Метастатический колоректальный рак. Эволюция лечебных подходов: взгляд хирурга онколога
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Тазовая хирургия и онкология ТОМ 11 / VOL. 11
Pelvic Surgery and Oncology 1’ 2021
DOI: 10.17650 / 2686‑9594‑2021‑11‑1‑42‑59
Оригинальное исследование
Метастатический колоректальный рак. Эволюция
лечебных подходов: взгляд хирурга-онколога
В. А. Алиев, З. З. Мамедли, Ю. А. Барсуков, З. А. Дудаев, П. А. Тихонов, Д. В. Подлужный, С. Г. Гайдаров
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России;
Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 24
Контакты: Вячеслав Афандиевич Алиев аfandi@inbox.ru
В статье обсуждается эволюция развития лечебных подходов при первично-метастатическом колоректальном
раке, роль хирургического метода на разных этапах комбинированного и комплексного лечения, в том числе
и стратегии «сначала печень». На основании данных крупных метаанализов последних 5 лет анализируются
возможности проведения периоперационной и неоадъювантной полихимиотерапии у больных раком обо‑
дочной и прямой кишки с синхронными отдаленными метастазами в печени, приведены современные данные
о возможности использования лучевой терапии на первичную опухоль при данной патологии, а также риски
и преимущества такого подхода, приводятся данные клинических исследований.
Ключевые слова: рак ободочной кишки, рак прямой кишки, метастатический колоректальный рак, неоадъ‑
ювантная химиотерапия, периоперационная химиотерапия, стратегия «сначала печень», химиолучевая те‑
рапия, синхронные метастазы, «сначала печень»
Для цитирования: Алиев В. А., Мамедли З. З., Барсуков Ю. А. и др. Метастатический колоректальный рак.
Эволюция лечебных подходов: взгляд хирурга-онколога. Тазовая хирургия и онкология 2021;11(1):42–59.
DOI: 10.17650 / 2686‑9594‑2021‑11‑1‑42‑59.
Metastatic colorectal cancer. Evolution of treatment strategies: surgeons’ point of view
V. A. Aliev, Z. Z. Mamedli, Yu. A. Barsukov, Z. A. Dudaev, P. A. Tikhonov, D. V. Podluzhnyy, S. G. Gaydarov
N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478, Russia
Contacts: Vyacheslav Afandievich Aliev аfandi@inbox.ru
This article explores evolution of treatment options in colorectal cancer with synchronous metastatic disease, role
of surgical approach on different stages of combined-modality therapy, including “liver first” strategy. Prospects of
perioperative and neoadjuvant polychemotherapy in patients with colorectal cancer with synchronous distant
metastases to liver, data on possibility of using radiation therapy in treatment of primary tumor and liver metastases,
as well as risks and benefits of this approach and available clinical research data are analyzed.
Key words: colon cancer, rectal cancer, metastatic colorectal cancer, neoadjuvant chemotherapy, perioperative
chemotherapy, “liver first” strategy, chemoradiation therapy, synchronous metastases, «liver first»
For citation: Aliev V. A., Mamedli Z. Z., Barsukov Yu. A. et al. Metastatic colorectal cancer. Evolution of treatment stra
tegies: surgeons’ point of view. Tazovaya Khirurgiya i Onkologiya = Pelvic Surgery and Oncology 2021;11(1): 42–59.
(In Russ.). DOI: 10.17650 / 2686‑9594‑2021‑11‑1‑42‑59.
Наиболее часто отдаленные метастазы колорек- с момента установления диагноза. От 15 до 25 % боль-
тального рака локализуются в печени и в дальнейшем ных колоректальным раком при первичном обращении,
доминируют в клинической картине, а также являют- а также при выполнении предположительно радикаль-
ся первичным определяющим фактором выживаемо- ных операций уже имеют метастазы в печени [1].
сти больных. При отсутствии специфического лечения Оценивая прогноз болезни, выделяют ряд факторов,
средняя продолжительность жизни пациентов с метаста- влияющих на продолжительность жизни: стадия пер-
тическим поражением печени варьирует от 7 до 12 мес вичной опухоли, количество печеночных метастазов,
42Тазовая хирургия и онкология ТОМ 11 / VOL. 11
Pelvic Surgery and Oncology 1’ 2021
временной интервал между удалением первичной опу- зов по брюшине или также в других органах и струк
Оригинальное исследование
холи и появлением метастазов, количество метастати- турах. Известно, что прогноз у больных с синхронными
ческих узлов, типы резекций, расстояние от края ре- метастазами печени хуже, чем у больных с отсрочен-
зекции до опухоли, объем метастатического поражения ным появлением метастазов в печени после удаления
печени и т. д. Немаловажным фактором, определя первичной опухоли, однако на сегодняшний день име-
ющим прогноз лечения, является категория R (residual ются данные об отсутствии различий в общей выжи-
tumor), которая соответствует визуализации остаточ- ваемости (ОВ) вне зависимости от времени метастази-
ной опухоли после выполнения так называемой цито- рования [7].
редуктивной операции (R1 – микроскопическое опре- Кроме того, разработка техники проведения опе-
деление остаточной опухоли; R2a – макроскопически ративных вмешательств наряду с повышением качест-
локально определяется остаточная опухоль; R2b – ма- ва анестезиологического и реанимационного пособия
кроскопически в отдаленных органах определяется позволила значительно улучшить непосредственные
остаточная опухоль; R2c – макроскопически опреде- результаты лечения. А за счет развития новых хи
ляется остаточная опухоль с обеих сторон). Средняя рургических технологий отмечается и расширение по-
продолжительность жизни пациентов с метастатическим казаний к агрессивному хирургическому лечению
поражением печени без специфического лечения – ме- и выполнению мультиорганных резекций. Однако
нее 1 года, а при синхронном метастазировании – 4,5 мес в мировой литературе споры по поводу выбора такти-
с момента установления диагноза. При наличии макро- ки лечения продолжаются, и нет четкого понимания
скопически определяемой остаточной опухоли (R2) касательно того, с чего начинать лечение. Если на се-
5‑летняя выживаемость составляет 0–5 % [2]. годняшний день, по данным литературы, выбор так-
Доказано, что если отдаленные метастазы ограни- тики лечения больных раком ободочной кишки с син-
чены печенью, ее резекция является единственным хронными отдаленными метастазами наиболее
потенциально лечебным методом. До настоящего вре- понятен, то при локализации опухоли в прямой киш-
мени нет общепринятой хирургической тактики лече- ке единых стандартов нет.
ния пациентов с синхронными метастазами колорек- Актуальными являются 3 принципиально различ-
тального рака в печени. ных подхода к лечению пациентов с колоректальным
В последнее время отмечается существенный про- раком с синхронными метастазами в печени: 1) «класси-
гресс в лечении метастатического колоректального ческий», или отсроченный, когда удаляется первичная
рака, а именно: развитие фундаментальной онкологии опухоль, после чего следует резекция печени; 2) симуль
(определение потенциальных мишеней), появление танные операции; 3) «сначала печень» (“liver first”), где
новых препаратов (новых схем) и бурное развитие ле- последовательность операций противоположна тако-
карственной терапии, и самое важное, на наш взгляд, – вой при «классическом» подходе. Следует отметить,
выделение прогностических групп для мультидисци- что во всех 3 подходах есть различные вариации назна-
плинарного лечения. Современное лечение больных чения неоадъювантной, периоперационной и адъю-
раком прямой и ободочной кишки с метастазами в пе- вантной химиотерапии в зависимости от локализации
чени базируется на внедрении новейших высокочув- первичной опухоли, поражения регионарных лимфа-
ствительных лекарственных препаратов, использо тических узлов, резектабельности печени, мутацион-
вании современных лучевых установок и прогрессе ного статуса, возраста пациента. Таким образом, хотелось
хирургических технологий, внедрении более агрессив- сконцентрировать внимание именно на хирургиче-
ного хирургического подхода и подразумевает всесто- ском аспекте данных подходов и определиться с пока-
ронний анализ особенностей заболевания и выбор заниями для выбора той или иной хирургической стра-
тактики лечения с участием мультидисциплинарной тегии.
