Гигантоклеточный артериит: эпидемиология, диагностика, прогноз
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Лекції, огляди /
Lectures, Reviews
УДК 616.13-002-053.89-036.22-07-037 DOI: 10.22141/2224-1507.9.2.2019.172121
Нетяженко В.З.1, Пузанова О.Г.2
1
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
2
Киевский медицинский университет, г. Киев, Украина
Гигантоклеточный артериит:
эпидемиология, диагностика, прогноз
For citation: Bol', sustavy, pozvonočnik. 2019;9(2):90-107. doi: 10.22141/2224-1507.9.2.2019.172121
Резюме. Гигантоклеточный артериит (ГКА) — наиболее распространенный системный васкулит, поража-
ющий крупные сосуды у лиц старше 50 лет. Заболевание сопряжено с повышенным риском развития ряда
других воспалительных болезней и сосудистых осложнений. Решению основных связанных с ГКА проблем
посвящено множество зарубежных научных исследований и рекомендаций. Целью публикации является
аналитический обзор, систематическое обобщение и обсуждение доказательств, касающихся разных аспек-
тов эпидемиологии ГКА, современных подходов и методов его диагностики, а также факторов риска небла-
гоприятного прогноза.
Ключевые слова: гигантоклеточный артериит; васкулит крупных сосудов; эпидемиология; диагностика;
прогноз
Среди первичных системных васкулитов (СВ), со- здравоохранения в ревматологии (BSR/BHPR, 2010)
пряженных с развитием сосудистых осложнений, [9], французской группы по изучению CВ крупных
наиболее распространенными являются васкулиты сосудов (GEFA, 2015) [10], Европейской противорев-
крупных сосудов — гигантоклеточный артериит (ГКА) матической лиги (EULAR, 2018) [2] — диагностика
и артериит Такаясу (АТ), характеризующиеся грануле- ГКА остается «крайне сложной клинической задачей»
матозным поражением аорты и/или ее основных вет- (Бекетова Т.В. и соавт., 2016) [11], особенно с учетом
вей. Их дистрактором признан возраст дебюта: первые вероятности поражения любых артерий среднего ка-
симптомы ГКА возникают после 50 лет, а гораздо более либра, в т.ч. интракраниальных, коронарных и сосудов
редкого АТ — у более молодых людей. Согласно опре- нижних конечностей [12–18].
делению, утвержденному на международной конфе- R. Watanabe и соавт. (2018) изучили особенности
ренции в Chapel Hill, США (2012), ГКА преимущест- функционального профиля макрофагов сосудистой
венно поражает ветви сонных и позвоночных артерий стенки при ГКА и коронарной болезни сердца (КБС)
[1], однако многие эксперты подчеркивают частое во- [19]. Ранее M. Sigl и соавт. (2014) именно с ГКА связали
влечение височных артерий и сочетание с ревматиче- развитие ишемических симптомов у части пациентов с
ской полимиалгией (РПМ) [2]. заболеванием периферических артерий (ЗПА), опреде-
Итак, ГКА — артериит, часто гранулематозный, лив этот васкулит фактором риска (ФР) худших резуль-
обычно поражающий аорту и/или ее основные вет- татов инвазивного лечения (шунтирования, ангиопла-
ви, преимущественно сонные и позвоночные, у лиц стики) и назвав установление диагноза ГКА «вызовом
старше 50 лет [1]. Актуальность изучения диагности- для всех врачей, занимающихся пациентами с ЗПА»
ческих и прогностических аспектов ГКА связана с [7]. По мнению D. Laviriere и соавт. (2014), столь же
его недооцененной распространенностью и вкладом важно выявление ГКА во всех случаях острого наруше-
в формирование структуры смертности, развитие ния мозгового кровообращения (ОНМК) [20].
слепоты, атеросклероза и других возрастзависимых Большой массив эпидемиологических доказа-
воспалительных заболеваний [3–8]. При растущем тельств по ГКА накоплен при изучении репрезента-
количестве клинических исследований, разработке тивной выборки европеоидов США — населения окру-
национальных и международных рекомендаций — га Олмстед (штат Миннесота), бóльшая часть которого
британских обществ ревматологов и специалистов имеет североевропейские корни [15, 21–23]. При этом
© 2019. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article,
with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для корреспонденции: Пузанова Ольга Геннадиевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних и профессиональных болезней, Частное высшее учебное заведение «Киев-
ский медицинский университет», ул. Льва Толстого, 9, г. Киев, 01004, Украина; e-mail: vizhankova@gmail.com; контактный тел.: +380-50-383-23-00.
For correspondence: O. Puzanova, MD, PhD, Professor at the Department of internal and occupational diseases, Private Higher Education Institution “Kyiv Medical University”, Lva Tolstogo st., 9, Kyiv,
01004, Ukraine; e-mail: vizhankova@gmail.com; contact phone: +380-50-383-23-00.
Full list of author information is available at the end of the article.
90 Bol', sustavy, pozvonočnik, ISSN 2224-1507 (print), ISSN 2307-1133 (online) Vol. 9, No. 2, 2019Лекції, огляди / Lectures, Reviews
ряд приоритетов в изучении ГКА принадлежит клини- населения этого возраста. Женщины болеют ГКА чаще
ке Мейо в Миннесоте, в т.ч. гистологическое подтвер- мужчин в 1,5–6 раз [8, 18, 22, 24]. Ряд данных о распро-
ждение и подробное описание клинической картины страненности ГКА является результатом перекрестных
заболевания: в 1932 г. B. Horton и соавт. наблюдали клинических исследований визуализирующих диагно-
«новую» (длящуюся 4–6 нед.) головную боль у 55-лет- стических тестов [15].
ней женщины и 68-летнего мужчины, сочетающуюся Заболеваемость ГКА варьирует от 1,6 до 32,8 на
с повышенной чувствительностью кожи черепа, осо- 100 тыс. населения старше 50 лет [15]: в странах Север-
бенно выраженной по ходу височных артерий, с лихо- ной Европы этот показатель достигает 15–33 [23, 29],
радкой, слабостью, анорексией, похудением, анемией, в Германии — 3,5 [18, 30], в Великобритании — 10 и
небольшим лейкоцитозом. Именно в клинике Мейо у является наибольшим (74 на 100 тыс.) среди женщин
больных височным артериитом впервые описали поте- 70–79 лет [31]. По данным E. Genda и соавт. (2018), в
рю зрения (1937) и применили глюкокортикоиды (ГК) Тунисе ГКА чаще встречается у мужчин [27].
(1949), указав, что еще Авиценна в 940–1010 гг. отмечал Чаще всего ГКА сопряжен с РПМ, которая проявля-
возникновение зрительных расстройств при подобной ется проксимальной болью и скованностью (в мышцах,
болезни, а ее клинические проявления впервые описал суставах плечевого и/или тазового пояса), ограничива-
J. Hutchinson в 1890 г. В конце 1980-х E.B. Machado и ющей активные движения в этих суставах и «разитель-
соавт. установили высокие показатели заболеваемости но быстро» отвечающей на ГК. Сегодня определены и
ГКА в Миннесоте (17 на 100 тыс. населения) [22], по другие болезни и симптомы, риск развития которых
итогам обсервационного исследования 1950–1985 гг. повышен при ГКА или связан с высокой кумулятивной
описали основные симптомы этого васкулита и указа- дозой применяемых при нем ГК (табл. 1) [31].
ли на связь с развитием атеросклероза [24]. Чрезвычайно важные ГКА-ассоциированные зри-
Известно, что жители США имеют высокий риск тельные нарушения субъективно проявляются голов-
развития в течение жизни воспалительных ревматиче- ной болью, диплопией или односторонней внезапной
ских заболеваний — как женщины (каждая 12-я), так преходящей слепотой (amaurosis fugax). Причина их
и мужчины (каждый 20-й). В особенности это касает- возникновения — васкулит a.ophthalmicae и ее мелких
ся ревматоидного артрита и РПМ (соответственно 3,6 ветвей [1]. Ишемическую зрительную нейропатию
и 2,4 % у женщин, по 1,7 % у мужчин). Относительно (ИЗН, т.е. ишемию n.оpticus) выявляют с помощью
ГКА с вовлечением височных артерий данный риск со- специального офтальмологического исследования.
