Патогенез, клиника, тактика - Неалкогольная жировая болезнь печени: ведения Зав. кафедрой терапии

Неалкогольная жировая
     болезнь печени:
патогенез, клиника, тактика
         ведения

       Зав. кафедрой терапии
         педиатрического и
стоматологического факультетов ГБОУ
 ВПО «Саратовский государственный
  медицинский университет им. В.И.
   Разумовского», д.м.н профессор

НАЖБП – гетерогенная группа
   патологических изменений
  печени, характеризующихся
воспалительной инфильтрацией
  на фоне жировой дистрофии
          гепатоцитов

Актуальность проблемы
1. НАЖБП - предположительно самое
распространенное заболевание печени
(до 17% в общей популяции).
2. Не леченная НАЖБП может развиться в
стеатогепатит и цирроз, привести к ГЦК.
3. НАЖБП – предположительная причина 60-
80% случаев криптогенного цирроза печени.
4. Причина до 6% трансплантаций печени в
США.

При каком уровне употребления        алкоголя можно
                      говорить об
                 отсутствии его влияния
             на развитие стеатогепатита?

Менее 40 г чистого этанола в сутки
 = 100 мл крепкого алкоголя

 = 400 мл сухого вина

 = 800 мл пива.

Эпидемиология
   Более МИЛЛИАРДА людей в
    мире страдают ожирением

   В России около 40% взрослого
     населения имеют ожирение

Эпидемиология НАЖБП
   В общей популяции
    - НАЖБП – 20%
    - НАСГ – 3%
   У пациентов с ожирением – 75%
   У пациентов с морбидным ожирением
    - НАЖБП – ~100%
    - НАСГ – 25-75%
   У пациентов с СД-2 – 50-75%
   6,3% мужчин и 2,6% женщин с СД-2
    умирают от цирроза печени
                      Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007
                                                Bugianesi 2009

ФАКТОРЫ РИСКА
          Первичная НАЖБП
 Ожирение (ИМТ >30 кг/м2).
 Сахарный диабет
   II типа.
 Гиперлипидемия
  (преимущественно
  гипертриглицеридемия).

Вторичная НАЖБП
 Лекарственные препараты
  (ГКС, эстрогены, цитостатики, антибиотики,
  НПВП, статины, антиаритмические
  препараты,антагонисты Са.).
 Синдром мальабсорбции (илеоеюнальный
  астомоз, резекция тонкой кишки и т.д.).
 Быстрое похудание(больше 1,5
  кг.неделю).
 Длительное парентеральное питание
 Синдром избыточного бактериального
  роста в тонкой кишке.
 Болезнь Вильсона-Коновалова.

СОВРЕМЕННАЯ МОДЕЛЬ ПАТОГЕНЕЗА :
 ТЕОРИЯ ДВУХ УДАРОВ
1. При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается
   поступление в печень СЖК и развивается стеатоз
   печени («первый удар»).
2. Из-за разобщения процессов фосфорилирования и
   окисления возникает оксидативный стресс («второй
   удар»).

                             Перенос электронов на
      Истощение               молекулу кислорода с
    митохондриаль-             образованием его
       ной АТФ               активных форм (АФК)

Трансформация жировой ткани при ожирении
                     Масса тела
Норма                     Ожирение

          Адипоцит

              Сосуд

         Макрофаг       Адипоцит
                        в апоптозе

                                                  Макрофаг
                              «Диалог»            резистин
          Адипонектин
            Лептин                                 ИЛ-1β
           Резистин

                               TNFα, ИЛ-6, CCL2

Атерогенная дислипидемия и
                НАЖБП
      Увеличение    Печень                     Увеличение
     доставки СЖК                             доставки СЖК

                                                      Жировая
  Скелетная
                                                       ткань
    мышца                Увеличение
 Периферическая          продукции
       ИР:                  ЛОНП
    снижение
утилизации СЖК и
     липолиза

                      Сосуд

                              Diabetes and CVsystem, Nesto&Libby Chapt 63, Heart Disease, 2001

«Порочный круг» активных
      форм кислорода

                     Повреждение
                   ДНК митохондрий

   Нарушение
 окислительного                      Образование АФК
фосфорилирования

НАЖБП- клиника
 65-85% - женщины.
 Индекс массы тела >25.
 У 25-75% - сахарный диабет II типа.
 Средний возраст на момент диагностики - 50
  лет.
 Обычные причины обращения к врачу - диабет,
  ИБС, артериальная гипертензия, гипотиреоз,
  холелитиаз.
 У молодых пациентов без факторов риска
  (генетическая предрасположенность).

