Новые горизонты Национального календаря профилактических прививок
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Обзор литературы DOI: 10.15690/vsp.v18i1.1988 Л.С. Намазова-Баранова1, 2, М.В. Федосеенко1, 2, А.А. Баранов2, 3 1 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация 2 Центральная клиническая больница РАН, Москва, Российская Федерация 3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва Российская Федерация Новые горизонты Национального календаря профилактических прививок Контактная информация: Федосеенко Марина Владиславовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела ЦКБ РАН Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 7, e-mail: titovamarina@mail.ru Статья поступила: 30.01.2019 г., принята к печати: 25.02.2019 г. Ограничение распространения, предупреждение и ликвидация инфекционных болезней — обязанность государства перед населением страны. Совершенствование Национального календаря профилактических прививок, а также борьба с проблемами в организации системы вакцинопрофилактики, несомненно, являются значимой инвестицией в будущее. Преимущества вакцинации не ограничиваются борьбой с инфекционными заболеваниями. Экспертами Всемирной организации здравоохранения признается, в частности, положительное влияние иммунизации на эко- номические показатели. Вакцины дают беспрецедентные возможности уменьшить человеческие страдания, но это 13 можно осуществить только благодаря отлаженной работе системы рутинной иммунизации. Необходимо оценить состояние отечественного календаря прививок в сравнении с рекомендуемыми схемами Всемирной организации здравоохранения и профессиональных ассоциаций, проанализировать опыт и возможности современной вакцино- логии. Результатом станет разработка оптимального графика профилактических прививок, имплементированного в схему действующего национального календаря. Ключевые слова: вакцинация, дети, Национальный календарь профилактических прививок. (Для цитирования: Намазова-Баранова Л. С., Федосеенко М. В., Баранов А. А. Новые горизонты Национального календаря профилактических прививок. Вопросы современной педиатрии. 2019; 18 (1): 13–30. doi: 10.15690/vsp. v18i1.1988) ВВЕДЕНИЕ го и старческого возраста, формирование установок Приоритетом государственной политики в сфере к здоровому образу жизни, создание безопасных усло- медицинской науки и здравоохранения в России оста- вий окружающей среды, воспитания и обучения, про- ется сохранение здоровья нации, снижение уровня фессиональной деятельности [2]. Одним из наиболее смертности и увеличение продолжительности активной эффективных направлений в профилактической модели жизни людей [1]. Залогом достижения этих целей явля- здравоохранения, несомненно, является массовая вак- ется профилактическая модель современного здраво- цинопрофилактика детей и взрослых. С ней открываются охранения, направленная на предупреждение развития широкие возможности защиты от инфекционных забо- заболеваний в период от младенчества до пожило- леваний при рациональном использовании экономиче- Leyla S. Namazova-Baranova1, 2, Marina V. Fedoseenko1, 2, Alexander A. Baranov2, 3 1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation 2 Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russian Federation 3 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russian Federation New Horizons of National Immunization Calendar Containment, prevention and elimination of infectious disease is the state duty for citizens. Development of the National Immunization Calendar as well as challenges in preventive vaccination system both are significant investment into the future. Advantages of vaccination are not limited only by infection diseases control. Experts of World Health Organization recognize positive influence of immunization on economic. Vaccines give unprecedented opportunities on alleviation of human sufferings but it can be possible only due to perfect work of immunization calendar. It is necessary to estimate our National Immunization Calendar alongside with suggested by World Health Organization and professional associations plans. It is essential to estimate experience and facilities of modern vaccinology. This entailed the optimal preventive vaccination schedule, which can be implemented in the structure of existing national calendar. Key words: vaccination, children, National Immunization Calendar. (For citation: Namazova-Baranova Leyla S., Fedoseenko Marina V., Baranov Alexander A. New Horizons of National Immunization Calendar. Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2019; 18 (1): 13–30. doi: 10.15690/vsp.v18i1.1988)
ских ресурсов [3]. Современная вакцинопрофилактика цией составлял ниже 10% во многих регионах, и в боль-
сохраняет жизни, здоровье и качество жизни, предот- шинстве стран использовались лишь АКДС, столбнячный
вращая развитие ряда соматических неинфекционных анатоксин и БЦЖ [8]. Многие страны даже не вводили
болезней (подострый склерозирующий панэнцефалит, программ иммунизации, принимая лишь ответные меры
эндокардит, миокардит, пороки сердца и др.) и некото- на вспышки инфекций. Однако к 1990 г. прививки про-
рых распространенных форм злокачественных новооб- тив основных детских инфекций получали уже 80% детей
разований органов аногенитальной и орофарингеальной во всем мире [8]. Расширение охвата вакцинацией
области, карциномы печени [4–6]. Именно на решение привело к значительному снижению заболеваемости
этих приоритетных задач нацелена деятельность в рам- и смертности: в частности, заболеваемость вирусным
ках национального проекта «Здравоохранение», разрабо- полиомиелитом с 1988 г. сократилась более чем на 99%
танного в соответствии с Указом Президента Российской [8] с ожидаемой повсеместной ликвидацией инфек-
Федерации № 204 «О национальных целях и страте- ции. На следующем этапе реализации РПИ, в 1990 г.,
гических задачах развития Российской Федерации были поставлены амбициозные задачи повсеместной
на период до 2024 года» от 07.05.2018 на основании вакцинации против вирусного гепатита В, ликвида-
Постановления Правительства РФ «Об организации про- ции вирусного полиомиелита и искоренения столбняка
ектной деятельности в Правительстве РФ» от 31.10.2018 новорожденных в глобальном масштабе [8]. Принимая
№ 1288 [1, 7]. во внимание достигнутые успехи вакцинопрофилактики,
была определена долгосрочная цель — элиминация
МИРОВОЙ ОПЫТ ПРОГРАММ РУТИННОЙ кори и вирусного полиомиелита с дальнейшей отменой
ВАКЦИНАЦИИ вакцинации.
Глобальные усилия по использованию вакцина- Колоссальными успехами массовой вакцинопрофи-
ции в качестве вмешательства общественного здра- лактики в ХХ столетии стали искоренение на планете
воохранения начались, когда Всемирная организация натуральной оспы, ликвидация полиомиелита в четы-
здравоохранения (ВОЗ) начала реализовывать проект рех регионах мира, существенное снижение заболе-
«Расширенная программа иммунизации» (РПИ) в 1974 г. ваемости другими вакциноуправляемыми инфекциями
14 [8]. В рамках программы было запланировано прове- (столбняк, дифтерия, корь и др.). В качестве примера,
дение детям во всех странах мира обязательных при- в 1980 г. общемировая смертность от кори составля-
вивок против шести основных инфекционных болез- ла 2,6 млн человек, однако ускоренное проведение
Обзор литературы
ней — туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, иммунизации обеспечило снижение показателя смерт-
столбняка и кори. В то время лишь немногие государства ности в 2008 г. до 164 тыс. человек [9]. Только за период
имели национальные программы иммунизации (в СССР с 2003 по 2008 г. сокращение смертности от кори соста-
уже с 1958 г. действовал список рекомендованных вило 79% [10]. Бурное развитие вакцинологии на рубе-
прививок (подробнее см. раздел Развитие отечествен- же веков позволило создать современные вакцины
ного календаря профилактических прививок), причем против Haemophilus influenzae, тип b (Hib), вирусного
большинство из них представляли собой лишь вариант гепатита В, пневмококковой конъюгированной вакцины
экстренной вакцинопрофилактики в ответ на вспышки и внедрить их в схему рутинной вакцинации многих стран,
инфекций. Первые годы реализации программы харак- что привело к значительному сокращению заболевае-
теризовались серьезными недостатками: охват вакцина- мости и смертности от перечисленных инфекций (рис. 1)
Рис. 1. Динамика уровня смертности среди детей младше 5 лет от вакциноуправляемых инфекций. ВОЗ, 2003–2008 гг. [12]
Fig. 1. Dynamics of children under 5 years of age mortality due to vaccine-preventable diseases. WHO, 2003–2008 yrs [12]
Смертность, тыс.