команды специалистов [3–6]. В связи с этим класси- На сегодняшний день при раке прямой кишки
фикация рака ободочной и прямой кишки по между- с синхронными отдаленными метастазами возможно
народной TNM-системе (Tumor, Nodules, Metastases) проводить интенсивную химиотерапию и лучевую те-
Union for International Cancer Control (UICC) претер- рапию на первичный очаг, что позволит обосновать
пела ряд эволюционных изменений, связанных с опре- хирургическое лечение на печени в период ожидания
делением групп благоприятного прогноза. Так, по систе- реализации лучевого лечения. Продление жизни
ме TNM (7‑е издание, 2009 г.) категория М1а означала и улучшение ее качества с использованием стратегии
наличие отдаленных метастазов в 1 органе, М1b – на- «сначала печень» у этой тяжелой категории пациентов,
личие отдаленных метастазов более чем в 1 органе считавшихся до недавнего времени подлежащими
или по брюшине. В 8‑м же издании TNM (2017 г.) при- лишь симптоматической терапии, является актуальной
водится следующая интерпретация поражения мета- задачей.
стазами отдаленных органов: М1а – наличие отдален- Несмотря на успехи современной онкологии, хирур
ных метастазов в 1 органе, М1b – наличие отдаленных гический метод остается основным в лечении злока-
метастазов в 2 органах, М1с – наличие только метаста- чественных новообразований желудочно-кишечного
43Тазовая хирургия и онкология ТОМ 11 / VOL. 11
Pelvic Surgery and Oncology 1’ 2021
тракта. Но даже при выполнении резекций в объеме экстренного оперативного лечения. Основная цель
Оригинальное исследование
R0 возможно прогрессирование рака после радикаль- операций – спасение жизни больного и, при резекта-
ного лечения. С другой стороны, ряд исследователей бельной первичной опухоли и отсутствии соматичес
предполагают, что риск диссеминации заболевания ких противопоказаний, удаление новообразования.
значительно повышается интраоперационно за счет Дальнейшая тактика ведения больного зависит от опе-
активного синтеза различных факторов роста и цито- рабельности метастатических очагов. R. Adam всегда
кинов в ответ на хирургическую агрессию [8–10], акцентировал внимание на том, что предпочтение
а также под воздействием механических факторов [11]. нужно отдавать хирургическому методу с последующей
Не исключено также наличие микрометастатических химиотерапией [15].
очагов в тканях, не удаляемых при выполнении стан- В начале этого столетия отношение к больным
дартных оперативных вмешательств [12]. с метастатическим колоректальным раком претерпело
Таким образом, отбор, систематизация и анализ значительные изменения. При этом подходы россий-
данных иностранной и отечественной литературы, ской и западной школ к лечению принципиально раз-
опыта зарубежных клиник и больших мультицентро- личаются. В странах Европы и США онкологи считают
вых исследований позволят выделить контингент проведение химиотерапии более эффективным ме
больных, подлежащих противоопухолевому лечению тодом продления жизни у этой категории больных,
на основе персонализированного подхода, и оценить а паллиативные хирургические вмешательства – ма-
целесообразность того или иного подхода и вида лече- лорезультативными и лишь откладывающими сроки
ния пациентов с первично метастатическим колорек- начала лекарственного лечения. Предпочтительность
тальным раком. Продление жизни и улучшение ее такой тактики зарубежные исследователи мотивируют
качества у этой тяжелой категории пациентов, прежде также сравнительной редкостью грозных осложнений
считавшихся подлежащими лишь симптоматической (обтурационная кишечная непроходимость, перфора-
терапии, – актуальная задача современной клиниче- ция кишки, массивное кровотечение), возникающих
ской онкологии. не более чем у 20 % пациентов [16–18]. Использование
эндоскопических методов позволяет достичь успеха
Эволюция лечебных подходов в ликвидации кишечной непроходимости или крово-
(исторические данные) течения. Кишечная непроходимость, вызванная опу-
В конце прошлого века хирургические вмешатель- холью, может быть успешно ликвидирована стентами,
ства при раке толстой кишки с отдаленными метаста- поставленными эндоскопически и эффективными
зами выполнялись лишь по жизненным показаниям, в 90 % случаев [19]. Точно так же эндоскопические
носили симптоматический характер и, как правило, аблационные методы лечения могут быть полезны
заключались в формировании разгрузочной колосто- в контролировании непроходимости и геморрагических
мы или обходного межкишечного анастомоза [13, 14]. симптомов. Они могут включать эндоскопическую ла-
В результате многолетних усилий к концу прошлого зерную терапию, такую как Nd:YAG (неодимовый гра-
столетия сложилась весьма стойкая система взглядов нат алюминия итрия) лазер, лечение холодом, транс
на хирургическое лечение больных раком прямой анальную резекцию или фотодинамическую терапию
и ободочной кишки, утвердились принципиальные [20]. Так, терапия лазером Nd:YAG может обеспе-
позиции, позволяющие рекомендовать рациональные чить эффективную паллиативную процедуру почти
операции при этом заболевании. Однако предложен- в 90 % случаев рака ободочной и прямой кишки с по-
ные показания и противопоказания ограничивали чи- казателями осложнений менее чем 10 % [21].
