренних срамных и нижних
лось о ранениях наружной подвздошной тканей. Недостаток толщины кости в ягодичных структур. Введение винтов в
вены и верхней ягодичной артерии. передних квадрантах увеличивает риск задние квадранты в ходе ацетабулярной
Система квадрантов, разработанная повреждения. Поэтому необходимо по артропластики снижает риск поврежде-
нами для определения положения сосу- возможности избегать введения винтов ний сосудисто-нервных пучков.
дисто-нервных структур, находящихся в эти квадранты. Винты, локализующиеся вдоль линии
под угрозой повреждения в ходе пер- Полюс вертлужной впадины явля- А, в промежуточной зоне между пере-
вичной ацетабулярной артропластики, ется точкой, широко используемой для дними и задними квадрантами, часто
не сложна для построения. Для просто- введения винта. Однако использование угрожают нервным и сосудистым струк-
ты в ходе ревизионной операции, когда данной позиции часто приводит к рас- турам. Разработанные недавно ацетабу-
кость исходной вертлужной впадины положению винта вблизи запирательно- лярные компоненты протезов, создаю-
частично разрушена и ацетабулярная го нерва и сосудов, проходящих вдоль щие возможность различного по вели-
ямка может отсутствовать, линия, про- верхней границы квадратной пластинки. чине углового отклонения винтов от пер-
веденная от передней верхней под- Риск повреждения этих анатомических пендикуляра, обеспечивают безопасные
вздошной ости и разделяющая впадину структур возрастает из-за недостаточ- условия имплантации в сомнительном
на две равные половины, может быть ной мягкотканой прослойки, представ- положении. Винты могут быть направ-
использована для образования квад- ленной внутренней запирательной мыш- лены кзади в сторону задних квадран-
рантов. Если эта линия затем пересека- цей, и тонкой костной стенки вертлужной тов. Таким образом, доступное в ходе
ется перпендикуляром, идущим через впадины. операции отверстие в промежуточной
ее середину, формируются 4 квадран- Винты, введенные в задние квад- зоне, которое должно расцениваться как
ранты перпендикулярно внутренней опасное, может быть успешно исполь-
поверхности вертлужной впадины, не зовано.
направлены в сторону наружных под- Для гарантии безопасного тран-
вздошных или запирательных сосудов. сацетабулярного расположения винтов
Расположенные в заднем верхнем квад- наиболее важным фактором является
Линия А ранте винты могут идти по направле- оперативная техника. Даже когда извес-
нию к седалищному нерву и верхнему тны безопасные зоны для введения вин-
ASIS = ягодичному нерву и сосудам. В отличие тов, внутренние структуры могут быть
передняя
верхняя от тонкой кости передних квадрантов, повреждены в ходе ненамеренной пенет-
подвздош- задний
ная ость верхний толстая кость заднего верхнего квадран- рации тазовой полости. При обычном
та обеспечивает безопасное введение введении винтов ранение чаще всего
в заднюю колонну и крышу вертлужной наносится сверлом в момент его про-
задний
нижний
впадины винтов длиной 25 миллимет- валивания. Однако прободение тазовой
ров и более. Подвижность седалищного кости метчиком или измерителем длины
нерва также позволяет хирургу смещать также может нанести вред.
передний
его во время введения винтов, что еще Система разделения вертлужной
нижний больше снижает вероятность ранения впадины на квадранты также может
Линия B
нерва. Верхний ягодичный нерв и сосу- помочь в ходе ревизионной артроплас-
ды не пальпируются, но их можно обезо- тики. Прощупав переднюю верхнюю под-
пасить, если вводить винты не длиннее вздошную ость, всегда можно провести
25 миллиметров в центральную часть линию, разделяющую вертлужную впа-
Рис. 5: Топографическая карта толщи- заднего верхнего квадранта. дину на переднюю и заднюю половины.