1000
-43%
900
840 000
800
700 -79%
-58% +29%
600 560 000
500 476 000 470 000
453 000
-34%
400 350 000
295 000 -70%
300
199 000 195 000 200 000
200
118 000
100 61 000
0
Пневмококковые Корь Гемофильная Ротавирусная Коклюш Столбняк
болезни инфекция типа b инфекция
2003 2008[11, 12]. Согласно расчетам ВОЗ, глобальная смертность РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ
детей первых 5 лет жизни от контролируемых вакцина- В ОБЛАСТИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ
цией инфекций в период с 2003 по 2008 г. сократилась Первый график иммунизации был опубликован
наполовину — с 2,72 до 1,5 млн случаев. Однако до сих в 1961 г. после 13-й Всемирной ассамблеи здравоохра-
пор пневмококк, ротавирус и гемофильная инфекция нения (табл. 1) [25]. Интересно, что в те годы вакцинации
остаются ведущими причинами смерти детей по всему детей, не достигших первого года жизни, не было уделено
миру. Так, из 8,8 млн детей, погибших в 2008 г., 476 тыс. должного внимания. Только в 1977 г., после принятия
случаев смерти было вызвано пневмококковой инфекци- РПИ, ВОЗ опубликовала более «традиционный» график
ей [11]. Именно поэтому ВОЗ рекомендует повсеместное прививок, ориентированный на младенцев [25]. В после-
включение пневмококковых, гемофильных конъюгиро- дующем темпы изменений ускорились, и ВОЗ опублико-
ванных и ротавирусных вакцин в программы детской вала более 20 документов с рекомендациями по вакци-
иммунизации [13–15]. нации. В частности, перечень базовых, рекомендованных
В настоящее время РПИ нацелена на решение таких в 1984 г. к обязательному повсеместному введению пла-
задач, как увеличение продолжительности жизни, обе- новых прививок у детей расширился с первоначальных
спечение активного долголетия и полной ликвидации шести (БЦЖ, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит,
антропонозных заболеваний в ряде регионов [16]. корь) до нынешних одиннадцати (дополнен вакцинацией
Вместе с тем РПИ по-прежнему ориентирована на массо- против гепатита В, гемофильной инфекции, пневмокок-
вую вакцинопрофилактику детей с целью существенного ковой, ротавирусной инфекции и вируса папилломы чело-
снижения инфекционной заболеваемости и смертности века, ВПЧ) [26]. В рекомендациях ВОЗ, предназначенных
при охвате вакцинацией не менее 95% детского населе- для национальных систем здравоохранения, с целью раз-
ния. В 2017 г. число вакцинированных детей на планете работки программ иммунизации выделен перечень как
составило 116,2 млн человек, что на 20 млн больше, чем первоочередных профилактических прививок для детей
в предыдущий год, и является при этом самым высоким общецелевой группы, так и дополнительный список вак-
показателем за всю историю существования вакцино- цин для детей определенных групп риска в зависимости
профилактики [16]. Тем не менее отмечается снижение от региональных особенностей проживания [13].
приверженности населения к вакцинации, что приводит Однако, несмотря на блестящие успехи и значимые 15
к значимому снижению охвата прививками. В результате достижения системы вакцинопрофилактики, общемиро-
этого население нескольких регионов ВОЗ (большинство вые тенденции ее развития в последние 10 лет свидетель-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2019/ ТОМ 18/ № 1
стран Евросоюза, Центральной Африки, Южной и Юго- ствуют, что система рутинной (обязательной) вакцинации
Восточной Азии) пострадало от вспышки кори и дифте- переживает глобальный кризис. Финансирование заку-
рии [17, 18]. Продолжающаяся циркуляция вакцинного пок вакцин согласно расширенному списку ВОЗ и про-
полиовируса в Афганистане, Пакистане и Нигерии явля- граммам по иммунизации становится все более сложной
ется дополнительным свидетельством того, что нацио- задачей для систем здравоохранения, неадаптирован-
нальные программы иммунизации не достигают постав- ных к высоким расходам на профилактику [27]. Кроме
ленных целей [16]. того, следует обратить внимание на целый ряд проблем,
За последние годы ведущими международными орга- бросающих вызов национальной инфекционной безо-
низациями в области здравоохранения и охраны здоро- пасности и требующих укрепления позиций рутинной
вья населения (ВОЗ, ЮНИСЕФ) были предприняты усилия вакцинопрофилактики как наиболее действенной для
по расширению охвата профилактическими прививками управления инфекционной заболеваемостью населения,
и повышению доступности вакцин для каждого жителя функционирующей в рамках системы здравоохранения.
планеты. Среди наиболее важных инициатив и проектов, В ежегодном отчете по программам глобальной иммуни-
поддерживаемых ВОЗ и ЮНИСЕФ в области вакцинопро- зации, опубликованном в ноябре 2018 г. Стратегической
филактики, следует отметить «Глобальный альянс по вак- консультативной группой экспертов ВОЗ по вакцина-
цинам и иммунизации» [19], «Цели тысячелетия в области ции, прогнозируется, что в следующее десятилетие риски
развития» [20], «Глобальное видение и стратегия имму- распространения инфекционных заболеваний возрастут
низации» [21], «Глобальный план действий в отношении вследствие массовой урбанизации и миграции, роста
вакцин» [22], «Десятилетие сотрудничества в области вак- населения планеты, геополитической неопределенно-
цинации» [23], «Европейский план действия в отношении сти и военных конфликтов, стихийных и экологических
вакцин» [24]. бедствий [16].
Таблица 1. Первая схема прививок, рекомендованная ВОЗ [25]
Table 1. First vaccination scheme recommended by WHO [25]
Возраст Вакцинация Посещение
0–4 нед (1) БЦЖ 1-е
(2) Натуральная оспа
3–9 мес (3) Дифтерия-коклюш-столбняк: 2 дозы с интервалом 1 мес 2-е и 3-е
(возможна одновременная вакцинация с вакциной против оспы)
(4) Дифтерия/столбняк бустер
Поступающие в школу (5) Вакцинация против брюшного тифа и паратифов A и B (ТАВ)
4-е и 5-е
или младшие школьники (в случае необходимости): 2 дозы с интервалом 1 мес
(6) Ревакцинация против натуральной оспы: одновременно со 2-й дозой ТАВ
(7) Ревакцинация БЦЖ (у детей с туберкулинонегативной реакцией)
10–14 лет (8) Ревакцинация против натуральной оспы 6-е и 7-е
(9) ТАВ бустерРАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОГО КАЛЕНДАРЯ В последующем Приказом Минздрава России № 229
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК от 27.06.2001 календарю профилактических прививок
Первый отечественный список рекомендуемых при- был присвоен статус национального. С этого времени
вивок был разработан в 1958 г., закреплен соответству- календарь регламентировал защиту от 9 управляемых
ющим документом «О сроках проведения предохрани- инфекций. В список рекомендованных прививок в дет-
тельных прививок детям» Минздрава СССР. Календарь ском возрасте была внесена вакцинация против вирус-
предполагал обязательную вакцинацию против 5 инфек- ного гепатита В. Кроме того, приказ определял прове-
ционных заболеваний (натуральная оспа, туберкулез, дение профилактических прививок по эпидемическим
коклюш, дифтерия и полиомиелит). Затем, в соответствии показаниям в рамках дополнительной иммунизации.