ставляет 1,0 % у женщин и 0,5 % у мужчин [25]. При этом могут быть обнаружены снижение остроты
Ранее называемый височным артериитом, ГКА (или зрения, дефекты полей зрения, относительный аффе-
ГКА Хортона) является самым частым СВ у лиц стар- рентный зрачковый дефект, окклюзии артерий сетчат-
ше 50 лет [4, 17, 18, 26] и вообще у взрослых [13, 16]. ки [9].
Основные эпидемиологические показатели ГКА очень Эпидемиологические параметры ИЗН изучены в
вариабельны: высоки на Западе, особенно в Северной Rochester Epidemiology Study — крупном обсерваци-
Европе, Скандинавии, Великобритании среди европе- онном исследовании когорты жителей Олмстеда с ди-
оидов, низки в Азии и Африке [6, 27, 28]. Частично раз- агнозом ГКА, установленным в 1950–2009 гг. В итоге
личия можно объяснить несовершенством номенкла- доказано, что это осложнение развивается у 6,9 %
туры, методологии диагностики, учета фактических больных ГКА и в 85 % случаев приводит к необрати-
данных. В Международной классификации болезней мой слепоте. Частота артериальных окклюзий такова:
10-го пересмотра код этого васкулита (в сочетании с a.centralis retinae — 1,6 %, a.cilioretinalis — 0,4 %. Забо-
РПМ) — М31.5. Согласно статистическим данным, в леваемость ГКА-ассоциированной ИЗН составляет 1,3
США, Дании, Норвегии, Финляндии, Швеции рас- на 100 тыс. населения старше 50 лет, и в 20 % случаев
пространенность ГКА составляет 10–35 на 100 тыс. необратимая потеря зрения наступает без предшест-
Таблица 1. Частые клинические ассоциации гигантоклеточного артериита (по H. Petri и соавт., 2015 [31])
Заболевание, симптом ОР (95% ДИ)
РПМ 14,9 (11,9–18,7)
Зрительные нарушения 4,6 (2,7–7,8)
Кандидоз ротовой полости и/или пищевода 3,7 (2,2–6,0)
Лицевая боль 3,3 (2,1–5,3)
Остеопороз 2,9 (2,3–3,7)
Опоясывающий лишай 2,6 (1,6–4,1)
Гипокалиемия 2,5 (1,6–3,9)
Примечания: ДИ — доверительный интервал; ОР — относительный риск; РПМ — ревматическая полимиалгия.
Vol. 9, No. 2, 2019 http://pjs.zaslavsky.com.ua 91Лекції, огляди / Lectures, Reviews вующих системных признаков васкулита [21]. Говоря ности черепа) и повышенной СОЭ. Частота встреча- о предикторах развития ИЗН при ГКА, отметим, что в емости аневризмы грудной аорты составила 11 %, ее британских рекомендациях (BSR/BHPR, 2010) к ним расслоения — 5 %. Было показано, что заболеваемость отнесены перемежающаяся боль в челюсти, диплопия аневризмой аорты при ГКА достигает 18,7 ‰, причем и аномалии височной артерии [9]. аневризма грудной аорты возникает у 8,2 ‰ пациентов Возрастзависимый характер ГКА — основной, но в год, брюшной аорты — у 10,1 ‰, расслоение грудной не общепризнанный его дистрактор от АТ — особенно аорты — у 5,4 ‰, брюшной — у 0,6 ‰ [23]. значим в контексте развития кардио- и цереброваску- В целом риск развития аневризмы аорты и ее рас- лярных осложнений (мозговых инсультов, инфаркта слоения при наличии ГКА повышен по сравнению с миокарда, сосудистых аневризм), критической ише- общей популяцией в 2,0–17,3 раза [23, 34–36]. мии нижних конечностей, а также диагностических Стенозирующие поражения сосудов шеи трудностей. В частности, в возрасте старше 60 лет с D.M. Nuenninghoff и соавт. (2003) выявили в 9 % слу- ГКА связано 17–24 % случаев лихорадки неясного чаев ГКА, подключичных, подмышечных и плечевых генеза и/или значительно повышенной скорости осе- артерий — в 6 %, подвздошных и бедренных — в 0,6 % дания эритроцитов (СОЭ) [32], подразумевающих не- [23]. Ранее J.M. Evans и соавт. (1995) диагностировали обходимость исключения инфекционных, онкологи- стенозы артерий верхних конечностей у 18–21 % боль- ческих, ревматических заболеваний. Однако развитие ных, стенозы церебральных сосудов — у 7 % [34]. ГКА возможно и на фоне низких острофазовых пока- Спустя десятилетие, в 2013 г., исследуя когорту па- зателей [9, 15]. циентов с ГКА крупных сосудов, эксперты клиники Что касается вклада в формирование глобального Мейо в Миннесоте T.A. Kermani и соавт. выявили та- бремени болезней, то повышенный риск смерти в тече- кую же распространенность стенозов и аневризм — ние 5 лет после установления диагноза ГКА был дока- 20–25 % [37]. E.L. Matteson и соавт. (2016) установили зан в 2009 г. по итогам анализа данных Utah Population частоту аневризмы аорты при ГКА (9,6 %) и показали, Database [5]. Опубликованные в 2015 г. результаты что от момента установления диагноза васкулита до исследования когорты национального реестра паци- выявления этого осложнения в среднем проходит 5,8 ентов с ГКА, верифицированные с помощью биоп- года, в 33,3 % случаев развивается аортальная недоста- сии височной артерии (БВА), продемонстрировали точность, в 44,4 % — расслоение аорты и смерть [38]. «незначительное» повышение уровня и ранней смер- При этом уровень смертности у больных ГКА крупных тности (в течение первых 2 лет болезни), и поздней сосудов сопоставим с таковым в общей популяции (после 10 лет): относительный риск (ОР) составил США [37]. соответственно 1,17 и 1,22. При этом подтвердилась Говоря о частоте и предикторах структурных сосуди- связь повышенного риска смерти в первые два года за- стых осложнений у больных ГКА, не подвергавшихся болевания ГКА с сердечно-сосудистыми осложнения- систематическим визуализирующим обследованиям, ми, в т.ч. аневризмой аорты [3]. В 2017 г. эти данные и приведем итоги кокрановского обзора и метаанализа результаты еще одного исследования определены как S.L. Mackie и соавт. (2014): в этой когорте аневризму гетерогенные в документах наивысшего уровня дока- грудной аорты выявляли в 2–8 %, а расслоения и раз- зательности — кокрановском обзоре и метаанализе рывы аневризм — в 1 и 6 % случаев соответственно. C.L. Hill и соавт. Итоги метаанализа 17 исследований, В трех первичных исследованиях было показано, что отобранных в основных компьютерных базах данных возможным ФР развития аневризмы грудной аорты и доказательной медицины (Cochrane Library, Medline, ее расслоения при ГКА является мужской пол. По ито- EMBASE), не подтвердили влияние ГКА на уровень гам данного обзора эксперты отметили необходимость смертности [33]. определения ОР этих осложнений на разных этапах за- Анализ доказательств, касающихся эпидемиологии болевания ГКА [35]. крупнососудистых осложнений ГКА, также демон- В 2015 г. J.C. Robson и соавт. [36] опубликовали ре- стрирует их неоднородность. Приоритет описания та- зультаты анализа данных национального реестра UK ких осложнений принадлежит J.M. Evans и соавт. (1995) General Practice Research Database — сравнительного [34]. Их профиль и предикторы возникновения, повы- исследования частоты встречаемости аневризмы аорты шенные риски раннего развития расслоения аорты и у 6999 пациентов с ГКА и 41 994 — без ГКА, сопоста- смерти от него охарактеризовали D.M. Nuenninghoff вимых по полу, возрасту и месту жительства. С приме- и соавт. (2003) [23, 29]. По итогам проспективного ис- нением модели конкурирующих рисков было доказа- следования когорты жителей штата Олмстед с диагно- но двукратное повышение риска развития аневризмы зом ГКА, установленным в 1950–1999 гг., аневризмы и аорты при заболевании ГКА: коэффициент риска (КР) стенозы крупных артерий имели 27 % больных васку- hazard ratio составил 1,92 (95% ДИ 1,52–2,41). На ос- литом, причем почти каждый 5-й (18 %) — аневризму новании рассчитанных КР (с 95% ДИ) определены и/или расслоение аорты, каждый 8-й (13 %) — стено- предикторы развития аневризмы аорты: курение в на- зы. Вероятность выявления аневризм оказалась повы- стоящий момент (3,37; 2,61–4,37) или в анамнезе (2,64; шенной при наличии гиперлипидемии и КБС, а стено- 2,03–3,43), наличие сердечно-сосудистого заболева- зов — при наличии краниальных симптомов (головной ния (1,98; 1,50–2,63), предшествующая антигипертен- боли, перемежающейся боли в челюсти, чувствитель- зивная терапия (1,57; 1,23–2,01); однако при наличии 92 Bol', sustavy, pozvonočnik, ISSN 2224-1507 (print), ISSN 2307-1133 (online) Vol. 9, No. 2, 2019
Лекції, огляди / Lectures, Reviews
сахарного диабета (СД) КР развития аневризмы аорты наличия артериальной гипертензии, СД и гиперхо-
составил 0,32 (0,19–0,56). У больных ГКА значитель- лестеринемии) наилучшими предикторами развития
ными предикторами развития аневризмы аорты ока- ОНМК при ГКА оказались снижение остроты зрения
зались курение в настоящий момент (3,79; 2,20–6,53) (ОР = 5,0) и отсутствие анемии [4].
