COVID-19:мультисистемный воспалительный
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Official reprint from UpToDate®
www.uptodate.com©2020 UpToDate, Inc. Все права защищены.
UpToDate
COVID-19:мультисистемный воспалительный
синдром
Автор: Mary Beth F Son, MD
Медицинские редакторы: David R Fulton, MD, Sheldon L Kaplan, MD, Robert Sundel, MD, Adrienne G Randolph,
MD, MSc
Помощники редакторов: Carrie Armsby, MD, MPH, Elizabeth Te Pas, MD, MS
Все разделы дополняются, так как поступают новые доказательства.
Обзор литературы за: апрель 2020 г. Последнее дополнение:6июня 2020 г.
Введение
В конце 2019 года, новая коронавирусная инфекция была идентифицирована, как причина
вспышки пневмонии в г. Ухань, провинции Хубэй в Китае. Вирус быстро распространился,
что привело к возникновению эпидемии во всем Китае, за которой последовало
возникновение большого числа случаев заболевания в других странах мира. В феврале
2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала заболевание «COVID-19»,
что означает«коронавирусная болезнь 2019 года» [1]. Вирус, который вызывает COVID-19,
бал назван «коронавирусом, вызывающим тяжелый острый респираторный синдром 2
(SARS-CoV-2); ранее он был известен как 2019-nCoV. ВОЗ объявила COVID-19 пандемией
11 марта 2020 года [2].
У детей COVID-19 обычно протекает легко. Однако в редких случаях у детей может быть
тяжелое течение, а клинические проявления отличаться от взрослых. В апреле 2020 года
в Соединенном Королевстве появились сообщения о наличии у детей картины болезни,
похожей на неполный синдром Кавасаки (СД) или синдромом токсического шока [3,4]. С тех
пор растет число сообщений о детях с подобным синдромом во всем мире [5-8]. Синдром
был назван «мультисистемный воспалительный синдромом у детей» (МВС у детей; его
также называют педиатрический мультисистемный воспалительный синдромом (ПМВС).
В этой статье будут рассмотрены эпидемиология, клинические проявления, диагностика и
лечение МВС у детей. Другие особенности COVID-19 у детей и взрослых обсуждаются в
отдельных статьях.
Знания о COVID-19 и МВС у детей развиваются. Временные руководства были изданы ВОЗ
и Центрамипо контролю заболеваний США[5, 9, 10]. Ссылки на эти и другие руководства
можно найти в списке литературы. (См. «Список литературы» ниже.)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Несмотря на то, что частота возникновения МВС у детей неизвестна, можно предположить,
что это редкое осложнение COVID-19 у детей.
Самые первые отчеты об МВС у детей стали поступать из Соединенного Королевства
в апреле 2020 года [3,4]. С тех пор описаны сообщения о детях с похожими симптомами из
других частей мира, включая Европу, Канаду и США (большинство случаев в Соединенных
Штатах выявлено в Нью-Йорке) [5-8,11−13].
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтенияБольшинство детей с МВС соответствуют критериям полного или неполного синдрома
Кавасаки (СК) (см. «Клинические проявления» ниже). Тем не менее, эпидемиология МВС
у детей отличается от классического СК. Закономерность, которая выявлена на основе
описания серии случаев, заключается в том, что большинство случаев МВС у детей
наблюдаются у детей старшего возраста и подростков, возникает на фоне полного здоровья
[3, 6,11]. Дети негроидной расы больше подвержены заболеванию; в отличие от
классического СК, который в основном встречается у младенцев и детей раннего возраста из
стран Восточной Азии и детей азиатской расы.
Эпидемиология МВС у детей также отличается от COVID: последний имеет тенденцию
тяжелого течения у детей в возрасте до 1 года и с сопутствующими заболеваниями.
Первым сообщением о МВС у детей была серия случаев из восьми педиатрических
пациентов, которых наблюдали на юго-востоке Англии [3]. В трех последующих сериях
случаев из Соединенного Королевства (n= 37), Франции (n= 35) и Нью-Йорка (n = 33)
большинство детей ранее были здоровы (95% в серии Соединенного Королевства, 89 %во
Франции и 79 % в нью-йоркской серии) [11, 141]. Наиболее распространенными
сопутствующими заболеваниями были ожирение и астма. Мальчики составляли примерно
60% случаев, а средний возраст9–11 лет (диапазон от 1 до 17 лет).
Неясно, зависит ли риск развития МВС у детей от расовой принадлежности, но чернокожие
дети и латиноамериканцы составляют непропорционально большее количество случаев, а
дети азиатской расы – лишь незначительное количество. В серии наблюдений
в Великобритании 46% пациентов были чернокожими, 19% – европеоидами, 11% –азиатами
и 5% смешанной расы [11]. В нью-йоркской серии 24% относились к негроидной расе, 27% –
латиноамериканской, 9% –европеоидной и 9% – азиатской [11].
Исходя из моделей, наблюдаемых в Соединенном Королевстве, Нью-Йорке и Италии,
представляется, что между пиком заболеваемости COVID-19 и пиком случаев МВС у детей
наблюдается задержка в несколько недель [6,11,15].Например, в Лондоне ,пик случаев
заражения COVID-19 замечен в первые две недели апреля, когда пик МВС у детей отмечен в
первые две недели мая[11,15].Это отставание в три–четыре недели совпадает со временем
формирования иммунитета и предполагает, что МВС у детей может представлять собой
постинфекционное осложнение болезни, а не острую инфекцию, по крайней мере, у
некоторых детей.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Патофизиология МВС у детей полностью не выяснена. Предполагается, что синдром
является результатом ненормальной иммунной реакции на вирус, с некоторыми сходствами с
синдромом Кавасаки, синдром активации макрофагов (САМ) и синдромом высвобождения
цитокинов. Механизмы, с помощью которыхSARS-CoV-2 вызывает ненормальную
иммунную реакцию, неизвестны. Предложен постинфекционный процесс, основанный на
сроках роста возникновения случаев относительно пика COVID-19, как обсуждалось выше.
(См. «Эпидемиология» выше.)
Большинство больных детей имели отрицательные результаты тестирования на SARS-CoV-2
методом полимеразной цепной реакцией (ПЦР), но при этом положительную серологию, что
также подтверждает мнение, что МВС у детей возникает после завершения острой фазы
инфекции. Тем не менее, у некоторых детей выявлены положительные результаты ПЦР-
тестирования. В сериях случаев из Великобритании, Нью-Йорка и Италии наблюдали142
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтениядетей, у которых была взята ПЦР и серология [2,11]. Из них 63% имели положительную
серологию и отрицательную ПЦР, 30% имели положительные результаты в обоих тестах,
8%имели отрицательные результаты в обоих тестах.