с приказами Минздрава СССР «О сроках проведения про- Финансовое обеспечение проведения профилактических
филактических прививок детям и подросткам» (№ 990 прививок, включенных в Приложение 1 национально-
от 28.12.1966) и «О сроках проведения профилактиче- го календаря, гарантируется федеральным бюджетом
ских прививок» (№ 3 22 от 25.04.1973), последовали Российской Федерации, перечень иммунизации по эпид-
изменения сроков и схем иммунизации (табл. 2). Были показаниям — за счет областных и региональных средств.
добавлены плановые вакцинация и ревакцинация про- В 2006 г. перечень дополнительной иммунизации против
тив столбняка и по эпидемическим показаниям — против гриппа уже включал широкую прослойку восприимчи-
брюшного тифа, туляремии, бруцеллеза, лептоспироза вого населения, а именно детей, посещающих детсады
и клещевого энцефалита. Интересно отметить, что упо- и начальную школу, работников медицинских и образо-
мянутый выше приказ Минздрава СССР № 322 преду- вательных учреждений, лиц старше 60 лет. Программа
сматривал вакцинацию лишь от 7 инфекций с указанием иммунизации была распространена также и на лиц,
конкретных вакцин отечественного производства. При прививаемых против гепатита В и краснухи (Приказ
этом сроки ревакцинаций не были однозначно определе- Министерства здравоохранения и социального развития
ны, а ревакцинацию против отдельных инфекций (тубер- РФ № 27 от 17.01.2006). Последующие неоднократные
кулеза, полиомиелита) следовало проводить значительно изменения в 2007 г. касались расширения возрастных
чаще, чего требовала неблагоприятная эпидемиологиче- когорт для вакцинации против краснухи, вирусного гепа-
16 ская ситуация, сложившаяся в то время. тита В, гриппа, применения у детей первого года жизни
В дальнейшем схема вакцинаций неоднократно под- инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ), вак-
вергалась обновлению, расширению, уточнялись сро- цинации пациентов с иммунодефицитными состояниями
Обзор литературы
ки ревакцинаций, прежде чем был сформулирован (Приказ Министерства здравоохранения и социального
Национальный календарь профилактических приви- развития РФ № 14 от 11.01.2007), а также смещения
вок в его настоящем варианте. В частности, серьез- второй вакцинации против гепатита с возраста 1 мес
ные изменения были внесены в 1997 г. (Приказ № 375 на 3 мес жизни (Приказ Министерства здравоохране-
от 18.12.1997 «О календаре профилактических приви- ния и социального развития РФ № 673 от 30.10.2007).
вок»), когда дополнительно была включена прививка Незначительные поправки вносились Приказом Мини-
против краснухи (табл. 3). Кроме того, в календаре более стерства здравоохранения и социального развития Рос-
четко определялись сроки бустерных введений и обо- сийской Федерации № 166 от 09.04.2009. В версии
значались конкретные вакцины, преимущественно оте- 2011 г. Национальный календарь профилактических
чественного производства. Наряду с этим отдельным прививок (НКПП) уже соответствовал рекомендациям
Приказом № 79 от 03.06.1996 «О введении профилак- ВОЗ. В этой редакции НКПП близок к действующему
тических прививок против гепатита В» было рекомендо- в настоящее время документу. Признав утратившими
вано поэтапное внедрение иммунопрофилактики гепати- силу предыдущие редакции НКПП, отдельно были выделе-
та В среди разных групп детей. ны приложения № 1 и № 2 для обеспечения иммунизации
Таблица 2. Календарь прививок СССР, действовавший в 1973–1997 гг. [5]
Table 2. USSR immunization calendar functional in 1973–1997 yrs [5]
Вид Сроки Сроки ревакцинации, лет
Примечания
прививки вакцинации 1 2 Последующие
Против 16–17, 22–23, Ревакцинацию проводят только
4–7-й день 7 11–12
туберкулеза 27–30 туберкулинонегативным лицам
Против С 3 мес, трехкратно От 1 до 2, От 2 до 3, 7–8 и 15–16, Рекомендуется проводить
полиомиелита с интервалом 45 дней двукратно двукратно однократно одновременно с АКДС (АДС)
Детей, переболевших коклюшем
и с противопоказаниями
Против коклюша, Через 12–18 мес
С 3 мес, трехкратно к вакцинации АКДС,
дифтерии, после законченной - -
с интервалом 45 дней прививают АДС-анатоксином.
столбняка (АКДС) вакцинации
Ревакцинацию детей 4–6 лет
проводят АДС-анатоксином
Против С 3 мес, трехкратно Через 16, далее
Прививки проводят
дифтерии, с интервалом 45 дней 9–12 мес после 9 (АДС-М) каждые 10 лет
без возрастных ограничений
столбняка (АДС) 2-й вакцинации (АДС) (АДС-М)
Против кори С 12 мес 6–7, перед школой - - -
Против
эпидемического С 18 мес - - - -
паротитаТаблица 3. Изменение календаря профилактических прививок СССР/России в период 1953–2014 гг. (перечень НКПП, Приложение № 1) [29]
(публикуется с изменениями)
Table 3. Changes in immunization calendar in USSR/Russia in 1953–2014 yrs (National Immunization Calendar index, Supplement № 1)
[29] (published as amended)
Год внесения изменений
№№ Инфекция
1953 1966 1973 1980 1997 2006 2011 2014
11 Туберкулез
22 Натуральная оспа
33 Коклюш
34 Дифтерия
55 Столбняк
66 Полиомиелит
77 Корь
88 Эпидемический паротит
99 Краснуха
10 Гепатит В
11 Грипп
12 Гемофильная инфекция*
13 Пневмококковая инфекция
Всего 5 6 7 7 9 10 11 12 17
Примечание. * — только для групп риска. Цветом выделены прививки против инфекций, предусмотренные рутинным графиком иммунизации.
Note. * — only for risk groups. Highlighted — vaccines against infections covered by immunization calendar.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2019/ ТОМ 18/ № 1
органами федеральных и региональных уровней власти Совершенствование НКПП позволило достичь значи-
(Приказ Министерства здравоохранения и социального тельных успехов. В первом десятилетии XXI века в России
развития № 51н от 31.01.2011). Кроме того, в НКПП на фоне существенного сокращения детской смертности
была регламентирована вакцинация против гемофиль- заметными темпами снижалась и смертность от инфек-
ной инфекции младенцев с высоким риском тяжелого ционных болезней [30]. Об эффективности комплекса
ее течения (см. табл. 3), а схема иммунизации младенцев специфической вакцинопрофилактики свидетельствует
против вирусного гепатита В приобрела изначальную стан- снижение заболеваемости от инфекционных болезней —
дартную форму 0–1–6 мес, возвратив вторую вакцина- ежегодно на 3,8% в период с 2002 по 2008 г. [30].
