АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ У ДЕТЕЙ. АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ - ТРУСОВА ОЛЬГА ВАЛЕРЬЕВНА ДЕТСКИЙ АЛЛЕРГОЛОГ-ИММУНОЛОГ ДОЦЕНТ ПСПБГМУ ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Аллергические заболевания кожи у детей.
Атопический дерматит
Трусова Ольга Валерьевна
Детский аллерголог-иммунолог
Доцент ПСПбГМУ им.ак.И.П.Павлова, Санкт-Петербург
Атопический дерматит (АтД) • Самое частое хроническое воспалительное заболевание кожи • Частота – до 20 % детей и 2-10 % взрослых • Оказывает выраженное влияние на качество жизни пациентов и их родителей • В связи со сложностью патофизиологии, естественное течение заболевания очень вариабельно • Около 30 % детей с дебютом АтД в раннем возрасте, в дальнейшем разовьют аллергический ринит и/или астму • Примерно половина детей дает ремиссию в препубертатном возрасте • Цель лечения – достижение длительного контроля над заболеванием, снижение обострений и осложнений
Распространенность атопического дерматита • США – 17,2% (Laughter D. et al, 2000 г.) • Европа – 15,6% (S. Larsen F. et al,1996 г.) • Япония – 24% (Sugiura H. et al, 1998 г.) • Россия 15,5% (научно-практическая программа по АтД, 2000 г.)
Актуальность АД у детей • Высокая частота у детей • Дебют в раннем детстве → сложности с фармакотерапией • Тяжёлые резистентные формы • Осложнения • Упорные, длительные обострения, неэффективность любого средства в монотерапии • Необходимость длительного, продуманного, комплексного лечения
Клинические рекомендации
Определение
Атопический дерматит – мультифакториальное Атопический дерматит — АЗ кожи, возникающее,
воспалительное заболевание кожи, характеризующееся как правило, в раннем детском возрасте у лиц с
зудом, хроническим рецидивирующим течением и наследственной предрасположенностью к атопическим
возрастными особенностями локализации и морфологии заболеваниям, имеющее хроническое
очагов поражения рецидивирующее течение, возрастные особенности
локализации и морфологии очагов воспаления,
характеризующееся кожным зудом и обусловленное
гиперчувствительностью, как к аллергенам, так и к
неспецифическим раздражителям
МКБ, Х пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г. • L20. Атопический дерматит • L20.8. Другие атопические дерматиты • L20.9. Атопический дерматит неуточненный • L28.0. Ограниченный нейродермит
Классификация • Общепринятой классификации АтД нет • Рабочая классификация предложена РААКИ в 2002 г.
Диагностика Осмотр
Младенческая стадия (0-2 года) • Острый воспалительный процесс • Папулы, инфильтрация, отек, экссудация, микровезикулы, быстро вскрывающиеся с образованием «экзематозных колодцев», мокнутие, серозные, серозно-геморрагические корочки. Возможны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи без экссудации (эритематозно-сквамозная форма) • Симметричность высыпаний • Быстрая эволюция элементов сыпи • Выраженный зуд и жжение кожи, болезненность и чувство напряжения • Расположение очагов симметричное • При ограниченных формах лицо: щеки, лоб, подбородок, за исключением носогубного треугольника, кисти рук • При распространенных формах: туловище, конечности, преимущественно разгибательные поверхности • Обычно эритема усиливается вечером и почти не определяется в утренние часы
https://www.medicinenet.com/image-collection/atopic_dermatitis_picture/picture.htm https://yandex.ru/search/?lr=2&text=%D1%81%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%B4%D0%BA%D0%B0%20%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D1%8C%D0%B5-%D0%BC%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D0%B0%20%D1%84%D0%BE%D1%82%D0%BE
Детская стадия (2-12 лет) • Экссудация менее выражена • Гиперемия, выраженная сухость и подчеркнутый рисунок, утолщение складок и гиперкератоз, расчесы и трещины кожи • Очаги лихенификации с типичной локализацией в складках кожи • Локализация в локтевых, подколенных, ягодичных складках, на коже сгибательных поверхностей локтевых и лучезапястных суставов, шеи, кистей и стоп • Характерно поражение кожи лица, «атопическое лицо», проявляющееся гиперпигментацией век с подчеркнутыми складками, шелушением кожи век и вычесыванием бровей • Упорный и мучительный зуд кожи, особенно выраженный по ночам
Диагностические критерии АтД Основные критерии: 1. Зуд кожи 2. Типичная морфология высыпаний и локализация: ✓ дети первых лет жизни: эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей ✓ дети старшего возраста: папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей 3. Ранняя манифестация первых симптомов 4. Хроническое рецидивирующее течение 5. Наследственная отягощенность по атопии