клиника
 Клинические симптомы отсутствуют у
  50-100%.
 Астенический синдром.
 Абдоминальный дискомфорт,      тяжесть
  и тупые боли в подрерьях
 Гепатомегалия у 75%.
 Спленомегалия у 25%.
 Редко - желтуха, асцит, «печеночные
  знаки».

В перечне заболеваний МКБ–10
    отсутствует единый код, отражающий
          полноту диагноза НАЖБП
   Целесообразно использовать один из
    нижеприведенных кодов:
    К 73.0 – хронический персистирующий
    гепатит, не классифицированный в
    других рубриках
    К 73.9 – хронический гепатит
    неуточненный
    К 76.0 – жировая дегенерация печени,
    не классифицированная в других
    рубриках
    К 74.6 – другой и неуточненный цирроз
    печени.

Скрининг !
Своевременное обследование
     пациентов с различными          проявлениями метаболического
синдрома (ожирением, артериаль-          ной гипертонией,
дислипидемией, сахарным диабетом 2-го типа) на предмет изменения
функциональных печеночных тестов. Скринингу подлежат также
пациенты с отягощенным наследственным анамнезом и больные с
хроническим гепатитом           неуточненной этиологии.

Заболевания и состояния,
      ассоциированные с НАЖБП:

   — цирроз печени;
   — гепатоцеллюлярная карцинома;
   — сахарный диабет 2-го типа;
   — артериальная гипертензия;
   — ишемическая болезнь сердца;
   — желчнокаменная болезнь;
   — мочекаменная болезнь;
   — подагра;
   — целиакия;
   — псориаз;
   — остеоартроз;
   — остеохондроз;
   — пищевая непереносимость;
   — аллергия;
   — псевдоаллергия;
   — синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
   — варикозное расширение вен нижних конечностей;
   — колоректальный рак.

Лабораторная
диагностика НАЖБП

 АЛТ - 2-10 N.
 АСТ - 2-3 N.
 АСТ/АЛТ

УЗ-признаки стеатоза печени
Чувствительность - 83%, специфичность ~ 100%

                              Выделяют 4
                              основных
                              ультразвуковых
                              признака стеатоза
                              печени:
                               1 дистальное
                              затухание
                              эхосигнала;
                               2 диффузная
                              гиперэхогенность
                              печени («яркая
                              печень»);
                               3.увеличение
                              эхогенности
                              печени по
                              сравнению с
                              почками;
                               4 нечеткость

Преимущества УЗ - диагностики
   1.Возможность динамического
    исследования на фоне терапии
   2.Экономичность

КТ при НАЖБП
   1.Показания –очаговость поражения
   2. Признаки:
   снижение рентгеноплотности печени, которая в
    норме составляет 50–75 единиц, до 3–5
    единиц;
    рентгеноплотность печени при стеатозе
    меньше рентгеноплотности селезенки;
    визуализация внутрипеченочных сосудов,
    воротной и нижней полой вен как более
    плотных структур по сравнению с печеночной
    тканью;
   пересечение нормальными кровеносными
    сосудами печени зон пониженной
    рентгеноконтрастности (характерно для

Компьютерная томограмма.
Нативная фаза. 2-я степень стеатоза, средняя
   плотность паренхимы печени 30 ед.Н.

Неинвазивные маркеры фиброза
   Фибротест
   Актитест
   Фиброскан??
   Адипонектин??

Какому пациенту НАЖБП показана
             биопсия печени?
   Мотивированный пациент
   Сахарный диабет 2-го типа
   Андроидное ожирение
   Тромбоцитопения 140 тыс и менее
   Инсулинорезистентность (НОМА >2)
   Любые косвенные признаки цирроза

                   NAFLD/NASH and related metabolic disease
                   EASL special conference, Bologna 2009

Патофизиология сопряженности
      хронического панкреатита и ожирения
   перекрестное исследование, включившее 6328
    пациентов с ожирением и 1135 человек из
    контрольной группы
   холелитиаз, хронический холецистит
    встречались достоверно чаще у лиц с избыточной
    массой тела, чем в контрольной группе.

