ГЕПАТИТ В Гепатит В у детей
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ГЕПАТИТ В
ГЕПАТИТ В
Гепатит В у детей
Каждый год от 10 до 30 миллионов человек во всем мире инфицируются вирусом гепатита В (HBV).
Большинство инфицированных составляют дети и подростки.
Согласно оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), треть населения планеты, что
составляет около 2 миллиардов, подверглась воздействию вируса гепатита В (HBV) при контакте с
инфицированной кровью или другими жидкими средами организма. Инфицирование может происходить при
родах, при использовании зараженных игл или в процессе переливания инфицированной крови.
При контакте с вирусом более 90% взрослых и подростков, имеющих здоровую иммунную систему, успешно
справляются с этой инфекцией, и вирус элиминируется. Такие острые и кратковременные контакты с
возбудителем HBV обычно вызывают появление только легких, гриппоподобных
симптомов, если какая-либо симптоматика вообще появляется.
Однако если эта инфекция поражает новорожденных или детей младшего
возраста, их иммунная система оказывается неспособной распознать и
уничтожить вирус. В результате, примерно у 90% детей инфекция приобретает
хроническое или затяжное течение.
Вирус, которому еще не может противостоять незрелая иммунная система детей,
начинает незаметно размножаться в клетках печени. За несколько лет или даже
десятилетий, прежде чем иммунная система детей наконец распознает вирус и начнет воздействовать на
клетки печени, в которых он находится, инфекция может нанести значительный урон организму. Подобный
сценарий может привести к развитию цирроза или даже рака печени.
Во всем мире почти 400 миллионов людей являются хронически инфицированными вирусом гепатита В.
Более 80% из них живут в Азии или имеют азиатское происхождение. Большинство проживает в
развивающихся странах и инфицируется при рождении. Дети, избежавшие инфицирования при рождении,
остаются восприимчивыми к инфекции, так как заражение возможно от других членов семьи,
инфицированных HBV, во время небезопасных инъекций, выполняемых посредством бывших в
употреблении и зараженных игл и шприцев, при исполнении определенных ритуалов (таких, как
скарификация) или при переливаниях непроверенной на наличие инфекции крови. В Европе и Северной
Америке большинство подростков и взрослых заражаются при сексуальных контактах или в результате
внутривенного введения наркотиков.
PKIDs ɈȽȾ 11Из 1,25 миллионов американцев, хронически инфицированных вирусом гепатита В, от 20 до 30% были инфицированы в детстве. Согласно данным Консультативного комитета по иммунизации Национального центра по контролю и профилактике заболеваемости, у 20-35% людей, инфицированных в детстве, со временем развивается тяжелое поражение печени, чаще всего во взрослом возрасте. По оценкам ВОЗ, каждый год во всем мире от вирусного гепатита В умирает от 1,3 до 1,5 миллионов детей и взрослых. Идентификация вируса гепатита В Уже с 2000 года до н. э. люди страдали некоторыми формами вирусного гепатита, разрушающими печень, однако, до начала второй мировой войны врачи не имели представления о существовании нескольких типов вирусного гепатита и знаний о способах передачи инфекции. В 40-х годах XX века британский гепатолог, д-р Ф.О. Мак-Каллюм идентифицировал вирус гепатита В, исследуя вакцину против желтой лихорадки. Он обнаружил, что у многих британских солдат из числа тех, кому была введена вакцина против желтой лихорадки, через несколько месяцев развился гепатит (воспаление печени, от корня латинского слова «гепар» — печень и суффикса «itis», означающего воспаление). В то время вакцину против желтой лихорадки получали из крови человека (сыворотки). Мак-Каллюм установил, что эта форма вирусного гепатита передается через кровь, после того как проанализировал вспышки гепатита у пациентов, при вакцинации которых применялись уже использованные шприцы. Он назвал это заболевание, передающееся через зараженную кровь, «гепатитом В» или «сывороточным» гепатитом. В 1963 году д-р Барух Блюмберг, исследовавший гемофилию в Национальном институте здоровья, обнаружил общее антитело (вырабатываемое иммунной системой для уничтожения инородного вируса или антигена) у двух американцев, больных гемофилией. Он установил, что антитело «реагировало» или «атаковало» антиген (инородную субстанцию, которую организм распознает как потенциально опасную) австралийского аборигена. Антиген, идентифицированный как поверхностный антиген гепатита В, был обнаружен у пациентов, страдающих гепатитом, и первоначально назван «австралийским» антигеном. Дальнейшие исследования установили, что этот антиген является поверхностным белком, представляющим собой оболочку вируса гепатита В. 12 PKIDs ɈȽȾ
ГЕПАТИТ В
Биохимик д-р Блюмберг и микробиолог Ирвинг Миллман разработали тест, идентифицирующий вирус
гепатита В в пробах крови. В 1971 году этот тест стал первым методом исследования крови на вирус.
Блюмберг и Миллман разработали вакцину против гепатита В, и в 1976 году им была присуждена
Нобелевская премия.
Распространенность гепатита В в мире
HBV наиболее распространен в Азии, где он является эндемическим. В Китае, Юго-Восточной Азии, на
Тайване и многих Тихоокеанских островах хроническая инфекция поражает от 5 до 20% населения, причем
заражение происходит при рождении или в раннем детстве. Согласно оценкам Национального центра по
контролю и пррофилактике заболеваемости (CDC), в некоторых азиатских регионах вирусом гепатита В
инфицировано от одной трети до половины всего населения.
В экваториальной Африке и в бассейне Амазонки уровни инфицирования хроническим HBV превышают 8%.
В странах, граничащих со средиземноморскими, уровень инфицирования HBV может превышать 5%.
Высокий уровень инфицирования также наблюдается в Восточной Европе, на Аляске и среди коренных
жителей Западной Канады.
