Метилпреднизолона ацепонат и декспантенол в топической терапии больных атопическим дерматитом
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
112 № 5, 2014
М етилпреднизолона ацепонат и декспантенол
в топической терапии больных атопическим
дерматитом
В.В. Чикин
ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России
107076, Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6
Целями топической терапии больных атопическим дерматитом являются подавление воспалительной реакции
в коже, устранение зуда, восстановление разрушенного защитного липидного барьера эпидермиса. В связи с
этим в терапии больных атопическим дерматитом используются топические глюкокортикостероиды и средства,
увлажняющие кожу. Высокой эффективностью и безопасностью характеризуется топический глюкокортикостероид
метилпреднизолна ацепонат (МПА, Адвантан). Для МПА характерно быстрое развитие терапевтического эффекта.
Препарат может применяться у детей, начиная с возраста 4 месяца, его можно использовать 1 раз в сутки. Наличие
у МПА 4 лекарственных форм (эмульсия, крем, мазь и жирная мазь) позволяет выбирать терапию этим препаратом
с учетом стадии и локализации поражения кожи. Стимулятор репарации тканей декспантенол (Бепантен) увлажняет
кожу, защищает ее от воздействия раздражителей, восстанавливает защитный липидный барьер эпидермиса.
Использование комбинации топического глюкокортикостероида МПА и стимулятора репарации тканей декспантенола
может повысить эффективность терапии больных атопическим дерматитом.
Ключевые слова: атопический дерматит, топическая терапия, метилпреднизолона ацепонат, декспантенол.
Контактная информация: сnikin@cnikvi.ru. Вестник дерматологии и венерологии 2014; (5): 112—116.
T opical methylprednisolone aceponate and
dexpanthenol in the treatment of patients with
atopic dermatitis
V.V. Chikin
State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Korolenko str., 3, bldg 6, Moscow, 107076, Russia
The goals of the topical treatment of patients suffering from atopic dermatitis are suppression of the inflammatory reaction
in the skin, elimination of itching, and recovery of the damaged protective lipid barrier of the epidermis. In this connection,
topical glucocorticosteroids and skin moisturizers are used in the therapy of patients suffering from atopic dermatitis.
Methylprednisolone aceponate (MPA, Advantan) being a topical glucocorticosteroid is characterized by high efficacy and
safety. MPA is marked by the fast development of the therapeutic effect.
This drug can be used for children older than 4 months and can be applied once a day.
The availability of four dosage forms of MPA (emulsion, cream, ointment and fatty ointment) enables physicians to select
a therapy with the use of this drug depending on the stage and localization of the skin lesion. Dexpanthenol (Bepanthen)
being a tissue repair stimulator moisturizes the skin, protects the skin against an irritant effect, and restores the protective
lipid barrier of the epidermis. The use of a combination of MPA being a topical glucocorticosteroid and dexpanthenol being a
tissue repair stimulator can enhance the efficacy of the treatment of patients suffering from atopic dermatitis.
Key words: atopic dermatitis, topical treatment, methylprednisolone aceponate, dexpanthenol.
Corresponding author: сnikin@cnikvi.ru. Vestnik Dermatologii i Venerologii 2014; 5: 112—116.
Вестник дерматологии и венерологииФармакотерапия в дерматовенерологии 113
Атопический дерматит является одним из наиболее больных атопическим дерматитом — дети. Всем этим
распространенных хронических воспалительных за- требованиям отвечает метилпреднизолона ацепонат
болеваний кожи, характеризующимся высокой забо- (МПА, Адвантан).
леваемостью в детском возрасте и постепенным улуч- МПА является негалогенизированным диэфирным
шением состояния больных с возрастом. Оценивает- глюкокортикостероидом. Наличие двух эфирных групп
ся, что атопическим дерматитом страдают 10—20% в положениях С17 и С21 (двойная эстерификация)
детей и до 3% взрослых [1—3]. Распространенность придает молекуле МПА высоколипофильные свой-
заболевания максимальна среди пациентов в возрас- ства, что позволяет ей быстро проникать в роговой
те первых двух лет жизни [4]. слой. Благодаря своей липофильности МПА после на-
С наличием высыпаний, которые сопровождаются несения на кожные покровы остается в коже, за счет
характерным для атопического дерматита зудом, с по- чего создается высокая концентрация препарата в ме-
требностью в проведении терапевтических меропри- сте аппликации.
