ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С КУРСОМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В. А. МАЛОВ, Е. Я. МАЛОВА ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С КУРСОМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ УЧЕБНИК Допущено Всероссийским учебно-научно-методическим Центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России в качестве учебника для студентов медицинских училищ и колледжей 5-е издание, переработанное и дополненное
УДК 61.9(075.32)
ББК 48.73я723
М19
Р е ц е н з е н т ы:
профессор кафедры инфекционных болезней Института повышения
квалификации Федерального управления медико-биологических
и экстремальных проблем Н. Д. Никифоров;
преподаватель инфекционных болезней высшей категории
медицинского училища № 8 г. Москвы З. И. Степаненко
Малов В. А.
М19 Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и
эпидемиологии : учеб. для студ. учреждений сред. проф.
образования / В. А. Малов, Е. Я. Малова. — 5-е изд., перераб. и
доп. — М. : Издательский центр «Академия», 2010. — 416 с.
ISBN 978-5-7695-6701-8
Рассмотрены общие и специальные вопросы инфекционной патологии.
Подробно изложены этиология, эпидемиология, клиническая картина, диагно-
стика, лечение и профилактика основных инфекционных болезней. Особое
внимание уделено роли медицинской сестры в организации ухода и лечения ин-
фекционных больных.
Для студентов учреждений среднего медицинского образования.
УДК 616.9(075.32)
ББК 48.73я723
Оригинал-макет данного издания является собственностью Издательского
центра «Академия», и его воспроизведение любым способом без согласия
правообладателя запрещается
© Малов В. А., Малова Е. Я., 2005
© Малов В. А., Малова Е. Я., 2010, с изменениями
© Образовательно-издательский центр «Академия», 2010
ISBN 978-5-7695-6701-8 © Оформление. Издательский центр «Академия», 2010СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
АД — артериальное давление
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
ВБИ — внутрибольничная инфекция
ВГА — вирусный гепатит А
ВГВ — вирусный гепатит В
ВГС — вирусный гепатит С
ВГD — вирусный гепатит D
ВГЕ — вирусный гепатит Е
ВИЧ-инфекция — инфекция, вызванная вирусом иммунодефи-
цита человека
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным син-
дромом
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИТШ — инфекционно-токсический шок
ИФА — иммуноферментный метод (метод лаборатор-
ного исследования)
КГЛ — крымская геморрагическая лихорадка
КЩС — кислотно-щелочное состояние
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение
нРИФ — непрямая реакция иммунофлюоресценции
НС — неотложные состояния
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПЭ — острая печеночная энцефалопатия
ОРВИ — острые респираторно-вирусные инфекции
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной тера-
пии
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПТИ — пищевая токсикоинфекция
ПЦР — полимеразная цепная реакция
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
РА — реакция агглютинации
РАЛ — реакция латекс-агглютинации
РКА — реакция коагглютинации
3РН —
реакция нейтрализации
РНГА —
реакция непрямой гемагглютинации
РНК —
рибонуклеиновая кислота
РС-инфекция —
респираторно-синцитиальная инфекция
РСК —
реакция связывания комплемента
РТГА —
реакция торможения гемагглютинации
син. —
синоним
СПИД —
синдром приобретенного иммунодефицита
УЗИ —
ультразвуковое исследование
ЦНС —
центральная нервная система
ЧД —
число дыханий
ЧСС —
число сердечных сокращений
ЭКГ —
электрокардиография
HBcAg —
ядерный (сердцевинный) антиген вируса гепа-
тита В
HBeAg — внутренний антиген вируса гепатита В
HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита ВВВЕДЕНИЕ
Инфекционные болезни известны с глубокой древности, о чем
свидетельствуют археологические находки в разных частях света —
в Египте, Китае, Индии и др. Хотя первые достоверные сведения о
возникновении эпидемий относятся к времени создания летопи-
сей, можно предположить, что появление инфекционных болезней
совпало с появлением первого человека, так как эволюция микро- и
макромира шла параллельно.
Поскольку инфекционные заболевания характеризуются таки-
ми признаками, как контагиозность, способность к быстрому рас-
пространению и высокая летальность, в древности эту группу бо-
лезней называли «повальными» или «моровыми». Человечество
неоднократно становилось жертвой эпидемий и даже пандемий та-
ких заболеваний, как натуральная оспа, холера, чума, брюшной
тиф и т. д.
Еще врачи-философы Древней Греции высказывали предполо-
жения о связи инфекционных болезней с некими болезненными
испарениями — миазмами. Однако возможность увидеть микро-
мир появилась только после того, как А. Левенгук (1632 — 1723) со-
брал оптический прибор (прообраз светового микроскопа) и опи-
сал некие живые существа, которые он обозначил как «анимальку-
лы». Таким образом, идея причастности мельчайших «живых су-
ществ» к развитию заразных болезней была распространена уже в
XVIII в.
В 1840 г. немецкий анатом и патолог Ф. Генле указал, что причи-
ной инфекционных болезней являются мельчайшие живые орга-
низмы, которые остаются неустановленными только ввиду несо-
вершенства микроскопа. Ф. Генле определил и основные принци-
пы, на основании которых может быть установлена причастность
этих живых существ к развитию заболевания.