                        J.Torgerson, 2003

Ассоциация ожирения и панкреатита

   ОЖИРЕНИЕ
   ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ
   НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

                 Funnell IC, Bornman PC, Weakley SP. et al., 2003

Липоматоз поджелудочной железы
 распространенное патологическое
 состояние, связанное с жировой
 дистрофией поджелудочной железой
 (гипертрофия адипоцитов). Условиями для
 которого является ожирение, нарушение
 липидного и углеводного обмена

   Kim HJ, Byun JH, Park SH et-al.
   Focal fatty replacement of the pancreas: usefulness of chemical shift MRI. AJR Am J Roentgenol. 2007

Предлагаемая терминология
                   стеатоза поджелудочной железы
 Табл. 1. Общая номенклатура и предлагаемые определения для стеатоза поджелудочной железы

Номенклатура          Определение в литературе                 Предлагаемое определение

Лимфоматоз            Жировое перерождение                     Общий термин для накопления
поджелудочной         экзокринной ткани;26                     жира в поджелудочной железе
железы                жировая инфильтрация
                                           35

Стеатоз               Накопление жира в инсулоцитах или      Общий термин для накопления
поджелудочной         ацинарных клетках;29 накопление жира в жира в поджелудочной железе
железы*               адипоцитах поджелудочной железы30

Ожирение              Общий термин для накопления              Общий термин для накопления
поджелудочной         жира в поджелудочной железе              жира в поджелудочной железе
железы

Липоматозная          Увеличенная поджелудочная железа;        Крайний случай накопления
псевдогипертрофия     экзокринная система замещается           жира в поджелудочной железе
                      адипоцитами; не связано с ожирением
                                                          23

Жировое               Гибель ацинарных клеток с                Гибель ацинарных клеток с
перерождение*         последующим их замещением                последующим их замещением
                      адипоцитами
                                  31
                                                               адипоцитами

Жировая               Инфильтрация адипоцитов                  Инфильтрация адипоцитов
инфильтрация          вследствие ожирения
                                          32
                                                               вследствие ожирения

Неалкогольная         Повышенное содержание жира в             Накопление жира в
жировая болезнь       поджелудочной железе
                                           25
                                                               поджелудочной железе в связи
поджелудочной                                                  с ожирением и
железы*                                                        метаболическим синдромом

Неалкогольный         Панкреатит вследствие                    Панкреатит вследствие
жировой               накопления жира в                        накопления жира в
стеатопанкреатит      поджелудочной железе
                                           25,110
                                                               поджелудочной железе

* Предлагаемые термины, которые следует принять в качестве стандартных определений.

       Smits, M. M. & van Geenen, E. J. M. (2011) The clinical significance of pancreatic steatosis
                     (Клиническое значение стеатоза поджелудочной железы)
                     Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2011.4

Стеатоз поджелудочной железы
 Синонимы:
Неалкогольная жировая болезнь
 поджелудочной железы
Неалкогольный стеатопанкреатит

  Рассматривается вопрос о включении
  стеатоза поджелудочной железы как одного
  из критериев постановки диагноза
  метаболический синдром
Fraulob, J. C., Ogg-Diamantino A mouse model of metabolic syndrome: insulin
resistance, fatty liver and non-alcoholic fatty pancreas disease
(NAFPD) in C57BL/6 mice fed a high fat diet. J. Clin. Biochem. Nutr. 46, 212–223
(2010).

Современная концепция развития стеатоза печени,
    поджелудочной железы и системной воспалительной реакции
         Жир                                                                      Свободные жирные кислоты
         Углеводы                                                                 LPS
         Нарушение МТКК                                                           Иммуновоспалительная реакция
            Свободные жирные                                                      низковыраженное
                      кислоты

                                                                     Свободные жирные кислоты
                                                                            воспаление

степень тяжести хронического
панкреатита коррелировала с Снижение распада гликогена
выраженностью жировой
         инфильтрации печени (r=0,86).

           Hebbard, L. & George, J. (2010) Animal models of nonalcoholic fatty liver disease
                   Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2010.191

Mathur, A. et al.
Неалкогольная жировая болезнь поджелудочной
железы. PB (Oxford) 9, 312–318 (2007).
van Geenen, E. J. et al.
Неалкогольная жировая болезнь печени связана с
неалкогольной жировой болезнью поджелудочной
железы.
Pancreas 39, 1185–1190 (2010).

