Юридические аспекты оценки качества медицинской помощи
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ОРГАНИЗАЦИОННО- LEGAL ISSUES
ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ
Юридические аспекты оценки Legal aspects of assessing
качества медицинской помощи the quality of medical care
Е. С. Нетесин* , В. И. Горбачев , Н. Н. Уткин E. S. Netesin* , V. I. Gorbachev , N. N. Utkin
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия Russian Medical Academy of Continuing Professional Education,
непрерывного профессионального образования» Irkutsk, Russia
Минздрава России, Иркутск, Россия
Реферат Abstract
Актуальность. Анализ неблагоприятных исходов ока- Introduction. The analysis of adverse outcomes of medical
зания медицинской помощи позволяет выявить причины, care allows to identify the causes and eliminate the possi-
устранить возможность их дальнейшего повторения и спо- bility of their further recurrence, and contributes to the ac-
собствует накоплению практического опыта. Цель иссле‑ cumulation of practical experience. Objectives. To deter-
дования. Определить степень соотносимости экспертиз mine the degree of correlation of examinations of the quality
ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИМЕНИ А.И. САЛТАНОВА | ANNALS OF CRITICAL CARE | 2022 | № 1
качества медицинской помощи, проводимых медицински- of medical care conducted by medical organizations, insur-
ми организациями, страховыми компаниями и следствен- ance companies and investigating authorities, and to as-
ными органами, и оценить обоснованность использова- sess the validity of using the expression “defect in the pro-
ния выражения «дефект оказания медицинской помощи». vision of medical care”. Materials and methods. The main
Материалы и методы. Основным методом исследова- research method was the analysis of the conclusions of
ния являлся анализ заключений комиссии по изучению ле- the Commission for the Study of Lethal Outcomes (CSLO),
тальных исходов (КИЛИ), актов проверок экспертизы каче- acts of inspections of the quality examination conducted
ства, проводимых страховыми компаниями, и заключений by insurance companies and the conclusions of forensic med-
судебно-медицинских экспертиз на предмет частоты упо- ical examinations for the frequency of use of the expression
требления выражений: «дефект оказания медицинской по- “defect in the provision of medical care”, “medical error”,
мощи», «врачебная ошибка», «недостатки оказания меди- “shortcomings in the provision of medical help”. The data
цинской помощи». Данные получены по результатам иссле- was obtained from the results of a study of 24 CSLO pro-
дования 24 протоколов КИЛИ, 15 актов проверок экспертизы tocols, 15 acts of quality examination inspections conduct-
качества, проводимых страховыми компаниями, и 12 заклю- ed by insurance companies and 12 forensic medical exam-
чений судебно-медицинских экспертиз. Во всех случаях ис- ination reports. In all cases, the studied documents were
следуемые документы были связаны с неблагоприятными associated with adverse outcomes of medical care, with
исходами оказания медицинской помощи, с участием вра the participation of anesthesiologists-resuscitators. Results.
чей — анестезиологов-реаниматологов. Результаты. При When analyzing these documents, it was found that the ex-
анализе указанных документов установлено, что чаще выра- pression “defect in the provision of medical care” is more
жение «дефект оказания медицинской помощи» встречает- often found in the conclusions of forensic medical exami
ся в заключениях судебно-медицинских экспертиз — 91,7 %. nations — 91.7 %. When examining the quality of medi-
При экспертизе качества медицинской помощи этот термин cal care, this term is found in only 13.3 % and in the proto-
употребляется в 13,3 % и в протоколах КИЛИ — в 54,2 %, cols of CSLO in 54.2 %, and “deficiencies in the provision
а «недостатки оказания медицинской помощи» — в 41,6 %. of medical care” — in 41.6 %. Conclusions. The analysis re-
Заключение. Проведенный анализ выявил, что в документах, vealed that in the documents reflecting the quality of care,
отражающих качество оказания помощи, присутствует раз- there is a terminology that is different in meaning and con-
личная по смыслу и по содержанию терминология, не позво- tent, which does not allow to objectively reflect the degree
ляющая объективно отразить степень допущенного недо of the admitted deficiency and its impact on the outcome
статка и его влияние на исход заболевания. of the disease.
Ключевые слова: оценка качества оказания медицин- Keywords: assessment of the quality of medical care,
ской помощи, врачебная ошибка, дефект оказания medical error, defect in the provision of medical care,
медицинской помощи, недостаток оказания меди- lack of medical care, protection of medical workers
цинской помощи, защита медицинских работников
© «Практическая медицина» 2022. Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0
(«Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Некоммерчески-СохранениеУсловий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое
использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными
141
условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/deed.ruОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ
* Для корреспонденции: Горбачев Владимир Ильич — * For correspondence: Vladimir I. Gorbachev —
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анесте- doctor of medical Science, Professor, head of Department
зиологии и реаниматологии ФГБОУ ДПО «Российская of anesthesiology and intensive care Russian Medical Academy
медицинская академия непрерывного профессионального of Continuing Professional Education, Irkutsk, Russia;
образования» Минздрава России, Иркутск, Россия; e-mail: gorbachevvi@yandex.ru
e-mail: gorbachevvi@yandex
Для цитирования: Нетесин Е. С., Горбачев В. И., Уткин Н. Н. For citation: Netesin E. S., Gorbachev V. I., Utkin N. N.
