РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC)
и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS)
Разработаны при участии Европейской ассоциации по чрескожным
сердечно-сосудистым вмешательствам (EAPCI)†
Авторы/члены рабочей группы: William Wijns (председатель) (Бельгия)*, Philippe Kolh (председатель) (Бельгия)*, Nicolas Danchin
(Франция), Carlo Di Mario (Великобритания), Volkmar Falk (Швейцария), Thierry Folliguet (Франция), Scot Garg (Нидерланды), Kurt Huber
(Австрия), Stefan James (Швеция), Juhani Knuuti (Финляндия), Jose Lopez-Sendon (Испания), Jean Marco (Франция), Lorenzo Menicanti
(Италия), Miodrag Ostojic (Сербия), Massimo F. Piepoli (Италия), Charles Pirlet (Бельгия), Jose L.Pomar (Испания), Nicolaus Reifart
(Германия), Flavio L. Ribichini (Италия), Martin J. Schalij (Нидерланды), Paul Sergeant (Бельгия), Patrick W. Serruys (Нидерланды), Sigmund
Silber (Германия), Miguel Sousa Uva (Португалия), David Taggart (Великобритания).
Комитет ESC по практическим рекомендациям: Alec Vahanian (председатель) (Франция), Angelo Auricchio (Швейцария), Jeroen Bax (Нидерланды), Clau-
dio Ceconi (Италия), Veronica Dean (Франция), Gerasimos Filippatos (Греция), Christian Funck-Brentano (Франция), Richard Hobbs (Великобритания),
Peter Kearney (Ирландия), Theresa McDonagh (Великобритания), Bogdan A. Popescu (Румыния), Zeljko Reiner (Хорватия), Udo Sechtem (Германия), Per
Anton Sirnes (Норвегия), Michal Tendera (польша), Panos E. Vardas (Греция), Petr Widimsky (Чешская республика)
Комитет EACTS по клиническим рекомендациям: Philippe Kolh (председатель) (Бельгия), Ottavio Alfieri (Италия), Joel Dunning (Великобритания), Ste-
fano Elia (Италия), Pieter Kappetein (Нидпрланды), Ulf Lockowandt (Швеция), George Sarris (Греция), Pascal Vouhe (Франция)
Рецензенты: Peter Kearney (координатор от Комитета ЕОК по практическим рекомендациям) (Ирландия), Ludwig von Segesser (координатор от EACTS)
(Швейцария), Stefan Agewall (Норвегия), Alexander Aladashvili (Грузия), Dimitrios Alexopoulos (Греция), Manuel J. Antunes (Португалия), Enver Atalar (Тур-
ция), Aart Brutel de la Riviere (Нидерланды), Alexander Doganov (Болгария), Jaan Eha (Эстония), Jean Fajadet (Франция), Rafael Ferreira (Португалия),
Jerome Garot (Франция), Julian Halcox (Великобритания), Yonathan Hasin (Израиль), Stefan Janssens (Бельгия), Kari Kervinen (Финляндия), Gunther
Laufer (Австрия), Victor Legrand (Бельгия), Samer A.M. Nashef (Великобритания), Franz-Josef Neumann (Германия), Kari Niemela (Финляндия), Petros Ni-
hoyannopoulos (Великобритания), Marko Noc (Словения), Jan J. Piek (Нидерланды), Jan Pirk (Чешская республика), Yoseph Rozenman (Израиль), Manel
Sabate (Испания), Radovan Starc (Словения), Matthias Thielmann (Германия), David J. Wheatley (Великобритания), Stephan Windecker (Швейцария),
Marian Zembala (Польша)
Информация об авторах и рецензентах представлена на сайте Европейского общества кардиологов www.escardio.org/guidelines
*Авторы, ответственные за переписку (два председателя, внесшие равный вклад в разработку документа):
William Wijns, Cardiovascular Center, OLV Ziekenhuis, Moorselbaan 164, 9300 Aalst, Belgium. Tel: +32 53 724 439, Fax: +32 53 724 185, Email: william.wijns@olvz-aalst.be
Philippe Kolh, Cardiovascular Surgery Department, University Hospital (CHU, ULg) of Liege, Sart Tilman B 35, 4000 Liege, Belgium. Tel: +32 4 366 7163, Fax: +32 4 366 7164, Email:
philippe.kolh@chu.ulg.ac.be
Оригинальный текст опубликован в журнале European Heart Journal 2010;31:2501–2555, doi:10.1093/eurheartj/ehq277
Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) опубликованы исключительно для использования в личных и образовательных целях. Коммерческое исполь-
зование не допускается. Ни одна часть Рекомендаций ЕОК не может быть переведена или воспроизведена в любой форме без письменного согласия ЕОК. Для полу-
чения разрешения следует направить письменный запрос в Oxford University Press издателю the European Heart Journal, который уполномочен выдавать подобные
разрешения от имени ЕОК.
†Другие организации ЕОК, участвовавшие в подготовке этого документа:
Ассоциации: Ассоциация по сердечной недостаточности (HFA); Европейская ассоциация по профилактике и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний (EACPR);
Европейская ассоциация по ритму сердца (EHRA); Европейская ассоциация эхокардиографии (EAE).
Рабочие группы: по экстренной кардиологической помощи; по сердечно-сосудистой хирургии; по тромбозу; по фармакологии и медикаментозной терапии сердечно-
сосудистых заболеваний.
Советы: по визуальным методам исследования сердечно-сосудистой системы; по практической кардиологии.
Отказ от ответственности. Рекомендации ЕОК отражают мнение ЕОК, которое составлено на основе тщательного анализа имеющихся данных на момент написания.
Профессионалам в области здравоохранения рекомендуется руководствоваться им в полной мере при вынесении клинических заключений. Следование рекомен-
дациям, однако, не отменяет индивидуальной ответственности врача при принятии решений, касающихся каждого отдельно взятого пациента, учитывая информа-
цию, полученную от самого пациента и, когда это уместно и необходимо, от его опекунов. Также ответственностью врача является следование действующим на момент
назначения правилам и предписаниям в отношении препаратов и оборудования.
© Европейское общество кардиологов 2010. Адаптированный перевод с английского языка и тиражирование произведены с согласия Европейского общества кар-
диологов
Перевод: М.О.Евсеев
Ключевые слова: инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, ишемия миокарда, коронарное шунтирование, нестабильная
стенокардия, оптимальная медикаментозная терапия, реваскуляризация миокарда, рекомендация, сердечная команда, стабильная
стенокардия, стандартные металлические стенты, стенты, выделяющие лекарство, стратификация риска, чрескожное коронарное
вмешательство, шкала EuroSCORE, шкала SYNTAX
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №3 3Рекомендации по реваскуляризации миокарда
1. Преамбула нативу КШ. Хотя оба вмешательства претерпели значи-
Рекомендации, подготовленные на основании ре- тельные изменения (прежде всего это касается приме-
зультатов клинических исследований, должны помочь нения стентов с лекарственным покрытием при ЧКВ и ар-
врачам выбрать оптимальную стратегию ведения боль- териальных шунтов при КШ), их роль в лечении паци-
ного с учетом коэффициента польза/риск диагности- ентов со стабильной ИБС подвергается сомнению бла-
ческих и лечебных вмешательств и влияния лечения на годаря улучшению результатов консервативной терапии,
исходы. Окончательное решение о тактике лечения кон- предполагающей интенсивную модификацию образа
кретного пациента должен принимать врач. жизни и лекарственное лечение. Кроме того, необходи-
Уровни доказательности и классы рекомендаций мо иметь представление о разнице двух стратегий ре-
определяли в соответствии со шкалами, описанными васкуляризации. При КШ шунт накладывают на средние
в табл. 1 и 2. сегменты коронарных сосудов ниже пораженного участ-
ка артерии, который обеспечивает кровоснабжение
Таблица 1. Классы рекомендаций
миокарда, что позволяет избежать последствий стено-
зирующего поражения проксимальных отделов артерий.