сло пациентов, так как при первичном обследовании В первом десятилетии XXI века позиция по удале-
выявлялась большая группа больных, у которых обна- нию первичной опухоли 1‑м этапом нашла свое при-
руживались отдаленные метастазы. Они подлежали менение среди большинства общих хирургов, а не он-
либо отказу в лечении, либо формированию колосто- кологов и химиотерапевтов, и совпала с отечественной
мы в связи с развитием кишечной непроходимости. идеологией лечения диссеминированного колорек-
В литературе стали появляться сообщения о пал тального рака, целью которого является выполнение
лиативных резекциях толстой кишки. Общепринятая циторедуктивных операций с последующим воздейст-
стратегия в лечении больных колоректальным раком вием на метастатические очаги, что, к сожалению, и до
с синхронными метастазами в печени не определена сих пор поддерживается нашими коллегами в некото-
окончательно и сегодня. Тем не менее большинство рых регионах России. Успехи химиотерапии (новые
исследователей считают, что достичь хороших резуль- лекарственные препараты и схемы лечения) позволяют
татов можно лишь при лечении, направленном надеяться на возможность успешного воздействия
как на первичную опухоль, так и на метастатические и на неудаленные очаги опухоли. Еще в 2011 г. в работе
очаги. Развитие осложнений, связанных с первичной M. Karoui было показано, что удаление первичного оча-
опухолью (острая кишечная непроходимость, крово- га улучшает качество жизни больных, избавляя от боле-
течение, перфорация, свищи), диктует необходимость вого синдрома, является профилактикой различных
44Тазовая хирургия и онкология ТОМ 11 / VOL. 11
Pelvic Surgery and Oncology 1’ 2021
осложнений, делает последующую химиотерапию бо- при этом является не абластичность удаления отдален-
Оригинальное исследование
лее направленной. Так, было показано, что в группе ных метастазов, а максимально возможная степень
пациентов с раком толстой кишки с неоперабельными уменьшения объема опухоли в организме, несмотря
синхронными отдаленными метастазами удаление на диссеминацию опухолевого процесса. Смысл подоб-
первичного очага с последующей химиотерапией при- ных вмешательств состоит в значительно большей эф-
водило к более длительному выживанию по сравнению фективности подавления оставшегося минимального
с группой больных, которым проводилась только хи- солитарного макроскопического объема опухолевой
миотерапия [22]. В работе L. Ruo также продемонстри- ткани и / или генерализованного микроскопического
рованы преимущества в ОВ при удалении первичного пула опухолевых клеток в ходе послеоперационной
очага при его бессимптомном течении по сравнению химиоиммунотерапии. В своей статье М.В. Гринев
с проведением только лекарственного лечения [23]. и Ф.Х. Абдусаматов приводят обоснование циторедук-
В то же время имеются сведения, что при сравнении тивной терапии, включающее следующие положения:
групп с запущенным колоректальным раком при ис- 1) уменьшение опухолевой массы увеличивает чувст-
пользовании современной химиотерапии и резекции вительность оставшейся опухоли к химиотерапии
кишки с последующей химиотерапией не было ника- и радиационной терапии за счет:
ких существенных различий между этими 2 группами –– увеличения пропорции пролиферирующих опу-
с точки зрения дальнейших осложнений опухолевого холевых клеток;
процесса [24]. –– улучшения клеточного распределения кислоро-
Далее в начале XXI века появился и стал популяр- да и питательных веществ внутри оставшейся
ным термин «циторедуктивные операции», который опухоли;
пришел к хирургам-колопроктологам из онкогинеко- –– уменьшения вероятности развития резистент-
логии, когда российский ученый Я.В. Бохман в 1993 г. ных клонов;
показал, что после удаления первичной опухоли и по- –– уменьшения числа химиотерапевтических цик
следующего лечения оставшихся метастазов противо- лов, необходимых для иррадиации опухоли;
опухолевыми препаратами удается достичь значитель- 2) уменьшение опухолевой антигенемии приводит
ного увеличения выживаемости [25]. Связано это с тем, к уменьшению активности Т-супрессоров и акти-
что число осложнений и летальность после обширных визации иммунного ответа;
операций удалось свести к минимуму, а также с появле- 3) уменьшение иммуносупрессивных факторов, вы-
нием новых, более эффективных схем лекарственного рабатываемых опухолевыми клетками, приводит
лечения. Циторедуктивные операции заключаются к деблокированию иммунной системы;
в резекции первичного или рецидивного опухолевого 4) это позволяет иммунной системе «легче справить-
очага и одновременном полном или частичном удале- ся» с оставшейся опухолевой массой [27, 28].
нии отдаленных метастазов. Так, Н. Н. Симонов (2002) В 2006 г. в ФГБУ «Национальный медицинский
разделил циторедукцию на 4 вида [26]: исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохи-
1) 100 % визуальная опухолевая редукция: путем на» Минздрава России была проведена работа по из-
типичной или комбинированной операции удаля- учению оценки эффективности удаления первичного
ются первичный опухолевый очаг и все отдален- очага. По результатам исследования данных 230 паци-
ные метастазы; ентов показана целесообразность выполнения цито-
2) частичная опухолевая циторедукция: удаляется редуктивных операций, заключающихся в удалении
первичный опухолевый очаг и проводится частич- первичного очага, даже у больных с множественными
ное удаление отдаленных метастазов; метастазами в печени и / или других органах. Выпол-
3) частичная опухолевая циторедукция: резецируется нение таких оперативных вмешательств увеличило
первичный опухолевый очаг, метастазы не удаля- показатель 2‑летней выживаемости по сравнению
ются; с симптоматическими (дренирующими) операциями
4) удаление отдаленных метастазов в различные сро- в 3,9 раза. Однако необходимо отметить, что частота
ки после ранее выполненной радикальной или ци- осложненных форм со стороны первичной опухоли
торедуктивной операции. не превышала 15 %, возможность выполнения цито-
Разбираемая проблема стала настолько актуальна, редуктивной (не симптоматической) операции корре-
что явилась предметом дискуссий на страницах науч- лировала с глубиной опухолевой инвазии первичной
ных журналов. Еще в 2002 г. М.В. Гринев и Ф.Х. Абду опухоли [29, 30].
саматов в статье «Оправдана ли циторедуктивная хи- Исторически сложилось так, что в большинстве
рургия в лечении колоректального рака IV стадии» исследований для уменьшения операционного риска
высказали мнение, что циторедуктивные операции рекомендуют 1‑м этапом удаление первичного очага,
включают обязательное удаление первичной опухоли а выполнение резекции печени через 2–3 мес. К сожа-
или основной ее массы с синхронным или метахрон- лению, все исследования ретроспективные и нерандо-
ным удалением отдаленных метастазов. Главной целью мизированные [31–33].
45Тазовая хирургия и онкология ТОМ 11 / VOL. 11
Pelvic Surgery and Oncology 1’ 2021
Выбор тактики лечения больных раком толстой Все эти факторы могут служить хорошим обосновани-
Оригинальное исследование
кишки в зависимости от локализации и степени мест- ем необходимости проведения активной неоадъювант-
ного распространения опухоли, числа отдаленных ме- ной терапии. Раннее начало системного лечения убе-
тастазов и количества пораженных других органов дительно обосновано у больных с высоким риском
должен быть различным. Вопрос о выборе последова- развития метастатического заболевания. К очевидным
тельности лечебных мероприятий (начинать ли с ци- преимуществам концепции неоадъювантной химио-
торедуктивной операции или ей должно предшество- терапии (НАХТ) можно отнести возможность раннего
вать лекарственное лечение), определение метода начала системного лечения с полноценными дозами
воздействия на метастатически пораженный орган, препаратов, потенциальное воздействие на метастати-
тактика в отношении первичной опухоли при раке ческие очаги не только на системном уровне, но и на
прямой или ободочной кишке (лучевая либо химиолу- локальном, а также исходное выделение прогности
чевая терапия), выбор лекарственных препаратов, ческих групп в зависимости от ответа на терапию.
их комбинации и сроках лечения остаются неизучен- С другой стороны, нельзя исключить резистентность
ными. опухоли к проводимому лечению, риски, связанные
Тенденция к расширению показаний к удалению с отсрочкой операции, у исходно резектабельных паци-
резектабельных метастазов в печени при резектабель- ентов, а для рака прямой кишки – отсутствие убеди-
ной первичной опухоли поддерживается всеми шко- тельных данных об эффективности локорегионарного
лами онкохирургов после публикации первых успеш- контроля без лучевой терапии [43]. Предоперационное
ных результатов такого метода лечения [34–36]. При лечение может способствовать девитализации опухоли
множественных метастазах вопрос о том, кому из па- за счет гибели фракции активно делящихся клеток,
циентов и когда целесообразно выполнять циторедук- а раннее начало химиотерапии способствует более
тивную операцию (последовательность хирургического эффективному воздействию на метастазы и микроме-
и лекарственного этапа), требует анализа и обоснова- тастатические очаги, которые не определяются совре-
ния, но степень риска оперативного вмешательства менными методами визуализации. Главная идея, сто-
не должна быть выше, чем при радикальной операции ящая за использованием НАХТ, заключается в том,
такого же объема. Но даже в тех случаях, когда в силу чтобы заранее начать лечение метастатической болез-
распространенности процесса полное удаление мета- ни, уменьшить число рецидивов после оперативного
статических очагов выполнить нельзя, возможно де- лечения, оценить биологию опухоли, осуществлять
структивное воздействие на них (термоаблация и крио лучший подбор тактики лечения [44–46].