Понимание механизмов избыточного иммунного ответа при МВС у детей является активной
областью исследований. Патофизиология синдрома Кавасаки, синдрома активации
макрофагов и синдрома высвобождения цитокинов обсуждаются в отдельной статье.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Основные симптомы
В доступных отчетах о случаях клиническая картина заболевания была сходной (таблица 1)
и проявлялась [3.6.7.11.14]:
• постоянная лихорадка (средняя продолжительность 4 дня) – 100 %
• симптомы со стороны ЖКТ (боль в животе, рвота, диарея) – 60–97 %
• сыпь – 52–76%
• симптомы со стороны ЦНС (головная боль, вялость, спутанность сознания) –
30–58 %
• респираторные симптомы –21–65 %
• конъюнктивит –45–81%
• поражение слизистых оболочек–29–76 %
• боль в горле – 10%
• отечность рук / ног –16%.
Желудочно-кишечные симптомы (боль в животе, рвота, диарея) были наиболее
распространенными и выраженными, у некоторых детей имитируя картину аппендицита
[14,12]. У некоторых детей отмечался терминальный илеит при визуализации брюшной
полости и / или колит при колоноскопии. (См. «Результаты визуализирующих методов
исследования» ниже.)
Многие пациенты страдали от лихорадки в течение трех-пяти дней, после чего у них
развивался«теплый шок» (вазодилататорный / дистрибутивный шок: повышенный
сердечный выброс, низкое общее сосудистое сопротивление, - прим ред.). У некоторых
пациентов лихорадка имела более короткий период. Шок часто был невосприимчив к
инфузионной терапии, и требовал введения вазопрессоров и, в некоторых случаях,
механической поддержки кровообращения.
В большинстве случаев поражение легких было нехарактерно, хотя многим детям
требовалась кислородная терапия или вентиляция с положительным давлением для
стабилизации сердечно-сосудистой системы. Респираторные симптомы (учащенное дыхание,
затрудненное дыхание) чаще всего были вызваны сильным шоком. Кашель наблюдался
редко.
Клинические данные. В имеющихся отчетах о случаях клинические проявления(таблица 1)
включали [3.6.7.11.14]:
• шок –50–80 %
• критерии полного синдрома Кавасаки (СК) (таблица 2) –22–64 %
• дисфункция миокарда (по результатам Эхо-КГ или повышенного уровня
тропонина / мозгового натрийуретического пептида) – 50–100 %
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтения• острая дыхательная недостаточность, требующая неинвазивной или
инвазивной вентиляции –43–52%
• острое повреждение почек (чаще легкое) –22–70 %
• Серозит (незначительные плевральные, перикардиальные и асцитические
выпоты) – 24–57%
• Острая печеночная недостаточность – 21 %.
Становится все более очевидным, что в клинике МВС у детей существует широкий спектр
течения заболевания (см. «Спектр заболевания» ниже). В первоначальной серии случаев в
основном сообщалось о наиболее тяжелых формах течения МВС у детей, что приводило к
высокой частоте возникновения шока, поражения миокарда и дыхательной недостаточности.
По мере того, как будет увеличиваться распознавание МВС у детей в более легких формах,
частота шока, аневризм коронарной артерии (КA), дисфункции левого желудочка,
дыхательной недостаточности и повреждения почек будет снижаться.
Лабораторные данные.Лабораторные отклонения (таблица 1), отмеченные в доступной
серии случаев, включали [3.6.7.11.14.171:
Отклонения от нормы количества клеток крови, в том числе:
лимфоцитопения - 80–95 %
нейтрофилия– 80–90 %
Легкая анемия - 70 %
тромбоцитопения - 30–80 %
Повышенные маркеры воспаления, в том числе:
С-реактивный белок - 90–100%
Скорость оседания эритроцитов - 80 %
Прокальцитонин - 80–100 %
D-димер– 80–100%
фибриноген – 90–100%
ферритин –55–76%
Интерлейкин-6 (ИЛ-6) – 80–100 %
Повышенные сердечные маркеры:
тропонин - 60–95%
мозговой найтриуретический пептид (МНП) или N-концевой фрагмент
пропептида (NT-pro-НП) - 78–100 %
гипоальбуминемия - 73 –95 %
легкое повышение уровня печеночных ферментов–62–70 %
повышение ЛДГ– 56–60 %
гипертриглицеридемия - 70 %
Лабораторные маркеры воспаления, по-видимому, коррелируют с тяжестью заболевания.
Например, в одной серии случаев наблюдений у детей, у которых развился шок, были более
высокие значения С-реактивного белка (в среднем 32,1 против 17,6 мг / дл), более высокое
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтенияколичество нейтрофилов (16 против 10,8 × 10-9 / л), более низкое количество лимфоцитов
(0,7 против 1,3 × 10-9). / Л) и более низкий сывороточный альбумин (2,2 против 2,7 г / дл) по
сравнению с детьми без шока [ 10 ]. Кроме того, дети с шоком чаще имели повышенные
сердечные маркеры.
Результаты визуализирующих методов диагностики [3.6.11.14]:
• Эхокардиография. Эхокардиографические данные могут включать снижение функции
левого желудочка (ЛЖ) и аномалии коронарной артерии (КА), включая дилатацию или
аневризму, регургитацию митрального клапана и выпот в перикарде [14]. Приблизительно от
50 до 60 % пациентов имеют нарушение функции ЛЖ. Нарушения КА наблюдаются
примерно у 20–50 % пациентов. Это значительно выше, чем при классическом синдроме
Кавасаки, в которой степень участия КА составляет приблизительно от 10 до 15 %.На
основании последующих опубликованных и неопубликованных отчетов, в которые были
включены дети с более легкими случаями МВС у детей, риск поражения сердца оказался
значительно ниже, чем в первоначальных отчетах. В одной серии из 58 госпитализированных
детей, из которых только часть пациентов нуждалась в интенсивной терапии, снижение
функции ЛЖ было отмечено в 31% случаев, а аномалии КА - только в 14% [ 10 ].
• Рентгенограмма грудной клетки — у многих пациентов были нормальные рентгенограммы
грудной клетки. Отклонения от нормы включали: небольшие плевральные выпоты,
консолидации, очаговое уплотнение и ателектаз.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки – обычно обнаруживаются сходные
результаты с рентгенограммой грудной клетки. У нескольких пациентов отмечались
помутнения по типу «матового стекла».
• Визуализация органов брюшной полости –результаты УЗИ или КТ брюшной полости
выявляли свободную жидкость, асцит, воспаление кишечника и брыжейки, включая
терминальный илеит, брыжеечную аденопатию / аденит и перихолецистический отек [16].
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Критерии, используемые для определения случая, немного различаются в разных
учреждениях здравоохранения (таблица 3) [5,8,17]. Например, определение случая Центров
по контролю и профилактике заболеваний (CDC) требует, чтобы у ребенка были тяжелые
симптомы, требующие госпитализации, в то время как Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) – нет. Преимущество определения случая по ВОЗ состоит в том, что
оно предоставляет более подробную информацию о клинических признаках вовлечения
нескольких систем организма.