Классы Определение Напротив, при стентировании восстанавливают крово-
Класс I По данным клинических исследований и/или по об- ток в нативном сосуде; это вмешательство не исключа-
щему мнению, метод лечения или вмешательство по- ет развития нового стеноза проксимальнее стента.
лезны и эффективны Несмотря на эти фундаментальные различия, оба
Класс II Противоречивые данные и/или расхождение мне- вмешательства наиболее эффективно устраняют ише-
ний по поводу пользы/эффективности метода лече- мию миокарда. У пациентов с нестабильной стенокар-
ния или вмешательства дией, острым коронарным синдромом (ОКС) без
Класс IIa Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу
подъема сегмента ST и инфарктом миокарда (ИМ) с
эффективности метода лечения или вмешательства
подъемом сегмента ST ишемия миокарда очевидна и
угрожает жизни. Стеноз коронарных артерий в подав-
Класс IIb Польза и эффективность метода лечения или
ляющем большинстве случаев легко выявить при ангио-
вмешательства установлены менее убедительно
графии. Напротив, у пациентов со стабильной ИБС и осо-
Класс III По данным клинических исследований или общему бенно с поражением нескольких сосудов для иденти-
мнению, метод лечения или вмешательство беспо- фикации наиболее важного стеноза коронарной арте-
лезны/неэффективны и в некоторых случаях могут рии или артерий требуется анатомическая ориентация
быть вредными с применением ангиографии в сочетании с функцио-
нальным обследованием с помощью неинвазивных ме-
Таблица 2. Уровни доказательности тодов перед катетеризацией или измерением фракцион-
ного резерва кровотока (ФРК) во время вмешательства.
Уровень А Результаты нескольких рандомизированных клиниче- Существуют различные подходы к лечению ста-
ских исследований (РКИ) или мета-анализа бильных или острых состояний, включая ЧКВ или хирур-
гическую реваскуляризацию. Благодаря технологическо-
Уровень В Результаты одного РКИ или крупных нерандомизиро-
му прогрессу ЧКВ может быть выполнено у пациентов
ванных исследований
с большинством форм ИБС, однако техническая возмож-
Уровень С Общее мнение экспертов и/или небольшие исследо-
ность вмешательства — только один из элементов, ко-
вания, ретроспективные исследования, регистры
торый учитывают при выборе метода лечения. Кроме
того, следует принимать во внимание клиническую
картину, тяжесть стенокардии, распространенность
2. Введение ишемии, ответ на медикаментозную терапию и распро-
Реваскуляризация миокарда на протяжении почти 50 страненность поражения коронарных артерий, вы-
лет остается одним из основных методов лечения ише- явленную при ангиографии. Оба метода реваскуляри-
мической болезни сердца (ИБС). Коронарное шунтиро- зации могут сопровождаться осложнениями, которые
вание (КШ), применяемое в клинической практике с 60- отличаются по характеру, частоте и срокам возникнове-
х годов, — один из наиболее изученных методов хирур- ния. Соответственно, пациенты и врачи должны «взве-
гического вмешательства, тогда как чрескожные коро- шивать краткосрочные удобства менее инвазивного
нарные вмешательства (ЧКВ), которые проводятся в тече- ЧКВ и устойчивость эффекта более инвазивного хирур-
ние более 30 лет, изучались в большем числе РКИ, чем гического вмешательства» [1]. При выборе оптималь-
любое другое инвазивное вмешательство. ЧКВ было ного метода реваскуляризации необходимо прини-
впервые выполнено в 1977 г. Андреасом Грюнцигом, а мать во внимание социальные и культурологические
к середине 80-х гг. его стали рассматривать как альтер- аспекты. Процесс принятия решения часто предполага-
4 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №3Рекомендации по реваскуляризации миокарда
ет взаимодействие между кардиологами и кардиохирур- ниях, так как в большинстве исследований изучались от-
гами, а также лечащими врачами и другими специали- дельные методы оценки риска в разных выборках па-
стами. Следует помочь пациенту принять информиро- циентов. В связи с этим достаточно сложно отдать
ванное решение о характере предстоящего лечения, и предпочтение какой-либо определенной модели оцен-
наилучшим образом это может сделать Кардиологиче- ки риска. Тем не менее:
ская Команда. При разработке экспертами ESC и EACTS • Недавно было показано, что шкала EuroSCORE, раз-
данных рекомендаций по реваскуляризации миокарда, работанная для прогнозирования хирургической леталь-
основанных на доказательствах и ставящих во главу угла ности, является независимым предиктором серьезных
интересы больного, учтена необходимость взаимо- сердечно-сосудистых осложнений (СССО) у больных,
действия между кардиологами и кардиохирургами. которым выполнялись как ЧКВ, так и операции КШ [2,3].
В связи с этим данную шкалу можно применять для
3. Шкалы оценок и стратификации риска, оценки риска реваскуляризации независимо от выбо-
влияние сопутствующих заболеваний ра стратегии восстановления кровотока (и даже до та-
Реваскуляризация миокарда обоснованна в тех слу- кого выбора). Однако эта шкала не позволяет выбрать
чаях, когда ожидаемая польза лечения (выживаемость, оптимальное лечение.
а также симптомы, функциональное состояние и/или ка- • Получены данные о том, что шкалу SYNTAX можно
чество жизни) превосходит предполагаемые негативные рассматривать как независимый прогностический фак-
последствия вмешательства. Поэтому оценка степени рис- тор развития СССО у пациентов, которым выполняют ЧКВ,
ка является важным аспектом современной клинической но не КШ [4]. Соответственно, эта шкала может помочь
практики, имеющая значение и для врачей, и для боль- выбрать оптимальное лечение путем идентификации па-
ных. В перспективе, она позволяет контролировать ка- циентов с самым высоким риском нежелательных собы-
чество и оценивать экономические аспекты здоровья, а тий после ЧКВ.
также помогает отдельным врачам, учреждениям и • Ценность шкалы оценки риска Национального
управляющим органам оценивать и сравнивать свою ра- регистра баз данных по сердечно-сосудистым заболе-
боту. Разработаны многочисленные методы стратифи- ваниям (NCDR CathPCI risk score) была продемон-
кации риска, которые обобщены в табл. 3. Эти модели стрирована только у пациентов, перенесших ЧКВ, по-
недостаточно изучены в сравнительных исследова- этому её следует применять только в этом контексте [5].