цию на возраст 1 мес к жизни. Достижения отечественной программы иммунизации
Последние значимые изменения в НКПП были произ- наглядно демонстрируют и данные по заболеваемости
ведены в 2014 г., когда список основных педиатрических вакциноуправляемыми инфекциями, регистрируемой
вакцин расширился до 12 за счет прививки против пнев- в течение почти трех последних десятилетий (табл. 4)
мококковой инфекции в возрасте 2–4,5 и 15 мес жизни [31]. С 1997 г. в нашей стране не регистрируются случаи
(см. табл. 3). Кроме того, рекомендуемая вакцинация про- вирусного полиомиелита, вызванного диким штаммом
тив гриппа была распространена на беременных женщин вируса. В отношении ряда инфекций, таких как дифте-
(Приказ Минздрава России № 125н от 21.03.2014) [28]. рия и краснуха, заболеваемость упала в тысячи раз,
Одновременно с этим была исключена вторая ревакци- и случаи инфекций практически не регистрируются [32].
нация против туберкулеза среди подростков в возрасте Вакцинация против гепатита В, проводимая у младенцев
14 лет. Изменения 2016–2017 гг. (Приказы Минздрава в рамках НКПП с 2000 г., к 2017 г. позволила добиться
России № 370н от 16.06.2016 и № 175н от 13.04.2017) почти 50-кратного снижения числа случаев заболева-
коснулись расширения в группах риска — у детей, тре- ния населения острым гепатитом В [33], хроническим
бующих проведения вакцинации против гемофильной гепатитом В — в 1,6 раза, заболевания детей в возрас-
инфекции; была внесена сноска о возможности при- те до 14 лет — в 4 раза (по данным на 2006–2007 гг.
менения комбинированных вакцин в случаях, предусмо- по сравнению с 2005 г.) [34].
тренных списком НКПП. Дополнение календаря по эпи-
демическим показаниям профилактической прививкой РЕГИОНАЛЬНЫЕ КАЛЕНДАРИ
против пневмококковой инфекции пожилым пациентам, ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
страдающим хроническими заболеваниями легких, про- В России наряду с НКПП в рамках регионального ком-
ведено в 2016 г. Претерпел изменения и календарь понента приоритетного национального проекта в сфере
профилактических прививок по эпидемическим показа- здравоохранения реализуются и региональные програм-
ниям, значительно расширенный до 23 наименований мы иммунизации — календари и отдельные региональ-
инфекционных болезней — это самый объемный пере- ные программы вакцинопрофилактики. Региональные
чень профилактических прививок по эпидпоказаниям, календари представляют собой расширенный вариант
не имеющий подобных аналогов в мире, разработанный НКПП за счет включения дополнительных вакциноуправ-
с учетом климатогеографических особенностей нашей ляемых инфекций с применением современных вакцин
страны, различных профессиональных групп риска и дру- или добавления прививок против эндемичных заболева-
гих факторов. ний, таких как, например, клещевой энцефалит. Их раз-Таблица 4. Число случаев инфекционных заболеваний, управляемых с помощью вакцинопрофилактики, на территории России
(1990–2017 гг.) [31]
Table 4. Incidence of vaccine-preventable diseases in Russia (1990–2917 yrs) [31]
Годы
Инфекция
1990 1994 2000 2009 2010 2011 2012 2013 2015 2017
Дифтерия 1211 39 703 771 14 9 5 5 2 2 0
Корь 18 370 28 672 4800 101 129 629 2123 2339 840 725
Паротит - - 40 976 925 510 406 394 282 193 4443
Коклюш 24 960 48 614 29 983 4056 4795 4733 7220 4510 6447 5415
Полиомиелит 1211 8 0 0 14 0 0 0 0 6*
Краснуха - - 457 378 1602 547 349 1003 233 20 6
Врожденная краснуха - - 11 1 1 0 0 0 0 0
Столбняк - 0 33 10 13 8 21 11 0 0
Острый гепатит В - - 62 000 3844 3157 2442 2023 1908 1644 1271
Примечание. * — случаи вакциноассоциированного полиомиелита. Прочерки — нет данных.
Note. * — cases of vaccine-associated poliomyelitis. «-» — no data.
работка и внедрение осуществляются в первую очередь тальной трансмиссии. Эта позиция за последние годы
18 с учетом эпидемиологической обстановки в регионе. не изменилась [26].
Так обеспечивается сочетание гибкого оперативного Самым серьезным недостатком НКПП Российской
реагирования на текущие изменения эпидемиологиче- Федерации необходимо признать отсутствие современ-
Обзор литературы
ской ситуации со стратегией контроля инфекционной ных высокоэффективных вакцин, предназначенных для
заболеваемости и смертности, исходя из экономических профилактики инфекций, характеризующихся высоким
возможностей субъекта Российской Федерации [29]. эпидемиологическим и экономическим бременем, таких
В качестве источников финансирования региональных как ротавирусная, менингококковая и папилломави-
календарей выступают как средства бюджета региона, русная инфекции, ветряная оспа. Если в отношении
так и средства государственных учреждений здравоох- перечисленных инфекционных заболеваний в НКПП
ранения региона от приносящей доход деятельности, специфическая защита не предусмотрена вовсе, вак-
личные средства граждан и иные источники, не запре- цинация против отдельных инфекций — гемофильной,
щенные законодательством. В частности, региональ- коклюша — ограничена лишь группами риска или воз-
ные календари приняты на уровне субъектов и успеш- растными когортами, что не позволяет эффективно воз-
но реализуются в Москве, Свердловской, Ярославской, действовать на основной эпидемиологический процесс
Тюменской, Челябинской, Омской, Тульской областях, заболевания (табл. 5) [13]. Для сравнения, рутинный
Пермском и Красноярском крае. график иммунизации детского населения США предусма-
тривает вакцинацию от 17 инфекционных заболеваний
РУТИННАЯ ИММУНИЗАЦИИ (12 — в Российской Федерации) [28, 37], на территории
В ЭКОНОМИЧЕСКИ РАЗВИТЫХ Соединенного Королевства прививают от 15 инфекций
СТРАНАХ МИРА: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ [27, 31], а в Германии, Франции, Италии и Австралии —
В большинстве экономически развитых стран мира от 14 (см. табл. 5) [28, 35, 38].
основной комплекс педиатрической вакцинации (при- Принимая во внимание широкое использование пре-
вивки против коклюша, дифтерии, столбняка, полио- имуществ вакцинации для всех граждан в ряде эко-
миелита и др.) начинается в возрасте 2 мес. Цель — номически развитых государств, как, например, США,
обеспечение ранней защиты младенцев и завершение составлены схемы рутинной иммунизации для взрос-
первичной серии профилактических прививок до полу- лых, пациентов с особенностями в состоянии здоровья
года жизни, когда начинается рост заболеваемости, и образа жизни, с учетом профессиональной деятельно-
в том числе на фоне социализации и расширения кон- сти, которые применяются в рутинной практике врачей-
тактов детей с окружающими. Это стало возможно бла- специалистов [39]. В частности, в международных [9, 25]
годаря применению низкореактогенной ацеллюлярной и национальных [40] рекомендациях профессиональных
коклюшной вакцины. Напротив, необходимость раннего сообществ обоснованно подчеркивается первостепен-
введения вакцины против гепатита В новорожденному ная важность своевременной вакцинации пациентов
младенцу в первые сутки после рождения в Российской с хроническими болезнями, в том числе с новообразова-
Федерации и ряде других государств продиктована ниями, иммунодефицитными состояниями, врожденной
неблагоприятной эпидемической ситуацией в сравнении патологией. Именно поэтому охват вакцинацией больных
с Великобританией и Германией, где имеется возмож- с хроническими болезнями в экономически развитых
ность отложить прививки до 2-месячного возраста, в том государствах намного шире, чем населения в целом [37].
