Несчастный случай со смертельным исходом, произошедший 18.10.2018 в отделении карбонильного никеля Цеха электролиза никеля АО "Кольская ГМК" ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Несчастный случай со смертельным
исходом, произошедший
18.10.2018 в отделении карбонильного
никеля Цеха электролиза никеля
АО «Кольская ГМК»
Докладчик: Начальник управления охраны труда
департамента промышленной
безопасности АО «Кольская ГМК» Олейников А.А.
Несчастный случай со смертельным исходом,
информация о пострадавших
Дата произошедшего случая: 18 октября 2018 года
Место: отметка +19.20 метров, опытно-промышленная установка дроби передел № 3,
отделение карбонильного никеля, цех электролиза никеля АО «Кольская ГМК».
Сведения о пострадавших:
1. Аппаратчик разложения 6-го разряда Е., 10.04.1973 года рождения, стаж по профессии
15 лет.
2. Электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования 5-го разряда Ков.,
19.02.1988 года рождения, стаж по профессии 5 лет.
Вид происшествия: воздействие вредных веществ.
Смерть наступила в результате удушья от воздействия Азота.
Азот (N2) – инертный газ, применяется для дегазации аппаратуры и коммуникаций, для
транспортировки никелевого порошка и в качестве средства пожаротушения. В нормальных условиях
азот – бесцветный газ, без запаха. При разбавлении азотом окиси углерода, паров тетракарбонила
никеля и газообразного топлива пределы взрываемости значительно сокращаются. При больших
концентрациях (более 81%) азот вызывает удушье, вследствие уменьшения концентрации кислорода в
воздухе.
В соответствии с гигиеническими нормативами (ГН 2.2.5.3532-18), утвержденными постановлением
Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Федеральной службы по надзору в
сфере защиты прав потребителей и благополучий человека, Азот (N2) не определен как вредное
вещество. В определение вредных веществ входят только его соединения, окислы и диоксиды, которые
имеют ПДК и отслеживаются различными видами газоанализаторов. Чистый Азот в атмосфере
определить практически не возможно за исключением, когда производство отбора проб на О2
показывает содержание кислорода в рабочей зоне менее 19%. В этом случае можно предположить, что
процесс вытеснения кислорода спровоцирован наличием Азота в рабочей зоне.
1
Несчастный случай со смертельным исходом,
предшествующие события
18.10.2018 в смену с 00 до 08 часов, во время настройки циркуляции и выпуска дроби из
бункеров произошло забивание течек и основного потока опытно-промышленной установки
№ 3 (далее ОПУ) дроби, забилась течка из элеватора. В смену с 08 до 16 часов, в 08 часов
20 минут циркуляция дроби была остановлена, элеватор отключен. По устному
распоряжению старшего мастера основного производственного участка Бар.,
аппаратчиками разложения Бог. и А., был разобран верхний башмак элеватора,
демонтирована крышка теплообменника с сегрегационным устройством и верхняя течка
элеватора, настроена подача Азота через бункеры №№ 1, 2, 3.
2
Несчастный случай со смертельным исходом,
обстоятельства
18.10.2018 в смену с 16 до 00 часов, после полученного устного задания (по телефону) от старшего
мастера основного производственного участка ОКН Бар., в 18 часов 20 минут аппаратчики
разложения Е. и Г. направились на отметку +19.20 м опытно-промышленной установки дроби
(ОПУ). Прибыв на отметку аппаратчик Е. направился к течке верхнего башмака элеватора на
установку, а аппаратчик Г. задержался на переходной площадке, чтобы взять металлическую
сетку. В 18 часов 25 минут аппаратчик Г. подошел к площадке и увидел на трубчатке внутри
теплообменника ОПУ дроби аппаратчика Е. в сидячем положении склонившегося на бок без
сознания, после чего направился на пульт управления переделом № 3 и сообщил о случившемся
сменному мастеру Л. В 18 часов 30 минут сменный мастер Л., не проведя оповещение о
произошедшем руководству объекта (ОКН), начальнику смены производственного управления и
АСС, совместно с аппаратчиком Г. направился на установку ОПУ дроби к месту нахождения
аппаратчика Е. После того, как вдвоем поднять аппаратчика Е. не смогли, отправились за помощью.