Частота случаев HBV значительно варьирует в разных регионах мира, что затрудняет предоставление
Географическая распространенность инфекции
вирусом гепатита В
Распространенность антител к
поверхностному антигену вируса гепатита В
>≥8%
8%--High
высокая
2-7%
2-7% - -Intermediate
средняяточных данных. Инфекция и ее симптомы могут оставаться скрытыми, особенно это верно в отношении детей, и в течение ряда лет не вызывать боли или дискомфорта. Следовательно, болезнь зачастую не диагностируется и/или остается неизвестной органам здравоохранения, пока не появятся ее симптомы, обычно спустя годы или десятилетия после первоначального инфицирования. Даже в Европе и странах Северной Америки с их современными службами здравоохранения единственными случаями инфицирования HBV, о которых сообщается правительственным службам, часто являются новые, «острые» случаи заболевания с характерной симптоматикой, которые вынуждают пациентов обращаться за медицинской помощью, — но это только верхушка айсберга. Согласно данным обзоров CDC, эти симптомы, которые варьируют от стертых, гриппоподобных до более выраженных, включающих боль в животе и желтуху, наблюдаются только у 5 – 15% детей в возрасте от 1 до 5 лет и у 30 – 50% детей старшего возраста и взрослых с острой формой гепатита В. Поскольку эти симптомы часто напоминают другие болезни, многие врачи могут не проводить обследование на наличие вируса гепатита В, до тех пор пока пациент не попадет в группу риска по развитию гепатита по таким параметрам как страна рождения, употребление внутривенных наркотиков или сексуальная активность, представляющая высокий риск. В результате, число случаев гепатита В, о которых сообщается в органы здравоохранения, гораздо ниже реального количества, согласно эпидемиологическим данным. Например, в Соединенных Штатах Америки в 2001 году в CDC было сообщено только о 7 844 острых клинических случаях гепатита В. Но, согласно оценкам CDC, в том же году таких случаев в действительности было 78 000. В подавляющем большинстве новых случаев инфицирования HBV отсутствует характерная симптоматика, и они остаются незамеченными и самими инфицированными, и врачами и эпидемиологами, которые отслеживают случаи инфекционных заболеваний. В Канаде, согласно официальным оценкам, частота случаев клинически диагностированного острого гепатита В составляет 2,3 на 100 000, то есть около 700 случаев ежегодно, по данным исследования, проведенного в 2001 году. В 2001 году официальная заболеваемость хроническим гепатитом составляла 0,5-1%. «Эти показатели существенно занижены», — считает д-р Моррис Шерман, гепатолог из Торонто, — «так как к врачу обращаются только пациенты с выраженной симптоматикой». По приблизительным оценкам, цифры заболеваемости острым гепатитом следует увеличить вдвое. Предполагается, что около 5% американцев когда-либо были инфицированы вирусом гепатита В. Краткий обзор инфицированности гепатитом В в мире 14 PKIDs ɈȽȾ
ГЕПАТИТ В
Азия
В Азии, где число случаев гепатита В составляет 80% от мирового показателя, распространенность
заболевания обусловлена, главным образом, передачей инфекции от матери к ребенку и назначением
младенцам и маленьким детям инъекций, которые осуществляются через зараженные, неоднократно
используемые иглы и шприцы.
В одном из последних исследований, проведенных в Китае в провинции Гуаньчжи, было обследовано 1 882
человека из 12 общин, в возрасте от 1 года до 59 лет. В результате обследования было выяснено, что 76,2%
либо перенесли гепатит, либо страдали им на момент обследования.
Уровень хронического инфицирования вирусом гепатита В у мужчин выше (23,4%), чем у женщин (13,8%).
Исследователи предположили, что юноши, к которым в Китае особое отношение, имели доступ к лучшему
медицинскому обслуживанию, по сравнению с женщинами, и, следовательно, подвергались большему
количеству инъекций в младенчестве и раннем детстве. В результате среди них отмечался более высокий
уровень хронического инфицирования вирусом гепатита В.
Исследователи пришли к выводу, что распространение HBV в провинции Гуаньчжи происходит следующими
путями:
· По меньшей мере 12,2% - через небезопасные инъекции;
· 35% - в результате воздействия инфекции в перинатальном периоде;
· 13,9% - вследствие передачи инфекции от членов семьи;
· 3,3% - в результате контакта с инфицированными людьми вне дома.
Эксперты ВОЗ установили, что в Китае причиной каждого четвертого случая заражения HBV являются
небезопасные инъекции.
В 2002 году Всемирный союз по вакцинам и иммунизации (GAVI), Вакцинный фонд и правительство Китая
подписали совместное соглашение, предусматривающее выделение в течение следующих 5 лет 75
миллионов долларов на вакцинацию против гепатита В как можно большего числа новорожденных в Китае,
уделяя при этом особое внимание 12 беднейшим провинциям страны.
Аналогичная программа всеобщей иммунизации в Тайване, нацеленная на вакцинацию всех новорожденных
против гепатита В, в свое время прошла очень успешно.
Согласно отчету, опубликованному «Journal of the American Medical Association», на Тайване количество детей,
у которых были обнаружены симптомы перенесенной в прошлом и существующей в настоящее время
инфекции HBV, составляло 26% до начала массовой иммунизации в 1984 году и 4% спустя десятилетие.
PKIDs ɈȽȾ 15Через десять лет после массовой вакцинации уровень хронического инфицирования вирусом гепатита В у детей снизился с 9,8 до 1,3%. Согласно отчету д-ра Анны С.Ф. Лок, директора Программы клинической гепатологии и пересадки печени при Университете штата Мичиган, за этот промежуток времени на Тайване частота встречаемости рака печени у детей, связанная с инфицированием вирусом гепатита В, также снизилась вдвое. Согласно проведенным оценкам, уровень инфицирования в Индии, Пакистане, Афганистане и Иране является более низким, чем в Восточной Азии, где уровень хронического инфицирования колеблется от 2 до 8%. Ближний Восток Согласно данным CDC, в то время как в Саудовской Аравии наблюдается высокий эндемический уровень инфицирования, превышающий 8%, в большинстве арабских стран, окружающих Средиземноморье, отмечается средний уровень инфицирования от 2 до 8%, обусловленный инфицированием в перинатальном периоде и раннем детстве, а также повторным использованием недостаточно стерильного медицинского оборудования. Африка Согласно данным CDC, североафриканские страны Средиземноморского бассейна, включая Египет, Ливию, Тунис, Алжир и Марокко, имеют средний уровень инфицирования вирусом гепатита В, который колеблется от 2 до 8%. Как и в Азии, контакт с вирусом здесь регистрируется более чем у 8% населения. В экваториальной Африке уровень текущего инфицирования гепатитом В возрастает до 8 – 20%. Как и в Азии, основными способами передачи вируса являются перинатальное инфицирование или заражение в раннем детстве в результате тесного контакта с инфицированными друзьями или членами семей, передача половым путем и через недостаточно стерилизованное медицинское оборудование. Австралия и Новая Зеландия В Австралии и Новой Зеландии распространенность текущего инфицирования вирусом гепатита В составляет менее 2%. Среди подростков и взрослых инфекция передается посредством полового контакта или при внутривенном приеме наркотиков. Среди народности маори в Новой Зеландии, аборигенов Австралии и лиц азиатского происхождения этот уровень намного выше и составляет от 2 до 7%. Тихоокеанские острова, включая Полинезию, Меланезию и Микронезию, имеют намного более высокий 16 PKIDs ɈȽȾ