ятий, требующих существенных финансовых затрат После абсорбции в кожу МПА гидролизуется эсте-
и затрат времени, связано значительное снижение разами с образованием его активного метаболита ме-
качества жизни больных атопическим дерматитом, у тилпреднизолона 17-пропионата (МПП), который про-
которых могут отмечаться тревожность, депрессия, являет большую аффинность к кортикостероидному
бессонница [5—7]. рецептору, чем его родительское соединение МПА.
В основе патогенеза атопического дерматита ле- В воспаленной коже биоактивация МПА ускоряется
жат нарушения иммунных реакций, характеризующи- из-за относительно более высокого уровня эстераз
еся продукцией Th2-лимфоцитами соответствующих в очаге воспаления.
цитокинов — интерлейкинов-4, -5, -13 с развитием С липофильностью молекулы МПА связано то, что
воспалительной реакции в коже и зуда, и поврежде- лишь незначительное количество этого вещества про-
ние защитного липидного барьера эпидермиса, что никает из кожи в кровь. Поэтому концентрация МПА
облегчает проникновение веществ из окружающей в сыворотке крови не достигает высоких значений,
среды через кожу и клинически проявляется ее сухо- тем самым снижается вероятность развития систем-
стью. В связи с этим патогенетическая терапия боль- ных нежелательных являений. МПП после системной
ных атопическим дерматитом направлена в первую абсорбции быстро инактивируется путем конъюгации
очередь на подавление воспалительной реакции в с глюкуроновой кислотой с образованием неактивного
коже, восстановление защитного липидного барьера глюкуронида МПП, который выделяется главным об-
эпидермиса, устранение зуда. разом с мочой, что также уменьшает риск развития
Основой лечения больных атопическим дермати- системных нежелательных явлений.
том называют наружную терапию [8], которая показа- По классификации Миллера — Монро МПА (Адван-
на каждому пациенту независимо от степени тяжести тан) относится к активным кортикостероидам (III класс
заболевания. Если для восстановления защитного активности — сильные). Он может применяться у де-
барьера и устранения сухости кожи больным атопи- тей начиная с 4-месячного возраста. Выпускается Ад-
ческим дерматитом рекомендуют использование эмо- вантан в 4 различных лекарственных формах (эмуль-
лиентов, то в основе противовоспалительной терапии сия, крем, мазь, жирная мазь).
при этом заболевании лежат топические глюкокорти- Выбор лекарственной формы топического глюко-
костероиды [8]. кортикостероида определяется стадией, локализаци-
Известны требования, предъявляемые к топиче- ей очагов поражения и степенью тяжести заболева-
ским глюкокортикостероидам. Это быстрое развитие ния кожи. При экссудации и мокнутии предпочтение
противовоспалительного эффекта, разнообразие ле- отдается лекарственным формам с более высоким
карственных форм для возможности получения опти- содержанием воды, в сухих инфильтрированных оча-
мального эффекта на любой стадии воспалительного гах поражения кожи предпочтительны лекарственные
процесса на любом участке кожи, удобство примене- формы с более высоким содержанием жира. Основа
ния (использование 1 раз в сутки, хорошие косметиче- топического лекарственного средства влияет также на
ские свойства), безопасность (низкая всасываемость глубину проникновения действующего вещества, ко-
с поверхности кожи и полная быстрая инактивация торая увеличивается по мере увеличения содержания
в крови, минимум побочных эффектов), возможность жиров в топическом препарате.