воздействие). Новые технологии позволили улучшить В настоящее время роль использования предопе-
результаты хирургического лечения больных метаста- рационной химиотерапии у пациентов с резектабель-
тическим колоректальным раком, смертность при ко- ными метастазами остается спорной, и показания чет-
тором снизилась до уровня 5 %. Хирургический метод ко не определены. Так, в работе B. Nordlinger и соавт.
лечения метастатического поражения печени очень (исследование EORTC 40983) продемонстрировано,
бурно развивается в последние 10–15 лет. Доказано, что при использовании неоадъювантной терапии име-
что выполнение полных циторедуктивных вмеша- ет место достоверное увеличение 3‑летней безрецидив-
тельств в объеме R0‑резекций увеличивает ОВ больных ной выживаемости (39 % против 29,9 %; p = 0,035),
метастатическим колоректальным раком. По данным однако не отмечено преимуществ НАХТ по показате-
различных метаанализов, на сегодняшний день часто- лю 5‑летней ОВ (57,3 % против 54,4 %; p = 0,35). Не-
та успешных резекций метастазов в печени достигает обходимо подчеркнуть, что в этом исследовании, уже
20–42 %, а частота 5‑летней ОВ у пациентов с удален- рандомизированном, у больных с локализацией опу-
ными метастазами в печени – 26–58 % [37–41]. холи в прямой кишке намечена тенденция к увеличе-
К сожалению, после возникновения метастазов нию ОВ. Есть и недостатки данной работы, такие
в печени они быстро появляются и в других органах как включение в анализ пациентов с метахронным
и нередко служат причиной смерти даже при отсутст- отдаленным метастатическим поражением, а ведь из-
вии рецидива в печени. Существует ряд доказанных вестно, что у пациентов с синхронным поражением
факторов риска ранней диссеминации колоректально- печени биология опухоли более агрессивная [47, 48].
го рака: лимфоваскулярная инвазия, низкая диффе- По данным различных авторов, полихимиотерапия
ренцировка опухоли, высокий исходный уровень ра- вместе с таргетными препаратами значительно увели-
ково-эмбрионального антигена, депозиты опухоли, чивает показатели ОВ в плане комплексного лечения,
формирование микроотсевов по линии роста опухоли. а у 23 % пациентов, исходно неоперабельных по пече-
Последнее является морфологическим критерием эпи- ни, которые стали резектабельными после проведения
телиально-мезенхимальной трансформации клеток и, лекарственного лечения, удается выполнить радикаль-
по сути, определяет злокачественный потенциал кле- ные вмешательства [49].
ток [42], в связи с чем было оценено UICC как допол- В 2015 г. в журнале Surgeon была опубликована ста-
нительный фактор прогноза колоректального рака. тья G. Nigri и соавт., которые провели систематический
46Тазовая хирургия и онкология ТОМ 11 / VOL. 11
Pelvic Surgery and Oncology 1’ 2021
поиск литературы для выявления всех исследований, при раке прямой кишки позволило значительно уве-
Оригинальное исследование
опубликованных с января 2003 г. по январь 2014 г. личить показатель ОВ (2‑летняя ОВ – 91 %, 3‑лет-
включительно, в отношении пациентов с исходно ре- няя – 82 %, 4‑летняя – 65 %; медиана выживаемо-
зектабельными метастазами колоректального рака сти – 43,7 мес). У больных с локализацией первичной
в печени. Данные были проанализированы для полу- опухоли в ободочной кишке отмечена тенденция
чения информации о показаниях, типах операции, к улучшению отдаленных результатов лечения: зна-
неоадъювантной и адъювантной терапии, периопера- чения ОВ выше, но различия не носили достоверно-
ционных результатах и выживаемости. Были изучены го характера (однолетняя ОВ – 84,6 % против 60 %
результаты 14 ретроспективных исследований, опубли- при хирургическом лечении), медиана выживаемости
кованных в период с 2003 по 2014 г., удовлетворявших не достигнута. На наш взгляд, необходимо продол-
критериям включения и включивших 1607 пациентов, жать набор пациентов для получения достоверной
перенесших предоперационную химиотерапию и резек- информации. НАХТ рака ободочной кишки пред-
цию печени (группа НАХТ), и 1785 пациентов, перенес- ставляет особый интерес, поскольку при данной ло-
ших гепатэктомию с послеоперационной химиотерапией кализации заболевания метод может рассматриваться
или без нее (хирургическая группа). Послеоперацион- как дополняющий уже имеющийся стандарт. Риски
ная летальность варьировала от 0 до 5 % в группе НАХТ связаны с отсрочкой хирургического лечения и воз-
и от 0 до 4 % в группе без нее, а частота осложнений – можностью развития осложнений, в частности ки-
от 7 до 63 % в обеих группах. Принятые протоколы пре- шечной непроходимости, в процессе химиотерапии
доперационной химиотерапии были весьма неодно- [51–53].
родны, 5‑летняя ОВ была выше в группе НАХТ, чем Японскими учеными S. Nagayama и соавт. (2017)
в группе без нее (38,9–74,0 % против от 20,7–56,0 %), было проведено проспективное мультиинституцио-
без существенных различий в 7 исследованиях из 8. нальное исследование II фазы (NCT00594529) для
Этот метаанализ показывает отсутствие в литературе оценки целесообразности и эффективности предопе-
четких данных о роли НАХТ в лечении резектабельных рационной химиотерапии резектабельного колорек-
метастазов колоректального рака [50]. тального рака с метастазами в печени, продемонстри-
В 2015 г. в ФГБУ «Национальный медицинский рована целесообразность резекции печени в сочетании
исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохи- с предоперационной терапией mFOLFOX6 у пациен-
на» Минздрава России были подведены итоги анали- тов с исходно резектабельными метастазами. Первич-
за результатов лечения 896 больных раком ободочной ной конечной точкой была скорость макроскопиче-
и прямой кишки с синхронными отдаленными мета- ской лечебной резекции, пациенты должны были
стазами за период с 1999 по 2014 г. включительно. получить 6 циклов терапии mFOLFOX6 перед опера-
Локализация первичной опухоли в ободочной кишке цией на печени. В исследование включено 30 пациентов,
диагностирована у 455 пациентов, у 394 – в прямой резекция была выполнена у 89,3 %, летальность и тя
кишке. Изучалась роль применения предоперацион- желые осложнения (≥III степени) составили 0 и 11 %
ной химио- и химиолучевой терапии. В 1‑ю группу соответственно. Трехлетняя ОВ и выживаемость без
включены больные раком ободочной / прямой кишки, прогрессирования составили 81,9 и 47,4 % соответст-
которым выполняли только хирургические вмеша- венно [54].