ГЕПАТИТ В уровень инфицирования, превышающий 8%. Южная и Центральная Америка и страны Карибского бассейна В этих регионах уровень инфицирования вирусом гепатита В достаточно высок и превышает 8% в районах бассейна Амазонки в Бразилии, внутренних областей Перу, Колумбии, Венесуэлы, а также Гаити и Доминиканской Республики. В Гватемале, Гондурасе и на Кубе уровень текущего инфицирования вирусом гепатита В является средним (от 2 до 7%). В других регионах, включая Мексику, он является низким и составляет менее чем 2%. Европа Согласно данным CDC, в Скандинавии и во Франции уровень текущего инфицирования вирусом гепатита В является самым низким в Европе и составляет от 0,1 до 0,4%. В остальных регионах Европы этот уровень колеблется от 2 до 7%, с очагами более высокого инфицирования в Восточной и Южной Европе, Балканском регионе и некоторых бывших республиках Советского Союза. В Румынии и в странах бывшей Югославии уровень инфицирования превышает 5%. Для Греции, Крита, Кипра и Италии характерны более высокие уровни текущего инфицирования, которые колеблются около 5%. Для многих стран Восточной Европы характерен высокий уровень инфицирования (то есть 8% и более), в первую очередь, из-за применения инъекционных наркотиков, передачи вируса половым путем и использования недостаточно стерильного медицинского оборудования. Канада и США Согласно данным CDC, в Канаде и США% населения с хронической или текущей инфекцией HBV относительно низок и, в среднем, составляет от 0,1 до 0,5%. Однако в этих странах наблюдается высокий уровень инфицирования среди эмигрантов из Азии, эскимосов, инуитов и других коренных жителей, проживающих вдоль северной границы обеих стран и в соседней Гренландии. Благодаря повсеместной иммунизации распространенность инфекции среди коренных жителей начинает уменьшаться. Согласно данным Национальных исследований в области здоровья и питания в США, 1 из 20 человек в прошлом был инфицирован HBV, что соответствует уровню инфицирования около 5% среди всего населения страны. Многие инфицированные живут в городах и в пригородах. Подавляющее большинство — около 90 – 95% — во взрослом и юношеском возрасте имеют здоровую иммунную систему, которая способна успешно бороться с вирусом. PKIDs ɈȽȾ 17
В настоящее время, согласно оценкам CDC, 1,25 миллионов американцев являются хронически инфицированными вирусом гепатита В, и приблизительно от одной четверти до одной трети случаев инфицирования произошло в раннем детстве. Многие детские хронические инфекции развивались у детей, матери которых не были инфицированы. Согласно данным CDC, число новых случаев инфицирования вирусом гепатита В снизилось, в среднем, от 260 000 ежегодно в 80-е годы ХХ века до приблизительно 78 000 в 2001 году. По оценкам CDC, в США ежегодно рожают около 19 000 женщин, хронически инфицированных вирусом гепатита В. Каждый год в США, согласно данным CDC, проводится от 8 400 до 19 000 госпитализаций и происходит 5 000 летальных исходов вследствие болезни или рака печени, связанных с инфицированностью вирусом гепатита В. Согласно данным по эпидемиологии вирусного гепатита В в Соединенных Штатах Америки, предоставленных в 2000 году семинаром по контролю гепатита В Национального института здоровья, 45% новых случаев инфицирования ежегодно по-прежнему обусловлено передачей половым путем. Федерация по регулированию рождаемости утверждает, что подростки и молодежь наиболее часто инфицируются половым путем. Согласно статье в июльском номере «American Journal of Public Health» за 2000 год, чуть ли не пятая часть молодых геев и бисексуалов может стать инфицированной вирусом гепатита В до достижения возраста 22 лет. Между тем, только 9% в исследуемой группе из 3 432 молодых людей в возрасте от 15 до 22 лет были вакцинированы против вируса, несмотря на широкую доступность вакцины с 1982 года. Вследствие употребления инъекционных наркотиков происходит 21% новых случаев инфицирования вирусом гепатита В. Остальные случаи вновь выявленного HBV связаны с переносом вируса от матери новорожденному при родах или вскоре после родов. Многие из этих женщин — из стран с высоким уровнем инфицирования HBV. Согласно данным CDC, исследования в среде иммигрантов в США, проведенные в 90-х годах, выявили высокий уровень активной инфекции HBV. Около 14 – 15% вьетнамцев и камбоджийцев, около 6 – 14% корейцев и около 8% иммигрантов из Филиппин были больны HBV. Согласно отчету, опубликованному в ноябрьском издании Министерства здравоохранения США за 1998 год («Восполняя пробелы: Бюллетень службы здоровья национальных меньшинств, Министерство здравоохранения США»), на долю мужчин-вьетнамцев, иммигрировавших в США, приходился наиболее высокий уровень заболеваемости раком печени в стране. Среди групп иммигрантов в США вертикальная передача HBV обычно останавливается в первом поколении, благодаря политике всеобщей вакцинации новорожденных против гепатита В. 18 PKIDs ɈȽȾ
ГЕПАТИТ В
Что представляет собой вирус гепатита В?
Гепатит В — это заболевание печени, вызванное вирусом, одним из мельчайших микроорганизмов, который
может поражать организм человека.
Вирусы гораздо меньше человеческих клеток. Вирус гепатита В представляет собой округлую частицу
диаметром 42 нанометра (1нм=0,000000001 метра).
Гепатит В — это ДНК-содержащий вирус, принадлежащий к семейству гепадновирусов. Попадая в клетку
хозяина, он прерывает нормальное функционирование клетки для продуцирования новых вирусов; этот
процесс называется репликацией.
Вирус гепатита В главным образом поражает клетки печени. Однако другие клетки организма, включая
лейкоциты и клетки других тканей, могут содержать вирус гепатита В.
Вирус состоит из внешней оболочки или поверхностного белка, который называется поверхностным
антигеном (HbsAg, известный ранее как австралийский антиген). Поверхностный белок покрывает или
окружает внутренний стержень (аппарат) вируса, содержащий генетический материал (представленный в виде
ДНК) и некоторые ферменты, необходимые для процесса размножения вируса гепатита В. Белковая оболочка
характеризуется избыточным развитием, и ее фрагменты, попадая в кровь, являются маркерами теста на
наличие поверхностного антигена.
Вирус поражает человека, когда кровь или жидкости организма, несущие вирус — например, сперма, —
попадают внутрь человеческого организма. Инфицирование может происходить через трещины или ссадины
на коже или когда вирус, содержащийся в крови, контактирует со слизистой оболочкой, например, со
слизистой ротовой полости, глаз или носа.
Вирус гепатита В Попав в кровь, вирус легко проникает в печень, самый большой
Полимераза ДНК ВГВ внутренний орган. Если вирусу гепатита удается избежать
контакта с иммунной системой организма, и он встречается с
клеткой печени (гепатоцитом), внешняя оболочка вируса
прикрепляется к поверхности печеночной клетки, и генетический
материал сердцевины вируса встраивается в гепатоцит.
Внутри печеночной клетки происходит высвобождение ДНК и
фермента ДНК-полимеразы из сердцевины вируса
Ядерный белок Поверхностный (нуклеокапсида). Вирус гепатита В использует ресурсы клетки
антиген
для того, чтобы начать синтезировать или реплицировать
PKIDs ɈȽȾ 19компоненты, необходимые для построения новых вирусов. Компоненты включают в себя:
· белки внешней оболочки вируса;
· два белка сердцевины вируса, включающие
ядерный белок и его предшественник, Ядро вируса
гепатита В е-антиген
называемые HbcAg и HBeAg антигенами;
· генетическую информацию, переносимую
ДНК-полимеразой;
· Х-протеин и несколько других, пока не
идентифицированных белков и ферментов.