или в анамнезе (2,20; 1,22–3,98), мужской пол (2,10; Информационный анализ показал, что в 2014–
1,38–3,19), антигипертензивная терапия (1,62; 1,00– 2016 гг. P. Ungprasert и др. сотрудники клиники Мейо
2,61); при наличии СД КР развития аневризмы аор- опубликовали ряд систематических обзоров и мета
ты составил 0,19 (0,05–0,77). Таким образом, авторы анализов когортных исследований, в которых оценили
подтвердили, что наличие ГКА является ФР развития вероятность развития при ГКА основных неинфекци-
аневризмы аорты (наряду с мужским полом, возрастом онных заболеваний (табл. 2) [41–45]. В итоге доказано
и курением), и рекомендовали учесть это при планиро- значительное повышение риска развития ОНМК при
вании скрининговых программ. Вывод о протективном ГКА [41], повышение риска развития ЗПА при ГКА
эффекте сочетания ГКА с СД был сделан на основании [43] и риска онкологических заболеваний при ГКА/
расчета более низкого риска развития аневризмы аор- РПМ (небольшое, но статистически значимое, а в те-
ты у таких пациентов [36]. чение 6–12 мес. после установления ревматологиче-
Исследований структуры смертности пациентов с ского диагноза — значительное: ОР = 2,16, 95% ДИ
ГКА в доступных информационных ресурсах нами не 1,85–2,53) [44]. Гетерогенность результатов первичных
найдено. исследований не позволила подтвердить влияние ва-
Что касается ОНМК при ГКА, то доказано преиму- скулита на риск развития КБС [42]. Итогом еще одно-
щественное развитие ишемических инсультов в верте- го метаанализа стала гипотеза о протективном эффекте
бробазилярном бассейне (73–100 % случаев, множест- заболевания ГКА в отношении развития СД [45].
венные и единичные очаги) [4, 20]. В 2014 г. D. Laviriere Эпидемиологические доказательства связи ГКА с
и соавт. установили значительное преобладание этого СД и опухолями неоднородны. Так, по данным L. Li
осложнения у мужчин и указали на головную боль как и соавт. (2017), британские пациенты с ГКА по сравне-
его основной предиктор [39]. нию с пациентами без васкулита имеют повышенные
По результатам анализа 28 публикаций, касаю- риски развития всех сосудистых осложнений (анев-
щихся инсультов у больных ГКА, R.S. Alsolaimani и ризмы аорты, венозных тромбоэмболий, ЗПА, ОНМК,
соавт. (2016) выделили интракраниальный вариант инфаркта миокарда), а также СД 2-го типа и депрес-
васкулита, отметив 100% смертность в отсутствие ле- сии, но не рака [46].
чения [40]. Таким образом, с позиций доказательного подхода
В недавнем исследовании типа «случай — конт актуальность ранней диагностики ГКА определяют
роль» H. de Boysson и соавт. (2017) продемонстрирова- следующие повышенные риски: риск смерти в связи
ли связь развития ГКА-ассоциированных инсультов с с развитием аневризмы аорты, риск развития ИЗН и
предшествующими симптомами ишемии n.opticus и бо- ишемического ОНМК. При этом именно слепоту счи-
лее низкой активностью воспаления. Частота ОНМК тают самым тяжелым осложнением ГКА [16]. Однако в
на момент установления диагноза или в течение 1-го международных рекомендациях 2016–2018 гг. по веде-
месяца лечения васкулита составила 16,7 %, и 3/4 всех нию пациентов с болезнями периферических артерий,
очагов возникло в вертебробазилярном бассейне. Па- ишемическим инсультом и др. целенаправленное вы-
циенты с инсультом были старше других больных ГКА явление ГКА не обсуждается.
(78 и 74 года) и чаще имели симптомы ИЗН (63 и 25 %), Переходя к проблемам диагностики и прогнозиро-
но реже — анемию (59 и 79 %). Примечательно, что ак- вания исходов ГКА и другого васкулита крупных со-
тивность воспаления у них также была ниже: установ- судов (large vessel vasculitis, LVV) — АТ, отметим, что
лены более низкие уровни СОЭ (68 и 80 мм/ч) и С-ре- результаты проведенного нами анализа научных пу-
активного белка (СРБ) (61 и 91 мг/л). По результатам бликаций последних лет демонстрируют устойчивый
многофакторного анализа (с учетом статуса курения, интерес к следующим аспектам:
Таблица 2. Риск развития ряда неинфекционных заболеваний при гигантоклеточном артериите
Количество исследований/ Объединенный коэффициент
Заболевание Источник
их участников риска (с 95% ДИ)
ОНМК 8/17 919 1,4 (1,27–1,56) [41]
КБС 6/10 868 1,51 (0,88–2,61) [42]
ЗПА 4/9789 1,88 (1,04–3,41) [43]
Рак 6 (пациенты с ГКА/РПМ) 1,14 (1,05–1,22) [44]
СД 5/903 0,74 (0,57–0,97) [45]
Примечания: ГКА — гигантоклеточный артериит; ЗПА — заболевание периферических артерий; КБС — коронарная
болезнь сердца; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; РПМ — ревматическая полимиалгия; СД —
сахарный диабет; ДИ — доверительный интервал.
Vol. 9, No. 2, 2019 http://pjs.zaslavsky.com.ua 93Лекції, огляди / Lectures, Reviews
— пересмотр и систематизация клинических прояв- Что касается применения критериев ACR в исследова-
лений и подгрупп LVV, определение их патогенетиче- тельских целях, эксперты клиники Мейо считают их
ских основ и прогностического значения; малопригодными (что согласуется с пересмотром ACR)
— описание генетической гетерогенности и цито- [15], а французские эксперты ограничивают сферу их
кинового профиля LVV (в отсутствие специфических использования (GEFA, 2015) [10]. D. Lariviere и соавт.
иммунологических маркеров этих болезней); (2016) предложили концепцию диагностики ГКА, от-
— определение диагностического потенциала (ана- ражающую реальную практику и основанную на таких
литических параметров) визуализирующих тестов — трех китах, как клиническое суждение, результаты БВА
ультразвукового исследования (УЗИ, в частности и критерии ACR [39].
цветовой допплерографии), магнитно-резонансной Что касается клинического суждения о вероятном
томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), диагнозе ГКА, то речь идет об общей оценке заболе-
позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), пре- вания экспертами-клиницистами и быстром, рази
жде всего в отношении диагностики активности ва- тельном, драматическом улучшении клинических
скулита и оценки долгосрочного прогноза, а также по симптомов и снижении уровня СРБ при применении
сравнению с БВА как эталонным диагностическим те- ГК [39]. Изучение публикаций позволяет прийти к вы-
стом, в различных комбинациях, на разных этапах раз- воду, что общая оценка болезни врачом подразумевает
вития ГКА и на фоне ГК-терапии; знание клинических особенностей и неоднородности
— пересмотр классификационных критериев LVV; ГКА [16, 49]. В частности, в 2002 г. S.M. Levine и соавт.
