Ultrasound in Obstetrics and Gynecology - Volume 2: Gynecology
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology
Volume 2: Gynecology Eberhard Merz, M.D.
Professor and Director
Dept. of Obstetrics and Gynecology
Hospital Nordwest
Frankfurt/Main, Germany
With contributions by
F.Bahlmann S.Kupesic
F.Degenhardt A.Kurjak
W.Goldhofer H.Madjar
E.-M.Grischke A.Oberstein
V.Jaspers G.Weber
1025 illustrations
2nd edition, revised and updated
Thieme
Stuttgart • New York
Ультразвуковая диагностика
в акушерстве и гинекологии
Том 2: Гинекология Эберхард Мерц
Перевод с английского
Под общей редакцией профессора А.И.Гуса
Второе издание
Москва
«МЕДпресс-информ»
2018
Предисловие C 1988 г., когда было опубликовано первое издание этой книги, гистеросальпингографии, допплеровского и цветного доппле- в технологии УЗИ произошли существенные изменения. Учи- ровского УЗИ, трансвагинального 3D- и 4D-ультразвукового тывая множество новых аспектов использования УЗИ и полу- исследования и УЗИ молочной железы (2D-, 3D- и 4D). ченных данных, при работе над вторым изданием появилась Цветное допплеровское УЗИ получило заслуженное место необходимость разделить наш материал на книги, посвященные в оценке перфузии опухолей женской половой системы и диф- проблемам акушерства и проблемам гинекологии. ференциальной диагностике доброкачественных и злокачествен- В гинекологической части ряд применяемых методов очень ных опухолей. Оно также используется в качестве дополнитель- расширил спектр диагностических возможностей визуализа- ного диагностического метода в репродуктивной медицине. УЗИ ции: трансвагинальное УЗИ, перинеальное УЗИ и исследование молочной железы эффективно не только в дифференциальной при положении датчика в преддверии влагалища, ультразвуко- диагностике между кистозными и солидными образованиями, вое исследование молочной железы, допплеровское и цветное но может также являться дополнением или даже альтернативой допплеровское УЗИ, энергетическое допплеровское исследо- обычной маммографии. Существуют случаи, когда доопераци- вание, ультразвуковая контрастная гистеросальпингография, онное УЗИ образований молочной железы может обеспечить 3D- и 4D-ультразвуковое исследование. Прогресс в диагности- более точную дифференциальную диагностику между добро- ческом ультразвуковом исследовании обусловлен изобретением качественными и злокачественными поражениями, чем мам- новых и усовершенствованием существовавших ранее датчиков мография. для специального использования и быстрым развитием в сфере Нет никаких сомнений, что с развитием 3D- и 4D-технологии компьютерных технологий. ультразвукового исследования эти методы достигли стадии, ко- Разрешение и качество изображения также были значительно гда они не только могут использоваться при рутинном исследо- усовершенствованы, что дало возможность определять более вании, но и обеспечивают изображение, которое не может быть мелкие структуры в органах при ультразвуковом исследовании. получено при 2D-ультразвуковом исследовании. Поэтому главы Современные ультразвуковые сканеры также характеризуются по проблеме 3D-/4D-ультразвукового исследования в гинеколо- существенным прогрессом в эргономике, они стали более лег- гии и 3D-/4D-ультразвукового исследования молочной железы кими и удобными для ежедневного использования. включены в эту книгу. В сфере гинекологии УЗИ стало важной частью диагностиче- Принципиальные диагностические признаки, дифференци- ского алгоритма как в стационарных, так и в поликлинических альная диагностика и объяснения в этой книге рассматриваются условиях. Гинекологическое УЗИ получило заслуженное место в схемах и таблицах в конце каждой главы. Это необходимо для в предоперационном обследовании, так же как и в профилакти- предоставления врачу краткого обзора и помощи в формулиров- ческой медицине. ке дифференциального диагноза. Приложены все усилия, чтобы Учитывая современный прогресс в методах УЗИ, эта книга представить изображения фактически для любого признака, планировалась для представления краткого обзора УЗИ в гине- который может встретиться в практике диагностического УЗИ. кологии, используемого на сегодняшний день. Как для трансабдоминального, так и для трансвагинального УЗИ Трансвагинальное УЗИ существенно расширило диагностиче- предоперационные ультразвуковые признаки коррелируют с ин- ские возможности для исследования малого таза. Поэтому в на- тра- и послеоперационными по количеству поражений, которые стоящем издании большая часть книги посвящена этому методу. подлежат хирургическому вмешательству. Несмотря на то, что трансвагинальное УЗИ вытесняет трансаб- Хотя все мои соавторы старались представить свой материал доминальное УЗИ во многих показаниях к его проведению, в в четкой, полной и доступной форме, неизбежно, что некоторые данной книге не утверждается факт, что трансабдоминальное вопросы рассмотрены не исчерпывающим образом или будут УЗИ уже утратило свое значение. Читатели, которые имеют представлять трудности для различных врачей. Учитывая это, небольшой опыт использования трансвагинального исследо- я приглашаю читателей связываться со мной по любым вопро- вания или вообще с ним не сталкивались, могут получить ин- сам, которые, возможно, неясны или спорны, высказывать свои формацию о нормальных и патологических признаках в малом критические замечания для повышения качества этой книги. тазу, которые могут быть выявлены при трансабдоминальном Я благодарен всем моим соавторам, чье экспертное содействие сканировании. Кроме того, трансабдоминальное УЗИ включает было творческим инструментом создания такой всесторонней исследование больших образований в нижних отделах брюшной работы по ультразвуковому исследованию в гинекологии. Я так- полости и исследование средних и верхних отделов брюшной же благодарю нашего фотографа, господина F.Feyrer, за мастер- полости в диагностике и последующем наблюдении за паци- скую работу и доктора Slovacek за ценную помощь в тщательном ентками со злокачественными процессами. Поскольку жалобы исследовании литературы. Я выражаю особую благодарность со стороны брюшной полости могут быть связаны с желудочно- коллективу издательства Thieme за выдающееся руководство кишечными, печеночными и урологическими нарушениями, так и поддержку во время редакционного планирования и издания же как и с гинекологическими проблемами, в книге освещены этой книги; в частности доктору M.Becker за работу над немец- эти «дополнительные области», с которыми врач-гинеколог мо- ким изданием и доктору Cliff Bergman, господину Stephan Kon- жет сталкиваться ежедневно. nry и госпоже Elisabeth Kurz, которые сделали все возможное для Кроме того, это издание также освещает проблемы интра- английского издания этой книги. операционного УЗИ, перинеального УЗИ и УЗИ при положении датчика в преддверии влагалища, контрастной ультразвуковой Eberhard Merz
14
1 Критерии для описания объемных образований
при ультразвуковом исследовании
Таблица 1.1 Критерии описания объемных образований при УЗИ
Точное описание данных, полученных при УЗИ, с использова-
нием стандартной номенклатуры [1, 2] – основа для тщательной 1. Пораженный орган
