Взаимодействие СМО с застрахованными и медорганизациями в вопросах обеспечения качества медицинской помощи в системе ОМС, практика, перспективы ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Республиканская научно-практическая конференция
«Обеспечение качества медицинской помощи»
«Взаимодействие СМО с застрахованными и
медорганизациями в вопросах обеспечения
качества медицинской помощи в системе ОМС,
практика, перспективы развития компетенций»
Докладчик: С.В. Плехов - заместитель Генерального
директора АО «СК «СОГАЗ-Мед», Председатель
Комитета Межрегионального Союза Медицинских
Страховщиков по взаимодействию с органами
государственной власти и СМИ
Уфа 2016 г.
1
Права и обязанности застрахованных лиц
(Ст.16 ФЗ об ОМС)
Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими
организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой
программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис
обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном
территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был
застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1
ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения
действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций,
участвующих в реализации территориальной программы обязательного
медицинского страхования;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего
представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с
законодательством в сфере охраны здоровья;
2
Права и обязанности застрахованных лиц
(Ст.16 ФЗ об ОМС)
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской
организации и медицинских организаций достоверной информации о видах,
качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения
персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского
страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба,
причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею
обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в
связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по
организации и оказанию медицинской помощи;
10) защиту прав и законных интересов в
! сфере обязательного медицинского
страхования.
3
Зависимость между финансированием медицинской
помощи и удовлетворенностью пациентов
Удовлетворенность
населения
качеством
медицинской
помощи может
зависеть не от
объема
финансирования
здравоохранения, а
от качества его
организации и
качества
информационного
взаимодействия с
пациентом
4
Проблемные зоны работы поликлинического
звена (клиенториентированность)
Основные причины жалоб в поликлиниках,
% отмечавших
Навязывание
платных
Сложно услуг
с направлением Нет выбора
в другое МО поликлиник
или КДЦ
Не хватает
Большие
узких
очереди
специалистов
Проблемы Низкая
с диагностикой квалификация
врачей
Невнимание
врачей
5
Структура причин обоснованных жалоб
застрахованных лиц в 2013 – 2015 г. (данные МСМС).
40,00%
33,45%
32,97%
35,00%
32,45%
30,00%
25,00% 21,51%
21,40% 21,84%
20,00%
17,70% 18,83% 18,48%
16,01%
15,00% 12,27%
11,58%
10,00%
7,75%
5,40%
2,71% 3,94%
4,30% 0,73% 3,58%
5,00% 2,49% 2,32% 3,45%
0,25% 2,46% 1,57%
0,20% 0,35%
0,00%
2013 год 2014 год 2015 год
6
В целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской
помощи в программе государственных гарантий бесплатного оказания
медицинской помощи, программе ОМС конкретизированы предельные сроки
ожидания (Программа 2015 г.):
Время ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в
неотложной форме – не более 2 часов с момента обращения пациента
приёма врачей-специалистов при оказании первичной
специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме – не
более 10 рабочих дней с момента обращения
проведения диагностических инструментальных и лабораторных
исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в
плановой форме – не более 10 рабочих дней
проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной
томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной
помощи в плановой форме – не более 30 рабочих дней
оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной,
медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме – не
более 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направления на
госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в
рекомендуемые лечащим врачом сроки)
7
В целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской
помощи в программе государственных гарантий бесплатного оказания
медицинской помощи, программе ОМС конкретизированы предельные сроки
ожидания (Программа 2016 г.):
оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме – не более 2
часов с момента обращения пациента
консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со
дня обращения пациента в медицинскую организацию
Сроки ожидания приёма врачами – терапевтами участковыми, врачами общей
практики, врачами – педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с
момента обращения пациента в медицинскую организацию
Сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические
исследования, включая маммографию, функциональная диагностика,
ультразвуковые исследования и лабораторных исследований при оказании
первичной медпомощи – 14 календарных дней со дня назначения
Сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную
эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансную томографию
при оказании первичной медпомощи – не более 30 календарных дней со дня
назначения
Специализированной медпомощи в условиях стационара – не более 30
календарных дней с момента выдачи лечащим врачом направления на
госпитализацию (плановую)
Доезда бригады скорой медицинской помощи – 20 минут с момента вызова
(корректируется в субъектах РФ с учётом региональных особенностей)
8
Итоги опроса Всероссийского центра
изучения общественного мнения
(ВЦИОМ 2015 г.)
