Случай недиагностированного послеродового гемолитико-уремического синдрома - Отделение репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Случай недиагностированного
послеродового гемолитико-
уремического синдрома
Отделение репродуктивной
гематологии и клинической
гемостазиологии
С.н.с. Кирсанова Т.В.
1
1
За 5 лет
2
2
Актуальность:
• При атипичном ГУС 79% пациентов или умирают или их состояние
начинает требовать хронического диализа.
– От 33 до 40% пациентов умирают или у них развивается терминальная
стадия почечной недостаточности при первом клиническом
проявлении, несмотря на инфузии плазмы/плазмообмен.
• Атипичный ГУС проявляется микроангиопатической анемией,
тромбоцитопенией и почечной недостаточностью, что ИМИТИРУЕТ
преэклампсию/HELLP-синдром.
1. Noris M, Caprioli J, Bresin E, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1844-1859. 2. Caprioli J, Noris M, Brioschi S, et al; for the International Registry of Recurrent and Familial
HUS/TTP. Blood. 2006;108:1267-1279.
3
Клинико-лабораторные проявления гемолитико-уремического
синдрома
Острая почечная
недостаточность
Атипичный
ГУС
• STEC
STEC- Вторичный
подобный ГУС
ГУС
Анемия
(микроангиопатическая
гемолитическая Тромбоцитопения
анемия) (
ПРИ АГУС ХРОНИЧЕСКАЯ НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ АКТИВНОСТЬ
КОМПЛЕМЕНТА ВЕДЕТ К РАЗРУШИТЕЛЬНЫМ ПОСЛЕДСТВИЯМ
Лектиновый путь Классический путь Альтернативный путь
Проксимальный
Клиренс иммунных комплексов C3 C3 + H2O: всегда акт. (хронич.)
Микробная опсонизация Усиление Естеств. ингибиторы:
−
фактор H,I, MCP
Слабый C3b −
анафилотоксин C3a Тромбомодулин
iC3b
C3-конвертаза
Мутации приобретения
+ функции:
C3, CFB C5-конвертаза
Терминальный
C5
C5b C6
C7
C8
C9
C5a C5b-9 (мембрано-
атакующий комплекс)
Мощный анафилатоксин Клеточный лизис
Хемотаксис Провоспалительный
Провоспалительный Гемолиз
Анафилаксия Активация лейкоцитов
Активация
тромбоцитов Воспаление
Последствия
Воспаление Последствия Эндотелиальная Активация лейкоцитов Тромбоз
Эндотелиальная
Тромбоз активация
активация Повреждение ткани
Протромботический
Протромботический
1. Zipfel PF et al. Vaccine 2008;26(Suppl 8):I67-I74. 2.Figueroa JE, Densen P. Clin Microbiol Rev. 1991;4:359-395. 3. Walport MJ. N Engl J Med. 2001;344:1058-1066. 4. Rother RP et
al. Nat Biotechnol. 2007;25:1256-1264. 5. Meyers G et al. Blood. 2007;110:abs 3683. 6. Hill A et al. Br J Haematol. 2010;149:414-425. 7. Hillmen P et al. Am J Hematol. 2010;85:553-559. 8.
Parker C et al. Blood. 2005;106:3699-3709. 9. Hillmen P et al. N Engl J Med. 1995;333:1253-1258. 10. Nishimura J et al. Medicine. (Baltimore) 2004;83:193-207. 11. Caprioli J et al. Blood.
2006;108:1267-1279. 12. Noris M et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1844-1859. 13. George JN. Blood. 2010;116:4060-4069. 14. Loirat C et al. Pediatr Nephrol. 2008;23:1957-1972. 15.
Ståhl AL et al. Blood. 2008;111:5307-5315. 16. Hosler GA et al. Arch Pathol Lab Med. 2003;127;834-839. 17. Ariceta G et al. Pediatr Nephrol. 2009;24:687-696..
Тригеры активации комплемента
А-ГУС – хроническая Тригерные
неконтролируемая факторы
50-80%
активация комплемента
Инфекции верхних
дыхательных
путей
30%
Генетические аГУС
Диарея, в т.ч.
аномалии
STЕC-ГУС
системы
комплемента 13-21% Б-аГУС
Беременность впервые
описан в
1968г.