Диагностические критерии АтД Дополнительные критерии: • ксероз • реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами • ладонная гиперлинейность и усиление рисунка («атопические» ладони) • стойкий белый дермографизм • экзема сосков • рецидивирующий конъюнктивит • продольная суборбитальная складка (линия Деньи–Моргана) • периорбитальная гиперпигментация • кератоконус
Лабораторная диагностика 1. Рекомендовано проведение общего клинического анализа крови (неспецифический признак – эозинофилия, в случае присоединения кожной инфекции возможен нейтрофильный лейкоцитоз) 2. Рекомендовано проведение кожных тестов со стандартизованными аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы) 3. Не рекомендуется определение концентрации общего IgE в сыворотке крови (низкий уровень общего IgE не является критерием исключения диагноза АтД) 4. Рекомендуется определение sIgE-антител в сыворотке крови Комментарии: исследование предпочтительно для детей: • с распространенными проявлениями АтД • при невозможности отмены антигистаминных препаратов • с сомнительными результатами кожных тестов • с риском развития анафилакcии на аллерген при проведении кожного тестирования • для пациентов грудного возраста • в отсутствие аллергенов для проведения кожного тестирования Не рекомендуется использовать определение уровня IgG и его субклассов при обследовании больных с АтД для оценки сенсибилизации
Пробная диета 1. Рекомендовано назначение индивидуальной элиминационной диеты и диагностическое введение подозреваемого продукта Комментарии: осуществляется врачами специалистами (аллергологами, диетологами) для подтверждения / исключения пищевой аллергии 2. Диагностическая эффективность элиминационной диеты оценивается обычно спустя 2-4 недели строгого выполнения диеты 3. Диагностическое введение продукта: • на этапе первичной диагностики • после длительного периода элиминации
Атопический дерматит – системное заболевание с поражением
кожи и многих внутренних органов и систем
1. Патология органов пищеварения – 97 %
2. Патология ЛОР-органов – 60 %:
- аллергический рино-синусит
- аллергический аденоидит
- аллергический отит
3. Патология бронхо-лёгочной системы – 40 %
- аллергический ларингит
- бронхиальная астмаОсновные направления терапии АД • Диетотерапия • Элиминационные мероприятия • Системная фармакотерапия • Современная наружная терапия • Реабилитация • Контроль сопутствующих заболеваний • Аллергошколы
Системная фармакотерапия
Системная фармакотерапия Антигистаминные препараты Да Пероральные формы кромоглициевой кислоты Нет Антибактериальная терапия Да Пробиотики - Системные ГКС Да Кетотифен Нет Гомеопатия, рефлексотерапия, фитотерапия, БАД Нет
Антигистаминные препараты • Рекомендуются для лечения больных атопическим дерматитом, хотя достоверные исследования об эффективности антигистаминных препаратов второго поколения, не обладающих седативным эффектом, в лечении больных атопическим дерматитом отсутствуют • Антигистаминные препараты 1-го поколения не рекомендованы для длительного использования, могут применяться лишь при обострении АД короткими курсами на ночь для уменьшения зуда • Антигистаминные препараты 2-го поколения могут быть рекомендованы для устранения не только ночного, но и дневного зуда
Характеристики классических антигистаминных препаратов
МНН Седативный эффект Возраст применения
Хлоропирамин + с 1 месяца
Диметинден + с 1 месяца
Кетотифен + с 6 месяцев
Хифенадин ?- с 6 месяцев
Мебгидролин ?- с 6 месяцев
Клемастин + с 1 годаАнтигистаминные препараты II поколения
МНН Разрешён с возраста Кратность приёма
Цетиризин 6 месяцев 2 раза в сутки у детей до 2 лет
Дезлоратадин 6 месяцев 1 раз
Левоцетиризин 2 года 2 раза в сутки у детей 2-6 лет
Фексофенадин 6 лет 2 раза в сутки у детей до 12 лет
Лоратадин 2 года 1 разСовременная топическая
фармакотерапияАлгоритм наружной терапии АД
Ремиссия Обострение Персистирующее течение или
заболевания частые обострения
Быстрое купирование
зуда и воспаления
Поддерживающая терапия
-Топические ГКС
-При первых признаках
-Топические ИК обострения – ТИК (для
предотвращения прогрессирования
обострения)
-Длительная поддерживающая
Средства ухода за терапия ТИК
атопичной кожей
-Эпизодическое применение
топических ГКС
По материалам II Международной согласительной конференции по АтД, 2002 г.Топические глюкокортикостероиды (тГКС) • Эффективно подавляют аллергическое воспаление • В течение многих лет – стандарт наружной терапии АД • Правильно считать тГКС препаратами первой линии терапии; назначать их рано, не дожидаясь хронизации процесса и появления осложнений • Правильно считать тГКС препаратами выбора, а не средствами, которые назначаются, когда стало ясно, что «негормональные» препараты не эффективны
