Гестационный сахарный диабет
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Лекції, огляди, новини
Гестационный сахарный диабет
Н. АСАТИАНИ, д. мед. н.; Р. КУРАШВИЛИ, д. мед. н., профессор; А. ПАПИТАШВИЛИ, д. мед. н.;
М. ХЕЛАШВИЛИ; Е. ШЕЛЕСТОВА; Л. ЦУЦКИРИДЗЕ
/Центр диабета, Тбилиси/ Резюме
Гестаційний цукровий діабет
Н. Асатіані, Р. Курашвілі, А. Попіташвілі, М. Хелашвілі, О. Шелестова, Л. Цуцкірідзе
У статті обговорюється питання гестаційного цукрового діабету (ГЦД) під час вагітності.
Тож головною метою лікування ГЦД як для матері, так і для дитини є запобігання ефекту гіпер-
глікемії, а саме досягнення нормалізації рівня глюкози в крові.
Звертається увага на те, що жінки, хворі на ГЦД, мають вести здоровий спосіб життя, слідку-
вати за вагою, постійно виконувати належні фізичні вправи і своєчасно проводити скринінг ГЦД,
що сприяє нормальному плину вагітності.
Ключові слова: гестаційний цукровий діабет, моніторинг глюкози, гіперглікемія, вагітність
Summary
Gestational diabetes mellitus
N. Asatiani, R. Kurashvili, A. Popitashvili, M, Helashvili, O. Shelestova, L. Tsutskiridze
In the article the question of gestational diabetes mellitus (GDM) during pregnancy is discussed.
The primary objective of treatment of GDM both for a mother and for a child is prevention of the effects
of hyperglycaemia, namely achievement of normalization of glucose level in blood. Attention applies
on that women with GDM should live a healthy lifestyle, keep their weight trim, constantly do the proper
physical exercises and in time conduct screening of GDM, which make gestation course normal.
Key words: gestational diabetes mellitus, glucose monitoring, hyperglycaemia, pregnancy
Распространенность островковым клеткам поджелудочной железы и лейкоцитарных
антигенов ОЯ 3 и ОЯ 4, типичных для больных сахарным диабетом
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – одно из наиболее 1-го типа.
часто встречающихся нарушений обмена, с которыми сталкива- Как сказано выше, нормальная беременность характеризу-
ются акушеры и терапевты. ется как инсулинорезистентностью, так и компенсаторной актив-
Гестационный диабет – это нарушение толерантности к угле- ностью бета-клеток. Баланс между сниженной инсулиночувстви-
водам различной степени тяжести с начальным или первичным тельностью и повышенной продукцией инсулина обеспечивает
выявлением во время беременности. гомеостаз глюкозы. Снижение действия инсулина во время бере-
Невыявленная во время беременности гипергликемия являет- менности объясняется тремя факторами:
ся основной причиной развития крупного плода. Актуальность 1) снижением кровотока;
проблемы макросомии связана с ростом частоты родов крупным 2) уменьшением трансэндотелиального транспорта инсули-
плодом и, по данным многих авторов [5, 6, 13], колеблется в пре- на между капиллярами и клетками-мишенями;
делах 8–18,5 %, не имея тенденции к снижению. Показатели 3) пострецепторным дефектом.
смертности новорожденных с массой тела 4000 г и более в 1,5–3 Во время беременности, осложненной нарушением толерант-
раза выше, чем при рождении детей со средними показателями ности к глюкозе, возрастает обычная в таких случаях инсулино-
массы тела. Кроме того, современные исследования доказали, резистентность. Это происходит как вследствие ухудшения капил-
что воздействие гестационного диабета простирается далеко за лярного кровотока, так и в результате нарушения транскапилляр-
пределы перинатального периода и оказывает отдаленное вли- ного транспорта инсулина. Кроме того, Freinkel (1990) и Buchanan
яние на развитие ожирения и диабета 2-го типа [7–11]. (1991) предположили, что в глюкозотранспортных молекулах
подавляется нормальное фосфорилирование белков. Этот
Патогенез пострецепторный дефект может быть связан с ожирением, воз-
никшим еще до беременности и в дальнейшем проявившимся при
Гестационный сахарный диабет по клиническим проявлениям диабете беременных. Постепенный рост как инсулинорезистент-
и патогенезу является гетерогенным синдромом. Женщины с ГСД, ности, так и секреции инсулина проявляется гиперинсулинемией.