В 18 часов 34 минуты аппаратчик Г. и сменный мастер Л. вышли на площадку пожарной лестницы.
Сменный мастер Л. сделал звонки с мобильного телефона в кабинет и. о. старшего мастера
основного производства ОКН Кон. попросил вызвать газоспасателей аварийно-спасательной
службы (АСС), скорую помощь, и оказать помощь в эвакуации пострадавшего. В это время
аппаратчик Г. позвал на помощь электромонтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования
Ков., проходившего по улице, мимо здания передела № 3 и вместе со сменным мастером Л. они
втроем поднялись на отметку +19.20 м ОПУ дроби. Аппаратчик Г. передал электромонтѐру Ков.
шланг противогаза ПШ-2, а сменный мастер Л. начал подавать снизу аппаратчику Г. второй шланг
ПШ-2. В 18 часов 40 минут подойдя к люку теплообменника сменный мастер Л. увидел, что
электромонтѐр Ков. находится внутри аппарата без сознания. Сменный мастер Л., аппаратчик Г.,
совместно с прибывшими на ОПУ дроби и. о. старшего мастера Кон. и аппаратчиком синтеза Куз.
вытащили аппаратчика Е. и электромонтѐра Ков. из установки и отнесли на крышу вентцентра. В
18 часов 52 минуты прибыла АСС и эвакуировала пострадавших на отметку ± 00.00 м, к прибывшей
бригаде скорой помощи. После проведѐнных реанимационных мероприятий, бригадой скорой
помощи была констатирована смерть обоих пострадавших. В 21 час 21 минуту работниками
аварийно-спасательной службы был проведен забор пробы и анализ воздушной среды с ОПУ дроби
на отметке +19.20 м, который показал отсутствие вредных факторов.
3Несчастный случай со смертельным исходом,
фото с места случая
Верхняя часть элеватора
Смотровое окно
Загрузочная головка с Место обнаружения пострадавших
узлом сегрегации дроби (верхняя часть теплообменника)
Верхняя часть аппарата-
разложителя
4Несчастный случай со смертельным исходом,
фото с места случая
Металлическая сетка для отсева дроби
Время отбора проб
5Несчастный случай со смертельным исходом,
дерево причин
Н/с со смертельным
исходом
Отравление
Отравление
аппаратчика
электромонтера
разложения
Нахождение работника
в опасной зоне в
противогазе без Накопление азота в
подключения к ПШ-2 аппарате-разложителе
Электромонтера
привлекли к участию в
спасательной операции
Длительная подача
Работнику неизвестно о азота в аппарат-
подаче азота в разложитель при
Выполнение задания по аппарат- разложитель отсутствии методики
установке решетки на очистки аппарата-
верхнюю крышку аппарата- разложителя от
разложителя гарнисажа
Сменного мастера
Нет записи в журнале оповестили о н/с
рапортов о подачи с аппаратчиком
азота в аппарат- разложения
Работники ОКН не Принято решение
разложитель обеспечены старшим мастером о
индивидуальными применении азота для
газоанализаторами на продувки аппарата-
определение разложителя от
Чистка загружаемого содержания кислорода
материала от гарнисажа
в воздухе рабочей зоны
технологических отложений
(фольги) Аппаратчик открывший
Старший мастер не дал подачу азота в
указания работникам на аппарат-разложитель
прекращение подачи не внес запись в
журнал рапортов В технологических
азота в аппарат- помещениях Сменный мастер не
разложитель производства дроби не Не проведена оценка указал электромонтеру
установлены риска от использования его нахождение в
газоанализаторы на азота для продувки условно безопасной
В РИОР (реестр содержание кислорода аппарата-разложителя зоне
Недостаточный идентифицированных в воздухе
контроль со стороны опасностей и рисков) и Сменный мастер не сделал
ИТР за ведением ПРиМ (перечень рисков оповещение в соответствии с Сменный мастер не
По причине частого останова рабочим персоналом приложением №1 (схема выполнил требование
и меропиятий) не
оборудования (низкие Старшим мастером не журнала рапортов Не предусмотрена оповещения о несчастных ПМЛЛА (не вызвал
определен риск
объемы производства дроби) проведена проверка процедура ИИЭ случаях на производстве) дежурное звено АСС
отравления работников
произошло образование закрытия вентеля (изоляция источников П 3-38-07-2018 при получении
азотом Сменный мастер не