Определения случая могут измениться при появлении новой информации.
Определение случая по CDC– Согласно определению случая, предложенному CDC, МВС у
детей определяется соответствием всем следующим критериям (таблица 3) [5]:
• возраст менее 21 лет
• Картина болезни соответствует МВС у детей, включая все перечисленное:
• Лихорадка выше 38,0 °C в течение более 24 ч. или сообщение о субъективно
ощущаемой лихорадке продолжительностью более 24 ч.
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтения• Лабораторные признаки воспаления (например, повышенный уровень С-
реактивного белка, скорости оседания эритроцитов, фибриногена, прокальцитонина, D-
димера, ферритина, ЛДГ или ИЛ-6; нейтрофилия; лимфоцитопения; и / или
гипоальбуминемия)
• тяжелое состояние, требующее госпитализации
•вовлечение двух и более систем органов (сердечной, выделительной,
дыхательной, системы крови, желудочно-кишечной, кожной и / или нервной)
• Отсутствие альтернативных вероятных диагнозов
• Недавно перенесенная или текущая инфекция SARS-CoV-2 или контакт; определяются как
любое из следующего:
Положительный тест на SARS-CoV-2 методом ПЦР
Положительная серология на SARS-CoV-2
Положительный тест на антигены
Контакт с больным сCOVID-19 за 4 недели до появления симптомов.
Пациенты, у которых выявлены эти критерии и которые полностью или частично подпадают
под синдром Кавасаки, должны рассматриваться как имеющие МВС у детей и о них
необходимо сообщать. МВС у детей должен рассматриваться при любой детской смерти с
доказательством наличия инфекции SARS-CoV-2 у ребенка.
Определение случая по ВОЗ включает: (таблица 3)
• возраст от 0 до 19 лет
И
• Лихорадка 3 дня
И
• Повышенные маркеры воспаления (например, скорость оседания
эритроцитов, С-реактивный белок или прокальцитонин), и
• Отсутствие другой микробной причины воспаления, включая бактериальный
сепсис и синдром стафилококкового / стрептококкового шока, и
• Наличие инфекции SARS-CoV-2 (положительный результат ПЦР,
тестирования на антигены или серологию) или контакт с больным COVID-19, и
• Клинические признаки мультисистемного поражения (как минимум два из
следующих):
Сыпь; двусторонний, негнойный конъюнктивит или признаки воспаления
слизистой оболочки (ротовой полости, рук или ног)
гипотония или шок
Дисфункция сердца, перикардит, вальвулит или коронарные аномалии
(включая эхокардиографические данные или повышенный уровень тропонина / мозгового
натрийуретического пептида)
Наличие коагулопатии (длительное время протромбина или частичное время
тромбопластина; повышенный D-димер)
Острые желудочно-кишечные симптомы (диарея, рвота или боль в животе).
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтенияСпектр заболевания. По мере того, как появляется все больше информации о COVID-19 и
МВС у детей, становится очевидным, что тяжесть заболевания варьирует от легкой степени
до тяжелой(рисунок 1) [11].
Наше понимание полного спектра заболевания, включая его подтипы, продолжается.
Подтипы (клинический спектр) МВС у детей:
1. COVID-19 без избыточного иммунного ответа. У большинства детей
COVID-19 протекает без симптомов или проявляется легкими симптомами.
2. COVID-19-ассоциированное лихорадочное воспалительное состояние - у
некоторых детей могут наблюдаться постоянная лихорадка и легкие симптомы (например,
головная боль, усталость). Маркеры воспаления (обычно ферритин) могут быть повышены,
но признаки мультисистемного вовлечения отсутствуют.
3. Синдром Кавасаки, ассоциированный с COVID-19– у некоторых детей
отмечаются критерии, соответствующие полному или неполному СК (таблица 2), и у них не
развивается шок и мультисистемное вовлечение. Неясно, является ли частота аневризм
коронарной артерии (КA) выше при COVID-19-ассоциированномуСК по сравнению с
классическим СК.
4. МВС у детей ассоциированный с COVID-19 – у детей с МВС у детей
наблюдается более тяжелое течение, со значительно повышенными маркерами воспаления и
мультисистемным поражением. Поражение сердца и шок являются характерными
проявлениями, как обсуждалось выше. (См. «Клинические проявления» выше.)
Остается неясным, насколько распространена каждый подтип заболевания, как часто дети
переходят от легких к более тяжелым проявлениям и каковы факторы риска для такого
развития. Мы надеемся узнать больше о течении заболевания, когда накопится больше
сообщений о случаях, и вполне вероятно, что приведенные выше определения случаев (см.
«Определение случая заболевания» выше) изменятся по мере поступления
дополнительной информации.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Лабораторные исследования - Основные лабораторные методы диагностики ребенка с
подозрением на МВС у детей зависят от типа заболевания.
A. Средняя и тяжелая - для детей с симптомами от средней до тяжелой степени
мы предлагаем следующее:
• Общий анализ крови и лейкоцитарная формула
• C-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов (необязательно:
прокальцитонин)
• уровень ферритина
• оценка функции печени и ЛДГ
• содержание электролитов и оценка функции почек
• общий анализ мочи
• коагулограмма (протромбиновое время / международное нормализованное
отношение (МНО), АЧТВ, D-димер, фибриноген, антитромбин-3)
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтения• Тропонин и КФК-МВ (изоформа фермента креатинфосфокиназы)
• мозговой натрийуретический пептид (МНП) или N-концевой фрагмент
пептида (NT-pro-НП)
• Профиль цитокинов (если доступно)
Маркеры воспаления (С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов,
прокальцитонин, ферритин) измеряются при поступлении и затем периодически
контролируются.
B. Легкая - для пациентов с лихорадкой в течение более 3-х дней и которые
хорошо себя чувствуюти имеют только легкие симптомы МВС у детей, разумно провести
более ограниченное обследование. Например, начать с полного анализа крови и оценки С-
реактивного белка, а при их отклонениях проводить дополнительные анализы,
Тестирование на SARS-CoV-2. Все пациенты с подозрением на МВС у детей должны быть
протестированы на SARS-CoV-2, включая серологию и ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-
ПЦР) носоглоточного мазка. Как обсуждалось ранее, у большинства детей была
положительная серология и отрицательный ПЦР, хотя у некоторых был положительный ПЦР
(см. «Патофизиология» выше).
Тестирование на наличие других патогенов. Тестирование на другие вирусные и
бактериальные патогены включает [19]:
• культура крови
• культура мочи
• мазок из горла
• Культура стула
• Носоглоточный аспират или мазок из зева для респираторной вирусной панели
• серология и ПЦР на вирус Эпштейн-Барр
• серология и ПЦР на цитомегаловирус
• ПЦР на энтеровирусы
• ПЦР на аденовирусы
Это тестирование подходит для детей с МВС от умеренной до тяжелой степени (то есть
детей, которые нуждаются в госпитализации). Обширная инфекционная проверкане
требуется у детей с легкими симптомами. У таких пациентов микробиологическое
исследование должно проводиться в соответствии с клиническими показаниями в
соответствии с возрастом ребенка и его / ее конкретными симптомами (например, культура
горла, если у ребенка болит горло, респираторная вирусная панель, если есть респираторные
симптомы).