ны кости вертлужной впадины, пока- Винты, введенные в задний нижний Винты могут быть направлены в сторону
зывающая большую центральную зону квадрант, лежат вблизи нижнего ягодич- от нервных и сосудистых анатомических
в задних квадрантах, в которой винты ного и внутреннего срамного нервов и образований и введены в ацетабулярные
длиной 25 миллиметров могут быть сосудистых структур. Эти образования зоны, содержащие наиболее пригодные
введены внутрь тазовой кости. Задний не пальпируются на уровне седалищной для имплантации объемы кости. Даже
верхний квадрант также имеет зону, в ости, но могут быть защищены, если при- при выраженных ацетабулярных дефор-
которой в подвздошную кость могут менять винты длиной 25 миллиметров мациях, общие знания о локализации
быть введены винты длиннее 35 мил- или короче. Более длинные винты будут близлежащих сосудистых и нервных
лиметров. ASIS = передняя верхняя выстоять из задней колонны, создавая структур, не будучи абсолютными, могут
подвздошная ость. угрозу повреждения сосудов и нервов. быть очень полезными.
Margo Anterior № 3-4/2004, стр. 6
MARGO ANTERIOR НОВАЯ ПРОДУКЦИЯ
LCP МЕТАФИЗАРНАЯ ПЛАСТИНА
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Дополнительные особенности конструкции
Скошенный закругленный кончик пластины
Околосуставные переломы, распространяющи-
облегчает введение имплантата при исполь-
еся на диафиз.
зовании минимально инвазивной хирурги-
ческой техники.
ОСОБЕННОСТИ И ПРЕИМУЩЕСТВА Временную фиксацию можно осуществить
LCP комбинированные отверстия спицей Киршнера через специальное отвер-
LCP комбинированные отверстия обеспечи- стие.
вают фиксацию пластины с использованием Васкуляризация периостального слоя не
стандартных винтов, винтов с угловой стабиль- нарушается благодаря выемкам на нижней
ностью, блокируемых в пластине, а также их стороне пластины, уменьшающим контакт-
комбинацию. Это позволяет охватить обшир- ную поверхность кость-имплантат.
ный круг показаний и не идти на компромисс в Одно из отверстий пластины имеет удлинен-
сложных и нестандартных ситуациях. ную овальную форму, что дает возможность
максимально оптимизировать репозицию по
Угловая стабильность обеспечивает луч- продольной оси.
шую фиксацию
Блокируемые винты с угловой и осевой ста-
бильностью предотвращают потерю репозиции ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
при нагрузке. Подготовка имплантата
Метафизарная LCP пластина должна быть
Упрощенное моделирование пластины бла- адаптирована к анатомии кости.
годаря ее более тонкому профилю Фиксация пластины
Конструктивные особенности пластины значи- Два дистальных отверстия в утонченной части
тельно упрощают ее моделирование в соот- пластины, расположенные под углом 11° по отно-
ветствии с анатомией кости. Однако при вари- шению к центральной части пластины, обес-
анте, когда используются блокируемые винты, печивают оптимальное введение блокируемых
точная подгонка не обязательна. винтов в эпифизарную зону (Рис. 1). Это необхо-
димо учитывать при моделировании пластины и
Фиксация околосуставных переломов с нарезании резьбы через LCP резьбовой напра-
использованием блокируемых винтов с витель для 2,8 мм сверла (323.027).
угловой стабильностью Резьбовой направитель сверла LCP обеспечи-
Два дистальных отверстия в утонченной части вает рассверливание в правильном аксиаль-
пластины, расположенные под углом 11° по ном положении.
отношению к центральной части пластины, Через направитель для спиц Киршнера (Рис.2)
обеспечивают оптимальное введение блокиру- вводят спицы для определения направления
емых винтов в эпифизарную зону. введения винтов или для временной фиксации
пластины.
Большее число отверстий обеспечивает Малые фрагменты
лучшую фиксацию Направитель для 1,25 мм спиц Киршнера
Исключительной особенностью метафи- (324.081).