Разработка и внедрение в практику методов культивирования
бактерий связаны с именем Р. Коха. Это позволило в очень корот-
кие сроки открыть и описать возбудителей многих наиболее рас-
пространенных инфекционных заболеваний. Именно Р. Кох смог
экспериментально подтвердить правильность суждений Ф. Генле и,
дополнив их, разработать постулаты Коха — Генле, которые в тече-
ние многих десятилетий служили «золотым стандартом» подтверж-
5дения причастности определенного возбудителя к развитию кон- кретного заболевания. Термин «инфекция» (лат. infectio — загрязнение, заражение), как считается, был введен в 1841 г. К. Гуфеландом. Термин же «ин- фекционная болезнь» был предложен немецким патологом Р. Вир- ховым для выделения особой самостоятельной группы заболеваний человека. Особую страницу в истории инфекционных болезней представ- ляют работы по их профилактике. В странах древнего Востока были известны некоторые приемы, способствующие предотвращению заболевания натуральной оспой. В Европе в XVIII в. один из таких приемов (метод вариоляции) стал известен благодаря леди Монте- гю — жены британского посла в Константинополе, которая в 1721 г. привила своего ребенка. Метод сводился к тому, что здоровым людям в кожу втирали гной из пустул тех больных, у которых заболевание протекало в легкой форме. Метод, основанный на эмпирических знаниях, несмотря на про- тиводействие общественности, получил определенное распростра- нение в странах Западной Европы, а в 1760-е гг. вариоляция была сделана Екатерине II и наследнику Павлу. Принцип проведения вариоляции оказался настолько простым, что его стали применять и при некоторых других инфекционных болезнях (например, при кори, скарлатине, дифтерии, холере и др.), но он оказался неэффективным. С позиций сегодняшних представ- лений очевидно, что такая манипуляция, как вариоляция, далеко небезопасна, поскольку могла привести к развитию заболевания с летальным исходом. Хотя отцом вакцинации считается английский врач Э. Дженнер, предложенный им метод профилактики натураль- ной оспы также основывался на эмпирических наблюдениях и ни- какой научной базы не имел. Именно из-за этого предложенный им метод вакцинации современниками был воспринят далеко неодно- значно. Таким образом, установление этиологической роли микробов, как возбудителей инфекционных заболеваний, оказалось револю- ционным событием в истории человечества. Важную роль в ускоре- нии формирования учения об инфекционных болезнях сыграл Л. Пастер, который смог объединить усилия многих лучших ученых разных стран (прежде всего Франции и России): И. И. Мечникова, Н. Ф. Гамалея, Н. Я. Чистовича, Г. Н. Габричевского, Л. А. Тарасевича и многих других, которые составили славу и гордость отечествен- ной науки. В советский период большой вклад в изучение инфекци- онных болезней внесли Н. К. Розенберг, А. Ф. Билибин, Г. П. Руднев, Е. М. Тареев, И. А. Кассирский, К. В. Бунин, В. Н. Никифоров и мно- гие другие. 6
Последующее бурное развитие науки способствовало накопле-
нию знаний, что в последующем привело к дифференциации и раз-
делению медицинских дисциплин.
Инфекционные болезни традиционно рассматривают как пато-
логию, отражающую уровень развития общества и его благополу-
чия.
Мировая статистика свидетельствует, что в странах, в которых
отсутствуют нормальные гигиенические условия, уровень инфек-
ционной заболеваемости намного выше, чем в странах с устойчи-
вым экономическим развитием. Однако это не означает, что про-
блема инфекционных заболеваний в экономически развитых госу-
дарствах решена. Инфекционные болезни не знают границ. Такие
факторы, как миграция населения, рост международного туризма,
транспортировка живых животных и продуктов животного проис-
хождения определяют распространение возбудителей инфекцион-
ных заболеваний в районы, в которых они ранее никогда не встре-
чались. По этой причине об инфекционных заболеваниях сегодня
говорят как о глобальной проблеме.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)
ежегодно в мире заболевают инфекционными болезнями около
2 млрд чел., из которых 17 млн умирают. Расчеты показывают, что
ежедневно в мире около 50 тыс. смертей обусловлены именно ин-
фекционными болезнями, т. е. инфекционные заболевания остают-
ся одной из основных причин смертности в мире.
Имея такую неутешительную статистику, ведущие страны мира
объединяют свои усилия по организации и проведению мероприя-
тий, направленных на снижение распространения инфекционных
заболеваний.
Так, в 2006 г. эксперты из ведущих экономически развитых стран
(стран «Большой восьмерки» или G8, в состав которых входит и
Россия) разработали и приняли основные принципы, которых ре-
комендуется придерживаться мировому сообществу в целях дости-
жения существенных результатов в борьбе с эпидемиями инфекци-
онных заболеваний.
В последние годы мы стали свидетелями угрозы распростране-
ния заболеваний, вызванных «новыми» возбудителями — ТОРС,
«птичьего» гриппа и эпидемии гриппа, вызванного вирусом А
(H1N1). Все это служит грозным напоминанием, что инфекционные
болезни продолжают представлять угрозу человечеству.