Таблица 3. Рекомендуемые шкалы стратификации риска у кандидатов на ЧКВ или КШ
Шкала Расчет Число показателей, использующихся Валидированные Класс/уровень
для расчета риска исходы Ссылка
Клинические Ангиографические ЧКВ КШ
EuroSCORE www.euroscore.org/ 17 0 Ранняя и отдаленная IIb B IB 2,3,6
calc.html летальность
SYNTAX www.syntaxscore.com 0 11 Количественный анализ IIa B III B 4
(на поражение) сложности поражения
коронарных артерий
Mayo Clinic [7, 8] 7 0 СССО и смерть IIb C III C —
Risk Score во время вмешательства
NCDR [5] 8 0 Госпитальная IIb B - 5
CathPCI летальность
Parsonnet [9] 16 0 30-дневная летальность — III B 9
score
STS score* http://209.220.160.181/ 40 2 Операционная летальность, — IB 10
STSWebRiskCalc261/ инсульт, почечная недостаточ-
ность, длительная вентиляция,
инфекция грудины, повторная
операция, частота осложнений,
длительность госпитализации
14 дней
ACEF score [Возраст/фракция выброса 2 0 Летальность при плановом — IIb C —
(%)]+1 (если креатинин КШ
>2 мг/дл) [11]
*Шкала STS периодически обновляется, что затрудняет сравнение в длительных исследованиях. NCDR=National Cardiovascular Database Registry; STS=Society of
Thoracic Surgeons
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №3 5Рекомендации по реваскуляризации миокарда
• Значимость шкалы Общества торакальных хирур- циальной необходимости в повторном вмешательстве
гов (STS), а также шкалы, которая рассчитывается на ос- как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Не менее
новании возраста, уровня креатинина и фракции вы- важно довести до сведения больного все возможные
броса (ACEF), были продемонстрированы только у предвзятые мнения заинтересованных лиц по поводу раз-
хирургических пациентов, поэтому их следует приме- ных вариантов лечения ИБС. Предпочтения, связанные
нять только для оценки риска хирургического вмеша- со специальностью, и собственное участие врача в даль-
тельства. нейшем процессе лечения не должны влиять на процесс
Следует учитывать, что ни одна шкала оценки рис- принятия решения. За исключением случаев нестабиль-
ка не позволяет точно предсказать развитие неблаго- ного состояния пациента или наличия показаний к ЧКВ
приятного исхода у конкретного пациента. Более того, ad hoc (табл. 4) больным необходимо предоставить до-
все базы данных, на основании которых разрабатыва- статочно времени, если надо - до нескольких дней, меж-
лись модели оценки риска, имели ограничения, что мо- ду диагностической катетеризацией и вмешательством,
жет отразиться на информативности этих шкал в опре- чтобы они могли обдумать результаты диагностиче-
деленных выборках пациентов. В связи с этим оценка ской ангиографии, выслушать, если пожелают, другое
риска имеет ориентировочное значение, а решение сле- мнение, или обсудить результаты и последствия со
дует принимать индивидуально с учетом мнения раз- своим лечащим кардиологом и/или терапевтом. В при-
личных специалистов, входящих в Кардиологическую ложении к рекомендациям, выложенным в Интернет,
Команду. можно найти пример возможного сбалансированного
документа для получения согласия больного.
4. Процесс принятия решения Со стороны общественности отмечается все большая
и информирования пациента потребность в прозрачности информации, касающей-
4.1. Информация для пациента ся результатов, полученных теми или иными врачами
Информация для пациента должна быть объектив- и в тех или иных лечебных учреждениях. Следует из-
ной, неискаженной, современной, доказательной, на- бегать анонимного лечения. Пациент имеет право
дежной, понятной, доступной и юридически адекват- знать, кто будет проводить лечение и каким опытом
ной. Информированное согласие предполагает прозрач- обладают врач и лечебное учреждение в целом. Кро-
ность, особенно если возможны различные методы ме того, пациент должен быть информирован о том, все
лечения (ЧКВ, КШ или медикаментозная терапия). Важ- ли методы лечения возможны в лечебном учреждении
ными предпосылками, обеспечивающими сотрудниче- и проводятся ли в нем хирургические вмешательства.
ство больного, являются общение, понимание и дове- Плановые ЧКВ, ассоциирующиеся с высоким риском,
рие. Процесс принятия решения не может основывать- в том числе выполняемые при поражении дистальных
ся только на результатах исследований или оценке отделов ствола левой коронарной артерии (ЛКА), при
индивидуальных факторов пациента. У пациентов, сложных бифуркационных стенозах с поражением
принимающих активное участие в принятии реше- крупных боковых ветвей, при поражении единственной
ния, возможно улучшение исходов реваскуляриза- оставшейся коронарной артерии, при реканализации
ции. Однако большинство пациентов, которым прово- сложных хронических окклюзий коронарных арте-
дятся КШ или ЧКВ, имеют ограниченные представле- рий, должны проводиться опытными врачами. При этом
ния о своем заболевании и подчас необоснованные лечебное учреждение должно иметь возможность
ожидания по поводу предполагаемого вмешатель- проведения аппаратной поддержки кровообращения
ства, его осложнений или необходимости повторной и интенсивной терапии, а также кардиохирургиче-
реваскуляризации, особенно после ЧКВ. ского вмешательства.
Если пациент информирован о возможных методах У больных со стабильной ИБС и многососудистым
лечения, он может оценить преимущества и недостат- поражением коронарного русла или при поражении
ки каждой стратегии. Пациенты могут адекватно воспри- ствола ЛКА в обсуждении всех данных должны прини-
нять эту информацию только в свете личных ценностей; мать участие кардиолог-клиницист, кардиохирург и ин-
им следует предоставить достаточно времени для при- тервенционный кардиолог (Кардиологическая Коман-
нятия решения. Пациент должен иметь четкое представ- да), которые совместно могут определить шансы на без-
ление о последствиях своего заболевания и риске и поль- опасное и эффективное выполнение реваскуляризации
зе возможного лечения. Во время обсуждения следует путем ЧКВ или КШ [4]. В обычных ситуациях для обес-
пользоваться понятной для пациента терминологией. печения подобного подхода не следует стремиться к вы-
Процесс принятия информированного медицинско- полнению реваскуляризации миокарда во время диаг-
го решения должен включать рассмотрение связанных ностической ангиографии. Тем самым Кардиологиче-
с процедурой рисков и пользы в отношении выживае- ская Команда получает достаточно времени для оцен-
мости, устранения стенокардии, качества жизни и потен- ки всей имеющейся информации, достижения консен-
6 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №3Рекомендации по реваскуляризации миокарда
суса, четкого разъяснения выводов больному и обсуж- о том, что им по-прежнему будет необходимо прово-
дения их с ним. Для случаев, укладывающихся в стан- дить оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ),
дартные сценарии, можно использовать общеприня- включающую антитромбоцитарные препараты, стати-
тые, основанные на доказательствах, многопрофиль- ны, бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревра-
ные протоколы, однако сложные случаи следует обсуж- щающего фермента (АПФ), а также терапию, направ-
дать в индивидуальном порядке для того, чтобы най- ленную на вторичную профилактику (раздел 13).
ти наилучшее решение для каждого больного. Все вы-
шесказанное касается пациентов, которые находятся в 4.2. Мультидисциплинарный подход к принятию
стабильном состоянии и имеют время для принятия ре- решения (Кардиологическая Команда)
шения. не под давлением экстренной ситуации. Если по- Процесс принятия медицинского решения и ин-
тенциальные нежелательные явления несущественны формирования больного основан на принципе «четы-
по сравнению с ожидаемой пользой от вмешательства рех подходов» к этике здравоохранения - соблюдение
или отсутствует реальная альтернатива неотложному прав пациента; милосердие; отсутствие вреда и спра-
лечению, от процедуры принятия взвешенного реше- ведливость. Получение информированного согласия па-
ния можно оказаться. Больные, направляемые на ре- циента не следует рассматривать только как выполнение
васкуляризацию, должны получить ясную информацию необходимого юридического требования; его целесо-
Таблица 4. Пути принятия решения, базирующегося на мультидисциплираной основе, получение
информированного согласия больного и выбор времени выполнения вмешательства
ОКС Стабильная ИБС с Стабильная ИБС с
Шок ИМ с подъемом ОКС без подъема Другие многососудистым показаниями для
ST STa ОКСb поражением ЧКВ ad hocc
Принятие Не обязательно Не обязательно Не требуется в Требуется Требуется В соответствии с
решения на отношении пора- заранее составлен-
мультидисципли- жения инфаркт- ным протоколом
нарной основе связанной артерии,
но требуется в от-
ношении других
артерий
Информирован- Устное информи- Если закон не тре- Письменное ин- Письменное ин- Письменное ин- Письменное ин-
ное согласие рованное согласие бует письменного формированное формированное формированное формированное
в присутствии сви- согласия, достаточ- согласиеd (если согласиеd согласиеd согласиеd
детелей или согла- но устного инфор- позволяет время)
сие семьи, по воз- мированного со-
можности, без за- гласия в присут-
держки ствии свидетелей
Сроки Экстренно: Экстренно: Срочно: Срочно:могут В плановом поряд- В плановом поряд-
реваскуляри- без задержки без задержки по возможности, быть временные ке: временных ке: временных
зации в течение 24 ч, ограничения ограничений нет ограничений нет
и не позже чем
через 72 ч
Процедура Следует выполнять Следует выполнять Следует выполнять Следует выполнять Планируется наи- Выполняется вме-
вмешательство на вмешательство на вмешательство на вмешательство на более подходящая шательство, соот-
основании имею- основании имею- основании имею- основании имею- процедура, обес- ветствующее про-
щихся доказа- щихся доказа- щихся доказа- щихся доказа- печивающая доста- токолу, принятому в
тельств/доступно- тельств/доступно- тельств/доступно- тельств/доступно- точно времени клинике и опреде-
сти сти сти. Не ведущие сти. Не ведущие между диагности- ленному местной
поражения корри- поражения корри- ческой катетериза- Кардиологической
гируются в соответ- гируются в соответ- цией и лечебным Командой
ствии с протоко- ствии с протоко- вмешательством
лом, принятым в лом, принятым в
клинике клинике
a
см. также табл. 12, b другие варианты ОКС — нестабильная стенокардия, исключая ОКС без подъема сегмента ST, c возможные показания к ЧКВ ad hoc
перечислены в табл. 5, d не распространяется на страны, в которых по закону не требуется информированное согласие. ESC и EACTS настоятельно советуют
документально подтверждать согласие больного на все процедуры реваскуляризации. ОКС = острый коронарный синдром; ЧКВ = чрескожное коронарное
вмешательство; ИМ = инфаркт миокарда.