тельства (без химиотерапии – исторический контроль, В 2019 г. J. T. Wiseman и соавт. изучали роль НАХТ
n = 374), у 17 (5,4 %) из которых – в объеме R0‑резек- в лечении метастазов колоректального рака в печени,
ции. Во 2‑ю группу включены пациенты (n = 331), авторы стремились выяснить, способствует ли систем-
которым после операций проводилась лекарственная ная НАХТ клинически значимому увеличению часто-
терапия, у 26 (8,6 %) из них выполнены операции ты послеоперационных осложнений и смертности,
в объеме R0. В 3‑ю группу (комплексное лечение) используя популяционную когорту. За период с 2014
включены пациенты (n = 99), которым на 1‑м этапе по 2016 г. были опрошены 2832 пациента с метастазами
проводилась предоперационная химиотерапия либо колоректального рака в печени, перенесшие резекцию
химиолучевая терапия; у 37 (39 %) из них в после печени. Пациенты были стратифицированы по получе-
дующем выполнена R0‑резекция. Анализ результа- нию НАХТ: 1416 (50 %) – с использованием сопоставле-
тов комплексного лечения проведен в рамках про- ния баллов склонности и 1416 (50 %) больных, которые
спективного нерандомизированного одноцентрового НАХТ до гепатэктомии не получали. Авторы сделали
исследования больных колоректальным раком с син- выводы о том, что в этом популяционном когортном
хронными отдаленными метастазами. В работе про- исследовании применение системной НАХТ не было
демонстрировано достоверное увеличение ОВ и ме- связано с более высокой частотой 30‑дневных послеопе-
дианы выживаемости до 41 мес (2- и 5‑летняя ОВ рационных осложнений (34 % против 33 %), постгепат-
составила 75,1 и 36,5 % против 40,9 и 18,6 %, и 32,1 эктомической печеночной недостаточности (5 % против
и 13,0 % в группе только хирургии; pТазовая хирургия и онкология ТОМ 11 / VOL. 11
Pelvic Surgery and Oncology 1’ 2021
Последовательность хирургических связанных с лечением этого контингента больных.
Оригинальное исследование
вмешательств (этапность) В таблице представлены наиболее распространенные
Выполнение хирургических вмешательств в объ и адаптированные на сегодняшний день варианты
еме R0 оправдано, однако необходимо помнить, что прогностических шкал, определяющих общую и без-
при их выполнении (симультанно или поэтапно) важ- рецидивную выживаемость, которые применимы при
ным является выбор объема хирургического вмеша- лечении метастатического рака толстой кишки [56].
тельства как на толстой кишке, так и на печени, Самым оптимальным вариантом является симуль-
при этом риск данного вида вмешательства не должен танная операция, так как она сопровождается благо-
превышать риск возможных осложнений и летально- приятным исходом, уменьшением периода госпитали-
сти. Несомненно, что симультанные операции при зации и стоимости самой операции. Сегодня мнения
синхронных метастазах в печени в последнее время хирургов разделились: есть и сторонники одномомент-
стали выполнять чаще. Тем не менее до настоящего ных операций, которые считают, что одномоментное
времени неоднозначна сравнительная оценка непо- удаление распространенных опухолей увеличивает
средственных и отдаленных результатов после симуль- долю радикальных операций и позволяет провести не-
танных и последовательных операций. Остро стоит прерывное адъювантное лекарственное лечение, а так-
вопрос симультанной обширной резекции печени. Нет же улучшает эмоционально-психологический статус
единого мнения по поводу факторов прогноза, опре- пациента и сокращает срок пребывания пациента
деляющих выживаемость пациентов. Все это послужи- в стационаре. Многие авторы для уменьшения опера-
ло поводом к более углубленному изучению вопросов, ционного риска рекомендуют разделить хирургическое
Прогностические шкалы, определяющие общую и безрецидивную выживаемость, применяющиеся при лечении метастатического рака тол-
стой кишки
Prognostic scales used to predict overall and relapse-free survival in patients with metastatic colon cancer
Автор Критерий (по 1 баллу за каждый) Группы риска
Author Criteria (1 point for each) Risk groups
1. Возраст >60 лет
Age >60 years
2. >pT3 Низкий риск: 0–2 балла.
3. pN+ Low risk: score 0–2.
Nordlinger (БВ) 4. Безрецидивный период 3 High risk: score 5–6
6. Р азмер наиболее крупного метастаза >5 см
The largest metastasis >5 cm
1. Безрецидивный период 1
Fong (БВ) Low risk: score 0–2.
3. Уровень раково-эмбрионального антигена до операции >200 нг / мл
(RFS) Высокий риск: 3–5 баллов
Level of carcinoembryonic antigen >200 ng / mL
High risk: score 3–5
4. Размер наиболее крупного метастаза >5 см
The largest metastasis >5 cm
5. pN+
1. Число метастазов >4 Низкий риск: 0 баллов.
Number of metastases >4 Low risk: score 0.
Konopke (БВ) 2. Уровень раково-эмбрионального антигена >200 нг / мл Промежуточный риск: 1 балл.
(RFS) Level of carcinoembryonic antigen >200 ng / mL Intermediate risk: score 1.
3. Синхронные метастазы Высокий риск: >2 баллов
Synchronous metastases High risk: score >2
1. >pT3
2. pN+ Низкий риск: 0–1 балл.
3. Число метастазов >2 Low risk: score 0–1.
Nagashima (ОВ) Number of metastases >2 Промежуточный риск: 2–3 балла.
(OS) 4. Размер наиболее крупного метастаза >5 см Intermediate risk: score 2–3.
The largest metastasis >5 cm Высокий риск: >4 баллов
5. Резектабельные внепеченочные метастазы High risk: score >4
Resectable extrahepatic metastases
Примечание. БВ – безрецидивная выживаемость; ОВ – общая выживаемость.
Note. RFS – relapse-free survival; OS – overall survival.
48Тазовая хирургия и онкология ТОМ 11 / VOL. 11
Pelvic Surgery and Oncology 1’ 2021
лечение по поводу колоректального рака с синхрон- Но есть и некоторые ограничения по возрасту, лока-
Оригинальное исследование
ными метастазами в печени на 2 этапа, считая, что это лизации и стадии первичной опухоли, объему опера-
удел специализированных центров, и при выполнении тивных вмешательств на печени, препятствующие
одномоментных операций нет отбора больных с низ- проведению симультанной операции у пациентов
ким злокачественным потенциалом после операций, старческого возраста и больных с местно-распростра-
отсутствует реализация системной противоопухолевой ненной формой колоректального рака [67].
терапии [57–59]. R. J. de Haas и соавт. в своем исследовании про
Остро стоит вопрос о возможности одновременно- анализировали данные 228 пациентов, госпитализи-
го удаления первичной опухоли и обширной резекции рованных для проведения резекции печени по поводу
печени. Существует мнение, что если предстоит опе- рака прямой кишки с синхронными метастазами в пе-
рация на печени в объеме экономной резекции типа чени, из них 55 (24,1 %) пациентов подверглись симуль-
сегмент- или бисегментэктомии, возможно выполнение танной резекции первичной опухоли и 173 (75,9 %) –
симультанной операции, а если же необходима обшир- резекции печени 2‑м этапом. Было установлено, что
ная резекция печени, операцию следует разделить на использование симультанного подхода приводит к бо-
2 этапа [60]. S. K. Reddy и соавт. выявили невысокую лее частому возникновению местного рецидива через
послеоперационную летальность (1,4 %) при одномо- 3 года после операции (85 % против 63,6 %; р = 0,002)
ментных операциях на первичной опухоли и печени, [68]. По данным R. Martin и соавт., которые оценили
которая иногда достигала 8,3 % при необходимости непосредственные результаты лечения 230 операбель-
одномоментной обширной резекции печени [61], ных больных с синхронным метастатическим колорек-
а по данным K. Tanaka и соавт., одномоментная резек- тальным раком с метастазами в печени, в группе си-
ция печени возможна только в пределах 1 печеночной мультанно прооперированных пациентов осложнения
секции [62]. В большинстве исследований при сравне- возникли у 56 % пациентов против 55 % больных
нии отдаленных результатов после симультанных и по- при выполнении двухэтапных операций [69], при этом
следовательных операций у больных с синхронными авторы не рекомендовали выполнение симультанных
метастазами колоректального рака в печени достовер- операций при локализации первичной опухоли в ни-
ных различий не выявлено. Так, по данным J. C. Weber сходящей ободочной и прямой кишке, а также при рас-
и соавт., однолетняя выживаемость после симультанных пространенном метастатическом поражении печени.