— изучение континуума «АТ — ГКА — атеросклероз отнесли к классическим симптомам ГКА головную
и его осложнения». боль, перемежающуюся боль в челюсти, РПМ и рас-
С 1990 г. основой диагностики ГКА являются клас- стройства зрения, указав на большую (40 %) частоту
сификационные критерии Американской коллегии встречаемости широкого спектра иных симптомов, в
ревматологов (ACR) (табл. 3). Эти пять критериев были т.ч. обусловленных поражением крупных сосудов [16].
определены в результате сравнения 214 больных ГКА Тогда же G.W. Smetana и соавт. предложили различать
с 593 пациентами с другими васкулитами. Выявле- два варианта ГКА: 1) классический, или краниальный,
ние любых 3 критериев позволяло установить диагноз с вовлечением ветвей наружной сонной артерии, с пре-
ГКА (чувствительность 93,5 %, специфичность 91,2 %) обладанием воспалительного типа (> 90 % случаев) и
[47], прежде всего для создания гомогенных исследуе- возможностью ишемического типа (4 %); 2) генерали-
мых когорт [15]. На основе этих критериев было также зованный, или «такаясу-подобный» (табл. 4) [51]. С тех
разработано классификационное дерево ГКА: после пор категория «ГКА крупных сосудов» утвердилась в
исключения критерия «повышенная СОЭ» и добавле- литературе, но предложенная классификация васку-
ния «чувствительности черепа» и «перемежающейся лита не стала общепризнанной. К примеру, M. Koster
боли в челюсти, языке или при глотании» этот инстру- и соавт. (2018) отмечают широту клинического спектра
мент диагностики состоит из шести критериев и имеет ГКА (изолированный краниальный, изолированный
чувствительность 95,3 %, специфичность 90,7 % [47]. крупнососудистый, сочетанный) и указывают на пора-
Низкую позитивную прогностическую ценность жение крупных сосудов в большинстве случаев болез-
классификационных критериев ACR отметили уже ни (80–83 %), ссылаясь на результаты гистологических
в 1998 г. [20]. Еще ранее указывали на гетерогенность и визуализирующих тестов и подчеркивая, что крупно-
проявлений ГКА, необходимость выделения его кли- сосудистый ГКА является прежде всего аортитом или
нических субтипов (крупных сосудов, экстракрани- артериитом первичных ветвей аорты, подтвержденным
альный, с аортоартериитом и др.), и именно такие визуализирующими методами [15].
случаи реже удовлетворяли этим критериям [48–50]. Говоря о краниальных симптомах ГКА, отметим,
По данным F. Muratore и соавт. (2015), критериям ACR что их выявление у лиц старше 50 лет является глав-
соответствуют 95 % больных краниальным ГКА и лишь ным основанием для клинического подозрения этого
39 % лиц с крупнососудистым вариантом болезни [50]. диагноза. Так, эксперты BSR/BHPR (2010) призывают
Тaблица 3. Классификационные критерии гигантоклеточного артериита (ACR, 1990)
Критерий Определение
Возраст ≥ 50 лет во время начала болезни Симптомы возникли или выявлены в возрасте 50 лет и старше
Новая головная боль Дебют или новая характеристика локализованной головной боли
Пальпаторная чувствительность или сниженная пульсация, не связанная с
Аномалии височной артерии
атеросклерозом сосудов шеи
Повышенная СОЭ ≥ 50 мм/ч при определении методом Вестергрена
Артериит с преобладанием мононуклеарной инфильтрации или гранулематозное
Аномалии артерии по данным биопсии
воспаление с наличием многоядерных гигантских клеток
Примечание: СОЭ — скорость оседания эритроцитов.
94 Bol', sustavy, pozvonočnik, ISSN 2224-1507 (print), ISSN 2307-1133 (online) Vol. 9, No. 2, 2019Лекції, огляди / Lectures, Reviews
врачей обращать внимание на внезапно развившуюся Важный аспект диагностики ГКА — определение
головную боль (особенно одностороннюю в височной дистракторов его основных вариантов. Частота встре-
области), чувствительность черепа, перемежающуюся чаемости при них некоторых симптомов представлена
боль в челюсти и языке, зрительные нарушения (вклю- в табл. 5.
чая диплопию), а также конституциональные симпто- По данным F. Muratore и соавт. (2015), при круп-
мы, РПМ, перемежающуюся хромоту [9]. В рекоменда- нососудистом ГКА значительно чаще, чем при клас-
циях EULAR (2018) краниальными симптомами ГКА сическом, имеются различия артериального давления
названы головная боль, зрительные симптомы, пере- (АД) и пульса на правой и левой верхней конечности
межающаяся боль в челюсти, отек и/или чувствитель- [50]. И хотя ранее дистрактором субтипов ГКА счита-
ность височных артерий [3]. ли краниальные симптомы [49], частота встречаемости
Анализ публикаций, посвященных клиническим болезненности височной области и преходящих на-
особенностям ГКА в разных этнических группах, не рушений зрения при ГКА крупных сосудов оказалась
позволяет исключить влияние на результат системати- не меньшей, чем при классической болезни Хортона,
ческих ошибок отбора. К примеру, именно краниаль- не выявлено и различий уровня СОЭ. По сравнению с
ные симптомы преобладают в современном описании краниальным ГКА крупных сосудов характеризовался
ГКА у африканцев: головную боль имеют 91,7 % паци- более ранним дебютом (68,2 и 75,4 года), более частым
ентов, аномалии височных артерий — 85,4 %, тяжелые сочетанием с РПМ (26 и 15 %), бóльшей частотой реци-
проявления ишемии — 80,2 %; частота встречаемо- дивов и бóльшей кумулятивной дозой ГК, но меньшей
сти конституциональных симптомов составляет 75 %, частотой потери зрения [50]. В 2018 г., ссылаясь на ряд
РПМ — 56,3 %, признаки поражения крупных сосудов исследований [10, 49, 50], M. Koster и соавт. предпо-
не описаны [27]. В то же время при выявлении крупно- ложили, что «крупнососудистый ГКА чаще, чем кра-
сосудистого субтипа ГКА у европеоидов в клинической ниальный, развивается у женщин, начинается в более
картине доминируют проявления ишемии верхних ко- молодом возрасте и характеризуется более длительным
нечностей, а симптомы краниальной ишемии и РПМ периодом времени до установления диагноза, а также
либо отсутствуют, либо встречаются не реже, чем при более низким уровнем маркеров воспаления» [15].
классическом ГКА [49, 50]. Распределение пораженных крупнососудистым
Как видно из табл. 4, соотношение встречаемости ГКА артерий изучено F. Muratore и соавт. (2015) с по-
краниального и экстракраниального (крупнососуди- мощью рентгенологических методов: чаще всего (в
стого) субтипов ГКА точно не определено. Результа- 93 % случаев) наблюдали аномалии левой подклю-
ты проведенного нами анализа литературы позволяют чичной артерии. Частота вовлечения прочих сосудов
связать это с гетерогенностью изученных когорт и пер- такова: правая подключичная артерия — 72 %, левая
вичных исследований, в т.ч. с применением разных ви- подмышечная — 66 %, правая подмышечная — 54 %,
зуализирующих методов диагностики аномалий сосу- брюшная аорта — 48 %, нисходящая аорта — 44 %,
дов, комбинаций и сроков их выполнения, сравнением плечеголовной ствол — 43 %, левая общая сонная ар-
с результатами БВА-теста и т.д. терия — 42 %, дуга аорты — 41 % [50].
Таблица 4. Частота проявлений основных вариантов гигантоклеточного артериита
Проявления Вариант ГКА и его встречаемость, источники
Классический краниальный ГКА (англ. cranial-GCA, c-GCA) —
Васкулит краниальных/височных артерий
наиболее распространенный [7, 37, 49, 50, 52]
ГКА крупных сосудов (англ. large vessels-GCA, LV-GCA)
Васкулит грудных или бедренных артерий представлен в 15–36 % случаев болезни [7, 16, 37, 49, 50, 52,
53], по другим данным — в 60–73 % [54]
Примечание: ГКА — гигантоклеточный артериит.