ДНК-полимераза запускает процесс создания клеткой
печени копий ДНК вируса гепатита В и, Поверхностные антигены
следовательно, образования большего количества
вирусов. Когда клетка, наконец, выработает эти
компоненты, они собираются в полный вирус, и эти
Вирус гепатита В попадает в клетку печени
вирусные копии высвобождаются в кровь. После ДНК вируса Вирус
завершения процесса сборки вируса остаются так гепатита В гепатита В
называемые отходы в виде поверхностных белков,
которые высвобождаются в кровь.
е-анти-
Ядро гены
Новый вирус гепатита продолжает инфицировать клетки
печени
другие клетки печени и постоянно повторяет этот Полимераза
эффективный и быстрый процесс репродукции. В х-белок
действительности, в течение одного дня в каждой Поверхностные антигены
клетке печени могут быть образованы тысячи новых
вирусных частиц.
Репликация вируса гепатита В
Однако в процессе репродукции вируса могут
Вх-белок
произойти ошибки при считывании генетического кода Полимераза
вируса, что вызывает мутации вирусов гепатита В.
Некоторые из этих мутировавших вирусов гепатита В
способны избегать контакта с иммунной системой Ядро
клетки ДНК вируса гепатита
организма более эффективно, по сравнению с печени
оригинальными (нативными) штаммами вируса е-антигены
Поверхностные
гепатита В. антигены
Новообразованный вирус гепатита В
Чем дольше вирус гепатита В реплицируется в
печени, тем больше вирус внедряется в структуру
20 PKIDs ɈȽȾГЕПАТИТ В клеток печени, особенно у лиц, инфицированных в детском возрасте. Исследователи предполагают, что в течение ряда лет или десятилетий ДНК вируса гепатита В встраивается в генетический материал (ДНК) клеток печени (такой процесс называется интеграцией), что затрудняет распознавание иммунной системой инфицированных клеток и борьбу с ними. Интеграция может сделать клетки печени более уязвимыми в отношении рака. Жизненный цикл вируса гепатита Вирус гепатита В может забирать энергию и ресурсы клетки печени, которые предназначены для выработки жизненно необходимых ей веществ, и использовать их для построения новых вирусов. В результате значительно сокращается жизненный цикл клетки печени. Перед тем как погибнуть, клетка может продуцировать тысячи вирусов. Промежуток времени от момента, когда вирус присоединяется к клетке и начинает репликацию, до момента, когда клетка-хозяин погибает, может растянуться на несколько часов. Так как печеночных клеток множество, инфекционный процесс повторяется миллиарды раз в течение, в среднем, нескольких месяцев или лет, прежде чем у человека появятся какие-либо симптомы. Существуют различные оценки, однако, обычно инкубационный период (от времени инфицирования до появления первых симптомов) для вируса гепатита В длится от 30 до 180 дней и составляет, в среднем, 60 – 90 дней. У большинства детей, инфицированных вирусом гепатита В при рождении или в раннем детстве, симптомы или внешние признаки инфекции не появляются, так как их иммунная система не распознает присутствие инфекционного агента и поэтому не начинает с ним бороться. Перед появлением симптомов происходит множество биохимических изменений в клетках печени или еще где-либо, которые возникают после первичного инфицирования. Когда иммунная система организма распознает присутствие вируса гепатита В, ее клетки не атакуют сам вирус, а вместо него воздействуют на инфицированные клетки печени, которые теперь играют роль «хозяина» аппарата репликации вируса. В тех случаях, когда инфицирование произошло в младенчестве или в детском возрасте, могут пройти годы и даже десятилетия, прежде чем иммунная система распознает вирус как инородное тело и начнет борьбу с ним, либо этого не происходит вовсе. В норме печень человека имеет образования, называемые дольками (около 50 000-100 000 долек у взрослых и, вероятно, 50 000 у детей, так как печень ребенка меньше, чем у взрослого), которые образованы центральной печеночной веной, окруженной отдельными микроскопическими печеночными клетками (гепатоцитами). На периферии каждой дольки располагаются печеночная артерия и портальная вена, через которые питательные вещества поступают из кишечника в печеночную дольку. Клетки печени очищают кровь, удаляют «шлаки» и токсины, а также запасают питательные вещества для использования организмом по мере необходимости. Очищенная кровь поступает в печеночную вену в центре каждой дольки, по которой выходит PKIDs ɈȽȾ 21
из печени по направлению к сердцу, откуда распределяется по всему организму. По мере того, как процесс репликации вируса охватывает все больше и больше печеночных клеток, вызывая их повреждение, окружающие клетки (фибробласты), которые формируют поддерживающую структуру для нежных клеток печени, активируются и образуют рубцовую ткань в ходе процесса, называемого фиброзом. Тем временем печень пытается компенсировать наличие участков фиброза или зон с нарушенной функцией образованием новых клеток – так называемых печеночных узелков. Постоянные процессы образования рубцовой ткани и регенерации приводят к нарушению структуры печеночной ткани (архитектоники), в результате чего ухудшается циркуляция крови. Несмотря на то, что печень может потерять более 80% своей массы и по-прежнему регенерировать, при обширном разрастании рубцовой ткани развивается цирроз. Так как вирусы гепатита В встраиваются в ядра клеток и изменяют генетический код, возрастает риск развития рака печени. Согласно данным CDC, среди детей и взрослых, хронически инфицированных HBV, у 15 – 30% впоследствии развиваются осложнения или цирроз, а у 20 – 25% больных циррозом возникает рак печени. Однако, согласно данным Национального Института Здоровья, от 15 до 25% опухолей печени развиваются у пациентов, не страдающих циррозом. Прогрессирование и степень тяжести поражения печени у больных гепатитом В варьирует, в зависимости от пола, употребления алкоголя, любых сопутствующих инфекций, регионального штамма вируса и любых вирусных мутаций. Структура вируса гепатита В Вирус гепатита В состоит из антигенов (белковых компонентов, которые иммунная система распознает как чужеродные) и ДНК. В то время как организм борется с вирусом, он продуцирует серии антител для связывания (нейтрализации) каждого белкового антигена, образуемого вирусом. Внешняя оболочка вируса состоит из нескольких белков, которые называются поверхностным антигеном гепатита В (HBsAg). Она окружает внутреннюю протеиновую оболочку, или нуклеокапсид, состоящую из двухкольцевой нуклеиновой кислоты, ядерного антигена (HBcAg) и околоядерного антигена, обычно называемого е-антигеном (HBeAg). Сердцевина включает генетический материал вирусной ДНК и фермент ДНК-полимеразу, который содержит основные инструкции по репликации. Когда врачи проводят обследование на наличие вирусного гепатита В, они берут кровь на анализ и 22 PKIDs ɈȽȾ
