Ведение больных с болевым синдромом: Руководство для работников терапевтических, хирургических и травматологических отделений.
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Ведение больных с болевым синдромом: Руководство
для работников терапевтических, хирургических и
травматологических отделений.
Acute pain management: Operative or medical procedures
and trauma.
Acute Pain Management Guideline Panel. U.S. Department of
Health and Human Services. Public Health Service. Agency for
Health Care Policy and Research.
Office of the Forum for Quality and Effectiveness in Health Care,
AHCPR, Executive Office Center, Suite 401, 2101 East Jefferson
Street, Rockvile, MD 20852
Ключевые слова Анестезия
Боли
Послеоперационный период
Темы Новые зффективные подходы к диагностике, лечению и
профилактике заболеваний
Агентство политики и исследований в области здравоохранения (АПИЗ) было создано в
декабре 1989 г. на основании Закона №101-239 для работы по вопросам повышения
качества, обоснованности и эффективности медицинской помощи. АПИЗ выполняет
свою миссию, проводя и финансируя исследования в области ведения медицинской
практики, включая вопросы медицинской эффективности, разработки практических
рекомендаций и распространения результатов исследований среди производителей
медицинских услуг, руководителей здравоохранения и широких слоев населения.
Согласно тому же закону в рамках АПИЗ была создана Комиссия по вопросам качества
и эффективности медицинской помощи (комиссия). В ведении комиссии находятся
прежде всего вопросы, связанные с разработкой и периодическим обновлением
рекомендаций по ведению медицинской практики. Рекомендации призваны помочь
клиницистам вести профилактическую, диагностическую и лечебную работу.
В АПИЗ также входят перечисленные ниже подразделения. Центр исследований
медицинской эффективности курирует вопросы клинической результативности и
отклонений от стандартов ведения практики. Центр внешних исследований в области
оказания медицинских услуг проводит изучение сектора амбулаторно-поликлинической
помощи, вопросы, связанные с затратами на здравоохранение и финансированием,
доступностью медицинских услуг для групп населения, не получающих в настоящее
время адекватного медицинского обслуживания. Центр внутренних исследований в
области оказания медицинских услуг использует обширные базы данных, изучая
политические аспекты финансирования здравоохранения и спроса на медицинские
услуги, проводит исследования сектора стационарной помощи и лечения хронических
заболеваний. Центр по связям с общественностью и распространению результатов
исследований занимается распространением конечных продуктов исследовательской
работы, проводимой или финансируемой АПИЗ, включая рекомендации по ведению
медицинской практики, а также проводит исследовательскую работу в области
распространения информации. Отдел оценки медицинских технологий проводит анализ
и дает оценку медицинских технологий по заказу федеральных проектов в области
здравоохранения. Отдел развития науки и информации занимается созданием
специализированных баз данных, разработкой методов эффективного использования
уже существующих баз данных для проведения исследований в области эффективности
медицинской помощи.
Рекомендации выпускаются в формате, удобном для врачей, исследователей,
работников санпросвета и потребителей медицинских услуг. АПИЗ ждет замечаний и
предложений относительно рекомендаций по ведению медицинской практики. Они будут
учтены при подготовке следующих изданий. Пожалуйста, направляйте ваши замечания
и рекомендации в письменном виде по адресу: Director, Office of the Forum for Quality
and Effectiveness in Health Care, AHCPR, Executive Office Center, Suite 401, 2101 East
Jefferson Street, Rockvile, MD 20852.
Рекомендации должны помочь врачам и пациентам в принятии решений о леченииконкретных состояний. Настоящие рекомендации были созданы независимой междисциплинарной группой, включающей клиницистов, работающих в лечебных учреждениях частного сектора, и приглашенных АПИЗ экспертов. Для разработки рекомендаций по оценке и ведению больных, имеющих данное состояние, участники группы пользовались основанной на современных научных знаниях методологией и экспертными мнениями. Жизнеспособность, надежность и применимость на практике разработанных рекомендаций была не раз подтверждена соответствующими специалистами в повседневной клинической работе. Рекомендации экспертной группы основаны, прежде всего, на анализе опубликованных научных работ. В тех случаях, когда данных литературы не хватало, или они были не применимы к конкретной области, рекомендации создавались на основе экспертных мнений и опыта специалистов-практиков. Рекомендации отражают уровень научных знаний об эффективной и обоснованной медицинской помощи на момент выхода издания в свет. В связи с развитием научных знаний и технологий рекомендации периодически пересматриваются и обновляются. Мы надеемся, что разрабатываемые при поддержке АПИЗ рекомендации по ведению медицинской практики внесут положительный вклад в дело повышения качества медицинских услуг в Соединенных Штатах Америки. Мы искренне советуем профессиональным медицинским работникам и больным пользоваться информацией, представленной в “Рекомендациях по ведению медицинской практики”. Рекомендации, однако, не могут применяться во всех без исключения ситуациях. Решение врача о следовании той или иной рекомендации должно зависеть от имеющихся ресурсов и специфики конкретного больного. Дж. Джарретт Клинтон, доктор медицины, администратор, Агентство политики и исследований в области здравоохранения Предисловие В 1989 г. в Соединенных Штатах Америки было проведено около 23,3 млн. хирургических операций, большинство которых были связаны с ведением пациентов с болевым синдромом. Опросы клиницистов показывают, что в результате стандартных внутримышечных инъекций опиоидов, применяемых в большинстве стационаров, боли снимаются не более чем у половины больных в послеоперационном периоде. Болевые ощущения после операции являются одной из причин дискомфорта, на который жалуются больные, а также длительных сроков реабилитации и нерационального использования ресурсов стационаров. При ведении больных в послеоперационном периоде и других пациентов, испытывающих болевые ощущения, используют много методов – от отдельных процедур до комплексного командного подхода, рекомендуемого авторами настоящего руководства. В этом издании дается описание процедур и методик, направленных на снижение частоты возникновения болевого синдрома у пациентов после хирургических операций и других вмешательств, а также болей, связанных с травмой у детей и взрослых. В представленной работе клиницисты найдут рекомендации по единым в своей последовательности и оставляющим свободу для ситуативных решений подходам к оценке тяжести болевого синдрома и ведения таких больных в повседневной практике больниц. Несмотря на то, что полное снятие болевых ощущений во многих случаях нецелесообразно и нежелательно, “агорессивные” подходы к оценке болевого синдрома и ведению страдающих от болей пациентов помогут более эффективно снять боли, обеспечить комфорт и в некоторых случаях сократить длительность госпитализации. Настоящее руководство по ведению клинической практики было разработано при содействии АПИЗ при Службе общественного здравоохранения Департамента здравоохранения и гуманитарных служб США. Для создания руководства АПИЗ была созвана междисциплинарная целевая рабочая группа экспертов, в состав которой вошли врачи, медсестры, фармаколог, психолог, физиотерапевт, представители потребительских организаций, а также специалист в области этики. Участники рабочей группы, во-первых, провели углубленный анализ