Современные принципы топической терапии ГКС • Начинать лечение с сильного ГКС • Пролонгированные препараты (нанесение 1 раз в сутки) • Не применять фторированные ГКС на лице, шее, в складках кожи • Детям первых лет жизни только нефторированные ГКС • Соблюдать правила, обеспечивающие высокую безопасность терапии
Преодоление стероидофобии заключается в
обучении родителей
Положения:
• использование тГКС позволяет добиться не только быстрого клинического улучшения,
но и является прямой профилактикой осложнений при АД, в первую очередь,
вторичного инфицирования
• при своевременном начале лечения мы предотвращаем прогрессирование и
хронизацию процесса
• грамотное использование тГКС позволяет избежать развития как местных, так и
системных нежелательных эффектовПравила грамотного использования тГКС • Общая площадь нанесения тГКС не должна превышать 20 % поверхности тела • Оптимальная длительность курса не более 2-х недель (см.инструкцию конкретного препарата) • При непрерывно рецидивирующем течении АтД, повторные курсы тГКС безопасны, если периоды отмены препарата >= периодам его применения • Рекомендуется избегать нанесения тГКС на губы, в периоральной и периорбитальной области, в области шеи, подмышечных и паховых складок
Проактивная терапия АтД топическими стероидами
• Проактивная терапия – попытка сдерживать проявления болезни после
купирования выраженного обострения с помощью минимальных количеств
противовоспалительных средств
• Частота обострений АД в 7,7 раз меньше (в сравнении проактивной терапии с
плацебо)
• Сроки ремиссии при применении проактивной терапии увеличиваются почти в 3
раза
Wollenberg A, Bieber T., Proactive therapy of atopic dermatitis – an emerging concept. Allergy 2009: 64: 276–278
Guidelines for management of atopic dermatitis Journal of Dermatology 2009; 36: 563–577• Побочных эффектов при интермиттирующем режиме применения, как
правило, не возникает
• Возможен ДАЖЕ стероид-сберегающий эффект
• При развитии обострения оно менее тяжёлое, меньше интенсивность зуда,
лучше качество жизни пациентов
Wollenberg A, Bieber T., Proactive therapy of atopic dermatitis – an emerging concept. Allergy 2009: 64: 276–278
Guidelines for management of atopic dermatitis Journal of Dermatology 2009; 36: 563–577Побочные действия тГКС • в первую очередь кожные проявления, развиваются при нарушении правил грамотного применения тГКС • телеангиэктазии • гипопигментация • акне • гипертрихоз • периоральный (розацеаподобный) дерматит • striae distensae
Общие противопоказания к применению тГКС • Нанесение в местах специфических высыпаний: туберкулез, сифилис, простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай • Кожные реакции на вакцинацию • Реакции гиперчувствительности к компонентам препарата
тГКС классификация по противовоспалительной активности
Не рекомендуется разведение официнальных тГКС индифферентными мазями при наружной терапии АтД: 1. разведение не снижает частоту побочных эффектов 2. разведение приводит к значимому снижению терапевтической эффективности тГКС (1,А)
Топические глюкокортикостероиды
Действующее вещество Метилпреднизолона ацепонат Гидрокортизона 17-бутират Мометазона фуроат
Сильной активности Сильной активности Сильной активности
Класс
III класс III класс III класс
Характеристика Негалогенизированные Галогенизированные
Возраст применения С 4-х месяцев С 6 месяцев С 2-х лет
Кратность применения 1 раз в день 1-3 раза в день 1 раз в день
Длительность курса Не более 4-х недель До 2 недель
Формы Эмульсия, крем, мазь, жирная мазь Мазь, крем, липокрем, эмульсия Лосьон, крем, мазьИнгибиторы кальциневрина
• В основе – 23-членный макролид
• Первый представитель – такролимус – был выделен японскими учеными Kino T, Hatanaka H. и
Hashimoto M. из микроорганизма Streptomyces tsukubaensis в 1984 году1
• Основной механизм – торможение активации Т-лимфоцитов путем ингибирования кальциневрина
• Низкая системная абсорбция, не вызывают атрофии кожи
Пимекролимус
Такролимус
1Kino T, Hatanaka H, Hashimoto M et al. // J Antibiot (Tokyo) 1987; 40: 1249–1255Топические ингибиторы кальциневрина
МНН Такролимус Пимекролимус
Форма выпуска Мазь 0,03% и 0,1% Крем 0,1%
Возрастные ограничения С 2-х лет (0,03%) С 3-х мес
С 16 лет (0,1%)
Сопоставим с тГКС III класса I класса
Кратность и длительность • 2 раза в день до 3-х недель, затем 1 • 2 раза в день;
применения раз в день до полного очищения • нет ограничений по длительности.