Обнаружение других респираторных патогенов (например, риновирус, грипп, респираторно-
синцитиальный вирус) в образцах носоглотки не исключает COVID-19.
Может потребоваться дополнительное тестирование на другие патогенные микроорганизмы,
в зависимости от географического положения и анамнеза.
Дополнительные исследования могут быть проведены на:
• эндемический сыпной тиф
• лептоспироз.
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтенияОбследование сердца - В дополнение к определению уровней тропонина и МНП / NT-pro-
МНП, оценка состояния сердца пациента с подозрением на МВС у детей включает
проведение электрокардиограммы в 12 отведениях (ЭКГ) и эхокардиографию (Эхо-КГ).
Эхокардиография также рекомендуется для детей с подтвержденным SARS-CoV-2, которые
не соответствуют всем критериям МВС у детей, но имеющих шок или признаки,
соответствующие неполному или полному синдрому Кавасаки.
Дети и подростки с легкой формой COVID-19 без признаков системного воспаления вряд ли
будут иметь изменения коронарной артерии (КA) или миокардит. У таких детей проведение
эхокардиографии не требуется, но может понадобиться, если появятся определенные
клинические признаки.
Исходные ЭКГ не всегда информативны, но могут выявить аритмию и блокаду сердца [3,18].
Результаты первичной эхокардиографии могут включать дилатацию КА, систолическую
дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) и выпот в перикарде. Аномалии КА могут
прогрессировать до аневризмы, включая гигантские коронарные аневризмы [3].
• Эхокардиографическая оценка. Эхокардиографическое исследование
включает:
• Количественную оценку размеров ЛЖ и систолической функции (конечный
диастолический объем ЛЖ, фракция выброса)
• Качественная оценка систолической функции правого желудочка
• аномалии КA (дилатация или аневризма)
• Оценка функции клапанов
• Оценка наличия и размера выпота в перикарде
• Оценка внутрисердечного тромбоза и / или тромбоза легочной артерии,
особенно апикального тромбоза при тяжелой дисфункции ЛЖ
• оценка деформации миокарда в режиме Strain и диастолическая функция ЛЖ
(по возможности).
Оценка КA основана на параметре Z-scores (количественная оценка состояния системы
артерии. – прим. ред.)(таблица 4).
• Сроки проведения последующей эхокардиографии. В нашем центре эхокардиография
проводится во время постановки диагноза с последующим обследованием через следующие
интервалы:
• У пациентов, у которых изначально была нормальная функция и параметры
КA, последующая эхокардиограмма выполняется через одну-две недели после постановки
диагноза, чтобы перепроверить размеры КA.
• У пациентов с дилатацией / аневризмой КА на первой эхокардиограмме,
последующие проводятся каждые два-три дня до тех пор, пока размер КА не
стабилизируется, а затем один раз в неделю в течение 4–6 недель.
• Для пациентов с систолической дисфункцией / миокардитом и нормальными
параметрами КА на исходной эхокардиографии, эхокардиограмма повторяется в
соответствии с клиническими показаниями.
• Для пациентов, у которых были признаки поражения КА или систолической
дисфункции / миокардита в острой фазе, магнитно-резонансная томография сердца может
быть рассмотрена примерно через один-три месяца после острого заболевания, чтобы
оценить функцию желудочков и оценить отек, диффузный фиброз и формирование рубца.
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтенияДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
У детей с признаками и симптомами, согласующимися с МВС у детей, дифференциальный
диагноз является широким и должен проводиться с другими инфекционными и
воспалительными состояниями:
Бактериальный сепсис. Бактериальный сепсис должен рассматриваться у
детей с лихорадкой, шоком и повышенными маркерами воспаления. Всем детям с
подозрением на МВС у детей от умеренной до тяжелой степени должен быть проведен посев
крови и эмпирически назначены антибиотики до результатов посева (см.
«Антибактериальная терапия» ниже). Определенные клинические особенности могут
помочь отличить МВС у детей от бактериального сепсиса. Например, поражение сердца,
особенно поражение коронарной артерии (КА), редко встречается при бактериальном
сепсисе. В конечном счете, для проведения различия необходимы микробиологические тесты
(тестирование на SARS-CoV-2, бактериальные культуры).
• Синдром Кавасаки (СК) – некоторые дети с МВС соответствуют критериям полной или
неполной формы СК (таблица 2) (см. «Спектр заболевания» выше). Тем не менее,
существуют ключевые различия.
Например, МВС у детей возникает чаще у детей младшего школьного возраста
и подростков, тогда как классический СК обычно встречается у младенцев и детей младшего
возраста (см. «Эпидемиология» выше).
Проявления со стороны ЖКТ (боль) часто встречаются при МВС у детей, и
менее выражены при классическом СК.
Дисфункция миокарда и шок чаще наблюдаются при МВС у детей по
сравнению с СК
Маркеры воспаления (ферритин и D-димер) имеют тенденцию быть более
выраженными при МВС, чем при СК.
В конечном счете, диагностирование МВС у детей или СК основано на тестировании на
SARS-CoV-2.Пациенты с положительным тестом на SARS-CoV-2 (или контактирующие с
пациентом с COVID-19), которые также соответствуют критериям полной или неполной
формы СК, должны иметь МВС у детей и получать стандартную терапию СК.
• Синдром токсического шока - синдромы стафилококкового и стрептококкового
токсического шока имеют много общего с МВС у детей (таблица 5). Микробиологические
тесты (например, тестирование на SARS-CoV-2, бактериальные культуры) необходимы для
проведения дифференциального диагноза.
• Аппендицит– как уже говорилось выше, у многих детей с МВС у детей наблюдается
лихорадка, связанная с болью в животе и рвотой (см. «Основные симптомы» выше). Такие
симптомы имитируют проявления острого аппендицита. Может потребоваться визуализация
брюшной полости для дифдиагностики. (См. «Результаты визуализирующих методов
исследования» выше)
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтения• Другие вирусные инфекции. Другие вирусные патогены, которые могут манифестировать
при мультисистемном поражении и / или миокардите, включают вирус Эпштейна-Барра,
цитомегаловирус, аденовирус и энтеровирусы. Эти вирусы редко вызывают тяжелые
мультисистемные заболевания у иммунокомпетентных детей. Проведение серологии и ПЦР
помогут отличить их от МВС у детей при COVID-19.
• Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ) / синдром активации макрофагов
(САМ) - ГЛГ и САМ являются серьезными и опасными для жизни состояниями, которые
имеют некоторые общие черты с МВС у детей. ГЛГ / САМ– это синдромы чрезмерной
иммунной активации, которые могут возникать у ранее здоровых детей (часто вызываются
инфекционными патогенами) и у детей с ревматическими заболеваниями. Большинство
детей с ГЛГ / МАС заболевают остро с вовлечением многих органов, цитопенией,
нарушениями функции печени и неврологическими симптомами. Поражение сердца и
желудочно-кишечного тракта встречается редко, а неврологические симптомы более
выражены. Диагноз ГЛГ / САМ требует специализированного иммунологического
тестирования, как описано в другой статье.
• Системная красная волчанка (СКВ) – СКВ может протекать с мультисистемным
вовлечением. Такие пациенты имеют значительные поражения почек и центральной нервной
системы, которые не являются типичными признаками при МВС у детей. Кроме того, хотя у
пациентов с СКВ может быть острое течение молниеносной болезни, большинство
сообщают об ощущении усталости и недомогания в течение длительного периода времени до
появления тяжелых симптомов. Это не соотносится с МВС у детей, при котором
большинство детей были совершенно здоровы перед острым началом заболевания.
• Васкулиты. Некоторые виды васкулитов могут сопровождаться лихорадкой, сыпью и
повышенными маркерами воспаления. Сыпь, наблюдаемая при МВС у детей связанном с
COVID-19, может имитировать васкулит (например, псевдообморожения на дистальных
участках тела), но они не относятся к васкулитам.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Уход за больными—
Детей с признаками заболевания, или средними/тяжелыми симптомами необходимо
госпитализировать. Степень ухода определяется тяжестью заболевания. В детское
реанимационное отделение госпитализируют детей с нестабильной гемодинамикой (шок,
аритмия), выраженной дыхательной недостаточностью, или другими опасными для жизни
состояниями. В имеющейся серии случаев, большинству пациентов требовалось оказание
помощи в отделении интенсивной терапии[3.4.6.11.]
Пациентов с симптомами средней тяжести целесообразно лечить в амбулаторных условиях.
Однако существует риск прогрессирования заболевания от средней степени к тяжелой(см.
выше«Спектр заболеваний»),рекомендуется госпитализировать пациентов, у которых
обнаружены высокие маркеры воспаления. Это необходимо для контролирования уровней
маркеров воспаления, до тех пор, пока они не понизятся.
Для детей, которые находятся на амбулаторном лечении, важно разъяснить условия для
обращения к врачу, и обеспечить соответствующее врачебное наблюдение(см. раздел ниже
«Информация для пациентов»). При наличии постоянной лихорадки дети должны
находиться под наблюдением в течение 48 часов. Последующее наблюдение должно
включать клиническую оценку и повторное проведение лабораторных исследований.
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтенияМногопрофильный уход— По определению, МВС у детей является мультисистемным
заболеванием, и уход за пациентами требует совместной работы нескольких специалистов,
таких как:
• Специалисты по детским инфекционным заболеваниям
• Детские ревматологи
• Детские кардиологи
• Детские реаниматологи
• Детские гематологи
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Антибиотикотерапия — МВС у детей может иметь признаки и симптомы, имитирующие
септический и токсический шок. Таким образом, у пациентов присутствует выраженное
мультисистемное поражение. При шоке рекомендовано немедленное назначение терапии
антибиотиками широкого спектра действия до получения результатов чувствительности.
Рекомендуется эмпирическое назначение цефтриаксона в сочетании с ванкомицином.
Цефтаролин + Пиперациллин + Тазобактам является альтернативным методом лечения,
особенно для детей с острой почечной недостаточностью. Клиндамицин добавляется к
схемам при возникновении симптомов, опосредованных действием токсинов бактерий (к
примеру, эритродермия). Прием антибиотиков следует прекратить после исключения
бактериальной инфекции если клинический статус ребенка стабилизировался.
Противовирусная терапия — Роль противовирусной терапии при SARS-CoV-2 (к примеру,
ремдисивиром) в лечении МВС у детей не определена. У многих пациентов полимеразная
цепная реакция (ПЦР) даѐт отрицательный результатнаSARS-CoV-2. МВС у детей скорее
всего является постинфекционным осложнением, а не активной инфекцией (см.
раздел«Патофизиология»1). Однако, у некоторых детей при положительном результате
тестирования ПЦР может быть текущая инфекция. Таким образом, у некоторых (не у всех)
пациентов противовирусная терапия может оказывать влияние на процесс заболевания.
Использование противовирусных препаратов обычно рекомендуется для детей с тяжелыми
проявлениями МВС. Советуем проконсультироваться со специалистом по инфекционным
заболеваниям для принятия решения о целесообразности назначения противовирусных
средств.
Дополнительная терапия ,основанная на клинической картине — Дополнительное
назначение терапии зависит от клинической картины заболевания. Например, пациенты с
синдромом Кавасаки (СК) с «теплым шоком»,должны получить лечение от СК
(т.е.внутривенное введение иммуноглобулина[ВВИГ], и аспирина), а также необходимую
гемодинамическую поддержку (т.е., инфузионная терапия и адреналин).
• Шок — Детей с проявлениями шока, нужно реанимировать в соответствии со
стандартными протоколами. В доступной серии случаев у большинства детей с МВС был
«теплый шок», который плохо восприимчив к лечению инфузионной терапией. Адреналин–
предпочитаемый сосудистый препарат для управления теплым шоком. У детей с
выраженной дисфункцией желудочка показано назначение милринона (кардиотоническое
средство негликозидной структуры – прим. ред.).
• Соответствие синдрому Кавасаки — Пациенты, которые соответствуют
критериям неполной или полной формы СК(таблица 2) должны получать стандартное
лечение при СК, включая ВВИГ, аспирин. А при наличии устойчивых признаков воспаления
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтенияили дилатации/аневризмы коронарной артерии (КА) –глюкокортикоиды. Лечение СК
обобщено на схеме(алгоритм 1) .
• Дисфункция миокарда — Во время острой воспалительной фазы у детей с
дисфункцией миокарда, может наблюдаться аритмия и гемодинамические нарушения.
Периодическое проведение эхокардиографии сердца и контроль за уровнем мозгового
натрийуретического пептида (МНП) и тропонина могут помочь в проведении терапии.
Ведение таких пациентов должно быть сосредоточено на поддерживающей терапии для
сохранения гемодинамической стабильности и обеспечения адекватной систематической
перфузии. ВВИГ часто используется в тяжелых случаях, когда клиническая картина
соответствует миокарду, хотя убедительных доказательств пользы нет.
Постоянный мониторинг состояния сердца необходим для своевременного выявления и
лечения аритмии. Пациенты с серьезной дисфункцией желудочка должны получать
внутривенно диуретики и инотропные препараты, такие как милринон, дофамин, и
добутамин. В случаях молниеносного течения заболевания, может потребоваться
механическая гемодинамическая поддержка в виде экстракорпоральной мембранной
оксигенации (ЭКМО) или устройства для поддержки работы желудочков. Лечение
миокардита обсуждается в отдельной статье.