Юридические аспекты оценки качества Legal aspects of assessing the quality of medical care.
медицинской помощи. Annals of Critical Care. 2022;1:141–148.
Вестник интенсивной терапии им. А. И. Салтанова. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2022-1-141-148
2022;1:141–148.
https://doi.org/10.21320/1818-474X-2022-1-141-148
o Поступила: 10.01.2022 o Received: 10.01.2022
K Принята к печати: 28.01.2022 K Accepted: 28.01.2022
K Дата онлайн-публикации: 22.02.2022 K Published online: 22.02.2022
DOI: 10.21320/1818-474X-2022-1-141-148
ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИМЕНИ А.И. САЛТАНОВА | ANNALS OF CRITICAL CARE | 2022 | № 1
Введение ÿ руководителю медицинской организации, в ко-
торой проводилось лечение пациента;
В последние несколько лет отмечается неуклонный рост ÿ в региональные министерства здравоохранения
обращений граждан в правоохранительные органы по по- субъектов РФ или непосредственно в Министер-
воду ненадлежащего и неудовлетворительного оказания ство здравоохранения РФ;
медицинской помощи. Рост числа данных обращений за- ÿ Федеральную службу по надзору в сфере здраво-
кономерно привел к резкому увеличению количества уго- охранения (Росздравнадзор);
ловных дел, возбуждаемых против медицинских работни- ÿ Следственный комитет РФ;
ков. В первую очередь это коснулось врачей хирургиче- ÿ Прокуратуру РФ;
ских специальностей: хирургов, акушеров-гинекологов [1]. ÿ страховую компания застрахованного лица;
Анестезиологи- реаниматологи в данном списке впол- ÿ и крайний вариант — непосредственно Прези-
не закономерно оказались на третьем месте, лишь нез денту РФ.
начительно уступая вышеназванным специальностям [2]. Безусловно, центральные органы власти крайне редко
Неблагоприятные исходы оказания медицинской принимают непосредственное участие в проведении про-
помощи находятся под особым вниманием самих врачей верок по вопросам обращения граждан, а в большинстве
и администрации медицинских организаций. Их тща- случаев переадресуют их на местные и региональные
тельный анализ позволяет выявить причины и устранить структуры, которые проводят всестороннее расследо-
возможность их дальнейшего повторения, а также способ- вание и дают мотивированные ответы по поставленным
ствует накоплению определенного практического опыта вопросам, зачастую дополняя их принятыми мерами
медицинским персоналом, который в данном вопросе административного воздействия к виновным лицам, до-
представляет наибольшую ценность [3, 4]. пустившим «дефекты оказания медицинской помощи».
Нередко неблагоприятные исходы имеют юридиче- Для обоснованного ответа проверяющие органи-
ские последствия в виде жалоб в различные инстанции, зации используют всем хорошо известные выражения:
проведения проверок и сбора объяснений, в том числе «врачебная ошибка», «дефект оказания медицинской
с привлечением медицинских работников к уголовной помощи», «осложнение проводимого лечения», «недо
ответственности. Вопросы качества оказания медицин- статки оказания медицинской помощи» и т. п., при этом
ской помощи в последние несколько лет становятся краеу- четких юридических определений указанных понятий
гольным камнем в отношениях медицинских организаций до настоящего времени не существует. К сожалению,
и различных структур, выполняющих функции контроля аналогичные недочеты достаточно часто встречаются
медицинской деятельности. Так, к примеру, пациенты и в заключениях судебно-медицинских экспертиз, прово-
и/или их законные представители могут подать жалобу димых по различным «медицинским делам», в которых
на некачественное (ненадлежащее) оказание медицинской недостатки оказания медицинской помощи обозначаются
помощи в следующие инстанции: не иначе как «дефект оказания медицинской помощи».
142Юридические аспекты оценки качества медицинской помощи
Цель исследования — определить степень соот- В актах экспертизы качества медицинской помощи
носимости экспертиз качества медицинской помощи, выражение «дефект оказания медицинской помощи»
проводимых медицинскими организациями, страховыми встречается всего в 13,3 %, что, по нашему мнению, об-
компаниями и следственными органами, а также оценить условлено действовавшим до марта 2021 г. Приказом
обоснованность использования выражения «дефект ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка
оказания медицинской помощи». организации и проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию», в кото-
ром раздел 3 Приложения 8 обозначен как «Нарушения
Материалы и методы при оказании медицинской помощи».