интерпретации результатов любого УЗИ. Особенно при объем- 2. Размеры (в миллиметрах или сантиметрах)
ных образованиях женских половых органов не следует клас- 3. Форма:
сифицировать их как миому или кисту яичника на основании – круглая
начальных признаков. Более правильно – выполнить детальное – овальная
– продолговатая
описание образования, основанное на оценке различных ульт- – зубчатая
развуковых критериев (табл. 1.1). После рассмотрения всех этих 4. Внутренняя эхоструктура:
критериев врач может переходить к интерпретации полученных – однородная (гомогенная)
данных и проведению дифференциальной диагностики. – неоднородная (негомогенная)
Важно учитывать метод УЗИ, особенно при проведении его А. Кистозное образование, кистозный участок
в гинекологии, потому что используемый доступ для скани- Оценка внутренней эхоструктуры:
рования (абдоминальный, влагалищный, прямокишечный или • расположение внутренних эхоструктур:
промежностный), также как и частота датчика, обусловливают – отсутствие
возможность и точность определения характеристик внутрен- – периферические
них эхо-сигналов объемного образования женских половых – центральные
– повсеместное
органов. • размеры внутренних эхоструктур:
Необходимо также иметь в виду, что точная диагностика тре- – мелкие
бует оптимальных настроечных параметров оборудования. На- – умеренные
пример, чрезвычайно трудно обнаружить внутренние эховклю- – грубые
чения, если параметры оборудования установлены слишком • интенсивность внутренних эхоструктур (эхогенность):
низко, тогда как параметры настройки, установленные слишком – низкий уровень
высоко, вызовут отражения, которые имитируют внутренние – средний уровень
эховключения. – высокий уровень
– чрезвычайно высокий уровень (гиперэхогенные)
• расположение отдельных эхоструктур:
Локализация объемного образования – свободно
в определенном органе – умеренно плотно
– плотно
В начальной части исследования необходимо установить и уточ- • распределение внутренних эхоструктур:
нить локализацию ультразвуковой патологии в определенном – однородное распределение
специфическом органе. Это лучше всего выполнить в соответ- – неоднородное распределение
ствии с систематизированным правилом, основанным на обо- – множество отделений
значении плоскостей сечения. – толщина стенки (в миллиметрах)
Не всегда возможно идентифицировать поврежденный орган. – толщина перегородки (в миллиметрах)
Это может быть особенно затруднительно, если поражение В. Солидное образование, солидный участок, солидный эхо-
разрушает нормальные границы органов или когда имеется вос- комплекс:
а) интенсивность (эхогенность, см. выше)
палительный конгломерат, в котором отдельные органы спаяны b) распределение внутренних эхоструктур (см. выше)
друг с другом. В других случаях соседние структуры могут с) расположение, размер, форма солидного участка/эхоком-
иметь сходную ультразвуковую структуру, поэтому их легко плекса
спутать друг с другом (например, субсерозная лейомиома матки 5. Край:
на ножке и опухоль яичника). – гладкий
Также может быть затруднительно определить расположение – неровный
исследуемого объекта с правой или левой стороны. Например, 6. Контур:
объемное образование придатков матки не обязательно поража- – четко отграниченный
ет ту сторону, на которой оно определяется, так как подвижные – плохо отграниченный
образования придатков матки могут смещаться на противопо- – не отграниченный
7. Подвижность:
ложную сторону. Большие образования придатков матки часто – очень подвижное относительно соседних органов
занимают срединное положение и не могут быть четко отнесены – ограниченное в подвижности
к правой или левой стороне, если не визуализируются противо- – неподвижное
положные придатки матки. 8. Способность к сжимаемости
Если объемное образование не может быть отнесено к специ- 9. Акустическое затенение или усиление
фическому органу, оно должно, как минимум, быть локализован- 10. Определение подвижности внутри образования
ным по отношению к специфическому региону (например, к об-
ласти левых придатков матки или к дугласову пространству).
1 Критерии для описания объемных образований при ультразвуковом исследовании 15
Размеры образования Размер отдельных эховключений (см. рис. 1.1). Размер эхо-
Всегда необходимо получать изображение объемного образова- включений описывается для поверхностного участка отдель-
ния и проводить его измерение в трех плоскостях, для того что- ных эховключений в В-режиме УЗИ. Небольшие эховключения
бы определить его точные размеры. Его длина, высота и ширина описываются как нежные (мелкие) эховключения, средних раз-
должны быть измерены как внутренне-внутренние размеры, меров – как умеренно грубые, и крупные эховключения – как
и в каждом случае измеряется максимальный из них в каждой грубые.
плоскости сечения.
Уровень интенсивности отдельных эховключений (см.
Форма образования рис. 1.2). Уровень интенсивности показывает выраженность,
или амплитуду, эховключений. Низкоуровневые эховключения
Образование может иметь однородную или неоднородную фор- имеют низкую амплитуду, среднеуровневые – умеренную, а вы-
му. Однородное образование может быть описано как круг, сокоуровневые эховключения имеют высокую амплитуду; внут-
овал, грушевидное или продолговатое, или оно может быть ренние эховключения чрезвычайно высокой амплитуды могут
сравнено с некоторыми другими близкими геометрическими быть описаны как гиперэхогенные.
формами. Образование неправильной формы описывается как
«зубчатое». Интервал распределения отдельных эховключений. Эхоин-
тервал описывается на основании плотности внутренних эхо-
Внутренняя эхоструктура включений, т.е. числе эховключений, определяемых в единице
площади. Эховключения описываются как рассеянные, если они
Образование может иметь простую (однородную) или комби- распределены далеко друг от друга, умеренно плотные – если
нированную (неоднородную) внутреннюю эхоструктуру, в за- они расположены относительно недалеко друг от друга, и плот-
висимости от его внутреннего содержимого. Простое обра- ные – если они расположены раздельно, но близко друг к другу.
зование имеет только однородный, или гомогенный, вид при
УЗИ. Гомогенное образование может быть лишено внутренней Распределение отдельных эховключений (см. рис. 1.1). Эхо-
эхоструктуры (однокамерная киста) или может содержать внут- включения описываются как имеющие однородное или неод-
ренние эховключения (киста с плавающими частицами или нородное распределение. Это имеет отношение к размеру эхо-
солидная опухоль). Комбинированное образование, с другой включений и к интервалам между ними.
стороны, имеет неоднородный, или негомогенный, вид при УЗИ.
Негомогенное образование может быть многокамерной кистой, Количество камер
смешанным кистозно-тканевым образованием или солидной
опухолью, которая содержит области различной эхогенности. Количество камер может быть определено для многокамерного
Внутренние эховключения, определяемые в пределах кистоз- кистозного образования. Камеры могут описываться отдельно
ного образования, оцениваются относительно их расположения, или совместно, в зависимости от того, имеются ли различия в их
размера и интенсивности. Также оцениваются интервал и рас- внутренней эхоструктуре.