существующих в настоящее время потребностей больниц, наиболее широко применяемых практических терапевтических методов и принципов, а также новых технологий оценки болевого синдрома и ведения пациентов, страдающих им. Во-вторых, были проведены обширные исследования на местах для определения уровня подготовки и знаний врачей-практиков в области природы и лечения болевого синдрома. В-третьих, предварительная редакция руководства прошла коллегиальный анализ и представлена на суд работников ряда больниц, чьи замечания и пожелания были учтены при подготовке окончательного издания руководства. Представленная вашему вниманию публикация является 1-м изданием “Руководства по ведению пациентов с болевым синдромом”. В будущих изданиях мы постараемся отразить новые методы оценки и снятия болевого синдрома, которые, несомненно, будут появляться благодаря разработке новых технологий и развитию наших знаний в этой области. Содержание Краткое изложение Ведение больных с болевым синдромом в хирургических, терапевтических и травматологических отделениях Введение Необходимость активных методов снятия болевого синдрома у больных в послеоперационном периоде Предотвращение или лечение? Процесс первичной и повторных оценок болевого синдрома Методы предотвращения развития послеоперационного болевого синдрома Лекарственная терапия Нелекарственные методы лечения Процесс эффективного лечения пациентов с болевым синдромом Обезболивание в зависимости от области оперативного вмешательства Операции на голове и шее Хирургические операции на грудной клетке Операции на органах брюшной полости и таза Операции на костно-мышечной системе Операции на мягких тканях Обезболивание и ведение хирургических и терапевтических пациентов с болевым синдромом (новорожденные, дети, подростки) Общая информация Обследование и оценка Ведение Фармакологические методы обезболивания у больных, перенесших различные процедуры и операции Боли, связанные с заменой повязок при ожогах Купирование болей, связанных с хирургическими процедурами Местная анестезия Снятие послеоперационного болевого синдрома у новорожденных и младенцев Ответственность за эффективное купирование болевого синдрома у детей Важнейшие вопросы адекватного ведения пациентов с болевым синдромом Другие больные Гериатрические больные Больные с химической зависимостью Пациенты с сопутствующими болезнями
Пациенты с шоком, травмой и ожогом Пациенты, проходящие процедуры вне операционной Ответственность за эффективное снятие болевого синдрома Обобщение Приложения I. Методы, использовавшиеся при разработке руководства II. Сводная таблица научных сведений о методах ведения взрослых больных с болевым синдромом III. Таблица доз для взрослых и детей IV. Методы оценки тяжести болевого синдрома V. Методы саморелаксации Ведение больных с болевым синдромом: послеоперационные больные Краткое изложение Опросы клиницистов показывают, что в стандартные внутримышечные инъекции опиоидов “по мере необходимости”, применяемые в большинстве стационарных учреждений, снимают боли не более чем у половины больных в послеоперационном периоде. Признание широко распространенных недостатков при ведении пациентов с болевым синдромом потребовало внесения корректировок в эту область деятельности медицинского персонала, включая хирургов, врачей-анастезиологов, медсестер и др. Настоящее руководство было разработано по заказу и при поддержке АПИЗ. Руководство призвано помочь медицинским работникам, больным и их семьям понять принципы оценки и лечения болевого синдрома, развивающегося у взрослых и детей после хирургических операций и различных процедур. Для создания руководства АПИЗ была созвана междисциплинарная целевая рабочая группа экспертов, в состав которой вошли врачи, медсестры, фармаколог, психолог, физиотерапевт, представители потребительских организаций, а также специалист в области медицинской этики. Участники рабочей группы провели углубленный анализ существующих в настоящее время потребностей больниц, наиболее широко применяемых практических терапевтических методов и принципов, а также новых технологий оценки болевого синдрома и ведения пациентов, страдающих им. В процессе подготовки руководства были проанализированы медицинские стандарты и собраны мнения независимых экспертов, после чего руководство прошло открытое обсуждение на конференции, состоявшейся 20 ноября 1990 г. в Вашингтоне (Округ Колумбия). С целью оценки современного практического опыта и знаний в области анестезиологии и ведения больных с болевым синдромом участники рабочей группы сделали обширный обзор научной медицинской литературы. Большая часть проанализированных публикаций была посвящена послеоперационному болевому синдрому, а также болям, связанным с процедурами и травмой. Руководство имеет 4 основные цели. 1. Снизить частоту развития и тяжесть болевого синдрома, связанного с хирургическими операциями и травмой. 2. Объяснить больным важность сообщения врачу о болевых ощущениях для своевременного получения адекватной медицинской помощи. 3. Обеспечить максимальный комфорт и удовлетворенность больного. 4. Снизить частоту развития послеоперационных осложнений и в отдельных случаях продолжительность госпитализации по поводу хирургических операций. Далеко не во всех случаях возможно полное снятие болевых ощущений в послеоперационнм периоде или болей, связанных с травмой, но правильное и
своевременное применение некоторых методов может предотвратить развитие
болевого синдрома или значительно ослабить его. Кроме того, своевременное
снятие боли может в некоторых случаях обусловить более раннее восстановление
двигательной активности больного, сокращению периода госпитализации и
снижение затрат на лечение.
В настоящем руководстве освещаются методы ведения пациентов с болевым
синдромом, связанным с перенесенной операцией, другими процедурами и
травмой, дается информация о психологической природе боли и клинических
исследованиях, в ходе которых в результате применения более эффективных
методов ведения пациентов с болевым синдромом были достигнуты лучшие
показатели.
Поскольку больные различаются по заболеваниям, перенесенным оперативным
вмешательствам, толерантности к лекарственным средствам и личным
предпочтениям, руководство предлагает клиницистам гибкие методы ведения
пациентов, которые можно легко адаптировать к повседневной практике.
В настоящем издании подчеркивается:
• Целесообразность коллективного подхода к ведению больных с болевым
синдромом, основанного на участии в процессе лечения представителей
разных медицинских специальностей, а также самого больного и в некоторых
случаях членов его семьи.
• Важность разработки врачом совместно с больным индивидуализированного
плана лечебных мероприятий, направленных на предотвращение или
ослабление болевого синдрома (развитие болевого синдрома легче
предотвратить, чем бороться с ним, когда он развился).
• Необходимость частого обследования больного с целью оценки тяжести
болевого синдрома.
• Целесообразность использования лекарственных средств в сочетании с
нелекарственной терапией для предотвращения и/или ослабления болевого
синдрома.
• Важность регламентированного внутренними правилами медицинского
учреждения подхода к ведению больных с болевым синдромом при ясном
разграничении ответственности всех участвующих в лечении медицинских
работников.