В протоколах КИЛИ термин «дефект оказания ме-
Основным методом исследования являлся анализ заключе- дицинской помощи» встречается в 54,2 %, а «недостатки
ний комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), ак- оказания медицинской помощи» — в 41,6 %. Кроме того,
тов проверок экспертизы качества, проводимых страхо- в данных документах достаточно часто отражаются объ-
выми компаниями, и заключений судебно-медицинских ективные трудности, препятствовавшие своевременной
экспертиз на предмет частоты употребления выраже- и правильной диагностике заболевания.
ний: «дефект оказания медицинской помощи», «вра- Так, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323 ФЗ
чебная ошибка», «недостатки оказания медицинской «Об охране здоровья граждан в Российской Федера-
помощи». ции» в п. 21 ст. 2 закрепляет, что качество медицинской
Данные получены по результатам исследования 24 про- помощи представляет собой совокупность характеристик,
токолов КИЛИ, 15 актов проверок экспертизы качества, отражающих:
проводимых страховыми компаниями, и 12 заключений ÿ своевременность оказания медицинской помощи;
ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИМЕНИ А.И. САЛТАНОВА | ANNALS OF CRITICAL CARE | 2022 | № 1
судебно-медицинских экспертиз. Во всех случаях иссле- ÿ правильность выбора методов профилактики,
дуемые документы были связаны с неблагоприятными диагностики, лечения и реабилитации при ока-
исходами оказания медицинской помощи, в которой при- зании медицинской помощи;
нимали участие врачи — анестезиологи-реаниматологи. ÿ степень достижения запланированного резуль-
тата [5].
Таким образом, специалисту, проводящему эксперти-
зу качества оказания медицинской помощи, или судебно-
Результаты и обсуждение медицинскому эксперту необходимо ответить всего на три
поставленных вопроса.
При анализе указанных документов установлено, 1. Полнота и своевременность оказания медицин-
что наиболее часто выражение «дефект оказания меди- ской помощи, согласно критериям, определен-
цинской помощи» встречается в заключениях судебно- ным различными нормативными документами:
медицинских экспертиз — 9 1,7 % (табл. 1). В одном Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020
судебно-медицинском заключении наряду с определением № 2299 (ред. от 19.11.2021) «О Программе го-
«недостатки оказания медицинской помощи» использу- сударственных гарантий бесплатного оказа-
ется термин «врачебная ошибка». ния гражданам медицинской помощи на 2021 г.
Таблица 1. Частота распространенности различных определений (абс. числа / %)
Table 1. Frequency of prevalence of various definitions (absolute numbers / %)
Протокол КИЛИ Акт экспертизы качества Заключение
медицинской помощи судебно-медицинской экспертизы
Количество исследованных документов 24 15 12
(100 %) (100 %) (100 %)
«Дефект оказания медицинской помощи» 13 2 11
(54,2 %) (13,3 %) (91,7 %)
«Врачебная ошибка» 1 — 1
(4,2 %) (8,3 %)
«Недостатки оказания медицинской помощи» 10 13 1
(41,6 %) (86,7 %) (8,3 %)
143ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ
и на плановый период 2022 и 2023 гг.», Прика- помощи. Однако аналогичные вопросы по оценке качества
зом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н оказания медицинской помощи регулярно возникают
«Об утверждении критериев оценки качества и при проведении судебно-медицинских экспертиз по раз-
медицинской помощи» [6, 7]. личным «медицинским делам».
2. Правильность выбора методов профилактики, Наиболее часто уголовные дела против медицинских
диагностики, лечения и реабилитации при ока- работников возбуждают в связи с неблагоприятным
зании медицинской помощи оценивается на ос- (летальным) исходом оказания медицинской помощи,
новании различных клинических рекомендаций, а согласно приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н
методических указаний, утвержденных Минздра- «Об утверждении порядка проведения контроля объемов,
вом России, и иных документов, регламентирую- сроков, качества и условий предоставления медицинской
щих порядок оказания медицинской помощи при помощи по обязательному медицинскому страхованию
различных нозологических заболеваниях, с уче- застрахованным лицам, а также ее финансового обеспече-
том порядков и стандартов оказания медицин- ния» по всем летальным случаям проводится внеплановая
ской помощи, а также на основании критериев целевая экспертиза качества медицинской помощи (при
Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н непроведении по данным случаям оказания медицинской
«Об утверждении критериев оценки качества помощи плановой экспертизы качества медицинской
медицинской помощи». помощи) [9].