Дифференциальный
 диагноз
 АБП: алко-
  гольный,
  семейный
  анамнез, лабораторные методы
  (АСТ/АЛТ > 1, безуглеводистый
  трансферрин, Ig А и др.).
 ХВГ В и С: маркеры вирусов
  гепатита в крови.
 Лекарственное поражение
  печени: лекарственный анамнез.
 Болезни накопления

НАСГ - естественное течение
       Относительно доброкачественное
       (сроки наблюдения от 2 до 12 лет)
   Спонтанное улучшение 3%.
   Прогрессирование воспаления и фиброза
    у 5-43%.
   Формирование цирроза у 15-20%.
   Декомпенсация у 2-10%.
   Выживаемость:
     - 5-летняя - 67%;
     - 10-летняя - 59%.

НАСГ - естественное течение
         Факторы риска прогрессирования
 Возраст >45 лет.
 Ожирение (ИМТ >28).
 Сахарный диабет 2-го типа.
 Артериальная гипертензия.
 Гипертриглицеридемия.
 АСТ/АЛТ >1.
 индекс ИР (НОМА-IR) более 5.

 Инфекция HCV.

Два звена патогенеза – два подхода к
           лечению НАСГ

           Диета             Антиоксиданты
    Физические нагрузки      Антицитокиновые
       Инсулиновые              препараты
       сенситайзеры        Гиполипидемические
  (метформин, глитазоны)        препараты
                            Гепатопротекторы

НАСГ – лечение I
Снижение массы тела
 Низкокалорийная диета.
 Физическая активность.
 Лекарственные препараты    (ксеникал).
Снижение веса должно быть
 постепенным (500-1000г в неделю)!
• Гастропластика –НЕТ !!!
Илеоеюнальное шунтирование – НЕТ!!!

Диеты для снижения веса: метаанализ
29 исследований с периодом динамического наблюдения
                   минимум 2 года
                                                           Уменьш
              Наблю    Иссле   Снижени                      ение
              дение    дования  е веса     ПСВ     ПСВ      веса
              (годы)    (кол)    (кг)      (кг)    (%)      (% )
 Всего          4.5       13     14.0       3.0    23.4      3.15
 Мужчины        4.4        5     18.3       4.7    30.5      4.48
 Женщины        4.4        6     16.6      4.66    23.6      4.67
 ОНКД           4.5        4     24.1      7.05    29.4      6.59
 ГСД            4.5        8      8.8      1.99    17.8      2.11
 Низкая         2.7        6     22.0      7.47    27.2      6.66
 физическа
 я нагрузка
 Высокая       2.7        6       20.9     14.99   53.8      12.49
 физическа
 я нагрузка

 ГСД – гипоэнергетически сбалансированная диета,
 ОНКД – очень низкокалорийная диета,
 ПСВ – поддержание снижения веса
                                                          WGO 2009

Лечение
    Повышение чувствительности к инсулину

   Метформин (активирует АМФ-
    зависимую протеинкиназу)
   Тиазолидиндионы: розиглитазон,
    пиоглитазон (стимулируют PPAR)

* Курс лечения 12 мес и более
* Могут назначаться больным без диабета
 (!)

Лечение
           Другие препараты

   УДХК
   Адеметионин
   Липоевая кислота
   Эссенциальные фосфолипиды
   Витамин Е
   Пентоксифиллин
   Метронидазол
   Фибраты

УДХК (урсосан) в лечении
               НАЖБП
   Элиминация холестерина, путем уменьшения
    его синтеза и всасывания из кишечника.
   цитопротективное и антиапоптотическим
    действие, препятствуя развитию
    окислительного стресса, что позволяет
    применять ее на обоих этапах НЖБП

                   1.Cheung O., Sanyal A.J. Recent advances in nonalcoholic fatty liver
                   disease // Curr. Opin. Gastroenterol.
                   — 2009. — 25. — 230-237.
                   2. Dixon J.B., Bhathal P.S., O‘Brien P.E. Weight loss and non-
                   alcoholic fatty liver disease: falls in gamma-glutamyl transferase
                   concentrations are associated with histologic improvement // Obes.
                   Surg. — 2006. — 16. — 1278-1286.
                   3.Минушкин О.Н.,2Неалкогольный стеатоз печени, диагностика,
                   лечебные подходы -2012
                   4О.А. Танченко, С.В. Нарышкина, О.Н.
                   СивяковаУрсодезоксихолевая кислота в комплексном лечении
                   больных с метаболическим синдромом

                   РЖГГК. - 2012. - Т.22. - №1. - С.82-86.