В руководстве содержится описание общих принципов ведения больных с
болевым синдромом, а также конкретных методов обезболивания в зависимости
от области хирургического вмешательства или травмы. Кроме того, в публикации
клиницисты найдут таблицу доз анальгетиков для взрослых и детей, примеры
оценки тяжести болевого синдрома, описание некоторых видов нелекарственной
терапии, а также схемы ведения пациентов с болевым синдромом в до- и
послеоперационном периоде.
Рекомендации по ведению медицинской практики непрерывно обновляются.
Настоящая публикация представляет собой 1-е издание “Рекомендаций по
ведению больных с болевым синдромом”. В будущих изданиях мы постараемся
отразить новые методы оценки и снятия болевого синдрома, которые, несомненно,
будут появляться благодаря разработке новых технологий и развитию наших
знаний в этой области.
Ведение пациентов с болевым синдромом в
хирургических, терапевтических и травматологических
отделениях
Введение
В настоящем руководстве освещаются методы ведения пациентов с болевымсиндромом, связанным с перенесенной операцией, другими процедурами и травмой, дается информация о психологической природе боли и клинических исследованиях, в ходе которых в результате применения более эффективных методов ведения пациентов с болевым синдромом были достигнуты лучшие показатели. Следование единым унифицированным предписаниям при ведении больных с болевым синдромом было бы нецелесообразным, поскольку пациенты сильно различаются интенсивностью болевых ощущений, характером патологии и связанными с ней оперативными вмешательствами, толерантностью к лекарственным средствам, личными предпочтениями и уровнем медицинских учреждений, где им оказывается помощь. Рекомендации, данные в руководстве, представляя собой единую систему, оставляют врачам возможность принятия гибких решений, основанных на конкретных ситуациях в повседневной практике. Руководство имеет 4 основные цели: 1. Снизить частоту развития и тяжесть болевого синдрома, связанного с хирургическими операциями и травмой. 2. Объяснить больным важность сообщения врачу о болевых ощущениях для своевременного получения адекватной медицинской помощи. 3. Обеспечить максимальный комфорт и удовлетворенность больного. 4. Снизить частоту развития послеоперационных осложнений и в отдельных случаях продолжительность госпитализации по поводу хирургических операций. Необходимость активных методов снятия болевого синдрома у больных в послеоперационном периоде Боль является неприятным сенсорным и эмоциональным ощущением, вызванным реальным или потенциальным повреждением ткани (определение Международной ассоциации исследований болевого синдрома, 1979). Независимо от квалификации хирурга любая хирургическая операция приводит к травмированию тканей и выбросу мощных медиаторов воспаления и боли [Hargreaves, Dionne, 1991]. Боль, однако, является всего лишь одной из нескольких реакций на хирургическую травму. Помимо серьезного стресса, вызванного операционной травмой тканей и связанной с ней болью, из поврежденной ткани выделяются вещества, приводящие к выбросу “гормона стресса”. Это в свою очередь ускоряет разрушение поврежденной ткани, повышает метаболизм, стимулирует свертывание крови и удержание воды тканью, вызывает нарушения иммунных реакций и состояние тревоги у больного. Сама по себе боль может привести к поверхностному дыханию и подавлению кашля как своеобразной попытке иммобилизации поврежденной области с последующей задержкой бронхиального отделяемого и пневмонией [Anscombe, Buxton, 1958; Latimer и соавт., 1971; Marshall, Wyche, 1972; Hewlett, Branthwaite, 1975; Sydow, 1989]. Боль может также задержать восстановление нормальной функции желудочно-кишечного тракта у перенесших хирургическую операцию больных [Wattwil, 1989]. Наибольшему воздействию психологических и психосоциальных факторов риска подвергаются ослабленные пациенты с сопутствующими болезнями, особенно сердечно-сосудистыми или легочными, больные, перенесшие тяжелые хирургические операции (например, операцию на аорте), а также дети и престарелые пациенты. Если раньше тяжелые операции у больных перечисленных выше групп не проводили, то теперь это стало возможно благодаря появлению новых технологий в области хирургии и обезболивания. В 1989 г. в Соединенных Штатах Америки было проведено около 23,3 млн. хирургических операций, большинство которых было связано с ведением пациентов с болевым синдромом [Peebles, Schneidman, 1991]. К сожалению, опросы клиницистов показывают, что в результате стандартных внутримышечных инъекций опиоидов, применяемых в большинстве стационаров, боли снимаются не более чем у половины больных в послеоперационном периоде [Marks, Sachar, 1973; Sriwatanakul и соавт., 1983; Donovan и соавт., 1987; Oden, 1989]. В прошлом
послеоперационный болевой синдром считался неизбежным и безвредным фактором дискомфорта больного. К счастью, в большинстве случаев его можно избежать или значительно ослабить. Больные имеют право на предотвращение или адекватное устранение болевого синдрома. Признание широко распространенных недостатков при ведении пациентов с болевым синдромом привело в недавнем прошлом к принятию ряда коррективов в хирургии [Kehlet, 1989; Royal College of Surgeons, 1990], анестезиологии [Phillips, Cousins, 1986; Ready и соавт., 1988], медсестринском деле [Jacox, 1977; American Nurses Association, 1991] и деятельности комплексных групп ведения больных с болевым синдромом (pain management groups) [National Health and Medical Research Counsil of Australia, 1988; American Pain Society, 1989; International Association for the Study of Pain, 1991]. Хотя во многих случаях полное снятие боли непрактично и нежелательно, руководство предлагает методы максимально возможного снижения частоты возникновения и тяжести болевого синдрома, связанного с хирургическими операциями, другими процедурами и травмой. Цель руководства – помочь клиницистам, пациентам и их близким понять принципы оценки и лечения болевого синдрома у взрослых и детей. Медицинская помощь имеет как технические, так и этические стороны. Правила профессиональной этики обязывают врача сделать все возможное для того, чтобы снять болевые ощущения у своих больных и облегчить их страдания. Многие виды лечения связаны со значительным риском и причинением боли пациенту, но любой потенциальный вред для больного необходимо по возможности предотвращать или сводить к минимуму. Важность правильного ведения пациентов с болевыми ощущениями определяется еще и тем, что своевременное снятие болей часто обусловливает раннее восстановление двигательной функции, уменьшение продолжительности госпитализации и снижение затрат на лечение. Если неадекватность лечения больного с болевым синдромом связана с тем, что врач боится побочных эффектов анальгетических лекарственных средств или юридической ответственности, то врачу следует пройти углубленное обучение по вопросам применения таких средств. Предотвращение или лечение? Боль динамична. Без адекватного лечения сенсорная информация от поврежденных тканей достигает спинномозговых нейронов и вызывает цепочку каскадных реакций. Периферические болевые рецепторы становятся более чувствительными после хирургического или травматического повреждения ткани. Проведенные недавно исследования показали длительные изменения ряда характеристик клеток спинномозговых путей болевых импульсов даже после короткого воздействия боли на периферические болевые рецепторы [Hunt и соавт., 1987; Hanley, 1988; Przewlocki и соавт., 1988; Bullit, 1989; Fitzgerald, 1990]. Эти физиологические исследования подтверждают сложившееся в клинической практике мнение о том, что уже возникшие болевые ощущения подавить труднее [Woolf, Wall, 1986; Wall, 1988; McQuay, 1989]. Члены терапевтической команды, ведущей больного, должны рекомендовать ему требовать обезболивающих лекарств до того как боль станет интенсивной. Кроме того, больных необходимо обучить простым релаксационным упражнениям, снижающим болевые ощущения в послеоперационном периоде [Ceccio, 1984]. Интенсивные методы предотвращения и снятия болевых ощущений до, во время и после хирургического вмешательства могут приносить краткосрочные и долгосрочные положительные результаты. Так, после ортопедической операции с премедикацией опиоидами больной требует первого введения анальгетиков позже, чем после аналогичной операции, сделанной под общим обезболиванием без премедикации [McQuay и соавт., 1988]. Женщины, перенесшие кесарево сечение под эпидуральной анестезией, в течении 3-х дней после операции меньше нуждаются в обезболивании, чем пациентки, прооперированные под общим обезболиванием [Hanson и соавт., 1984]. Больные в послеоперационном периоде, самостоятельно пользующиеся программируемым внутривенным инъектором и вводящие себе малые дозы опиоидов, таких, как морфин [Ferrante и соавт., 1990], значительно реже жалуются на боли и функции быстрее восстанавливаются.
