Том 8 1 / 2021 - Трансляционная медицина
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
том 8 №1 / 2021
том 8 №1 / 2021
ТРАНСЛЯЦИОННАЯ МЕДИЦИНА
ISSN 2311–4495 (печатная версия)
Национальный медицинский ISSN 2410–5155 (электронная версия)
исследовательский центр им. В. А. Алмазова
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР ЧЛЕНЫ МЕЖДУНАРОДНОГО
Е. В. Шляхто РЕДАКЦИОННОГО СОВЕТА
Ж. Бакс (Нидерланды)
ЗАМЕСТИТЕЛИ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА Р. Феррари (Италия)
А. О. Конради Р. Хельманн (Германия)
М. М. Галагудза Г. Ханссон (Швеция)
Д. Керр (США)
ТЕХНИЧЕСКИЙ РЕДАКТОР Ж. Массард (Франция)
Н. А. Смолина Б. Ольшанский (США)
М. Орлов (США)
Т. Сейерсен (Швеция)
ЧЛЕНЫ РЕДАКЦИОННОЙ КОЛЛЕГИИ Г. Сёберг (Швеция)
С. В. Анисимов (Санкт-Петебург) М. А. Карпенко (Санкт-Петербург) О. Содер (Швеция)
Е. И. Баранова (Санкт-Петербург) Э. В. Комличенко (Санкт-Петебург) Т. Сили-Торок (Нидерланды)
Е. Р. Баранцевич (Санкт-Петербург) А. А. Костарева (Санкт-Петербург) Я. Вааге (Норвегия)
Т. В. Вавилова (Санкт-Петербург) Д. С. Лебедев (Санкт-Петербург) Э. К. Айламазян (Санкт-Петербург)
А. В. Васильев (Москва) Ю. Б. Лишманов (Томск) В. Н. Анисимов (Санкт-Петербург)
М. Л. Гордеев (Санкт-Петербург) О. М. Моисеева (Санкт-Петербург) В. Г. Баиров (Санкт-Петербург)
Е. Н. Гринёва (Санкт-Петербург) А. О. Недошивин (Санкт-Петербург) В. С. Баранов (Санкт-Петербург)
А. А. Жлоба (Санкт-Петербург) И. Л. Никитина (Санкт-Петербург) О. А. Беркович (Санкт-Петербург)
А. Ю. Зарицкий (Санкт-Петербург) Е. В. Пармон (Санкт-Петербург) Л. А. Бокерия (Москва)
Э. Э. Звартау (Санкт-Петербург) Д. В. Рыжкова (Санкт-Петербург) В. Н. Васильев (Санкт-Петербург)
Д. О. Иванов (Санкт-Петербург) Т. Д. Власов (Санкт-Петербург)
А. Я. Гудкова (Санкт-Петербург)
Е. З. Голухова (Москва)
Журнал зарегистрирован в Государственном комитете РФ по печати. И. В. Гурьева (Москва)
Свидетельство о рег. ПИ № ФС77–56793 от 29.01.2014 г. А. С. Галявич (Казань)
Журнал включен в Российский индекс научного цитирования С. Л. Дземешкевич (Москва)
Д. В. Дупляков (Самара)
Журнал включен Высшей аттестационной комиссией Министерства И. Е. Зазерская (Санкт-Петербург)
образования и науки Российской Федерации в «Перечень российских Е. В. Заклязьминская (Москва)
рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы А. М. Караськов (Новосибирск)
основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней Р. С. Карпов (Томск)
доктора и кандидата наук». В. М. Кутузов (Санкт-Петербург)
В. В. Ломиворотов (Новосибирск)
Периодичность — 6 выпусков в год. Тираж — 1100 экземпляров.
Ю. М. Лопатин (Волгоград)
Тематическая рассылка по специалистам. В. А. Мазурок (Санкт-Петербург)
Верстка — Л. П. Попова. Корректура — А. А. Попова А. С. Максимов (Санкт-Петербург)
Л. Н. Маслов (Томск)
Издательство «ФОНД АЛМАЗОВА» А. Л. Маслянский
Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2 (Санкт-Петербург)
Телефон издательства: +7(812)702–37–16 Г. А. Мельниченко (Москва)
Подача рукописей и переписка с авторами, размещение рекламы и подписка — В. М. Моисеенко
e-mail: bulleten@almazovcentre.ru ( Санкт-Петербург)
И. А. Наркевич (Санкт-Петербург)
Подписка по каталогу агентства «Роспечать»: подписной индекс 57996 И. В. Поддубный (Москва)
Е. А. Покушалов (Новосибирск)
Архив номеров: http://www.almazovcentre.ru/?page_id=20396
В. П. Пузырёв (Томск)
http://elibrary.ru/title_about.asp?id=50986
В. А. Ткачук (Москва)
Все права защищены. © 2021. С. В. Сидоркевич
Полное или частичное воспроизведение материалов, опубликованных (Санкт-Петербург)
в журнале, допускается только с письменного разрешения редакции. Г. Н. Салогуб (Санкт-Петербург)
Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов В. В. Фадеев (Москва)
В. А. Цырлин (Санкт-Петербург)
2 том 8 №1 / 2021
TRANSLATIONAL MEDICINE
ISSN 2311-4495 (printed)
V. A. Almazov National ISSN 2410-5155 (online)
Medical Research Centre
Ministry of Health of the Russian Federation
EDITOR-IN-CHIEF MEMBERS
Е. Shlyakhto OF THE INTERNATIONAL
EDITORIAL BOARD
VICE-EDITORS J. Bax (Netherlands)
A. Konradi R. Ferrari (Italy)
M. Galagudza R. Hehlmann (Germany)
G. Hansson (Sweden)
TECHNICAL EDITOR K. David (USA)
N. Smolina G. Massard (France)
B. Olshansky (USA)
EDITORIAL BOARD M. Orlov (USA)
S. Anisimov (Saint-Petersburg) M. Karpenko (Saint-Petersburg) T. Sejersen (Sweden)
E. Baranova (Saint-Petersburg) E. Komlichenko (Saint-Petersburg) G. Sjöberg (Sweden)
E. Barancevich (Saint-Petersburg) A. Kostareva (Saint-Petersburg) O. Söder (Sweden)
T. Vavilova (Saint-Petersburg) D. Lebedev (Saint-Petersburg) T. Szili-Torok (Netherlands)
A.Vasiliev (Moscow) Yu. Lishmanov (Tomsk) J. Vaage (Norway)
M. Gordeev (Saint-Petersburg) O. Moiseeva (St. Petersburg) E. Aylamazyan (Saint-Petersburg)
E. Grineva (Saint-Petersburg) A. Nedoshivin (Saint-Petersburg) V. Anisimov (Saint-Petersburg)
A. Zhloba (Saint-Petersburg) I. Nikitina (Saint-Petersburg) V. Bairov (Saint-Petersburg)
A. Zaritskiy (Saint-Petersburg) E. Parmon (Saint-Petersburg) V. Baranov (Saint-Petersburg)
E. Zvartau (Saint-Petersburg) D. Ryzhkova (Saint-Petersburg) O. Berkovich (Saint-Petersburg)
D. Ivanov (Saint-Petersburg) L. Bokeria (Moscow)
V. Vasiliev (Saint-Petersburg)
T. Vlasov (Saint-Petersburg)
Journal is registered in State Committee for Publishing of the Russian Federation. A. Gudkova (Saint-Petersburg)
Certificate of registration. ПИ № ФС77-56793 on 29.01.2014 E. Golukhova (Moscow)
The Journal is included in the Russian Citation Index I. Gurieva (Moscow)
A. Galyavich (Kazan)
The journal is listed among Russian peer-reviewed scientific journals approved
S. Dzemeshkevich (Moscow)
by the Higher Attestation Commission of the Russian Ministry of Education
D. Duplyakov (Samara)
and Science for the publication of major scientific results of theses
I. Zazerskaya (Saint-Petersburg)
for academic degrees of Doctor and Candidate of Sciences.