В отличие от иных причин акушерской ОПН (кровотечения, инфекции, преэклампсия), в
генезе которых беременность играет ведущую роль, при аГУС беременность является лишь
триггером острого почечного повреждения, опосредованного механизмами, связанными с
имеющимися у пациенток генетическими факторами
1 Campistol et al., Nefrologia 2013;33(1):27-45
2 Fakhouri et al., J Am Soc Nephrol 2010 6
Акушерский аГУС (беременность-
ассоциированный аГУС)
• 8-18% в структуре всех форм ТМА
• Распространенность – 1/15-25 000 беременностей
• Одна из основных причин акушерской ОПН и острого кортикального некроза
в развитых странах
• Ассоциирована с преэклампсией
• Ассоциирована с высокой материнской и перинатальной смертностью
• Характеризуется неблагоприятным почечным прогнозом:
75% больных, выживших после акушерского аГУС, в течение года достигают
терминальной почечной недостаточности и нуждаются в лечении
гемодиализом
Fakhuri F et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:2100-2106, Fakhuri F et al. J Am Soc Nephrol 2010;
Клинический случай
Послеродовый гемолитико - уремический
синдром
Женщина, 23 лет
Соматический анамнез: без особенностей
Акушерский анамнез:
• Беременность – первая;
• Протекала без особенностей;
• Родоразрешение путем кесарева сечения на сроке 40 недель
беременности, без особенностей.
Mu et al. Diagnostic Pathology (2015) 10:89 8
Клинический случай
На 8 день после родоразрешения: жалобы на сильную тошноту,
рвоту.
Объективно: по органам без особенностей, t 36,5°C, АД 130 и 80
mmHg.
Лабораторные показатели:
• Гемоглобин - 75 г/л
• Лейкоциты - 14,8 × 109/л,
• Тромбоциты - 60 × 109/л,
Диагноз – Острый гастороэнтерит, умеренная анемия
Резкое ухудшение состояния в течение последующих 10 часов:
• Бледность кожных покровов, желтушное окрашивание
склер,
• Маточное кровотечение,
• Макрогематурия,
• Появление спонтанных синехий,
• Сонливость с последующей утратой сознания 9
Mu et al. Diagnostic Pathology (2015) 10:89
Клинический случай
Лабораторные показатели
Нв, г/л 60
Тромбоциты, 109/л 31
Креатинин
Мочевина крови, ммоль/л (N =1.7-8.3 ) 10,8 около 100
мкмоль/л
Общий билирубин, мг/дл (N =2-23) 39,2
Проба Кумбса (прямая и непрямая) отрицательная
• В анализе мочи эритроциты - 3+ и белок 2+,
• С - реактивный белок и электролиты сыворотки в пределах
нормы,
• АД 140/80 мм.рт.ст.
• КТ головного мозга - без особенностей.
Диагноз: ДВС? Острая жировая печень? HELLP-синдром? ТТП?
10
Mu et al. Diagnostic Pathology (2015) 10:89Клинический случай
шизоцитоз
Мазок периферической
крови
11
Mu et al. Diagnostic Pathology (2015) 10:89Клинический случай
В связи с быстрым ухудшением состояния и неясностью диагноза
переведена в главный областной госпиталь
Лабораторные показатели
Нв, г/л 55↓
Тромбоциты, 109/л 5,2↓
Лейкоциты, 109/л 32,41 ↑
ЛДГ (N = 135–214 Ед /л) 5286 ↑
АСТ, Ед /л 149 ↑
Креатинин, мкмоль / л 108 ↑
Мочевая кислота, мкмоль / л 466,7 ↑
КФК, Ед / л 349 ↑
АЧТВ, тромбиновое, протромбиновое время N
фибриноген и антитромбин N
Дальнейшее ухудшение состояния. Несмотря на реанимационные
мероприятия, смерть через два часа после поступления в госпиталь
(через 29 часов от манифестации заболевания)
12
Mu et al. Diagnostic Pathology (2015) 10:89Клинический случай
По данным аутопсии
А - множественные
кровоизлияния в
области плечевого
сустава, верней
конечности
B – кровоизлияние в
мягкие ткани в области
корня левого легкого
13
Mu et al. Diagnostic Pathology (2015) 10:89Клинический случай
По данным аутопсии
С – кровоизлияние в
области правой доли
печени
D – Гематометра,
обширное
кровоизлияние в
полость матки
14
Mu et al. Diagnostic Pathology (2015) 10:89Клинический случай
Почки: морфологическая картина, характерная для ТМА
Поражение клубочков и артериол:
A, B, C: выявляются множественные фибриновые тромбы капилляров клубочков и приносящих
артериол клубочков, а также фокальная сегментарная мезангиальная пролиферация и утолщение
стенок капилляров. D: коллапс капиллярных петель, ишемия и сморщивание клубочков
Диагноз: атипичный ГУС
15