Такие больные выписываются из больницы быстрее, чем пациенты, которым
делают инъекции обезболивающих препаратов “в случае необходимости”
[Guideline Report, в печати Bollish и соавт., 1985; Eisenach и соавт., 1988; Jackson,
1989; Wasylak и соавт., 1990].
В долгосрочном плане больные, перенесшие операцию ампутации конечности по
поводу сосудистой недостаточности с применением дооперационной
эпидуральной анестезии, в дальнейшем реже жалуются на хронические
фантомные боли по сравнению с пациентами, оперированными под обычным
общим обезболиванием [Bach и соавт., 1988]. В ряде клинических исследований,
включавших контрольные группы больных, было показано, что послеоперационная
заболеваемость и смертность среди очень молодых [Anand и соавт., 1987] и
престарелых больных [Egbert и соавт., 1990] значительно снижается при
интенсивной борьбе с болью в послеоперационном периоде.
Большинство результатов, приведенных в руководстве, имеют предварительный
характер и нуждаются в подтверждении клиническими испытаниями в
соответствии с принятыми стандартами. Однако на основании многочисленных
свидетельств неадекватности послеоперационной анальгетической терапии во
многих больницах и данных лабораторных отчетов уже сейчас видно, что
введение в повседневную практику упреждающих интенсивных методов борьбы с
болевым синдромом может принести неоспоримую пользу большинству больных с
хирургической патологией. Для повышения эффективности таких методов
стационарные медицинские учреждения должны разработать методику оценки
тяжести болевого синдрома и наладить систему обратной связи с пациентами
[American Pain Society, 1990, 1991]. На схемах 1 и 2 показана последовательность
принятия клиницистом решений, связанных с ведением больных с болевым
синдромом.
Процесс первичной и повторных оценок болевого
синдрома
Боль является сложным и во многих случаях субъективным ответом организма на
повреждения, имеющим ряд измеримых характеристик, таких, как интенсивность,
продолжительность и индивидуальная реакция. Успех оценки и снятия болевого
синдрома в послеоперационном периоде во многим зависит от хороших,
доверительных отношений между медицинским работником, пациентом и если
необходимо с его близкими. Результаты многочисленных исследований
показывают, что больные, своевременно обученные некоторым методам
подавления боли (например советы, как лучше кашлять, дышать, поворачиваться
или передвигаться), реже жалуются на боли [Fortin, Kirouac, 1976], нуждаются в
анальгетиках после операции [Fortin, Kirouac, 1976; Voshall, 1980] и быстрее
выписываются из больницы [Van Aernam, Lindeman, 1971]. По некоторым данным
[Egbert и соавт., 1964], подробное информирование больных до операции о
возможных проявлениях болевого синдрома приводит к ослаблению болей, более
редкому использованию анальгетиков и уменьшает длительность пребывания в
стационаре.
Как показано на схемах 1 и 2, предотвращение развития болевого синдрома и
снижение его тяжести остаются важнейшими этапами планирования
хирургического вмешательства. Хирургу следует предварительно обсудить
вопросы обезболивания с больным и членами его семьи. Кроме того, оценка
интенсивности боли и методы ее снятия должны обсуждаться до операции с
бригадой анестезиологов и медсестер. Пациенты и члены их семей должны знать
о важности своевременного информирования лечащего врача и медсестры о
появлении болевых ощущений, а также о том, что боль часто является
предвестником развития послеоперационных осложнений, требующих
незамедлительного лечения. Для создания наиболее эффективной схемы ведения
больного анестезиолог должен изучить его историю болезни, которая включает
записи о:
• серьезных случаях появления у пациента болевых ощущений в прошлом и егореакции на них;
• применявшихся ранее способах подавления боли у данного пациента,
эффективных или неэффективных с его точки зрения;
• отношении больного к применению опиоидов, анксиолитиков и других
лекарственных средств, а также анамнез по химической зависимости;
• обычной реакции больного на стресс или боль, включая депрессивное
расстройство, реакцию тревоги или психоз;
• знаниях членов семьи больного о боли, стрессе и течении
послеоперационного периода;
• способах описания пациентом болевых ощущений;
• знаниях, ожиданиях и предпочтениях больного, касающихся методов
подавления боли.
Некоторые больные боятся передозировки препаратов (“Они специально
передозируют обезболивающие, чтобы я забылся и причинял меньше
беспокойства”). Другие пациенты по собственному опыту знают о том, что плохо
переносят некоторые анальгетические препараты из-за их побочных эффектов
(например, тошноты или дисфории). Больные, выражающие тревогу и
беспокойство по поводу возможных побочных действий анальгетиков, нуждаются в
особом внимании. Тревожное состояние больного перед операцией может быть
признаком сопутствующих нарушений, таких, как химическая зависимость,
гипертиреоидизм, тревожно-депрессивное или аффективное расстройство, психоз
или побочные действия принимаемых больным препаратов. В этом случае
пациент должен пройти обследование у психиатра или психолога. После
предоперационного обследования (см. схему 1) бригада врачей и медсестер
должна совместно с больным разработать план мероприятий, направленных на
снятие или подавление болевого синдрома в послеоперационном периоде, при
этом клиницистам рекомендуется оценить все связанные с анестезией факторы
риска, возможную пользу для больного и стоимость разных методов
обезболивания. Врачи также должны попытаться исправить ложные убеждения
пациента, касающиеся лекарственных и нелекарственных методов подавления
боли.