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №3 7Рекомендации по реваскуляризации миокарда
Таблица 5. Возможные показания к проведению
процесса принятия решений. В этом процессе может по-
ЧКВ ad hoc и выполнению отсроченной
требоваться участие терапевтов, анестезиологов, гери-
реваскуляризации
атров или специалистов по интенсивной терапии. Если
ЧКВ аd hoc в клинике нет кардиохирургического отделения или если
интервенционисты работают на амбулаторной основе,
Больные с нестабильной гемодинамикой (включая кардиогенный
необходимо обратиться к стандартным протоколам, ос-
шок)
нованным на доказательствах и составленным при уча-
Поражение инфаркт-связанной артерии при ИМ с подъемом стии специалистов в области интервенционной кардио-
сегмента ST и ОКС без подъема ST логии и кардиохирургии или же, в случае сложных си-
Стабильные больные низкого риска с поражением одной или двух туаций, узнать их мнение. Принятое согласованное ре-
коронарных артерий (за исключением проксимального сегмента шение по поводу оптимального метода реваскуляриза-
ПНА) и благоприятной морфологией [правая коронарная артерия ции необходимо документировать. Чтобы избежать не-
(ПКА), неустьевые поражения огибающей артерии, поражения обходимости систематического разбора диагностиче-
среднего или дистального сегментов ПНА] ских ангиограмм каждого случая, можно использовать
Нерецидивирующий рестеноз стандартные протоколы, не противоречащие текущим
Отсроченная реваскуляризация «Рекомендациям».
Поражения коронарных артерий с морфологическими измене-
Чрескожное коронарное вмешательство ad hoc
ниями высокого риска
ЧКВ аd hoc определяется как лечебная интервенцион-
Хроническая сердечная недостаточность ная процедура, выполняемая немедленно после диаг-
Почечная недостаточность (клиренс креатининаРекомендации по реваскуляризации миокарда
Таблица 7. Показания к применению различных методов визуализации стенозирующего коронарного атероскле-
роза и оценки прогноза у пациентов без установленного диагноза ИБСа
Отсутствие Наличие симптомов Прогностическое Прогностическое Ссылка
симптомов Вероятность стенозирующего значение значение
(скрининг) атеросклероза перед положительного отрицательного
исследованиемa результатаа результатаb
Низкая Средняя Высокая
Анатомический тест
Инвазивная ангиографиия III A III A IIb A IA IA IA 12
c
МСКТ-ангиография III B III B IIa B III B IIb B IIa B 17-20
МР-ангиография III B III B III B III B III C III C 22
Функциональные тесты
Стресс-эхокардиография III A III A IA III Ad IA IA 12
d
Сцинтиграфия III A III A IA III A IA IA 12
d
Стресс-МРТ III B III C IIa B III B IIa B IIa B 12,23-25
d
ПЭТ III B III C IIa B III B IIa B IIa B 26
a
вероятность болезни оценивают на основании симптомов, пола и факторов риска, b функциональные методы визуализации показаны также для оценки прогноза установленного
коронарного стеноза, c МСКТ-ангиография, а не определение отложения кальция, d у пациентов со стенозирующим коронарным атеросклерозом, подтвержденным при ангиогра-
фии, функциональные пробы могут быть полезными в выборе стратегии реваскуляризации исходя из распространенности, тяжести и локализации ишемии
дией и ОКС, облегчения выбора вариантов лечения и тают необходимым при умеренно выраженном стено-
оценки их эффективности применяют тесты с физиче- зе. У пациентов с поражением коронарного русла, не
ской нагрузкой и различные методы визуализации имеющим функционального значения, реваскуляриза-
сердца. На практике диагностика и прогностическая ция может быть отложена [15].
оценка обычно проводятся одновременно и многие ди- Другим показанием для неинвазивной визуализации
агностические исследования предоставляют также и про- перед реваскуляризацией является выявление жизнеспо-
гностическую информацию [12]. Больные с промежу- собности миокарда у пациентов с низкой функцией ле-
точной степенью вероятности стенозирующего атеро- вого желудочка (ЛЖ). У пациентов с жизнеспособным
склероза коронарных артерий должны пройти тести- миокардом и нарушенной функцией ЛЖ реваскуляри-
рование с физической нагрузкой, тогда как больные с зация снижает риск неблагоприятных исходов, тогда как
высокой степенью его вероятности могут быть сразу на- при отсутствии жизнеспособного миокарда восстанов-
правлены инвазивное обследование. Диапазоном ление кровоснабжения не влияет на прогноз [16,17].
промежуточной вероятности ИБС обычно считают 10- В настоящее время доказательства в пользу приме-
90% или 20-80%. Учитывая доступность и низкую стои- нения различных методов диагностики ИБС обосновы-
мость ЭКГ с нагрузкой, этот метод чаще всего приме- вается результатами мета-анализов и многоцентровых
няют для подтверждения ишемического генеза симп- исследований (табл. 7). Число РКИ, в которых изучались
томов и выявления объективных признаков ишемии эти методы, невелико, а имеющиеся доказательства, в
миокарда. Однако точность метода ограниченна, осо- основном, получены в нерандомизированных иссле-
бенно у женщин [12]. У многих пациентов с возмож- дованиях. Во многих случаях выбор метода исследо-
ным диагнозом ИБС, установленным на основании про- вания основан на местном опыте и его доступности. Хотя
бы с физической нагрузкой, вероятность наличия за- диагноз может быть установлен в несколько этапов, сле-
болевания может быть пересмотрена (как более высо- дует избегать ненужных диагностических исследований.
кая или низкая) после проведения неинвазивных ви- При выборе метода диагностики ИБС необходимо
зуализирующих исследований. принимать во внимание возможные осложнения само-
Цель реваскуляризации — устранение ишемии мио- го исследования. Следует взвешивать риск (связанный
карда, а не поражения коронарных артерий как тако- с выполнением физической нагрузки, введением ле-
вого. Реваскуляризация у пациентов с подтвержденной карственных и контрастных средств, инвазивностью ис-
ишемией снижает общую смертность [13] за счет сни- следования, ионизирующим облучением) с возможны-
жения тяжести ишемии [14]. Нередко отмечается не- ми последствиями несвоевременно диагностирован-
соответствие между выраженностью анатомических из- ного заболевания.