ГЕПАТИТ В определяют титры поверхностного антигена, е-антигена и антител к ядерному антигену, а также уровень вируса в крови (ДНК HBV), с целью проследить развитие HBV инфекции у данного индивидуума. Существует также некоторое количество дополнительных протеинов, которые играют важную роль при определении поведения вируса и развития инфекции. Исследователи до сих пор пытаются установить, какую роль эти протеины играют в развитии болезни. Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) Поверхностный белок вируса носит название поверхностного антигена вируса гепатита В и обычно обозначается как HbsAg. Присутствие поверхностного антигена в анализах крови свидетельствует о наличии текущей инфекции вирусом гепатита В (острой или хронической) и о способности данного человека передать вирус другим людям. Когда вирус реплицируется в клетках печени, поверхностные белки образуются в больших количествах, по сравнению с любыми другими компонентами вируса гепатита В. Избыточные поверхностные белки формируют палочковидные и сфероподобные образования, циркулирующие в крови. В полностью сформированных вирусных частицах, способных поражать клетки печени, ДНК и ядерный белок инкапсулированы в оболочку, состоящую из поверхностного белка. Поверхностный антиген в виде палочковидных и сфероподобных образований попадает в кровоток в большом количестве и, будучи обнаруженным, указывает на активность течения инфекционного процесса, которое может быть острым (краткосрочным, так как организм активно борется с инфекцией) или хроническим (длительным, так как организм не способен быстро уничтожить возбудителя). В то время, как только малая часть поверхностного антигена участвует вместе с компонентами сердцевины вируса в формировании полной вирусной частицы, человек, в крови которого обнаруживается поверхностный антиген, считается инфекционно опасным для окружающих. Обычно с помощью лабораторных тестов можно обнаружить поверхностный антиген в течение примерно четырех недель после инфицирования, но в некоторых случаях этот период варьирует от одной до двенадцати недель. Обнаружение поверхностного антигена может предшествовать появлению симптомов, таких как желтуха и повышение печеночных ферментов, свидетельствующих о поражении печени, на период от 1 до 7 недель. Этот поверхностный антиген исчезает, если иммунная система человека уничтожает вирус. Однако может наблюдаться небольшой промежуток времени, когда поверхностный антиген в крови уже не определяется, а антитела к нему (иммунитет против вируса) еще не выработаны. PKIDs ɈȽȾ 23
По данным некоторых исследований предполагается, что у некоторых людей поверхностный антиген может никогда полностью не исчезнуть. Содержание поверхностного антигена и ДНК вируса гепатита В может просто снижаться до очень низких уровней, не определяемых при помощи большинства лабораторных тестов. Согласно статье в издании «Hepatology» за 1998 год, посвященной проблеме персистирующей инфекции HBV после элиминации поверхностного антигена, в организме некоторых пациентов вирусы гепатита В продолжают реплицироваться в следовых количествах, спустя годы после того, как поверхностный антиген перестал обнаруживаться. Это может объяснить, почему вирус вновь появляется у людей, заболевающих другой болезнью, и почему у некоторых пациентов, которым была сделана пересадка печени от доноров с отрицательными тестами на наличие поверхностного антигена, впоследствии может развиться HBV инфекция. В трансплантированном органе могут действительно содержаться минимальные концентрации поверхностного антигена, которые не были определены с помощью лабораторных тестов. «Более того, возможно, такой низкий уровень репликации вируса гепатита В может выступать в роли еще одного кофактора в развитии гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов (с отрицательными тестами на наличие поверхностного антигена), в дополнение к циррозу и интеграции ДНК вируса гепатита В в геном хозяина», - пишут авторы исследования. Антитела к поверхностному антигену гепатита В (Анти-HBs, анти-HBsAg или HBsAb) Антитела к поверхностному антигену гепатита В (HbsAb) образуются в организме в ответ на присутствие поверхностных антигенов, или белков, вируса гепатита В. Эти антитела обеспечивают иммунитет против HBV инфекции в будущем и обычно считаются критерием выздоровления. Антитела определяются при тестировании крови. HbsAb – это антитела (иммунитет), образующиеся у тех, кому введена вакцина против гепатита В. Эти антитела являются последними антителами, появляющимися при выздоровлении пациента от гепатита В, и обычно определяются в срок около восьми недель после исчезновения поверхностного антигена вируса. Антитела присутствуют в крови в течение многих лет после выздоровления. Их наличие свидетельствует о клиническом выздоровлении и развитии иммунитета против гепатита В и предполагает, что пациент не является больше инфекционно опасным. Тем не менее, наличие этих антител не является абсолютным признаком выздоровления от гепатита В, они также не всегда гарантируют защиту от инфекции в будущем. Так как существуют различные штаммы и мутации вируса гепатита В, существует вероятность развития у пациента, в организме которого имеются антитела к определенному типу поверхностного антигена, острого инфицирования другим штаммом или мутировавшим вирусом гепатита В с иным генотипом, хотя это случается крайне редко. 24 PKIDs ɈȽȾ
ГЕПАТИТ В В районах, эндемичных по вирусу гепатита В, заразиться могут даже вакцинированные люди, хотя это происходит также крайне редко. Исследователи полагают, что эти люди контактировали с мутировавшим штаммом вируса гепатита В, который продуцирует поверхностные белки, отличающиеся от тех, которые используются в генной инженерии при получении вакцин против вируса гепатита В. Ядерные белки вируса гепатита В Ген сердцевинного белка вируса гепатита В разделен на два участка: ядерный и околоядерный. Названия, используемые для наименования этих двух различных белков, — ядерный антиген вируса гепатита В (HBcAg) и е-антиген вируса гепатита В (HBeAg). Ядерный антиген вируса гепатита В (HBcAg) Ядерный антиген вируса гепатита В (HBcAg) формирует сердцевину вируса и вырабатывается печеночными клетками во время вирусной репликации. Ядерные белки соединяются для образования сердцевины вируса гепатита В, которая содержит в себе ДНК и ДНК-полимеразу вируса гепатита В. Ядерный белок никогда не обнаруживается в крови. Этот антиген может быть обнаружен только при анализе инфицированных клеток печени, полученных путем биопсии, когда с помощью иглы берется маленький образец печеночной ткани. Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В (анти-HBc или HBcAb) Эти антитела обнаруживаются первыми приблизительно через 8 недель после инфекции. Они не способны полностью нейтрализовать вирус и обычно присутствуют у людей с хронической инфекцией гепатитом В. Существует два типа антител, которые появляются в ответ на ядерный антиген. Вначале появляются антитела класса IgM (иммуноглобулины М). Уровень антител класса IgM быстро снижается в процессе выздоровления от острой инфекции, поэтому врачи рассматривают их как показатель недавно перенесенного или острого заболевания. Кроме того, в ответ на проникновение вируса образуются антитела класса IgG (иммуноглобулины G). Эти антитела представлены среди циркулирующих антител в наибольшем количестве и могут проникать через стенки кровеносных сосудов в тканевые жидкости для нейтрализации антигена. Ядерные антитела, особенно иммуноглобулины класса G, циркулируют в крови после выздоровления от гепатита В. Определение этих антител проводится для диагностики предыдущего воздействия живого вируса. Эти антитела к ядерному антигену не появляются у людей, вакцинированных против гепатита В, а только у тех, кто был инфицирован в прошлом. PKIDs ɈȽȾ 25