Тромботические осложнения –пациенты с МВС у детей подвержены риску
возникновения тромботических осложнений. Например, пациенты с тяжелой систолической
дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) подвержены риску апикального тромбоза ЛЖ, а
пациенты с СК, имеющие большие или гигантские аневризмы КА, подвержены риску
инфаркта миокарда. Кроме того, пациенты могут подвергаться риску возникновения
венозной тромбоэмболии включая легочную эмболию, из-за гиперкоагуляции, связанной с
COVID-19.
Пациенты, соответствующие критериям СК - Все пациенты, которые соответствуют
критериям для полного или неполного СК, должны получать антитромботическую терапию,
которая, как минимум, включает низкие дозы аспирина. Дополнительная антиагрегантная и /
или антикоагулянтная терапия может быть оправдана у отдельных пациентов в зависимости
от степени дилатации КА, как показано на рисунке ( алгоритм 2 ).
●Пациенты с дисфункцией ЛЖ. Системная антикоагуляция может быть подходящей для
пациентов с умеренной или тяжелой дисфункцией ЛЖ.
●Другие пациенты- У пациентов без СК или значительной дисфункции ЛЖ решение о
начале терапии для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) принимается
индивидуально. Сам диагноз МВС у детей, связанный с COVID-19, следует рассматривать
как основной фактор риска развития ВТЭ. Профилактика ВТЭ рекомендуется для детей
старшего возраста и подростков, госпитализированных с МВС у детей от умеренной до
тяжелой степени, при условии, что риск кровотечения низкий.У младенцев и детей младшего
возраста решение принимается в каждом конкретном случае с учетом других факторов риска
ВТЭ и риска кровотечения у пациента. Для профилактики ВТЭ гепарин с низкой
молекулярной массой является предпочтительным агентом. Нефармакологические стратегии
для профилактики ВТЭ (например, прерывистые пневматические компрессионные
устройства [с учетом размера] и ранняя мобилизация) поощряются, но коагулопатия,
связанная с МВС у детей, может потребовать более высокого уровня вмешательства.
Дополнительная иммуномодулирующая терапия– Преимущества и риски адъювантной
терапии (глюкокортикоиды, ингибиторы ИЛ-1 и ИЛ-6, реконвалесцентна плазма) не ясны.
Рекомендуется консультация с детскими специалистами по инфекционным заболеваниям и
ревматологии. Мы принимаем решения об использовании дополнительных методов лечения
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтенияна индивидуальной основе в зависимости от тяжести заболевания и маркеров воспаления или
активной инфекции SARS-CoV-2
Как обсуждалось выше, глюкокортикоиды подходят для пациентов с признаками СК,
которые имеют постоянную лихорадку после ИГВВ или дилатацию / аневризму КA
(см. «Соответствие синдрому Кавасаки» выше). Кроме того, глюкокортикоиды можно
рассматривать у пациентов с синдромом высвобождения цитокинов (цитокиновым штормом,
для которого характерна постоянная лихорадка, заметно повышенные воспалительные
маркеры [например, C-реактивный белок, D-димер, ферритин] и повышенные
провоспалительные цитокины (например, ИЛ-6)].
Анакинра, канакинумаб и тоцилизумаб – Альтернативные варианты лечения
цитокинового шторма у пациентов, которые не могут получать глюкокортикоиды и тех, кто
невосприимчив к глюкокортикоидам. Решения о их назначении должны приниматься под
руководством детского ревматолога и по возможности приниматься в контексте клинических
испытаний.
ПРОГНОЗ
Прогноз МВС у детей неопределенный, учитывая, что это новая нозологическая форма, и
наше понимание болезни еще развивается. Хотя МВС имеет много общего с синдромом
Кавасаки (СК) и токсическим шоком, очевидно, что течение болезни МВС у детей может
быть более тяжелым, при этом многие дети нуждаются в интенсивной терапии. Большинство
детей выживают, но было зарегистрировано несколько случаев смерти[3,5,7]. Из
приблизительно 230 случаев подозрения на МВС у детей, зарегистрированных в середине
мая 2020г., зафиксировано 5 смертей[7].
СООБЩЕНИЯ О СЛУЧАЯХ
Медицинские работники, которые ухаживали и ухаживают за пациентами в возрасте младше
21 года, соответствующих критериям МВС(таблица 3)должны сообщать о подозрительных
случаях в местный, государственный или территориальный департамент здравоохранения.
Дополнительную информацию можно найти на сайте Центра по контролю и профилактике
заболеваний (ЦКПЗ)и ВОЗ.
КРАТКИЙ ИТОГИ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19) у детей проявляется в легкой форме. Однако,
в редких случаях клинические проявления у детей отличаются от проявлений у взрослых. В
апреле 2020 года, начали поступать сообщения о том, что у детей выявляются симптомы,
схожие с синдромом Кавасаки (СК) или токсическим шоком. С тех пор, со всего мира стало
поступать все больше сообщений об аналогичных заболеваниях у детей. Этот синдром был
назван мультисистемным воспалительным синдромом у детей (МВС у детей). (см.
выше«Введение».)
• Клиническая картина МВС у детей может включать устойчивую лихорадку, желудочно-
кишечные симптомы (боли в животе, рвота, понос), сыпь, конъюнктивит. У пациентов
отмечается температура от 3 до 5 дней, после чего развивается шок. Лабораторные
отклонения включают лимфопению, повышенные маркеры воспаления (C-реактивный белок,
скорость оседания эритроцитов, D-димер), и высокие сердечные маркеры (тропонин,
мозговой натрийуретический пептид [МНП]). Другие клинические особенности обобщены в
таблице(таблица1). (см. раздел «Клинические проявления».)
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтения• Определение случая заболевания МВС у детей обобщены в таблице(таблица 3). Можно
выделить разные спектры(подтипы) проявления заболевания(рисунок 1). (см.
разделы«Определение случая» и «Спектр заболевания»)
• Необходимые лабораторные анализы для ребенка с подозрением на МВС у детей
следующие: (может быть целесообразно и для детей со слабыми проявлениями (см. раздел
«Лабораторные данные»):
• Лабораторные тесты:
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
- C-реактивный белок и СОЭ (по возможности: прокальцитонин)
- Определение уровня ферритина
- Исследование функции печени и ЛДГ
- Электролиты сыворотки и исследование функции почек
- Коагулограмма (Активированное частичное тромбопластиновое время, международный
нормализационный индекс/протромбиновое время, D-димер, фибриноген, антитромбин-3)
- Тропонин
- МНП
- Посев крови
- Уровень цитокинов (если доступно)
• Тестирование на наличие (SARS-CoV-2), включая серологию и ПЦР с обратной
транскрипцией (ОТ-ПЦР)
• Тестирование на наличие других вирусных и бактериальных патогенов (см.