использования в любом возрасте даже при длитель- Все лекарственные формы Адвантана содержат
ном применении, наличие достоверных данных, под- 1 мг МПА в 1 г препарата (0,1%), однако различают-
тверждающих особенности препаратов в соответствии ся по содержанию воды. Эмульсия Адвантан отлича-
со стандартами доказательной медицины [9]. В слу- ется наиболее высоким содержанием воды (67,55%)
чае атопического дерматита имеет значение возраст, среди всех лекарственных форм топического препа-
в котором можно использовать топический глюкокор- рата Адвантан. Она может применяться для лечения
тикостероидный препарат, поскольку большинство поражений кожи, сопровождающихся экссудацией114 № 5, 2014
и мокнутием, при локализации высыпаний на чувстви- чительному улучшению у 27% больных атопическим
тельных к действию глюкокортикостероидов участках дерматитом и к полной ремиссии — у 66% больных
кожного покрова — на лице, в складках кожи, а также (общий уровень ответа на лечение — 93%), тогда как
на волосистой части головы. Крем Адвантан содержит использование мази бетаметазона валерата привело
60% воды и показан для лечения острых воспалитель- к значительному улучшению у 30% больных атопиче-
ных поражений кожи, которые проявляются эритемой ским дерматитом, а у 68% пациентов была достигнута
и отеком, но не сопровождаются мокнутием. Крем полная ремиссия (общий уровень ответа — 98%) [10].
Адвантан может наноситься на любой участок тела, В клиническом исследовании с участием 265 детей,
включая лицо, он хорошо впитывается и смягчает ко- больных тяжелым атопическим дерматитом, было по-
жу. В состав мази Адвантан входит 30% воды. За счет казано, что по терапевтической эффективности 0,1%
более высокого по сравнению с эмульсией и кремом мазь МПА, которую наносили на очаги поражения ко-
содержания жирная мазь слегка ожиряет кожу, одна- жи 1 раз в день, сопоставима 0,03% мази такролиму-
ко она не препятствует теплообмену и выделению во- са, аппликации которой проводили 2 раза в день [13].
ды. Ее применение показано при подостром и хрони- Хотя МПА является топическим глюкокортико-
ческом воспалительном процессе при отсутствии мок- стероидом высокой степени активности, развитие
нутия, когда заболевание кожи проявляется очагами локальных и системных нежелательных явлений при
воспалительной инфильтрации, при наличии очагов его использовании нехарактерно. В исследованиях
гиперкератоза, трещин, сухости кожи. Жирная мазь с участием здоровых добровольцев была показа-
Адвантан является безводной, что позволяет ей обе- на низкая абсорбция МПА как в здоровую кожу, так
спечивать окклюзионный эффект и препятствовать и в кожу, в которой с помощью ультрафиолетового
испарению воды с поверхности кожи. Жирная мазь облучения была индуцирована воспалительная ре-
эффективна при назначении подросткам и взрослым акция [14]. Указывается, что нанесение крема МПА
больным с длительно существующими очагами ин- на кожу здоровых лиц 1 раз в день не приводило
фильтрации и лихенификации. к значительному уменьшению толщины кожи [15].
Клинические исследования эффективности и без- Не влияло на толщину кожи и не вызывало развитие
опасности МПА подтвердили соответствие выпускае- атрофии кожи проведение аппликаций МПА на кожу
мого в различных лекарственных формах препарата предплечья здоровых добровольцев в течение 3 не-
Адвантан (эмульсия, крем, мазь, жирная мазь) требо- дель под окклюзию [16].
ваниям, предъявляемым к топическим глюкокортико- При использовании жирной мази МПА для лечения
стероидам. больных атопическим дерматитом локальные неже-
Способность МПА задерживаться и накапливаться лательные явления, самым частым из которых были
в коже позволяет использовать препарат 1 раз в сут- фолликулиты, выявлены только у 4,3% пациентов, а
ки. При изучении эффективности МПА, назначавшего- признаки атрофии кожи и телеангиэктазии не опре-
ся больным атопическим дерматитом 1 или 2 раза в делялись. Лишь у 1,1% больных атопическим дерма-
день, было выявлено, что кратность аппликаций пре- титом терапия жирной мазью МПА была прервана из-
парата не влияет на эффективность терапии [10]. за развития нежелательных явлений [10]. Приводятся
При нанесении на кожу МПА характеризуется бы- данные о минимальном эффекте МПА на гипоталамо-
стрым развитием терапевтического эффекта. Отмеча- гипофизарно-надпочечниковую ось и уровень корти-
ется, что у 65% детей, больных атопическим дермати- зола в плазме крови даже при длительном, в течение
том, уже через 2—3 дня наружной терапии 0,1% МПА 4—6 месяцев, применении препарата [15].