Е-антиген вируса гепатита В Е-антиген вируса гепатита В является белком, секретируемым зараженными печеночными клетками в кровь. Когда е-антиген присутствует в крови, это означает, что происходит репликация вируса гепатита В. Человек, в крови которого обнаруживается е-антиген, более заразен, чем тот, у которого этот антиген отсутствует. Лица, у которых выявляется данный антиген, относятся к группе более высокого риска прогрессирования заболевания печени, по сравнению с теми, у которых происходит выработка антител к данному антигену, так как наличие е-антигена свидетельствует о продолжающейся инфекции и репликации вируса в печени. Функции е-антигена в составе частицы вируса гепатита В изучены недостаточно. Существуют вирусные штаммы, где этот антиген полностью отсутствует; кроме того, при некоторых мутациях размножение вируса происходит в отсутствие е-антигена. Когда ДНК вируса гепатита В становится способной интегрироваться или встраиваться в ДНК печеночной клетки, е-антиген зачастую исчезает, хотя никто точно не знает, почему это происходит. Если происходит интеграция, клетки печени становятся более подверженными злокачественному перерождению в результате изменения генома. Исследователи предполагают, что е-антиген может влиять на подавление иммунного ответа на вирус гепатита В, особенно у детей, или на маскировку вируса от действия иммунной системы. При развитии заболевания е-антиген обычно появляется в крови вскоре после поверхностного антигена и исчезает до того, как поверхностный антиген перестает определяться. При остром гепатите В, когда иммунная система активно и быстро устраняет инфекцию, е-антиген присутствует только временно. Он исчезает по мере снижения размножения вируса благодаря эффективному иммунному ответу. Антитела к е-антигену вируса гепатита В (анти-HBe или HBeAb) Антитела к е-антигену вируса гепатита В появляются после его исчезновения из крови и циркулируют в течение года и более после выздоровления. Сероконверсия, или образование е-антител, обычно отражает снижение инфекционной опасности, то есть уменьшение способности заражать других людей. 26 PKIDs ɈȽȾ
ГЕПАТИТ В Однако следует отметить, что лицо, у которого обнаружены антитела к е-антигену, все еще может быть инфицированным и заразить других людей. Есть данные о существовании лиц, называемых «флип-флопперами», у которых на протяжении всей жизни может попеременно определяться е-антиген и е-антитело. Этот процесс также носит название спонтанной реактивации. В таких случаях, по мнению исследователей, уровень е-антигена является низким, его контролируют е- антитела. Тем не менее, в некоторых случаях е-антиген может вдруг обнаружиться при проведении лабораторных тестов, возможно, из-за ослабления иммунной системы в результате другой инфекции. ДНК вируса гепатита В (HBV DNA) ДНК вируса гепатита В (HBV DNA) представляет собой генетический материал, в котором записана программа репликации вируса. Наличие вирусной ДНК в крови пациента является наиболее специфическим индикатором наличия самого вируса. Вирусная ДНК является одним из первых компонентов, обнаруживаемых в крови после инфицирования. Она может быть обнаружена уже через неделю после инфицирования, если используются чувствительные тесты для определения генетического материала. Определение ДНК вируса гепатита В «способствовало обнаружению низкого уровня виремии у многих пациентов, у которых не было явных признаков повреждения печени», как отмечают авторы руководства по лабораторным медицинским исследованиям для скрининга, диагностики и мониторинга болезней печени Национальной академии клинической биохимии. Как правило, уровни ДНК вируса гепатита В указывают на скорость вирусной репликации. Высокие уровни указывают на продолжающуюся репликацию вируса. Низкие или неопределяемые уровни свидетельствуют о менее активной фазе инфекционного процесса. ДНК вируса гепатита В определяется с помощью генной инженерии, с использованием методики, называемой реакцией полимеразной цепи (ПЦР). Она является наиболее чувствительным методом для определения уровня ДНК. ПЦР создает копии специфических фрагментов ДНК для выявления и определения уровня ДНК вируса гепатита В. Тест на наличие ДНК вируса гепатита В определяет «копии» или число вирусов в пробе крови. У пациентов с активной HBV инфекцией может определяться до нескольких миллиардов вирусных частиц на PKIDs ɈȽȾ 27
миллилитр. У пациентов с неактивной или дремлющей HBV инфекцией будет выявлено очень мало частиц в одном миллилитре. Метод гибридизации (анализ), который определяет ДНК, менее чувствителен по сравнению с ПЦР. С помощью метода гибридизации ДНК обнаруживается только в случае, когда в крови находится определенное количество копий ДНК вируса гепатита В. В отличие от определения поверхностного антигена, тесты на выявление ДНК вируса гепатита В не входят в набор стандартных методик, и многие страховые компании не возмещают стоимость тестов, если они не используются для мониторинга течения заболевания в процессе медикаментозного лечения. Всемирная организация здравоохранения разработала международный стандарт для определения ДНК вирусного гепатита В в сыворотке. Она установила международную единицу ДНК вируса гепатита В (МЕ или число вирусных копий) на миллилитр (мл). Поэтому данные каждого теста (анализа) на наличие ДНК вируса гепатита В должны выражаться в МЕ/мл. Мировой стандарт измерения существует, но методики для определения ДНК вирусного гепатита В используются самые разные. Существует большое разнообразие методик, используемых в лабораториях во всем мире, для определения содержания вируса в сыворотке. Например, некоторые лаборатории используют «разветвленную ДНК», другие – реакцию полимеразной цепи (ПЦР). Лаборатории должны оформлять результаты тестов с использованием переводного коэффициента, так что все результаты тестов на наличие ДНК вируса гепатита В могут быть сопоставимы при применении международного стандарта МЕ/мл, независимо от того, какая методика была использована. Согласно данным Национального института здоровья, количество вирусов, превышающее 105 копий/мл, считается клинически значимым, в то время как меньшая вирусная нагрузка свидетельствует об отсутствии активности возбудителя. «Однако существуют проблемы с эти показателем», — пишут д-р Анна Лок и д-р Брайан Мак-Мэхон в практическом руководстве Американской ассоциации по изучению болезней печени, опубликованном в октябре 2002 года. «Во-первых, анализы ДНК вируса гепатита В недостаточно стандартизованы. Во-вторых, у некоторых пациентов, страдающих хронической формой гепатита В, уровни ДНК колеблются и временами могут снижаться ниже 105 копий/мл. В-третьих, троекратное превышение уровня ДНК, которое связывается с прогрессирующим заболеванием печени, не известно». 28 PKIDs ɈȽȾ
ГЕПАТИТ В
ДНК-полимераза вируса гепатита В (DNAp)
ДНК-полимераза вируса гепатита В — это фермент, который обеспечивает синтез копий вирусной ДНК в
клетках печени. Этот фермент может быть обнаружен в крови через неделю после инфицирования, почти в то
же самое время, что и вирусная ДНК. Тест на наличие ДНК-полимеразы больше не является стандартной
методикой для мониторинга инфекции.