очагов поражения (у детей);
• 2 раза в день до полного очищения
очагов поражения (у взрослых).
Поддерживающая терапия Да НетВарианты поддерживающей терапии ТИК • Такролимус при АтД (средней степени тяжести и тяжелых форм) 2 раза в неделю (1 раз в сутки) в течение 12 месяцев и более у пациентов с частыми обострениями (свыше 4 эпизодов в год) с целью предупреждения новых обострений и продления периода ремиссии. Промежуток времени между нанесениями препарата должен составлять не менее 2-3 дней • Данная терапия рекомендована пациентам, у которых ранее наблюдался ответ на лечение такролимусом по схеме 2 раза в день продолжительностью не более 6 недель (т. е. лечение привело к полному или почти полному разрешению кожного процесса) • Пимекролимус после снятия обострения наносить один раз в день до ≤3 месяцев (или реже, по решению врача) на ранее пораженные участки, чтобы предотвратить развитие обострений
Ключевые положения алгоритма лечения кремом пимекролимуса
(нет альтернатив в возрасте 3 мес – 2 года)
1. Препарат первой линии при появлении самых первых признаков обострения АтД
•ИЛИ
Вариант продолжения терапии после короткого курса тГКС
• ДАЛЕЕ: продолжение терапии с нанесением 1 раз в день
2. В отличие от тГКС можно использовать без ограничений на лицо, в том числе, на веки,
периорально, на участки тонкой кожи, в складках
3. Необходимо активно оценивать расход препарата пациентом, сопоставляя с тяжестью и
площадью процесса на коже
4. По мере использования, расход препарата снижается «автоматически» так как
уменьшается площадь высыпанийАлгоритм наружной терапии АД
Ремиссия Обострение Персистирующее течение или
заболевания частые обострения
Быстрое купирование
зуда и воспаления
Поддерживающая терапия
-Топические ГКС
-При первых признаках
-Топические ИК обострения – ТИК (для
предотвращения прогрессирования
обострения)
-Длительная поддерживающая
Средства ухода за терапия ТИК
атопичной кожей
-Эпизодическое применение
топических ГКС
По материалам II Международной согласительной конференции по АД, 2002 г.Современные принципы ухода за кожей при атопическом дерматите
Роль базового ухода за кожей • Восстановление гидролипидной пленки → уменьшаем ощущение стянутости кожи и дискомфорта → уменьшаем зуд • Уменьшение явлений ксероза • Уменьшение зуда • Профилактика вторичного инфицирования кожи
Грамотный уход за кожей → закрепление ремиссии → снижение потребности в фармакопрепаратах (тГКС, ТИК)
Раздражители
• Аллергены
• Жёсткая вода
• Стиральные порошки
• Жёсткая ткань, шерсть, синтетика
• Жара в помещении (выше 21 0С), сухой воздух (менее 30 %)
• Избыток солнечных лучей
Для ребенка необходимо использовать только специальные средства,
предназначенные для ухода за кожей при АтДОчищение кожи
• Ежедневно 15 мин ванна / лёгкий душ
• Вода прохладная ( t 360С) и дехлорированная (отстаивание в течение 1-2 часов)
• Не растирать кожу
• Высококачественные моющие средства с рН 5,5 (не ежедневно)
• После купания кожу промокнуть и нанести на чуть влажную кожу смягчающие
средстваОсновные компоненты программ для ухода за кожей больных с АтД • Средства для мытья кожи: мыло, мусс, шампунь • Средства для очищения кожи: молочко, вода, лосьон • Средства увлажнения: крем, эмульсия, масло для тела, бальзам для губ
Программы по уходу за сухой и атопичной кожей
Лаборатория Avene 1. Линия Xeracalm A.D (Xeracalm A.D очищающее липидовосполняющее масло)
2. Линия Cicalfate (Cicalfate крем восстанавливающий целостность кожи,
подсушивающий лосьон, восстанавливающий барьерный крем для рук)
Линия A-Derma 1. Линия Exomega (A-Derma Exomega гель смягчающий пенящийся, смягчающий
крем для атопичной кожи и др.)
2. Линия Dermalibour (Dermalibour заживляющий крем, заживляющий стик и др.)
Лаборатория Bioderma Программа Atoderm (Atoderm гель для душа, мыло, очищающий мусс и др.)