и последовательных операций составила 94 и 92 %, J. Bolton и G.M. Fuhrman выявили 12 % послеопераци-
5‑летняя – 21 и 22 % соответственно. Данное утверж онную летальность при симультанных операциях
дение подтверждают и результаты, полученные О. Turrini и 4 % – при последовательных [70]. Таким образом,
и соавт.: однолетняя выживаемость после симультанных они рекомендуют резекцию печени проводить через
и последовательных операций составила 93 и 91 %, 1,5–3,0 мес после операции на кишке, что, по их мне-
3‑летняя – 57 и 59 %, 5‑летняя – 25 и 32 % соответст- нию, уменьшает количество послеоперационных
венно [63–65]. осложнений и летальность. С другой стороны, появи-
В ФГБУ «Национальный медицинский исследо лись работы, в которых показано, что выполнение си-
вательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Мин- мультанных операций не ухудшает непосредственные
здрава России Ю. И. Патютко и соавт. в 2011 г. про результаты лечения [71, 72].
ведено исследование по изучению сравнительной В последние 5–6 лет все чаще встречаются работы,
эффективности выполнения симультанных или после- посвященные выбору лечебного подхода при метаста-
довательных операций. В ретроспективном нерандо- тическом колоректальном раке в пользу применения
мизированном исследовании проанализированы данные стратегии «сначала печень». В мировой литературе все
223 пациентов, 79 из них выполнены одномоментные шире обсуждается правильная последовательность ал-
операции, 154 – поэтапные. Пациентам одновременно горитма лечения пациентов с местно-распространен-
с удалением первичной опухоли выполняли не только ным колоректальным раком с метастазами в печень,
обширные и расширенные резекции печени, но и ком- особенно при локализации опухоли в прямой кишке.
бинированные операции на печени. Количество по- Руководствуясь теорией о том, что самой частой при-
слеоперационных осложнений и летальность после чиной смерти у пациентов с метастазами рака прямой
таких операций были выше в сравнении с экономны- кишки в печени является именно очаг в печени, а не
ми резекциями печени, но без достоверной разницы. первичная опухоль, G. Mentha и соавт. обосновывают
Эти показатели коррелируют с непосредственными тактику «сначала печень» с проведением НАХТ, сопро-
результатами последовательных операций на печени. вождающейся последующей резекцией печени, а уже
В исследовании также не выявлено различий в выжи- 2‑м этапом – удалением первичного очага [73].
ваемости пациентов в зависимости от характера опе- В 2014 г. V. W. T. Lam и соавт. опубликовали обзор,
рации (р = 0,1). Так, 3- и 5‑летняя ОВ после симуль- целью которого был анализ фактических данных
танных и последовательных операций составила 48 % об использовании подобной стратегии у пациентов
против 55 % и 35 % против 38 % соответственно [66]. с колоректальным раком и синхронными метастазами
49Тазовая хирургия и онкология ТОМ 11 / VOL. 11
Pelvic Surgery and Oncology 1’ 2021
в печени. В обзор включены 3 наблюдательных и 1 рет вичными опухолями и первоначально резектабельны-
Оригинальное исследование
роспективное когортное исследование, всего отобран ми метастазами). Авторы подчеркивают необходи-
121 пациент, к лечению которых применен данный мость разработки индивидуальных планов лечения
подход. Предоперационная химиотерапия применя- на заседаниях междисциплинарных групп путем тща-
лась у 99 % больных, 112 (93 %) пациентов перенесли тельной оценки всех стратегий [75].
резекцию печени, в общей сложности 60 % пациентов C. R. Shubert и соавт. в 2015 г. опубликовали мета
перенесли расширенные резекции печени, а частота анализ за 2005–2013 гг., включивший 43 408 пациентов;
резекции R0 составила 93 %. Послеоперационные исследователями была продемонстрирована высокая
осложнения и летальность после резекции печени со- частота летальности (до 5 %) и послеоперационных
ставили 20 и 1 % соответственно, резекцию первичной осложнений (25,5–55,0 %) при локализации первич-
опухоли удалось сделать у 89 (74 %) пациентов из 121, ной опухоли в прямой кишке [76]. В 2018 г. в журнале
послеоперационные осложнения и летальность соста- World Journal of Surgery F. Esposito и соавт. опублико-
вили 50 и 6 % соответственно. Медиана ОВ составила вали результаты французского ретроспективного мно-
40 (19–50) мес при частоте рецидивов 52 % [74]. гоцентрового исследования, где проанализированы
Поскольку метастазы в печень, а не сам колорек- данные 653 пациентов из 24 французских клиник в пе-
тальный рак являются основным фактором выживае- риод с 2006 по 2013 г., из которых 587 (89,9 %) вошли
мости пациента, был предложен «первый подход к пе- в группу классического подхода и 66 (10,1 %) – в груп-
чени» с предварительной химиотерапией, за которой пу стратегии «сначала печень». В обеих группах чаще
следует резекция печени и, наконец, резекция толстой встречался рак прямой кишки (43,9 % против 24,9 %;
кишки. P. Ihnát и соавт. в 2015 г. в журнале World Journal р = 0,006) у больных с обратной стратегией, больший раз-
of Gastroenterology опубликовали систематический мер опухоли печени (52,5 ± 38,6 мм против 39,6 ± 30 мм;
обзор, целью которого был анализ фактических дан- р = 0,01) и более высокая частота поражения лимфа-
ных об этом подходе у пациентов с колоректальным тических узлов (62,1 % против 44,8 %; р = 0,009). Пяти-
раком и синхронными метастазами в печени. Автора- летняя ОВ не отличалась в 2 группах (75 % против 72 %;
ми в 2014 г. был проведен поиск по электронным базам р = 0,77), в то время как безрецидивная выживаемость
данных PubMed, Medline и Google Scholar за 6 лет, да- была хуже в группе «сначала печень» (24 % против
лее для дальнейшего улучшения обзора был проведен 33 %; р = 0,01). Время до рецидива любой локализации
дополнительный поиск цитируемых ссылок из первич- (1,8 года против 2,4 года; р = 0,024) и внутрипеченоч-
ных статей с привлечением независимых рецензентов. ного рецидива (1,7 года против 2,2 года; р = 0,014) было
В результате изучены неблагоприятные отдаленные значительно выше в группе классического подхода.
результаты у пациентов с симультанными операциями, Авторы указывают на необходимость продолжения
которые привели к возникновению вопросов о сроках поисков путей улучшения результатов у данной кате-
и последовательности возможных терапевтических гории пациентов, особенно с локализацией опухоли
вмешательств. Таким образом, были предложены аль- в прямой кишке [77].