Х-протеин вируса гепатита В (HBx Protein)
Функция Х-протеина вируса гепатита В не ясна, но некоторые исследователи считают, что ген Х (НВх) играет
решающую роль в развитии рака печени у лиц, хронически инфицированных этим вирусом.
Поверхностный • Используется для диагностики острой или хронической инфекции.
антиген вируса • Является первым антигеном, который появляется в крови при острой инфекции.
гепатита В • Его исчезновение означает выздоровление от инфекции.
(HBsAg) • Персистенция более 6 месяцев означает хроническую инфекцию.
• У лиц, получивших вакцину, в течение 2 недель результаты теста могут быть
положительными, однако это временное явление, и такие лица не являются
инфекционными.
Антитела к •Это единственный тест, позволяющий определить наличие защитного
поверхностному иммунитета после иммунизации вакциной против вируса гепатита В.
антигену вируса •Уровни этих антител со временем могут снижаться.
гепатита В •Положительные результаты у лиц с недавней острой инфекцией указывают на то, что
(анти-HBs или
HBsAb) выздоровление является полным.
•Антитела также не определяются в случае присутствия поверхностного антигена.
•В редких случаях при хронической инфекции вирусом гепатита В в одно и то же время
могут присутствовать и определяться в тестах как поверхностный антиген, так и
антитела к поверхностному антигену. Когда определяются оба признака, нельзя
полагаться на фактор обнаружения антител — в таком случае человек считается
контагиозным.
IgM антитела • Тест является дорогостоящим и должен использоваться в первую очередь
к ядерному при существовании возможности того, что пациент находится в фазе “окна” (от двух до
антигену вируса 16 недель после заражения), когда поверхностный антиген уже исчез, а антитела к
гепатита В поверхностному антигену еще не определяются.
(анти-HBc • Положительный результат у пациентов, у которых также определяется поверхностный
IgM или HBc
IgM Ab) антиген, свидетельствуют об острой инфекции.
• Эти антитела обычно определяются в течение шести месяцев.
• В зависимости от чувствительности теста, низкие уровни могут быть получены у
пациентов с хронической инфекцией при реактивации вирусной репликации.
PKIDs ɈȽȾ 29Е-антиген вируса • Указывает на активную репликацию вируса в клетках печени.
гепатита В • Также указывает на высокую инфекционность. Однако отсутствие е-антигена у
(HBeAg)
человека, позитивного по поверхностному антигену, не означает, что он не является
источником инфекции.
• Этот антиген зачастую определяют с целью мониторинга эффективности терапии у
пациентов с хронической инфекцией вирусом гепатита В.
Антитела к • Эти антитела появляются при исчезновении е-антигена.
е-антигену вируса• При хронической инфекции вирусом гепатита В это может означать окончание
гепатита В
(анти-HBe или иммунотолерантной стадии и начало стадии освобождения от вируса.
HBe Ab) • Лица, имеющие антитела к е-антигену, но у которых все еще определяется поверхностный
антиген, должны считаться контагиозными и способными передать заболевание.
Антитела к • Положительный результат указывает на прошедшую инфекцию.
ядерному антигену• Эти антитела существуют на протяжении всей жизни после инфекции.
вируса
гепатита В • Антитела обычно отсутствуют у пациентов, приобретших специфический иммунитет в
(Anti-HBc или результате вакцинации.
HBcAb)
• Это дорогостоящий тест, выполняемый по особому запросу. Он не используется для
Вирусная ДНК постановки первоначального диагноза при инфекции вирусом гепатита В.
вируса
гепатита В • Используется для определения наличия вирусной ДНК, циркулирующей в крови, что, в
(HBV DNA) свою очередь, свидетельствует об уровне репликации вируса.
• Этот тест главным образом используется для оценки эффективности проводимой терапии.
Исследователи полагают, что этот белок способствует персистированию HBV инфекции в клетках печени и
запускает реакции в инфицированных клетках, ускоряя их раковое перерождение.
Интерпретация тестов на гепатит
После выполнения тестов врач получает из лаборатории подробный отчет о результатах анализов. После
этого он обсуждает с пациентом и/или его родителями полученные результаты и принимает решение о
последующих действиях.
Стадии HBV инфекции
Медицинские специалисты выделяют три стадии инфекции. Когда инфекция принимает хроническое или
затяжное течение, особенно у новорожденных или маленьких детей, эти три стадии могут занимать несколько
лет или десятилетий.
Однако иногда их развитие ускоряется, что зависит от следующих факторов:
· иммунного ответа индивидуума;
· возраста пациентов при инфицировании;
30 PKIDs ɈȽȾГЕПАТИТ В
· штамма или генотипа вируса гепатита В, которым они были инфицированы.
Фаза I: Стадия иммунной толерантности
В этой фазе, которая может длиться на протяжении первых двадцати лет жизни, если дети были
инфицированы в младенческом возрасте, вирус активно размножается в печени, но при этом может
отмечаться только легкое расстройство функции печени, и показатели ферментов часто остаются в норме.
Зачастую симптомов гепатита не наблюдается вовсе.
Уровни вирусной ДНК обычно высоки, е-антиген (HВeAg) определяется. При инфицировании в раннем
возрасте эта фаза иммунной толерантности продолжается до тех пор, пока устойчивость к вирусу не
нарушится, что обычно происходит в возрасте после 15-20 лет.
В первой фазе вследствие того, что иммунная система не реагирует или реагирует слабо на наличие HBV
инфекции, повреждения печени минимальны. Когда инфицирование происходит во взрослом возрасте, эта
фаза может быть очень короткой.
Фаза II: Стадия элиминации
На этой стадии иммунная система, наконец, распознает вирус как чужеродный агент и атакует
инфицированные печеночные клетки. ДНК определяется, но обычно в меньших концентрациях, чем в фазе
иммунной толерантности, и е-антиген также присутствует. Показатели печеночных ферментов, которые
высвобождаются при повреждении или гибели клеток, часто повышены, так как иммунная система атакует
инфицированные клетки печени.
В этой фазе скорость репликации вируса снижается, и может произойти спонтанная сероконверсия е-антигена
в е-антитело, которой часто предшествует «скачок», или внезапное увеличение уровня печеночных
ферментов.
Переход от этой фазы к нерепликативной фазе может происходить быстро, либо в течение длительного
времени. Могут отмечаться также колебания активности с пиковыми показателями печеночных ферментов,
так как иммунная система пытается уничтожить вирус в печени.
В фазе элиминации вируса происходит наибольшее повреждение печени. Чем дольше длится эта фаза, тем
больше риск поражения печени.