менений и их функциональными последствиями, осо- Таким образом, перед плановыми инвазивными
бенно у больных со стабильной ИБС. В связи с этим про- вмешательствами настоятельно рекомендуется под-
ведение неинвазивных и инвазивных исследований счи- тверждение ишемии миокарда с помощью функциональ-
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №3 9Рекомендации по реваскуляризации миокарда
ных методов исследования, предпочтительно неинва- ная томография [SPECT]) с помощью одного сканнера.
зивных. Нагрузочные визуализирующие методики имеют ряд
преимуществ перед стандартной ЭКГ с нагрузкой,
5.1. Диагностика ишемической болезни сердца включая более высокую диагностическую способность
Существуют два неинвазивных ангиографических [12], количественный анализ и определение локализа-
метода, которые позволяют непосредственно визуали- ции очагов ишемии, возможность получения диагно-
зировать коронарные артерии: мультиспиральная ком- стической информации при наличии аномалий на
пьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонанс- ЭКГ в покое или неспособности пациента выполнить на-
ная томография (МРТ). грузку. В связи с этим применение данных методов счи-
тают предпочтительным у пациентов, перенесших ЧКВ
Мультиспиральная компьютерная коронарная ангиография или КШ. Объективные признаки ишемии у пациентов
По данным клинических исследований и мета-ана- с умеренно выраженным поражением коронарных
лизов, МСКТ характеризуется высокой прогностической артерий, подтвержденным ангиографически, позволяют
ценностью отрицательного результата (NPV), что поз- прогнозировать неблагоприятные события.
воляет надежно исключить наличие выраженного ко-
ронарного атеросклероза [18,19], однако прогности- Стресс-эхокардиография
ческая ценность положительного результата (PPV) ис- Стресс-эхокардиография — надежный метод диаг-
следования оказалась умеренной. Результаты одного ностики, который по точности имеет преимущества пе-
опубликованного многоцентрового исследования со- ред ЭКГ с нагрузкой [12]. Чаще всего эхокардиографию
ответствовали результатам проведенных ранее мета-ана- проводят при физической нагрузке (обычно на велоэр-
лизов [20], однако в другом исследовании показана гометре), хотя могут быть также выполнены фармако-
умеренная NPV (83-89%) [21]. Стеноз коронарных ар- логические пробы с добутамином или (реже) дипири-
терий, расцененный на основании МСКТ как значимый, дамолом. Необходимым условием являются квалифи-
только в половине случаев сопровождался ишемией кация и опыт исследователя, которые имеют большее
[22], поэтому данный метод не позволяет точно пред- значение, чем при других методах визуализации. В це-
сказать гемодинамическую значимость коронарного сте- лом чувствительность и специфичность стресс-эхо-
ноза. кардиографии составляют 80-85% и 84-86%, соответ-
Таким образом, МСКТ позволяет надежно исключить ственно [12]. Недавно было предложено применять
выраженную ИБС у пациентов со стабильной и неста- контрастные агенты для улучшения идентификации ре-
бильной стенокардией и у больных с низкой или уме- гиональных нарушений сократимости и визуализа-
ренной вероятностью ИБС. Однако тяжесть атероскле- ции перфузии миокарда. Эти средства облегчают ин-
ротической обструкции оказывается завышенной, по- терпретацию изображений, однако техника перфу-
этому для выбора тактики ведения пациента необходи- зионной эхокардиографии окончательно не разрабо-
мо проведение функциональных исследований. тана.
Магнитно-резонансная коронарная ангиография Перфузионная сцинтиграфия
МРТ характеризуется более низким коэффициентом SPECT — хорошо изученный метод диагностики.
результативности и меньшей точностью в диагностике По чувствительности и специфичности диагностики ИБС
ИБС, чем МСКТ [18]. он превосходит ЭКГ-пробу с нагрузкой [12]. Чувстви-
тельность и специфичность сцинтиграфии с нагрузкой
5.2. Выявление ишемии по сравнению с ангиографией составили 85-90% и 70-
Тесты основаны либо на выявлении нарушений 75%, соответственно [12]. Новые методы SPECT, сопря-
перфузии, либо нарушений локальной сократимости женные с ЭКГ, повышают диагностическую точность ис-
миокарда ишемической природы, которые развивают- следования в различных популяциях пациентов, вклю-
ся на фоне переносимости физических нагрузок или чая женщин, больных сахарным диабетом, и пожилых
фармакологических проб. Чаще всего проводят стресс- людей [23]. Расчет индекса отложения кальция при од-
эхокардиографию и перфузионную сцинтиграфию. новременно проводимой МСКТ позволяет дополнитель-
Оба исследования могут сочетаться с физической на- но повысить точность исследования [24].
грузкой или фармакологическими пробами. К новым
методам диагностики относят стресс-МРТ, позитронно- Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов
эмиссионную томографию (ПЭТ) и комбинирован- Стресс-МРТ может быть использована для выявле-
ные подходы. Гибридная визуализация предполагает ния асинергии стенки ЛЖ, вызванной добутамином, или
одновременное выполнение двух исследований (МСКТ нарушений перфузии, индуцированных аденозином.
и ПЭТ, МСКТ и однофотонная эмиссионная компьютер- Метод применяется недавно, поэтому он менее изучен,
10 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №3Рекомендации по реваскуляризации миокарда
чем другие неинвазивные визуализирующие методы ного резерва кровотока (ФРК) или резерва коронарно-
[12]. В недавно проведенном мета-анализе было по- го кровотока. Даже опытные интервенционные кардио-
казано, что чувствительность и специфичность наруше- логи не могут точно предсказать значимость боль-
ний сократимости ЛЖ, выявленных с помощью МРТ, со- шинства умеренных стенозов на основании визуаль-
ставляет 83% и 86%, соответственно, а нарушений пер- ной оценки или количественной коронароангиографии
фузии — 91% и 81% [25]. Проспективное изучение в [27,28]. Если ФРК у пациента превышает 0,80, то от-
различных центрах показало, что стресс-перфузионная срочка ЧКВ или КШ безопасна, а результаты могут быть
МРТ характеризуется сходной высокой чувствитель- очень хорошими [15,27,28]. Таким образом, опреде-
ностью, но пониженной специфичностью. ление этого показателя показано для оценки функцио-
нальных последствий умеренного коронарного стено-
Перфузионная МСКТ за, когда отсутствует функциональная информация.
МСКТ может быть использована для изучения пер-
фузии миокарда, однако опыт ее применения в клини- 5.5. Прогностическое значение
ческой практике очень мал. Нормальные результаты методов функциональной
визуализации ассоциируются с прекрасным прогнозом,
Позитронно-эмиссионная томография тогда как документированная ишемия миокарда сопро-
Результаты исследований показали высокую ин- вождается повышенным риском СССО. В настоящее вре-
формативность перфузионной ПЭТ в диагностике ИБС. мя становится доступной информация о прогностиче-
По данным сравнительных исследований, этот метод ском значении МСКТ.