После разработки плана мероприятий по обезболиванию важно обеспечить
адекватную предоперационную подготовку, в ходе которой больному объясняют
его обязанности, относящиеся к обезболиванию. Врачу совместно с больным еще
до проведения операции необходимо выбрать метод достоверного определения
тяжести болевого послеоперационного синдрома, например, простую шкалу,
включающую описание всех уровней тяжести болевых ощущений. Методы оценки
болевого синдрома описаны ниже (некоторые примеры таких методов приведены в
Приложении IV). Больного следует информировать о том, насколько часто будут
проводиться обследования для определения тяжести болевых ощущений, а также
просить выбрать удобный для него метод оценки. Пациент должен уяснить себе
каждый критерий шкалы в сумму баллов, зная, что определенный балл (например,
3-4 по 10-балльной шкале) будет означать увеличение доз анальгетиков.
Обсуждение с больным значимости каждого критерия особенно важно, если он
боится передозировки препаратов или предпочитает бороться с болью
психологическими методами. Предпочтения больного должны быть приняты во
внимание.Схема 1. Лечение болевого синдрома до и во время операции
Оцените доступные ресурсы для
ведения пациентов с болевым
синдромом
Дооперационное обследование
больного
Совместная разработка плана
обезболивания (при участии дипл.
медсестры, хирурга, бригады
анастезиологов)
Подготовка больного к операции
(включая консультирование членов
семьи пациента)
Больной жалуется
на боли до Больной не
операции испытывает
болезненных
ощущений до
операции
Анальгезия
Местная или общая анестезия во время
операции
Начать мероприятия,
предупреждающие развитие
послеоперационного болевого
синдрома
Ведение больного в
послеоперационном периодеСхема 2. Лечение болевого синдрома в послеоперационном периоде
Окончание действия
местного/общего
обезболивания
Интенсивная боль,
Отсутствие боли или
Интенсивная боль, неадекватная
боль, не требующая
вызванная операционной тяжести
особых мер
травмой операционной
травмы
Повторная оценка Провести
Начать
послеоперационную хирургическое
анальгезию или обследование
скорректировать
дозу/частоту введения
анальгетика, Начать лечение
применявшегося при
премедикации
Сильные побочные
эффекты Привели ли принятые
анальгетиков или Нет меры к эффективному
неадекватное снятию болевых
обезболивания ощущений?
Да
Перейти на другой
препарат, изменить Найти оптимальный
частоту введения, интервал введения и дозу
дозу, способ
введения; применить
адьювант; или Удовлетворительный
купировать побочные ответ больного на
действия препарата лечение
Начать планировать
выписку
Оценку интенсивности болевых ощущений у больного после операции следует
проводить часто и простыми методами. Метод выбирают на основе анализа ряда
факторов [Chapman, Syrjala, 1990]. Во-первых, обратите внимание на возраст
больного, общее физическое, эмоциональное состояние и когнитивные
способности. Во-вторых, оцените, сколько усилий и времени будет уходить у
больного при использовании каждого из методов оценки. В-третьих, при выборе
метода оценки болевого синдрома следует учесть принятые в данной больнице
требования, касающиеся ведения медицинской документации. На основании этих
факторов в каждой больнице можно обучить персонал методам достоверной
оценки тяжести болевого синдрома у пациентов, а также разработать программу
обеспечения качества ведения больных в послеоперационном периоде с болевым
синдромом. Например, больные могут делать записи об интенсивности боли на
специальных карточках, помещенных у изголовья постели, что облегчит членам
медицинской бригады оценку состояния и сделает ее более своевременной.
Помимо этого, в каждой больнице могут быть сотрудники, специально
занимающиеся оценкой тяжести болевого синдрома у пациентов и
обезболиванием.
Единственным надежным показателем наличия и
интенсивности боли является устная или письменная жалоба
больного.Комплексный подход к оценке болевых ощущений пациента требует: 1) понимания особенностей восприятия боли данным пациентом; 2) знания обычной физиологической реакции на боль; 3) оценки поведенческой реакции больного на болевые ощущения; 4) оценки когнитивных попыток больного подавить боль самостоятельно. Физиологические показатели, такие, как частота сердечных сокращений, артериальное давление и частота дыхания остаются важнейшей информацией для клинициста, особенно непосредственно после операции. Сразу же после выхода больного из наркоза основным источником информации о боли становятся жалобы (включающие описание характера, локализации, интенсивности/тяжести боли, а также факторов, обостряющих или успокаивающих боль). Устные или письменные жалобы больного являются единственным достоверным показателем наличия и интенсивности болей. Ни поведенческие признаки, ни показатели жизнедеятельности не могут стать полноценной заменой письменного или устного отчета самого больного [Beyer и соавт., 1990]. Пациенты могут испытывать сильную боль и при этом улыбаться или использовать смех как защитное средство против болевых ощущений [Fritz, 1988]. Примеры методов оценки тяжести болевого синдрома приведены в Приложении IV. Наиболее широко применяются в клинической практике 3 метода самостоятельной оценки боли пациентами: 1) цифровая (балльная) оценочная шкала; 2) визуальная аналоговая шкала (visual analog scale); 3) шкала прилагательных (an adjective rating scale). Большинство клинических исследователей отдают предпочтение визуальной аналоговой шкале [Scott, Huskisson, 1976; Sriwatanakul и соавт., 1983], хотя при правильном использовании и адекватном выборе прилагательных (3-й метод) все 3 метода одинаково достоверны [Gracely, Wolskee, 1983; Houde, 1982; Sriwatanakul и соавт., 1982]. Визуальная оценочная шкала представляет собой отрезок прямой, противоположные концы которого несут определения “боль отсутствует” и “невыносимая боль”. Больной ставит на линии отметку, отражающую интенсивность боли. Количественное определение тяжести болевого синдрома основано на оценке расстояния отметки от левой границы отрезка (“боль отсутствует”). Цифровая шкала и шкала прилагательных могут иметь графическую или другую форму (см. Приложение IV). Например, цифровая шкала может иметь устное выражение, а шкалу прилагательных можно использовать в виде списка прилагательных, описывающих интенсивность боли. Количественное выражение интенсивности болевого синдрома при использовании цифровой шкалы и шкалы прилагательных может быть аналогичным описанному выше методу использования визуальной шкалы или соответствовать абсолютному числу (балл). Независимо от того, какая используется оценочная шкала, клиницист должен просить больного описывать болевые ощущения не только в моменты отдыха, но и во время движения (например, при повороте в постели), кашля и глубокого дыхания. Все жалобы на боль требуют внимания клинициста. Необходимо следить за поведением больного, которое может означать присутствие боли (например, больной теребит область опрерации, лежит в неестественном положении, страдает от бессонницы, волнуется, ищет внимания или находится в состоянии депрессии). Осведомленность больного о природе боли и способность контролировать ее являются важными составляющими оценки тяжести болевого синдрома. Если пациент жалуется на боль или врач видит признаки поведения, которые могут отражать болевые ощущения, необходимо поговорить с больным и остальными членами медицинской бригады, ведущей больного. В план ведения пациента по мере необходимости вносят изменения. Клиницист должен внести в соответствующую документацию избранный больным метод оценки интенсивности боли и цели послеоперационного обезболивания на основании количественной оценки в результате применения количественных шкал. Ответы больного на вопрос: “У вас что-нибудь болит?”, внесенные в историю болезни, вызовут непонимание и сделают невозможной достоверную оценку состояния больного. Интенсивность болевых ощущений следует оценивать и документировать: 1) до операции; 2) регулярно после операции с частотой, зависящей от вида вмешетельства и интенсивности боли (например, каждые 2 ч в течение 1 сут после выхода из наркоза); 3) при каждой жалобе больного на боль; и 4) через определенное время после каждого введения обезболивающего
препарата (например, через 30 мин после парентерального введения и через 1 ч
после приема внутрь). Чрезвычайно важно обследовать пациента после каждого
случая неожиданного возникновения сильной боли, особенно если одновременно
изменяются показатели жизнедеятельности (гипотензия, тахикардия или
пирексия); такие признаки могут быть следствием расхождения краев раны,
инфекции или тромбоза глубоких вен.