Лаборатория Uriage 1. Программа Uriage Cu-Zn+ (Uriage Cu-Zn+ гель для лица против раздражений, крем
для лица, спрей абсорбирующий асептический со смектитом и др.)
2. Программа Uriage Xemose (Uriage Xemose крем для тела универсальный, гель
мягкий очищающий, стик для губ и др.)
La Roche-Posay Линия Lipicar (Lipicar липидовосполняющее смягчающее масло для ванны и душа,
молочко для сухой и очень сухой кожи младенцев, детей и взрослых,
липидовосстанавливающий бальзам для лица и тела и др. )Атопический дерматит, осложненный вторичной инфекцией
Изменённое фоновое состояние кожи при АтД
облегчает инфицирование
• Нарушены функции рогового слоя за счёт: снижения уровня фосфолипидов,
дефицита жирных кислот
• Трансэпидермальная потеря воды
• Повреждение гидролипидной плёнки
• Нарушение барьерной функции кожи
• Сухость, шершавость кожи
• Усиление зуда
• Кератоз (утолщение рогового слоя)
• Снижение местной антимикробной защитыТипичные ошибки
в наружной терапии обострений АтД у детей
• Подмена противовоспалительной терапии средствами ухода за кожей и
препаратами, улучшающими процессы регенерации
• Стероидофобия
• Полное отсутствие наружного лечения в ожидании эффекта от изменений
диеты, лечения «дисбактериоза» и пр.
• Позднее начало противовоспалительной терапии, в фазу вторичного
инфицирования кожиОчевидные признаки вторичного инфицирования • Гнойные, серозно-гнойные корки, глубокие трещины • Пустулы • Лихорадка • Воспалительные изменения крови (лейкоцитоз) • Увеличение регионарных лимфатических узлов
Признаки вероятного инфицирования • Серозные, геморрагические корки • Множественные расчёсы, трещины кожи • Интенсивная, застойная гиперемия • Интенсивный зуд • Неэффективность противовоспалительных средств, или немедленное возобновление процесса при отмене противовоспалительных препаратов
Правила грамотного использования тГКС • В случае вторичного инфицирования кожи противовоспалительную и противоинфекционную терапию на коже начинают одновременно • Целесообразно использование комбинированных препаратов • Исключение: вирусная инфекция кожи (простой герпес, герпес зостер, контагиозный моллюск)
Топические комбинированные препараты при инфицированном АтД
МНН Бетаметазона дипропионат + Натамицин + неомицин + гидрокортизон
гентамицин + клотримазол
Форма выпуска Мазь и крем Мазь и крем
Возрастные ограничения С 2-х лет С осторожностью / противопоказан до 1 года
Кратность и длительность 2 раза в день до 4 недель 2 раза в день до 14 дней
применения
Поддерживающая Нет Нет
терапияПринципиальные моменты в ведении пациентов,
склонных к инфицированию
• Пересмотр всей комплексной терапии АД
• Контроль зуда
• Особое внимание уходу за кожей (гигиена, ограждение от раздражающих и травмирующих факторов)
• Специальный уход за кожей – поддержание рН, противостафилококковые компоненты
• Исключение иммуно-дефицитных состоянийСистемное назначение антибиотиков • Рекомендовано для пациентов с подтвержденной тяжелой бактериальной инфекцией кожи сопровождающейся высокой температурой, интоксикацией, нарушением состояния и плохим самочувствием больного • Длительное применение антибиотиков для других целей (например, для лечения устойчивых к стандартной терапии форм заболевания) не рекомендуется (1,А) • Местное и системное применение антибактериальных препаратов временно снижает степень колонизации S. aureus • При отсутствии клинических симптомов инфицирования системное применение антибактериальных препаратов оказывает минимальный эффект на течение атопического дерматита
Диетотерапия
Атопический дерматит и аллергия
Острое
воспаление Возраст Пищевые аллергены,
7-8 недель –
-2-3 года Пыльца, клещи дом.
пыли
Клещи дом. пыли
2-14 лет Аллергены животных
Пыльца
St. aureus
Malassezia furfur
Причина часто не известна;
> 14 лет инфекционная аллергия,
Хроническое аутоиммунные процессы
воспаление
E.S. Fedenko Atopic dermatitis Topical therapy. Atlas.
Russian National Consensus Document on Atopic Dermatitis R.M. Khaitov and A.A. Kubanova, Moscow 2002 .Распространённое, но неверное убеждение:
пищевая аллергия вызывает атопический дерматит
Пищевая аллергия провоцирует обострения (уже существующего) АтД у
определённой части больных посредством иммунных, и, возможно,
неиммунных механизмов
• заболевание причина и заболевание следствие?