Ввиду многообразия вариантов течения инфекционных болез-
ней, а также возможности носительства пациентами патогенных
возбудителей, не редки случаи, когда больные с инфекционной па-
тологией первично госпитализируются в неинфекционные стацио-
нары (хирургические, терапевтические и др.). Именно поэтому не-
зависимо от профиля медицинский персонал должен иметь базо-
7вые представления об инфекционных болезнях (закономерностях возникновения, распространения, развития и профилактике). Настоящий учебник предназначен для студентов, получающих среднее медицинское образование по специальности «Лечебное дело». Основной сферой профессиональной деятельности указан- ных специалистов являются учреждения здравоохранения, в том числе служба скорой медицинской помощи, фельдшерско- акушерские пункты, здравпункты промышленных предприятий и образовательных учреждений, приемный покой лечебно- профилактического учреждения, реабилитационные учреждения. В соответствии с учебной программой в учебнике рассматриваются как общие, так и частные вопросы инфекционной патологии, во- просы неотложных состояний, встречающихся в клинике инфек- ционных заболеваний. Авторы будут признательны за все высказанные замечания и предложения.
ГЛАВА 1
ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
1.1. ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Возникновение, становление и развитие эпидемиологии как об-
ласти медицинских знаний происходило практически одновремен-
но с изучением инфекционных болезней, поскольку эпидемиология
и зарождалась как наука об эпидемиях инфекционных болезней.
Однако по мере накопления знаний и совершенствования ис-
пользуемых методов появились предпосылки к расширению тради-
ционных границ эпидемиологии с включением новых объектов ис-
следования. Развитие популяционного подхода к изучению распро-
странения таких заболеваний, как онкологические, кардиологиче-
ские и некоторые другие, способствовало формированию нового
направления — неинфекционной эпидемиологии.
Применение эпидемиологического метода изучения закономер-
ностей распространения неинфекционных болезней оказалось до-
статочно эффективным, позволило установить не только причин-
ные факторы возникновения этих заболеваний, но и факторы ри-
ска, что в конечном итоге имеет определяющее значение при раз-
работке мер профилактики неинфекционных болезней. Таким об-
разом, есть все основания говорить об эпидемиологии как об обще-
медицинской науке. Согласно современным представлениям эпи-
демиология (греч. epi — над, demos — народ, logos — наука) пред-
ставляет собой дисциплину, изучающую причины возникновения и
особенности распространения болезней в обществе с целью разра-
ботки и проведения адекватных методов их профилактики и, воз-
можно, ликвидации.
Эпидемиология инфекционных заболеваний делится:
на общую, в рамках которой изучаются общие закономерности
эпидемического процесса и общие принципы организации про-
тивоэпидемических мероприятий;
частную, изучающую особенности эпидемиологии конкретных
инфекционных заболеваний.
91.2. УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Мир живой природы характеризуется исключительно большим
разнообразием макро- и микроорганизмов. По расчетам ученых
микробы составляют около 60 % биомассы Земли, из которых чело-
вечеству известно менее 1 % и только минимальная часть из них
способна вызывать заболевания у людей, хотя с организмом чело-
века ассоциировано не менее 1014 бактерий. Несмотря на такое
«плотное» микробное окружение, организм человека тем не менее
сохраняет свою жизнеспособность благодаря наличию нескольких
основных форм сосуществования (симбиоза) организма с микро-
организмами (табл. 1.1).
Как видно из представленных в табл. 1.1 данных, развитие ин-
фекционных заболеваний способны вызывать только микроорга-
низмы, для которых характерна паразитическая форма взаимодей-
ствия, в силу чего эти микроорганизмы называют возбудителями,
или патогенами. Принадлежность микроба к той или иной группе
симбиотических отношений определяется многими факторами: ис-
ходными биологическими свойствами самого микроба (факторами
патогенности), состоянием макроорганизма, в частности его им-
мунной системой, и определенными факторами внешней среды,
в условиях которых происходит это взаимодействие. При этом из-
менение характеристик одной из составляющих, сопровождающе-
еся увеличением риска развития заболевания, означает, что один и
тот же микроорганизм у одних людей может вызвать развитие ин-
фекционного заболевания, а у других — нет.
Эти микроорганизмы обозначаются как условно-патогенные
микробы (или оппортунистические). Их отличительной чертой яв-
ляется то, что они способны вызывать развитие инфекционных за-
болеваний у человека только при условии значительного снижения
защитных (в том числе иммунной) систем макроорганизма и при по-
ступлении во внутренние среды организма в больших дозах. В боль-
шинстве случаев условно-патогенные микробы являются нормаль-
ными обитателями кожных покровов и слизистых оболочек челове-
ка и не обладают набором факторов патогенности, необходимым
для развития инфекционного заболевания. Их поступление во вну-
тренние среды организма возможно при нарушении барьерной
функции кожи (например, при проведении медицинских манипу-
ляций). Именно данная группа микроорганизмов представляет со-
бой в большинстве случаев возбудителей госпитальных или нозоко-
миальных инфекций.
Большое значение в развитии инфекционных заболеваний от-
водится свойствам самих микроорганизмов, которые могут иметь
10Т а б л и ц а 1.1. Основные формы симбиоза организма человека и микробов
Способность вызывать развитие
Форма симбиоза Характеристика Пример
заболеваний
Мутуализм Взаимовыгодное сосуще- Основные представите- Не типично
(лат. mutuus — взаим- ствование ли нормальной микро-
ный, обоюдный) флоры кишечника
человека
Комменсализм Микроорганизмы суще- Некоторые предста- Безвредность совместного сосу-
(лат. con mensa — бук- ствуют за счет организма вители нормальной ществования для макроорганиз-
вально «у стола», «за человека, не причиняя ему микрофлоры кишечни- ма относительна.