зарной LCP пластины для больших фрагмен- Большие фрагменты
тов 3,5/4,5/5,0 являются близко расположен- Направитель для 2,0 мм спиц Киршнера
ные комбинированные 3,5 LCP отверстия (для (324.168).
малых фрагментов) в утонченной части плас- Одновременное использование двух направи-
тины, что позволяет вводить винты на более телей сверла LCP в утонченной части пластины
близком расстоянии. также облегчает введение винтов при исполь-
зовании минимально инвазивной хирургичес-
кой техники (Рис.3).
Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3
Margo Anterior № 3-4/2004, стр. 7
НОВАЯ ПРОДУКЦИЯ MARGO ANTERIOR
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЗАКАЗА
LCP метафизарные пластины 3,5 мм: LCP метафизарные пластины 3,5/4,5/5,0 мм:
Нерж. сталь Титан Отверстия Длина (мм) Нерж. сталь Титан Отверстия Длина (мм)
223.406 423.406 6 86 224.753 424.753 5+3 118
223.407 423.407 7 99 224.754 424.754 5+4 136
223.408 423.408 8 112 224.755 424.755 5+5 154
223.409 423.409 9 125 224.756 424.756 5+6 172
223.410 423.410 10 138 224.757 424.757 5+7 190
223.411 423.411 11 151 224.758 424.758 5+8 208
223.412 423.412 12 164 224.759 424.759 5+9 226
223.414 423.414 14 190 224.761 424.761 5+11 262
223.416 423.416 16 216 224.763 424.763 5+13 298
223.418 423.418 18 242 224.765 424.765 5+15 334
БЛОКИРОВАННЫЕ КОМПРЕССИРУЮЩИЕ ПЛАСТИНЫ ДЛЯ
ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА И ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ГОЛЕНИ
LCP Distal Femur и Proximal Lateral Tibia
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
LCP пластина дистальная бедрен- LCP пластина проксимальная лате-
ная (LCP DF) ральная большеберцовая (LCP PLT)
- переломы дистального отдела бедра; - переломы проксимального отдела
- надмыщелковые переломы; большеберцовой кости;
- внутрисуставные переломы; - метафизарные переломы;
- перипротезные переломы. - внутрисуставные переломы;
- перипротезные переломы.
ОСОБЕННОСТИ И ПРЕИМУЩЕСТВА
Анатомический дизайн
- Не требует моделирования.
- Низкий профиль метафизарной части пластины минимизирует повреждение
мягких тканей.
LCP комбинированные отверстия
Позволяют использовать пластину только со стандартными винтами или только
с блокируемыми винтами, или как со стандартными, так и с блокируемыми. Все
это дает возможность варьировать интраоперационную технику в соответствии с
конкретной ситуацией.
Угловая стабильность
- Предотвращает расшатывание винтов, а также первичную и вторичную потерю
репозиции.
- Возможность ранней функциональной реабилитации.
- Будучи внутренними фиксаторами LCP DF и LCP PLT сохраняют кровоснабжение
кости.
- Метод выбора для пациентов, страдающих остеопорозом.
Оптимальное расположение отверстий и отклонение винтов
- Высокая устойчивость к вырыванию и хорошая опора в остеопорозной кости и
при многооскольчатых переломах.
- Надежная фиксация мыщелков бедра и голени.
Margo Anterior № 3-4/2004, стр. 8
MARGO ANTERIOR НОВАЯ ПРОДУКЦИЯ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Используется техника и принципы, рекомендованные для пластин
LCP и LC-LCP.
Подготовка и фиксация пластины
Для имплантации пластин LCP PLT и LCP DF требуются специаль-
ные направители-блоки (два для LCP PLT - левый и правый и два
для LCP DF - левый и правый) (Рис.1), инструмент для 4,5 мм кор-
тикальных винтов и LCP 5,0 мм инструмент. Рис. 1
Техника фиксации полностью соответствует технике фиксации для
обычных LCP 5,0 мм пластин.