3. Степень достижения запланированного резуль- Также необходимо отметить, что, согласно п. 28 дан-
тата — самый простой и субъективный крите- ного приказа, экспертиза качества медицинской помощи
рий, который фиксируется в медицинской карте проводится на основании критериев оценки качества ме-
лечащим врачом по результатам проведенного дицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава
лечения. Соответственно, для острых заболева- России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев
ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИМЕНИ А.И. САЛТАНОВА | ANNALS OF CRITICAL CARE | 2022 | № 1
ний это выздоровление, а для хронической пато- оценки качества медицинской помощи».
логии — улучшение. Таким образом, экспертиза качества оказания меди-
Кроме того, страховые компании оценивают данный цинской помощи может проводиться:
критерий и по некоторым другим шкалам. • для страховой компании экспертом качества меди-
Шкала оценки состояния здоровья пациента по окон- цинской помощи, включенным в единый реестр экс-
чании лечения, реабилитации, диспансеризации: пертов качества медицинской помощи, по поручению
ÿ неудовлетворительное (ожидаемые результаты Федерального фонда, территориального фонда или
лечебно-профилактического процесса и реаби- страховой медицинской организации;
литации, заложенные в медицинских стандартах, • для правоохранительных органов группой экспер-
практически отсутствуют) — 0 %; тов в рамках комплексной судебно-медицинской
ÿ удовлетворительно (незначительные улучшения экспертизы.
состояния здоровья при выраженных отклоне- Кроме того, согласно п. 4.10 и п. 4.11 Приказа
ниях результатов параклинических исследований Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н
от нормативных значений) — 50 %; «Об утверждении порядка создания и деятельности вра-
ÿ хорошо (достигнуты основные ожидаемые ре- чебной комиссии медицинской организации», по каждому
зультаты лечебно-профилактического процесса летальному исходу должно проводиться заседание КИЛИ,
и реабилитации, однако имеются умеренные от- одной из целей которого также является оценка качества
клонения результатов параклинических исследо- оказания медицинской помощи [10].
ваний от нормативных показателей) — 75 %; Гипотетически можно предположить, что заключения
ÿ отлично (полученные результаты лечения про- и выводы всех вышеназванных экспертиз и комиссий
филактики и реабилитации полностью соответ- должны содержать примерно одинаковую информацию
ствуют ожидаемым результатам, заложенным о недостатках оказания медицинской помощи и причинах,
в стандартах) — 100 %. способствовавших неблагоприятному исходу заболевания.
Таким образом, согласно ст. 40. Федерального закона Однако, к большому сожалению, правоохранительные
от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском органы зачастую игнорируют как заключения КИЛИ
страховании в Российской Федерации», экспертиза каче- медицинской организации, так и результаты проверок
ства медицинской помощи — это выявление нарушений страховых компания, ссылаясь на то, что участники дан-
при оказании медицинской помощи, в том числе оценка ных контрольных мероприятий, в отличие от экспер-
своевременности ее оказания, правильности выбора мето- тов, участвующих в проведении судебно-медицинской
дов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, экспертизы, не дают подписки «об ответственности
степени достижения запланированного результата [8]. за дачу заведомо ложного заключения», в соответствии
Как правило, данная экспертиза проводится страховы- со ст. 307 УК РФ. Безусловно, с этим фактом приходится
ми компаниями в рамках организации контроля объемов, считаться, но данная подписка никоим образом не за-
сроков, качества и условий предоставления медицинской щищает от ошибочных заключений и выводов судебно-
144Юридические аспекты оценки качества медицинской помощи
медицинской экспертизы, которые в последствии ложатся медицинских экспертов, только тогда можно будет опре-
в основу обвинительного приговора. делить, с чем именно мы имеем дело.
При этом единственным документом, по которо- Определение врачебной ошибки достаточно точно
му следствие и суд оценивают действия врача, остает- сформулировал профессор И. В. Давыдовский (1941),
ся заключение судебно-медицинской экспертизы, все характеризовавший ее как «добросовестное заблужде-
остальные предусмотренные законодательными актами ние врача, основанное на несовершенстве медицинской
документы в расчет не берутся и в качестве доказательств науки и ее методов, или результат атипичного течения
не рассматриваются. Однако данные документов возмож- заболевания либо недостаточности подготовки врача,
но приобщить к материалам уголовного дела в качестве если при этом не обнаруживается элементов халатности,
доказательства по ходатайству адвоката, поданному в ходе невнимательности или медицинского невежества» [12].