Mu et al. Diagnostic Pathology (2015) 10:89Дифференциальный диагноз: • Морфологическая картина позволила исключить: 1. Опухоль 2. Септический процесс (отсутствие первичного и метастатического очагов, отсутствие признаков ССВО) 3. Острую жировую печень-отсутствие признаков жировой дистрофии печени • ДВС: нормальный уровень СРБ и антитромбина III (при таком фульминантном течении не было явного потребления и ССВО). • HELLP: не было признаков ПЭ во время беременности, развитие после родов, минимальный цитолиз • ТТП: тромбы содержали эритроциты и фибрин, а не тромбоциты, как при ТТП. 16
Клинические проявления аГУС
ССЗ:
•
Кровь: •Инфаркт миокарда9,16
•Тромбоцитопения1 •Артериальная
•Снижение гаптоглобина1 гипертензия10
•Повышение ЛДГ1
•Диффузная
•Снижение гемоглобина1
•Шизоциты1 васкулопатия6
•Периферическая
гангрена11,16
Почки:(>50% вТПН1)
• Повышение CКр, Легкие:
снижение СКФ6,2,3 •Одышка9
•Легочное кровотечение15
• Протеинурия4 •Отек легких9
• Отеки,3
• Злокачественная ЖКТ: (37%)
гипертензия5 •Диарея13
•Колит7
ЦНС: (20 - 48%) •Тошнота/рвота14
• Острое нарушение •Панкреатит14
мозгового •Боли в животе7
•Гастроэнтерит4
кровообращения7
• Энцефалопатия5
Глаза •Некроз печени4
• Судороги4 • Тромбоз сосудов
1. Caprioli J, Noris M, Brioschi S,et al; for the International Registry of Recurrent and Familial HUS/TTP. Blood. 2006;108:1267-1279. 2. Ariceta G, Besbas N, Johnson S, et al; for the European
Paediatric Study Group for HUS. Pediatr Nephrol. 2009;24:687-696. 3. Ståhl A-L, Vaziri-Sani F, Heinen S, et al.. Blood. 2008;111:5307-5315. 4. Neuhaus TJ et al. Arch Dis Child. 1997;76:518-
521. 5. Noris M et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5:1844-1859. 6. Loirat C et al. Pediatr Nephrol. 2008;23:1957-1972. 7. Ohanian M et al. Clin Pharmacol. 2011;3:5-12. 8. Larakeb A et al.
Pediatr Nephrol. 2007;22:1967-1970. 9. Sallée M et al. Nephrol Dial Transplant. 2010;25:2028-2032. 10. Kavanagh D et al. Med Bull. 2006;77-78:5-22. 11. Malina M et al. Pediatr Nephrol.
2011;26:1678. 12. Langman C. Haematologica. 2012;97(s1):195-196. 13. Zuber J et al. Nat Rev Nephrol. 2011;7:23-35. 14. Dragon-Durey M-A et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:2180-2187. 15.
Sellier-Leclerc A-L al; French Society of Pediatric Nephrology. J Am Soc Nephrol. 2007;18:2392-2400. 16. Noris M and Remuzzi G Nat Rev Nephrol. 2014;10(3):174-80. 17Основные формы ТМА в
акушерской практике
«НЕАКУШЕРСКИЕ» АССОЦИИРОВАННЫЕ С
БЕРЕМЕННОСТЬЮ
ТТП:тяжелый дефицит
активности ADAMTS13
Преэклампсия
(≤5%)
аГУС HELLP
Посттрансплантационная
ТМА
Родоразрешение не Родоразрешение
предотвращает обусловливает регресс
прогрессирования симптомов
1. Q. Pourrat et al. 2015 Differentiation between severe HELLP syndrome and thrombotic microangiopathy,
thrombotic thrombocytopenic purpura and other imitators 18
2. N. George,2016Лечение:
СЗП (плазмообмен или
Экулизумаб – препарат
инфузии) группы комплемент-
30-40 мл/кг ингибирующих антител
19Особенности аГУС, связанного с
беременностью
Персистенция ТМА вне
зависимости от факта Преэклампсия и HELLP синдром
родоразрешения разрешаются после родов
Плохой прогноз несмотря 62% пациенток с аГУС, ассоциированным с
на «поддерживающую» беременностью, достигают ТПН в течение
терапию ТМА месяца вне зависимости от ПО/ПИ 2
Физиологически Предыдущие беременности в анамнезе,
протекавшая протекавшие без патологии, не исключают
беременность в анамнезе аГУС; у более, чем половины пациенток аГУС
манифестировал при последующей
беременности!2
Следует ВСЕГДА думать о клиническом диагнозе аГУС у
пациенток с ТМА во время беременности и после
родоразрешения2
20
1. Fang CJ. Br J Haematol. 2008;143(3):336-348. 2. Fakhouri F. J Am Soc Nephrol. 2010;21(5):859-867.Вывод:
«Данное наблюдение сигнализирует о необходимости
аГУС- настороженности среди врачей-акушеров,
чтобы распознавать болезнь так быстро, насколько
это возможно. Скорость постановки диагноза и
назначение терапии даже при подозрении на аГУС
может улучшить выживаемость у таких пациенток.»
21
Mu et al. Diagnostic Pathology (2015) 10:89Вы также можете почитать