E. Zaklyazminskaya (Moscow)
Periodicity — 6 issues per year. Edition 1100 copies. A. Karaskov (Novosibirsk)
Distribution to specialists. R. Karpov (Tomsk)
V. Kutuzov (Saint-Petersburg)
Make-up — L. P. Popova. Proofreader — A. A. Popova V. Lomivorotov (Novosibirsk)
Yu. Lopatin (Volgograd)
Publisher «ALMAZOV FOUNDATION» V. Mazurok (Saint-Petersburg)
Address: 197341, Saint-Petersburg, Akkuratova str. 2 A. Maksimov (Saint-Petersburg)
Tel.: +7(812)702–37–16
L. Maslov (Tomsk)
Manuscript submission and correspondence with authors, A. Maslyanskiy (Saint-Petersburg)
advertising and subscribtion — G. Melnichenko (Moscow)
e-mail: bulleten@almazovcentre.ru V. Moiseenko (Saint-Petersburg)
I. Narkevich (Saint-Petersburg)
Subscription on catalogue of Rospechat agency: index 57996 I. Poddubniy (Moscow)
Archive: http://www.almazovcentre.ru/?page_id=20396 E. Pokushalov (Novosibirsk)
http://elibrary.ru/title_about.asp?id=50986 V. Puzyrev (Tomsk)
All rights reserved. © 2021. V. Tkachuk (Moscow)
Full or partial reproduction of materials printed in journal is allowed by the written S. Sidorkevich (Saint-Petersburg)
permission of publisher. G. Sologub (Saint-Petersburg)
V. Fadeev (Moscow)
Editors accept no responsibility for the content of advertising materials.
V. Tsyrlin (Saint-Petersburg)
том 8 №1 / 2021 3
Трансляционная медицина / Translyatsionnaya meditsina / Translational Medicine
СОДЕРЖАНИЕ CONTENT
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ CARDIOVASCULAR MEDICINE
5 Чернявский М. А., Кудаев Ю. А., 5 Chernyavsky M. A., Kudaev Yu. A.,
Жердев Н. Н., Шумахер Р. С. Zherdev N. N., Shumakher R. S.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭТАПНОГО A CLINICAL CASE OF STAGED
ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ENDOVASCULAR TREATMENT OF A PATIENT
С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА WITH CORONARY HEART DISEASE AND
И МНОЖЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ MULTIPLE LESIONS OF PERIPHERAL
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ ARTERIES
ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ METABOLIC DISEASES
12 Бреговский В. Б. 12 Bregovskiy V. B.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ RADIOLOGY DIAGNOSTICS OF THE DIABETIC
НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИИ ШАРКО CHARCOT NEUROARTHROPATHY
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ PAIN, CRITICAL CARE, AND ANESTHESIA
19 Мазурок В.А. 19 Mazurok V. A.
МЕХАНИЧЕСКАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ MECHANICAL RESPIRATORY SUPPORT FOR
ПОДДЕРЖКА ПРИ COVID-19: УРОКИ 2020 ГОДА COVID-19: LESSONS FROM 2020
38 Баутин А. Е., Селемир В. Д., Шафикова А. И., 38 Bautin A. E., Selemir V. D., Shafikova A. I.,
Афанасьева К. Ю., Курскова Е. С., Этин В. Л., Afanasyeva K. Yu., Kurskova E. S., Etin V. L.,
Маричев А. О., Ташханов Д. М., Рубинчик В. Е., Marichev A. O., Tashkhanov D. M., Rubinchik V. E.,
Кашерининов И. Ю., Морозов К. А., Никифоров В. Г., Kasherininov I. Yu., Morozov K. A., Nikiforov V. G.,
Бикташева Л. З., Ахимов П. С., Буранов С. Н., Biktasheva L. Z., Akhimov P. S., Buranov S. N.,
Карелин В. И., Ширшин А. С., Валуева Ю. В., Karelin V. I., Shirshin A. S., Valueva Yu. V.,
Пичугин В. В. Pichugin V. V.
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНО- EVALUATION OF THE CLINICAL EFFICACY
СТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ AND SAFETY OF NITRIC OXIDE SYNTHESIZED
ОКСИДОМ АЗОТА, СИНТЕЗИРОВАННЫМ FROM ROOM AIR IN THE POSTOPERATIVE
ИЗ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА, PERIOD OF CARDIAC SURGERY
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РАДИОЛОГИЯ RADIOLOGY
51 Вышедкевич Е. Д., Семенова Е. С., 51 Vyshedkevich E. D., Semenova E. S.,
Мащенко И. А., Тиллоев Т. А., Медеников А. А., Mashchenko I. A., Tilloev T. A., Medenikov A. A.,
Шефер А. С., Труфанов Г. Е. Shefer A. S., Trufanov G. E.
МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗРАБОТКИ METHODOLOGICAL ASPECTS OF THE
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЙ DEVELOPMENT OF TOPOGRAPHIC-
СЕГМЕНТАЦИИ МАТКИ ВО II И III ANATOMICAL SEGMENTATION OF THE
ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ МЕТОДОМ UTERUS IN THE SECOND AND THIRD
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ TRIMESTERS OF PREGNANCY ON MRI
60 Захматова Т. В., Коэн В. С., Штенцель Р. Э. 60 Zakhmatova T. V., Koen V. S., Shtentsel R. E.
ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО THE VALUE OF ULTRASOUND IN
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ МНОГОФАКТОРНОЙ THE MULTIVARIATE ASSESSMENT
ОЦЕНКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСТОЯННОГО COMPLICATIONS OF PERMANENT VASCULAR
СОСУДИСТОГО ДОСТУПА ACCESS FOR HEMODIALYSIS
ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА
4 том 8 №1 / 2021
Трансляционная медицина / Translyatsionnaya meditsina / Translational Medicine
ISSN 2311-4495
ISSN 2410-5155 (Online)
УДК 616.12-089
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭТАПНОГО ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
И МНОЖЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ
АРТЕРИЙ
Контактная информация:
Чернявский М. А., Кудаев Ю. А., Жердев Н. Н., Шумахер Р. С. Шумахер Роман Сергеевич,
ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова»
Минздрава России,
Федеральное государственное бюджетное учреждение
ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург,
«Национальный медицинский исследовательский центр имени Россия, 197341.
В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской E-mail: shumakher_rs@almazovcentre.ru
Федерации, Санкт-Петербург, Россия
Статья поступила в редакцию 03.06.2020
и принята к печати 08.02.2021.
Резюме
Представлен клинический случай успешного лечения пациента с мультифокальным атеросклерозом:
клинически значимым поражением коронарных, каротидных, подвздошных артерий и артерий нижних
конечностей. Пациенту было проведено многоэтапное хирургическое лечение. Первым этапом выпол-
нено эндоваскулярное лечение стеноза внутренней сонной артерии слева, вторым — реваскуляризация
миокарда, третьим — ангиопластика со стентированием подвздошных артерий слева, четвертым — ро-
тационная атерэктомия со стентированием поверхностной бедренной артерии справа. Осложнений в пе-
риоперационном периоде не выявлено. Описана методика операций, даны объяснения по выбранной
тактике лечения. Делается вывод о преимуществе эндоваскулярных методик в лечении пациентов с муль-
тифокальным атеросклерозом.
Ключевые слова: коронарное шунтирование, мультифокальный атеросклероз, эндоваскулярное вме-
шательство.