одним столом») вреда ка человека В случае функциональной не-
полноценности защитных систем
макроорганизма эти микробы
способны вызывать развитие ин-
фекционного заболевания. В та-
ких случаях эти возбудители на-
зываются условно-патогенными
микробами
Паразитизм Микроорганизм суще- Возбудители инфекци- Всегда патогенны для человека.
ствует за счет организма онных заболеваний Вирулентность микроба может
человека, нанося ему вред быть различной
(повреждение)
11различную молекулярно-клеточную организацию: от доклеточных
форм (вирусы, прионы) до сложных одно- и многоклеточных форм
(бактерии, грибы, простейшие и др.) (табл. 1.2).
Способность микроба вызывать развитие инфекционного забо-
левания определяется как патогенность (болезнетворность), пред-
ставляющая собой видовой многофакторный признак. Хотя пато-
генность микроба является генетически детерминированным при-
знаком, в различных условиях она может изменяться. Различные
виды микроорганизмов (вирусы, бактерии, простейшие и др.) об-
ладают разным набором факторов патогенности. Для бактерий
важнейшими факторами патогенности являются инвазивность и
токсигенность.
Под инвазивностью понимается способность возбудителя про-
никать через кожные покровы и слизистые оболочки во внутрен-
ние среды макроорганизма с возможным последующим распро-
странением (диссеминацией) по органам и тканям.
Токсигенность бактерий определяется по их способности к вы-
работке различных видов токсинов. Для определения степени пато-
генности используется такое понятие, как вирулентность. В отли-
чие от патогенности вирулентность является индивидуальным при-
знаком любого патогенного штамма и в зависимости от степени
выраженности данного признака все штаммы могут быть разделе-
ны на высоко-, умеренно-, слабо- и авирулентные. Несмотря на то
что вирулентность представляет собой качественный признак, она
может быть выражена количественно в летальной и (или) инфици-
рующей дозах, определяемых в эксперименте на лабораторных
животных.
Таким образом, чем выше вирулентность штамма бактерии, тем
ниже должна быть инфицирующая доза (т. е. количество жизнеспо-
Т а б л и ц а 1.2. Сравнительная характеристика возбудителей
инфекционных заболеваний
Вид возбудителя Размер возбудителя Метод выявления
Вирусы 10 — 100 нм Электронный микроскоп
Бактерии 0,5 — 10 мкм Световой микроскоп
Простейшие 2,0 — 100 мкм То же
Острицы 10 мм Визуальный осмотр
Аскариды 10 — 50 см То же
Ленточные черви 10 м »
12собных микробов, вызывающих в организме лабораторного живот-
ного развитие инфекционного заболевания).
Основными характеристиками макроорганизма, влияющими
на возможность развития инфекционного заболевания, являются
резистентность и восприимчивость. Под резистентностью пони-
мается состояние устойчивости (в частности к микробам-
возбудителям), которое обеспечивается факторами специфиче-
ской и неспецифической защиты макроорганизма. Восприимчи-
вость, наоборот, характеризуется способностью макроорганизма
реагировать на внедрение микроорганизмов. Популяция людей
весьма неоднородна по резистентности и восприимчивости к раз-
личным видам микробов-возбудителей. Один и тот же микроорга-
низм при идентичной инфицирующей дозе может вызвать различ-
ные по тяжести и вариантам течения инфекционные заболевания
вплоть до крайне тяжелых и фульминантных форм с летальным ис-
ходом.
Многочисленные факторы внешней среды (физические, хими-
ческие, биологические) также способны оказывать влияние на
развитие инфекционных заболеваний, однако их роль опосредо-
вана влиянием как на организм человека, так и на микроорганиз-
мы. В частности, влияние факторов внешней среды на макроорга-
низм может приводить к повышению или снижению его резистент-
ности, а воздействие на микроорганизмы — сопровождаться сни-
жением или повышением их патогенности. Помимо этого факторы
внешней среды способствуют активизации и появлению новых ме-
ханизмов и путей передачи возбудителей инфекционных болезней.
Все перечисленные факторы внешней среды в конечном итоге от-
ражаются на уровне инфекционной заболеваемости в определен-
ных регионах.
1.3. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС
Термин «эпидемический процесс» был введен отечественным
ученым-эпидемиологом Л. В. Громашевским, который определил
его как процесс чередования пребывания возбудителя в организме
хозяина с выходом возбудителя во внешнюю среду. Таким образом,
впервые была предпринята попытка объяснить и объединить в еди-
ный цикл разделенные во времени и пространстве случаи инфек-
ционных заболеваний.