числе и по причине широкого использования семейства Сохранение высокого уровня заболеваемости тубер-
гексавалентных педиатрических вакцин [35, 36]. Однако кулезом, особенно в отдельных регионах России, до сих
ВОЗ настаивает на вакцинации всех младенцев в наи- пор не позволяет исключить вакцинацию против тубер-
более ранние сроки (в первые часы) после рождения кулеза из рутинной программы с преимуществом макси-
из-за высокого риска перинатальной и ранней постна- мально раннего введения вакцины БЦЖ, что соответствуетТаблица 5. Сравнение рутинных графиков иммунизации детского населения в экономически развитых странах мира
и отечественного НКПП (Приложение 1)
Table 5. Comparison of immunization calendars for children in economically developed countries and national immunization calendar
(Supplement 1)
РФ США Германия Англия Италия Франция ВОЗ
Инфекция
[28] [37] [35] [40] [35] [35] [41]
В группах В группах В группах В эндемичных
Туберкулез
риска риска риска регионах
Гепатит В При рождении При рождении С 2 мес С 2 мес При рождении При рождении При рождении
Полиомиелит ИПВ+ОПВ Только ИПВ
Коклюш- 1 RV АКДС,
Только АаКДС в составе комбинированных вакцин.
дифтерия- последующие —
Все бустерные дозы АаКДС-М
столбняк АДС-М
Пневмококк
Ротавирус
Гемофильная
В группах риска
инфекция
Корь-паротит-
Корь, краснуха
краснуха
Грипп С 2 лет В группах риска
ВПЧ
Менингококк В
19
Менингококк С
Менингококк A,
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2019/ ТОМ 18/ № 1
C, W, Y
В регионах с высоким
Ветряная оспа
бременем инфекции
В эндемичных
Гепатит А
регионах
Всего
контролируемых 12 17 14 15 14 14 15
инфекций
Примечание. ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения, ВПЧ — вирус папилломы человека, ОПВ — оральная полиомиелитная
вакцина, ИПВ — инактивированная полиомиелитная вакцина, RV АКДС — ревакцинация цельноклеточной коклюшно-дифтерийно-
столбнячной вакциной, АДС-М — анатоксин дифтерийно-столбнячный с уменьшенным содержанием антигенов, АаКДС — ацеллюлярная
коклюшная дифтерийно-столбнячная вакцина. Цветом выделена вакцинация, включенная в рутинный график иммунизации.
Note. ВОЗ (WHO) — World Health Organization, ВПЧ (HPV) — human papilloma virus, ОПВ (OPV) — oral polio vaccine, ИПВ (IPV) — inactivated polio
vaccine, RV АКДС (RV TDP) — revaccination with tetanus, diphtheria and pertussis vaccine, АДС-М (ADS-M) — exhausted diphtheria tetanus vaccine,
modified, АаКДС (TDaP) — tetanus, diphtheria and acellular pertussis. Highlighted — vaccination included in immunization calendar.
рекомендациям экспертов ВОЗ [26, 36]. В развитых стра- с нарушением рекомендованного графика НКПП, согласно
нах мира вакцинация против туберкулеза применяется которым первые 2 прививки против полиомиелита долж-
лишь в рамках селективной иммунизации среди лиц, ны проводиться только инактивированной вакциной [28].
проживающих или выезжающих в эпидемически небла- В большинстве развитых стран мира в качестве вак-
гополучные регионы. цин, предупреждающих развитие коклюша, используются
Использование в большинстве стран Европейского ацеллюлярная вакцина и различные ее комбинации с дру-
Союза, США, Австралии и других экономически развитых гими педиатрическими вакцинами против полиомиелита,
государствах исключительно инактивированной полио- гепатита В, гемофильной инфекции. В России примене-
вакцины позволило полностью исключить возможность ние в рамках НКПП преимущественно цельноклеточной
возникновения случаев вакциноассоциированного полио- АКДС-вакцины отечественного производства затрудняет
миелита и обеспечить таким образом устойчивое эпи- использование различных комбинаций педиатрических
демиологическое благополучие в отношении инфекции вакцин (например, АаКДС+ИПВ, АаКДС+ИПВ+ГепВ и др.)
на протяжении последних 2 десятилетий. Напротив, сохра- и влечет за собой ограничение применения инактиви-
няющийся риск заноса дикого возбудителя полиомиели- рованной полиомиелитной вакцины в составе комби-
та на территорию Российской Федерации из граничащих нированных вакцин, что связано с общемировой про-
государств и наличие собственного производства лишь блемой дефицита моновалентной ИПВ. Помимо прочего,
оральной (аттенуированной) вакцины обусловливают отсутствие собственного производства ацеллюлярной
необходимость сочетанного применения живой и инакти- коклюшной вакцины не позволяет внедрить в НКПП регу-
вированной полиовакцин в рамках рутинной иммуниза- лярные бустерные дозы АаКДС-вакцин со сниженным
ции. Единичные случаи вирусного полиомиелита, возни- количеством антигена среди школьников и взрослого
кающие ежегодно в различных регионах России, связаны населения страны.В целом перечень НКПП России отличает крайне Отслеживание эпидемиологической ситуации и последу-
низкий уровень применения комбинированных вакцин ющее внесение изменений и уточнений в национальный
вследствие «устаревшего» состава используемых оте- график иммунизации должен проводиться регулярно, как
чественных препаратов (АКДС, против кори-паротита, это выполняется в большинстве экономически развитых
против краснухи), что серьезно ограничивает возмож- государств [19, 43].
ности расширения НКПП против актуальных инфекций, На основании глобального плана вакцинации, пред-
тем более что российский рынок имеет ограниченный ставленного Стратегической консультативной группой
ассортимент лицензированных вакцин зарубежного экспертов по иммунизации в 2012 г., ведущим при-
производства. Решением данной проблемы могут стать оритетом при разработке скоординированного плана
конструирование и лицензирование отечественных ком- действий в отношении вакцинопрофилактики признает-
бинированных вакцин, характеризующихся высокой ся стабильность действующих национальных программ
эффективностью и хорошим профилем безопасности, иммунизации. Подчеркивается, что высокоэффектив-
а также частичная локализация производства совре- ные программы иммунизации должны быть неотъем-
менных иммунобиологических препаратов на территории лемой частью хорошо функционирующей системы
нашей страны. Последнее было реализовано путем нала- здравоохранения [22]. Эффективность всей системы
живания производства 13-валентной пневмококковой мероприятий состоит в массовом охвате профилакти-
конъюгированной и пентавалентной вакцины для профи- ческими прививками, что позволяет достигнуть наибо-
лактики коклюша, дифтерии, столбняка и Hib. лее значимых успехов в снижении детской смертности,
заболеваемости и других показателей общественного
СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ НКПП здоровья даже в условиях социально-экономического
Процесс совершенствования НКПП должен основы- неблагополучия. Кроме того, рутинный график профи-
ваться, в первую очередь, на эпидемиологии контро- лактических прививок необходимо расширять иммуни-
лируемых заболеваний с учетом территориальных осо- зацией большей доли взрослого населения. Эти дей-
бенностей, финансовых ресурсов государства, а также ствия обеспечат реализацию концепции «вакцинация
социально-политических и культурных проблем страны на протяжении всей жизни» (life-course immunization),
20 [25, 41]. При разработке схем рутинной иммунизации нацеленной на всеобщее получение пользы и достиже-
и решении вопроса о внедрении новых вакцин необхо- ние успехов от эффективной профилактической техноло-
димо учитывать следующие факторы: эпидемиологию гии независимо от возраста [22, 23].