Для цитирования: Чернявский М.А., Кудаев Ю.А., Жердев Н.Н. и др. Клинический случай этапного
эндоваскулярного лечения пациента с ишемической болезнью сердца и множественным поражением пе-
риферических артерий. Трансляционная медицина. 2021; 8 (1): 5-11. DOI: 10.18705/2311-4495-2021-8-1-
5-11
том 8 №1 / 2021 5
Сердечно-сосудистые заболевания / Cardiovascular medicine
A CLINICAL CASE OF STAGED ENDOVASCULAR TREATMENT
OF A PATIENT WITH CORONARY HEART DISEASE AND MULTIPLE
LESIONS OF PERIPHERAL ARTERIES
Corresponding author:
Chernyavsky M. A., Kudaev Yu. A., Zherdev N. N., Shumakher Roman S.,
Shumakher R. S. Almazov National Medical Research Centre,
Akkuratova str. 2, Saint Petersburg, Russia,
197341.
Almazov National Medical Research Centre, Saint Petersburg, Russia E-mail: shumakher_rs@almazovcentre.ru
Received 03 June 2020; accepted
08 February 2021.
Abstract
A clinical case of successful treatment of a patient with atherosclerotic peripheral artery disease and clinically
significant lesion of the coronary and carotid arteries. Patients underwent multi-stage surgical treatment. The
first stage performed endovascular treatment the left internal carotid artery, the second — myocardial revas-
cularization, the third — endovascular treatment of the left iliac arteries, the fourth — rotational atherectomy
with stenting of the right superficial femoral artery. There were no complications in the perioperative period.
The technique of operations is described, explanations are given for the chosen treatment strategy. The con-
clusion is drawn about the advantage of endovascular techniques in the treatment of patients with
multifocal atherosclerosis.
Key words: coronary artery bypass grafting, endovascular intervention, multisite artery disease.
For citation: Chernyavsky MA, Kudaev YuA, Zherdev NN, et al. A clinical case of staged endovascular treat-
ment of a patient with coronary heart disease and multiple lesions of peripheral arteries. Translational medicine.
2021; 8 (1): 5-11. (In Russ.). DOI: 10.18705/2311-4495-2021º-8-1-5-11
Список сокращений: БЦА — брахиоцефаль- мизации периоперационных осложнений, так как
ные артерии, ВСА — внутренняя сонная артерия, в результате вовлечения нескольких артериальных
ИБС — ишемическая болезнь сердца, КТ — ком- бассейнов повышается риск развития неблагопри-
пьютерная томография, КШ — коронарное шун- ятных событий в каждом из них [1].
тирование, НПА — наружная подвздошная ар- По данным регистра REACH, частота развития
терия, ОА — огибающая артерия, ОБА — общая тяжелых осложнений в течение 1 года наблюдения
бедренная артерия, ОСА — общая сонная артерия, (смерть, инфаркт миокарда, инсульт или госпита-
ПБА — поверхностная бедренная артерия, ПКА — лизация по поводу атеротромботического осложне-
правая коронарная артерия, ПМЖА — передняя ния) составила 13,04 % у пациентов с ишемической
межжелудочковая артерия, УЗДГ — ультразвуко- болезнью сердца (ИБС), 9,87 % — при поражениях
вая доплерография, ЭКГ — электрокардиограмма, брахиоцефальных артерий (БЦА) и 17,44 % — при
ЭхоКГ — эхокардиография. заболеваниях периферических артерий. Причем
число осложнений возрастало с увеличением коли-
Введение чества клинически проявляющихся зон от 5,31 %
Мультифокальный атеросклероз — актуальная (при наличии только факторов риска) до 12,58 %
проблема, которая имеет высокое медико-социаль- у пациентов с поражением одного артериального
ное значение. При лечении пациентов с мультифо- бассейна, 21,14 % — с поражением двух бассей-
кальным атеросклерозом встает вопрос о выборе нов и 26,27 % — с поражением трех бассейнов
оптимальной хирургической тактики для мини- (р < 0,001 для всех случаев) [2].
6 том 8 №1 / 2021
Сердечно-сосудистые заболевания / Cardiovascular medicine
Сердечно-сосудистые заболевания являют- ной сердечно-сосудистой хирургии в лечении па-
ся наиболее распространенной причиной смер- циентов с мультифокальным атеросклерозом.
ти в России, на них приходится более 1 миллиона
смертей в год. Это соответствует 56 % всех смертей; Клинический случай
36 % среди женщин и 38 % среди мужчин [3]. Ише- Пациент, 53 года, впервые поступил в клинику
мическая болезнь сердца и цереброваскулярные за- сосудистой хирургии для реваскуляризации нижних
болевания являются наиболее распространенными конечностей с жалобами на боли в мышцах голе-
причинами сердечно-сосудистой смерти, и на ИБС ни с обеих сторон при ходьбе на расстояние до 50
приходится более 1,8 миллиона летальных исхо- метров, требующие остановки и отдыха, одышку
дов, что соответствует 19 и 20 % от всех летальных и давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую
случаев среди мужчин и женщин соответственно руку при обычных физических нагрузках, купиру-
[4, 5]. Частота серьезных неблагоприятных сердеч- ющиеся в покое. Из анамнеза известно, что паци-
ных осложнений — смерти или инфаркта миокарда ент длительно страдает артериальной гипертензией
в периоперационном периоде, особенно у пациен- (максимальное повышение артериального давления
тов с ИБС, в первую очередь связана с базовым опе- до 190/110 мм рт. ст., терапию принимает постоян-
рационным риском, при этом сосудистая хирургия но) и сахарным диабетом второго типа, компенси-
относится к хирургии высокого риска [6]. рованным по уровню гликированного гемоглобина.
У пациентов с заболеваниями периферических Стаж курения 30 лет, индекс курения 15.
артерий нередко в качестве сопутствующей патоло- Жалобы на боли в нижних конечностях при
гии диагностируется ишемическая болезнь сердца, ходьбе появились около двух лет назад. Постепен-
цереброваскулярная болезнь, что может служить но снижалась дальность безболевой ходьбы с 500
противопоказанием к открытым хирургическим до 50 метров. За медицинской помощью до этого
вмешательствам под общей анестезией, особенно момента не обращался. По данным компьютерной
у пациентов на фоне хронической болезни почек томографии (КТ) — ангиографии артерий нижних
с выраженной кальцификацией артериального рус- конечностей, выполненной на амбулаторном этапе,
ла [7]. Общая распространенность гемодинамиче- выявлены кальцинированная окклюзия поверхност-
ски значимого стеноза сонных артерий у пациен- ной бедренной артерии (ПБА) на протяжении 20 см
тов с ишемической болезнью сердца относительно справа и тандемные стенозы наружной подвздош-
низкая, но она увеличивается пропорционально ной артерии (НПА) слева до 80 % (по NASCET).
степени поражения коронарного русла. В исследо- Предоперационное обследование включало ре-
вании V. Aboyan, et al., включающим в себя анализ гистрацию электрокардиограммы (ЭКГ), эхокар-
20 395 пациентов с ИБС, распространенность сте- диографии (ЭхоКГ), ультразвуковой доплерогра-
нозов сонных артерий более 70 % по NASCET со- фии (УЗДГ) БЦА. По данным ЭхоКГ — фракция
ставила 5 % [8]. При этом, распространенность со- выброса левого желудочка 50 % (по Симпсону),
ставляла до 7 % в случае трехсосудистого пораже- зон асинергии нет, кровоток на клапанах не нару-
ния коронарного русла и 10 % в случаях значимого шен; УЗДГ БЦА — стеноз в устье левой внутрен-
стенозирования ствола левой коронарной артерии ней сонной артерии (ВСА) 90 % на протяжении
[9]. Стенозы сонных артерий часто встречаются 1 см и окклюзия правой ВСА. Учитывая наличие
у пациентов с атеросклерозом сосудов нижних ко- клиники стенокардии III функционального класса,
нечностей и являются маркером худшего кардио- значимое поражение каротидных артерий, высокий
васкулярного прогноза [10]. В популяционном ис- кардиальный риск предстоящего хирургического
следовании, включающем 3,67 миллионов человек вмешательства, определены показания к выполне-
со средним возрастом 64 года, было выявлено, что нию коронарографии с ангиографией БЦА. По ре-
те, у кого лодыжечно-плечевой индекс был мень- зультатам исследования выявлены стеноз передней
ше 0,9, имели более высокую распространенность межжелудочковой артерии (ПМЖА) 80 %, стеноз
стенозов сонных артерий (> 50 %), чем в осталь- основной ветви огибающей артерии (ОА) до 90 %,
ной популяции (18,8 против 3,3 %; P < 0,0001) диффузное изменение на всем протяжении правой
[11]. В метаанализе 19 исследований, охвативших коронарной артерии (ПКА) с максимальным сте-
в общей сложности 4573 пациента, распространен- нозированием до субокклюзии, окклюзия правой
ность стенозов сонных артерий (> 70 %) у пациен- ВСА и стеноз левой ВСА до 90 %.