Круглые резьбовые отверстия в мыщелковой зоне пластины поз-
воляют также использовать стандартные 4,5 мм кортикальные
винты (Рис.2). При необходимости кортикальный винт может быть
введен в круглое отверстие до фиксации направителя-блока.
Рис. 2
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЗАКАЗА
LCP пластина проксимальная латеральная большеберцовая (LCP PLT)
Артикул Наименование
422.220 LCP пластина проксимальная латеральная большеберцовая, правая 5 отверстий
422.221 LCP пластина проксимальная латеральная большеберцовая, левая 5 отверстий
422.222 LCP пластина проксимальная латеральная большеберцовая, правая 7 отверстий
422.223 LCP пластина проксимальная латеральная большеберцовая, левая 7 отверстий
422.224 LCP пластина проксимальная латеральная большеберцовая, правая 9 отверстий
422.225 LCP пластина проксимальная латеральная большеберцовая, левая 9 отверстий
422.226 LCP пластина проксимальная латеральная большеберцовая, правая 11 отверстий
422.227 LCP пластина проксимальная латеральная большеберцовая, левая 11 отверстий
422.228 LCP пластина проксимальная латеральная большеберцовая, правая 13 отверстий
422.229 LCP пластина проксимальная латеральная большеберцовая, левая 13 отверстий
LCP пластина дистальная бедренная (LCP DF)
Артикул Наименование
422.250 LCP пластина дистальная бедренная, правая 5 отверстий
422.251 LCP пластина дистальная бедренная, левая 5 отверстий
422.252 LCP пластина дистальная бедренная, правая 7 отверстий
422.253 LCP пластина дистальная бедренная, левая 7 отверстий
422.254 LCP пластина дистальная бедренная, правая 9 отверстий
422.255 LCP пластина дистальная бедренная, левая 9 отверстий
422.256 LCP пластина дистальная бедренная, правая 11 отверстий
422.257 LCP пластина дистальная бедренная, левая 11 отверстий
422.258 LCP пластина дистальная бедренная, правая 13 отверстий
422.259 LCP пластина дистальная бедренная, левая 13 отверстий
Инструменты
Артикул Наименование
312.940 Направитель-блок LCP PLT, правый
312.941 Направитель-блок LCP PLT, левый
312.946 Направитель-блок LCP DF, правый
312.947 Направитель-блок LCP DF, левый
Margo Anterior № 3-4/2004, стр. 9
НОВАЯ ПРОДУКЦИЯ MARGO ANTERIOR
LCP ПЛАСТИНА ДИСТАЛЬНАЯ МЕДИАЛЬНАЯ ДЛЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
LCP дистальная медиальная пластина для плечевой кости - анатомически преди-
зогнутая метафизарная пластина, позволяющая оптимально фиксировать около-
суставные переломы дистального отдела плеча.
Пластина имеет следующие отличительные черты:
- адаптирована к анатомии дистального отдела плеча;
- адаптирована к мягким тканям.
ОСОБЕННОСТИ И ПРЕИМУЩЕСТВА Дополнительные особенности
дизайна
Анатомически предизогнутая пластина Закругленная проксимальная
Форма пластины учитывает особенности анатомии дисталь- часть пластины - для более
ного медиального отдела плечевой кости. простой малоинвазивной тех-
ники.
Уменьшенный профиль пластины
Как и у всех метафизарных LCP пластин дистальная часть Возможна временная фиксация
обладает низким профилем для облегчения укрытия плас- спицей Киршнера через специ-
тины мягкими тканями. альное отверстие.
Увеличенная плотность отверстий для лучшей фикса- Выборки по внутренней повер- a
ции и оптимальное расположение винтов в дистальной хности пластины предотвраща-
части пластины ют нарушения периостального b
Три дистальных LCP отверстия позволяют вводить блокиро- кровоснабжения, уменьшая
ванные винты близко друг к другу, что создает условия для площадь контакта пластина-
оптимальной фиксации костных фрагментов. кость (b).