судебного разбирательства. До определенного момента в законодательстве Рос-
Как отмечает А. И. Бастрыкин (2017), следует при- сийской Федерации не существовало даже намека на за-
знать, что в настоящее время от заслуженного наказа- крепление в нем понятия «врачебная ошибка», хотя
ния уходит значительное количество виновных лиц, острая необходимость в появлении соответствующих
в частности по причине того, что к моменту сбора всей нормативных положений определенно существует и в на-
доказательственной базы истек срок привлечения к уго- стоящее время. Впервые вопрос регламентации понятия
ловной ответственности, а также из-за того, что наши «врачебная ошибка» нашел свое проявление в проек-
следователи и их руководители, направляя дело в суд, те Федерального закона «Об основах охраны здоровья
предлагают суду несколько противоречащих друг другу граждан в Российской Федерации», где было закреплено
заключений экспертов, что влечет оправдание медицин- полноценное понятие врачебной ошибки, которая опре-
ских работников [11]. делялась как «...допущенное нарушение качества или
В своей статье А.И. Бастрыкин (2017) приводит опре- безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно
ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИМЕНИ А.И. САЛТАНОВА | ANNALS OF CRITICAL CARE | 2022 | № 1
деленно волнующий его клинический пример: иной ее недостаток независимо от вины медицинской
«К материалу проверки, проведенной в следственном организации и ее работников» (хотя такое определение,
отделе по Заволжскому району г. Ульяновска, о нена по мнению авторов, более подходит для дефекта оказания
длежащем оказании медицинской помощи С., которая медицинской помощи). Однако, к большому сожалению,
скончалась, приобщено заключение судебно-медицинской в окончательной редакции данного нормативно-правового
экспертизы, согласно которому диагноз «панкреатит» акта рассматриваемое понятие так и не нашло своего
выставлен правильно и по указанному диагнозу медицин- закрепления и правовой регламентации, а следователь-
ская помощь оказана в соответствии с региональными но, оно все еще продолжает оставаться понятием меди-
стандартами. Между тем смерть С. наступила от остро- цинским, а не юридическим, несмотря на постоянное
го инфаркта миокарда. Планы обследования и ведения внимание юристов к данной проблеме [13].
больной были направлены только на лечение острого Действительно, такие обстоятельства, как добро-
панкреатита в соответствии с выставленным диагнозом. вольное заблуждение, основанное на несовершенстве
Вопрос оказания своевременной квалифицирован- современного состояния медицинской науки и методов
ной медицинской помощи при заболевании, от которого ее исследования, и добровольное заблуждение, вызван-
наступила смерть, следствием вообще не исследовался». ное особенностями течения заболевания определенного
Безусловно, ситуация неприятная и требует тщатель- больного, не зависят от воли медицинского работника
ного разбирательства и глубокого анализа. и не могут быть основанием для привлечения последнего
С чем мы имеем дело? к уголовной ответственности.
Это острый панкреатит, а развившийся инфаркт Однако добровольное заблуждение, объясняемое
миокарда — это осложнение основного заболевания недостатками знаний, опыта врача, полностью зависит
(конкурирующее заболевание), и был ли он диагности- от воли медицинского работника. В каждом отдельном
рован в период нахождения пациентки в хирургическом случае необходимо устанавливать уровень профессиональ-
стационаре? Если так, тогда это «врачебная ошибка». ной подготовки врача, объем его знаний. На наш взгляд,
Или это не распознанный абдоминальный вариант элемент определения понятия «врачебная ошибка»,
течения инфаркта миокарда, а острый панкреатит — «на- касающийся «заблуждения, объясняемого недостатками
тянутое» заболевание, проявляющееся только болями знаний, опыта врача», является признаком, характеризу-
в животе? Тогда это «дефект оказания медицинской ющим неосторожную форму вины [14].
помощи». Необходимо отметить тот факт, что количество толко-
Или инфаркт миокарда — это осложнение проводи- ваний такого понятия, как «врачебная ошибка», настолько
мой интенсивной терапии острого панкреатита у пациент- велико, что они включают в себя и совершенно противо-
ки с ишемической болезнью сердца? Тогда это «недостаток положные понятия: от небрежных, недобросовестных,
оказания медицинской помощи». неосторожных действий по оказанию медицинской помо-
На все эти вопросы должны быть получены адек- щи, результатом которых явилось телесное повреждение
ватные, грамотные и обоснованные ответы судебно- или смерть пациента, до «добросовестного заблуждения
145ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ
врача без элементов халатности, небрежности и про- ненного здоровью человека», утвержденных Приказом
фессионального невежества», как уже было упомянуто. Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н:
В отечественной медицинской литературе, по данным «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное
Ю. Д. Сергеева, С. В. Ерофеева (1998), содержится не ме- дефектом медицинской помощи, рассматривается как
нее 65 промежуточных определений, понятий и признаков причинение вреда здоровью».