Чрезвычайно важно обследовать пациента после каждого
случая неожиданного возникновения сильной боли, особенно
если одновременно изменяются показатели жизнедеятельности
(гипотензия, тахикардия или пирексия); такие признаки могут
быть следствием расхождения краев раны, инфекции или
тромбоза глубоких вен.
Иногда бывает значительное несоответствие между поведением больного и его
самоотчетами. Например, пациент может оценить болевые ощущения 8 баллами
по 10-балльной шкале, улыбаясь и свободно передвигаясь по палате, или оценить
боль 2 баллами по той же шкале при явной тахикардии, потении и т.д. Такие
несоответствия могут быть результатом хороших способностей больного к
самостоятельному “волевому” подавлению боли. Больной, умеющий отвлечь свое
внимание от болевых ощущений и применяющий методы саморелаксации, может
активно двигаться и заниматься обычными делами, испытывая сильную боль.
Некоторые пациенты могут отрицать сильную боль, например, из боязни
передозировки анальгетиков или будучи убеждены в том, что стоицизм и терпение
достойны похвал. Больные, которым дают обезболивающие только в случае
жалобы на боль, могут преувеличивать тяжесть болевых ощущений и оценивать их
слишком большим баллом. Пациенты, считающие, что работники больницы
относятся к ним невнимательно, могут использовать жалобы на боль для
получения помощи по другому поводу.
Обсуждая методы оценки болевого синдрома и обезболивания, медицинские
работники должны подчеркивать важность объективных оценок болевых
ощущений пациентами во избежание ненужного стоицизма или преувеличений.
Больные, пребывающие в состоянии постоянной тревоги или имеющие другие
жалобы, могут оценивать такие состояния, пользуясь аналогичными оценочными
шкалами (см. Приложение IV). При выявлении несоответствий между поведением
и жалобами больного врач должен провести соответствующую беседу с больным.
В таких случаях членам медицинской бригады совместно с больным
целесообразно пересмотреть план мероприятий по обезболиванию.
Больные, не способные в устной или письменной форме сообщать о своих
жалобах врачу или медсестре (новорожденные, дети, пациенты, отстающие в
развитии, страдающие психозом, деменцией или не говорящие по-английски),
нуждаются в особом внимании работников больницы. Дети или больные с
нарушенной когнитивной функцией могут использовать более простые методы
оценки тяжести болевых ощущений (см. раздел “Ответственность за эффективное
снятие болевых ощущений у детей”). Медицинские работники должны постоянно
поддерживать контакты с родителями ребенка или его опекуном как до, так и
после операции. Для больного, не говорящего по-английски, следует по крайней
мере один раз пригласить переводчика, чтобы определить, какой метод оценки
боли предпочитает этот больной. Необходимо чутко реагировать на предпочтения
и нужды больных, чей уровень образованности или культурные традиции
затрудняют общение. В некоторых культурах бытуют убеждения, не позволяющие
жаловаться на боль. Такие убеждения следует уважать и учитывать по мере
возможности.
Обобщая, можно сказать, что медицинские работники должны рассматривать
адекватную и хорошо спланированную помощь пациентам с болевым синдромом
как повод для профессиональной гордости и неотъемлемую обязанность.
Медицинских работников среднего и вспомогательного звена следует поощрять за
своевременное сообщение врачу обо всех неудобствах и жалобах больного
(например, во время перевозки в рентгенологическое отделение). В больницахследует периодически проводить проверки эффективности и качества
мероприятий по обезболиванию. Без поддержки на общебольничном уровне
распознавания, документирования, оценки и лечения болевого синдрома такие
мероприятия могут оказаться эпизодическими и малоэффективными. Ведение
пациентов с болевым синдромом, основанное на применении анальгетиков “по
мере необходимости” (т.е. только после жалобы больного на сильную боль), может
сделать лечение неадекватным, вызывать ненужное волнение больных, потерю
ими самоконтроля, бессонницу и тяжелую усталость. Больные и их близкие
должны понимать, что мероприятия по обезболиванию являются неотъемлемой
частью оказываемой им медицинской помощи, что они имеют право на
информацию, касающуюся обезболивания, а также что они могут обсудить свои
предпочтения с медицинскими работниками. Больные должны иметь уверенность
в том, что члены лечащей их медицинской бригады будут всегда своевременно
реагировать на их жалобы и просьбы. Перед выпиской медицинские работники,
принимавшие участие в лечении больного, должны рассказать ему о способах и
средствах, которые применялись при обезболивании, а также попросить оценить
их эффективность. Такое открытое обсуждение полезно самому больному и
особенно целесообразно тогда, когда первичные мероприятия по обезболиванию
не принесли желаемых результатов или вводимые больному анальгетики
оказывали сильные побочные действия.