Специфическая ориентация трех дистальных отверстий в
комбинации с низким профилем пластины обеспечивают Удлиненное отверстие в диа- c
стабильную фиксацию мыщелковой зоны и суставных повер- физарной части пластины поз-
хностей, защиту мягких тканей без риска пенетрации сустав- воляет более точно выполнять
ных поверхностей винтами. репозицию и позиционировать
пластину (c).
LCP комбинированные отверстия
LCP комбинированные отверстия предоставляют широкий
выбор возможностей фиксации в соответствии с индивиду- ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
альными особенностями перелома:
- только с помощью обычных винтов; Используется техника и принципы, рекомендованные для
- только с помощью блокированных винтов; пластин LCP и LC-LCP.
- комбинация обычных и блокированных винтов.
Фиксация пластины
Выборки по боковым поверхностям пластины Для обеспечения правильного введения и блокирования
Выборки облегчают боковое изгибание пластины (а), кото- дистальных винтов используется специальный направи-
рое может быть необходимо для адаптации к чрезвычайно тель-блок вместе с резьбовым направителем сверла.
вариабельной анатомии плечевой кости. Максимальный
угол деформации на каждую выборку 4°. В диафизарной части пластины используются либо 3,5 мм
блокируемые винты, либо 3,5 мм стандартные кортикальные
Направитель-блок винты, или их комбинация.
Направитель-блок облегчает правильную установку резь-
бовых направителей сверла в дистальной части пластины. В метафизарной части пластины используются либо 3,5 мм
Если необходимо, обычные винты могут быть использованы блокируемые винты, либо 4,0 спонгиозные винты, или их
до установки направителя-блока. комбинация.
Margo Anterior № 3-4/2004, стр. 10MARGO ANTERIOR НОВАЯ ПРОДУКЦИЯ
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЗАКАЗА
LCP пластина дистальная медиальная для плечевой кости
Нерж. сталь Титан Наименование Длина (мм)
224.830 424.830 LCP пластина дистальная медиальная 7 отверстий 80
224.832 424.832 LCP пластина дистальная медиальная 9 отверстий 106
224.834 424.834 LCP пластина дистальная медиальная 11 отверстий 132
224.836 424.836 LCP пластина дистальная медиальная 13 отверстий 158
224.838 424.838 LCP пластина дистальная медиальная 15 отверстий 184
Направитель-блок для LCP пластины дистальной медиальной для плечевой кости
312.948 Направитель-блок для LCP пластины дистальной медиальной для плечевой кости
LCP ПЛАСТИНА ДИСТАЛЬНАЯ МЕДИАЛЬНАЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
LCP пластина дистальная медиальная большеберцовая -
анатомически предизогнутая пластина для лечения дис-
тальных околосуставных переломов большеберцовой кости,
распространяющихся на диафиз.
Пластина обладает следующими характеристиками:
- адаптирована к анатомии дистального отдела
большеберцовой кости;
- адаптирована к мягким тканям.
ОСОБЕННОСТИ И ПРЕИМУЩЕСТВА
Анатомически предподготовленная пластина
Анатомическая форма специально разработана для иде- c
альной адаптации к дистальному медиальному отделу боль-
шеберцовой кости. Диафизарная часть оптимизирована по
форме к диафизу большеберцовой кости за счет скрученной
формы.
LCP комбинированные отверстия b
LCP комбинированные отверстия предоставляют широкий
выбор возможностей фиксации в соответствии с индивиду-
альными особенностями перелома:
- только с помощью обычных винтов; a
- только с помощью блокируемых винтов;
- комбинация обычных и блокированных винтов.