Таблица 5. Частота встречаемости некоторых симптомов при основных вариантах гигантоклеточного артериита
(по F. Muratore и соавт., 2015 [50])
Частота (%)
Симптомы
При ГКА крупных сосудов При краниальном ГКА
Различия пульса на лучевых артериях 60 52 2–4
Перемежающаяся боль в руках 50 –
Сосудистый шум 40 10
Различия пульса на артериях стоп 15 12
Перемежающаяся хромота 10 3
Шум аортальной регургитации 7–8 1–2
Примечание: ГКА — гигантоклеточный артериит.
Vol. 9, No. 2, 2019 http://pjs.zaslavsky.com.ua 95Лекції, огляди / Lectures, Reviews Наиболее частое вовлечение подключичных арте- Согласно рекомендациям BSR/BHPR (2010) и рий было подтверждено и с помощью УЗИ — у боль- GEFA (2015), БВА для диагностики ГКА должна быть ных ГКА без краниальных симптомов, обычно у жен- выполнена опытным хирургом, достаточно односто- щин более молодого возраста. В половине этих случаев ронней биопсии, размер участка артерии для исследо- (52 %) результаты БВА-теста оказались отрицательны- вания многочисленных серий срезов должен быть не ми [49, 55]. менее 1 см [9, 10]. Представления о роли БВА в диагностике ГКА за Практически важным является вопрос влияния последние годы изменились. В 2002 г., говоря о раннем ГК-терапии на результаты БВА и других диагностиче- выявлении васкулита, S.M. Levine и соавт. отмечали, ских тестов. По данным клиники Мейо (E.L. Matteson, что визуализирующие методы (цветовая допплерог- 2017), исчезновение гигантских клеток происходит в рафия, КТ- и МРТ-ангиография, ПЭТ) не заменяют течение 1-й недели ГК-терапии, однако другие гисто- БВА как золотой стандарт верификации этого диагно- логические признаки артериита сохраняются несколь- за [16]. В дальнейшем, с учетом частоты ложноотрица- ко недель, месяцев и даже лет. Кроме того, у пациентов, тельных результатов БВА [56], внимание к альтерна- получающих ГК, описаны такие атипичные результаты тивным диагностическим тестам возросло, что нашло БВА, как скудное воспаление, леченый артериит и др. отражение в рекомендациях EULAR 2018 г. [2]. Одна- [38]. Британские эксперты отмечают возможность вы- ко в ряде стран, к примеру в Великобритании (BSR/ явления гистологических признаков ГКА в течение BHPR, 2010) и Франции (GEFA, 2015), проведение 2–6 недель ГК-терапии [9]. БВА предусмотрено во всех случаях подозрения на Рецидивы. Симптомы ГКА, требующие лечения, у ГКА [9, 10]. большинства пациентов возникают повторно — в те- Специфические гистологические находки в био чение первых 2 лет заболевания при лечении поддер- птатах височных артерий, взятых у лиц с классиче- живающими дозами ГК (преднизолон < 10 мг/сут). ским ГКА, представлены в табл. 3. Как известно, фи- При этом у 47–51 % больных в клинической картине бриноидный некроз при этом васкулите отсутствует, преобладает РПМ, у 31–42 % — краниальные сим- характерным является гранулематозное воспаление с птомы, но почти у каждого 5-го (18 %) на первый наличием гигантских клеток на границе интима-медиа план выходят конституциональные признаки. Так либо (чаще) панартериит с наличием мононуклеарных характеризуют рецидивы ГКА в когортах пациен- и лимфоцитарных инфильтратов. При обнаружении тов испанских и итальянских медицинских центров таких изменений БВА-тест считают позитивным, но M.A. Alba (2014) и G. Restuccia (2016–2017) с соавт. и у пациентов с клиническими признаками височного Основными ФР развития рецидивов ГКА ими опре- ангиита он позитивен лишь в 85 % случаев. При ГКА делены необходимая кумулятивная доза ГК и дли- крупных сосудов чувствительность БВА-теста не пре- тельность периода перехода на поддерживающую вышает 60 % [50, 55, 57, 58]. дозу [59–61]. На сегодня при ГКА установлен ряд важных кли- G. Restuccia и соавт. установили наибольшую вероят- нико-гистологических ассоциаций. A. Cavazza и соавт. ность рецидивов ГКА при наличии в дебюте лихорадки (2014), исследовав 888 биоптатов, взятых у больных > 38 °С и сильной воспалительной инфильтрации сте- ГКА, подтвердили большую частоту ложноотрицатель- нок сосудов по данным БВА; анемия также отнесена к ных результатов БВА-теста: лишь 39,9 % образцов были ФР [60]. M.A. Alba и соавт. отмечают бóльшую частоту положительными. По результатам изучения биоптатов рецидивов ГКА при наличии остеопороза, чем без него был описан гистологический спектр темпорального (65 и 32 %) [59]. ангиита при ГКА и выделены 4 категории заболевания: По данным L. Martinez-Lado и соавт. (2011), в ис- 1) васкулит мелких сосудов (SVV, 9 % биоптатов); 2) ва- панской когорте больных ГКА частота рецидивов на скулит vasae vasorum (VVV, 6,5 %); 3) воспаление, огра- 1-м году болезни составляет 40,8 %, причем самыми ниченное адвентицией (ILA, 7 %); 4) трансмуральное частыми симптомами являются головная боль (52 %) и воспаление (TMI, 77,5 %). В случае TMI инфильтраты РПМ (30 %), а наилучшим предиктором рецидивов — обнаруживаются между медией и адвентицией, состо- анемия в дебюте [62]. ят из Т-лимфоцитов и макрофагов (иногда — плазмо- В чилийском медицинском центре наблюдали ре- цитов), в 75 % случаев содержат гигантские клетки, в цидивы ГКА на 1-м году болезни у 50 % пациентов, в 15–20 % — ламинарные некрозы и кальцификаты. По течение 2 лет — у 68 %, в течение 5 лет — у 79 %. По сравнению с SVV и VVV категория «трансмуральное данным С. Labarca и соавт. (2016), ФР развития реци- воспаление» сопряжена с более выраженными крани- дивов ГКА являются женский пол, наличие артериаль- альными симптомами, острофазовыми показателями ной гипертензии и СД [63]. и клиническими признаками системного воспаления, Определены и ФР благоприятного прогноза: по бóльшей частотой выявления симптома halo по данным данным G. Restuccia и соавт. (2017), достижение дли- допплерографии височных артерий и меньшей часто- тельной ремиссии (т.е. полной клинической ремиссии той применения ГК к моменту проведения биопсии. без повышения лабораторных маркеров воспаления в При бóльшем сходстве с TMI-ГКА у пациентов катего- течение года) и снижение риска рецидивов ГКА более рии ILA реже встречается головная боль, аномалии ви- вероятно при отсутствии в дебюте болезни РПМ и ане- сочных артерий и ультразвуковой симптом halo [57]. мии [61]. 96 Bol', sustavy, pozvonočnik, ISSN 2224-1507 (print), ISSN 2307-1133 (online) Vol. 9, No. 2, 2019
Лекції, огляди / Lectures, Reviews
Таким образом, прогностически важными представ- ло отмечено присущее АТ более частое поражение груд-
ляются характеристики дебюта ГКА и профиль ко- ной и брюшной аорты, плечеголовного ствола, сонных,
морбидности. Актуальным аспектом прогнозирования мезентериальных, левой почечной артерий и различие
исходов ГКА (риска смерти, развития осложнений, ре- показателей АД на верхних конечностях [64].
цидивов, вероятности длительной ремиссии) являет- Итоги изучения клинико-лабораторных особен-
ся оценка влияния иммуносупрессивной и таргетной ностей и результатов применения визуализирующих
биологической терапии. Перспективным выглядит методов диагностики аномалий сосудов при ГКА и АТ
изучение эффектов и использование тоцилизумаба, обобщены в табл. 6. Отметим, что АТ встречается очень
устекинумаба и абатацепта [15]. редко (заболеваемость 0,5–3 на 1 млн населения), и
Отметим, что именно крупнососудистый субтип при преобладающем его развитии в Азии распределе-
ГКА вызывал и вызывает и терминологические, и ди- ние вовлеченных сосудов неоднородно даже в регионе:
агностические трудности. В отсутствие явных/доми- у пациентов из Японии и Кореи чаще поражена дуга
нирующих краниальных симптомов круг дифферен- аорты, из Индии и Таиланда (а также Европы и Туни-
циальной диагностики ГКА включает такие болезни: са) — брюшная аорта [27, 28].