раздел«Тестирование на наличие других патогенов»)
• Оценка состояния сердца, включая ЭКГ в 12 отведениях и эхокардиографию (см. раздел
«Обследование сердца»)
• Лечение МВС у детей включает (см. «Ведение пациентов»):
• Многопрофильный уход–По определению МВС является мультисистемным
заболеванием, и уход за заболевшими детьми требует совместных действий различных
специализаций. Со специалистами по инфекционным заболеваниям и ревматологом
необходимо консультироваться на ранней стадии. Детские кардиологи должны наблюдать
пациентов с дисфункцией миокарда или признаками СК. (см.«Многопрофильный уход».)
• Детей в состоянии шока следует приводить в сознание в соответствии со стандартными
протоколами.
• Эмпирическая терапия антибиотиками подходит для пациентов с тяжелым
мультисистемным воспалением и особенно с шоком. (см. раздел «Антибиотикотерапия»
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтения• Применение противовирусной терапии (к примеру ремдисивира) как правило
рекомендовано для детей с тяжелыми проявлениями МВС и признаками активной инфекции
SARS- CoV-2. Лечение должно проводиться под руководством специалиста по
инфекционным заболеваниям, желательно в контексте клинических испытаний. (см. раздел
«Противовирусная терапия».)
• Пациенты, отвечающие критериям полной или неполной формы СК (таблица 2) должны
получать стандартную терапиюСК, включая внутривенный иммунноглобулин (ИмГ),
аспирин, а при наличии устойчивых признаков воспаления или поражения коронарной
артерии (КА), глюкокортикоиды(алгоритм 1).
• Управление дисфункцией миокарда сосредоточено на терапии для поддержания
гемодинамической стабильности и обеспечении адекватной систематической перфузии.
ВВИГчасто используется, хотя убедительных доказательств пользы нет. Непрерывное
наблюдение за состоянием сердца необходимо для того, чтобы аритмия была своевременно
обнаружена и пролечена.
• Пациенты с МВС подвержены риску возникновения тромботических осложнений, и
антитромботическая терапия оправдана во многих случаях(к примеру низкие дозы аспирина
для пациентов с СК, антитромботическая терапия(антикоагулянты) при средней и тяжелой
дисфункции желудочка). (см. «Тромботические осложнения»)
• Преимущества и риски дополнительной терапии (глюкокортикоиды, ингибиторы
интерлейкина-1 (ананкира, канакинумаб), ингибиторы интерлейкина-6 (тоцилизумаб) и
введение реконвалесцентной плазмы выздоровевших пациентов COVID-19) пока неясны.
Рекомендуется консультация со специалистами в области детских инфекционных
заболеваний и ревматологии. (см.«Дополнительная противовирусная терапия»)
• Дети с дисфункцией сердца или патологией коронарной артерии должны наблюдаться
кардиологом после выписки, а также проходить периодически эхокардиографию для оценки
аневризмы коронарной артерии. (см. раздел«Обследование сердца»)
• Медицинские работники, которые ухаживали или ухаживают за пациентами моложе 21
года, отвечающие критериям МВС у детей (таблица 3) должны сообщать о подозрительных
случаях в местный, государственный или территориальный департамент здравоохранения.
Дополнительную информацию можно найти на сайтах Центра по контролю и профилактике
заболеваний (ЦКЗ) и ВОЗ (см. раздел «Сообщения о случаях»)
• Прогноз МВС у детей неопределенный, учитывая, что это новая клиническая единица и
наше понимание болезни еще развивается. Большинство детей имеют благоприятный исход,
но случаи смерти были зарегистрированы. (см. раздел «Прогноз».)
Ссылки
1.World Health Organization. Director-General's remarks at the media briefing on 2019-nCoV on
11 February 2020. https://www.who.int/dg/speec hes/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-
media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (Accessed on February 12, 2020).
2. World Health Organization (WHO). WHO Director-General's opening remarks at the media
briefing on COVID-19 - 11 March 2020. Available a t:
https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-
briefing-on-covid-19—11-march-2020 (Accesse don May01, 2020).
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтения3.Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, et al. Hyperinflammatory shock in children during
COVID-19 pandemic. Lancet 2020; 395: 1607.
4. Paediatric Intensive Care Society (PICS) Statement: Increased number of reported cases of novel
presentation of multi system inflammatory di sease. Available at https://picsociety.uk/wp-
content/uploads/2020/04/PICS-statement-re-novel-KD-C19-presentation-v2-27042020.pdf
(Accesse d on May 15, 2020).
5. Health Alert Network (HAN): Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C)
Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp (Accessed on May 15, 2020).
6. Verdoni L. Mazza A. Gervasoni A. et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the
Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: An observational cohort study. Lancet 2020: eoub.
7. European Centre for Disease Prevention and Control Rapid Risk Assessment: Paediatric
inflammatory multisystem syndrome and SARS CoV
2 infection in children. Available at:
https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-risk-assessment-paediatric-
inflammatory -multisystem-syndrome-15-May-2020.pdf (Accessed on May 17, 2020).
8. World Health Organization Scientif Brief: Multisystem inflammatory syndrome in children and
adolescents with COVID-19. Available at: World H ealth Organization Scientif Brief: Multisystem
inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID-19 (Accessed on May 17, 2020).
9. Centers for Disease Control and Prevention. 2019 Novel coronavirus, Wuhan, China.
Information for Healthcare Professionals, https://www.cd c.gov/coronavirus/2019-
nCoV/hcp/index.html (Accessed on February 14, 2020).
10. World Health Organization. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance,
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus- 2019/technical-guidance (Accessed
on February 14, 2020).
11. Center for Disease Control and Prevention, Center for Preparedness and Response:
Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with Coronavirus Disease
2019 (COVID-19), Clinician Outreach and Communication (COCA) Webinar. Available at:
https://emergen cy.cdc.gov/coca/calls/2020/callinfo_051920.asp?deliveryName=USCDC_1052-
DM28623 (Accessed on May 19, 2020).
12. Dalian C. Romano F. Siebert J. et al. Septic shock presentation in adolescents with
COVID-19. Lancet Child Adolesc Health 2020.
13. Latimer G. Corriveau C. DeBiasi RL. et al. Cardiac dysfunction and thrombocytopenia-
associated multiple organ failure inflammation phenotype in a severe paediatric case of COVID-19.
Lancet Child Adolesc Health 2020.
14. Belhadjer Z, Meot M, Bajolle F, et al. Acute heart failure in multisystem inflammatory
syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic. Circulation 2020.
15. Mahase E. Covid-19: Cases of inflammatory syndrome in children surge after urgent alert.
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтенияBMJ 2020; 369: 1990.
16. Tillie L, Ford K, Bisharat M, et al. Gastrointestinal features in children with COVID-19:
an observation of varied presentation in eight children. Lancet Child Adolesc Health 2020.
17. Royal College of Paediatrics and Child Health Guidance: Paediatric multisystem
inflammatory syndrome temporally associated with COVID-19. Available at:
https://www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/2020-05/COVID-19-Paediatric-multisystem-
%20inflammatory%20syndrome-20200501.pdf (Accessed on May,17, 2020).