тов с атеросклерозом артерий нижних конечностей Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия на-
была на отметке в 14 % [12]. пряжения III функционального класса. Хрониче-
Целью описания данного клинического случая ская сердечная недостаточность II функциональ-
является демонстрация возможностей современ- ного класса. Стенозирующий атеросклероз БЦА.
том 8 №1 / 2021 7
Сердечно-сосудистые заболевания / Cardiovascular medicine
Стеноз левой ВСА 90 %. Окклюзия правой ВСА. область левой ВСА позиционирован и импланти-
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних рован саморасширяющийся нитиноловый стент
конечностей. Стеноз НПА 80 % слева, окклюзия с закрытыми ячейками 7 × 40 мм. Постдилатация
ПБА справа. Хроническая артериальная недоста- баллонным катетером 5 × 20 мм. Контрольная ан-
точность по А. В. Покровскому 2Б ст. гиография: стент раскрыт до оптимального диаме-
Учитывая высокие риски развития острого на- тра, резидуальный стеноз 20 %, признаков диссек-
рушения мозгового кровообращения и инфаркта ции, тромбоза нет. Кровоток по левой внутренней
миокарда, мультидисциплинарной командой, вклю- сонной артерии удовлетворительный. Интракрани-
чающей ангиохирурга, кардиохирурга, кардиолога альные ветви проходимы, сохранены. Система за-
и анестезиолога, принято решение о выполнении щиты удалена. Инструменты из сосудистого русла
этапного хирургического лечения. Первый этап — удалены, пункционное отверстие закрыто с помо-
стентирование левой ВСА, второй — коронарное щью ушивающего устройства.
шунтирование (КШ) и третий этап — эндоваскуляр- Периоперационый период без осложнений. По
ная реваскуляризация артерий нижних конечностей. результатам контрольного УЗДГ БЦА стент прохо-
Через два дня после госпитализации была вы- дим, кровоток магистрального типа.
полнена операция — баллонная ангиопластика Через пять дней после реваскуляризации БЦА
со стентированием левой внутренней сонной арте- выполнено маммарокоронарное шунтирование
рии. Под местной анестезией пунктирована в ре- ПМЖА, аутовенозное аортокоронарное шунтиро-
троградном направлении правая общая бедренная вание промежуточной артерии в условиях экстра-
артерия (ОБА), по гидрофильному проводнику корпорального кровообращения и кровяной гипо-
установлен интродьюсер 6F (90 см). К устью левой термической кардиоплегии.
общей сонной артерии (ОСА) подведен диагности- Ранний послеоперационный период без ослож-
ческий проводниковый катетер. Селективная кате- нений. Пациент выписан после реабилитационно-
теризация ОСА. Ангиография: стеноз левой ВСА го курса. Учитывая клинику хронической артери-
90 %, выраженная извитость левой ОСА (рис. 1). альной ишемии IIБ ст. и стабильное течение забо-
По системе «проводник–диагностический катетер» левания, рекомендована госпитализация в клинику
интродьюсер подведен к бифуркации левой ОСА. сосудистой хирургии через три месяца.
Субкраниально проведена и раскрыта система за- Повторно госпитализирован через три месяца
щиты от дистальной эмболизации. В измененную после аортокоронарного шунтирования для стен-
а б
Рис. 1. Ангиография сонных артерий слева: а — состояние до стентирования;
б — контрольная ангиография
8 том 8 №1 / 2021
Сердечно-сосудистые заболевания / Cardiovascular medicine
а б
Рис. 2. Ангиография подвздошных артерий слева: а — состояние до стентирования;
б — после ангиопластики и стентирования
тирования артерий нижней конечности. Выпол- принято решение о стентировании ПБА. Имплан-
нена баллонная ангиопластика со стентировани- тирован саморасширяющийся нитиноловый стент
ем НПА слева, ротационная атерэктомия из ПБА 5,5 × 100 мм. Постдилатация баллонным катетером
справа со стентированием. Под местной анестези- 5 × 60 мм. Контрольная ангиография: без резиду-
ей и УЗ-контролем в ретроградном направлении альных стенозов, признаков диссекции, тромбоза.
пунктирована левая ОБА. Выполнена ангиография: Инструменты из сосудистого русла удалены. Пунк-
НПА стенозирована в устье до 80 %, в средней тре- ционные отверстия закрыты специальным ушива-
ти на 60 % (рис. 2). В область поражения левой ющим устройством.
НПА заведен и имплантирован саморасширяю- Послеоперационный период без осложнений.
щийся нитиноловый стент 8 × 80 мм. Постдилата- На вторые сутки после операции пациент выписан
ция баллонным катетером 7 × 40 мм. Контрольная из отделения на амбулаторное лечение. Рекомен-
ангиография: область стентирования без остаточ- довано выполнение контрольной МСКТ-ангиогра-
ных стенозов, без диссекций, без экстравазаций. фии брахиоцефальных артерий и артерий нижних
Восстановлен магистральный кровоток по НПА. конечностей в условиях НМИЦ им. В. А. Алмазо-
Оптимальный ангиографический результат. ва. По результатам обследования — стенты прохо-
Затем под местной анестезией была пункти- димы, клиники стенокардии и перемежающейся
рована в антеградном направлении правая ОБА, хромоты нет. Продолжает амбулаторное лечение
заведен проводник, установлен интродьюсер 7F в поликлинике центра.
(11 см). Ангиография: окклюзия левой ПБА в верх-
ней трети протяженностью 8 см. Проведена рота- Обсуждение
ционная атерэктомия из ПБА (время прохода соста- При сравнении непосредственных результатов
вило 2 мин 10 сек). В зоне атерэктомии выполнена одномоментного и этапного подходов при хирурги-
баллонная ангиопластика, при контрольной ангио- ческом лечении мультифокального атеросклероза
графии в ПБА обнаружена диссекция, в связи с чем было установлено, что этапная коррекция являет-
том 8 №1 / 2021 9Сердечно-сосудистые заболевания / Cardiovascular medicine
а б
Рис. 3. Ангиография левой ПБА: а — состояние после ротационной атерэктомии;
б — выполнено стентирование ПБА
ся более безопасным и эффективным методом хи- хирургов (ESVS) 2019 года. Реваскуляризация ар-
рургического лечения этой категории больных. По терий нижних конечностей предпочтительна после
данным М. А. Чернявского и соавт., риск развития восстановления адекватного кровообращения в ка-
при данном подходе таких осложнений, как интра- ротидном и коронарном руслах [14]. Для лечения
операционный инфаркт миокарда, интраопераци- окклюзии ПБА мы выбрали метод ротационной
онное нарушение мозгового кровообращения, по- атерэктомии в качестве альтернативы открытому
стгипоксическая энцефалопатия, был значительно хирургическому вмешательству. Преимуществом
ниже [13]. данного способа считается возможность восста-
Этапность хирургического лечения основыва- новления проходимости участков окклюзирован-
лась на национальных рекомендациях, рекоменда- ных артерий с очень плотным окклюзирующим
циях Европейского общества кардиологов и Ассо- субстратом, когда другие способы эндоваскуляр-
циации европейского общества хирургов. В опи- ной реканализации невозможны [15].