технологических отложений подачи азота в энергии) для отсечения сведений о н/с)
«Положение о порядке знал о подаче азота в
(фольги) аппарат-разложитель подачи азота в
Не оформлен запрос на расследования и учета аппарат-разложитель
аппарат-разложитель
Старший .мастер при проведении временное изменение несчастных случаев,
выполнял свои ремонтных работ по использованию микротравм и потенциально
обязанности и азота для продувки опасных происшествий в АО
обязанности сменного аппарата-разложителяи «Кольская ГМК»
мастера в дневную
смену из за недостатка
персонала
Нет записи о подаче
азота в аппарат-
разложитель в журнале
рапортов
Технологическим процессом
на опытно-промышленной Низкий контроль со стороны Неудовлетворительная Сменным мастером
ИТР ОКН за подчиненным Не внедрена процедура по
установке по производству работа по принято решение о
персоналом при управлению техническими,
дроби не предусмотрен идентификации спасении аппаратчика
выполнении газоопасных технологическими, организационными
режим работы с частым опасностей и рисков в разложения силами
работ и кадровыми изменениями
пуском/остановом ОКН ЦЭН работников ОКН ЦЭН
оборудования
6Несчастный случай со смертельным исходом,
причины установленные комиссией
Основная причина:
Подача в систему разгерметезированного оборудования аппарата-разложителя
1.
инертного газа азота, что привело к отравлению (удушью) пострадавших.
Сопутствующие причины:
Неудовлетворительная организация и выполнение ремонтных и газоопасных работ II группы
газоопасности на разгерметизированном оборудовании без оформления письменного наряд-
задания и наряд-допусков на указанные работы, проекта организации работ, без разработки и
1.
выполнения мероприятий по безопасному выполнению работ, применения персональных
газоанализаторов и проведения целевого инструктажа по охране труда и промышленной
безопасности работникам перед началом работы по ремонту и чистке оборудования.
Отсутствие информации и внесения записи в журналы передачи-смен (рапортов) о состоянии
2.
оборудования, в части подачи азота в систему оборудования аппарата-разложителя.
Невыполнение, предусмотренных позицией XXXXVIII ПМЛА, мероприятий по первоочередным
3. действиям по оповещению начальника смены ПУ и вызову отделения аварийно-спасательной
службы, организации встречи аварийно-спасательной службы.
Недостаточный производственный контроль со стороны руководства отделения карбонильного
никеля цеха электролиза никеля АО «Кольская ГМК» за соблюдением работниками опасного
4.
производственного объекта требований промышленной безопасности и охраны труда при ведении
технологических процессов в отделении карбонильного никеля цеха электролиза никеля.
Привлечение к спасательным работам работника, не обученного в установленном порядке
5.
ведению аварийно-спасательных работ, без проведения целевого инструктажа.
7Несчастный случай со смертельным исходом,
мероприятия предложенные комиссией
Дополнить и реализовать в установленном порядке действующий проект и технологическую инструкцию «Производство дроби никелевой
1.
карбонильной» ТИ 3-48200234-05.3-12-2014 АО «Кольская ГМК» в части автоматизации (сигнализации) контроля подачи азота в систему оборудования.
Обеспечить персонал отделения карбонильного никеля цеха электролиза никеля АО «Кольская ГМК», задействованный в ремонтных работах и
2. технологическом процессе индивидуальными автоматическими газоанализаторами, контролирующие все вещества, представляющих опасность для
жизни и здоровья человека, предусмотренные технологическим процессом.
Рассмотреть вопрос по обеспечению персонала, задействованного на ремонтных работах и технологическом процессе отделения карбонильного никеля
3.
индивидуальными изолирующими аппаратами с обязательным их применением.
4. Провести учебные занятия с проверкой знаний по действиям персонала согласно ПМЛА.
Разработать и утвердить график проведения ежеквартальных учебных тренировок с персоналом по отработки действий ПМЛА ОКН ЦЭН, с
5.
последующим проведением учебных тренировок.