врачебных ошибок [15]. В остальных приказах Минздрава России в последние
Так же как и в случае с «врачебной ошибкой», годы понятие «дефект оказания медицинской помощи»
юридически закрепленного понятия «дефект оказа- не встречается, что отражает официальную позицию ми-
ния медицинской помощи» не существует, что, однако, нистерства к этой формулировке. Данные выводы подтвер-
не мешает его широкому использованию в различных ждаются и формулировкой раздела 3 Приложения к При-
судебно-медицинских заключениях при ответе на постав- казу Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении
ленный следователем вопрос: «Какие дефекты оказания порядка проведения контроля объемов, сроков, качества
медицинской помощи были допущены при лечении па- и условий предоставления медицинской помощи по обя-
циента П. и кем?» зательному медицинскому страхованию застрахованным
Под «дефектом оказания медицинской помощи» при- лицам, а также ее финансового обеспечения», который
нято понимать неоказание или некачественное оказание обозначен как «Нарушения, выявляемые при проведении
медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, экспертизы качества медицинской помощи».
лечения или организации медицинской помощи, кото- Подводя некоторые итоги, можно констатировать
рые привели или могут привести к ухудшению здоровья следующее:
пациента или наступлению смерти. Словарь русского • «недостаток в оказании медицинской помощи» — это
языка С. И. Ожегова определяет «дефект» как «изъян, любое действие (бездействие) медицинского работни-
недостаток, недочет». В связи с этим понятия «дефект ка при оказании медицинской помощи пострадавшему
ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИМЕНИ А.И. САЛТАНОВА | ANNALS OF CRITICAL CARE | 2022 | № 1
оказания медицинской помощи» и «недостаток оказания (больному), которое по своему объему, времени,
медицинской помощи» можно считать равнозначными. последовательности оказания и/или иным характери-
Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав стикам не соответствует современным ему стандартам
потребителей» определяет «недостаток услуги» как объема и качества оказания медицинской помощи,
несоответствие ее или обязательным требованиям, пред- требованиям нормативных актов, регламентирую-
усмотренным законом либо в установленном им порядке, щих данный вид медицинской деятельности, научно
или условиям договора (при их отсутствии или непо обоснованным принципам медицинской практики
лноте условий — обычно предъявляемым требовани- и теоретическим знаниям. «Недостаток в оказании
ям), или целям, для которых услуга такого рода обычно медицинской помощи» может не являться причиной
используется, или целям, о которых исполнитель был неблагоприятного исхода и не иметь с ним прямой
поставлен в известность потребителем при заключении причинной связи [16, 17];
договора. • «дефект в оказании медицинской помощи» — это
Исходя из этого данного законом определения, с уче- такой недостаток в оказании медицинской помо-
том вышеприведенного кассационного определения Су- щи, который явился причиной наступившего неб
дебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда РФ лагоприятного исхода либо имел с ним прямую
от 03.03.2015 № 13-УД15-1, юридически значимое со- причинную связь (т. е. повлиял на его возникнове-
держание понятия «дефект оказания медицинской по- ние) [16, 17].
мощи» можно определить следующим образом: это
несоответствие медицинской помощи обязательным
требованиям, предусмотренным действующими во вре-
мя рассматриваемых событий законами; нормативными Заключение
актами уполномоченных органов исполнительной власти
(постановлениями, приказами, положениями, порядками С учетом проведенного анализа можно заключить,
и стандартами оказания медицинской помощи, клини- что в медицинских документах, отражающих качество
ческими рекомендациями); правовыми предписаниями, оказания медицинской помощи, присутствует абсолютно
регулирующими трудовые права и обязанности конкрет- различная как по смыслу, так и по содержанию термино-
ного медицинского работника в конкретной медицинской логия, которая не позволяет объективно отразить степень
организации (положением о деятельности отделения, допущенного недостатка и его влияние на исход заболе-
трудовым договором, должностной инструкцией); иными вания. Кроме того, данные факты достаточно часто при-
документами, регулирующими медицинскую деятель- водят к необоснованным заключениям и предъявлению
ность [4]. обвинений в ненад лежащем исполнении должностных
В настоящее время понятие «дефект оказания меди- обязанностей, как например: «Допущен дефект медицин-
цинской помощи» используется в п. 25 «Медицинских ской помощи в виде недостаточной коррекции нарушений
критериев определения степени тяжести вреда, причи- кислотно-основного состояния».
146Юридические аспекты оценки качества медицинской помощи
В 2021 г. Минздрав России разработал и представил а также на основании обращений правоохранительных
на общественное обсуждение проект Постановления Пра- и судебных органов.
вительства РФ (доработанный текст) «Об утверждении Какова будет судьба экспертиз, подготовленных об-
Положения о независимой медицинской экспертизе» щественными профессиональными некоммерческими
(по состоянию на 24.06.2021) (подготовлен Минздравом организациями, покажет будущее. Будут ли данные за-
России, ID проекта 02/07/03-21/00114528), устанавли- ключения рассматриваться следствием и судом в качестве
вающий порядок и случаи проведения такой эксперти- доказательства последней инстанции или же их опять
зы [18]. Как следует из пояснительной записки Проекта, ждет судьба подбора «удобных» экспертных заключений?