Ведение пациентов с болевым синдромом в
послеоперационном периоде
До начала хирургической операции необходимо обучить больного и снять у него
болевые ощущения. Поскольку основной целью общего плана обезболивания
является предотвращение тяжелого болевого синдрома в послеоперационном
периоде, пациенту и членам его семьи необходимо еще до операции рассказать о
планируемых методах лечения, связанных с ними потенциальных факторах риска,
доз препаратов и адъюнктивной терапии. Следует сообщить больному о том, что
его ждет в послеоперационном периоде, включая описание конкретных методов
оценки тяжести болевых ощущений, процедур и требований к участию больного в
лечебном процессе. Больному также необходимо объяснить, что предотвратить
боль легче, чем “преследовать” ее, и что своевременная жалоба на боль
гарантирует ее устранение.
Методы подавления болевых ощущений включают:
• Когнитивно-поведенческие методы, такие, как саморелаксация и отвлечение
внимания от болевых ощущений; этим методам пациента можно обучить до
операции, что может ослабить боль, снять лишнее волнение и сократить
потребность пациента в обезболивающих средствах в дальнейшем.
• Системное введение нестероидных противовоспалительных препаратов или
опиоидов по стандартной схеме (“в случае необходимости”) или
круглосуточно [American Pain Society, 1989].
• Самостоятельное внутривенное введение больным малых доз опиоидов
посредством программируемого внутривенного инжектора; пациент может
самостоятельно принимать другие препараты, внутрь или другими путями.
• Спинальную анальгезию, как правило, посредством эпидурального введения
опиоида и/или периодического/постоянного вливания анестетика местного
действия.
• Периодические (межреберная местная блокада местным анестетиком или
криозондом) или постоянные (инфузия местного анестетика через
плевральный катетер) инъекции для местной нервной блокады.
• Массаж или прикладывание тепла/холода к болезненной области.
• Электроанальгезию, в том числе кожную электростимуляцию нервных
окончаний.План ведения пациентов с болевым синдромом в послеоперационном периоде может включать несколько перечисленных выше методов. Брошюра или “меню” возможных вариантов обезболивания поможет врачу и больному обсудить преимущества и недостатки каждого метода. План подавления болевых ощущений в послеоперационном периоде должен также отражать сопутствующие проблемы, такие, как боли при злокачественном новообразовании, или непереносимость пациентом опиоидов. Схема послеоперационного ведения больного должна соответствовать общему плану хирургического вмешательства и анестезии. Например, если ожидается, что больному после операции будет трудно глотать, анальгетик в растворе следует предпочесть лекарству в таблетках. Аналогично если во время операции больному планируется поставить эпидуральный катетер, следует заранее предусмотреть, чтобы он был снят специально обученным персоналом в палате для больных после общей анестезии (Post-Anasthesia Care Unit). Все записи о схеме обезболивания до, во время и после операции должны вноситься в историю болезни так, чтобы все принимающие участие в ведении больного работники могли компетентно ответить на возникающие у него вопросы и координировать планы реабилитации и выписки. Обезболивание во время операции часто становится ключом к успеху послеоперационного ведения больного. Если анестетик планируется вводить через эпидуральный катетер, то его надежность следует проверить еще до операции, чтобы избежать осложнений как во время операции, так и после нее. Это особенно важно у больных, чье положение в постели, повязки и иммобилизация в дальнейшем могут осложнить введение такого катетера. Анестезиологу, хирургу и медсестре необходимо четко планировать применение опиоидов до и во время операции, а также время их первого введения после операции. Не менее важно решение во время операции об использовании местных анестетиков (например, для нервной блокады), а также о надрезе и установке дренажей и дренажных зондов (например, назогастрального или плеврального). Если после операции планируется использовать кожную электростимуляцию, то электроды лучше закреплять во время операции. Наконец, для подавления боли может потребоваться (например, гипсовой повязкой, шиной) во время операции. Лекарственная терапия Фармакологическое лечение послеоперационного болевого синдрома (легкого или средней тяжести) следует начинать нестероидными противовоспалительными препаратами (НСПП) (при отсутствии противопоказаний). При тяжелом болевом синдроме больному следует вводить опиоидные анальгетики. НСПП эффективно снимают боль [Davie и соавт., 1982; Rosen и соавт., 1985] после большинства нетяжелых хирургических операций. Препараты этой группы снижают уровень медиаторов воспаления, высвобождающихся в поврежденных тканях. Даже если применения только НСПП недостаточно, их можно вводить вместе с опиоидами, частично снимая их побочные действия [Guideline Report, в печати; Martens, 1982; Hodsman и соавт., 1987]. Совместное применение опиоидов и НСПП часто приводит к более эффективному снятию болевых ощущений, чем каждый препарат в отдельности. Несмотря на то, что НСПП, возможно, влияют на ЦНС, они, в отличие от опиоидов, не подавляют дыхательную функцию и не влияют на деятельность желудочно-кишечного тракта или мочевого пузыря. Ацетаминофен не действует на агрегацию тромбоцитов, не имея при этом периферической противовоспалительной активности. По некоторым данным, 2 салицилата существенно не влияют на агрегацию тромбоцитов: это салсалат (salsalate)[Estes, Kaplan, 1980] и хлор-трисалицилат магния [Danesh и соавт., 1987]. Все остальные НСПП подавляют агрегацию тромбоцитов, замедляя свертывание крови и вызывая небольшой риск желудочно-кишечного кровотечения. В настоящее время для парентерального введения Управлением по продуктам и лекарствам США утвержден только один НСПП (кеторолак). Таблицы доз анальгетиков, включая НСПП, опиоиды и другие препараты, приведены в Приложениях II и III. Опиоидные анальгетики являются основными средствами, применяемыми для подавления болевых ощущений в послеоперационном периоде, особенно после
обширных, тяжелых хирургических вмешательств, вызывающих интенсивную боль. Другие препараты, такие, как НСПП, или разовые инъекции местных анестетиков могут подавлять слабые или умеренные боли после относительно легких хирургических вмешательств или снижать потребность в опиоидах после более обширных операций (если существует такая необходимость) [Gudeline Report, в печати; Kaplan и соавт., 1975; Toledo-Pereyra, CeMeester, 1979; Patel и соавт., 1983; Engberg, 1985; Egan и соавт., 1988; Sabanathan и соавт., 1990]. Даже без предотвращения болевого синдрома в послеоперационном периоде адекватного обезболивания после хирургического вмешательства, как правило, можно достичь опиоидными анальгетиками. Если повышение доз опиоидов не дает желаемого результата, то рекомендуется принять меры к выявлению остаточной патологии и установлению диагноза другого заболевания (например, “невропатические боли”). Толерантность к опиоидам или развитие опиатной зависимости не характерны при краткосрочном применении этих препаратов в послеоперационном периоде у не имевших ранее опиатной зависимости больных. Маловероятно и развитие психологической опиатной зависимости среди таких пациентов [Porter, Jick, 