ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В РОССИИ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Tuberculosis and Lung Diseases, Vol. 96, No. 8, 2018
© О. Б. НЕЧАЕВА, 2018
УДК 614.2:616-002.5-078 DOI 10.21292/2075-1230-2018-96-8-15-24
ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ
В РОССИИ
О. Б. НЕЧАЕВА
ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ, Москва, Россия
Цель: представить состояние эпидемической ситуации по туберкулезу перед началом выполнения национального проекта в сфере здра-
воохранения до 2024 г.
Материалы. Изучены данные форм ФГСН № 8, 33 и 61. Численность умерших представлена по данным Росстата. Эпидемиологические
показатели рассчитаны на среднегодовое население.
Результаты. В России наступила стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу с наклонностью к ее улучшению, о чем свидетель-
ствует динамика основных показателей по туберкулезу. За 10 лет (с 2008 по 2017 г.) снизились следующие основные показатели по тубер-
кулезу: заболеваемость туберкулезом – с 85,1 до 48,3 на 100 тыс. населения (на 43,2%); заболеваемость туберкулезом детей 0-14 лет – с 15,3
до 9,7 на 100 тыс. детей (на 36,6%); распространенность туберкулеза на окончание года – с 190,7 до 109,8 на 100 тыс. населения (на 42,4%);
бактериовыделение у пациентов с туберкулезом – с 80,3 до 46,0 на 100 тыс. населения (на 42,7%); смертность от туберкулеза – с 17,9 до
6,5 на 100 тыс. населения (на 63,7%).
Показатель заболеваемости туберкулезом постоянного населения, не инфицированного ВИЧ, в 2017 г. (33,4) ниже минимального пока-
зателя, который регистрировался в России в 1991 г., когда ВИЧ-инфекция не оказывала влияния на ситуацию по туберкулезу в стране
(34,0 на 100 тыс. населения). Показатель смертности от туберкулеза, который сейчас практически не включает умерших от туберкулеза
инфицированных ВИЧ, в 2017 г. (6,5 на 100 тыс. населения) ниже минимального показателя, который фиксировался в 1989 г. (7,4 на
100 тыс. населения).
В перспективе на эпидемический процесс будет отрицательно влиять развивающаяся эпидемия ВИЧ-инфекции с ростом числа и доли
пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, а также рост доли пациентов с множественной лекарственной устойчивостью микобак-
терий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. ВИЧ-инфекция не позволит существенно снизить показатель «заболеваемость
туберкулезом» и приведет к росту летальности пациентов с туберкулезом в ряде субъектов Российской Федерации.
В настоящее время необходимо не столько увеличивать число осмотренных, сколько повышать качество периодических осмотров групп
повышенного риска по заболеванию туберкулезом, а также рассматривать возможность реорганизации противотуберкулезной службы в
связи со снижением заболеваемости туберкулезом.
За 10 лет (2018-2027 гг.) заболеваемость туберкулезом должна быть снижена в 2 раза. Прогнозировать программы снижения заболева-
емости туберкулезом необходимо в каждом субъекте с учетом той эпидемической ситуации, которая сложилась к настоящему времени,
и с учетом уровня организации выявления туберкулеза. Параллельно следует проводить эффективную противотуберкулезную помощь
инфицированным ВИЧ.
Ключевые слова: эпидемиологические показатели, туберкулез, ВИЧ-инфекция, заболеваемость, распространенность, смертность, индика-
торы выявления туберкулеза
Для цитирования: Нечаева О. Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2018. – Т. 96, № 8. –
С. 15-24. DOI: 10.21292/2075-1230-2018-96-8-15-24
TB SITUATION IN RUSSIA
O. B. NECHAEVA
Central Research Institute for Public Health Organization and Informatization, Moscow, Russia
The objective: to describe the current state of tuberculosis situation before the start of the national healthcare project which is to be implemented
till 2024.
Materials. The data from Federal Statistics Forms no. 8, 33, and 61. The number of those died is presented as per the data of Rosstat. Epidemiological
rates were calculated as per mid-year population.
Results. In Russia, tuberculosis situation has stabilized and there is a tendency for its improvement, and the changes in main tuberculosis rates
provide the evidence of the above. For 10 years (from 2008 to 2017) the following main tuberculosis rates went down: tuberculosis incidence –
from 85.1 to 48.3 per 100,000 pop. (by 43.2%); tuberculosis incidence among children from 0 to 14 years old – from 15.3 to 9.7 per 100,000 pop.
(by 36.6%); tuberculosis prevalence by the end of the year – from 190.7 to 109.8 per 100,000 pop. (by 42.4%); bacillary excretion in tuberculosis
patients – from 80.3 to 46.0 per 100,000 pop. (by 42.7%); tuberculosis mortality – from 17.9 to 6.5 per 100,000 pop. (by 63.7%).
In 2017, tuberculosis incidence among resident population, HIV negative (33.4), was lower than the minimum rate, which was registered in Russia
in 1991, when HIV infection provided no significant impact on tuberculosis situation in the country (34.0 per 100.000 pop.). in 2017, tuberculosis
mortality (6.5 per 100,000 pop.) which hardly now includes those HIV infected and died of tuberculosis, is lower than the minimum rate documented
in 1989 (7.4 per 100,000).
In the long view, the developing HIV epidemics will provide a negative impact on tuberculosis situation given the growing rates of the patients at
the advanced stages of HIV infection and the increasing number of patients with multiple drug resistance. HIV infection will not allow achieving
a significant reduction of tuberculosis incidence and will result in the growing fatality among tuberculosis patients in the number of the regions of
the Russian Federation.
Currently, it is not necessary to concentrate on the number of those examined but to improve the quality of screening in the groups facing a high
risk to develop tuberculosis and to consider re-organization of tuberculosis services due to the reduction of tuberculosis incidence.