как правило, старше контрольной группы и у них чаще встреча- Повышенная циркуляция инсулина связана с увеличением отло-
ется ожирение. У таких пациенток высок титр антител к жения жира у матери и плода.
47Діабетісерце №5 (131) / 2009
Известно, что инсулинорезистентность – не единственная вития гестационного диабета должны быть обследованы на 24–28
причина возникновения гестационного диабета. Постепенное неделях беременности.
снижение секреции инсулина также играет значительную роль. Всем пациентам с высоким риском развития ГСД необходимо
В нескольких работах указывалось на то, что у женщин с провести тест на толерантность к глюкозе (ТТГ).
гестационным диабетом снижен пик секреции инсулина в ответ Процедура должна быть проведена в наиболее ранние сроки
на нагрузку глюкозой. Последствием инсулинорезистентности беременности при первичном посещении (начало первого три-
и сниженной секреции инсулина является повышение концен- местра). Если ГСД не был выявлен на этой стадии, исследование
трации глюкозы, свободных жирных кислот, некоторых амино- повторяют на 24–28 неделях.
кислот и кетонов в плазме. Повышение уровня каждой из этих
субстанций, в свою очередь, коррелирует с весом новорожден- Случайное исследование глюкозы в крови
ного и, в некоторых случаях, с неблагоприятным исходом бере-
менности (табл. 1). Если уровень глюкозы в крови натощак (8–14 часов голода-
ния) превышает 125 мг/дл (7,0 ммоль/л) и/или при случайном
Диагностика исследовании глюкозы крови в течении дня уровни выше 200 мг/
дл, ставится диагноз ГСД, который необходимо подтвердить при
За последние 30 лет классификация (табл. 2), диагностика и повторном исследовании, однако ТТГ в таких случаях проводить
лечение гестационного диабета основывались на рекоменда- не следует. Лечение необходимо начать как можно раньше.
циях Международных семинаров-конференций, посвященных
проблемам гестационного диабета (Workshop-Conference on Глюкозо-провокационный тест (GCT)
Gestational Diabetes Mellitus). Так, в 1997 году состоялись три
аналогичные международные встречи, рекомендации которых Глюкозо-провокационный тест для пациенток с умеренным
были приняты ведущими медицинскими организациями Европы и риском ГСД проводят на 24–28 неделях беременности, а для
Америки. В настоящее время большинство медицинских центров пациенток с высоким риском – по возможности на более ранней
используют двухступенчатую диагностическую процедуру, при- стадии беременности. При проведении теста можно не обра-
нятую во время 3-й Международной встречи в 1991 году [16]. щать внимания на время последнего приема пищи, т.е. нет необ-
Последние рекомендации были предложены на основании кон- ходимости в том, чтобы тест обязательно проводился натощак.
сенсуса, принятого во время 4-го Международного семинара- Тест заключается в приеме 50 г глюкозы, разведенной в стакане
конференции по гестационному диабету в 1997 году в Чикаго [17]. воды, выпитой в течение 2 минут. Затем, через 1 час измеряется
В медицинской литературе эти рекомендации впервые были уровень глюкозы в крови. Если уровень глюкозы выше 140 мг/дл,
опубликованы в 1998 году [4]. необходимо провести ТТГ для подтверждения диагноза ГСД. В эту
На основании риск-факторов гестационного диабета, паци- подгруппу попадают около 90 % всех женщин с диагнозом ГСД. В
ентов можно подразделить на группы с невысоким, умеренным и
высоким риском развития гестационного диабета. Оценку риск- Таблица 3. Диагностика гестационного диабета с учетом риск-факторов
факторов (табл. 3) необходимо проводить уже при первичном
А. Невысокий риск развития ГСД
пренатальном визите. Женщины с высоким риском (ожирение,
гестационный диабет в анамнезе, глюкозурия и сахарный диабет Беременным женщинам можно не проводить скрининг-тест (ССТ), если присут-
у ближайших родственников) должны быть безотлагательно ствуют все нижеперечисленные факторы:
обследованы. Женщины с умеренным и невысоким риском раз- • У ближайших родственников нет сахарного диабета
• Возраст менее 25 лет
• Нормальный вес до беременности (ИМТ < 25кг/м2)
Таблица 1. Возможный риск для матери и для плода • В анамнезе не обнаружено нарушений углеводного обмена
• В анамнезе нет неблагоприятного исхода беременности
Мать Плод
В. Умеренный риск развития ГСД
1. Полигидрамнеоз 1. Макросомия (вес плода > 4000 г)
2. Гипертензивные осложнения 2. Внутриутробная смертность Глюкозо-провокационный тест (Glucose Challenge Test – GCT) проводится на
3. Рецидивирующие мочеполовые 3. Родовой травматизм 24–28 неделях беременности.