значительно уменьшилась выраженность клинических Высокую эффективность и безопасность МПА от-
проявлений заболевания, особенно эритемы и зу- ражает его терапевтический индекс — соотношение
да [11]. Раннее эффективное прекращение зуда осо- между объективными параметрами эффективности
бенно важно для пациентов детского возраста, кото- препарата и его нежелательными эффектами. Когда
рым трудно отказаться от расчесывания. Использова- эффективность препарата преобладает над его неже-
ние МПА позволяет значительно уменьшить выражен- лательными эффектами, его терапевтический индекс
ность не только объективных признаков заболевания составляет больше 2. У МПА один из наиболее высо-
кожи (эритемы, везикуляции, мокнутия, образования ких для топических кортикостероидов терапевтиче-
корок, шелушения и лихенификации), но и субъектив- ский индекс — 2,0.
ных проявлений болезни (зуд, чувство жжения) и при- Улучшить результаты терапии больных атопиче-
водит к значительному улучшению состояния пациен- ским дерматитом топическими глюкокортикостеро-
тов или полной ремиссии больных [12]. идами может одновременное применение эмолиен-
Показано, что по своей эффективности наружная тов [17]. Было показано, что использование эмоли-
терапия больных атопическим дерматитом 0,1% жир- ентов в лечении детей, больных атопическим дерма-
ной мазью МПА не уступала мази бетаметазона вале- титом, вместе с топическим глюкокортикостероидом
рата. Лечение 0,1% жирной мазью МПА привело к зна- МПА привело к значительному уменьшению сухости
Вестник дерматологии и венерологииФармакотерапия в дерматовенерологии 115
кожи и зуда и способствовало сохранению достигну- кожей, назначали аппликации декспантенола. Было
той у пациентов ремиссии [18]. отмечено значительное уменьшение проявлений раз-
В исследованиях с участием здоровых доброволь- дражения кожи: ксероза, эритемы и зуда [28]. Было
цев с сухой кожей были показаны увлажняющие свой- обнаружено, что эффективность декспантенола в то-
ства стимулятора репарации тканей декспантенола. пической терапии легкой тяжести и среднетяжелого
Была выявлена способность декспантенола улучшать атопического дерматита у детей сопоставима с эф-
гидратацию рогового слоя и уменьшать трансэпидер- фективностью гидрокортизона [29].
мальную потерю воды [19—21]. У декспантенола обна- Предпочтительной лекарственной формой декс-
ружена также способность защищать кожу от воздей- пантенола для использования у больных атопическим
ствия раздражителей [22, 23]. Обработка раздражите- дерматитом является крем. При обострениях заболе-
лем лаурилсульфатом натрия участков кожи, на кото- вания крем декспантенол (Бепантен) может использо-
рую в течение 21 дня наносили декспантенол, не при- ваться в комбинации с топическим глюкокортикосте-
вела к повышению трансэпидермальной потери воды, роидом МПА (Адвантан), который наносят на очаги по-
что свидетельствует о сохранении защитного барьера ражения кожи утром, а вечером проводятся апплика-
кожи на фоне применения декспантенола [19]. Было ции крема Бепантен. В период ремиссии атопического
также показано, что декспантенол стимулирует эпи- дерматита крем Бепантен может использоваться для
телизацию и обладает противозудным и противовос- ухода за сухой кожей больных.