Согласно современным представлениям под эпидемическим про-
цессом понимается процесс возникновения и распространения воз-
будителя инфекционных заболеваний в популяции людей. Сущ-
ность эпидемического процесса состоит в изучении процесса взаи-
модействия микроба-возбудителя с организмом хозяина на популя-
13ционном, а не организменном (который является предметом иссле- дования инфекционистов) уровне. Основу эпидемического процесса составляют непрерывное вза- имодействие трех составных элементов: 1) человек или животное, являющиеся источником инфекции, и выделяющие возбудителя во внешнюю среду; 2) различные факторы внешней среды, посредством которых происходит перенос или передача возбудителя; 3) восприимчивый организм человека, который после инфици- рования сам становится источником инфекции для последующего цикла циркуляции возбудителя. Схематично процесс непрерывности взаимодействия составных элементов эпидемического процесса представлен на рис. 1.1. Биологическую основу эпидемического процесса представляет универсальная модель паразитарной системы «паразит — хозяин», компоненты которой в процессе эволюции подвержены адаптаци- онным изменениям. Но только в условиях взаимодействия парази- тарной системы с факторами социальной среды (плотностью насе- ления, условиями труда и жизни, характером питания, культурны- ми, религиозными и ритуальными традициями и т. д.) эти отноше- ния превращаются в эпидемический процесс. Устранение любого из указанных звеньев прерывает развитие эпидемического процес- са и приводит к прекращению распространения инфекционной бо- лезни. Для каждого возбудителя характерен определенный жизненный цикл, в результате которого происходит смена среды его обитания. Хотя микробы могут более или менее продолжительно находиться в различных экологических средах (живой или неживой — абиоти- ческой), исключительное значение для их сохранения как биологи- ческого вида имеет только та среда, в которой происходит их раз- Рис. 1.1. Взаимодействие составных элементов эпидемического процесса 14
множение, накопление и сохранение. Следовательно, под источни-
ком инфекции должен пониматься именно тот объект внешней сре-
ды, из которого возможно заражение здоровых лиц.
С микробиологической позиции место или среда естественной
жизнедеятельности патогенных микробов рассматривается как
главная среда его обитания, а с эпидемиологической — как основ-
ной резервуар инфекции. Под резервуаром инфекции следует пони-
мать всю совокупность объектов и факторов внешней среды, явля-
ющихся естественной средой обитания микробов и обеспечива-
ющих их существование в природе. Резервуаром инфекции могут
служить различные объекты как живой, так и неживой природы,
в связи с чем все возбудители делятся на антропонозы, зоонозы и
сапронозы (табл. 1.3). Некоторые возбудители используют сочета-
ние двух резервуаров, что свойственно переходным формам микро-
организмов. В таких случаях микробы должны классифицировать
по своему основному (ведущему) резервуару.
Антропонозы (греч. anthropos — человек, nosos — болезнь) —
это группа инфекционных болезней, резервуаром инфекции при
Т а б л и ц а 1.3. Классификация наиболее распространенных
инфекционных заболеваний по типу основного резервуара
их возбудителей
Антропонозы Зоонозы Сапронозы
Вирусные инфекции
Ветряная оспа, ви- Бешенство, весенне- —
русные гепатиты, летний энцефалит,
ВИЧ-инфекция, грипп, геморрагические
инфекция, вызванная лихорадки, включая
вирусом простого гер- геморрагическую
песа, инфекционный лихорадку с почечным
мононуклеоз, корь, синдромом, лихорадка
краснуха, полиомие- Западного Нила, оспа
лит, эпидемический обезьян
паротит
Бактериальные инфекции
Брюшной тиф, дифте- Бруцеллез, иерси- Ботулизм, иерси-
рия, менингококковая ниозы; кампилобак- ниозы, легионеллез,
инфекция, стрепто- териоз; Kу-лихорадка, сибирская язва,
кокковые инфекции лайм-боррелиоз, леп- столбняк
(группа А), холера тоспироз, листериоз,
сальмонеллез, токсо-
плазмоз, туляремия
15которых является только человек, а передача возбудителя происхо- дит только от человека к человеку. Источником инфекции могут быть как больные лица в различные стадии заболевания, так и бак- терионосители. Список заболеваний, которые причисляются к группе антропонозов, достаточно велик, однако в последние годы стали накапливаться сведения, что возбудители некоторых инфек- ций, считавшихся ранее антропонозными, могут циркулировать и в популяции животных. К группе зоонозов (греч. zoon — животное, nosos — болезнь) строго терминологически относятся инфекционные заболевания, возбудители которых передаются от животных к животным, т. е. ре- зервуаром инфекции служат только животные. В настоящее время в эту группу включают и те заболевания, при которых происходит также заражение людей от животных (ранее эта группа называлась антропозоонозы). В то же время значение организма человека как резервуара инфекции при зоонозах весьма условно. В большинстве случаев организм человека для таких возбудителей является «био- логическим тупиком», в силу чего передача возбудителей зооноз- ных инфекций от человека к человеку маловероятна, но в отдель- ных исключительных случаях возможна. При многих зоонозных инфекциях распространение возбуди- телей опосредовано комарами, клещами и другими кровососущи- ми. В тех случаях, когда циркуляция возбудителя ограничена тер- риторией, на которой обитает источник инфекции или его пере- носчики, говорят о природно-очаговых инфекциях. Заболеваемость такими инфекциями у людей возможна только при условии их пре- бывания на этих территориях. Сапронозы (греч. sapros — распад, sapron — в экологии распад органических субстратов, nosos — болезнь) — группа инфекцион- ных болезней, заражение человека которыми происходит из абио- тической среды: почвы, воды, разлагающихся растений, трупов жи- вотных и других субстратов, которые обеспечивают автономное, устойчивое существование этих микробов в природе. Характерной чертой возбудителей сапронозов является их способность вести са- профитический образ жизни, размножаться и накапливаться в ука- занных субстратах. При этом следует отметить, что некоторые из них могут вести и паразитический образ жизни, инфицируя живот- ных и вызывая у них развитие заболевания, в силу чего выделяют переходную группу — сапрозоонозов. При классических сапроно- зах, к которым относятся, например, возбудители ботулизма, столб- няка и легионеллеза, передача возбудителей к человеку происходит непосредственно из резервуара инфекции (абиотической среды), тогда как для сапрозоонозов (возбудителей иерсиниозов, сибир- ской язвы и др.) передача инфекции может происходить и от жи- вотных, являющихся резервуаром инфекции. При определенных 16
условиях человек также может инфицироваться данными возбуди-
телями, однако передача возбудителя от человека к человеку, как
правило, исключается.