Обзор литературы
управляемой инфекции и ее бремя, т. е. уровень и дина- По мере того, какие значимые успехи в борьбе со
мику смертности, заболеваемости, иных показателей смертельно опасными инфекциями были получены
общественного здоровья (госпитализации, амбулаторные посредством рутинной педиатрической вакцинации, все
посещения, уровни осложнений и др.); текущее качество чаще признается необходимость поддержания и расши-
самой вакцины — безопасность, эффективность, про- рения этих достижений за пределами детского возраста
должительность защиты, формирование коллективного [22]. Перспектива глобального сокращения доли дет-
иммунитета, доступность и бесперебойность поставок, ской популяции с 32 до 29% к 2025 г. на фоне взрос-
возможности отечественного производства; возможно- ления и старения населения также заставляет расши-
сти системы здравоохранения — приверженность населе- рить границы полезного эффекта рутинной иммунизации
ния к вакцинации, экономические возможности обеспе- за пределы детского возраста. Показано, что вакцины
чения программы [19, 41]. Кроме того, в данном вопросе могут способствовать увеличению продолжительности
следует учитывать опыт национальных программ иммуни- и качества жизни, защищая от болезней, приводящих
зации в экономически развитых странах. Одновременно к смерти. В частности, согласно результатам клиниче-
с этим при составлении рутинного календаря прививок ского исследования, пожилые американцы, привитые
важно руководствоваться графиком иммунизации, реко- от гриппа, на 20% реже страдали сердечно-сосудистыми
мендованным ВОЗ (Summary of WHO Position Papers — и цереброваскулярными заболеваниями и имели более
Recommendations for Routine Immunization), который низкий (на 50%) риск смерти от всех причин по срав-
предназначен для оказания помощи органам здраво- нению с невакцинированными людьми преклонного
охранения и регулярно обновляется [26]. В современ- возраста [44]. В Швеции одновременное применение
ных рекомендациях ВОЗ предусмотрены определенная полисахаридной пневмококковой и инактивированной
гибкость, индивидуальный подход и признание того, что противогриппозной вакцины значительно сократило
не существует единого графика для всех стран. риск смерти пожилых людей в стационаре от пневмонии
Общемировой опыт свидетельствует, что с учетом и сердечной недостаточности [45]. Кроме того, создание
высокой значимости профессионального анализа в ходе новейших вакцин против ряда других инфекций (папил-
разработки плана и рутинного графика иммунизации ломавирусная инфекция, вирусный гепатит В, инфекция
необходимо руководствоваться рекомендациями веду- Herpes zoster) может принести значимую пользу и для
щих национальных экспертов в области эпидемиологии, взрослой популяции в целом [22, 23].
инфекционных болезней, иммунологии и вакцинологии Все отмеченное выше указывает на необходимость
специально созданного независимого консультативно- реализации стратегий вакцинации на протяжении всей
го совета по вакцинопрофилактике. Всемирная орга- жизни (рис. 2), разработки так называемых «целевых
низация здравоохранения рекомендует странам созда- календарей» профилактических прививок для групп насе-
вать независимые экспертные советы по иммунизации ления высокого риска развития и тяжелого течения
(National Immunization Technical Advisory Group, NITAG) контролируемых инфекций, а именно пожилых людей,
[42]. Консультативная группа независимых экспертов беременных женщин, путешественников, представителей
должна разрабатывать национальную политику и страте- некоторых профессий (медицинские работники, учителя
гию иммунизации на основании позиций доказательной и преподаватели, работники транспорта и коммунальной
медицины и предоставлять составленные рекоменда- сферы и т. д.), пациентов с хронической патологией [22].
ции в отношении всех вакциноуправляемых инфекцион- И хотя перечень действующего в настоящее время НКПП
ных болезней в органы управления здравоохранением. Российской Федерации включает вакцинацию отдельныхРис. 2. Стратегия развития НКПП
Fig. 2. National Immunization Calendar development strategy
Вакцинация на протяжении всей
Концепция
жизни, доступная каждому
Концепция
Достижение высокой эффективности
Цель
Цель программы иммунизации за счет
высокого охвата
Совершенствование имеющихся схем вакцинации
Реализация Структура Расширение за счет современных вакцин
Создание «целевых календарей» и прививок
Структура
Мощная информационная
Реализация
и методологическая поддержка
декретированных групп, структура рутинной иммуниза- профилактической иммунизации и включение их в регио-
ции разрозненна, что требует систематизации в целях нальные календари прививок.
понимания практическим специалистом и удобства при
рутинном использовании. Вакцинация против гемофильной инфекции
Реализация стратегии совершенствования НКПП Гемофильная инфекция, тип b (Hib), наиболее часто
должна обеспечиваться решением следующих тактиче- встречается у здоровых детей младше 5 лет жизни и имму-
ских задач (см. рис. 2): нокомпрометированных пациентов [13]. В довакцинальную 21
1) оптимизация существующего календаря приви- эпоху гемофильная палочка была одной из ведущих причин
вок с заменой вакцины АДС-М при использовании бактериального менингита и пневмонии у детей по всему
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2019/ ТОМ 18/ № 1
ревакцинаций против дифтерии и столбняка в 6–7 миру. Около 60% случаев менингита, вызванного Hib у детей
и в 14 лет на вакцину АаКДС-М со сниженным коли- в возрасте младше 5 лет, приходится на младенцев в воз-
чеством антигенов коклюша, дифтерии, столбняка, расте младше 12 мес [13]. Даже при адекватном лечении 5%
а также расширение контингента детей, подлежащих детей с менингитом, вызванным Hib, погибает, а у 20–40%
профилактическим прививкам против гемофильной выживших пациентов отмечаются тяжелые осложнения —
инфекции типа b, до рутинного применения у всех слепота, глухота, снижение способности к обучению [46].
детей первых 5 лет жизни; Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации
2) расширение перечня инфекционных болезней, про- по гемофильной инфекции в последние годы складыва-
тив которых профилактические прививки включе- лась неблагополучно. Так, по данным Роспотребнадзора,
ны в НКПП: ротавирусная инфекция, ветряная оспа, в 2016 г. отмечался рост заболеваемости гемофильной
папилломавирусная, менингококковая инфекция инфекцией на 35,3% по сравнению с 2015 г. [47].