пространение эховключений, определяется число отделений,
толщина стенки и максимальная толщина перегородок. Толщина стенки
В смешанных кистозно-тканевых образованиях кистозная
часть образования описывается, как представлено выше. Кроме Толщина стенки может быть измерена только для кистозного об-
того, тканевая часть образования характеризуется как имеющая разования и определяется в миллиметрах. Если толщина стенки
правильную или неправильную форму, оценивается ее эхоген- неодинакова на различных участках, определяется максималь-
ность. Такие же критерии используются в оценке узелка в стенке ная толщина стенки.
кисты.
В исключительно солидной (тканевой) опухоли описываются Толщина перегородки
эхоструктура (правильная/неправильная) и эхогенность пора-
жения. Специфическое внимание уделяется эхогенности, с ука- Толщина перегородки определяется тем же путем, что и толщи-
занием, однородная она или нет во всех частях опухоли, или на стенки. Если наблюдается ограниченный участок утолщения
имеются области различной эхогенности. перегородки, определяется максимальная толщина перегород-
ки.
■ Кистозное образование, кистозный участок
■ Солидная опухоль, солидный участок
и солидный эхокомплекс
Внутренние эховключения
Внутренняя эхоструктура преимущественно солидных (тка-
Если образование или определенный участок свободны от внут- невых) опухолей оценивается на основании интенсивности
ренних эховключений, оно описывается как эхонегативное (или и распределения эховключений. Если в смешанной опухоли
анэхогенное). Но если определяются внутренние эховключения, определяется содержание комплексного солидного участка или
они оцениваются относительно их расположения, размеров, ин- изолированного эхокомплекса (например, папиллярные структу-
тенсивности, интервала между ними и их распределения. ры стенки), расположение, размеры и форма солидного участка
должны быть оценены в дополнение к эхогенности и распреде-
Расположение внутренних эховключений. Расположение опи- лению эховключений.
сывается в зависимости от того, где находятся эховключения
в кистозном участке – они могут быть по периферии, централь- Край
но или повсеместно.
Край образования описывается как гладкий или неровный.
16 Общая часть
Рис. 1.1 Пространственная
плотность и однородность
распределения эховключе-
ний.
а Однородная эхострукту-
ра, эхонегативная.
b Однородная эхострукту-
ра, рассеянные эховклю-
чения. a b c a b
с Однородная эхострукту-
ра, умеренная плотность
эховключений.
d Однородная эхострукту-
ра, плотные эховключе-
ния.
е Неоднородная эхострук-
тура с эховключениями d e f
c d
равных размеров.
f Неоднородная эхострук-
тура с эховключениями
1 2
различных размеров
(нежные (мелкие), уме-
ренно грубые, грубые).
Рис. 1.2 Уровень интенсив-
ности эховключений.
а Эховключения низкого
уровня интенсивности.
b Эховключения среднего
уровня интенсивности.
с Эховключения высокого
уровня интенсивности.
d Гиперэхогенные включе-
ния.
затенение, при котором определяются некоторые эховключения.
Контур Акустическую тень дают солидные участки.
Контур образования описывается на основании того, насколько ■ Акустическое усиление
четко образование отграничено от окружающих тканей: хорошо
отграниченное, плохо отграниченное и неотграниченное. Акустическое усиление определяется, когда эхо-сигнал, вернув-
шийся из области позади образования, имеет бóльшую ампли-
Подвижность туду, чем вернувшиеся из соседних областей. Это встречается,
если само образование поглощает меньше энергии звуковой
Используя давление датчиком, врач может определить, насколь- волны, чем окружающие ткани, или функционирует по тому же
ко подвижно образование относительно соседних органов. Об- принципу, что и светособирающая линза [3]. Наличие акусти-
разование может быть очень подвижно по отношению к окру- ческого усиления всегда является признаком кистозной струк-
жающим тканям, может иметь ограниченную подвижность или туры.
быть неподвижным (фиксированным).
Определение подвижности внутри опухоли
Упругость
Большое преимущество УЗИ заключается в том, что оно не яв-
При трансвагинальном УЗИ возможно оказывать прямое дав- ляется статическим исследованием: оно может обнаруживать
ление на образование через эндовагинальный датчик. Степень движение. Это полезно в случаях, когда важно провести диффе-
сжимаемости будет зависеть от того, является ли поражение ренциальную диагностику между образованием женских поло-
мягким кистозным образованием, напряженным кистозным об- вых органов и, например, расширенными петлями кишечника.
разованием или плотной солидной опухолью. Таким образом В то время как истинное гинекологическое образование не из-
врач может оценить консистенцию образования. менит своих ультразвуковых признаков, расширенные петли
кишечника могут давать признаки определяемого движения их
Акустическое затенение и акустическое содержимого при длительном наблюдении.
усиление
Сомнения в описании полученных
■ Акустическое затенение признаков
Полученные данные УЗИ не всегда могут быть точно описаны.
Акустическое затенение описывается на основании затухания Если есть какие-то сомнения в описании поражения, их нужно
звуковой волны, которое возникает позади образования в резуль- отметить в записи, с описанием поражения как «неопределенно-
тате физических эффектов (абсорбции, отражения, рассеивания, го» или «двусмысленного». Если орган не может быть отчетливо
дифракции, преломления). Образование может давать полное визуализирован при УЗИ, это нужно описать, как «в настоящий
затенение, которое лишено любых эховключений, или неполное момент не определяемый».
1 Критерии для описания объемных образований при ультразвуковом исследовании 17
Дифференциальная диагностика Литература
доброкачественных и злокачественных 1 Bönhof JA. Richtig benennen – besser erkennen. Ein Beitrag zur
опухолей Terminologie der Sonogrammbeschreibung. Ultraschall Klin Prax
1987;2:178–84.
При определении представленных выше критериев образо-
2 Merz E. Beschreibung auffälliger sonographischer Befunde. In: Merz E.
вание может быть классифицировано как доброкачественное Vaginosonographie. Stuttgart: Erike, 1992: 20–4.
или злокачественное с определенной степенью достоверности 3 Ziskin MC, LaFollette PS Jr, Radecki PD, Villafana T. The retrolen-
на основании его ультразвуковых особенностей. Однако нужно ticular afterglow: an echo enhancement artifact. J Ultrasound Med
учитывать, что ультразвуковая оценка образования – макроско- 1986;5:385–9.
пическое исследование, а не микроскопический анализ. Изо-
лированное, оно никогда не может заменить гистологического
исследования.
Рекомендуется трехступенчатая классификация для диффе-
ренциальной диагностики доброкачественных и злокачествен-
ных образований при УЗИ: доброкачественные, промежуточ-
ные и злокачественные.