Провести проверку знаний работников ОКН ЦЭН АО «Кольская ГМК» порядка ведения ремонтных и газоопасных работ, работ повышенной опасности,
6.
предусматривающего оформление наряд-допусков.
Провести анализ рисков и составить перечень мест и мероприятий по безопасному выполнению работ с учетом применяющихся, получающихся,
7. используемых опасных веществ, в том числе инертных газов, представляющих опасность для жизни и здоровья человека на опасных производственных
объектах АО «Кольская ГМК».
Организовать и обеспечить размещение и оборудование подразделения аварийно-спасательного формирования АО «Кольская ГМК» на территории
8.
ОКН ЦЭН.
9. Рассмотреть вопрос об организации централизованной диспетчерской службы отделения карбонильного никеля.
10. Рассмотреть вопрос о соответствии занимаемой должности старшего мастера ОКН ЦЭН Барышева Д.Ф., сменного мастера ОКН ЦЭН Львова С.В.
Направить в установленном порядке в центральную аттестационную комиссию Ростехнадзора на внеочередную аттестацию по промышленной
11. безопасности: заместителя генерального директора - директора департамента по производству АО «Кольская ГМК» Колесникова С.М., заместителя
генерального директора - директора департамента промышленной безопасности АО «Кольская ГМК» Уткина С.Н.
Направить в установленном порядке в территориальную аттестационную комиссию Ростехнадзора на внеочередную аттестацию по промышленной
безопасности специалистов АО «Кольская ГМК» согласно замещаемой должности: старшего мастера ОКН ЦЭН Барышева Д.Ф., сменного мастера ОКН
12.
ЦЭН Львова С.В., старшего технолога ОКН ЦЭН Анисимова П.А., начальника отделения ОКН ЦЭН Ярошенко П.А., начальника цеха электролиза никеля
Ефимова А.А.
13. Провести внеочередную проверку знаний по охране труда руководителей и специалистов ОКН ЦЭН АО «Кольская ГМК».
14. Провести внеочередную специальную оценку рабочих мест аппаратчика разложения.
15. Провести в установленном порядке внеплановый инструктаж всем работникам ОКН ЦЭН АО «Кольская ГМК».
16. С результатами расследования, причинами и мероприятиями ознакомить работников АО «Кольская ГМК».
8Несчастный случай со смертельным исходом,
мероприятия
1. Оснастить секции переделов ОКН ЦЭН, в которых обращается азот, газоанализаторами на кислород.
Ввести процедуру изоляции источников энергии в местах подключения СО, N2, с совмещением нарядно-допускной
2.
системы по газоопасным работам при проведении ремонтных работ.
3. Рассмотреть возможность реализации системы позиционирования работников ОКН ЦЭН.
Увеличить численность оперативного состава дежурных отделений МВАСО АСС на 8 человек для организации
4.
круглосуточного контроля за проведением газоопасных работ и профилактических обходов ОКН ЦЭН.
Пересмотреть все технологические инструкции и инструкции по ОТ, содержащие указание по опасным свойствам
5.
газов и иных вредных веществ, указать меры безопасности при обращении с ними.
6. Реализовать установку системы технологического видеонаблюдения в отделениях ОКН ЦЭН.
Внести в реестр идентифицированных опасностей и рисков, перечень рисков и мероприятия по минимизации рисков,
7.
реестр общих опасностей и рисков, риск отравления азотом с разработкой мероприятий по минимизации риска.
Разработать регламент по безопасному выполнению работ по отсеву никелевых отложений (фольга) из установки
8.
дроби.
Выполненные мероприятия
Провести учебные занятия с персоналом отделения по воздействию на человека находящихся, транспортирующихся,
9. использующихся в технологическом процессе отделения, опасных веществ (азот, пропан, тетракарбонил никеля,
окись углерода).
Провести практическое учебно-тренировочное занятие с персоналом отделения на знание требований Плана
10.
мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий в ОКН ЦЭН.
Провести проверку знаний требований Плана мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий
11.
отделения, всем работникам ОКН ЦЭН.
12. Организовать обучение работников ОКН ЦЭН по работе с ГХ-СО.