УДХК в лечении НАЖБП

УДХК в лечении НАЖБП

Стратегия назначения УДХК
             (урсосана)
   13-15 мгкг массы тела не менее 6
    месяцев

АДЕМЕТИОНИН
       (S-Аденозил-L-метионин, SAMe)                                                                                         50

    • Адеметионин открыт в 1952 г.

       • Образуется в организме
         из аминокислоты
         метионина и
         энергетической
         молекулы АТФ
         (аденозинтрифосфат)

                                                                                 Аденозин                         Метионин
                                                                                 (остаток АТФ)

Cantoni GL. The Nature of the Active Methyl Donor Formed Enzymatically From L-Methionine and Adenosinetriphosphate.
J Am Chem Soc 1952;74:2942–3

Эффекты Гептрала
обусловлены 3-мя типами реакций,
                                    51
в которых участвует адеметионин :

Manzillo et al. Multicenter double-blind placebo-
controlled study of intravenous and oral S-            Manzillo et al, 1992
adenosyl-L-methionine (SAMe) in cholestatic
patients with liver disease. Drug Invest.1992, 4
(Suppl. 4), 90-100

                                                                                                             52
       ДИЗАЙН
                                            ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ УЛУЧШЕНИЕ
   Двойное слепое, многоцентровое, рандомизированное,
                                            БИОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ И
   плацебо-контролируемое исследование      КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ВПХ
                                                                 ВНУТРИВЕННО

     343 пациента с ВПХ                             ФАЗА 1      180 пациентов – группа SAMe          800 мг в/в
                                                                163 пациентов – группа плацебо       2 недели

                                                    ФАЗА 2      пациенты с хроническими заболеваниями печени,
      38% цирроз печени                                         ответившие на терапию в 1-й фазе исследования в
                                                                виде нормализации или снижения общего или
               27% хронический гепатит                          конъюгированного билирубина, или ЩФ более чем на
                                                                50%КУРСА В/В
                   25% острый гепатит
                                                                34 пациента – группа SAMe           1600 мг per os
                                                                34 пациента – группа плацебо        8 недель

                                9% первичный биллиарный цирроз

Frezza et al. The use of S-adenosyl-L-methionine in the
treatment of cholestatic disorders. A meta-analysis of       Frezza et al, 1992
clinical trials. Drug invest.; 1992, 4 (Suppl 4), 101-108.

Метаанализ 6 рандомизированных и/или плацебо-
контролируемых клинических исследований

Значительное улучшение функций печени и симптомов ВПХ (зуд)

                                                                   В группе пациентов, получавших Гептрал
                                                                   на протяжении 15-30 дней отмечалось
                                                                   более значимое, чем в группе плацебо
                                                                   улучшение / нормализация параметров:
    90.5% пациенты с заболеваниями печени

                                                                    Общий билирубин (65.2% против
                                                                    28.6%, p

Frezza et al. Oral S-Adenosylmethionine in the
symptomatic treatment of Intrahepatic cholestasis.     Frezza et al, 1990
A double-blind, placebo-controlled
study.Gastroenterology 1990;99:211-215

ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ И                                                                    54

УЛУЧШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ

                    ДИЗАЙН                   Проспективное, многоцентровое, двойное слепое,
                                             рандомизированное, плацебо-контролируемое
                                             исследование
    68%
    цирроз                                   220 пациентов, с хроническими заболеваниями
                                             печени и ВПХ (повышение более 2х норм ЩФ,
                                             Общего билирубина и коньюгированного
                                             билирубина)

              26%                                Таблетки, 1600 мг/день в сравнение с плацебо
              хронический
              активный
                                                                                БЕЗОПАСНОСТЬ
              гепатит
                                                                                Гептрал в таблетках по 400мг
                                                                                переносился так же хорошо, как
                         6% первичный                                           плацебо. Были незначительные
                         биллиарный цирроз                                      неспецифические нежелательные
                                                                                явления, такие как: тошнота,
                                                                                транзиторная бессонница,
                                                                                диаррея и головная боль.