палительным эффектом при индуцированной ультра-
фиолетом эритеме [24]. Заключение
Стимулятор репарации тканей декспантенол яв- Основные задачи топической терапии больных
ляется активным ингредиентом препарата Бепантен, атопическим дерматитом — восстановление защит-
который выпускается в форме крема и мази. Содер- ного липидного барьера эпидермиса, подавление
жание декспантенола в мази и креме Бепантен со- воспалительной реакции в коже и устранение зу-
ставляет 5%. да — могут быть решены использованием комбина-
После топической аппликации декспантенол лег- ции топического глюкокортикостероидного препара-
ко проникает в кожу, где быстро метаболизируется та Адвантан, в состав которого входит 0,1% МПА, и
с образованием пантотеновой кислоты (витамин В5), крема Бепантен, содержащего в качестве активного
которая является компонентом коэнзима А (CoA). Ко- ингредиента 5% декспантенол. Достоинствами топи-
энзим А действует как белок — переносчик ацильных ческого глюкокортикостероидного препарата Адван-
групп и, будучи компонентом цикла Кребса, являет- тан являются наличие препарата в 4 лекарственных
ся важным участником клеточного метаболизма [25]. формах (эмульсия, крем, мазь и жирная мазь), что
Метаболические процессы, в которых участвует ко- позволяет выбирать лекарственную форму Адванта-
энзим А, в конечном счете приводят к регенерации на с учетом стадии и локализации поражения кожи,
эпителия [26]. быстрое развитие терапевтического эффекта, воз-
Способность декспантенола стимулировать про- можность использования препарата у детей, начиная
цессы регенерации кожи позволяет использовать с 4-месячного возраста, незначительное количество
препараты, его содержащие, для ухода за кожей и нежелательных явлений, связанных с применением
наружной терапии различных заболеваний кожи [27]. препарата. Эффективность препарата Адвантан в ле-
В многоцентровом исследовании с участием 483 боль- чении больных атопическим дерматитом может быть
ных атопическим дерматитом, ихтиозом, псориазом и повышена использованием крема Бепантен, способ-
контактным дерматитом, которым требовался уход за ствующего увлажнению кожи.
Литература
1. Schmid-Grendelmeier P., Simon D., Simon P. et 3. Wüthrich B., Cozzio A., Roll A. et al. Atopic ecze- 5. Slattery M.A., Essex M.J., Paletz E.M. et al.
al. Epidemiology, clinical features, and immu- ma: genetics or environment? Ann Agric Environ Depression, anxiety and dermatological qual-
nology of the “intrinsic” (non-IgE mediated) type Med 2007; 14: 195—201. ity of life in adoloscents with atopic derma-
of atopic dermatitis (constitutional dermatitis). 4. Metz M., Wahn U., Gieler U. et al. Chronic pru- titis. J Allergy Clin Immunol 2011; 128 (3):
Allergy 2001; 56: 841—849. ritus associated with dermatologic disease in 668—671.
2. Wüthrich B., Schmid-Grendelmeier P. The infancy and childhood: Update from an inter- 6. Dalgard F., Lien L., Dalen I. Itch in the com-
atopic eczema/dermatitis syndrome. Epidemi- disciplinary group of dermatologists and pe- munity: associations with psychosocial factors
ology, natural course, and immunology of the diatricians. Pediatr Allergy Immunol 2013: 24: among adults. J Eur Acad Dermatol Venerol
“IgE-associated (“extrinsic”) and the nonallergic 527—539. 2007; 21 (9): 215—219.
(“intrinsic”) AEDS. J Investig Allergol Clin Im-
munol 2003; 13: 1—5.116 № 5, 2014
7. Weisshaar E., Diepgen T.L., Bruckner T. et al. 14. Günther C., Kecskes A., Staks T., Täuber U. 21. Camargo F.B. Jr., Gaspar L.R., Maia Campos P.M.
Itch intensity evaluated in the German Atopic Percutaneous absorption of methylprednisolone Skin moisturizing effects of panthenol-based for-
Dermatitis Intervention Study (GADIS): correla- aceponate following topical application of Ad- mulations. J Cosmet Sci 2011; 62: 361—370.
tions with quality of life, coping behavior and vantan® lotion on intact, inflamed and stripped 22. Proksch E., Nissen H.P. Dexpanthenol enhances
SCORAD severity in 823 children. Acta Derm skin of male volunteers. Skin Pharmacol Appl skin barrier repair and redusec inflammation af-
Venereol 2008; 88 (3): 234—239. Skin Physiol 1998; 11: 35—42. ter sodiom lauryl sulphate-induced irritation. J
8. Eichenfield L.F., Tom W.L., Berger T.G. et al. 15. Ruzicka T. Methylprednisolone aceponate* Dermatolog Treat 2002; 13: 173—178.
Guidelines of care for the management of atopic in eczema and other inflammatory skin disor- 23. Biro K., Thaci I.D., Ochsendorf F.R. et al. Efficacy
dermatitis: section 2. Management and treat- ders — a clinical update. Int J Clin Pract 2006; of dexpanthenol in skin protection against irrita-
ment of atopic dermatitis with topical therapies. 60 (1): 85—92. tion: a double-blind, placebo-controlled study.