имеет преимущества перед SPECT [26]. Результаты
мета-анализа свидетельствуют о том, что чувствитель- 5.6. Определение жизнеспособности миокарда
ность и специфичность ПЭТ в диагностике ИБС состав- Прогноз у больных с хронической систолической дис-
ляют 92% и 85%, соответственно. Измерение крово- функцией ЛЖ ишемического происхождения неблаго-
тока в миокарде в абсолютных единицах (мл/г/мин) приятный, несмотря на возможности современных
позволяет дополнительно повысить точность диагно- методов лечения. Неинвазивное определение жизне-
стики, особенно у пациентов с поражением нескольких способности миокарда помогает выбрать тактику веде-
коронарных артерий. Этот показатель может быть ис- ния больного. Для оценки жизнеспособного миокар-
пользован для мониторинга эффективности различных да и прогнозирования клинических исходов реваску-
методов лечения. ляризации миокарда применяли различные методы,
включая ПЭТ, SPECT и стресс-эхокардиографию с добу-
5.3. Гибридная/комбинированная визуализация тамином. В целом сцинтиграфия характеризуется вы-
Одновременное изучение анатомических и функцио- сокой чувствительностью, тогда как методы измерения
нальных показателей представляется привлекатель- сократительного резерва обладают пониженной чувстви-
ным, так как пространственная корреляция структурной тельностью, но более высокой специфичностью. МРТ
и функциональной информации облегчает интерпре- обладает высокой диагностической точностью при
тацию результатов исследования и определение их па- оценке трансмурального распространения рубцовой тка-
тофизиологического значения. Гибридное исследова- ни в миокарде, однако по возможности определения
ние может быть выполнено путем одновременной ре- жизнеспособности миокарда и прогнозирования вос-
гистрации двух изображений или применения комби- становления сократимости стенки сердца она не име-
нированных сканеров (МСКТ и SPECT, МСКТ и ПЭТ). ет преимуществ перед другими визуализирующими ме-
Исследования, изучавшие возможность выполнения тодами [16]. По информативности различные методы
и точность комбинированной визуализации в отдель- визуализации различаются мало, поэтому выбор ме-
ных центрах, показали, что МСКТ и перфузионная тода обычно определяется его доступностью.
сцинтиграфия дают независимую прогностическую Диагностическое значение функциональных мето-
информацию. Крупные или многоцентровые исследо- дов можно оценить, исходя, в основном, из результа-
вания в настоящее время не проводятся. тов наблюдательных исследований и мета-анализов,
исключая два РКИ, в которых изучалась ПЭТ [17]. У па-
5.4. Инвазивные методы циентов с распространенной дисфункцией миокарда,
В клинической практике у многих пациентов с уме- но жизнеспособной мышцей сердца реваскуляризация
ренной или высокой веорятностью ИБС проводится ка- коронарных артерий может привести к улучшению
тетеризация сердца без функциональных проб. В тех слу- региональной и глобальной сократительной функ-
чаях, когда неинвазивные визуализирующие стресс-те- ции, симптомов, толерантности к физической нагруз-
сты противопоказаны, неинформативны или недо- ке и отдаленного прогноза [16].
ступны, может быть полезным измерение фракцион-
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №3 11Рекомендации по реваскуляризации миокарда
6. Реваскуляризация у пациентов полнения КШ по сравнению с ЧКВ улучшает выживае-
со стабильной ишемической мость в течение 3-5 лет примерно на 5% и сопровож-
болезнью сердца дается снижением потребности в повторном вмешатель-
В зависимости от клинических симптомов, функцио- стве в 4-7 раз [32-37]. Особенности выборок пациен-
нальной и анатомической сложности поражений, у па- тов в клинических исследованиях и регистрах позво-
циентов со стабильной ИБС возможна либо только ОМТ, ляют (по крайней мере, частично) объяснить очевид-
либо сочетание последней с реваскуляризацией путем ные различия эффективности двух вмешательств хотя
ЧКВ или КШ. Основные показания к реваскуляризации бы у пациентов с более тяжелой ИБС.
— сохранение симптомов, несмотря на ОМТ и/или улуч-
шение прогноза. За последние 20 лет достигнут значи- 6.2. Влияние ишемии на прогноз
тельный прогресс в области применения всех трех Неблагоприятное влияние документированной
методов лечения, поэтому результаты многих преды- ишемии миокарда на риск клинических исходов
дущих исследований имеют лишь историческое значе- (смерть, ИМ, ОКС, стенокардия) хорошо известно на
ние. протяжении двух десятилетий [13,38]. Реваскуляриза-
ция не оказывает влияния на прогноз, если признаки
6.1. Доказательная база для реваскуляризации ишемии миокарда у пациентов с симптомами ИБС от-
Доказательства пользы КШ и ЧКВ были получены в сутствуют или легко выражены, и улучшает прогноз у бес-
РКИ и крупных регистрах; и те и другие имеют опреде- симптомных пациентов с распространенной ишемией
ленные преимущества и недостатки. Результаты отдель- миокарда [13,38]. Например, в исследовании COURAGE
ных рандомизированных исследований и их мета- не было подтверждено преимущество ЧКВ перед ОКМ
анализов позволяют избежать системной ошибки [29- с точки зрения возможного изменения прогноза, одна-
31] и представляют собой высшую иерархическую ко в ходе радионуклидного подисследования у 100 па-
форму доказательной медицины. Однако экстраполя- циентов, у которых площадь ишемии миокарда превы-
ция результатов клинических исследований на обыч- шала 10%, было отмечено снижение риска смерти или
ную практику затрудняется тем, что выборка в исследо- ИМ после реваскуляризации [14].
ваниях часто нерепрезентативна по отношению к общей
популяции (например, в большинство рандомизиро- 6.3. Оптимальная консервативная терапия
ванных исследований, в которых изучалась эффектив- или чрескожное коронарное вмешательство
ность ЧКВ и КШ у пациентов с "мультисосудистым" ва- Эффективность ЧКВ (±стентирование) и ОМТ
риантом ИБС, было включено менее 10% пациентов, сравнивали в нескольких мета-анализах [29,30,39-42]
соответствовавших критериям отбора, причем у мно- и крупном РКИ [43]. В большинстве мета-анализов не
гих из них на самом деле имелось поражение одного было отмечено снижения смертности, наблюдалось уве-
или двух сосудов). Анализ эффективности в выборке личение риска нефатального перипроцедурного ИМ и
intention-to-treat проблематичен, так как многим паци- снижение потребности в повторной реваскуляризации
ентам, которым планируется консервативная терапия, после ЧКВ. В одном мета-анализе [41] было выявлено
выполняется реваскуляризация или вместо ЧКВ прово- увеличение выживаемости пациентов, которым прово-
дится КШ. Ограниченная длительность наблюдения дили ЧКВ, по сравнению с ОМТ (7,4% против 8,7% в
(обычно менее 5 лет) не позволяет в полной мере оце- течение в среднем 51 месяца), однако, в это исследо-
нить преимущества КШ, которые усиливаются со вре- вание в группу реваскуляризации включали пациентов,
менем (хотя в конечном итоге результаты лечения мо- которые недавно перенесли ИМ и пациентов с КШ. В
гут ухудшаться в результате прогрессирующей недоста- другом мета-анализе было отмечено снижение смерт-
точности венозного шунта). ности после ЧКВ по сравнению с ОМТ даже после ис-
Результаты крупных регистров, в которых фиксируют- ключения пациентов с ИМ (отношение шансов [ОШ]
ся результаты всех вмешательств, могут точнее соответ- 0,82; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,68-0,99)
ствовать обычной клинической практике. Однако их ос- [30].
новным недостатком является отсутствие рандомиза- В исследовании COURAGE [43] были рандомизиро-
ции, что не позволяет учесть все факторы, которые мо- ваны 2 287 пациентов со значительным коронарным
гут повлиять как на выбор метода лечения, так и на ис- атеросклерозом и объективными признаками ишемии
ходы различных вмешательств. Подбор пациентов ос- миокарда, которым проводили только ОМТ или ЧКВ на
новной и контрольной групп по сопутствующим забо- фоне ОМТ. Медиана длительности наблюдения соста-
леваниям лишь частично решает эту проблему. По вила 4,6 года. В течение этого срока не было отмече-
данным независимых регистров, в сопоставимых груп- но разницы в суммарной частоте смерти, ИМ, ин-
пах пациентов с поражением нескольких коронарных сульта или госпитализации по поводу нестабильной сте-
артерий или ствола ЛКА стратегия первоначального вы- нокардии. Доля пациентов, у которых отсутствовала сте-
12 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №3Рекомендации по реваскуляризации миокарда нокардия, через 1 год была на 12% выше в группе ЧКВ. улучшало выживаемость у пациентов с поражением Через 5 лет первичная или повторная реваскуляриза- ствола ЛКА или трехсосудистым поражением, осо- ция была выполнена у 21% пациентов группы ЧКВ и бенно с вовлечением проксимальной части ЛКА. Кли- 33% пациентов, получавших ОМТ (р
Рекомендации по реваскуляризации миокарда
нечной точки (смерть от любых причин, ИМ с зубцом ми у 1 077 пациентов, перенесших КШ и включенных
Q или рефрактерная стенокардия, потребовавшая ре- в регистр, хотя у них отмечались более сложные фор-
васкуляризации) составила 36%, 33% и 21% у па- мы ИБС.