инфекции 4. Постнатальная смертность:
4. Родовой травматизм - незрелость легких Можно использовать один из двух вариантов:
5. Оперативное вмешательство во - гипогликемия 1. Двухступенчатый тест:
время вагинального родоразрешения - гипокальциемия • Стадия 1 – глюкозо-провокационный тест – GCT (см. ниже). Если его
или кесарево сечение - гипербилирубинемия результаты абнормальные, переходят к стадии 2
6. Развитие сахарного диабета в 5. Возможные осложнения в детском и • Стадия 2 – пероральный тест на толерантность к глюкозе (см. ниже
будущем подростковом возрасте табл. 4)
2. Одноступенчатый тест
• При всех неясных и подозрительных случаях проводят OGTT
С. Высокий риск развития ГСД
Таблица 2. Классификация гестационного сахарного диабета
В эту группу входят все беременные женщины с:
Уровень Постпрандиальный • ожирением или
Группы глюкозы уровень глюкозы Лечение • отягощенной наследственностью (ближайшие родственники с СД 2) или
натощак (через 2 часа) • нарушением толерантности к углеводам или гестационным диабетом в
6,7ммоль/л инсулин • отягощенным гинекологическим анамнезом
48Лекції, огляди, новини
некоторых медицинских центрах пороговый уровень снижен до На основании этих показателей можно поставить диагноз
130 мг/дл (7,2 ммоль/л), в результате чего количество больных ГСД.
возрастает более чем на 90 % [12]. • ТТГ считается отрицательным (нормальным), если:
Внимание. Диагноз ГСД можно поставить в том случае, если – глюкоза натощак больше 110 мг/дл и/или
хотя бы два параметра превышают указаннные уровни. – через 2 часа – больше 140 мг/дл
• Диагноз сахарного диабета после проведения ТТГ можно
На сегодняшний день в странах Европы принят протокол про- поставить, если:
ведения ТТГ при нагрузочной пробе 75 г глюкозы как во время – глюкоза натощак больше 126 мг/дл и/или
беременности, так и при диагностике сахарного диабета в – через 2 часа – больше 200 мг/дл
общей популяции. • Пограничный уровень. Диагноз нарушения толерантности
к углеводам натощак (IFG) можно поставить, если:
Таблица 4. Критерии диагностики сахарного диабета – глюкоза натощак в пределах 110–125 мг/дл
при нагрузочной пробе с 100 г глюкозы – через 2 часа – меньше 140 мг/дл
• Нарушение толерантности к углеводам (IGТ) после про-
Новые ведения ТТГ можно зафиксировать, если:
Время проведения Старые
рекомендации
теста рекомендации – глюкоза натощак меньше 110 мг/дл
Carpenter и Cousta
– через 2 часа – больше 140 мг/дл, но меньше 199 мг/дл.
Натощак 95 мг/дл 5,3 ммоль/л 105 мг/дл 5,9 ммоль/л
Через 1 час после еды 180 мг/дл 10,0 ммоль/л 190 мг/дл 10,6 ммоль/л Лечение гестационного диабета
Через 2 часа после еды 155 мг/дл 8,6 ммоль/л 165 мг/дл 9,2 ммоль/л
В рандомизированном клиническом исследовании (КСТ),
Через 3 часа после еды 140 мг/дл 7,8 ммоль/л 145 мг/дл 8,1 ммоль/л которое недавно проводилось в Австралии, было установлено,
что по сравнению с рутинной перинатальной помощью лече-
ние ГСД значительно снижает вероятность неонатальных
Таблица 5. Критерии диагностики сахарного диабета
при нагрузочной пробе 75 г глюкозы (приведены уровни осложнений.
для цельной крови и плазмы крови) Многочисленные исследования, проведенные в ведущих
центрах мира, подтверждают тот факт, что при раннем выявлении
Натощак Через 2 часа и правильном лечении ГСД риск внутриутробной смертности
снижается до уровня, который наблюдается в общей популяции.
мг/дл ммоль\л мг/дл ммоль\л
Внутриутробная смертность также ниже у женщин, которые
Цельная кровь поддерживают оптимальный контроль гликемии, по сравнению с
женщинами, не проводящими лечения. Основной причиной внут-
Венозная >110 >6,1 >180 >10,0
риутробной смертности при ГСД является большой вес плода
капиллярная >110 >6,1 >200 >11,1 (большой для гестационного возраста вес плода), что приводит
к высокой частоте кесарева сечения.