20
2 Области применения и техника исследования
Области применения У большинства пациенток ультразвуковая оценка органов
Различные методы медицинской визуализации, такие как УЗИ, малого таза проводится для исследования образований, которые
компьютерная томография и магнитно-резонансное исследо- определяются при мануальном исследовании. При этом сущест-
вание, становятся все более и более важными в диагностике вует несколько задач, которые преследует УЗИ:
гинекологической патологии. В сравнении с более дорогостоя- • определить и уточнить расположение образования (односто-
щими и сложными компьютерной томографией и магнитно- роннее или двустороннее);
резонансным исследованием УЗИ является простым, эконо- • определить размеры образования;
мичным методом для визуализации органов брюшной полости • уточнить локализацию образования в специфическом орга-
и малого таза. не;
Секторальные датчики в режиме реального времени и кон- • дифференцировка образования: кистозное, солидное или
вексные датчики стали инструментами выбора для трансабдо- смешанное кистозно-солидное; гладкий или нечеткий край;
минального ультразвукового сканирования (см. рис. 2.1). Угол отсутствие внутренних эховключений, гомогенная или него-
луча указанных датчиков обеспечивает лучшее латеральное могенная внутренняя эхоструктура;
изображение в малом тазу, чем датчики с линейной разверткой • оценка подвижности образования;
в режиме реального времени. • выявление или исключение дополнительных критериев зло-
Когда понятна нормальная ультразвуковая анатомия малого качественности в подозрительных случаях (например, асцит,
таза и ограничения ультразвуковой технологии, УЗИ обеспечи- метастазы в печени).
вает не только полезную, легко доступную информацию к би-
мануальному исследованию, но и часто превалирует над ним При наличии патологического образования в малом тазу аб-
для определения размеров образований малого таза и располо- доминальное УЗИ позволяет обнаружить его почти в 90% на-
жения образований в специфических органах. Но в то же время блюдений [1–6], что значительно выше, чем при бимануальном
УЗИ в гинекологии требует значительного опыта врача в связи исследовании малого таза [3, 6]. С другой стороны, даже УЗИ
с чрезвычайной изменчивостью нормальных и патологических только в 60–70% случаев точно устанавливает расположение
признаков и высокой вероятностью ошибочной интерпретации. образования в специфическом органе [7].
Кроме того, абдоминальное УЗИ не обеспечивает удовлетво- Главное преимущество УЗИ заключается в способности диф-
рительного качества исследования у некоторых гинекологиче- ференцировать солидные и кистозные образования. Зачастую
ских пациенток в связи с влиянием толщины брюшной стенки эти различия могут быть определены исключительно на ос-
и тканей на качество ультразвукового изображения. Особенно новании звукопоглотительных характеристик поражения. По-
у пациенток с выраженным ожирением абдоминальное УЗИ скольку солидные опухоли поглощают звуковые волны, стенка
может иметь серьезные ограничения в отношении глубины образования, расположенная со стороны датчика, определяется
проникновения луча и плохого качества изображения. более четко, в то время как дальнюю стенку часто затемняет
Несмотря на то, что в последние годы отмечается тенденция акустическое затенение. Однако абсорбция звуковой волны
к преимущественному использованию трансвагинального УЗИ не встречается в кистозном образовании в связи с хорошей
в диагностике и лечении гинекологической патологии, сущест- звукопроводимостью кистозной жидкости. В результате, даль-
вует много областей, в которых все еще используется абдоми- няя стенка кисты и ткани позади поражения демонстрируют
нальное УЗИ (табл. 2.1, 2.2). усиление эхогенности относительно окружающих тканей. Этот
феномен назван задним акустическим усилением.
Таблица 2.1 Возможности диагностического использования При получении изображения в масштабе серой шкалы [8, 9]
абдоминального УЗИ в гинекологии стала возможной оценка внутренней структуры образования.
Мониторинг роста фолликула при диагностике причин беспло- Но даже при использовании этого метода все еще могут появ-
дия ляться диагностические проблемы в связи с неправильными
Исследование пороков развития половых органов настройками оборудования или при визуализации кист с плот-
Исследование при болевом синдроме в нижних отделах живота ной внутренней эхоструктурой. Солидные опухоли с хорошим
и воспалительных изменениях, особенно у пациенток с напря- кровообращением или опухоли, претерпевающие кистозную де-
жением или ригидностью мышц передней брюшной стенки генерацию, могут быть ошибочно интерпретированы как кисты,
Исследование при наличии объемных образований в полости если параметры установлены слишком низко. С другой стороны,
таза
кисты с внутренним кровоизлиянием или расширенные петли
Уточнение расположения внутриматочной спирали
Определение объема остаточной мочи Таблица 2.2 Возможности лечебного использования
Определение вторичных признаков опухоли (асцит, метастазы абдоминального УЗИ
в печени, обструкция мочевыделительной системы)
Наблюдение за состоянием функциональных кист, мониторинг Аспирация фолликулов под ультразвуковым контролем в про-
ответа на медикаментозную терапию эндометриоза, контроль граммах вспомогательных репродуктивных технологий
эффективности лечения онкологических заболеваний Пункция кист под ультразвуковым контролем
Исследование в послеоперационном периоде (послеопераци- Ультразвуковой контроль дренирования асцита
онное кровотечение, гематома, лимфатическая киста, абсцесс Дренирование лимфатических кист под ультразвуковым кон-
дугласова пространства, задержка мочи) тролем
2 Области применения и техника исследования 21
Таблица 2.3 Ориентация изображения при абдоминальном УЗИ
кишечника могут иметь внутреннюю эхоструктуру, имитирую-
щую солидную опухоль. Часто эти сомнения разрешаются при Сагиттальное сканирование
проведении бимануального и пальпаторного исследований, ко- Верхняя часть изображения Передняя часть брюшной полости
торые также позволяют оценить консистенцию опухоли. Нижняя часть изображения Задняя часть брюшной полости
УЗИ не может максимально точно дифференцировать добро- Правая сторона изображе- Каудальная часть брюшной
качественные и злокачественные поражения. Однако оно позво- ния полости
ляет обнаружить нечеткий контур и неоднородную эхоструктуру Левая сторона изображения Краниальная часть брюшной
образования, а также выявить вторичные изменения (асцит, полости
метастазы в печени и др.), обусловливающие высокий индекс Поперечное сканирование
подозрения на злокачественную опухоль.
В целом, УЗИ – ценное дополнение к гинекологическому ис- Верхняя часть изображения Передняя часть брюшной полости
следованию и во многих случаях может обеспечить установле- Нижняя часть изображения Задняя часть брюшной полости
Правая сторона изображе- Левая сторона брюшной полости
ние специфического диагноза, когда интерпретируется с учетом
ния
анамнеза пациентки, бимануального исследования и данных Левая сторона изображения Правая сторона брюшной полости
лабораторного исследования.
Техника исследования
Чтобы получить стандартные ультразвуковые изображе-
Условием для любого гинекологического УЗИ является напол- ния, датчик нужно всегда ориентировать таким образом, чтобы
ненный мочевой пузырь [10, 11]. При пустом мочевом пузыре левая сторона продольного изображения соответствовала кра-
матка и придатки затемняются петлями кишечника, что пре- ниальной части, а правая сторона – каудальной (см. рис. 2.9).