Закономерным этапом при развитии эпидемического процесса
является то, что возбудитель обязательно выделяется во внешнюю
среду (за исключением классических сапронозов), что и служит
предпосылкой его дальнейшего перехода к восприимчивому орга-
низму. Выделение возбудителя во внешнюю среду происходит не-
зависимо от особенностей течения инфекционного процесса как
при носительстве, так и при развитии клинически манифестных
форм заболевания. Особенности выделения возбудителя больными
при различных нозологических формах будут рассмотрены в спе-
циальной части учебника.
Механизм передачи инфекции представляет собой способ пере-
мещения возбудителя от источника инфекции к восприимчивому
организму. Процесс смены биологического хозяина микробом-
возбудителем протекает в три фазы, следующие одна за другой: 1) вы-
деление возбудителя во внешнюю среду; 2) пребывание возбудите-
ля во внешней среде; 3) внедрение возбудителя в восприимчивый
организм. При различных инфекционных заболеваниях переме-
щение возбудителя от одного макроорганизма к другому будет про-
исходить различными способами, поскольку каждый возбудитель
эволюционно приспособился к определенному, только ему прису-
щему механизму передачи. В процессе эволюции все возбудители
инфекционных болезней благодаря своему тропизму адаптирова-
лись к паразитированию в определенных органах и тканях орга-
низма человека. И путь выделения возбудителя в окружающую
среду как раз отражает места нахождения или первичной локали-
зации возбудителя. Например, у больных острыми кишечными
инфекциями возбудители выделяются с испражнениями, посколь-
ку областью поражения служит слизистая оболочка кишечника;
при острых респираторных заболеваниях — с секретом дыхатель-
ных путей (с частичками слюны при кашле, чиханье и даже разго-
воре); при гемоконтактных инфекциях — через кровь и препараты
крови. Строгое соответствие локализации возбудителя и путей его
выделения во внешнюю среду выявляется при заболеваниях, вы-
званных монотропными возбудителями, однако даже в случае по-
литропности возбудителя всегда можно установить основной путь
выделения возбудителя во внешнюю среду (например, при брюш-
ном тифе).
Интенсивность выделения возбудителя в окружающую среду за-
висит от многих факторов: формы, стадии, периода заболевания.
Немаловажное значение имеет и сам характер инфекционного
процесса, т. е. нозологическая форма. В силу этого универсальной
модели выделения больным человеком возбудителя во внешнюю
17среду не существует — для каждого заболевания имеются свои осо- бенности (рис. 1.2). Выделение возбудителя уже в конце инкубационного периода является достаточно опасным для окружающих, поскольку такие лица, сохраняя социальную активность, способствуют широкому распространению возбудителя при отсутствии у себя каких-либо признаков заболевания. Наиболее же интенсивное выделение воз- будителя в окружающую среду происходит в период разгара болез- ни. Это объясняется тем, что в активную фазу инфекции происхо- дит его интенсивное размножение в организме человека. Выделяют также постинфекционное носительство, которое регистрируется у больных после перенесенного ими инфекционного заболевания, и «здоровое» носительство. Длительность пребывания и циркуляции возбудителя в окружа- ющей среде определяется его свойствами, в частности устойчиво- стью к действию физических, химических и биологических факто- ров внешней среды. Так, возбудителям кори, гриппа и менингокок- ковой инфекции не свойственно длительное сохранение на объек- тах внешней среды, поскольку они весьма чувствительны к темпе- ратурному режиму, солнечным лучам и погибают уже через не- сколько минут после поступления во внешнюю среду. Возбудители шигеллезов, наоборот, способны к относительно длительному со- хранению на объектах внешней среды — в течение нескольких су- ток. Возбудители же ботулизма и сибирской язвы способны сохра- нять свою жизнеспособность в почве в течение десятилетий. Поступление или внедрение возбудителя в восприимчивый ор- ганизм происходит различными способами: фекально-оральным, аэрозольным (респираторным), контактным, трансмиссивным (кровяным) и вертикальным. Иначе эти способы передачи называ- ют механизмами передачи возбудителя. Непосредственно реализа- ция механизма передачи возбудителя к восприимчивому организму осуществляется через факторы передачи, которые представляют Рис. 1.2. Особенности выделения возбудителя во внешнюю среду больными вирусным гепатитом А (1) и шигеллезом (2) в разные периоды заболевания 18
собой элементы внешней среды: воздух, вода, почва, пища, пыль,
предметы окружающей обстановки и ухода, членистоногие и др.
В отдельных случаях возможна непосредственная передача возбу-
дителя от больного к здоровому при прямом контакте. Конкретные
элементы внешней среды и (или) их сочетание, посредством кото-
рых обеспечивается перенос возбудителя от больного к здоровому,
называются путем передачи. Характеристика потенциально воз-
можных механизмов и путей передачи возбудителей инфекцион-
ных болезней представлена в табл. 1.4.