Плазма крови
венозная >126 >7,0 >200 >11,1 Цель лечения
капиллярная >126 >7,0 >220 >12,2
Основной целью лечения ГСД является предотвращение
повреждающего эффекта гипергликемии как для матери, так и
Таблица 6. Целевые уровни гликемии при лечении гестационного для плода. Для достижения поставленной цели необходимо
сахарного диабета добиться нормализации уровня глюкозы крови. Кроме того,
необходимо обратить внимание на то, что уровень глюкозы крови
Время Уровень глюкозы крови
проведения исследования после еды больше коррелирует с риском развития макросомии,
чем уровень глюкозы крови натощак. Для того, чтобы установить
95 мг/дл
Натощак
5,3 ммоль/л оптимальные цели лечения, необходимо иметь нормативные
показатели гликемии. Данные длительного тканевого монитори-
140 мг/дл
Через 1 час после еды
7,8 ммоль/л рования глюкозы у беременных женщин без сахарного диабета
показали, что пик постпрандиальной глюкозы приблизительно
120 мг/дл
Через 2 часа после еды
6,7 ммоль/л составляет 110±16 мг/дл (6,1±0,9 ммоль/л) и что время пика с
момента начала приема пищи варьирует как у каждой отдель-
ной, так и между различными женщинами (колебания от 45 до
Таблица 7. Рекомендуемый суточный калораж (кал\кг) 120 минут). Эти нормативные величины совпадают с данными,
Дневное количество калорий полученными в проспективном исследовании, где проводился
Индекс массы тела (ИМТ) кг\м2
(кал\кг) мониторинг капиллярной глюкозы на фоне нормальной бере-
менности (данные коррегировались по данным глюкозы в плаз-
< 19,8 35–40
ме). До тех пор, пока не будут разработаны доказательные
19,8–29,0 30–32 рекомендации с указанием нижнего порога для метаболичес-
кого контроля при ГДС, врачи должны пользоваться этими
> 29,0 24–25
данными при лечении женщин с гестационным диабетом.
49Діабетісерце №5 (131) / 2009
В настоящее время не существует исследований, в которых некоторых клинических исследованиях во время лечения ГСД
бы указывались точные уровни глюкозы, способствующие пре- применялись препараты метформина, однако для окончательных
дотвращению и снижению риска фетальных осложнений. выводов обязательно должно быть проведено долгосрочное
В таблице 6 представлены уровни глюкозы крови, которые наблюдение за состоянием детей, рожденных от этих женщин.
приравниваются к данным для общей популяции. Акарбоза (ингибитор альфа-глюкозидазы) плохо всасывается
в желудочно-кишечном тракте. Предварительные исследования
Мониторирование глюкозы позволили предположить, что акарбоза может снижать
повышенные уровни глюкозы после еды у женщин с ГСД, однако
Ежедневный самоконтроль глюкозы с помощью глюкометров необходимо учитывать побочные эффекты от ее применения
с памятью более эффективен, чем менее частый мониторинг (кишечные проблемы, вздутие и т.д.). Необходимы дальнейшие
концентрации глюкозы в лабораториях, т.к. дает возможность исследования, которые помогут оценить ее потенциальную спо-
проведения более интенсивной терапии. Новые технологии мони- собность проникать через плаценту.
торинга глюкозы позволяют исследователям определить
оптимальные цели метаболического контроля. Когда кровь для Инсулинотерапия
анализа берется из разных мест, особое внимание следует уде-
лять изменениям уровней постпрандиальной глюкозы, сравнивая Если на фоне диетотерапии уровень глюкозы крови натощак
их с капиллярной глюкозой. Также крайне важно контролировать > 95 мг/дл (5,3 ммоль/л), а через 2 часа после еды > 120 мг/дл
точность проведения тестов и данных самоконтроля. (6,7 ммоль/л), необходимо начинать инсулинотерапию. В насто-
ящее время отсутствуют данные о преимуществах того или иного
Диетотерапия режима инсулинотерапии. Выбор определенной схемы лечения
инсулином зависит только от индивидуальных данных пациенток.