1) ревматические: первичные СВ (болезнь Такаясу, бо- Как видно из табл. 6, применение визуализирующих
лезнь Бехчета, узелковый полиартериит, АНЦА-ассо- методов позволило установить большую частоту встре-
циированные) и вторичные васкулиты (при спондило- чаемости аортита при ГКА — до 65 % [54]. Признавая
артритах, ревматоидном артрите, системной красной аортит характерным проявлением ГКА, эксперты от-
волчанке), IgG4-заболевание, ретроперитонеальный мечают различную частоту его выявления с помощью
фиброз, идиопатический аортит; 2) инфекционные: разных тестов: до 40 % — по данным гистологических
инфекционный эндокардит, сифилис, герпетические исследований (клинические симптомы аортита име-
инфекции (Herper zoster, вирус Эпштейна — Барр, ци- ются при этом в 2 раза реже), 20–65 % — по данным
томегаловирус); 3) гематологические: амилоидоз, мно- КТ (при проведении исследования в течение 4 нед. от
жественная миелома, болезнь Эрдгейма — Честера; даты предположения диагноза ГКА выявляют утолще-
4) атеросклероз [15]. ние стенки аорты разной протяженности; позже выяв-
Признание крупнососудистого субтипа ГКА и его ляют такие структурные изменения аорты и ее ветвей,
распространенности индуцировало выдвижение ги- как эктазия, дилатация, аневризма, стеноз, окклюзия),
потезы о преемственности болезни Такаясу и болезни 83 % — по данным ПЭТ [48, 68–72]. Эти результаты,
Хортона, т.е. единого васкулита крупных сосудов. Од- полученные в 1995–2014 гг., подтвердили целесообраз-
нако по итогам изучения генетических, иммунологи- ность применения визуализирующих методов для ди-
ческих и клинических аспектов АТ и ГКА эта гипотеза агностики ГКА крупных сосудов [73–75].
не подтвердилась [50, 54, 55, 64–66]. Признаки воспаления аорты или ее основных вет-
В частности, K. Maksimovicz-McKinnon и соавт. вей, диагностируемые с помощью различных визу-
(2009) предположили роль систематических ошибок ализирующих методов, приведены в табл. 7: при ис-
при отборе клинических данных и применении визу- пользовании КТ- или МРТ-ангиографии таковыми
ализирующих тестов у больных указанными васкули- являются циркулярное утолщение стенки сосуда,
тами. Они провели ретроспективный анализ данных контрастное усиление, стеноз/окклюзия и/или ди-
144 пациентов с ГКА и АТ, среди которых преоблада- латация/аневризма (последний признак выявляет и
ли женщины (82 и 91 % соответственно) европеоид- обычная ангиография); с помощью ПЭТ с примене-
ной расы (95 и 88 %). В итоге при ГКА подтвердилась нием 18
F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ-ПЭТ) выявляют
бóльшая частота встречаемости классических крани- гомогенный гиперметаболизм стенки; с помощью цве-
альных симптомов и значительно более редкое при- товой допплерографии — гипоэхогенное утолщение
менение методов визуализации крупных сосудов (62 и стенки (halo-симптом) [15].
100 %), но и при этом поражение хотя бы одного арте- Опыт клиники Мейо, описанный в 2013–2016 гг.
риального сегмента выявляли в 3/4 случаев [54]. T.A. Kermani, E.L. Matteson и др. [37, 38], подтвердил
Гипотезу единого васкулита опровергли и результа- необходимость проведения КТ- или МРТ-ангиогра-
ты детального фенотипирования 45 больных ГКА и АТ, фии для выявления поражения грудной аорты и ее вет-
проведенного S. Futura и соавт. (2015). При ГКА чаще вей у пациентов с сильным клиническим подозрением
встречались головная боль и протяженные стенозиру- на ГКА и отрицательными результатами БВА-теста,
ющие изменения подключичных и сонных артерий, поскольку применение этих визуализирующих мето-
отмечались более высокие уровни СОЭ и СРБ и мень- дов позволяет выявить признаки васкулита в 1/3 таких
шая частота рецидивов (60 и 22 %). Дискриминатором случаев. Авторами предложен алгоритм мониторинга
васкулитов было предложено считать тип поражений аневризмы аорты при ГКА. Исходный скрининг пред-
подключичных и сонных артерий [67]. полагает выполнение рентгенографии органов грудной
В том же году несколько иные данные получили клетки и УЗИ органов брюшной полости; эхокардио
T.A. Kermani и соавт., а именно: преобладание аневриз- графию следует проводить каждые 1–3 года; КТ- или
матических изменений грудной аорты при ГКА (100 и МРТ-ангиография названы методами выбора при
19 % при АТ) и стенозирующих — при АТ (81 и 0 % при экстракраниальном ГКА. Если результат скрининга
ГКА). В опровержение гипотезы единого васкулита бы- положителен (т.е. выявлена дилатация или аневризма
Vol. 9, No. 2, 2019 http://pjs.zaslavsky.com.ua 97Лекції, огляди / Lectures, Reviews
аорты), придерживаются имеющихся рекомендаций EULAR (2018) — наряду с УЗИ и индивидуальным под-
по ведению пациентов с аневризмой аорты, выполняя ходом к выбору скрининговых тестов и определению
контрольные обследования каждые 6–12 мес. При от- межскрининговых интервалов [2].
рицательном результате скрининга визуализирующие Новый предложенный в клинике Мейо диагности-
тесты повторяют каждые 5 лет [27, 28]. ческий алгоритм оценивания пациентов с подозрени-
Отметим, что КТ- или МРТ-скрининги осложне- ем на ГКА представлен на рис. 1 [15].
ний ГКА-аортита также рекомендованы и француз- Актуальность изучения диагностического потенци-
ской группой GEFA (2015) — с интервалами от 2 до 5 ала ПЭТ при ГКА определяется существенным вкла-
лет и только при отсутствии противопоказаний к воз- дом этого васкулита в структуру причин лихорадки не-
можному оперативному вмешательству на аорте [10] и ясного генеза у пожилых и частой ассоциацией ГКА/
Таблица 6. Сравнительная характеристика гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу
Частота (%) или описание
Признак/характеристика Источник
При ГКА При АТ
Клинические симптомы
Новая головная боль 70 52 [54]
Различное АД на руках 28 65 [64]
Перемежающаяся боль в руках 53 40 [64]
Перемежающаяся боль в челюсти 33 5 [54]
Нечеткость зрения 29 8 [54]
Диплопия 9 0 [54]
Результаты лабораторных тестов
Уровни СОЭ и СРБ Более высокие Более низкие [67]
Результаты визуализирующих тестов
Поражение хотя бы одного сегмента крупного сосуда 73 100 [54]
Поражение аорты 65 77 [54]
Поражение подключичной артерии 37 65 [54]
Распределение пораженных сосудов
Субдиафрагмальные Вовлечены реже Вовлечены чаще [67]
Грудная аорта, брюшная аорта, плечеголовной ствол, брыжеечные,
Вовлечены реже Вовлечены чаще [64]
сонные, левая почечная артерия
Преобладание аневризматических изменений грудной аорты 100 19 [64]
Преобладание стенозирующих изменений грудной аорты 0 81 [64]
Преобладающий тип поражения сонных и подключичных артерий Стенозирующий Аневризматический [67]
Клиническое течение и прогноз
Частота рецидивов 60 22 [67]
Примечания: АТ — артериит Такаясу; ГКА — гигантоклеточный артериит; СОЭ — скорость оседания эритроцитов;
СРБ — С-реактивный белок.
Таблица 7. Признаки аортита или артериита основных ветвей аорты (по M. Koster и соавт., 2018 [15])
Признак Визуализирующий тест
Циркулярное утолщение стенки (для аорты ≥ 2 или 3 мм) КТ-ангиография, МРТ-ангиография
Контрастное усиление КТ-ангиография, МРТ-ангиография
Накопление гадолиния стенкой МРТ-ангиография
Отек стенки МРТ-ангиография
Гомогенный гиперметаболизм стенки ФДГ-ПЭТ
Сосудистый стеноз/окклюзия и/или сосудистая дилатация/ КТ-ангиография, МРТ-ангиография, конвенциональная
аневризма ангиография
Темное гипоэхогенное утолщение стенки (halo-симптом) Цветовая допплерография
Примечания: КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ФДГ-ПЭТ — позитронная
эмиссионная томография с применением 18F-фтордезоксиглюкозы.