Четыре дистальных LCP отверстия позволяют вводить бло-
Низкий профиль пластины кируемые винты близко друг к другу, что позволяет достичь
Дистальная часть пластины обладает низким профилем, что оптимальной фиксации костных фрагментов.
облегчает укрытие ее мягкими тканями. Специальная ориентация четырех дистальных отверстий в
комбинации с низким профилем обеспечивают стабильную
Увеличенная плотность отверстий для лучшей фикса- фиксацию дистального отдела большеберцовой кости и сус-
ции и оптимальное расположение блокируемых винтов тавных поверхностей, сохранность мягких тканей без риска
в дистальной части пенетрации суставных поверхностей винтами.
Margo Anterior № 3-4/2004, стр. 11НОВАЯ ПРОДУКЦИЯ MARGO ANTERIOR
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЗАКАЗА
LCP пластина дистальная медиальная
большеберцовая (правая):
Нерж. сталь Титан Отверстия Длина (мм)
224.768 424.768 4+4 123
224.769 424.769 4+5 141
224.770 424.770 4+6 159
224.771 424.771 4+7 177
224.772 424.772 4+8 195
Направитель-блок 224.773 424.773 4+9 213
Специальный направитель-блок значительно облегчает вве- 224.774 424.774 4+10 231
дение дистальных винтов под требуемым углом. 224.776 424.776 4+12 267
224.778 424.778 4+14 303
Дополнительные возможности
224.780 424.780 4+16 339
Пулевидный проксимальный конец пластины облегчает ее
малоинвазивное введение. 224.782 424.782 4+18 375
224.784 424.784 4+20 411
Отверстие для спиц Киршнера в проксимальном отделе для
временной фиксации пластины (а).
LCP пластина дистальная медиальная
большеберцовая (левая):
Удлиненное отверстие в диафизарной части пластины поз-
воляет более точно выполнять репозицию и позициониро- Нерж. сталь Титан Отверстия Длина (мм)
вать пластину (в). 224.808 424.808 4+4 123
224.809 424.809 4+5 141
Выборки по внутренней поверхности пластины предо- 224.810 424.810 4+6 159
твращают нарушения периостального кровообращения,
224.811 424.811 4+7 177
уменьшая площадь контакта пластина-кость (с).
224.812 424.812 4+8 195
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА 224.813 424.813 4+9 213
224.814 424.814 4+10 231
Хирургическая техника полностью соответствует принци- 224.816 424.816 4+12 267
пам, разработанным для LCP и LC-LCP пластин. 224.818 424.818 4+14 303
224.820 424.820 4+16 339
Фиксация пластины
Для обеспечения правильного введения и блокирования 224.822 424.822 4+18 375
дистальных винтов используется специальный направитель- 224.824 424.824 4+20 411
блок вместе c резьбовым направителем сверла.
В дистальной части пластины используются либо 3,5 мм кор- Направитель-блок для LCP пластины дистальной меди-
тикальные, либо блокированные винты, либо 4,0 мм спонги- альной большеберцовой
озные винты, или их комбинация. Направитель-блок для LCP пластины
312.936
дистальной медиальной (правый)
В диафизарной части пластины используются либо 4,5 мм
Направитель-блок для LCP пластины
кортикальные винты, либо 5,0 мм блокированные винты или 312.937
дистальной медиальной (левый)
их комбинация.
С замечаниями, предложениями и за дополнительной информацией просьба обращаться по адресу:
ЗАО "МАТИС Медикал Россия", 109147, Москва, ул. Марксистская, д. 16, Бизнес-центр
Тел.: (095) 232-22-02 (многоканальный), факс (095) 232-22-01
E-mail: mathys@dol.ru http://www.mathys.ru
Бюллетень Margo Anterior № 3-4/2004. Учредитель ЗАО "МАТИС Медикал Россия" г. Москва. Главный редактор В. А. Фокин.
Верстка, сканирование "Profitt-ARCOMIS". Тираж 1000 экз.Вы также можете почитать