• Для каждой женщины с ГСД необходимо подобрать Однако следует придерживаться следующих правил:
индивидуальный план питания, при разработке которого 1. Рекомендован человеческий инсулин, схема назначения
должны учитываться индивидуальные привычки и потреб- инсулинотерапии зависит от циркадных ритмов гликеми-
ности, вес тела, физическая активность, уровень гликемии, ческого профиля.
наличие кетонов в моче, а также тип инсулина и количество 2. Аналоги инсулинов короткого действия с успехом могут
инъекций. быть использованы для коррекции гликемии. Аналоги
• Количество калорий должно рассчитываться на основа- инсулинов используются во многих ведущих центрах
нии идеальной массы тела (ИМТ) до беременности и Европы и Америки. При использовании аналогов инсули-
соответствовать сроку беременности, необходимо также на короткого действия также отсутствуют данные о пре-
учитывать прибавку веса во время беременности. имуществах того или иного режима инсулинотерапии. В
Во время беременности допустимая прибавка веса для жен- настоящее время проводится рандомизированное
щин с ожирением (ИМТ до беременности > 29 кг/м2) составляет
приблизительно 7 кг, а для женщин с пониженным весом (ИМТ < Таблица 8. Схема распределения углеводов в течение дня
19,8 кг/м2) – до 18 кг.
Распределение
Если у женщин до беременности наблюдается выраженное Часы Прием пищи
углеводов, %
ожирение (ИМТ > 30 кг/м2), количество дневных калорий рекомен-
9.00 Завтрак 10
довано снизить на 30 %. Снижение калоража (табл. 7) необходи-
мо проводить с осторожностью, под контролем кетонурии. Это 12.00 Перекус 5
снижение будет способствовать стабилизации гликемии и сни-
жению уровня триглицеридов. 14.30 Обед 30
Количество необходимых калорий следует распределить 16.30 Перекус 10
следующим образом: 35–40 % за счет углеводов; 20–25 % за счет
белков и 35–40 % за счет жиров (из них 10 % полиненасыщенных 19.00 Ужин 30
жиров). При правильном распределении углеводов на каждый
21.00 Перекус 5
прием пищи появляется возможность установления хорошего
контроля гликемии. 23.00 Поздний ужин 10
Для достижения целевых значений гликемии после еды можно
менять распределение углеводов в течение дня (табл. 8).
В некоторых случаях количество углеводов на завтрак и на Таблица 9. Реклассификационные критерии диагностики сахарного
диабета по окончании беременности, протекающей на фоне
обед может быть снижено. гестационного сахарного диабета
Необходимо постоянно контролировать уровень кетонов в
моче, чтобы избежать развития кетоацидоза. Сахарозаменители Диагноз
Глюкоза крови Глюкоза крови
натощак через 2 часа
можно употреблять в умеренном количестве.
Нормальные < 110 мг/дл < 140 мг/дл
показатели < 6,1 ммоль/л < 7,8 ммоль/л
Таблетированные Промежуточное 110–125 мг/дл 140–199 мг/дл
сахароснижающие препараты состояние 6,1–7,0 ммоль/л 7,8–11,0 ммоль/л
Метформин проникает через плацентарный барьер, следо- > 126 мг/дл в двух тестах > 200 мг/дл
Сахарный диабет
> 7,0 ммоль/л > 11/1 ммоль/л
вательно, лечение метформином не рекомендовано при ГСД. В
50Лекції, огляди, новини
открытое мультинациональное исследование в проводят тогда, когда родоразрешение планируется до
параллельных группах, где сравнивается эффективность 38 недель беременности. Определение веса плода, проводи-
использования аналогов инсулина и человеческих инсу- мое на 38-й неделе беременности, позволяет избрать тактику
линов [1–3]. Отсутствуют результаты рандомизированных родоразрешения (вагинальное родоразрешение или кесарево
клинических исследований по применению аналогов сечение).
инсулина длительного действия Glargine и Detemir во
время беременности. Проводились исследования, в Наблюдение за больными в постнаталь-
результате которых было рекомендовано использование
в качестве инсулина продленного действия NPH или при-
ном периоде и отдаленные результаты
менение инсулиновых помп для создания базальной После завершения беременности ГСД является риск-
инфузии с помощью инсулинов Aspart или Lispro. фактором развития сахарного диабета 2-го типа, а иногда и 1-го
Необходимо проведение дальнейших исследований с типа. Это зависит от возраста больной, когда был установлен
целью подтверждения безопасности использования диагноз ГСД, уровня глюкозы крови в послеродовом периоде,
Glargine и Detemir во время беременности. функциональных возможностей бета-клеток, веса женщины и
3. Следует остерегаться развития гипер- и гипогликемии во количества предыдущих беременностей. Всем женщинам, у
время родов. Инсулинотерапия должна проводиться толь- которых во время беременности было обнаружено нарушение
ко при гипергликемии. Можно использовать глюкозо- толерантности к углеводам или ГСД, через 6–12 недель после
инсулиновую инфузию как при спонтанном родоразреше- родов необходимо провести нагрузочный тест (75 г глюкозы).