98 Bol', sustavy, pozvonočnik, ISSN 2224-1507 (print), ISSN 2307-1133 (online) Vol. 9, No. 2, 2019Лекції, огляди / Lectures, Reviews
РПМ с опухолями [32, 39]. В последние годы для вы- Cochrane Library) и содержащие в качестве референт
явления аортоартериита при ГКА все чаще используют ного теста не БВА, а классификационные критерии
метод ПЭТ/КТ, т.е. ФДГ-ПЭТ в сочетании с низкодо- ACR.
зовой КТ без контрастного усиления — с целью полу- В частности, F.L. Besson и соавт. (2011) выполнили
чения анатомических корреляций и коррекции данных систематический обзор 14 и метаанализ 6 первичных
ПЭТ [26, 76]. Необходимость применения ПЭТ/КТ у исследований точности ПЭТ как диагностического те-
пожилых пациентов с неспецифическими жалобами и ста при ГКА с РПМ и без таковой. Результатом обзора
значительно повышенной СОЭ отмечают K.D. Lensen явилось установление маркера васкулита (бóльшее по-
и соавт. (2013): «В частности, это позволяет выявить глощение ФДГ сосудами, чем печенью) и характерного
васкулит крупных сосудов. При негативном результате для ГКА паттерна поглощения ФДГ аортой (гладкого
ПЭТ/КТ можно считать безопасной тактику выжида- линейного или протяженного сегментированного).
ния и наблюдения» [32]. Итоги метаанализа (101 пациент с ГКА) подтверди-
Практикуемый в клинике Мейо подход к при- ли эффективность применения ПЭТ для диагности-
менению ПЭТ/КТ согласуется с мнением S. Prieto- ки ГКА: отношение правдоподобия положительного
Gonzalez и соавт. (2014) отдавать предпочтение ПЭТ/ результата теста составило 6,73 (3,55–12,77), отноше-
КТ перед КТ- и МРТ-ангиографией лишь в опреде- ние правдоподобия отрицательного результата — 0,25
ленных случаях: при подозрении на наличие злокаче- (0,13–0,46), точность — 0,84 (0,76–0,90). Таким обра-
ственной опухоли и неясном диагнозе. У пациентов с зом, в структуре позитивных результатов ПЭТ у лиц с
предполагаемым диагнозом «ГКА крупных сосудов» подозрением на ГКА доля истинных составляет 84 %,
тест ПЭТ/КТ имеет следующие первичные аналити- ложных — 16 % [77].
ческие параметры: чувствительность 80 %, специфич- Большой диагностический потенциал ПЭТ при по-
ность 79 % [27, 28, 71]. дозрении на васкулит крупных сосудов подтвержден
Чувствительность и специфичность ПЭТ для ди- M. Soussan и соавт. (2015) — по результатам системати-
агностики поражения сосудов при ГКА, по данным ческого обзора (21 исследование, 413 пациентов с ГКА
M.D. Stellingwerff и соавт. (2015), составляют 89,5 и и АТ) и двух метаанализов (ГКА: 4 исследования, 57
97,7 % соответственно [26]. Доказательная база точно- пациентов; АТ: 7 исследований, 191 пациент). Доказа-
сти ПЭТ-теста представлена в табл. 8. Изучение указан- на даже бóльшая точность ПЭТ для выявления аорто-
ных в ней вторичных доказательств [76–78] позволило артериита при ГКА, чем при АТ. Считая достаточным
установить, что их основу составили контролируемые критерий «сосудистое поглощение ФДГ ≥ печеночно-
исследования, найденные в трех компьютерных базах го», эксперты отметили необходимость усиления до-
данных доказательной медицины (Medline, EMBASE, казательной базы, определения пороговых значений
Подозрение на ГКА
Доминируют краниальные симптомы: Доминируют экстракраниальные симптомы:
головная боль, чувствительность черепа, «хромота» хромота конечностей, сосудистые шумы, различия пульса,
челюсти, аномалии височной артерии, зрительные конституциональные симптомы, лихорадка неясного
симптомы генеза, рефрактерная РПМ
УЗИ и/или биопсия височной артерии МРТ-ангиография / КТ-ангиография / ПЭТ/КТ
(–) (–) (+) (+) (–) (–)
Умеренная/ Умеренная/
Низкая Низкая
высокая ГКА ГКА высокая
клиническая клиническая
клиническая подтвержден подтвержден клиническая
вероятность вероятность
вероятность вероятность
МРТ-ангиография / Рассмотреть
КТ-ангиография / ПЭТ/КТ УЗИ и/или биопсию височной артерии
(–) (+) (+) (–)
Рассмотреть Выполнить Рассмотреть
ГКА ГКА
альтернативный исходную МРТ- альтернативный
подтвержден подтвержден
диагноз или КТ-ангиографию диагноз
Рисунок 1. Алгоритм оценивания пациентов с предполагаемым диагнозом ГКА (по M.J. Koster и соавт., 2018 [15])
Vol. 9, No. 2, 2019 http://pjs.zaslavsky.com.ua 99Лекції, огляди / Lectures, Reviews
ПЭТ-теста и их клинической значимости [78]. Такие стическая ценность — ППЦ и НПЦ). В нем приняли
же выводы в отношении ПЭТ или ПЭТ/КТ сделаны участие 24 пациента с подозрением на ГКА; на осно-
Y.H. Lee и соавт. (2016) по итогам метаанализа 8 иссле- вании клинического суждения, БВА и критериев ACR
дований (170 пациентов с ГКА и АТ) [76]. диагноз был установлен у 15 (62,5 %). В случае отрица-
Заслуживают внимания результаты двух моноцен- тельного БВА-теста клинический диагноз ГКА «сохра-
тровых исследований, завершенных недавно в Герма- няли, если в течение 6 мес. не было установлено иное».
нии и Франции. В итоге частота ложноотрицательных результатов те-
M.D. Stellingwerff и соавт. (2015) в когорте 18 паци- стов при ГКА оказалась следующей: БВА — 60,0 %,
ентов с ГКА изучили аналитические параметры ПЭТ/ ПЭТ — 30,0 %, КТ — 26,7 %. Результаты исследования
КТ. Итоги: приведены в табл. 9. Они подтвердили ценность и ПЭТ,
1) подтверждена наибольшая диагностическая точ- и КТ для диагностики ГКА. С учетом бóльшей ППЦ
ность теста при выявлении преобладания сосудистого был сделан вывод о возможности «позиционирования
поглощения ФДГ над печеночным (чувствительность ПЭТ лучшим неинвазивным методом… и оценки стра-
83 %, специфичность 91 %) и бóльшая чувствитель- тегии «без биопсии» у пациентов с клиническим подо-
ность ПЭТ/КТ (92 %) в отсутствие ГК-терапии; зрением на ГКА и сильным поглощением ФДГ круп-
2) при сравнении 4 полуколичественных показате- ными сосудами» [39].
лей standardized uptake value (SUV) — максимального Отмечая небольшую мощность и моноцентровый
стандартизированного поглощения ФДГ (SUVmax aorta, характер данного исследования, следует обратить вни-
SUVmax aorta-to-liver ratio, SUVmax aorta-to-superior- мание на ряд выявленных в нем важных аспектов при-
caval-vein ratio, SUVmax aorta-to-inferior-caval-vein ratio) менения ПЭТ при ГКА:
наилучшие параметры (специфичность 92 %, чувст- — даже недлительная (1–5 дней) ГК-терапия
вительность 69 %, а в отсутствие ГК-терапии — 90 %) снижает чувствительность ПЭТ (т.к. при угнетении
имеет показатель SUVmax aorta-to-liver ratio; воспаления уменьшается поглощение ФДГ) и повы-
3) наибольшее количество сосудистых сегментов с шает вероятность ложноотрицательных результатов
диффузным паттерном поглощения ФДГ выявлено у теста;
больных, не получавших ГК; — содержание СРБ является информативным пока-
4) информативность уровня СРБ в отношении резуль- зателем в отношении результатов ПЭТ (выявлена тен-
тата теста ПЭТ/КТ при ГКА оказалась низкой [26]. денция к корреляции уровня СРБ и поглощения ФДГ
Во втором исследовании D. Laviriere и соавт. (2016) (SUVmax) всеми артериальными сегментами), что со-
определены аналитические параметры ПЭТ и КТ-ан- гласуется с одними ранее полученными данными [71]
гиографии как тестов для выявления пораженных ГКА и отличается от других [26];
сосудов — первичные (чувствительность, специфич- — главным вызовом для специфичности ПЭТ у
ность) и вторичные (позитивная и негативная прогно- пожилых пациентов является дифференциальная ди-
Таблица 8. Аналитические параметры диагностического теста позитронно-эмиссионной томографии
при гигантоклеточном артериите
Аналитические параметры (%)
Доказательная база Негативная
Позитивная
Чувствительность Специфичность прогностическая
прогностическая ценность
ценность
Метаанализ F.L. Besson и соавт.