J Am Acad Dermatol 2014; 71 (91): 116—132. 16. Hoffmann K., Auer T., Stücker M. et al. Com- Contact Dermatitis 2003; 49: 80—84.
9. Adaskevich V.P., Baltabaev M.K.. Korsun- parison of skin atrophy and vasoconstriction due 24. Ebner F., Heller A., Rippke F., Tausch I. Topical
skaya I.M. i soavt. Konsensus dermatologov to mometasone furoate, methylprednisolone and use of dexpanthenol in skin disorders. Am J Clin
stran SNG po dermatitam i ekzeme. Consilium hydrocortisone. J Eur Acad Dermatol Venereol Dermatol 2002; 3: 427—433.
Medicum. Dermatologiya. 2014: Ekstravypusk, 1998; 10: 137—142. 25. Wiederholt T., Heise R., Skazik C. et al. Calcium
18 S. [Адаскевич В.П., Балтабаев М.К., Кор- 17. Akdis C.A., Akdis M., Bieber T. et al. Diagnosis pantothenate modulates gene expression in pro-
сунская И.М. и соавт. Консенсус дермато- and treatment of atopic dermatitis in children and liferating human dermal fibroblast. Exp Dermatol
логов стран СНГ по дерматитам и экземе. adults: European Academy of Allergology and 2009; 18: 969—978.
Consilium Medicum. Дерматология. 2014: Clinical Immunology / American Academy of 26. Girard P., Beraud A., Goujon C. et al. Effect of
Экстравыпуск, 18 с.] Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Bepanthen ointment on the graft-donor site
10. Haneke E. The treatment of atopic dermatitis Consensus Report. Allergy 2006; 61: 969—987. wound-healing model: double-blind biometro-
with methylprednisolone aceponate (MPA), a 18. Szczepanowska J., Reich A., Szepietowski J.C. logical and clinical study, with assessment by
new topical corticosteroid. J Dermatol Treatm Emollients improve treatment results with topi- the patient, versus the vehicle. Nouv Dermatol
1992; 3 (Suppl.2): 13—15. cal corticosteroids in childhood atopic derma- 1998; 17: 559—570.
11. Garcia Ponte L., Ebert U. Frontiers of rapid titis: a randomized comparative study. Pediatr 27. Heise R., Scazik C., Marquardt Y. et al. Dex-
itch relief: a review of methylprednisolone ace- Allergy Immunol 2008; 19: 614—618. panthenol modulates gene expression in skin
ponate. 2012; 26 (Suppl.6): 9—13. 19. Goujon C., Alleaume B., De Bony R., Girard P. wound healing in vivo. Skin Pharmacol Physiol
12. Luger T.A. Balancing efficacy and safety in the Randomised single-blind pilot comparison study 2012; 25: 241—248.
management of atopic dermatitis: the role of of the efficacy and tolerability of Bepanthen oint- 28. Bahmer F., Pigatto P., Wehmeyer A. Adjuvante
methylprednisolone aceponate. J Eur Acad Der- ment in subjects with bilateral dryness of the Hautpflege mit den dexpanthenolhaltigen For-
matol Venereol 2011; 25: 251—258. hands. Realitees Therapeutiques en Dermato- men von pH5-Eucerin. Dtsch Derm 1997; 45 (4):
13. Bieber T., Vick K., Fölster-Holst R. et al. Efficacy Venerologie 1997; 66: 47—33. 366—373.
and safety of methylprednisolone aceponate 20. Gehring W., Gloor M. Effect of topically applied 29. Udompataikul M., Limpa-O-Vart D. Comparative
ointment 0.1% compared to tacrolimus 0.03% in dexpanthenol on epidermal barrier function trial of 5% dexpanthenol in water-in-oil formu-
children and adolescents with an acute flare of and stratum corneum hydration. Results of hu- lation with 1% hydrocortisone ointment in the
severe atopic dermatitis. Allergy 2007; 62 (2): man in vivo study. Arzneimittelforsch 2000; 50: treatment of childhood atopic dermatitis: a pilot
184—189. 659—663. study. J Drugs Dermatol 2012; 11: 366—374.
об авторе:
В.В. Чикин — к.м.н., старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, Москва
Конфликт интересов
Автор заявляет об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье
Вестник дерматологии и венерологииВы также можете почитать