пятствует их визуализации. При наполнении мочевого пузыря При поперечном сканировании правая сторона тела пациентки
мочой кишечник вытесняется из малого таза, создавая акусти- должна определяться с левой стороны изображения, а левая
ческое окно и «водную дорожку», через которую могут скани- сторона тела пациентки должна определяться с правой стороны
роваться органы малого таза. На практике, пациентка выпивает изображения, согласовываясь с анатомическим расположением
1 л негазированной жидкости за 1 ч до исследования. Исследо- (см. рис. 2.10, табл. 2.3).
вание начинается, когда женщина ощущает давление на мочевой Если УЗИ является частью диагностического алгоритма при
пузырь. наличии опухоли, сканирование таза необходимо проводить по-
Мочевой пузырь идеально наполнен, когда он покрывает пол- сле исследования почек и мочевыводящего тракта, парааорталь-
ностью всю длину матки. Переполненный мочевой пузырь мо- ной области и печени для выявления или исключения вторичных
жет смещать органы из малого таза или оттеснять их к стенкам изменений, таких как обструкция мочевыводящего тракта, пара-
таза, затрудняя их оценку. При неадекватном наполнении мо- аортальная лимфома, асцит и метастазы в печень.
чевого пузыря область дна матки и придатков визуализируется
плохо. В ситуациях, требующих быстрой диагностики, таких, Литература
как подозрение на эктопическую беременность, мочевой пузырь 1 Fleischer AC, James AE Jr, Millis JB, Julian C. Differential diagnosis
может быть наполнен ретроградно путем введения 300–400 мл of pelvic masses by gray scale sonography. AJR Am J Roentgenol
солевого раствора (0,9% раствор хлорида натрия) через катетер 1978;131:469–76.
в асептических условиях. 2 Lawson TL, Albarelli JN. Diagnosis of gynecologic pelvic masses by
Кроме полного мочевого пузыря для УЗИ таза важно опорож- gray-scale ultrasonography: analysis of specificity and accuracy. AJR
нение кишечника, так как солидное или жидкостное содержимое Am J Roentgenol 1977;128:1003–6.
кишки может имитировать кистозное или солидное образование 3 Nellen HJ, Hansmann M. Ultraschall in der gynäkologischen Tumor-
diagnostik. Arch Gynäkol 1973;214:275–9.
придатков матки или дугласова пространства в зависимости от
4 Queenan JT, Kubarych SF, Douglas DL. Evaluation of diagnostic ultra-
его содержания. С другой стороны, раздутые газом петли кишеч- sound in gynecology. Am J Obstet Gynecol 1975;123:453–65.
ника могут отражать до 100% звуковых волн и препятствовать 5 Requard CK, Mettler FA Jr, Wicks JD. Preoperative sonography of ma-
сканированию подлежащих тканей. lignant ovarian neoplasms. AJR Am J Roentgenol 1981;137:79–82.
Трансабдоминальное сканирование женского таза выполняет- 6 Zanke S, Meinhold P, Eichhorn KH. Präoperative Differentialdiagnose
ся в положении пациентки лежа на спине. Врач обычно распола- von gynäkologischen Tumoren durch Ultraschall. Zentrabi Gynäkol
гается с левой стороны от пациентки (см. рис. 2.2). Исследование 1980;102:990–9.
начинается со срединного продольного сканирования нижних 7 Hansmann M, Hackelöer BJ, Staudach A. Ultraschalldiagnostik in der
отделов брюшной полости для подтверждения адекватности Geburtshilfe und Gynäkologie. Lehrbuch und Atlas. Berlin: Springer,
наполнения мочевого пузыря и установления расположения 1985.
8 Burckhardt CB. Technische Grundlagen der Grauwertdarstellung. Ul-
и размеров матки и дугласова пространства (плоскость ска-
traschall 1980;1:242–6.
нирования I; см. рис.2.2, 2.3, 2.7). Датчик перемещается более 9 Kratochwil A. Ultraschall-Grauwerttechnik. Ultraschall 1980;1:232–41.
латерально, параллельно плоскости до получения продольного 10 Donald I. Ultrasonic echo sounding in obstetrical and gynecological
сечения яичника (плоскость сканирования II; см. рис. 2.2, 2.4, diagnosis. Am J Obstet Gynecol 1965;93:935–41.
2.7). Первоначальное продольное сканирование продолжает- 11 Kratochwil A. Ultraschalldiagnostik in der Gynäkologie. Gynäkologie
ся серией поперечных сканирований, начиная с надлобкового 1976;9:166–80
уровня (плоскости сканирования III–VIII; см. рис. 2.2, 2.5, 2.8).
Датчик может отклоняться или перемещаться в зависимости от
необходимости для получения адекватного изображения раз-
личных плоскостей и стенок таза (см. рис. 2.7, 2.8). Случайные
косые плоскости сканирования могут быть также необходимы
для оптимальной визуализации определенных поражений (плос-
кость сканирования IX; см. рис. 2.2, 2.6, 2.7).
22 Абдоминальное ультразвуковое исследование
Рис. 2.1 Датчики для
абдоминального гинеколо-
гического УЗИ. Слева: сек-
торальный датчик. Справа:
конвексный датчик.
Рис. 2.2 Положение
при абдоминальном УЗИ.
Врач располагается слева
от пациентки, для врача
и пациентки обеспечены
отдельные мониторы. I –
среднесагиттальное скани-
рование; II – парасагитталь-
ное сканирование; III–VIII
надлобковое поперечное
сканирование; IX – косое
сканирование.
Рис. 2.3 Расположение
датчика при среднесагит- 1 3
тальном сканировании.
Рис. 2.4 Расположение
датчика при левостороннем
парасагиттальном сканиро-
вании.
Рис. 2.5 Расположение
датчика при надлобковом Монитор 1
поперечном сканировании.
IX I II
4
III-VIII
Монитор 2
2 5
Рис. 2.6 Расположение
датчика при косом ска-
нировании через правую
стенку таза.
62 Области применения и техника исследования 23
Рис. 2.7 Плоскости ска-
нирования, используемые
в гинекологическом УЗИ,
вид спереди.
Рис. 2.8 Плоскости ска-
нирования, используемые
в гинекологическом УЗИ,
VIII вид сбоку.
VII
VI
V VIII
IV
III
IX I II VII VI V IV III
7 8
Рис. 2.9 Правильная ори-
ентация изображения при
продольном сканировании.
Рис. 2.10 Правильная ори-
ентация изображения при
поперечном сканировании
(в соответствии с анатоми-
ей).