санном клиническом случае показана актуальность Ввиду отсутствия рандомизированных исследо-
мультидисциплинарного подхода в лечении паци- ваний и неопределенности в российских и зарубеж-
ентов с мультифокальным атеросклерозом и высо- ных рекомендациях по поводу выбора оптимальной
ким риском кардиальных и неврологических пери- стратегии реваскуляризации у такой когорты па-
операционных осложнений. циентов практическая значимость и актуальность
В выборе между этапным и симультанным проведенного клинического случая не вызывает
вмешательствах при лечении стенозов каротид- сомнений. Благодаря развитию эндоваскулярной
ных и коронарных артерий мы руководствовались хирургии и новых методов лечения атеросклероза
рекомендациями Минздрава России по лечению периферических артерий, мы имеем возможность
атеросклероза сонных артерий и рекомендациями быстрого, качественного и максимально полного
Европейского общества кардиологов (ESC) 2017 лечения пациентов с мультифокальным атероскле-
года. Стентирование ВСА более предпочтительно, розом. Полученный результат может найти свое
чем каротидная эндартерэктомия, у пациентов вы- применение при создании алгоритмов дифферен-
сокого хирургического риска с проявлениями ИБС цированного выбора хирургической тактики лече-
и контрлатеральной окклюзией ВСА, согласно ре- ния пациентов с поражениями нескольких сосуди-
комендациям Европейского общества сосудистых стых бассейнов.
10 том 8 №1 / 2021Сердечно-сосудистые заболевания / Cardiovascular medicine
Выводы 8. Aboyans V, Lacroix P. Indications for carotid
1. Выбор тактики лечения пациентов с гемо- screening in patients with coronary artery disease.
Presse Med. 2009; 38 (6): 977–986. DOI: 10.1016/j.
динамически значимым мультифокальным атеро- lpm.2009.02.015.
склерозом должен проводиться мультидисципли- 9. Steinvil A, Sadeh B, Arbel Y, et al. Prevalence
нарной командой. and predictors of concomitant carotid and coronary artery
2. Определение этапности лечения должно atherosclerotic disease. J Am Coll Cardiol. 2011; 57 (7):
779–783. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.09.047.
осуществляться на основании современных кли- 10. Sirimarco G, Amarenco P, Labreuche J, et al.
нических рекомендаций с учетом тяжести каждой Carotid atherosclerosis and risk of subsequent coronary
из патологий. event in outpatients with atherothrombosis. Stroke. 2013;
3. Современная эндоваскулярная хирургия 44 (2): 373–379. DOI: 10.1161/STROKEAHA.112.673129
обеспечивает широкие возможности и перспекти- 11. Razzouk L, Rockman CB, Patel MR, et al. Co-
existence of vascular disease in different arterial beds:
вы в лечении пациентов с поражением нескольких Peripheral artery disease and carotid artery stenosis — data
сосудистых бассейнов и высоким риском невроло- from Life Line Screening®. Atherosclerosis. 2015; 241 (2):
гических и кардиальных осложнений. 687–691. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2015.06.029.
12. Ahmed B, Al-Khaffaf H. Prevalence of significant
Конфликт интересов / Conflict of interest asymptomatic carotid artery disease in patients with peripheral
vascular disease: a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg.
Авторы заявили об отсутствии потенциально- 2009; 37 (3): 262–271. DOI: 10.1016/j.ejvs.2008.10.017.
го конфликта интересов. / The authors declare no 13. Chernyavsky AM, Karaskov AM, Mironenko SP,
conflict of interest. et al. Surgical correction of multifocal atherosclerosis. The
Siberian Scientific Medical Journal. 2006; 2: 126–131. In
Список литературы / References Russian [Чернявский А.М., Караськов А.М., Миронен-
1. Avilova MV, Kosmacheva ED. Multifocal ко С.П. и др. Хирургическое лечение мультифокального
atherosclerosis: the problem of combined atherosclerotic атеросклероза. Бюллетень СО РАМН. 2006; 2: 126–131].
lesions of arteries. Creative cardiology. 2013; 1: 5–13. In 14. Moore WS, Barnett HJM, Beebe HG, et al.
Russian [Авилова М.В., Космачева Е.Д. Мультифокаль- Guidelines for carotid endarterectomy. A multidisciplinary
ный атеросклероз: проблема сочетанного атеросклеро- consensus statement from the Ad Hoc committee, American
тического поражения коронарного и брахиоцефального Heart Association. Stroke. 1995; 91: 566–579. DOI:
бассейнов. Креативная кардиология. 2013; 1: 5–13]. 10.1161/01.CIR.91.2.566.
2. Steg PG, Bhatt DL, Wilson PWF, et al. One- 15. Wong G, Lahsaei S, Aoun J, et al. Management
year cardiovascular event rates in outpatients with of common femoral artery occlusive disease: A review of
atherothrombosis. JAMA. 2007; 297 (11): 1197–1206. endovascular treatment strategies and outcomes. Catheter
Cardiovasc Interv. 2018; 5–6. DOI: 10.1002/ccd.27983.
DOI: 10.1001/jama.297.11.1197.
3. Oganov RG, Kontsevaya AV, Kalinina AM.
Информация об авторах:
Economic burden of cardiovascular disease in the Russian
Чернявский Михаил Александрович, д.м.н., науч-
Federation. Cardiovascular therapy and prevention. 2011;
ный руководитель НИО интервенционной и сосудистой
10 (4): 4–9. In Russian [Оганов Р.Г., Концевая А.В., Кали-
хирургии ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздра-
нина А.М. Экономический ущерб от сердечно-сосуди-
ва России;
стых заболеваний в Российской Федерации. Кардиова-
Кудаев Юрий Анатольевич, кардиолог ФГБУ
скулярная терапия и профилактика. 2011; 10 (4): 4–9]. «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России;
4. Townsend N, Nichols M, Scarborough P, et al. Жердев Николай Николаевич, младший научный со-
Cardiovascular disease in Europe — epidemiological трудник НИО интервенционной и сосудистой хирургии
update 2015. Eur Heart J. 2015; 36 (40): 2696–2705. DOI: ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России;
10.1093/eurheartj/ehv428. Шумахер Роман Сергеевич, младший научный со-
5. Townsend N, Wilson L, Bhatnagar P, et al. трудник НИО интервенционной и сосудистой хирургии
Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России.
2016. Eur Heart J. 2016; 37 (42): 3232–3245. DOI: 10.1093/
eurheartj/ehw334 Author information:
6. Schouten O, Bax JJ, Poldermans D. Assessment Chernyavsky Mikhail A., MD, Dr. Sci., the Head of
of cardiac risk before non-cardiac general surgery. Heart. Vascular and Endovascular Surgery Department, Almazov
2006; 92 (12): 1866–1872. DOI: 10.1136/hrt.2005.073627. National Medical Research Centre;
7. Chernyavskiy MA, Artyushin BS, Chernov AV, et al. Kudaev Yuriy A., Cardiologist of Vascular Surgery
A clinical case of hybrid treatment of a patient with multilevel Department, Almazov National Research Centre;
arterial occlusive disease in lower limb arteries. Patologiya Zherdev Nikolay N., Junior Researcher of Vascular
Krovoobrashcheniya i Kardiokhirurgiya. 2018;22(4):103–110. and Endovascular Surgery Department, Almazov National
DOI: 10.21688/1681-3472-2018-4-103-110. In Russian [Черняв- Research Centre;
ский М.А., Артюшин Б.С., Чернов А.В., и др. Клинический Shumakher Roman S., Junior Researcher of Vascular
случай гибридного лечения пациента с многоуровневым and Endovascular Surgery Department, Almazov National
атеросклеротическим поражением артерий нижних конечно- Research Centre.