циентов, которым проводили ОМТ, ЧКВ и КШ, соот- Результаты лечения всех 1 665 пациентов с трехсо-
ветственно (р=0,003), а частота последующей ревас- судистым поражением (1 095 были включены в ран-
куляризации — 9%, 11% и 4% (р=0,02). домизированное исследование и 570 — в регистр) поз-
воляют сделать вывод, что КШ значительно улучшает
Исследование SYNTAX исходы через 1 и 2 года у пациентов с индексом SYN-
В отличие от предыдущих исследований, в которых TAX>22 (79% пациентов с трехсосудистым поражени-
пациентов подвергали тщательному отбору, в 5-летнее ем). Эти данные согласуются с результатами предыду-
исследование SYNTAX включали последовательно па- щих регистров [32-37], в которых было отмечено
циентов с наиболее тяжелыми формами ИБС, в том чис- значительное улучшение выживаемости и снижение по-
ле с поражением ствола ЛКА и/или трехсосудистым по- требности в повторных вмешательствах после КШ по
ражением; если пациентов нельзя было рандомизиро- сравнению с ЧКВ у пациентов с более тяжелой ИБС.
вать, то их включали в параллельный регистр [4]. В груп-
пы ЧКВ и КШ были рандомизированы 1 800 пациен- Стеноз ствола левой коронарной артерии
тов. В регистр были включены 1 077 пациентов, пере- КШ по-прежнему считается методом выбора у па-
несших КШ (сложность анатомических изменений не циентов с выраженным стенозом ствола ЛКА, у которых
позволяла провести ЧКВ), и 198 — ЧКВ (у этих пациен- возможно оперативное вмешательство. В регистре
тов был повышен риск КШ). Через 1 год частота пер- CASS в течение 7 лет у 912 пациентов было выявлено
вичной конечной точки, включавшей в себя смерть, ИМ, увеличение выживаемости после КШ по сравнению с
нарушение мозгового кровообращения или повторную медикаментозной терапией [54]. В рекомендациях
реваскуляризацию, составила 12,4% и 17,8% в груп- ESC по ЧКВ указано, что «стентирование при пораже-
пах КШ и ЧКВ, соответственно (р=0,002); частота нии ствола ЛКА обоснованно лишь при невозможно-
смерти — 3,5% и 4,4% (р=0,37); ИМ — 3,3% и 4,8% сти других методов реваскуляризации» [55]. Тем не ме-
(р=0,11); нарушения мозгового кровообращения — нее, накапливаются данные (см. ниже) о том, что ре-
2,2% и 0,6% (р=0,003); повторной реваскуляризации зультаты ЧКВ по крайней мере эквиваленты таковым
— 5,9% и 13,5% (pРекомендации по реваскуляризации миокарда
Таблица 8. Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или скрытой ишемией
Анатомическая субпопуляция ИБС Классa Уровеньb Ссылка
с
Для улучшения прогноза Поражение ствола ЛКА >50% I A 30,31,54
Поражение проксимальной части ПНА >50%с I A 30-37
Поражение 2-х или 3-х коронарных артерий с нарушением функции ЛЖс I B 30-37
Доказанная распространенная ишемия (>10% ЛЖ) I B 13,14,38
Поражение единственного проходимого сосуда >50%a I C —
Поражение одного сосуда без вовлечения
проксимальной части ПНА и ишемии >10% III A 39,40,53
Для купирования симптомов Любой стеноз >50%, сопровождающийся стенокардией или эквивалентами
стенокардии, которые сохраняются на фоне ОМТ I A 30,31, 39-43
Одышка/хроническая сердечная недостаточность и ишемия >10% ЛЖ,
кровоснабжаемого стенозированной артерией (>50%) IIa B —
Отсутствие симптомов на фоне ОМТ III C —
а
класс рекомендаций, b уровень доказательности, с при документированной ишемии или ФРК < 0,80 при ангиографическом диаметре стеноза 50 -90%.
ОМТ = оптимальная медикаментозная терапия; ФРК = фракционный резерв кровотока; ПНА = передняя нисходящая артерия; ЛКА = левая коронарная артерия;
ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство.
Таблица 9. Показания к коронарному шунтированию и чрескожному коронарному вмешательству у стабильных
пациентов, у которых возможно выполнение обоих вмешательств с низкой прогнозируемой
хирургической летальностью
Анатомическая субпопуляция ИБС В пользу КШ В пользу ЧКВ Ссылка
Поражение 1-й или 2-х коронарных артерий
(без проксимальной части ПНА) IIb C IC —
Поражение 1-й или 2-х коронарных артерий, включая проксимальную часть ПНА IA IIa B 30, 31, 50, 51
Простое поражение 3-х коронарных артерий, возможность полной реваскуляризации при ЧКВ,
индекс SYNTAX22 IA III A 4, 30-37, 53
Поражение ствола левой коронарной артерии (изолированное или однососудистое, устье/ствол) IA IIa B 4, 54
Поражение ствола ЛКА (изолированное или однососудистое, дистальное бифуркационное) IA IIb B 4, 54
Поражение ствола ЛКА+поражение 2-х или 3-х коронарных артерий, индекс SYNTAXРекомендации по реваскуляризации миокарда
(ii) на основании прогностической информации, Однако пользоваться рекомендациями следует в контекс-
имеющейся для определенных анатомических вариан- те предпочтений и клинических особенностей пациен-
тов поражения коронарных артерий или на основании та. Например, если с прогностической точки зрения па-
большой площади ишемизированного миокарда (даже циенту показано КШ, оно может оказаться необоснован-
в отсутствие клинических проявлений). Выраженный ным при наличии определенных факторов, таких как
стеноз ствола ЛКА и распространенное поражение старческий возраст или тяжелые сопутствующие забо-
проксимальной части ПНА, особенно при многососу- левания.
дистом поражении, являются доводами в пользу ревас-
куляризации. У пациентов с наиболее тяжелыми фор- 7. Реваскуляризация у пациентов
мами заболеваниями КШ имеет преимущества перед с острым коронарным синдром без
ЧКВ по влиянию на выживаемость, а также на необхо- подъема сегмента ST
димость повторной реваскуляризации, но ассоцииру- ОКС без подъема сегмента ST — самый распростра-
ется с более высоким риском нарушения мозгового кро- ненный вариант ОКС и наиболее частое показание к
вообращения, особенно у пациентов с поражением ство- ЧКВ. Несмотря на успехи неинвазивного и инвазив-
ла ЛКА. ного лечения этого состояния, смертность и частота
При визуальной оценке ангиограмм тяжесть стено- осложнений остаются высокими и сопоставимы с та-
за может быть занижена или завышена; в связи с этим ковыми у больных ИМ с подъемом сегмента ST (в тече-
в последние годы все чаще измеряют ФРК для выявле- ние 1 месяца). Однако группа пациентов с ОКС без
ния наиболее функционально значимых поражений подъема сегмента ST очень неоднородна и характе-
(раздел 5.4.). ризуется вариабельным прогнозом. В связи с этим
Дать четкие рекомендации по выбору метода ревас- большое значение для выбора стратегии лечении
куляризации во всех клинических ситуациях невоз- имеет ранняя стратификация риска. Можно выделить
можно. Фактически расчетное число клинических и ана- две основных цели коронарной ангиографии и ревас-
томических ситуаций составляет около 4 000. Тем не ме- куляризации — симптоматический эффект и улучше-
нее, при сравнении результатов ЧКВ и КШ необходимо ние ближайшего и отдаленного прогноза. При выбо-
ориентироваться на данные, приведенные в табл. 8 и 9. ре стратегии следует учитывать также общее качество
Они должны служить основой для Кардиологической жизни, длительность госпитализации и возможные
Команды при информировании больных и выбора осложнения инвазивного и медикаментозного лече-
подхода к получению информированного согласия. ния.