Гептрал при НАСГ

           А.Ю. Барановский и соавт., 2009

Гептрал при НАСГ

        А.Ю. Барановский и соавт., 2009

Гептрал при НАСГ

         А.Ю. Барановский и соавт., 2009

Принципы лечения стеатоза поджелудочной
                железы
1.  Нормализация обмена
    веществ(инсулинсинтетайзеры, бускопан)
3. Коррекция билиарной дисфункции(бускопан)
4. Полиферментная заместительная терапия

Преимущества препарата Бускопан в
 лечении хронического панкреатита

Оказывает мощное и быстрое спазмолитическое действие

Обладает секретолитическим эффектом

Не оказывает антихолинергического влияния на ЦНС

Имеет хорошую переносимость при длительном курсовом
лечении

Оказывает пролонгированное действие (в течение 6-ти часов)

Длительный международный опыт применения во многих
областях медицины: гастроэнтерология, гинекология, урология,
рентгенология, эндоскопия, педиатрия

Оригинальный препарат– в России нет генериков!

New research redraws pancreas anatomy
 Новое исследование перерисовывает анатомию
               поджелудочной железы

    М3-холинорецепторы обнаружены на
эндотелии сосудов, кровоснабжаюших островки
                Лангенгарса
Rodriguez-Diaz R, Abdulreda MH   Cell Metabolism,2011

Свойства М3-селективного холинолитика
                     (Бускопана):

   Спазмолитик
   Секретолитик
   Регулятор секреции инсулина
   Коррекция углеводного обмена
   Коррекция липидного обмена
   Противовоспалительное действие
   Регуляция пролиферации (канцерогенеза)
   Регуляция ангиогенеза и трофического
    обеспечения секреции инсулина

Динамика HOMA-IR у больных
       хроническим панкреатитом.
 6
                                                5,6
5,5                                     5,3
         5,2
 5

4,5               4,3

 4

3,5

 3
      гиосцин бутилбромид           Стандартная терапия

                   до лечения   после лечения

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ОБЩЕГО
    ХОЛЕСТЕРИНА И КОЭФФИЦИЕНТА
  АТЕРОГЕННОСТИ СЫВОРОТКИ КРОВИ
            5,7                                   5,7
 5,8                                                    6,4
                                          5,6
                                                                   6,2
                                                                                                         6,1
 5,6                                                    6,2

                                                                                                 5,9
 5,4                                                     6

 5,2                                                    5,8

  5
                     4,9   *                            5,6
                                                                            5,4

 4,8                                                    5,4

 4,6                                                    5,2

 4,4                                                     5
       Гиосцина бутилбромид               Омепразол           Гиосцина бутилбромид               Омепразол

                    до лечения   после лечения                             до лечения   после лечения

* - различие статистически достоверно (р

Ферментные препараты в капсулах – повторяют
     физиологический акт пищеварения!

Эрмиталь
   Микротаблетированный препарат
    последнего поколения из Германии
    Название      Липаза   Амилаза   Протеаза
    препарата
Эрмиталь 10 000   10 000    9 000      500

Эрмиталь 25 000   25 000   22 500     1 250

Эрмиталь 36 000   36 000   18 000     1 200

Показания к
применению

Эрмиталь
• Микротаблетки имеют одинаковый
размер ~1,7мм и содержат равное
количество активных компонентов
• Микротаблетки быстро высвобождают
ферменты уже при рН>5

А.В. Охлобыстин «Боль при панкреатите: проблема и пути ее решения», Рос.Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии,
Колопроктологии, Том 22, №1, 2012

Капсулы препарата Эрмиталь можно раскрывать и регулировать дозу
     ферментов по числу стандартизированных микротаблеток

Эрмиталь 10 000
                   Эрмиталь 10 000 ЕД      Эрмиталь 10 000 ЕД
       ЕД
                    14 микротаблеток        27 микротаблеток
7 микротаблеток
                    5 000 ЕД Липазы         10 000 ЕД Липазы
2 590 ЕД Липазы
Схема дозирования Эрмиталя (1/4 капсулы – ½ капсулы – 1 капсула)

НАЖБП - междисциплинарная
            проблема
   Терапевты
   Эндокринологи
   Кардиологи
   Гастроэентерологи
   Инфекционисты
   Педиатры

Спасибо за
внимание!