стей. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2018; 22
(4): 103–110. DOI: 10.21688/1681-3472-2018-4-103-110].
том 8 №1 / 2021 11Трансляционная медицина / Translyatsionnaya meditsina / Translational Medicine
ISSN 2311-4495
ISSN 2410-5155 (Online)
УДК 616-073.379-008.64
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИИ ШАРКО
Контактная информация:
Бреговский В. Б. Бреговский Вадим Борисович,
СПб ГБУЗ «ГКДЦ № 1»,
ул. Сикейроса, д. 10Д, Санкт-Петербург,
Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение
Россия, 194354.
здравоохранения «Городской консультативно-диагностический E-mail: podiatr@inbox.ru
центр № 1», Санкт-Петербург, Россия
Статья поступила в редакцию 07.01.2021
и принята к печати 30.01.2021.
Резюме
Под диабетической нейроостеоартропатией Шарко (ДНОАП) понимают асептическую воспалитель-
ную деструкцию суставов стопы или голеностопного сустава. Исходом ДНОАП являются деформации
стопы различной степени тяжести, приводящие к снижению опороспособности конечности, а также
к высокому риску образования трофической язвы стопы и ампутации. Сложности в диагностике дан-
ной патологии обусловлены особенностями ее клинической картины и отсутствием надежных методов
диагностики. В настоящее время для визуализации артропатии Шарко применяются рентгенография,
магнитно-резонансная томография, а также радиоизотопные методы исследования. Рентгенография, не-
смотря на высокую доступность и дешевизну, непригодна для диагностики ДНОАП на ранней стадии.
Магнитно-резонансная томография отличается высокой диагностической значимостью на ранней стадии
и дает ценную информацию об активности процесса на протяжении лечения, но дорога и ограниченно
доступна. Радиоизотопные методики практически недоступны и используются в научных целях. При
этом ни один из этих методов не является надежным для диагностики всех стадий ДНОАП, в особенно-
сти — перехода в неактивную стадию. Представленный обзор характеризует достоинства и недостатки
этих видов диагностики.
Ключевые слова: диабетическая нейроостеоартропатия, лучевая диагностика, магнитно-резонансная
томография, сахарный диабет, стопа Шарко.
Для цитирования: Бреговский В.Б. Лучевая диагностика диабетической нейроостеоартропатии
Шарко. Трансляционная медицина. 2021; 8 (1): 12-18. DOI: 10.18705/2311-4495-2021-8-1-12-18
12 том 8 №1 / 2021Эндокринологические заболевания / Metabolic diseases
RADIOLOGY DIAGNOSTICS OF THE DIABETIC CHARCOT
NEUROARTHROPATHY
Corresponding author:
Bregovskiy V. B. Bregovskiy Vadim B.,
Saint Petersburg City Consultative Diagnostic
Saint Petersburg City Consultative Diagnostic Centre, Saint Petersburg, Centre,
Sikeiros str. 10D, Saint Petersburg, Russia,
Russia 194354.
E-mail: podiatr@inbox.ru
Received 07 January 2021; accepted
30 January 2021.
Abstract
Diabetic neuroosteoarthropathy (Charcot foot, DNOAP) is the aseptic inflammatory destruction of the joints
of the foot or ankle. The outcome of DNOAP is foot deformities of various degrees of severity, which lead to a
decrease in the ability to weight-bearing, as well as to a high risk of foot ulcer and amputation. Features of the
clinical picture and the lack of reliable diagnostic methods lead to difficulties in the diagnosis of this pathology.
Currently, radiography, magnetic resonance imaging, and radioisotope methods are used to visualize Charcot’s
arthropathy. Plain X-radiography, despite its high availability and low cost, is unsuitable for the diagnosis of
DNOAP at an early stage. Magnetic resonance imaging is characterized by high diagnostic significance at an ear-
ly stage and provides valuable information about the activity of the process during treatment, but it is expensive
and limited. Radioisotope techniques are practically unavailable and are used for scientific purposes. At the same
time, none of these methods is reliable for the diagnosis of all stages of DNOAP, especially the transition to the
inactive stage. The present review characterizes the advantages and disadvantages of these types of diagnostics.
Key words: Charcot foot, diabetes mellitus, diabetic neuroarthropathy, MRI, radiology diagnostics.
For citation: Bregovskiy VB. Radiology diagnostics of the diabetic charcot neuroarthropathy. Translational
Medicine. 2021; 8 (1): 12-18. (In Russ.). DOI: 10.18705/2311-4495-2021-8-1-12-18
Список сокращений: ДНОАП — диабетиче- лена в начале патологии безболезненной гипере-
ская нейроостеоартропатия Шарко, КТ — ком- мией, гипертермией и отеком стопы, отсутствием
пьютерная томография, МРТ — магнитно-резо- деформаций и признаков инфекции. В дальней-
нансная томография, ОКМ — отек костного мозга. шем на этом фоне появляются прогрессирующие
деформации стопы, отражающие процесс костных
Под диабетической нейроостеоартропатией деструкций, дислокаций суставов. Этот этап раз-
(ДНОАП, артропатия Шарко) понимают «безбо- вития ДНОАП называют острой (активной) ста-
левую, прогрессирующую деструкцию одного дией процесса. При стихании воспаления отек,
или нескольких суставов стопы на фоне диабе- гипертермия и гиперемия исчезают, деформации
тической полинейропатии» [1]. Деструкция при становятся необратимыми и более выраженными
ДНОАП носит характер воспалительной асепти- (неактивная или хроническая стадия). На этом
ческой, при этом пусковым моментом служит, этапе отмечается крайне высокий риск образова-
как правило, низкоэнергетическая травма стопы, ния язвы стопы и ампутации даже при сохранении
нераспознанная пациентом вследствие тяжелого опороспособности конечности [2].
сенсорного дефицита, вследствие диабетической Патогенез ДНОАП до настоящего времени не-
полинейропатии. Клиническая картина представ- достаточно изучен и не в последнюю очередь, из-за
том 8 №1 / 2021 13Эндокринологические заболевания / Metabolic diseases
особенностей клинической картины и небольшой Eichenholtz S. классификация по мере накопления
частоты патологии. В немалой степени трудности опыта оценки рентгенограмм на самых ранних
в изучении артропатии Шарко обусловлены и про- и более поздних стадиях процесса и сопоставления
блемами в ее диагностике, и в частности в визуа- их с клинической картиной была усовершенствова-
лизации. В настоящее время убедительная доказа- на, в основном в отношении рентгенопозитивных
тельная база, позволяющая выбрать определенный стадий (табл. 2).
и наиболее информативный метод исследования, При рентгенографическом исследовании важ-
отсутствует. Поэтому рекомендации по ДНОАП ос- но правильно выбрать проекцию снимка. Это
нованы в основном на мнении экспертов. обусловлено тем, что предполагаемая зона де-
В частности, клинические рекомендации по диа- струкций может не совпадать с реально суще-
гностике ДНОАП, опубликованные на сайте Мини- ствующей, кроме того, вполне возможно, что
стерства здравоохранения Российской Федерации, область поражения больше предполагаемой.