Таблица 10. Рандомизированные клинические исследования, в которых сравнивали разные стратегии
инвазивного лечения
Ранняя инвазивная/консервативная стратегия Раннее/позднее инвазивное лечение
Исследования FRISC TRUCS TIMI18 VINO RITA-3 ICTUS ELISA ISAR-COOL OPTIMA TIMACS ABOARD
Пациенты 2 456 148 2 220 131 1 810 1 199 220 410 142 3 031 352
Период набора 1996-98 1997-98 1997-99 1998-2000 1997-2002 2001-03 2000-01 2000-02 2004-07 2003-08 2006-08
Время до
ангиографии (ч)a 96/408 48/120 22/79 6,2/1464 48/1020 23/283 6/50 2,4/86 0,5/25 14/50 1,2/21
Средний возраст
(лет) 66 62 62 66 62 62 63 70 62 65 65
Женщины, % 30 27 34 39 38 27 30 33 32 35 28
Сахарный диабет, % 12 29 28 25 13 14 14 29 20 27 27
Повышение
тропонина при
поступлении, % 55 NA 54 100 75 67 68 67 46 77 74
Инвазивное (%) a,b 78/45 100/61 64/45 73/39 57/28 79/54 74/77 78/72 100/99 74/69 91/81
ЧКВ/КШ (%)a,b 30/27 43/16 36/19 50/27 26/17 51/10 54/15 68/8 99/0 57/28 63/2
Первичный исход С/ИМ С/ИМ/Г С/ИМ/П С/ИМ С/ИМ С/ИМ/П Размер С/ИМ С/ИМ/НР С/ИМ/И Выделение
6 мес 6 мес 6 мес 12 мес 12 мес ИМ, ЛДГ 1 мес 30 дней 6 мес тропонина
Достигнута
конечная точка + - + + + - + + - - -
а
на момент регистрации конечной точки, b раннее инвазивное/консервативное и раннее/позднее инвазивное лечение, соответственно.
С — смерть, ИМ — инфаркт миокарда, Г — длительность госпитализации, П — повторная госпитализация, НР — неотложная реваскуляризация, И — инсульт
16 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №3Рекомендации по реваскуляризации миокарда
7.1. Плановая ранняя инвазивная или Значительная польза стратегии раннего инвазивно-
консервативная стратегии лечения го лечения доказана только у пациентов группы высо-
В РКИ было установлено, что стратегия раннего кого риска. В недавно опубликованном мета-анализе
инвазивного лечения снижает риск ишемических ис- [59], включавшем исследования FRISC II [62], ICTUS [63]
ходов в основном за счет профилактики тяжелой реци- и RITA III [64], выявлена прямая связь между степенью
дивирующей ишемии и уменьшения потребности в по- риска [который оценивали на основании различных по-
вторных госпитализациях и реваскуляризации. В сред- казателей, в том числе возраста, сахарного диабета, ар-
ние сроки после вмешательства выявлено также четкое териальной гипертонии, депрессии сегмента ST и ин-
снижение смертности и частоты ИМ, в то время как сни- декса массы тела (ИМТ)] и пользой ранней инвазивной
жение смертности в отдаленном периоде было умерен- стратегии.
ным, а частота ИМ во время первичной госпитализации Исходное повышение уровня тропонина и депрес-
увеличилась [58]. Результаты последнего мета-анали- сия сегмента ST относятся к числу самых важных пре-
за подтвердили, что ранняя инвазивная стратегия сни- дикторов эффективности инвазивного лечения. Роль вы-
жает сердечно-сосудистую смертность и риск ИМ в тече- сокочувствительных методов анализа уровня тропони-
ние 5 лет [59]. на остается недоказанной.
7.2. Стратификация риска 7.3. Сроки ангиографии и вмешательства
Учитывая большое число пациентов и неоднород- Возможные сроки инвазивного лечения были пред-
ность ОКС без подъема сегмента ST, ранняя стратифи- метом обсуждения. В 5 проспективных рандомизиро-
кация риска имеет большое значение для идентифи- ванных исследованиях сравнивали результаты очень
кации пациентов с высоким ближайшим и отдаленным ранней инвазивной стратегии и отложенного инвазив-
риском смерти и сердечно-сосудистых осложнений, у ного вмешательства (табл. 10).
которых дополнительная медикаментозная терапия и Результаты клинических исследований свидетель-
инвазивное лечение могут привести к улучшению ис- ствуют о преимуществе первичной ранней инвазив-
ходов. Однако не менее важно выделять пациентов груп- ной стратегии перед консервативным подходом. Од-
пы низкого риска, у которых потенциально опасные и нако не доказано, что отложенное инвазивное лече-
дорогостоящие инвазивные вмешательства не имеют ние на фоне применения лекарственных средств,
преимуществ и могут причинить вред. включая мощные антитромботические препараты,
Риск следует оценивать на основании различных кли- имеет преимущества перед адекватной медикамен-
нических показателей, изменений ЭКГ и биохимических тозной терапией и как можно более ранней ангиогра-
маркеров. Разработаны модели, позволяющие рассчи- фией [65]. На фоне более раннего инвазивного лече-
тать индекс риска. В рекомендациях ESC по лечению ОКС ния отмечается тенденция к снижению частоты ише-
без подъема сегмента ST в обычной клинической прак- мических исходов и геморрагических осложнений, а
тике предлагается использовать шкалу риска GRACE также длительности госпитализации. У пациентов
(http://www.outcomes-umassmed.org/grace) [60]. Эта группы высокого риска (показатель GRACE>140) не-
шкала риска первоначально предназначалась для отложную ангиографию следует по возможности вы-
оценки риска госпитальной смерти, однако в последую- полнить в течение 24 ч [66].
щем ее стали использовать для прогнозирования отда- Пациентов с очень высоким риском исключали из всех
ленных исходов у больных с ОКС и возможной поль- РКИ, чтобы не откладывать лечение, которое могло со-
зы инвазивных вмешательств [61]. хранить жизнь. Соответственно у пациентов при сохра-
нении симптомов и наличии выраженной депрессии сег-
Таблица 11. Показатели прогноза высокого риска мента ST в передних отведениях (особенно в комбина-
тромботических осложнений или развития ции с повышением уровня тропонина), по всей види-
ИМ, указывающие на необходимость мости, имела место задняя трансмуральная ишемия, в
неотложной коронарной ангиографии связи с чем необходимо в неотложном порядке прове-
сти коронарную ангиографию (табл. 11). Неотложная
Сохраняющаяся или рецидивирующая ишемия
ангиография обоснованна также у пациентов с высоким
Спонтанные изменения сегмента ST в динамике (депрессия или риском тромботических осложнений или развития
преходящее повышение >0,1 мВ)
ИМ.
Глубокая депрессия сегмента ST в передних отведениях V2-V4, У пациентов, относящихся к группе более низкого
указывающая на сохраняющуюся трансмуральную ишемию задней стенки риска, ангиография и реваскуляризация могут быть от-
Нестабильность гемодинамики ложены, однако их следует выполнить во время той же
Тяжелые желудочковые аритмии госпитализации, предпочтительно в течение 72 ч после
поступления.
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №3 17Вы также можете почитать