Краниально Каудально Справа Слева
9 10Трансвагинальное 3D- и 4D-ультразвуковое исследование
264
40 Трансвагинальное 3D- и 4D-ультразвуковое исследование
и его применение в гинекологии
Развитие трансвагинального нируется в памяти компьютера с использованием графической
3D-ультразвукового исследования программы и преобразуется в объем. Преимущество ручной
В то время как в 1980-х годах была получена трехмерная (3D) техники заключается в том, что датчик может быть расположен
визуализация структур с использованием методов компьютер- на любом доступном преобразователе, исключая необходимость
ной томографии и магнитно-резонансного исследования [1–3], приобретения дорогого 3D-преобразователя. Однако существует
внедрение трехмерного УЗИ происходило значительно труднее. недостаток, заключающийся в том, что ручное сканирование
Это было связано с тем, что в отличие от автоматизированных приводит к набору объема с неодинаковыми интервалами сре-
методов компьютерной томографии и магнитно-резонансного зов. Компьютерному программному обеспечению приходится
исследования, ручное сканирование с использованием ульт- достраивать возникающие просветы, приводя к более низкому
развукового датчика не обеспечивает возможность получить качеству изображения. Другой недостаток заключается в том,
координированную последовательность секционных изображе- что ручной набор объема не совместим с изображением в ре-
ний, разделенных равными промежутками. Несмотря на то, что жиме реального времени (4D) [16].
первые сообщения о трехмерных УЗИ in vitro были опублико-
ваны в 1980-х годах [4–6], прошло несколько лет до того, как в Технические аспекты
клинической практике впервые применили 3D-ультразвуковое 3D-ультразвукового исследования
исследование. Первая коммерчески доступная ультразвуковая
система с механическим 3D-датчиком (Combison 310) была Основной принцип трехмерного УЗИ заключается в том, что
произведена австрийской фирмой Kretztechnik в 1989 г. [7]. набирается множество расположенных рядом двухмерных плос-
При проектировании внутривлагалищного 3D-датчика необ- костей сечения, преобразуемое в объем и сохраняемое в цифро-
ходимо было создать устройство, которое практически не отли- вой форме в электронной памяти. Поскольку трехмерное УЗИ
чалось бы от обычного двухмерного (2D) внутривлагалищного основано на двухмерном, высококачественное двухмерное изо-
датчика. Управляющее устройство отклоняет плоскость скани- бражение – основа для хорошего трехмерного сканирования.
рования на меньшее расстояние, чем при трехмерном абдоми- Трехмерное УЗИ обычно состоит из четырех основных шагов
нальном исследовании. Первое приемлемое изображение было [16, 17]:
получено при использовании датчика с латеральным набором • получение объема;
объема (Kretztechnik, Австрия), в котором плоскость В-режима • реконструкция объема;
вращалась вокруг оси датчика (360° панорамное сканирование) • манипулирование объемом и обработка изображения;
[8] (см. рис. 40.1). Недостаток этого метода в том, что датчик • цифровое сохранение объема или обработанного изображе-
ограничен в получении бокового объема (см. рис. 40.2). Однако ния.
фронтальный набор объема более благоприятен для сканиро-
вания малого таза, что в последующем дало начало внедре- ■ Получение объема
нию трехмерных датчиков с расположением преобразователя
на наконечнике. В результате был предложен сканирующий Как и при обычном двухмерном влагалищном УЗИ, исследо-
секторальный датчик (см. рис. 40.1), в котором двухмерная вание пациентки может проводиться на кушетке или гинеколо-
плоскость изображения вращается на 180° вокруг продольной гическом кресле. Перед введением во влагалище трехмерный
оси. Это позволяет получить объем в виде урезанного конуса, датчик помещается в презерватив (без резервуара), на который
располагающегося кпереди от наконечника датчика (рис. 40.3) внутри и снаружи нанесен специальный ультразвуковой гель.
[9, 11–13]. Однако недостаток этой системы заключается в том, Трансвагинальное трехмерное УЗИ начинается таким же об-
что перекрывание плоскостей изображения вдоль оси вращения разом, как обычное двухмерное исследование. Когда получена
вызывает ухудшение качества в центре изображения. В резуль- оптимальная визуализация исследуемого органа, область ин-
тате был сделан выбор в пользу различных видов фронтальной тереса (область, в которой будет производиться набор объема)
техники. Трехмерные влагалищные датчики с расположением очерчивается контуром с пробным объемом переменного раз-
преобразователя на наконечнике в поточном использовании (см. мера в B-режиме. Нажимается кнопка активизации получения
рис. 40.1) имеют двигатель, который веероподобно отклоняет объема. Преобразователь автоматически сканирует очерченную
луч, так же как и в трансабдоминальном трехмерном датчи- контуром область в течение 0,5–2,0 с, и результаты полученного
ке (см. рис. 40.4). На сегодняшний день достигнута скорость объема в цифровой форме сохраняются с помощью специальной
сканирования до 35 объемов в секунду, что делает возможным кодировки в объемной памяти. Когда все данные были загру-
трехмерное изображение в режиме реального времени – четы- жены в память, отдельные расположенные рядом плоскости
рехмерное изображение. двухмерного сканирования преобразуются в объем. Датчик во
В дополнение к 3D/4D-системам со специальными 3D-датчи- время набора объема необходимо держать неподвижно для пре-
ками для получения объема были предложены системы с руч- дупреждения возникновения артефактов движения.
ным управлением [14, 15]. В этих системах электромагнитный В итоге три набора объема могут полностью перекрыть малый
датчик, расположенный на преобразователе, позволяет точно таз (см. рис. 40.5). Если определяется патологическое увели-
обнаружить положение и движение преобразователя на осно- чение матки или высоко расположенное образование яичника,
ве изменения в используемом магнитном поле. Секционный после трехмерного влагалищного исследования необходимо
набор изображения при использовании этой техники коорди- провести трехмерное абдоминальное исследование.40 Трансвагинальное 3D- и 4D-ультразвуковое исследование и его применение в гинекологии 265
■ Реконструкция объема же, как и плоскости, которые недоступны обычному двухмер-
ному УЗИ, такие как косые срезы. Все три плоскости могут
Обработка объема может включать обработку изображения быть совмещены в методе ниши, чтобы продемонстрировать
только в режиме серой шкалы, обработку изображения только изображение вырезанного участка (см. рис. 40.36).
в цветном режиме или сочетание изображения в режиме серой
шкалы и в цветном режиме, называемое обработкой в режиме Томографический обзор. Многоплоскостное изображение
стеклянного тела. Ниже описаны основные методы обработки, также позволяет проводить томографический обзор сохранен-
используемые при УЗИ в гинекологии. ного объема с интервалом 1 мм. Врач должен первоначально
показать объект в положении «учебника» перед проведением
Метод реконструкции в режиме серой шкалы. При использо- обзора [22].
вании метода серой шкалы только информация в режиме серой Относительно новая технология для изображения серии двух-
шкалы используется для реконструкции изображения. Доступны мерных плоскостей изображения – многосрезовое изображение
три основных метода: многоплоскостная обработка, поверхно- (MSV, Medison) и томографическое УЗИ (TUI, GE-Kretz) (см.
стная обработка и прозрачная обработка. рис. 40.31). Могут быть определены как желаемая плоскость
изображения, так и интервал между срезами при использовании
Многоплоскостная (трехмерная) реконструкция. Как толь- этого метода.