относят основные диагностические мероприятия Поэтому при рентгенографии стопы 2 стандарт-
к уровню убедительности рекомендаций С и к ные проекции с обязательным захватом пальцев
уровню достоверности доказательств 5 (табл. 1 [1]). следует дополнять рентгенограммой в боковой
Можно сформулировать следующие задачи ви- проекции под нагрузкой. Таким образом можно
зуализации артропатии Шарко: оценка масштаба визуализировать пальцы, передний отдел, сустав
деструкций, оценка активности артропатического Лисфранка и частично Шопара, а также оценить
процесса, динамика состояния костно-суставного состояние заднего отдела стопы (сустав Шопа-
аппарата стопы в процессе лечения, дифференци- ра, таранно-пяточное сочленение). При значи-
альная диагностика между неинфекционной ар- тельном отеке в области голеностопного сустава
тропатией и инфекционным процессом (остеоми- рентгенограмма должна быть выполнена в со-
елит или остеоартрит). В рамках данного обзора ответствующей проекции. Частота выполнения
мы кратко осветим рентгенологические методы, рентгенограммы для мониторирования течения
магнитно-резонансную томографию и радиоизо- артропатии, по-видимому, определяется инди-
топную диагностику ДНОАП. видуально, однако повторять исследование чаще
Несомненно, рентгенологическое исследова- чем раз в 2 месяца нецелесообразно. Мы полагаем,
ние является самым доступным. Классификация что показаниями для повторной рентгенографии
ДНОАП на основании рентгенологической кар- на фоне иммобилизации являются появление но-
тины была разработана Eichenholtz S. в 1969 г. [3]. вых деформаций стопы или необходимость оцен-
К очевидным недостаткам этого метода относит- ки состояния костно-суставного аппарата стопы
ся невозможность визуализации процесса на ран- на момент окончания активной стадии. Так как
ней активной стадии [4]. Так как эта стадия может при поражениях среднего отдела стопы большое
длиться в течение нескольких недель или даже значение имеет оценка динамики состояния про-
месяцев и предшествовать появлению признаков дольного свода, представляется целесообразной
остеодеструкций и дислокаций суставов на рент- рентгенограмма в боковой проекции под нагруз-
генограмме, отсутствие изменений на рентгено- кой. Сравнение рентгенограммы, выполненной
грамме приводит к задержке в постановке диагноза через 6–8 месяцев, с исходной позволит оце-
и начале иммобилизации. Поэтому предложенная нить опускание структур среднего отдела стопы
Таблица 1. Диагностика ДНОАП с позиций доказательной медицины
Уровень
Уровень достоверности
Диагностические методы убедительности
доказательств
рекомендаций
Проведение клинического и инструментального
C 5
обследования пациентам для диагностики ДНОАП
Проведение инфракрасной термометрии кожи
пораженной и непораженной стопы при подозрении C 5
на ДНОАП
Проведение магнитно-резонансной томографии
C 5
для верификации острой стадии ДНОАП
14 том 8 №1 / 2021Эндокринологические заболевания / Metabolic diseases
Таблица 2. Клинико-рентгенологическая классификация ДНОАП
Клиническая
Авторы Стадия Рентгенологическая картина
картина
Отсутствие видимых переломов,
Горячая, отечная, увеличение внутрисуставного объема
Shibata T. et al.,
0 — начало гиперемированная стопа как расстояния между костями за счет
1990 [5]
(0–1 мес., острая) отека или уменьшение как признака
возможного перелома, дислокация
Горячая, отечная, Местная деминерализация,
I — растворение,
гиперемированная стопа периартикулярная фрагментация,
рассасывание
Eichenholtz S., (2–3 мес., острая) дислокация суставов
1966 [3]
в модификации Стихание воспаления, Периостальная реакция, костные
Johnson J. et al., отсутствие эритемы, фрагменты в мягких тканях, участки
II —
1998 [6] но наличие отека остеонекроза, остеопролиферация,
консолидация
и гипертермии новообразованная костная ткань,
(3–6 мес., подострая) признаки консолидации деструкций
Постоянная фиксированная
Eichenholtz S.,
деформация, отсутствие
1966 [3] Сглаживание краев костных
или минимальный отек,
в модификации III — ремоделинг фрагментов, остеосклероз, костный
связанный с ходьбой,
Johnson J. et al., или фиброзный анкилоз
отсутствие гипертермии
1998 [6]
(6–9 мес., хроническая)
(в первую очередь кубовидной кости) в плантар- и качества иммобилизации, но и от локализации
ную сторону. процесса [9]. В ряде работ показан параллелизм
Рентгенограмма отличается низкой чувствитель- клинической картины ДНОАП на обеих ее стади-
ностью и специфичностью (менее 50 %), и диагноз ях и изменений, выявляемых при МРТ [10–12].
активной стадии ДНОАП только по рентгеногра- Именно на МРТ-признаках активности процес-
фии изменяет тактику лечения от предотвращения са основана классификация ДНОАП, предложен-
развития деформации к тактике консолидации уже ная Chantelau E., & Grützner G. в 2014 г. (табл. 3).
свершившихся деформаций [7]. Но именно послед- В этой классификации, в зависимости от наличия
няя менее эффективна ввиду неблагоприятного от- видимых при осмотре деформаций и данных МРТ,
даленного прогноза для стопы. в обеих стадиях ДНОАП выделены подстадии 0
Поэтому основным методом диагностики ак- и 1: 0 — рентгенонегативная (диагноз подтвержда-
тивной ДНОАП на ранней стадии до появления ется только при МРТ), 1 — рентгенопозитивная
изменений на рентгенограмме должна быть маг- (диагноз подтверждается как при МРТ, так и рент-
нитно-резонансная томография (МРТ). Основным генографически). В настоящее время эта класси-
признаком активной артропатии, выявляемом при фикация принята среди специалистов, и, согласно
МРТ, является отек костного мозга (ОКМ) пора- ей, рекомендуется заменить термины «острая»
женных артропатией костных структур. Морфо- и «хроническая» ДНОАП, на «активная» и «неак-
логическим субстратом ОКМ является трабеку- тивная» в зависимости от наличия и степени ОКМ.
лярный микроперелом. Кроме того, отек является Недостатком МРТ следует признать снижение
следствием острого воспаления в костной ткани разрешающей способности метода при ДНОАП
в ответ на микроперелом и выброса фактора не- межфаланговых суставов пальцев.
кроза опухоли-α, интерлейкинов, простагландина Известно, что МРТ можно выполнять с контра-
Е2 и других [8]. ОКМ появляется сразу после по- стированием. Для этого используются специальные
вреждения, далее он нарастает, а при отсутствии средства, обладающие парамагнитными свойства-
иммобилизации с увеличением масштабов де- ми, в частности на основе гадолиния (например,
струкции захватывает новые области стопы. При «Гадобутрол»). Однако для диагностики ДНОАП
начале иммобилизации уменьшение ОКМ проис- обычно контрастирование не применяется, тем бо-
ходит постепенно, и его динамика зависит, по-ви- лее что стоимость исследования в этом случае зна-
димому, не только от исходного объема поражения чительно возрастает. Поэтому МРТ с контрастиро-
том 8 №1 / 2021 15Эндокринологические заболевания / Metabolic diseases
Таблица 3. Классификация ДНОАП, основанная на данных магнитно-резонансной томографии
(по Chantelau E., Grützner G., 2014) [13]
Стадия/Степень
Симптомы МРТ-картина
тяжести
Облигатные: отек костного мозга, отек мягких
Легкое воспаление, отек, тканей (не всегда)
Активная стадия,
увеличивающийся при ходьбе, Факультативные: субхондральные
степень тяжести — 0
(боль?), выраженных деформаций нет трабекулярные микропереломы, повреждения
связок в месте прикрепления к костям
Облигатные: кортикальные переломы, отек
костного мозга, отек мягких тканей
Тяжелое воспаление, отек, Факультативные: остеоартрит, кисты,
Активная стадия,
увеличивающийся при ходьбе, разрушения хрящей, повреждения связок,
степень тяжести — 1
(боль?), выраженные деформации участки остеонекроза, остеолизиса,
остеопролиферация, тендосиновит, смещение
костей, дислокации суставов
Отсутствие отека костного мозга или
Неактивная стадия, Нет воспаления, отсутствие
минимальный отек, субхондральный склероз,
степень тяжести — 0 выраженных деформаций
кисты, повреждения связок
Резидуальный отек костного мозга, костные
Воспаления нет, выраженные мозоли, облитерация и дефигурация
Неактивная стадия,
деформации, анкилоз или ложные суставов, остеофиты, остеосклероз (более
степень тяжести — 1
суставы отчетливо визуализируется при компьютерной
томографии)
ванием применяется преимущественно в научных да резекция производилась костными кусачками,
целях. В частности, с помощью МРТ-ангиографии а не при помощи моторной системы. Также ОКМ
появилась возможность визуализации артериове- может быть последствием микротравм в области
нозного шунтирования и гиперперфузии стопы при интереса, не связанных с ДНОАП [15].