9Статистика производственного травматизма АО «Кольская ГМК»
16 Кол-во несчастных случаев
15
смертельный
14
тяжелые
Период
ВСЕГО
легкие
13
12
11
10 2011 5 2 7 14
Количество
9 2012 11 1 1 13
8 2013 4 5 2 11
7 2014 2 2 2 6
6 2015 4 4 2 10
5
2016 1 1 2
4
2017 2 1 3
3
2018 2 1 3
2
1
0
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Год
10Затраты АО «Кольская ГМК» на мероприятия по охране труда,
промышленной и пожарной безопасности
№ Сумма,
Вид затрат
п/п тыс.руб.
1 Текущие производственные затраты на охрану труда, в т.ч.: 697 700
1.1. Затраты на приобретение спецодежды, спецобуви, СИЗ и СКЗ 456 017
1.2. Затраты на ЛПП и молоко 165 584
1.3. Затраты на содержание медпунктов 6 729
1.4. Затраты на обязательные мед. осмотры 52 578
Обучение и повышение квалификации по ПБиОТ в соответствие с требованиями законодательства (Обязательные
1.5. 16 790
курсы и т.п.)
Затраты на мероприятия в соответствии с Комплексным планом улучшения условий охраны труда,
2 149 651
санитарно-оздоровительных мероприятий и промышленной безопасности
Приведение производственных зданий, сооружений, помещений, рабочих мест, строительных и промышленных
2.1 55 250
площадок в соответствии с требованиями охраны труда
Устройство на действующих объектах новых и реконструкция имеющихся вентиляционных систем, аспирационных и
2.2 2 790
пылеулавливающих установок
Приведение естественного и искусственного освещения на рабочих местах, цехах и др. в соответствие с требованиями
2.3 147
норм
Переоборудование отопительных систем и установок кондиционирования воздуха, устройство тепловых и воздушных
2.4 30
завес для обеспечения теплового режима и микроклимата на рабочих местах и местах организованного отдыха
2.5 Расширение, реконструкция и оснащение санитарно-бытовых помещений 200
2.6 Другие мероприятия Комплексного плана 81 489
2.7 Обеспечение пожарной безопасности 5 420
2.8 Затраты на проведение специальной оценки условий труда 3 553
Издание или приобретение инструкций, правил, методических указаний, литературы, предупредительных плакатов,
2.9 770
надписей и знаков, видеороликов по охране труда и др. затраты по организации кабинетов и уголков по ТБ
3 Другие затраты 43 660
Обучение и повышение квалификации по ПБиОТ сверх установленных требований (NEBOSH, Всероссийская неделя,
3.1 9 966
корпоративные семинары, тестирование по Стандартам и т.п.)
3.2 Страхование, доплаты и компенсации 2 150
3.3 Затраты на внедрение корпоративных стандартов, в том числе: 31 544
Всего затрат: 891 011
11Реализуемые комплексные мероприятия, направленные на
совершенствование СУПБиОТ АО «Кольская ГМК»
№
Мероприятие
п/п
Реализация проекта «Риск контроль», предусматривающего развитие
1
рискориентированного подхода к вопросам охраны труда и промышленной безопасности.
Внедрение процедуры изоляции источников энергии перед выполнением ремонтных,
наладочных и др. работ, исключающей возможность выполнения работ на оборудовании,
2
не отключенном от источников электрической, механической и др. энергии, источников
опасных веществ.
Реализация проекта IT.P.14-84 «Внедрение системы управления процессами в области
3
промышленной безопасности и охраны труда» на базе программной среды SAP.
Продолжение совершенствования процедуры проведения поведенческих аудитов
4
безопасности руководителями подразделений Компании всех уровней.
Продолжение применения практики визуализации вопросов ПБ и ОТ путем изготовления
5 тематических видеороликов, в том числе отснятых работниками Компании с участием
персонала АО «Кольская ГМК».
Продолжение практики проведения ежегодных Месячников охраны труда с организацией
6 смотров и творческих конкурсов, направленных на популяризацию вопросов соблюдения
требований ПБ и ОТ.
Реализация проекта по проведению автоматизированных предсменных медицинских
7
осмотров с использованием комплексов «ЭСМО».
8 Реализация проекта по применению на проходных Компании «Алкорамок».
12Вы также можете почитать