Согласно опросу Всероссийского центра изучения общественного мнения
(ВЦИОМ) большинство граждан (69%) в той или иной степени знают о своих
правах как пациента (в соответствии с федеральным законом об ОМС), из них:
15% хорошо осведомлены о своих правах;
54% имеют о них только общее представление;
29% россиян признались, что не осведомлены о реальном перечне прав и услуг в
этой области;
9
Коллективное информирование
застрахованных лиц
информация о СМО; • полиграфические
правовая информация ОМС; материалы (памятки,
листовки и т.д.);
права и обязанности ЗЛ; • сайт;
сроки и условия • информация в СМИ (радио,
ТВ, пресса);
предоставления • стенды в МО;
медицинской помощи; • презентационные
материалы;
другая информация. • участие в мероприятиях.
10Индивидуальное информирование
застрахованных лиц
Приказ Минздрава России от 06 августа 2015 г.
№ 536н «О внесении изменений в Правила ОМС»
Органы управления здравоохранением субъекта РФ совместно с ТФОМС и
СМО обеспечивают индивидуальное информирование застрахованных лиц:
• О перечне оказанных им медицинских услуг;
• Об их стоимости.
Информирование осуществляется через:
• региональные порталы государственных и муниципальных услуг;
• официальные сайты органов управления здравоохранением и/или
ТФОМС путём создания личного кабинета пациента;
• через СМО в виде выписки на бумажном носителе.
Форма информирования ЗЛ о перечне оказанных им услуг и их
стоимости устанавливается ФФОМС.
11Индивидуальное информирование
застрахованных лиц
о состоянии здоровья ЗЛ, степени соответствия
оказываемой медицинской помощи порядкам оказания
медицинской помощи и стандартам медицинской
помощи, клиническим рекомендациям (протоколам
лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, в круглосуточная
том числе соответствии стандартам первичной горячая линия;
сервис «Обратная
медико-санитарной, специализированной, скорой, связь»;
паллиативной помощи; официальное
вопросы о выборе метода лечения письменное обращение
(показания/противопоказания), о выборе, замене в СМО;
онлайн консультация в
лекарственного препарата, медицинского изделия,
режиме реального
специализированного продукта лечебного питания; времени, в формате
информирование о сроках оказания медицинской помощи чата;
(если сроки не утверждены в базовой или сервисы обратной
территориальной программе ОМС); связи (Skype, Zingaya,
о порядке маршрутизации пациентов при определенных Clicktex, кнопка
заболеваниях. Если в субъекте РФ не утвержден порядок "Звонок" для
смартфонов).
маршрутизации пациентов по профилям заболеваний;
о показаниях к применению вида ВМП, включенного
базовую программу ОМС/ или не включенного в базовую
программу ОМС. 12Индивидуальная работа с застрахованными,
консультации, жалобы, предложения (по данным МСМС)
Количество консультаций, жалоб,
предложений,
4 750 000
4 250 000 4 450 000
2 320 000 3 920 000
2010 год 2011 год 2012 год 2013 год 2014 год
консультации жалобы предложения
13Индивидуальное информирование застрахованных
лиц об объёме и стоимости оказанной
медицинской помощи по ОМС
Пункт.210 Правил ОМС. Органы исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья
совместно с территориальными фондами обязательного
медицинского страхования и страховые медицинские
организации обеспечивают индивидуальное
информирование застрахованных лиц о перечне оказанных
им медицинских услуг и их стоимости. Информирование
осуществляется
через:
Официальные сайты
Региональные Органов здравоохранения
порталы государственных и/или ТФОМС
и муниципальных
услуг
Личный кабинет
СМО – о перечне и цене медицинских услуг
в виде выписки
на бумажном носителе
14МСМС начал работу по взаимодействию
с ассоциациями пациентов
Отстаивая свои интересы и права, пациенты объединяются в ассоциации,
сообщества.
У СМО уже давно существует опыт неформального взаимодействия с
пациентскими объединениями, и результаты этой деятельности идут на пользу и
гражданам и здравоохранению в целом.
Целью данного сотрудничества является взаимодействие, направленное на
обеспечение защиты прав и законных интересов пациентов при оказании им
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), а
также способствование повышению качества оказания медицинских услуг и
совершенствованию системы российского здравоохранения в целом.»*
Межрегионально
е общественное
движение
«Движение
против рака»,
*Информация из Пресс-релиза, Автономная
«Санкт- некоммерческая
размещенного на сайте http://мсмс.рф Петербургское организация
диабетическое «Центр проблем
от 08.08.2015 г.: общество аутизма:
СМО
инвалидов» образование,
«МСМС подписал соглашения о исследования,
помощь, защита
взаимодействии с 4-мя ассоциациями прав»
пациентов».