ко объем загружен в память, три взаимно перпендикулярных
(ортогональных) плоскости изображения, которые содержат Анимация изображения (кинорежим). Для получения очень
в себе исследуемую область, обрабатываются и одновременно четкого пространственного изображения объекта множест-
изображаются на мониторе (многоплоскостное изображение, венные последовательные или перекрывающиеся трехмерные
см. рис. 40.6). Соответствующие плоскости сканирования от- изображения могут быть рассчитанны и продемонстрированы
мечаются линиями по границам изображений, в то время как на мониторе в форме вращающейся последовательности изобра-
центр вращения определяется как точка в центре изображения. жений. Эта анимация может быть выполнена в поверхностном
Четвертое изображение может быть представлено в форме гра- режиме, прозрачном режиме или режиме стеклянного тела. Опе-
фической модели, демонстрирующей расположение очерченной ратор определяет начальную и конечную точки последователь-
плоскости в сохраненном объеме или даже в форме поверхност- ности (например, общий угол вращения) и угол между отдель-
ного реконструированного изображения (см. рис. 40.6). Любая ными кадрами изображения (см. рис. 40.46). После завершения
из трех плоскостей также может быть получена отдельно или расчета трехмерное изображение может быть представлено как
совмещаться с другими для получения изображения методом анимационная последовательность на мониторе. Объект может
ниши (см. рис. 40.36). вращаться вокруг оси Х или Y. Скорость вращения зависит от
Объемная поверхностная реконструкция используется, что- общего угла вращения и количества кадров изображения.
бы восстановить поверхностное изображение обозначенных
участков, таких как внутренняя поверхность стенки кисты (см. Электронный скальпель. Электронный скальпель [23] может
рис. 40.45). Он может также использоваться, чтобы восстано- использоваться, чтобы выборочно переместить перекрывающие-
вить поверхность срезов (см. рис. 40.7–40.15). С этой целью не- ся структуры, которые препятствуют поверхностной обработке.
обходимый подобъем придется очертить контуром во всех трех Для этой цели доступны различные методы получения срезов.
плоскостях. Различные методы доступны для поверхностной Электронный скальпель также используется для перемещения
обработки, и любой из двух других методов может комбиниро- части органа, например передней или боковой половины матки
ваться на одном изображении. или яичника (см. рис. 40.17–40.30). Изображение серой шкалы
Прозрачная реконструкция преимущественно демонстрирует и цветной эхо-сигнал в режиме стеклянного тела могут быть
эхогенные структуры, такие как кальцинаты (см. рис. 40.16). перемещены относительно друг друга.
Методы цветной реконструкции. Реконструкция только Фильтрование. Внутренние эховключения в кистозных пора-
в цветном режиме. Этот метод реконструкции только цветной жениях, дающие нежелательный эхо-сигнал, могут вызывать
информации, полученной при цветном или энергетическом доп- проблемы при поверхностной обработке. Эти нежелательные
плеровском сканировании. Он позволяет изолированно визуали- эховключения могут быть удалены путем фильтрации при
зировать кровоток в просвете сосудов. использовании порогового контроля. Контроль регулируется
до уровня, необходимого для устранения внешних эхо-сигналов
Реконструкция в режиме стеклянного тела. Режим стек- (см. рис. 40.49) [16]. Порог не должен быть установлен слишком
лянного тела комбинирует прозрачную реконструкцию с цвет- высоко, так как это может также переместить эхо-сигнал от нор-
ным или энергетическим допплеровским изображением потока мальных тканей и вызывать ятрогенные дефекты. Пороговый
[18–21] для обеспечения прозрачного трехмерного изображения фильтр не нужен в прозрачном режиме.
сосудистой системы органа (см. рис. 40.32, 40.34, 40.38, 40.56,
40.57). Это делает возможным обнаружение патологической Контрастность и яркость. Яркость и контрастность изобра-
структуры васкуляризации, так же как и сосудистых нарушений, жения регулируются при всех методах визуализации, и любые
таких как стеноз и дилатация сегмента сосуда. изменения немедленно отображаются на мониторе. Это управ-
ление в интерактивном режиме делает возможным изображение
■ Манипуляции объемом и обработка изображения любого объекта с оптимальной яркостью и контрастностью [16].
При обработке в режиме стеклянного тела могут быть отрегу-
Многоплоскостная смена формата. Многоплоскостная (трех- лированы независимо друг от друга цветовой режим и режим
мерная) реконструкция позволяет проводить интерактивное серой шкалы.
манипулирование объемом, облегчая получение изображения
во всех трех измерениях (многоплоскостная смена формата). Цветное выделение. Кроме простой визуализации в режиме
Стандартные плоскости сечения могут быть изображены так серой шкалы, различные методы цветного изображения мо-266 Трансвагинальное 3D- и 4D-ультразвуковое исследование
гут быть отобраны для получения трехмерного изображения. Кроме того, способность реконструировать трехмерное по-
В некоторых случаях патология на изображении может быть верхностное изображение или прозрачное изображение дает
представлена более четко при использовании специфической возможность получить прямое изображение таких органов, как
окраски (см. рис. 40.10). матка или придатки матки, подобное их макроскопическому ре-
альному виду. Дополнительный цветной допплеровский сигнал
Измерения. Измерение может быть проведено во всех трех также обеспечивает трехмерное изображение перфузии опу-
плоскостях многоплоскостного изображения. Однако измерения холи. Эти три характеристики открывают новые возможности
недоступны в обработанном изображении. в диагностике гинекологических заболеваний.
Автоматический набор обозначенного объема за 0,5–4,0 с
Определение объема. При использовании программы вычисле- может значительно уменьшить общее время, необходимое для
ния объема Виртуального компьютерного анализа органов (VO- сканирования. Как только оптимальный объем сохранен, он
CAL) (GE-Kretz) объем органов или образований может быть может быть исследован в различных плоскостях сечения так
вычислен вручную или полуавтоматически и представлен как часто, как это необходимо, даже после того, как пациентка ушла
отдельное трехмерное изображение на экране (см. рис. 40.47). [16, 17, 19]. Могут быть произведены дополнительные измере-
ния, и реконструировано новое трехмерное изображение. Это
Гистограмма. Благодаря этой особенности сканограммы в цве- можно выполнить немедленно после УЗИ или в более позднее
товом и серошкальном режимах в пределах обозначенного объ- время. Второй врач может также исследовать и оценить объем,
ема могут быть представлены как отдельные графические изо- который сохраняется с цифровым качеством изображения. Если
бражения (см. рис. 40.54). необходимо мнение второго врача, программа сжатия может
использоваться для передачи данных объемов через интернет
■ Архивирование консультирующему эксперту, который может загрузить это объ-
емное образование в свой компьютер для оценки [30]. Сохра-
Объемы так же, как и трехмерные изображения, могут быть за- ненные объемы также могут быть ресурсом для продолжения
писаны на внешнем жестком диске, магнитно-оптическом диске образования и обучения: могут быть выполнены множественные
(MO-диск), CD или DVD для цифрового хранения. копии выбранного объема, для того чтобы различные врачи
могли изучать такой же объем одновременно [31]. Наконец,
Преимущества 3D-ультразвукового способность архивировать объем без потери данных обеспечи-
исследования вает возможность для ретроспективного анализа объема в более
поздние сроки.