• коморбидные заболевания?
Campbell D.E. Role of food allergy in childhood atopic dermatitis. Journal of Paediatrics and Child Health 48 (2012) 1058–1064Распространённое, но неверное убеждение:
пищевая аллергия вызывает атопический дерматит
• На сегодняшний день, есть основания подозревать обратный ход событий, а
именно: АтД первичный процесс, в результате которого развивается ПА
• Так, генетически обусловленные дефекты кожного барьера, в частности,
обусловленные дефицитом белка филагрина, способствуют усиленному
проникновению аллергенов: как пищевых, так и аэро-аллергенов, с развитием
сенсибилизации к ним, у генетически предрасположенных лиц
Campbell D.E. Role of food allergy in childhood atopic dermatitis. Journal of Paediatrics and Child Health 48 (2012) 1058–1064Мы вправе подозревать роль ПА в обострении АД у детей:
• Малого возраста
• С тяжёлым течением АД
• С данными в анамнезе о развитии немедленных или отсроченных реакций на
определённые продукты (крапивница, отёк, кашель, свистящее дыхание, экзема)
У таких детей оправданны элиминационные диеты
Campbell D.E. Role of food allergy in childhood atopic dermatitis. Journal of Paediatrics and Child Health 48 (2012) 1058–1064Клинический пример
Девочка Н.
• В возрасте с 3 мес. – дебют и неуклонное прогрессирование АтД
• К полутора годам – непрерывно-рецидивирующее течение заболевания,
зудящие очаги с расчёсами, корками, вторичным бактериальным
инфицированием
• Отягчающие моменты: неспособность семьи наладить систематические
мероприятия, нерегулярность ухода за кожей, абортивные курсы
фармакотерапии, нестабильное следование диете
Данные кафедры, 2005-2019• После обсуждения с семьей, для ребёнка налажены некоторые условия:
1) Базовое питание – безмолочное, смесь лечебный гидролизат; гипоаллергенные прикормы
2) Постоянный ход за кожей: купание Эмолиум, увлажняющий крем обильно на места
выраженной сухости, шелушения кожи
3) Фармако-терапия: системная (цетиризин капли), топическая (метилпреднизилона ацепонат
крем, мази с антибиотиками на зоны инфицированного дерматита)
Несмотря на не 100% регулярность выполнения рекомендаций, получено некоторое улучшение –
уменьшились зуд и гиперемия, появилась эпителизация очагов, прекратилось появление свежих
высыпаний
Cделали вывод о роли пищевой аллергии, в частности, аллергии на белок коровьего молока
Данные кафедры, 2005-2019Клинический пример
Девочка Н., 1 год 8 мес.
• В возрасте с 1,5 лет ребенка вывезли на все лето на Украину, там отмечено резкое
улучшение состояния кожи (климатические, сезонные факторы?)
• Семья немедленно прекратила все лечебные мероприятия
• В течение лета в рацион ребёнка ввели в больших количествах молоко, сметану,
творог, масло, что не привело к обострению процесса
• По возвращении в СПб – резкое, выраженное обострение с 1-х суток пребывания
• ? Что причиной?
• Сезонные, климатические факторы?
• Аллергены бытовой группы в квартире?
Данные кафедры, 2005-2019Стереотип мышления родителей: выявить истинную причину = победить болезнь Сложность атопического дерматита в многофакторности обострений «Победить» заболевание не всегда реально Клиническое улучшение – обычно результат комплексного подхода Аллергены не всегда устранимы Аллергическое воспаление кожи не всегда нуждается во внешней стимуляции (аллергенами и пр.)
Сложности в подтверждении сенсибилизации у детей раннего возраста и у детей с пищевой аллергией • Специфические IgE вырабатываются в малых количествах • Бесполезно тестирование на те продукты, которые ребёнок никогда не кушал • Выявленные специфические IgE плохо коррелируют с клинической картиной заболевания • Кожные пробы с пищевыми аллергенами плохо коррелируют с клинической картиной заболевания • Провокационные тесты не проводятся
Клинический пример
Мальчик М., 10 мес.
• Мальчик родился доношенным от нормально протекавшей беременности
• Старший ребенок – АД, средней степени тяжести
• С рождения ребёнок на искусственном вскармливании
• Первые высыпания на коже – с 2-х мес.