18. Liu PP, Blet A, Smyth D, Li H. The Science Underlying COVID-19: Implications for the
Cardiovascular System. Circulation 2020.
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтенияТаблица 1 .Клинические проявления COVID-19 связанные с мультисистемным
воспалительным синдромом у детей и подростков
Частота (%)
Симптомы
■ Температура не спадает (средняя продолжительность 4 дня) 100
■ Желудочно-кишечные симптомы (боль в желудке, рвота и понос) 60–97
■ Сыпь 50–60
■ Нейрокогнитивные симптомы (головная боль, вялость, спутанность сознания) 30–58
■ Респираторные симптомы (полипноз, затрудненное дыхание) 32–65
■ Конъюнктивит 32
■ Поражение слизистой оболочки 19
■ Боль в горле 14
■ Отекание рук/ног 8
Клинические проявления
■ Шок 60–80
■ Критерии для болезни Кавасаки 50–64
■ Миокардиальная дисфункция (Эхо-КГили высокий тропонин/МНП) 50–100
■ Острая дыхательная недостаточность требует неинвазивной или инвазивной ИВЛ 52–68
■ Острая почечная недостаточность 38–70
■ Серозит (небольшой плевральный, околосердечный, и асцитическое излияние) 24–50
■ Острая печеночная недостаточность 21
Лабораторные данные
■ Отклонения в общем анализе крови
•Лимфопения 80–95
• Нейтрофилез 80–90
• Легкая анемия 70
• Тромбопения 30–80
■ Высокие маркеры воспаления
• C-реактивный белок 90–95
• Скорость оседания эритроцитов 80
• D-димер 80 – 95
• Фибриноген 90
• Ферритин 75
• Прокальцитонин 80-95
• Интерлейкин-6 80-100
■ Высокие кардиомаркеры
• Тропонин 60–90
• МНП или мозговой натрийуретический гормон 90–100
■ Гипоальбуминемия 73
■ Легкоеувеличение активности печеночных ферментов 70
■ Повышение лактатдегидрогеназы 50–60
■ Гипертриглицеридемия 70
Визуализирующие методы
■ Эхокардиограмма
• Нарушениефункции ЛЖ 50–60
• дилатация/аневризма коронарной артерии 20–50
• Другие наблюдения могут включать митральную недостаточность и
-
экссудативный перикардит
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтения■ Рентгенограмма органов грудной клетки
• Нормальная у многих пациентов -
• Обнаруженные отклонения, включая экссудативный плеврит, -
■ КТ грудной клетки
неоднороднуюконсолидацию, центральная консолидацию, иапневматоз
• Наблюдения преимущественно похожие на рентгенограмму грудной клетки -
• У нескольких пациентов есть помутнение узловатое«матовое стекло» -
■ УЗИ ОБП (ультразвуки/или КТ)
• Неспецифические наблюдения, включая свободную жидкость, асциты, -
мезентериальное воспаление, терминальный миелит, мезентериальную
аденопатию/аденит, и околопузырчатую эдему
COVID-19: коронавирус 2019; МНП: мозговой натрийуретический пептид;; ЛЖ: левый желудочек; КT:
компьютерная томография. ОБП – Узи органов брюшной полости
Таблица 2. Диагностические критерии синдрома Кавасаки
Диагноз синдрома Кавасаки требует
наличия лихорадки продолжительностью
не менее5 дней* без каких-либо других
обоснований ее возникновения и
наличия4 из 5 следующих критериев:
Двусторонний конъюнктивит
Изменения слизистой оболочки полости
рта, включающие инъекцию или
трещины губ, инъекция глотки или
«клубничный» язык
Изменения, локализованные на
конечностях: эритема ладоней или стоп,
отек кистей или стоп (острая фаза) и
шелушение кончиков
пальцев(реконвалесцентная фаза)
Полиморфная сыпь
Шейная лимфаденопатия (не менее
одного лимфатического узла более 1,5 см
в диаметре)
Примечание: *Если присутствует 4 и более из вышеуказанных критериев, болезнь Кавасаки может
развиться на 4-й день болезни.
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтенияТаблица 3. Определение случая мультисистемного воспалительного синдрома у детей (МВС у
детей) по критериям ВОЗ и CDC
Определение случая по СDС Определение случая по ВОЗ
НАЛИЧИЕ ВСЕХ 4 критериев НАЛИЧИЕ ВСЕХ 6 критериев
1. Возраст менее 21 лет 1. Возраст 0–19 лет
2. Клиническая картина МВС у детей 2. Лихорадка ≥3 дней
включая ВСЁ перечисленное:
Лихорадка: 3. Клинические проявления
Документально зафиксированная мультисистемного поражения (не менее 2
лихорадка >38,0°Cна протяжении ≥24 ч. из перечисленных):
ИЛИ Сыпь, двусторонний негнойный
Субъективно ощущаемая конъюнктивит, воспаление кожи и
лихорадка≥24 ч слизистых (рта, рук, стоп)
Лабораторное подтверждение Гипотензия или шок
воспаления Нарушение работы сердца (в т.ч.
Включая, но не ограничиваясь определяемые по ЭКГ или повышение
ЛЮБЫМ из перечисленного: тропонина/МНП), перикардит, вальвулит,
o Увелич. СРБ дисфункция сердца
o Увелич. СОЭ Подтвержденная коагулопатия
o Увелич. фибриногена (увеличение протромбинового времени,
o Увелич. D-димера АЧТВ, D-димера)
o Увелич. Ферритина Симптомы со стороны ЖКТ (диарея,
o Увелич. ЛДГ тошнота, боль в животе)
o Увелич. ИЛ-6
o Нейтрофилия
o Лимфопения
o Гипоальбуминемия
Тяжелое заболевание, требующее
госпитализации
Вовлечение нескольких систем
организма:
Вовлечение ДВУХ и более систем:
o ССС (например, шок, увелич.
тропонина, МНП, отклонение на ЭКГ,
аритмия)
o Дыхательная система (пневмония,
ОРДС, эмболия легочная)
o Выделительная система (острое
повреждение почек, почечная
недостаточность)
o Нервная система (судороги, шок,
асептический менингит)
o Система крови (коагулопатия)
o ЖКТ (повышение печеночных
ферментов, диарея, колит, кровотечение из
ЖКТ)
o Система кожи (эритродермия,
воспаление слизистых, сыпь)
3.Отсутствие альтернативного диагноза 4. Повышение уровня маркеров воспаления
(СРБ, прокальцитонин, СОЭ)
4. Недавняя или текущая инфекция SARS- 5. Отсутствие другой очевидной
CoV-2 или контакт. микробной причины воспаления, включая
Определяется по ЛЮБОМУ из бактериальный сепсис и синдром
Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава
и может быть использован только для ознакомительного чтенияВы также можете почитать