независимая медицинская экспертиза будет проводится Кроме того, с учетом отсутствия в настоящее время
в целях оценки своевременности оказания медицинской действенных методов контроля за качеством и обосно-
помощи, правильности выбора методов профилактики, ванностью заключений и выводов проводимых судебно-
диагностики, лечения и реабилитации, степени дости- медицинских экспертиз представляется целесообразным
жения запланированного результата, с учетом критериев рассмотреть вопрос о проведении данными профессио-
оценки качества медицинской помощи, а также для уста- нальными организациями рецензирования заключений
новления возможной причинно-следственной связи между судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам, свя-
результатами оказанной гражданину медицинской помощи занным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.
и состоянием его здоровья. Согласно представленному По нашему глубокому убеждению, данный механизм
проекту, независимая медицинская экспертиза будет существенно повысит не только качество экспертных
проводиться комиссией экспертов, создаваемой в качестве судебно-медицинских заключений, но и позволит суще-
структурного подразделения профессиональной неко ственно сократить количество экспертиз по «медицинским
ммерческой организации по заявлению гражданина (его делам», на что так сетовал Председатель Следственного
законного представителя), медицинской организации, комитета Российской Федерации.
ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИМЕНИ А.И. САЛТАНОВА | ANNALS OF CRITICAL CARE | 2022 | № 1
Информация о финансировании. Авторы заявляют Funding source. This study was not supported by
об отсутствии внешнего финансирования при проведении any external sources of funding.
исследования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсут- Disclosure. The authors declare that they have no
ствии конфликта интересов. competing interests.
Вклад авторов. Нетесин Е. С., Горбачев В. И., Ут- Author contribution. E. S. Netesin, V. I. Gorbachev,
кин Н. Н. — все авторы в равной степени участвовали N. N. Utkin — all authors according to the ICMJE criteria
в разработке концепции статьи, получении и анализе participated in the development of the concept of the article,
фактических данных, написании и редактировании текста obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text
статьи, проверке и утверждении текста статьи. of the article, checking and approving the text of the article.
ORCID авторов
Нетесин Е. С. — 0000-0002-4100-5516
Горбачев В. И. — 0000-0001-6278-9332
Уткин Н. Н. — 0000-0003-3180-918X
Литература/References
[1] Горбачев В. И., Нетесин Е. С., Козлов А. И. и др. Аналитический [2] Сумин С. А., Горбачев В. И., Ярославкин Р. А. и др. Юридическое
обзор по уголовным делам против врачей анестезиологов- преследование врача: этапы и защита. МИА. М., 2021. [Sumin S.A.,
реаниматологов за последние пять лет. Вестник интенсив- Gorbachev V. I., Yaroslavkin R. A., et al. Legal prosecution of a doctor:
ной терапии им. А. И. Салтанова. 2020; 1: 19–24. DOI: 10.21320/ stages and protection. MIA. M., 2021. (In Russ)]
1818-474X-2020-1-19-24. [Gorbachev V. I., Netesin E. S., Kozlov A. I., [3] Бобровская О. Н. К вопросу о дефектах качества медицин-
et al. Analytical review on criminal cases against doctors anes the ской помощи. Медицинское право: теория и практика. 2015;
siologists-reanimatologists for the last five years. Annals of Critical 1: 34–41. [Bobrovskaya O. N. On the issue of defects in the quality
Care. 2020; 1: 19–24. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-19-24 of medical care. Medical law: theory and practice. 2015; 1: 34–41.
(In Russ)] (In Russ)]
147ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ
[4] Сумин С. А. Юридические последствия неблагоприятного ис- ной комиссии медицинской организации» [Order of the Ministry
хода лечения. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(1): of Health and Social Development of Russia dated 05.05.2012
4–8. DOI: 10.18821/0201-7563-2018-63-1-4-8. [Sumin S. A. Legal № 502n “On approval of the procedure for the creation and op-
consequences of poor treatment outcomes. Anesthesiology eration of the medical commission of a medical organization”.
and Reanimatology. 2018; 63(1): 4–8. DOI: 10.18821/0201-7563- (In Russ)] Доступ из справочно-правовой системы «Консультант
2018-63-1-4-8. (In Russ)] Доступ из справочно-правовой системы Плюс» (дата обращения: 20.01.2022).