• После нескольких попыток замены смеси (смеси ГА, гидролизные смеси),
пришли к варианту аминокислотной смеси (Неокейт)
Данные кафедры, 2005-2019Клинический пример
• Питание Неокейт – в течение 2 мес. не дало полноценного клинического
эффекта: сохраняются гиперемия, шелушение на лице, воротниковой
зоне, на запястьях, голенях
• Наружная терапия: эпизодически (метилпреднизилона ацепонат крем)
• Системная терапия и уход за кожей – не проводятся
• Прикормы не вводили, вакцинации не проводили
Данные кафедры, 2005-2019Особенности вскармливания детей с АтД
• Нередки случаи необоснованно жёстких диет
• Нарушения сроков введения прикормов
• Нарушения пищевого поведения
• Противоположный вариант – полное отсутствие навыков здорового питания в
семье
«Современная стратегия терапии АД: программа действия педиатра». Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Москва. 2004. 96 с.
Макарова И.В. Атопический дерматит у детей. Пособие для практических врачей. Санкт-Петербург. 2003. 54 с.Алгоритм наружной терапии АД
Ремиссия Обострение Персистирующее течение или
заболевания частые обострения
Быстрое купирование
Поддерживающая терапия
зуда и воспаления
-При первых признаках
-Топические ГКС обострения – ТИК
-Топические ИК (для предотвращения
прогрессирования обострения)
-Длительная поддерживающая
терапия ТИК
Средства ухода за
атопичной кожей -Эпизодическое применение
топических ГКС
По материалам II Международной согласительной конференции по АД, 2002 г.Наши назначения: реализуем комплексный подход
1) Питание: смесь гидролизат сывороточного белка + введение прикормов, + ведение
дневника питания
2) Уход за кожей: купание с эмульсией 3-4 раза в неделю по 10 мин., крем на участки
сухости, шелушения кожи: 1-2 раза в день
3) На участки папулёзных высыпаний – крем метилпреднизилона ацепонат крем, 1 раз в
день (+/- 10 минут от нанесения увлажняющего крема), курсы по 3-7 дней, до
купирования сыпи
4) После выраженного улучшения: переход на систематическое применение крема
пимекролимуса 1%, 2 раза в день, с переходом на 1 раз в день в динамике
5) Внутрь: цетиризин капли, в возрастной дозе, постоянно
6) Исключение раздражающих воздействий на кожу
Данные кафедры, 2005-2019Методика ввода новых продуктов
• Каждый продукт вводится отдельно. В период ввода нового продукта не пробуют
другие новинки, не проводят вакцинации, не ездят в путешествие, не болеют
ОРВИ, и т.п.
• Для оценки как немедленных, так и отсроченных реакций, необходимо
наблюдение за состоянием кожи, ЖКТ в течение 3-4х суток
• 1-й день – минимальная порция продукта – наблюдение не менее 1 суток
• 2-й день – увеличение порции продукта – наблюдение сутки
• 3-й день – пропуск, либо обычная дневная доза продукта
• 4-й день – наблюдение, либо обычная дневная доза продукта
• В ряде случаев, возможно наблюдение до 1 недели, затем приступать к вводу
нового продукта
Пищевая аллергия. Клинические рекомендации Союза педиатров РФ. 2016. Доступно на сайте: http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_pa.pdfДанные кафедры, 2005-2019
Вакцинации детей с АтД
1) На общих основаниях – дети с АтД
• 1-2 нед. и более от наступления ремиссии:
дезлоратадин/левоцетиризин/цетиризин 1-2 нед. до и 4-5 дней
после вакцинации
• ремиссия более 3 мес. - сокращение медик. подготовки
• ремиссия более 6 мес. - возможна вакцинация без АГП
2) Особая категория пациентов: анафилаксия на яичный белок
Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров. Под общей ред. А.А.Баранова, Р.М.Хаитова. Москва, Союз педиатров России. 2011. 256 с.Специалисты в ведении пациентов
с атопическим дерматитом
• Педиатр
• Терапевт
• Врач общей врачебной практики
• Дерматолог
• АллергологАллергический контактный дерматит • Контактный дерматит на никель – 10-20 % популяции • Не все, но 20-30 % из них имеют кожные реакции (крапивница/отёки, высыпания, зуд) и гастроинтестинальные симптомы (метеоризм, колики, диарея) при употреблении богатой никелем пищи • Механизм включает клеточную гиперчувствительность, характерную для контактного дерматита • Пациентам показана пожизненная диета, с исключением большинства овощей
https://www.medicinenet.com/image-collection/nickel_contact_dermatitis_picture/picture.htm
Пероральная гипосенсибилизация никелем у пациентов с
синдромом системной аллергии на никель
• Синдром включает контактную экзему и системные реакции при
употреблении пищи, богатой никелем
• Способы диагностики: кожный patch-тест, эффект диеты, в
отдельных случаях пероральный провокационный тест
• Гипосенсибилизация в течение 1 года, введение никель-
содержащей пищи с 5-го месяца лечения
• Кожные симптомы уменьшаются; гастроинтестинальные
симптомы значительно уменьшаются, возрастает переносимость
никель-содержащей пищи
Annals of Medicine, 2014; 46: 31-37Продукты с высоким содержанием никеля
100 мкг/кг 200 мкг/кг 500 мкг/кг > 500 мкг/кг
Морковь Абрикос Артишок, Спаржа Миндаль
Инжир Брокколи Бобы Нут
Салат Кукуруза Капуста Какао и его производные
Лакрица Баклажан Цветная капуста Томатная паста
Грибы Лобстер Фасоль зелёная Чечевица
Камбала, треска Лук Цельная мука Овсянка
Ревень Перец Дрожжи, Маргарин Арахис
Рис Груша Моллюски, Устрицы Грецкий орех
Чай Изюм Картофель, Горох
Цуккини Сливы
Шпинат, ТоматыТакже необходимы безникелевые: • Столовые приборы • Оправы для очков • Брекеты и другие стоматологические конструкции • Полный отказ от консервов • Пуговицы, пряжки, бижутерия, ювелирные изделия
Спасибо за внимание!