80 89 85 88
(2011) [77]
Метаанализ M. Soussan и соавт.
90 98 – –
(2015) [78]
Метаанализ Y.H. Lee и соавт. (2016)
83,3 89,6 – –
[76]
Проспективное исследование
66,7 100 100 64,3
D. Laviriere и соавт. (2016) [39]
Таблица 9. Аналитические параметры ФДГ-ПЭТ и КТ-ангиографии при диагностике гигантоклеточного артериита
крупных сосудов (по D. Laviriere et al., 2016 [39])
Аналитические параметры ( %)
Метод Позитивная Негативная
Чувствительность Специфичность
прогностическая ценность прогностическая ценность
ФДГ-ПЭТ 66,7 100 100 64,3
КТ-ангиография 73,3 84,6 84,6 64,6
Примечания: КТ — компьютерная томография; ФДГ-ПЭТ — позитронная эмиссионная томография с применением
18
F-фтордезоксиглюкозы.
100 Bol', sustavy, pozvonočnik, ISSN 2224-1507 (print), ISSN 2307-1133 (online) Vol. 9, No. 2, 2019Лекції, огляди / Lectures, Reviews
агностика истинного аортита и атеромы аорты (отли- тельность 100 %, специфичность 91 %) и пришли к
чительный признак: в зоне атеромы поглощение ФДГ выводу о возможности использования данного теста
выглядит более фокусным); вместо БВА в обычной клинической практике [80].
— выдвинута гипотеза о пользе применения ПЭТ Тогда же W. Schmidt и соавт. обосновали целесо
для диагностики рецидивов ГКА, его рефрактерности образность УЗИ-мониторинга при ГКА с примене-
к ГК-терапии и прогнозирования риска развития ди- нием цветовой допплерографии сосудов верхних и
латации аорты [39]. нижних конечностей, считая двустороннее снижение
Информативность УЗИ сосудов при ГКА изучали эхо-сигнала (halo-симптом) высокоспецифичным
многие авторы [7, 14, 20, 23, 52, 55, 65, 73–75, 79, 80]. признаком васкулита. Они отметили необходимость:
По данным W. Schmidt и соавт. (2008), ультразвуковые 1) раннего проведения УЗИ после начала ГК-тера-
признаки поражения височных артерий (halo-сим- пии (поскольку редукция воспаления снижает чувст-
птом, стеноз, окклюзия) имеют 84 % больных ГКА: вительность теста); 2) учета маскирующего влияния
95 % пациентов без признаков вовлечения прокси- ГКА артерий верхних конечностей на результаты из-
мальных артерий верхних конечностей и 58 % паци- мерения АД на руках для диагностики артериальной
ентов с признаками васкулита крупных сосудов [55]. гипертензии [65].
Систематический обзор S.L. Mackie и соавт. (2014) В завершение отметим, что проблема доказательной
показал, что частота вовлечения сонных артерий, уста- диагностики ГКА на сегодня решена на уровне разра-
новленная с помощью цветовой допплерографии, со- ботки международных клинических рекомендаций. В
ставляет 29–54 % [35]. табл. 10 приведены соответствующие 5 из 9 положений
Сопоставляя имеющиеся рекомендации в части рекомендаций BSR/BHPR (2010) [9].
«диагностические тесты 1-й линии» при подозрении Из 15 положений французских рекомендаций по ве-
на ГКА, отметим различия: по мнению французских дению больных ГКА (GEFA, 2015) вопросам термино-
экспертов (GEFA, 2015), УЗИ височных артерий не логии, номенклатуры, классификации и диагностики
заменяет БВА [10], в британских разработках (BSR/ посвящены 8 (табл. 11), и уровень согласия 80 % до-
BHPR, 2010) ультразвуковые тесты не упомянуты [9], а стигнут для всех положений [10]. В табл. 12 приведены
по мнению EULAR (2018), УЗИ височных артерий яв- все 12 положений рекомендаций EULAR (2018) по ви-
ляется визуализирующим тестом 1-й линии при подо- зуализации васкулита крупных сосудов в клинической
зрении на преимущественно краниальный ГКА (речь практике [2]; ГКА не касаются лишь положений 7, 8,
идет об изолированном УЗИ этих сосудов или в соче- посвященных АТ.
тании с УЗИ подмышечных артерий) [2]. Альтернати- Как видно из табл. 12, важнейшим аспектом веде-
вой УЗИ височных артерий EULAR называет МРТ, в то ния пациентов с предполагаемым СВ крупных сосудов
время как GEFA не рекомендует этот метод. И GEFA, признано раннее применение доступного и качествен-
и EULAR отмечают невысокую ценность УЗИ для ди- но выполненного визуализирующего диагностическо-
агностики аортита [2, 10]. го теста (при подозрении на ГКА — биопсии или УЗИ
Одновременное или последовательное УЗИ не- височных артерий, возможно, в сочетании с УЗИ под-
скольких сосудов — один из способов повышения мышечных артерий; при подозрении на АТ — МРТ-ан-
точности диагностики ГКА (а именно выявления по- гиография), что не должно отсрочить начало лечения.
раженных артерий, их распределения, описания ти- EULAR не рекомендованы: 1) обычная ангиография
па аномалий). В 2014 г. в результате изучения серии как метод диагностики СВ крупных сосудов; 2) спе-
случаев БВА-позитивного ГКА A.P. Diamantopulos циальные ангиографические методы (КТ и ПЭТ) для
и соавт. установили аналитические параметры ком- оценки воспаления краниальных артерий; 3) рутинное
бинированной цветовой допплерографии височной, применение визуализирующих тестов в отсутствие по-
подмышечной и общей сонной артерий (чувстви- дозрения на рецидив васкулита.
Таблица 10. Рекомендации BSR/BHPR (2010), касающиеся диагностики и мониторинга гигантоклеточного артериита [9]
№ Положение рекомендаций
Ранняя диагностика ГКА чрезвычайно важна. Особое внимание следует уделять предикторам ишемических нейроофтальмо-
1
логических осложнений (С)
Всех пациентов с ГКА следует срочно направлять к специалисту. Когда бы этот диагноз ни был предположен, следует рассмо-
2
треть проведение БВА, что, однако, не должно отсрочить лечение высокими дозами ГК (С)
Визуализирующие методы выглядят перспективными для диагностики и мониторинга ГКА, но при краниальном варианте они
3
не заменяют БВА. Их роль в ранней диагностике краниального ГКА остается предметом дальнейших исследований (В)
Крупнососудистый ГКА следует предполагать при наличии системных симптомов, перемежающейся хромоты конечностей или
6 при повышенном содержании воспалительных маркеров, персистирующем вопреки адекватной ГК-терапии. Для оценки во-
влечения крупных сосудов предусмотрены такие визуализирующие методы, как ПЭТ и МРТ (С)
Необходим клинический мониторинг терапии, поддержанный оценкой уровня воспалительных маркеров (С; консенсусное по-
7
ложение)
Примечания: БВА — биопсия височной артерии; ГК — глюкокортикоиды; ГКА — гигантоклеточный артериит; МРТ —
магнитно-резонансная томография; ПЭТ — позитронная эмиссионная томография.
Vol. 9, No. 2, 2019 http://pjs.zaslavsky.com.ua 101Вы также можете почитать