«Консультант Плюс» (дата обращения: 20.01.2022). [11] Бастрыкин А.И. Противодействие преступлениям, совершае-
[5] Федеральный закон Российской Федерации № 323-Ф3от 21 но- мым медицинскими работниками: Проблемы и пути их разре-
ября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской шения. Вестник Академии Следственного комитета Российской
Федерации» [The Federal Law of the Russian Federation № 323-FZ Федерации. 2017; 1(11): 11–14. [Bastrykin A.I. Counteracting crimes
of 21.11.2011 “On the fundamentals of health protection of citizen committed by medical workers: Problems and ways to resolve them.
in the Russian Federation”. (In Russ )] Доступ из справочно- Bulletin of the Academy of the Investigative Committee of the Russian
правовой системы «Консультант Плюс» (дата обращения: Federation. 2017; 1: 11–14. (In Russ)]
20.01.2022). [12] Давыдовский И. В. Врачебные ошибки. Советская медицина.
[6] Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 1941; 3: 3–10. [Davydovsky I. V. Medical errors. Soviet medicine.
«О Программе государственных гарантий бесплатного ока- 1941; 3: 3–10. (In Russ)]
зания гражданам медицинской помощи на 2021 г. и на пла- [13] Мохов А. А., Мохова И. Н. Еще раз к вопросу о врачебной ошиб-
новый период 2022 и 2023 гг.». [Decree of the Government ке как медицинском и социально-правовом феномене. Юрист.
of the Russian Federation of December 28, 2020 № 2299 М. 2004; 2: 48–58. [Mokhov A. A., Mokhova I. N. Once again to
“On the Program of State Guarantees of Free Provision of Medical the question of medical error as a medical and socio-legal phe-
Care to Citizens for 2021 and for the Planning Period of 2022 nomenon. Lawyer. M. 2004; 2: 48–58. (In Russ)]
and 2023”. (In Russ )] Доступ из справочно-правовой системы [14] Сучков А. В. Анализ дефиниций понятий «врачебная ошибка»,
ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИМЕНИ А.И. САЛТАНОВА | ANNALS OF CRITICAL CARE | 2022 | № 1
«Консультант Плюс» (дата обращения: 20.01.2022). «ятрогения», «дефект оказания медицинской помощи» как
[7] Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утвержде- цель установления обстоятельств, подлежащих доказыванию
нии критериев оценки качества медицинской помощи». [Order по профессиональным преступлениям, совершенным меди-
of the Ministry of Health of Russia dated May 10, 2017 No. 203n цинскими работниками. Вятский медицинский вестник. 2010;
“On approval of criteria for assessing the quality of medi- 2: 70–8. [Suchkov A. V. Analysis of the definitions of the concepts
cal care”. (In Russ )] Доступ из справочно-правовой системы “Medical error”, “Iatrogeny”, “Defect in the provision of medical
«Консультант Плюс» (дата обращения: 20.01.2022). care” as the goal of establishing the circumstances to be prov-
[8] Федеральный закон о № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обяз- en in professional crimes committed by medical workers. Vyatka
ательном медицинском страховании в Российской Федерации». Medical Bulletin. 2010; 2: 70–8. (In Russ)]
[Federal Law № 326-ФЗ of 29.11.2010 “On Compulsory Health [15] Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Ятрогенная патология — актуаль-
Insurance in the Russian Federation”. (In Russ )] Доступ из спра- ная судебно-медицинская проблема. Судебно-медицинская
вочно-правовой системы «Консультант Плюс» (дата обраще- экспертиза. 1998; 2: 3–8. [Sergeev Yu. D., Erofeev S. V. Iatrogenic
ния: 20.01.2022). pathology is an urgent forensic medical problem. Forensic-medical
[9] Приказ Минздрава России от 19.03.2021 г. № 231н «Об утверж- examination. 1998; 2: 3–8. (In Russ)]
дении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества [16] Клевно В. А. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью.
и условий предоставления медицинской помощи по обязатель- М, ГЭОТАР-Медиа: 2009. [Klevno V. A. Forensic medical examina-
ному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а так- tion of harm to health. M, GEOTAR-Media: 2009. (In Russ)]
же ее финансового обеспечения» [Order of the Ministry of Health [17] Понкина А. А., Понкин И. В. Дефекты оказания медицинской
of Russia dated 03.19.2021, № 231n “On approval of the proce- помощи. ГЭОТАР-Медиа, 2021. [Ponkina A. A., Ponkin I. V. Defects
dure for monitoring the volume, timing, quality and conditions in the provision of medical care. GEOTAR-Media, 2021. (In Russ)]
for the provision of medical care for compulsory medical insur- [18] Проект Постановления Правительства РФ (доработанный
ance to insured persons, as well as its financial support”. (In Russ )] текст) «Об утверждении Положения о независимой медицин-
Доступ из справочно-правовой системы «Консультант Плюс» ской экспертизе» (по состоянию на 24.06.2021) (подготов-
(дата обращения: 20.01.2022). лен Минздравом России, ID проекта 02/07/03-21/00114528).
[10] Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 г. № 502н Доступ из справочно-правовой системы «Консультант Плюс»
«Об утверждении порядка создания и деятельности врачеб- (дата обращения: 20.01.2022).
148Вы также можете почитать