Тестовый вопрос 1
Выберите правильный ответ (правильных ответов может быть более одного)
Основные сложности в ведении детей с атопическим дерматитом
определяются:
1. Дебютом в раннем детстве, что приводит к ограничениям возможностей фармакотерапии
2. Наличием тяжёлых резистентных к лечнию форм
3. Частыми осложнениями
4. Упорными, длительными обострениями
5. Всеми перечисленными факторамиТестовый вопрос 2
Выберите правильный ответ (правильных ответов может быть более одного)
Терапия при инфицированном АД начинается с:
1. Эрадикация инфекции всегда проводится первым этапом, далее подсоединяют
топические противовоспалительные средства
2. Возможно одновременное применение антибактериальных, противогрибковых
средств и топических ГКС. Исключение составляют случаи вирусной инфекции
кожи, когда противовирусную терапию проводят первым этапом
3. Топические ГКС всегда выступают как препараты первой линии терапии АД; после
подавления острого аллергического воспаления в кожи, заживления трещин и
эрозий, кожный барьер восстанавливается, и инфекция угасает без применения
направленной терапииТестовый вопрос 3
Выберите правильный ответ (правильных ответов может быть более одного)
К основным критериям в диагностике АД относятся:
1. Зуд кожи, типичная морфология высыпаний и локализация, наследственная
отягощенность по атопии, хроническое рецидивирующее течение
2. Зуд кожи, типичная морфология высыпаний и локализация, наследственная
отягощенность по атопии, хроническое рецидивирующее течение, ранняя
манифестация первых симптомов
3. Зуд кожи, типичная морфология высыпаний и локализация, наследственная
отягощенность по атопии, ранняя манифестация первых симптомов, экзема
сосков, рецидивирующий конъюнктивит
4. Зуд кожи, типичная морфология высыпаний и локализация, наследственная
отягощенность по атопии, хроническое рецидивирующее течение, продольная
суборбитальная складка (линия Деньи–Моргана), ранняя манифестация первых
симптомовТестовый вопрос 4
Выберите правильный ответ (правильных ответов может быть более одного)
Для уменьшения риска побочных эффектов топических
глюкокортикостероидов необходимо:
1. Общая площадь нанесения тГКС не должна превышать 20 % поверхности тела,
Оптимальная длительность курса не более 2-х недель (см.инструкцию конкретного
препарата)
2. При непрерывно рецидивирующем течении АД, повторные курсы тГКС безопасны, если
периоды отмены препарата по длительности равны или превышают длительность
применения
3. При применении тГКС сильного класса противовоспалительной активности у детей,
рекомендуется разведение крема/мази нейтральным кремом (например, кремом
бепантен, детский крем) для снижения концентрации стероида
4. Рекомендуется избегать нанесения тГКС на губы, в периоральной и периорбитальной
области, в области шеи, подмышечных и паховых складокТестовый вопрос 5
Выберите правильный ответ (правильных ответов может быть более одного)
Топические ингибиторы кальциневрина:
1. Высоко безопасные топические противовоспалительные препараты
2. Сопряжены с риском повышенного инфицирования кожи, поэтому должны
применяться с осторожностью
3. Не используются как средство монотерапии и средство стартового назначения
4. Не используются у детей в возрасте младше 2 летПравильные ответы Тестовый вопрос 1 – ответ 5 Тестовый вопрос 2 – ответ 2 Тестовый вопрос 3 – ответ 2 Тестовый вопрос 4 – ответы 1,2,4 Тестовый вопрос 5 – ответ 1
Вы также можете почитать