Помимо указанных в табл. 1.4 путей передачи в последнее время
большое внимание уделяется артифициальному (искусственному)
пути передачи возбудителей, под которым понимается инфицирова-
ние пациента при проведении различных лечебно-диагностических
процедур в условиях лечебно-профилактических учреждений. Фак-
тически и парентеральный путь инфицирования является артифи-
циальным (лат. artificium — искусство), т. е. искусственным. В кли-
нической практике периодически регистрируются случаи травми-
рования медицинского персонала (врачей, фельдшеров, медицин-
ских сестер) при проведении операций и различных манипуляций,
что становится причиной случаев инфицирования вирусами ВИЧ-
инфекции и вирусных гепатитов В и С. При случайном травмирова-
нии кожных покровов контаминированными медицинскими игла-
ми риск инфицирования ВИЧ составляет 1 : 300, вирусным гепати-
том С — 1 : 30, а вирусным гепатитом В — 1 : 3.
Реализации артифициального пути инфицирования способству-
ют нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемическо-
го режимов в лечебно-профилактических учреждениях. Данный
путь инфицирования типичен для группы внутрибольничных (но-
зокомиальных) инфекций.
И, наконец, последним элементом эпидемического процесса яв-
ляется восприимчивый организм, роль которого в развитии инфек-
ционного процесса не менее значима, чем предыдущих двух. Под
восприимчивостью следует понимать способность организма чело-
века отвечать развитием специфических и неспецифических реак-
ций на внедрение возбудителя. Восприимчивость человека к ин-
фекционным возбудителям зависит от многих факторов: от свойств
самого микроба (его патогенности) и инфицирующей дозы, от со-
стояния защитных систем макроорганизма и т. д. Наиболее распро-
страненными неспецифическими факторами, повышающими вос-
приимчивость человека к инфекционным возбудителям являются:
возрастные показатели (новорожденные, лица пожилого воз-
раста);
сопутствующие хронические заболевания (сахарный диабет,
цирроз печени, хронические заболевания легких и почек, уре-
19Т а б л и ц а 1.4. Механизмы и пути передачи возбудителя при различных инфекционных заболеваниях
20
Путь (фактор) Характеристика пути
Примеры заболеваний
передачи передачи
Фекально-оральный механизм
Возбудитель первично локализуется на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (или выводится с желчью
в просвет кишечника), что и определяет его выведение из зараженного организма с испражнениями. Заражение
восприимчивого организма будет происходить при поступлении возбудителя с загрязненной водой или пищей че-
рез рот. Факторы передачи возбудителя могут быть различными. Минимальное количество возбудителя может быть
перенесено при контактно-бытовом пути инфицирования. По этой причине данный путь чаще реализуется у лиц со
сниженной резистентностью (маленькие дети, пожилые лица) или если возбудитель характеризуется как высоко-
вирулентный. Алиментарный путь передачи подразумевает не просто механический перенос возбудителя с пищей,
а возможное его размножение на пищевых продуктах в случае нарушения условий хранения и реализации
Алиментарный Экзогенное и эндогенное загрязнение любых пище- ПТИ, сальмонеллез, шигеллез, иерси-
вых продуктов ниоз, брюшной тиф и др.
Водный Экзогенное загрязнение воды (сброс неочищенных Холера, вирусный гепатит А, эшери-
сточных вод, выделения диких животных) хиозы и др.
Контактно- Контаминация посуды, предметов обихода, игрушки, Шигеллез, эшерихиозы, реже другие
бытовой денежные знаки, предметы в местах общего пользо- острые кишечные инфекции
вания (дверные ручки, особенно в туалетах), грязные
руки и др.
Аэрозольный механизм
Первично возбудитель локализуется на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Выведение патогена про-
исходит с выдыхаемым воздухом в составе аэрозолей (при разговоре, кашле, чиханьи). Заражение восприимчивого
организма происходит при вдыхании инфицированного аэрозоля с последующей локализацией возбудителя на
слизистой оболочке верхних дыхательных путейВоздушно- Расстояние, на которое может распространяться воз- Грипп, ОРВИ, корь, ветряная оспа, ме-
капельный будитель от источника инфекции, зависит от размера нингококковая инфекция, коклюш и др.
аэрозольных частиц и от того, каким способом про-
исходит его выделение из организма (при разговоре,
кашле или чиханьи). При чиханьи частицы аэрозоля
могут распространяться на десяток метров, тогда
как при разговоре только на 1,0 — 1,5 м. Наибольшая
высокая концентрация возбудителя вокруг больно-
го определяется в диаметре около 2,5 м вокруг него.
Более крупные аэрозольные частицы быстро оседают
на окружающие поверхности, тогда как мелкие могут
долго находиться во взвешенном состоянии в воздухе
и перемещаться с потоками воздуха внутри помеще-
ний, в том числе и по вентиляционным ходам
Воздушно- После оседания аэрозольных частиц на окружающих Туляремия, геморрагическая лихорадка
пылевой поверхностях они высыхают, превращаясь в пылевые с почечным синдромом, Ку-лихорадка,
частицы. Если возбудитель обладает устойчивостью туберкулез и т. д.
к факторам внешней среды, он может вновь распро-
страняться с потоками воздуха, но уже в составе этих
пылевых частиц
Трансмиссивный (кровяной) механизм
Данный механизм подразумевает, что возбудитель находится в циркуляторном русле человека и его передача от
больного (носителя) к восприимчивому организму должна произойти именно через кровь или ее компоненты.