Межрегиональна
я общественная
организация И другие
«Российская сообщества
Диабетическая
ассоциация»,
15Позитивный опыт взаимодействия с
медицинскими организациями
В рамках реализации политики Минздрава России по
совершенствованию работы регистратур поликлиник в 2014 – 2015
годах АО «СК «СОГАЗ-Мед» разработаны и проведены тренинги для
партнёрских МО на тему «Ориентация сотрудников регистратур на
качественное обслуживание пациентов и урегулирование конфликтов».
Динамика изменения среднего С 2014 года проведено 15 тренингов
количества жалоб в месяц на медицинских с 148 медрегистраторами из 12 поликлиник
регистраторов после проведенного обучения Москвы, Иркутска и Санкт-Петербурга.
16Народный врач – ежегодный конкурс
СК «СОГАЗ-Мед»
Уже на протяжении нескольких лет страховая
компания «СОГАЗ-Мед» проводит конкурс «Народный
врач». Мероприятие проводится с целью организации
эффективной обратной связи между пациентами
страховой компанией и врачами
По результатам конкурсов 2015 г., проведённых СК
«СОГАЗ-Мед» на территориях 14 субъектов РФ, в
голосовании приняли участие более 10 000 человек, а
лауреатами стали более 90 врачей различных
специальностей.
Таким образом, данный конкурс также выполняет
функцию информирования пациентов об осуществлении
защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС
страховыми медицинскими организациями.
17Развитие страховых принципов
Планируемые новые
компетенции СМО в
Введение института
условиях развития
страхового представителя
страховых принципов
Участие в организации диспансеризации,
в том числе:
Расширение полномочий • публичное и индивидуальное
по экспертному контролю информирование застрахованных лиц;
смертных случаев ЗЛ, межведомственное
взаимодействие с участием СМО, • мониторинг прохождения диспансеризации,
направленное на снижение смертности от • анализ результатов диспансеризации ;
управляемых
причин • представление результатов органам
управления здравоохранением для принятия
управленческих решений.
Информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им
медицинской помощи , в том числе индивидуальное сопровождение граждан при
получении МП.
Главная задача - СМО должны стать реальными проводниками граждан при выборе МО.
В целях повышения информированности граждан в сфере ОМС создан
единый контакт-центр с единым номером для обращения застрахованных лиц
18Перспективные направления сотрудничества между
СМО и МО
Усовершенствование порядка проведения экспертизы;
совместные конференции, «круглые столы» по результата экспертизы, анализ причин
дефектов в оказании медицинской помощи, выработка соответствующих решений;
обучение работников МО (регистратур) взаимодействию с пациентами;
взаимодействие в вопросах распределения объемов медпомощи;
совместная работа в вопросах тарифообразования;
совместная работа по вопросам внедрения эффективных способов оплаты медпомощи,
в т.ч. по клинико-статистическим группам (КСГ);
усовершенствование документооборота в системе ОМС;
разработка предложений к государственным гарантиям оказания гражданам бесплатной
медицинской помощи которые должны быть:
• максимально конкретными,
• ясными для населения,
• финансово сбалансированными.
Развитие системы обеспечения качества, которая должна быть основана на
сотрудничестве СМО с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы
Необходим поиск конструктивных решений для повышения
эффективности взаимодействия СМО с МО в системе ОМС, с учётом
интересов пациентов, в том числе повышения эффективности
здравоохранения и удовлетворенности граждан системой оказания
медицинской помощи
19Качество и доступность медицинской помощи как результат
эффективного взаимодействия субъектов, участников и
партнёров системы ОМС в интересах застрахованного
СТРАХОВЫЕ
МЕДИЦИНСКИЕ
ОРГАНИЗАЦИИ
МЕДИЦИНСКИЕ ФФОМС
ОРГАНИЗАЦИИ ТФОМС
ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТСКИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СООБЩЕСТВА
ЗАСТРАХОВАННЫЕ
ОРГАНЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ
ВЕДОМСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКИЕ
КОНТРОЛЯ СООБЩЕСТВА
20Благодарю за внимание!
Вы также можете почитать