Пародоксально, но пиковые показатели ферментов могут быть хорошим признаком, так как могут означать
PKIDs ɈȽȾ 31начало сероконверсии и образования е-антител, а также переход в нерепликативную фазу. Однако когда сероконверсия не происходит, повторные пики показателей печеночных ферментов зачастую указывают на продолжающееся повреждение печени. Фаза III: Нерепликативная стадия Эта стадия начинается, когда большинство инфицированных клеток печени уже уничтожено, и количество вирусов, размножающихся в печени, незначительно, если вообще происходит размножение. В крови по- прежнему присутствует поверхностный антиген (HbsAg), но е-антиген (HbeAg) исчезает, появляются е- антитела, и показатели печеночных ферментов нормализуются. ДНК вируса гепатита В в крови не определяется или остается на очень низком уровне. На этой стадии человек по-прежнему является носителем хронической инфекции и способен заражать других. В то время как в норме на этой стадии не происходит новых повреждений печени, может наблюдаться поражение органа, полученное в предыдущей фазе, когда иммунная система атаковала инфицированные клетки печени. Переход от одной стадии к другой редко осуществляется линейно. Могут быть рецидивы, такие, как возвращение на стадию иммунной толерантности, за которой следует стадия элиминации. Либо могут возникнуть обострения и возвращение на стадию элиминации после нескольких лет нерепликативной стадии. На стадии элиминации могут также произойти мутации вируса, особенно если она протекает длительно, так как в результате естественного отбора появляются вирусы, способные избежать воздействия иммунной системы, и они становятся преобладающими. Острый и хронический гепатит Когда гепатитом заражаются здоровые дети старшего возраста, подростки или взрослые, включается в действие их иммунная система. Иммунная система реагирует двойным ударом в виде выработки антител класса IgM и IgG, направленных против ядерного антигена вируса. Побочным явлением этой реакции является то, что при сильном иммунном ответе происходит повреждение клеток печени (которые впоследствии восстанавливаются), поскольку реакция иммунной системы направлена на элиминацию инфицированных клеток печени. Это период, когда у 5 – 15% детей в возрасте от 1 до 5 лет и у 30 – 50% старших детей и взрослых, наблюдаются такие симптомы, как тошнота, боли в животе и желтуха, согласно данным CDC по вирусному гепатиту. По мере реагирования иммунной системы, ДНК вируса гепатита В, поверхностный антиген и е-антиген 32 PKIDs ɈȽȾ
ГЕПАТИТ В
исчезают из крови, в то время как е-антитела и ядерные антитела появляются в течение 2-16 недель. После
этого фаза уничтожения завершается, инфицированные клетки, став мишенью иммунной системы,
элиминируются из печени, начинают появляться антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В, что
означает, в большинстве случаев, завершение острой инфекции и формирование иммунитета против
инфицирования вирусом гепатита В в будущем.
У кого развивается хронический гепатит В после контакта с вирусом?
Согласно данным CDC:
· у 90% рожденных от инфицированных матерей;
· у 30% детей, инфицированных в возрасте от 1 до 5 лет;
· у 6% людей, инфицированных в возрасте старше 5 лет.
У детей в возрасте до 10 лет и у детей старшего возраста, подростков или у взрослых, принимающих
иммуносуппрессивные препараты или страдающих другим заболеванием,
реакция иммунной системы не является столь сильной и эффективной. Вирус и инфицированные им клетки
способны маскироваться от действия иммунных факторов.
Авторы статьи о клиническом значении мутаций вируса гепатита В, опубликованной в номере журнала
«Hepatology» за май 2000 года, предполагают, что определенные мутировавшие вирусы, обнаруживаемые в
регионах с высоким уровнем перинатальной передачи инфекции, особенно в Азии, могут маскироваться и не
распознаваться иммунной системой в течение 30 лет, пока биохимические изменения или новая мутация
вируса не привлекут, наконец, ее внимания.
Клиницисты считают инфекцию вирусом гепатита В хронической, если вирусная ДНК и поверхностный антиген
определяются в крови на протяжении более 6 месяцев.
Варианты статуса е-антигена гепатита В и антител к нему
Врачи полагают, что у любого человека, у которого обнаружены е-антитела, происходит ремиссия и, в целом,
он находится на пути к выздоровлению. Однако есть данные о существовании лиц, называемых «флип-
флопперами», у которых на протяжении всей жизни могут попеременно определяться е-антиген и е-антитела.
Возникает видимость, что в крови таких «флип-флопперов» уничтожен весь е-антиген и выработались е-
антитела. Однако тестирование, проведенное месяцы и годы спустя, может опять выявить присутствие е-
антигена и ДНК HBV. Этот процесс также носит название спонтанной реактивации.
PKIDs ɈȽȾ 33Это наиболее характерно для выходцев из Азии, у которых может присутствовать несколько мутированных форм вируса гепатита В. В период нового появления е-антигена и ДНК HBV наблюдается пиковые показатели ферментов печени, вырабатываемых поврежденными клетками, и возникают симптомы острого инфицирования гепатитом В, а именно: желтуха, тошнота, лихорадка и гриппоподобные симптомы. Когда специалисты обследуют пациентов, у которых попеременно обнаруживаются е-антиген и антитела к нему, они предполагают, что если в крови присутствуют е-антиген и поверхностный антиген, а также соответствующие им антитела, то при постановке диагноза первоочередное значение имеет уровень антигена, и врач должен рассматривать инфекцию как активную. Если обнаружено присутствие только е-антигена (даже вместе с антителами), тогда врачи полагают, что вирус все еще реплицируется. Это предположение должен подтвердить тест на наличие вирусной ДНК. Е-антиген негативный хронический гепатит В Когда иммунная система продолжает уничтожение инфицированных клеток печени, некоторые вирусы, у которых произошло изменение молекулярной структуры, способны избегать воздействия иммунной системы лучше, чем нативные, или «дикие» вирусы. В фазе элиминации нативные вирусы, у которых отсутствуют мутации, уничтожаются, в то время как мутировавшие вирусы избегают воздействия иммунной системы и, в конечном счете, становятся доминирующим типом вируса гепатита В в организме. Одна из наиболее частых мутаций гепатита В происходит на ядерном или околоядерном участке. Мутация на околоядерном участке блокирует продукцию или секрецию вирусом е-антигена. Несмотря на неспособность секретировать этот белок, мутировавшие вирусы могут существовать и размножаться без него. У пациентов с околоядерной мутацией обнаруживается поверхностный антиген и отсутствует е-антиген, но могут быть е-антитела. У них часто отмечаются высокие уровни печеночных ферментов, что указывает на повреждение клеток печени. К сожалению, у пациентов с е-антиген негативным (при этом не обязательно наличие е-антител) гепатитом часто наблюдается активная форма заболевания печени, устойчивая к лечению такими препаратами, как интерферон и ламивудин. Распространенность этих мутаций варьирует от 20 до 90% у пациентов из Европы и Средиземноморья, от 10 до 38% у пациентов из Азии и южных областей Тихоокеанского региона, и около 10% у пациентов из США. 34 PKIDs ɈȽȾ
Вы также можете почитать