и гепатит А; Начиная с 1989 г., страны нынешнего Европейского
3) разработка целевых схем иммунизации в рамках союза и Европейской экономической зоны начали вво-
НКПП для определенных возрастных когорт, пациен- дить в национальные программы плановой иммунизации
тов с хроническими болезнями, групп профессиональ- конъюгированную вакцину против Hib. К 2016 г. прак-
ного риска. тически все страны мира, кроме Китая и Таиланда, при-
В соответствии с рекомендациями экспертной комис- меняли вакцину против Hib в своих рутинных графиках
сии ВОЗ [26], приоритетными вакциноуправляемыми иммунизации [48]. Введение прививок против гемофиль-
инфекциями являются следующие: ной инфекции в массовую практику привело к значи-
• пневмококковая инфекция (включена в НКПП При- мому и устойчивому сокращению случаев Hib-инфекции
казом Минздрава России от 21 марта 2014 г. № 125н и фарингеального носительства Hib среди вакциниро-
«Об утверждении регионального календаря профи- ванных младенцев и, кроме того, к формированию груп-
лактических прививок и календаря профилактических пового иммунитета, т. е. сокращению заболеваемости
прививок по эпидемическим показаниям»); инвазивными формами гемофильной инфекции среди
• ротавирусная инфекция; непривитых взрослых [49]. До начала вакцинации про-
• Hib; тив Hib заболеваемость Hib-менингитами среди детей
• папилломавирусная инфекция. младше 5 лет в Европе составляла 23 на 100 000,
Ожидаемо, что высокая стоимость всеобщей про- в США — 54 на 100 000 [50]. К 2012 г. в Европе заболе-
граммы иммунизации девочек-подростков против папил- ваемость инвазивной Hib-инфекцией у детей в возрасте
ломавирусной инфекции не позволит в самое ближайшее до 5 лет была спорадической и составляла, по данным
время включить ее в список НКПП. Поэтому с перво- Европейского центра профилактики и контроля забо-
очередной важностью необходимо включение в НКПП леваний, 0,19 на 100 000 населения [51]. Заболева-
вакцинации детей раннего возраста против ротавирус- емость инвазивными инфекциями гемофильной этиоло-
ной инфекции, ветряной оспы и гемофильной инфек- гии у детей в возрасте до 5 лет в 2016 г. в США составила
ции типа b, учитывая социальное и экономическое бре- 0,22 на 100 000, что ниже целевого показателя програм-
мя этих инфекций. Однако, не дожидаясь включения мы Healthy People 2020 (0,27 на 100 000) [52].
в Национальный календарь профилактических приви- Общемировой опыт борьбы с гемофильной инфек-
вок, возможным выходом должно стать более широкое цией и применением более 20 лет конъюгирован-
применение ВПЧ-вакцин в региональных программах ных вакцин подтверждает тот факт, что единственнымнадежным средством специфической профилактики Вакцинация против ветряной оспы
заболеваний, вызванных Hib, является активная имму- На территории Российской Федерации с 2016 г. поя-
низация [13]. Необходимость профилактики этой вились признаки очередного многолетнего эпидемиче-
инфекции очевидна и продиктована ее социальным ского подъема заболеваемости ветряной оспой [47].
и экономическим бременем, прежде всего для популя- В 2017 г. показатель заболеваемости ветряной оспой
ции детей первых 5 лет жизни, распространенностью составил 585 случаев на 100 тыс. населения, что на 7,6%
бактерионосительства, поддерживающего эпидеми- выше уровня 2016 г. [32]. Ветряная оспа по величине эко-
ческий процесс, ростом резистентности возбудителя номического ущерба в Российской Федерации за послед-
к антибактериальным препаратам [13], риском раз- нее десятилетие уступает лишь острым респираторным
вития осложнений и наступления летальных исходов. и кишечным инфекциям, туберкулезу, ВИЧ-инфекции [32].
Более 90% случаев болезни и смертей от гемофильной В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ,
инфекции можно предотвратить с помощью надлежа- страны, где ветряная оспа является важным бременем
щим образом организованной вакцинопрофилактики. для общественного здравоохранения, могут рассмотреть
ВОЗ рекомендует включение конъюгированных вакцин вопрос о включении вакцинации против ветряной оспы
против Hib во все программы иммунизации младенцев в программу рутинной иммунизации детей. Однако ресур-
первых 2 лет жизни [13]. Учитывая, что в большин- сов должно быть достаточно, чтобы обеспечить охват
стве случаев наиболее тяжелое течение заболеваний, и его поддержание на уровне 80%. В зависимости
вызванных Hib, отмечается у детей первых 4–18 мес от цели программы вакцинации, первую дозу вакцины
жизни, иммунизация должна начинаться в раннем мла- следует вводить в возрасте 12–18 мес. Минимальный
денческом возрасте [13]. интервал между дозами должен быть таким, как реко-
Взяв за основу продолжительную общемировую прак- мендовано производителем, — от 6 нед до 3 мес [26].
тику вакцинации против гемофильной инфекции всем Если до применения вакцины против ветряной оспы
детям раннего возраста без исключения основными в Соединенных Штатах ежегодно регистрировали около
педиатрическими профилактическими прививками трех- 4 млн случаев заболевания ветряной оспой, 11 000–
кратно с ревакцинацией на втором году жизни через 13 500 случаев госпитализации и 100–150 случаев
22 12 мес (минимум 6 мес), иммунизация против гемофиль- смерти, то лишь за первое десятилетие ее внедрения
ной инфекции в рамках отечественного календаря про- в рутинный график прививок заболеваемость ветряной
филактических прививок должна проводиться в возрасте оспой снизилась на 90% [56].
Обзор литературы
3–4,5–6 мес жизни с ревакцинацией в 18 мес [13].
Вакцинация против коклюша
Вакцинация против ротавирусной инфекции Обращает на себя внимание давно назревшая про-
В раннем детском возрасте (в первом полугодии блема смещения заболеваемости коклюшем в группы
жизни) течение ротавирусной инфекции отличается осо- детей школьного возраста вследствие угасания проти-
бой тяжестью. По этой причине иммунизация должна вококлюшного иммунитета к этому возрасту [57], что
проводиться как можно раньше — в первые месяцы способствует поддержанию циркуляции возбудителя
жизни. Учитывая высокую контагиозность ротавирус- и заражению самой восприимчивой и уязвимой когор-
ной инфекции и недостаточную эффективность неспеци- ты непривитых младенцев до 6 мес жизни, для которой
фических мер профилактики (санитарно-гигиенических характерен высокий уровень летальности и осложненного
мероприятий), а также отсутствие этиотропной терапии, течения коклюша [57]. Кроме того, сложившаяся в целом
вакцинация признается наиболее эффективным методом за последние годы в Российской Федерации неблаго-
контроля уровня заболеваемости [15, 53, 54]. получная эпидемиологическая ситуация в отношении
По данным на июль 2017 г., вакцинация против рота- коклюшной инфекции [58] делает необходимым как мож-
вирусной инфекции включена в рутинные графики имму- но более скорое включение в национальный график
низации 96 стран мира [55]. За 10-летний период гло- профилактических прививок дополнительной ревакцини-
бального применения ротавирусных вакцин проведено рующей дозы против коклюша. Более 60 стран мира,
большое число клинических исследований, подтвержда- включая государства Европейского союза, Канаду,
ющих отличный профиль безопасности и высокую эффек- Австралию, США, Аргентину, Бразилию и Индию, уже
тивность вакцинопрофилактики в отношении заболевае- используют вторую, а некоторые из них — третью и более
мости ротавирусным гастроэнтеритом и уровня тяжелых бустерные дозы против коклюша в рутинных графиках
форм острого гастроэнтерита, требующих госпитализации иммунизации [35, 37, 38]. Ревакцинация против коклюша
[56]. Принимая во внимание эпидемиологическое и эко- с учетом данных о снижении иммунологической эффек-
номическое бремя ротавирусной инфекции в России, тивности в среднем через 5–5,5 лет после бустерной
а также общемировой опыт вакцинации против ротави- дозы, проводимой в 18-месячном возрасте, должна про-
руса, доказавший высокий уровень ее эффективности, водиться в возрасте 6–7 лет с применением комбиниро-
экспертами ВОЗ настоятельно рекомендуется включить ванной бесклеточной коклюшной вакцины, содержащей
прививку против ротавирусной инфекции в рутинные столбнячный анатоксин и уменьшенное содержание диф-
программы иммунизации всех стран мира [15]. терийного анатоксина [57].