активной стадии ДНОАП [14]. Также есть сообще- Тем не менее МРТ остается самым точным
ние о том, что по степени захвата контраста можно из доступных методов диагностики ДНОАП. Так
прогнозировать сроки иммобилизациии, т. е. дли- как ключевым вопросом лечения ДНОАП являет-
тельность течения активной стадии артропатии [9]. ся определение показаний к прекращению иммо-
МРТ также является ценной методикой билизации, идея использования МРТ с этой целью
для дифференциальной диагностики ДНОАП представляется логичной. В связи с этим необхо-
и остеомиелита, однако только в сочетании с кли- димо ответить на основной вопрос: какая степень
ническими и лабораторными данными. Не стоит ОКМ (или его отсутствие) являются показателями
абсолютизировать значение МРТ в диагностике завершения активной стадии? До настоящего вре-
активности артропатии. В частности, значимый мени эта проблема не разрешена, и только недавно
ОКМ может выявляться в проекции язвенных опубликован протокол такого исследования [16].
дефектов и в области культей плюсневых костей По-видимому, радиоизотопные методы диагно-
после ампутации пальца с соответствующей го- стики ДНОАП на активной стадии в настоящее
ловкой плюсневой кости. В первом случае ОКМ время потеряли свою актуальность и могут быть
может быть объяснен повышенной васкуляриза- использованы у пациентов с противопоказаниями
цией близлежащего к дну хронической раны пе- к выполнению МРТ (например, наличие метал-
риоста в результате значительного выброса мест- локонструкций). К наиболее распространенным
ных ростовых факторов вследствие хронического можно отнести сцинтиграфию с Тс99m пирофос-
воспаления и гиперваскуляризации периоста из- фатом. Чувствительность этого метода достигает
за автономной нейропатии. Во втором случае он 89 %, но специфичность не превышает 62 % [17–
может быть связан с костным ремоделированием 19]. В основном радионуклидная диагностика при-
и избыточной пролиферацией новообразованных меняется в специализированных научно-клиниче-
костных структур в области культи, особенно ког- ских центрах для дифференциального диагноза
16 том 8 №1 / 2021Эндокринологические заболевания / Metabolic diseases между ДНОАП и остеомиелитом. Для этого необ- мации, выполнение МРТ нецелесообразно, и следу- ходимо получить из крови пациента лейкоциты, ет ограничиться рентгенограммой. нанести на них радиоактивную метку (например индий-111) и ввести эти лейкоциты обратно. Лей- Заключение коциты мигрируют в очаг остеомиелита, где и бу- Подводя итог выше сказанному, можно сфор- дет регистрироваться повышенный сигнал, а при мулировать некоторые основные положения, ка- ДНОАП такой избирательной миграции лейкоци- сающиеся методов лучевой диагностики ДНОАП: тов не должно быть, т.к. гнойного процесса нет. 1. При подозрении на ДНОАП рентгено Также для этого в научных целях используется по- графия должна назначаться в 100 % случаев. Рент- зитронно-эмиссионная томография с 18F-фторде- генограмма стопы должна захватывать все ее от- зоксиглюкозой. Совмещение радиоизотопной ме- делы. Боковая проекция позволит оценить состо- тодики с компьютерной томографией или с МРТ яние свода стопы, голеностопного сустава, и осо- позволяют увеличить разрешающую способность, бенно — таранно-пяточного сочленения. чувствительность и специфичность методики [18]. 2. При наличии клинической картины ак- Однако ценность этих методов для решения прак- тивной стадии ДНОАП (отек стопы, ее гиперемия тических задач в реальной клинической практике и гипертермия), отсутствии явных деформаций полностью нивелируется их малой доступностью. и деструкций на рентгенограмме, а также отсут- Роль компьютерной томографии (КТ) в диагно- ствии дефекта кожных покровов и системных при- стике ДНОАП невелика. На ранних стадиях КТ знаков воспаления необходимо выполнить МРТ неинформативна, так как не в состоянии оценивать без контрастирования. минимальные изменения [20]. Однако в тех случа- 3. Решение о снятии иммобилизации при- ях, когда неактивная стадия ДНОАП осложняется нимается на основании клинических крите- язвенным дефектом и остеомиелитом (как правило, риев на фоне рентгенологической картины III на момент проведения исследования хроническим), по Eichenholtz или при рентгенонегативной артро- выполнение КТ может быть полезным для визуа- патии — при минимальном в сравнении с исход- лизации морфологических особенностей области ным ОКМ в зоне интереса. поражения, что, в свою очередь, позволяет исполь- 4. Для повышения эффективности диагно- зовать его для планирования оперативных вмеша- стики ДНОАП следует налаживать тесное взаимо- тельств. Этим нередко пользуются на практике при действие между лечащим врачом и специалистом обследовании перед реконструктивными операция- в области лучевой диагностики. ми с различными вариантами металлоостеосинтеза для создания трехмерной картины костных струк- Конфликт интересов / Conflict of interest тур стопы и голеностопного сустава. Авторы заявили об отсутствии потенциально- Ультразвуковые методы не информативны го конфликта интересов. / The authors declare no для диагностики ДНОАП [20]. Однако так как ти- conflict of interest. пичной ошибкой при активной стадии 0 являются диагнозы тромбофлебита и диабетической ангио- Список литературы / References патии (!), этим пациентам часто выполняется ду- 1. Type 1 Diabetes Mellitus in adults. Clinical плексное сканирование артерий и вен нижних ко- recommendations of the Ministry of Health of Russian нечностей. Закономерной находкой в этом случае Federation. In Russian [Клинические рекомендации будет расширение и полнокровие вен и очень вы- Минздрава России. Сахарный диабет 1 типа сокая скорость кровотока в артериях. Эти явления у взрослых]. http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/286_1 (05 обусловлены автономной нейропатией и локаль- January 2021). ным воспалением. В то же время следует помнить 2. Sohn M-W, Stuck RM, Pinzur M, et al. Lower- и о том, что развитие активной ДНОАП вполне extremity amputation risk after charcot arthropathy and возможно даже при наличии стенозов и даже ок- diabetic foot ulcer. Diabetes Care. 2010; 33 (1): 98–100. клюзий при условии хорошего коллатерального DOI: 10.2337/dc09-1497. кровообращения, которые в данном случае не яв- 3. Eichenholtz S. Charcot Joints. Wilson. Springfield, ляются показанием для реваскуляризации [21]. Illinois: Charles C. Thomas, Publisher. 1966. Очевидно, что стандартный алгоритм обследо- 4. Gooday C, Gray K, Game F, et al. Systematic вания пациента с активной стадией ДНОАП осно- review of techniques to monitor remission of acute Charcot ван на принятии за аксиому следующего утвержде- neuroarthropathy in people with diabetes [published online ния: если есть клинические признаки активности ahead of print, 2020 Apr 21]. Diabetes Metab Res Rev. артропатии и имеются видимые при осмотре дефор- 2020; e3328. DOI: 10.1002/dmrr.3328. том 8 №1 / 2021 17
Вы также можете почитать