1980]. Правильное использование опиоидов основано на адекватном выборе конкретного препарата, пути его введения и определения: 1) величины первой дозы; 2) оптимальной частоты введения; 3) доз неопиоидных анальгетиков (если их назначение также планируется); 4) вероятности проявления и тяжести побочных эффектов; и 5) места введения препарата (амбулаторно или в стационаре). После операции необходимо как можно быстрее определлить оптимальную дозу, дающую лучший терапевтический эффект. Опиоиды оказывают обезболивающее действие, связываясь с опиатными рецепторами как в ЦНС, так и за ее пределами. Опиоидные анальгетики по взаимодействию с рецепторами делятся согласно существующей классификации на полные, частичные или смешанные агонисты (агонист-антагонисты). Полные агонисты вызывают максимальный физиологический ответ клетки, на рецепторы которой “садятся”; частичные агонисты независимо от концентрации вызывают менее сильную реакцию; смешанные антагонист-агонисты активируют рецепторы одного типа, одновременно блокируя другие. Существует несколько типов и подтипов опиатных рецепторов. Наиболее важным при анальгезии является рецептор, названный мю-рецептором из-за сродства к морфину. Другие широко применяемые агонисты мю-рецепторов – гидрохлорид гидроморфина, леворфанол и фентанил. Все эти препараты могут вызывать констипацию, задержку мочи, тошноту, спутанность сознания, давать седативный эффект и подавлять дыхание. Из смешанных агонист-антагонистов опиатных рецепторов в клинической практике чаще всего применяют пентазоцин (талвин), буторфанол-тартрат (стадол) и налбуфин-гидрохлорид (нубаин); молекулы каждого из этих препаратов блокируют мю-рецепторы (или нейтральны по отношению к ним), одновременно активируя рецепторы другого типа, или каппа-рецепторы. Больным, получающим мю-агонисты, не следует давать смешанные агонист-антагонисты, поскольку это может вызвать синдром отмены и усилить болевые ощущения. Максимальный эффект смешанных агонист-антагонистов и частичных агонистов ограничен не только развитием побочных действий, таких как подавление дыхательной функции [Kallos, Caruso, 1979; Nagashima и соавт., 1976], но и самой по себе относительно невысокой анальгетической активностью этих препаратов. У бодрствующих больных анальгетическое действие и максимальная безопасная доза морфина ограничиваются побочными эффектами (подавление дыхания). Это, однако, не должно влиять увеличение дозы препарата при усилении болевых стимулов у больных, функция дыхания которых автоматически регистрируется. Меперидин (демедрол), мю-опиоидный анальгетик, широко применяется для снятия болей у пациентов в послеоперационном периоде. Этот препарат часто вводят в недостаточных дозах и слишком редко, даже врачи, знакомые с его фармакокинетикой [Marks, Sachar, 1973]. Обычная схема введения мепередина больным после операции (75 мг парентерально каждые 4 ч) неудовлетворительна по нескольким причинам. Анальгетическое действие мепередина сохраняется только 2,5-3,5 ч после введения, и доза 75 мг каждые 4 ч эквивалентна всего лишь 5-7,5 мг морфина. В связи с этим, чтобы достичь эффекта 10 мг сульфата
морфина, вводимого каждые 4 ч, больному потребовалось бы вводить 100-150 г мепередина каждые 3 ч. Из-за токсичности мепередин часто противопоказан больным с нарушенной функцией почек или пациентам, принимающим антидепрессанты из класса ингибиторов моноаминооксидазы [Wood, Cousins, 1989]. Одним из продуктов метаболизма мепередина является нормепередин (6-N-деметилмепередин), выводимый из организма через почки. У больных с ненарушенной функцией почек нормепередин имеет период полувыведения от 15 до 20 ч; у престарелых больных и пациентов с нарушением функции почек этот период значительно увеличивается. Нормепередин является сильным ирритантом головного мозга, способным вызывать дисфорию, дистимические расстройства и в некоторых случаях судороги [Szeto и соавт., 1977; Kaiko и соавт., 1983]. Эти эффекты наблюдались даже у молодых, не имеющих сопутствующих болезней пациентов после введения достаточно высоких доз мепередина после операции. Из всего сказанного выше следует, что мепередин следует давать коротким курсом только не страдающим другими болезнями пациентам с ненормальной реакцией (например, выброс гистамина в области инъекции) или имеющих аллергию на другие опиоиды (морфин или гидрохлорид гидроморфина). Скорость увеличения дозы опиоидов должна зависеть от анальгетического эффекта предыдущих доз и побочного действия. Помните, что больные сильно различаются по реакции на одни и те же дозы опиоидных анальгетиков. Оценка относительной фармакологической эффективности обеспечивает рациональное обоснование адекватной первоначальной дозы анальгетика, помогает в определении или изменении пути введения препарата (парентерально или внутрь), а также при переходе на другой опиоид. Коэффициенты преобразования дозы, рассчитанные на оценке относительной фармакологической эффективности, могут варьировать у разных больных. При определении первоначальной послеоперационной дозы опиоидного анальгетика клиницист должен принять во внимание, получал ли больной аналогичный препарат до операции. Для таких пациентов послеоперационные поддерживающие дозы должны быть выше первоначальной дозы, введенной до операции, за исключением тех случаев, когда источник болевых стимулов устраняется во время операции. Введение опиоидов “в случае необходимости” связано со значительными опозданиями, поскольку медсестре нужно достать из сейфа лекарство и приготовить раствор для вливания; кроме того, развитие терапевтического действия препарата также требует некоторого времени. Таких задержек удается избежать, вводя препарат через определенные интервалы времени по подготовленному заранее расписанию. Например, если ожидается, что больной в течение 48 ч после операции будет нуждаться в опиоидных анальгетиках, целесообразно подать заявку на выдачу препарата в количестве, достаточном для введения 1 раз в 4 ч в течение первых 36 ч после проведения операции. После определения продолжительности действия назначенной дозы анальгетика на больного необходимо установить оптимальную частоту его введения для предотвращения рецидивов болевого синдрома. В зависимости от предпочтения больного заявки на препарат можно написать так, чтобы больной мог отказаться от одного приема (инъекции), если не чувствует боли или если время введения приходится на сон. Однако, как и при использовании других лекарств, требующих, для сохранения терапевтического действия постоянного уровня в плазме, прерывание регулярного круглосуточного введения анальгетика может вызвать пробуждение больного от острой боли вследствие снижения уровня препарата в плазме. Переход от круглосуточного регулярного введения обезболивающих к введению “после жалобы больного” после операции подавляет болевые ощущения при одновременном снижении риска побочных эффектов препарата вследствие общего уменьшения доз. Больному регулярно задают вопросы с целью определения эффективности препарата, выявления побочного действия для коррекции доз или назначения дополнительных введений для снятия обострений болевого синдрома. Наряду с эффективным применением опиоидных обезболивающих следует начать общий курс реабилитации, физиотерапии, обучение методам самостоятельного подавления болевых ощущений,
Вы также можете почитать