Важнейшим естественным путем передачи возбудителя служат кровососущие членистоногие, среди которых наи-
большее эпидемиологическое значение принадлежит насекомым (вшам, комарам, блохам и др.) и клещам. Данный
механизм может реализовываться и артифициальными путями (например, парентеральный)
21Окончание табл. 1.4
22
Путь (фактор) Характеристика пути
Примеры заболеваний
передачи передачи
Укусы кровосо- Конкретный механизм переноса возбудителя крово- Сыпной тиф, возвратный тиф, малярия,
сущих члени- сосущими будет зависеть от нозологической формы клещевой энцефалит, желтая лихорадка
стоногих инфекционного заболевания и др.
Парентераль- Реализуется посредством артифициальных путей пе- Вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-
ный редачи, при которых происходит перенос возбудите- инфекция
ля с кровью или ее компонентами (препараты крови),
посредством шприцев, хирургического инструмента,
инструментов для татуировок, при проведении пир-
синга, в косметологических кабинетах и т. д.
Контактный механизм
Первично возбудители паразитируют на кожных покровах и слизистых оболочках и передаются путем прямого
или непрямого контактов. Прямой путь подразумевает прямой контакт с больным, в том числе половым путем. Так
передаются венерические заболевания (сифилис, гонорея) и могут передаваться ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит В.
Непрямой путь подразумевает инфицирование человека либо через предметы и вещи больного (чесотка), либо пу-
тем попадания на раневые поверхности человека слюны больных животных (бешенство), либо почвы, содержащей
споры патогенных бактерий (столбняк, газовая гангрена)
Прямой (кон- Возбудитель присутствует в секрете желез, крови ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит В
тактно-половой)
Непрямой (ра- Возбудитель проникает во внутренние среды орга- Столбняк, газовая гангрена, бешенство
невой) низма через раневую поверхность. Естественной сре-
дой обитания возбудителей может быть абиотическая
среда (сапронозы — столбняк, газовая гангрена), или
животные (зоонозы — бешенство)Вертикальный механизм
Вертикальный механизм передачи инфекции подразумевает передачу возбудителя от беременной женщины к
плоду. Передача возбудителя может произойти в течение всего периода беременности и родов. В ряде случаев к
данному механизму относят возможность заражения новорожденных через употребление инфицированного груд-
ного молока. Принципиальной особенностью вертикального механизма передачи возбудителя является развитие
врожденной формы заболевания. Принципиально можно выделить 3 пути передачи возбудителя
Трансплацен- Возбудитель проходит через плацентарный барьер и ВИЧ-инфекция, краснуха, герпес-
тарный попадает в организм плода, поражая органы и систе- вирусная инфекция, цитомегаловирус-
мы. Данный путь инфицирования приводит к разви- ная инфекция, вирусные гепатиты B
тию внутриутробной инфекции, аномалиям развития иC
плода, преждевременным родам
Интранаталь- Возбудитель поступает в организм новорожденного Цитомегаловирусная инфекция,
ный в процессе родов посредством контакта с инфициро- герпес-вирусная инфекция II типа,
ванной кровью и секретами матери стафилококковая и стрептококковая
инфекции, сифилис
Через грудное Возбудитель присутствует в грудном молоке и инфи- ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит В
молоко цирование новорожденного происходит в процессе
питания
23мия, неврологические расстройства, сердечная недостаточность, гранулоцитопения, множественные травмы и переломы, онко- логические заболевания, иммунодефицитные состояния); образ жизни (алкоголизм, наркомания); терапевтические мероприятия (длительная антимикробная, кор- тикостероидная или иммуносупрессивная терапии, инвазивные методы исследования и лечения, парентеральное введение кро- ви и ее продуктов, гемодиализ, обширные оперативные вмеша- тельства, трансплантация органов и тканей). Традиционно восприимчивость человека к инфекционным за- болеваниям выражают индексом контагиозности, который пред- ставляет собой показатель вероятности развития заболевания у не- иммунных лиц при гарантированном заражении. Обычно индекс контагиозности выражают в процентах: показатель 100 % показы- вает абсолютную восприимчивость, что, например, характерно для кори у неиммунных лиц. В тех случаях, когда в определенном месте существуют все три элемента, необходимые для развития эпидемического процесса (источник инфекции, механизмы передачи возбудителя и воспри- имчивый организм), следует говорить об эпидемическом очаге. При- мером эпидемического очага при выявлении больного с сыпным тифом будет не только сам больной и окружающие его члены семьи и лица, находившиеся в контакте с ним, но и вещи в окружении больного, на которых могут сохраниться зараженные вши. Как пра- вило, при любой инфекционной болезни эпидемический очаг будет ограничен местонахождением самого больного (источник инфек- ции) и окружающей его территории, в пределах которой возможно распространение возбудителя данного заболевания. Оценка интенсивности эпидемического процесса характеризу- ется показателем заболеваемости, который представляет собой общее число впервые выявленных в течение года случаев инфекци- онных больных на определенной территории (государство, область, город и т. д.), приходящихся на 10 тыс. или 100 тыс. населения. В за- висимости от значения этого показателя выделяют следующие виды заболеваемости: спорадическая заболеваемость, при которой регистрируются единичные случаи заболеваемости, между которыми отсутству- ет эпидемиологическая взаимосвязь; эпидемическая вспышка, характеризующаяся групповыми слу- чаями заболевания, которые связаны между собой общим ис- точником инфекции, путями и факторами передачи возбудите- ля, ограниченная пределами семьи, коллектива или населенного пункта; 24
Вы также можете почитать