тернативные парадигмы, называемые обратными стра- С другой стороны, имеются данные шведского ис-
тегиями. В настоящее время, по их мнению, существу- следования, опубликованного в 2018 г. V.T. Valdimarsson
ет 4 стратегии лечения: 1) первый, или традиционный, и соавт., которые сравнили исходы лечения у пациентов,
подход – резекция первичной опухоли с последующей следующих стратегии «сначала печень» и классической
химиотерапией; последующая резекция печени выпол- стратегии (сначала резекция кишечника), с исполь
няется через 3–6 мес после резекции толстой кишки зованием проспективно зарегистрированных данных
(при условии, что метастазы все еще резектабельны); 2 национальных регистров. За период 2008–2015 гг.
2) симультанная операция, но для тщательно отобран- в исследование всего было включено 623 пациента,
ной группы пациентов с риском послеоперационных из которых 246 лечились по стратегии «сначала печень»
осложнений; 3) подход «сначала печень» (или «снача- и 377 – по классической стратегии. Медиана наблюдения
ла химиотерапия»), который включает предопераци- составила 40 мес. Пациенты, выбранные для классиче-
онную химиотерапию (3–6 циклов) с последующей ской стратегии, чаще имели местное распространение
резекцией печени, адъювантной химиотерапией и ре- первичной опухоли: Т4 (23 % против 14 %; р = 0,012)
зекцией первичной опухоли (он лучше всего подходит и N+ (70 % против 61 %; р = 0,015). Различий в 5‑лет-
для пациентов с бессимптомными первичными опухо- ней ОВ между группами не наблюдалось (54 % против
лями и изначально нерезектабельными или незначи- 49 %; р = 0,344). Большинство (59 %) пациентов с ло-
тельно резектабельными метастазами); 4) резекция кализацией опухоли в прямой кишке лечились по стра-
печени на 1‑м этапе, или «истинный» подход к печени, тегии «сначала печень». Авторы сделали выводы о том,
который включает резекцию печени с последующей что стратегия «сначала печень» в настоящее время яв-
адъювантной химиотерапией, резекцию первичного ляется доминирующей стратегией у пациентов с раком
очага и адъювантную химиотерапию (стратегия может прямой кишки в Швеции, однако никакой разницы
быть предложена пациентам с бессимптомными пер- в ОВ между стратегиями отмечено не было [78].
50Тазовая хирургия и онкология ТОМ 11 / VOL. 11
Pelvic Surgery and Oncology 1’ 2021
В 2020 г. опубликован метаанализ проспективных Метастатический рак прямой кишки –
Оригинальное исследование
данных Американского колледжа хирургов (ACS) болезнь, требующая своих лечебных подходов
NSQIP, ученые которого с 2014 по 2017 г. проанализи- Еще в 1936 г. Daland и соавт. сообщили, что боль-
ровали в когортном исследовании данные 23 643 паци- ные, страдающие метастатическим раком прямой
ентов, из них у 7462 были выполнены поэтапные ре- кишки, без лечения или с колостомой жили в среднем
зекции и у 592 – одновременные резекции. Основной 14 мес, а после паллиативной резекции – 27 мес.
целью исследования было определить, связана ли В 1945 г. Lahey сообщил, что пациенты после палли
симультанная резекция с повышенным риском ослож- ативной резекции прямой кишки живут в 2 раза доль-
нений. Было показано, что послеоперационная ки- ше, чем больные после сформированного в таких
шечная непроходимость встречалась чаще после од- условиях противоестественного ануса или пробной
новременной резекции по сравнению с поэтапной лапаротомии. После удаления первичного опухолево-
(36,4 % против 19,1 %), и несостоятельность анасто- го очага пациенты живут более 2 лет, несмотря на раз-
моза была выше (7,9 % против 3,8 %) (рТазовая хирургия и онкология ТОМ 11 / VOL. 11
Pelvic Surgery and Oncology 1’ 2021
для паллиативной резекции являлись только значи- качество. План лечения больных колоректальным ра-
Оригинальное исследование
тельное метастатическое поражение печени, местное ком с метастазами в печени должен быть обсужден
распространение первичной опухоли, а также общее мультидисциплинарной группой, особенно если име-
тяжелое состояние больного. Летальность составила ют место потенциально резектабельные метастазы.
9,9 %, авторы сделали вывод о том, что вид оператив- При раке прямой кишки без отдаленных метастазов
ного вмешательства практически не влияет на непо- в основном проводится неоадъювантная химиолучевая
средственные результаты и сроки жизни после палли- терапия. Пионерами широкого клинического приме-
ативной резекции у больных раком прямой кишки нения комбинации 5‑фторурацила и облучения стали
с метастазами в печени [84]. Byfield и соавт. (1982), показавшие усиление синергиз-
Очень интересна работа корифея отечественной ма в зависимости от времени действия 5‑фторурацила
колопроктологии Г.И. Воробьева и соавт. (2002), кото- и его концентрации, что обосновало целесообразность
рые изучили данные 517 пациентов со злокачествен- проведения длительных инфузий. Первый шаг по ис-
ными новообразованиями прямой кишки и метаста- пользованию химиотерапии для лечения рака прямой
зами в печени. В зависимости от вида хирургического кишки сделали С. Heidelberger и соавт. (1957), синте-
лечения было выделено 3 группы: в 1‑ю группу вклю- зировавшие 5‑фторурацил [86]. На клиническую цен-
чены больные (39,9 %), у которых операция была огра- ность этого препарата в лечении рака прямой кишки
ничена лапаротомией и формированием проксимальной впервые указали F. Ansfield и соавт. (1962), наблюдав-
колостомы без удаления опухоли; во 2‑ю (44,8 %) – па- шие улучшение состояния у 15 % больных, которым
циенты, перенесшие паллиативную резекцию кишки проводилось лечение 5‑фторурацилом. Даже сегодня
без операции на печени, и в 3‑ю (15,3 %) – пациенты препарат продолжает активно использоваться у данной
с одномоментным удалением первичной опухоли и ме- категории пациентов. В отношении метастазов коло-
тастазов в печени. Анализ отдаленных результатов хи- ректального рака в печени 5‑фторурацил был эффек-
рургического лечения больных раком прямой кишки тивен у 15–17 % пациентов при пероральном приме-
с метастазами в печени показал, что при оставлении нении и у 32–40 % больных при внутривенном
первичной опухоли и метастазов в печени ни один использовании [87].
пациент не пережил года, средняя продолжительность До 1/4 пациентов с раком прямой кишки уже имеют
жизни составила 7 мес (1‑я группа). При выполнении синхронные метастазы в печени после установления
паллиативной резекции (2‑я группа) 2‑летняя выжи- диагноза. НАХТ с резекцией прямой кишки перед уда-
ваемость была 23,7 %. Средняя продолжительность лением метастазов печени позволяет уменьшить стадию
жизни составила 19,4 мес. Наиболее высокая выжива- поражения печени и обеспечить удаление первичной
емость больных после хирургического лечения отме- опухоли перед прогрессией дальнейших микрометаста-
чена в группе пациентов, перенесших комбинирован- зов. Кроме того, пациенты, которые не реагируют на
ные вмешательства. Следует отметить, что 2‑летняя химиотерапию, обычно идентифицируются и могут
выживаемость больных после комбинированных вме- избежать основного хирургического вмешательства [88].
шательств была в 2 раза выше, чем в группе пациентов, В отечественной литературе известна методика ле-
перенесших паллиативные операции: 51,4 и 23,7 % чения рака прямой кишки с синхронными отдаленны-
соответственно (р = 0,0002). Авторы отмечают, что ми метастазами, при которой лучевую терапию ис-
с увеличением числа метастатических узлов в печени пользовали на первичную опухоль с последующей
снижается продолжительность жизни. При наличии полихимиотерапией [89, 90].