Автоматическое сканирование малого таза трехмерным ультра- Когда E.Merz и соавт. (1995) [12] проводили сравнение двух-
звуковым датчиком для набора и хранения выбранного объема мерного и трехмерного УЗИ 223 гинекологических больных
открывает новые диагностические возможности в малом тазу с различными состояниями, они обнаружили, что трехмерное
(табл. 40.1) [11, 12, 24, 25]. Главное преимущество – способ- УЗИ дает преимущества над традиционным двухмерным УЗИ
ность выполнять поперечные сечения в дополнение к обычному в 61% случаев. Преимущества связаны с избирательной визуа-
сагиттальному и венечному сканированию. Также врач может лизацией необходимой плоскости, точным измерением объема
тщательно изучить сохраненный объем миллиметр за миллимет- образований малого таза и способностью получать поверхно-
ром во всех трех плоскостях и имеет возможность вращения объ- стное и прозрачное изображение, сходное с их внешним видом
ема во всех трех измерениях. Это позволяет не только выявить в жизни.
максимальное распространение патологического признака, но и
определить точное томографическое расположение поражения Проблемы, связанные с трансвагинальным
во всех трех плоскостях. Способность к одновременному ото- 3D-ультразвуковым исследованием
бражению всех трех ортогональных плоскостей на мониторе
также дает возможность провести точный анализ измеряемого Каждому врачу, который переходит с проведения двухмерного
объема [26, 27]. Это чрезвычайно важно в определении объема трансвагинального УЗИ к трехмерному, необходим начальный
опухолей [28, 29]. период обучения, в течение которого ему придется учиться на-
бирать выбранные объемы, ориентироваться в пределах сохра-
Таблица 40.1 Преимущества трансвагинального трехмерного УЗИ ненного объема и реконструировать трехмерное изображение.
над обычным двухмерным УЗИ Поскольку объем может произвольно вращаться в пространстве,
Одновременная визуализация всех трех плоскостей изображе- такие понятия, как краниальный, каудальный, левый и правый,
ния (сагиттальное, венечное и поперечное сканирование) больше не имеют отношения к границам изображения, как при
Способность вращения объема, в связи с чем патологические двухмерном УЗИ, а относятся скорее к исследуемому объек-
образования могут быть изображены в оптимальной плоскости ту [12]. В результате врачу придется хорошо ориентироваться
Способность производить томографическое обозрение орга- в пространстве, в котором располагается трехмерный объект.
нов в сохраненном изображении В конечном счете, единственная плоскость сканирования, кото-
Трехмерная реконструкция поверхности и прозрачное изобра- рая важна для врача, это та, которая позволяет визуализировать
жение
Реконструкция поверхности cреза
область интереса с самой высокой четкостью. Это может быть
Точное измерение объема продольная, венечная, горизонтальная или произвольная косая
Уменьшение общего времени сканирования пациента плоскость сечения.
Цифровое хранение объема без потери данных Одновременный набор сигнала в режиме серой шкалы и цвет-
Способность доступа и оценки сохраненного объема в любое ного допплеровского картирования может занять более 10 с,
время в течение которых датчик должен быть неподвижным. Любое
Исследуемый объем можно оценить и проанализировать при движение датчика во время получения объема будет причиной
повторном рассмотрении (телеметрия) неоднородного ввода объема в память, приводящего к возник-
Новые возможности повышения квалификации врачей новению двигательных артефактов.40 Трансвагинальное 3D- и 4D-ультразвуковое исследование и его применение в гинекологии 271
Рис. 40.1 Трехмерные
внутриполостные датчики.
а Первый трехмерный
внутриполостной датчик
с латеральным набором
объема (используется
преимущественно для
внутриректального ис-
1а следования).
1b b Трехмерный влагалищ-
ный датчик с фронталь-
ным набором объема.
с Трехмерный влагалищ-
ный датчик с веерооб-
разным фронтальным
направлением луча.
1с
Рис. 40.2 Схематическое
изображение внутриполо-
стного датчика с боковым
распределением луча.
Исследуемый объем наби-
рается при вращении боко-
вой плоскости в В-режиме
вокруг оси датчика.
Рис. 40.3 Схематическое
изображение трансваги-
нального трехмерного
датчика с распределением
луча из наконечника. На-
бор исследуемого объема
получают при вращении
плоскости В-режима под
углом 180°.
2 3
Рис. 40.4 Принципы
сканирования 3D/4D-вла-
Трансвагинальное объемное галищным датчиком. При
использовании датчика
сканирование с распределением луча из
наконечника, вращение
двухмерной плоскости про-
исходит из точки 0 в точ-
ку 1, а затем возвращается
в точку 2.
Рис. 40.5 Получение объ-
ема. Три объема могут быть
в малом тазу.
Объем 1: матка.
Объем 2: правый яичник.
Объем 3: левый яичник.
4 5272 Трансвагинальное 3D- и 4D-ультразвуковое исследование
Рис. 40.6 Эндометрий,
изображаемый в трех орто-
гональных плоскостях се-
чения и при поверхностной
обработке.
а Сагиттальное сечение
через матку.
b Поперечное сечение
через матку.
с Венечное сканирование
через матку.
d Изображение объемной
реконструкции поверх-
ности эндометрия в про-
дольном сагиттальном
сечении.
6
Рис. 40.7 VCI-A-изобра-
жение матки в положении
антефлексио с большим
полипом эндометрия.
а Обычное двухмерное
изображение.
b VCA-A-изображение
гораздо более
контрастное.
740 Трансвагинальное 3D- и 4D-ультразвуковое исследование и его применение в гинекологии 273
Рис. 40.8 VCI-C-изобра-
жение эндометрия.
а Двухмерное изображе-
ние нормальной матки
в положении ретро-
флексио с ровным эндо-
метрием.
b Когда исследуемая
часть эндометрия была
выделена зеленой лини-
ей (рис. 40.8а), венечное
изображение эндомет-
рия сразу же появилось
с правой стороны в раз-
резе. Срез в венечном
сечении дает хорошее
изображение области
угла матки.
8
Рис. 40.9 Схематическое
изображение эндометрия
в венечном сечении.
Рис. 40.10 Поверхностная
реконструкция эндометрия
в матке, находящейся в по-
ложении антефлексио.
9 10
Рис. 40.11 Поверхностная
реконструкция эндометрия
в матке, находящейся в по-
ложении ретрофлексио.
11
Рис. 40.12 Реконструкция
изображения в венечной
плоскости Т-образной мед-
ной внутриматочной спи-
рали в матке, находящейся
в положении антефлексио.
Рис. 40.13 Нормальное
положение Т-образной мед-
ной внутриматочной спи-
рали в увеличенной матке,
находящейся в положении
ретрофлексио. Объемная
реконструкция поверхност-
ного изображения.
12 13Вы также можете почитать