Схема вакцинации против ротавирусной инфекции
имеет возрастные ограничения, что необходимо учиты- Вакцинация против папилломавирусной инфекции
вать при планировании включения профилактической Принимая во внимание социальное и экономиче-
прививки в национальный календарь. С учетом име- ское бремя злокачественных новообразований шейки
ющегося национального календаря профилактическая матки и других онкологических заболеваний, связан-
прививка против ротавирусной инфекции должна быть ных с папилломавирусной инфекцией, ВОЗ рекомендует
введена трехкратно в возрасте 2–3–4,5 мес жизни включить плановую вакцинацию против вируса папил-
с вынесением примечания об обязательном введении ломы человека в национальные программы иммуни-
первой дозы не позднее 12 нед жизни, а последней — зации с использованием любой из лицензированных
не позднее 32 нед [15]. вакцин [59]. С целью снижения высокой распространен-ности доброкачественных поражений, и прежде всего ковой инфекции [32]. Согласно официальным данным,
заболеваемости аногенитальными кондиломами [59], заболеваемость детей возрастной категории 0–4 лет
вызванных вирусом папилломы человека (одна из лиди- в Российской Федерации превышала заболеваемость
рующих в Российской Федерации инфекций, передава- взрослых в 25 раз [65]. Пораженность детей усугубляется
емых половым путем, у населения 18–29 лет [60]), сре- высокими показателями летальности. Так, летальность
ди сексуально активного молодого поколения, а также детей в возрасте до 17 лет составляет 15%, а для детей
учитывая этиологическую роль этих вирусов в развитии до 1 года этот показатель равен 25% с наивысшим пока-
рецидивирующего респираторного папилломатоза среди зателем (около 30%) среди малышей в возрасте 3–5 мес
детей раннего возраста [59], по нашему мнению, долж- жизни [64]. Кроме того, в последние годы сохраняется
на применяться папилломавирусная вакцина широкой тенденция роста обнаружения так называемых редких
валентности. В настоящее время — это четырехвалент- гипервирулентных штаммов, в частности менингококка
ная вакцина против вируса папилломы человека (в пер- серогруппы W. Ситуация вызывает серьезные опасения
спективе девятивалентная, лицензированная в других у экспертов вследствие высокого уровня летальности
странах мира), которая предназначена для профилактики при этой инфекции [32, 47]. Приведенные эпидемиоло-
папилломавирусной инфекции как высокого, так и низко- гические данные указывают на необходимость усиления
го онкогенного риска. В общемировой практике именно мероприятий по контролю распространения менинго-
снижение заболеваемости аногенитальными бородавка- кокковой инфекции [32]. В соответствии с позицией
ми в первые годы после внедрения профилактической ВОЗ, иммунизация с применением безопасных и наи-
прививки в рутинные графики иммунизации компенси- более эффективных вакцин является единственным
рует наибольшую часть экономических затрат на саму рациональным подходом в борьбе с менингококковой
вакцинальную кампанию. В частности, в результате при- инфекцией [63]. Для каждой страны выбор вакцины
менения четырехвалентной вакцины в рамках региональ- должен зависеть от распространенности серогрупп(ы)
ной программы профилактических прививок Московской менингококка [63]. В частности, учитывая серотиповое
области, проведенной в период с 2008 по 2013 г., зареги- разнообразие менингококков, циркулирующих в послед-
стрировано снижение заболеваемости аногенитальными ние годы на территории Российской Федерации, выбор
кондиломами у девочек в возрасте до 17 лет на 42%, следует сделать в пользу вакцин с широким охватом 23
даже при охвате прививками лишь 40% целевой попу- штаммов возбудителя. Первоочередной группой для про-
ляции [61]. В настоящее время иммунизация против ведения вакцинации против менингококковой инфек-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2019/ ТОМ 18/ № 1
папилломавирусной инфекции включена в обязательный ции в Российской Федерации должны стать дети первых
календарь профилактических прививок 86 стран мира, лет жизни, поскольку именно в этой когорте регистри-
причем в 20 из них прививка предоставляется как для руются максимальные показатели заболеваемости —
девочек, так и для мальчиков («гендерно-нейтральная» 7,14 на 100 тыс. в 2017 г., среди детей в возрасте
стратегия вакцинации) [59, 62]). 1–2 лет — 4,93 на 100 тыс. [32].
Вакцинацию против папилломавирусной инфекции Современные конъюгированные менингококковые
необходимо проводить девочкам-подросткам в возрас- вакцины способны защитить детей раннего возраста
те 9–14 лет, что связано с важностью формирования от генерализованных форм менингококковой инфек-
иммунологической защиты до полового дебюта. В данной ции, вызванных широким спектром основных серотипов
целевой когорте подтвержденной эффективностью обла- менингококка. Согласно позиции ВОЗ, конъюгированные
дает двукратная (0–минимум через 6 мес) схема имму- вакцины, особенно с максимальным охватом сероти-
низации. При проведении «догоняющей» иммунизации пов — ACWY, предпочтительнее полисахаридных за счет
важно учесть, что в возрасте 15 лет и старше вакцинация более высокой иммуногенности, особенно у детей в воз-
должна выполняться по стандартной трехкратной схеме расте до 2 лет, и индуцирования коллективного иммуните-
(0, 1–2, 6 мес в зависимости от типа вакцин). та. Для конъюгированных вакцин оптимальна первичная
массовая вакцинация с их включением в НКПП [63].
Вакцинация против менингококковой инфекции
Медико-социальная значимость менингококковой Вакцинация против гепатита А
инфекции обусловлена преимущественным поражением Несмотря на продолжающееся снижение уровня
детского населения, высокой летальностью и инвали- заболеваемости острым вирусным гепатитом А (ВГА) на
дизацией после перенесенного заболевания по при- территории России, показатель заболеваемости детей
чине глухоты, умственной отсталости, патологической до 17 лет превышает общий популяционный показатель
неврологической симптоматики и др. [63]. Повсеместная примерно в 2 раза; сохраняются и вспышки ВГА сре-
циркуляция возбудителя, бессимптомное носительство, ди детского населения [32, 66]. Распространению ВГА
воздушно-капельный механизм передачи, серогруп- по-прежнему способствуют недостатки в обеспечении
повое разнообразие и колоссальные миграционные населения доброкачественной питьевой водой: загряз-
потоки лежат в основе периодической активизации нение источников водоснабжения, несовершенство тех-
эпидпроцесса менингококковой инфекции. По данным нологий водоочистки, несвоевременная реконструкция
эпидемиологических наблюдений, в 2017 г. по сравне- и ремонт разводящих сетей, а также нарушения санитар-
нию с 2016, после многолетнего спада заболеваемости но-противоэпидемического режима в детских образова-
менингококковой инфекцией, заболеваемость возросла тельных и оздоровительных учреждениях [67].
на 16%, а в 2018 г. эта тенденция продолжилась [64, 65]. Массовая иммунизация против гепатита А внедрена
На генерализованные формы менингококковой инфек- во многих развитых странах. Например, с 2006 г. двукрат-
ции в последние годы приходится до 86% случаев всех ная вакцинация включена в рутинный график иммуни-
заболеваний менингококковой этиологии (до 90% среди зации США для всех детей в возрасте 12–24 мес жизни
детей в возрасте до 17 лет) [32, 47]. Значительный вклад [68]. Преимуществом современных вакцин против ВГА
в эпидемический процесс менингококковой инфекции являются высокая иммуногенность и скорость выработки
вносят дети первых двух лет жизни, на которых прихо- защитных титров антител [69]. Для программ вакцина-
дится 56% всех случаев генерализованной менингокок- ции важно то, что длительность защиты после 1-й дозыВы также можете почитать