солитарного очага 5‑летний период пережили 7 чело- Выполнение циторедуктивных операций с мини-
век. При наличии 3 и более метастазов ни один боль- мальной частотой местных рецидивов возможно
ной не пережил года. Размер метастазов оказывает при использовании предоперационной лучевой тера-
существенное влияние на выживаемость. При разме- пии с целью, зависящей от стадии первичной опухо-
рах метастазов до 1,0 см 5 лет прожили 6 пациентов, ли, – повышения абластичности операций у больных
при размерах метастазов до 2 см – 3 пациента. Все с резектабельными опухолями [91].
больные, у которых наибольший размер метастазов Существуют и противоречивые данные; так,
достигал 5 см и более, умерли в течение 1 года [85]. G. M. Nash и соавт. в 2002 г. сообщили, что лучевую
Однако в последнее время произошло изменение терапию при раке прямой кишки IV стадии в предопе-
в понимании лечения диссеминированного колорек- рационном периоде лучше не проводить из‑за разви-
тального рака в сторону «лечения как непрерывного тия различных осложнений. Авторы считают, что адъ-
процесса» – подхода, включающего индивидуальное ювантная химиотерапия более эффективна – при ней
планирование, при котором пациентам обеспечивает- медиана выживаемости составила 25 мес [92]. В 2013 г.
ся максимальная отдача от всех активных препаратов P. Cooray и соавт. показали высокую эффективность
и методов лечения при минимизации нецелевого ле- интенсивной химиотерапии и радикальной лучевой
чения и токсичности, при этом руководствуются выс- терапии на малый таз при метастатическом раке пря-
шей целью – как продлить жизнь, так и улучшить ее мой кишки в синхронизированном варианте [93].
52Тазовая хирургия и онкология ТОМ 11 / VOL. 11
Pelvic Surgery and Oncology 1’ 2021
T. H. van Dijk и соавт. в 2013 г. впервые опублико- ретроспективного анализа 129 пациентов с местно-
Оригинальное исследование
вали результаты радикальных хирургических вмеша- распространенным раком прямой кишки дистальной
тельств у больных раком прямой кишки с синхронны- локализации и метастазами в печени, которым прово-
ми отдаленными метастазами, которые выполнены дилась на фоне системной химиотерапии лучевая те-
после комбинации курса лучевой терапии и схемы рапия на малый таз. Авторы показали, что 70 % паци-
CapОx. Из 50 пациентов 42 (84 %) имели метастазы ентов удалось завершить все этапы химиолучевого
в печени, 5 (10 %) – метастазы в легком и 3 (6 %) – лечения, у 10 % пациентов получен полный клинико-
метастазы в печени и легких. Радикальное хирургиче- рентгенологический ответ в первичной опухоли
ское лечение было возможно у 36 (72 %) пациентов, (ypT0–1N0). Из 30 % пациентов, которым не удалось
2‑летняя ОВ составила 80 % (95 % ДИ 66,3–90,0 %), выполнить протокол лечения (36 из 39), в ходе лечения
токсичность была приемлема, а связанные с лечени- не выполнена резекция первичной опухоли, при этом
ем смертельные случаи не зарегистрированы. Авторы авторы намекают на то, что этим пациентам в прин-
показали возможность выполнения R0‑резекций, ципе было бы бесполезно выполнять расширенные
а данный подход оказался наиболее эффективным операции на первичной опухоли, потому что у них все
при лечении рака прямой кишки с отдаленными ме- равно отмечается прогрессирование заболевания, та-
тастазами [94]. ким образом, лучше сначала удалить метастазы в пе-
F. Sclafani и соавт. в 2013 г. изучали непосредствен- чени [98].
ные результаты неоадъювантной химиолучевой тера- Наши коллеги из клиники Мэйо (США, 2017) про-
пии рака прямой кишки и свидетельствуют о том, демонстрировали хорошие результаты комплексного
что уровень послеоперационных осложнений был не- лечения с использованием в предоперационном пери-
значительным и сопоставим с таковым в группе паци- оде химиолучевой терапии у больных раком прямой
ентов, получавших предоперационную лучевую терапию. кишки с резектабельными метастазами в печени.
При сравнении непосредственной эффективности В проспективное рандомизированное исследование
неоадъювантной терапии отмечается статистически включено 93 пациента, 47 из них проводили химиолу-
значимое увеличение регрессии опухоли в основной чевое лечение, 46 пациентов не получали предопера-
группе, что позволяет надеяться на относительно луч- ционное лечение. Авторы показывают увеличение
ший прогноз и повышение выживаемости больных 5‑летней ОВ, которая составила 58,3 % против 43,3 %,
[95]. J. Suarez и соавт. в 2010 г. сообщили об использо- а частота рецидивов в первые 2 года – 0 % против 26 %
вании длительного облучения первичной опухоли в группе без химиолучевого лечения [99].
до суммарной очаговой дозы 50 Гр в течение 4 нед с од- В то же время исследователи из Кореи в 2016 г.
новременным применением 2‑недельной предопера- провели метаанализ, в ходе которого не было выявле-
ционной химиотерапии XELOX при раке прямой кишки но различий в ОВ больных с использованием химио-
с синхронными отдаленными метастазами. M. Michael лучевой терапии, частота рецидивов также не отлича
и соавт. (2012) сообщили, что химиолучевая терапия лась (39 пациентов получали химиолучевую терапию;
эффективна при раке прямой кишки с резектабельны- ОР 0,48; 95 % ДИ 0,29–0,79) [100].
ми отдаленными метастазами. В исследование были R. A.F. Agas и соавт. в 2018 г. опубликовали систе-
включены больные раком прямой кишки и метастаза- матический обзор, куда включено 8 исследований,
ми в печени (81 %) и в легких (35 %), которые получа- авторы показали достоверное увеличение выживаемо-
ли лучевую терапию на тазовую область в дозе 50,4 Гр сти без местного рецидива после проведения химио-
с одновременным введением препаратов оксалиплатин/ лучевого лечения (ОР 1,15; 95 % ДИ 1,01–1,31; p = 0,03),
5‑фторурацил. Авторы показали, что используемых кроме того, выявлено увеличение 5‑летней ОВ после
режимов химиотерапии (FOLFOX) во время лучевого химиолучевой терапии (ОР 1,47; 95 % ДИ 1,14–1,89;
лечения обычно достаточно для радиосенсибилизации p = 0,003), однако подобная картина не наблюдалась
и снижения гематогенной диссеминации [96]. у пациентов, которым выполнили только удаление
C другой стороны, C.B. Gulack и соавт. в 2016 г. метастазов (ОР 1,31; 95 % ДИ 0,94–1,82; p = 0,11). Ав-
в журнале Diseases of The Colon And Rectum опублико- торы подчеркивают необходимость полного удаления
вали метаанализ, в который включено 1446 пациентов всех проявлений болезни или выполнения R0‑резек
с нерезектабельными метастазами, из которых у 231 ций [101].
выполнено паллиативное удаление первичной опухо- Наиболее показательную эффективность проведе-
ли наряду с проведением лучевой терапии. Авторы ния предоперационной химиолучевой терапии пока-
показали, что удаление первичной опухоли является зали С. Bisschop и соавт. в 2017 г., опубликовавшие
благоприятным фактором прогноза вне зависимости в журнале Annals of Surgical Oncology отдаленные ре-
от проведения химиолучевой терапии, медиана ОВ зультаты комплексного лечения 50 пациентов при ме-
составила 9,2 мес против 7,3 мес (pВы также можете почитать