нии, так и во время кесарева сечения. Диагностические критерии приведены в таблице 9.
Если при проведении ТТГ сахарный диабет обнаружен не был,
Родоразрешение необходимо повторять его ежегодно. Женщины, у которых возник
ГСД, должны вести здоровый образ жизни, следить за весом и
Родоразрешение должно быть проведено в оптимальные регулярно заниматься физкультурой.
сроки, которые определяются состоянием матери и плода. Своевременное проведение скрининга гестационного диа-
Предпочтительно нормальное вагинальное родоразрешение, бета и адекватное его лечение способствуют нормальному
кесарево сечение проводят, если предположительный вес течению и исходу беременности [14, 15].
плода больше 4000 г. Исследование степени зрелости плода
Литература
1. Scherbaum W.A., Lankisch T., Pawlowski B. Insulin lispro in pregnancy – 9. O'Sullivan J.B. Diabetes after GDM//Diabetes. – 1991. – V.40 (Suppl.2). – P. 131–135.
retrospective analysis of 33 cases and matched controls//Exp. Clin. Endocrinol. 10. Metzger B.E., Cho N.H., Roston S.M., Radvan R. Prepregnancy weight and
Diabetes. – 2002. – V.110. – P. 6–9. antepartum insulin secredict glucose tolerance five years after gestational diabetes
2. Edwards A. Insulin lispro and retinopathy in pregnancy//Diabetes Care. – 1999. – mellitus//Diabetes Care. – 1993. – V.16. – P. 1598–1605.
V.19, 11. Coustan D.R., Carpenter M.W., O'Sullivan P.S., Carr S.R. Gestational diabetes:
3. Holleman F., Schmitt H., Rottiers R. et al. Reduced frequency of severe hypoglycemia predictors of subsequent disordered glucose metabolism//Am. J. Obstet.
and coma in well-controlled IDDM patients treated with insulin lispro: the Beneiux-UK Gynecol. – 1993. – V.168. – P. 1139–1145.
Insulin Lispro Study Group//Diabetes Care. – 1997. – V.20. – P. 1827–1832. 12. Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes
4. Metzger B.E., Coustan D.R., the Organization Committee. Summary and mellitus. (Committee Report)//Diabetes Care, Jan, 2003.
recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational 13. Engelgau M.M., Herman W.H., Smith P.J. et al. The epidemiology of diabetes and
Diabetes Mellitus//Diabetes Care. – 1998. – V.21 (Suppl.2). – P. B161–B167. pregnancy in the U.S., 1988//Diabetes Care. – 1995. – V.18. – P. 1029–1033.
5. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus//Diabetes Care. – 14. Diabetes education: a series of 20 teaching letters/ Ed. by J.Ph. Assal, J.G.
2000. – V.23 (Suppl.1). – P. S77–S79. Aliviasator, D. Halimi. – Neuilly-sur Seine: Aetem, 1988.
6. WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 15. Day J.L. The outcome of education//IDF Bulletin. – 1992. – V.37, №3. – Р. 31–33.
and Its Complications: Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and 16. Metzger B.E., Organizing Committee. Summary and recommendations of the Third
Classification of Diabetes of Mellitus. Geneva, WHO/NCD/NCS/99.2 World International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus//Diabetes. –
Health Org., 1999. 1991. – V.40. – P. 197–201.
7. O'Sullivan J.B., Mahan C.M. Criteria for the oral glucose tolerance test in 17. Metzger B.E., Coustan D.R. Summary and recommendations of the Fourth
pregnancy//Diabetes. – 1964. – V.13. – P. 278. International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus//Diabetes
8. O'Sullivan J.B. The Boston Gestational Diabetes Studies: review and perspective// Care. – 1998. – V.21 (Suppl.2). – P. B161–B167.
Carbohydrate Metabolism in Pregnancy and the Newborn/Ed. by H.W. Sutherland,
J.M. Stowers, D.W. Pearson. – London: Springer-Verlag, 1989. – P. 187–294.
51Вы также можете почитать