15Туберкулёз и болезни лёгких, Том 96, № 8, 2018
During 10 years (2018-2027), tuberculosis incidence is to be reduced twice. The program for tuberculosis incidence reduction is to be predicted for
each region specifically, considering the current tuberculosis situation and the level of tuberculosis detection organization. In parallel, the effective
tuberculosis care is to be provided for those HIV infected.
Key words: epidemiological rates, tuberculosis, HIV infection, incidence, prevalence, mortality, tuberculosis detection indicators
For citations: Nechaeva O.B. TB situation in Russia. Tuberculosis and Lung Diseases, 2018, Vol. 96, no. 8, P. 15-24. (In Russ.)
DOI: 10.21292/2075-1230-2018-96-8-15-24
В соответствии с Указом Президента Российской (до 2015 г. включительно) / «Сведения о болезни,
Федерации от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных вызванной вирусом иммунодефицита человека»
целях и стратегических задачах развития Россий- (с 2016 г.). Численность умерших представлена по
ской Федерации на период до 2024 г.» [1] Прави- данным Росстата. Показатели рассчитаны на сред-
тельству Российской Федерации при разработке негодовое население.
национального проекта в сфере здравоохранения
следует исходить из того, что в 2024 г. необходимо Результаты исследования
обеспечить снижение показателей смертности на-
селения трудоспособного возраста. Самые низкие показатели по ТБ (рис. 1) отме-
В 2016 г. в трудоспособном возрасте умерло в чены в России: заболеваемость – в 1991 г. (34,0 на
России 438 524 человека, без внешних причин 100 тыс. населения), смертность – в 1989 г. (7,4 на
смерти – 324 083. Из них умерло от туберкулеза 100 тыс. населения). Показатели заболеваемости ТБ
(ТБ) – 8 678 человек (2,7% от числа умерших без в существенной степени зависят от уровня органи-
учета причины смерти от внешних причин), от зации выявления заболевания (рис. 2).
ВИЧ-инфекции – 17 988 (5,6%). В трудоспособ-
80 6,0
ном возрасте существенное влияние на показатель 5,5 5,4 5,4
смертности населения оказывают ВИЧ-инфекция 70 5,5
72,4
5,1
и ТБ, сочетание этих двух социально значимых за- 60 4,7 4,6
5,0
5,0
4,6
болеваний (8,2%).
58,5
4,5
57,9
50 4,3 4,5
Заболевают преимущественно в возрасте 4,1 4,1 4,2
48,0
3,9
46,5
18-44 лет как пациенты с ТБ (2017 г. – 61,2%), так и
45,8
3,8 3,8 4,0
45,2
45,3
45,4
40
43,8
42,9
42,6
47,4
40,8
впервые зарегистрированные пациенты с ВИЧ-ин-
37,6
3,3
35,8
34,2
30 3,5
34,0
фекцией (82,0%). 3,4
На выполнение Указа будут направлены На- 20 3,0
18,6
циональная стратегия по борьбе с ТБ, ежегодно
14,6
14,1
10 2,5
12,6
11,7
10,4
15,4
9,9
9,7
10,0
9,3
утверждаемая программа государственных гаран-
9,1
7,9
8,0
7,9
8,1
7,6
7,4
0 2,0
тий бесплатного оказания гражданам медицинской
1970
1975
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
помощи [2] и последующее письмо Минздрава Рос-
Заболеваемость Смертность Соотношение
сии «О формировании и экономическом обоснова-
нии территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам меди- Рис. 1. Показатели по туберкулезу в России
цинской помощи [3], государственная программа (на 100 тыс. населения): 1970-1995 гг.
Российской Федерации «Развитие здравоохране- Fig. 1. Tuberculosis rates in Russia (per 100,000 pop.) 1970-1995
ния» [4], включающая подпрограммы «Совершен-
ствование системы оказания медицинской помощи В Советском Союзе массовые флюорографиче-
больным туберкулезом» и «Совершенствование ские обследования органов грудной клетки с целью
оказания медицинской помощи лицам, инфици- выявления ТБ были внедрены в 50-е годы XX в.
рованным вирусом иммунодефицита человека, ге- после принятия следующих документов: Поста-
патитами B и C» (2018-2025 гг.), на выполнение новление Совета Министров СССР от 25 октября
которых выделяются существенные средства фе- 1948 г. № 3989 «О мероприятиях по снижению забо-
дерального бюджета. леваемости туберкулезом»; приказы Министерства
Цель исследования: представить состояние эпи- здравоохранения СССР от 29 января 1949 г. № 61,
демической ситуации по ТБ перед началом выпол- от 9 июля 1951 г. № 628. Мелкокадровая флюорогра-
нения национального проекта в сфере здравоохра- фия заменена крупнокадровой к началу 80-х годов.
нения до 2024 г. Французский врач Манту (Mantoux) предложил
внутрикожное введение туберкулина, которое в
Материалы и методы России используется с 1965 г.
Экономические кризисы постсоветского времени
Изучены данные форм ФГСН № 8 «Сведения в начале и в конце 90-х годов прошлого века оказали
о заболеваниях активным туберкулезом», № 33 существенное влияние на эпидемическую ситуа-
«Сведения о больных туберкулезом», № 61 «Све- цию по ТБ. Но в период ухудшения организации
дения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» выявления ТБ трудно говорить об истинных пока-
16Tuberculosis and Lung Diseases, Vol. 96, No. 8, 2018
80 55
Улучшению ситуации по ТБ в учреждениях ис-
48,5 49,3
70
47,4 50 полнения наказания (УИН) во многом способ-
45,4 46,0 44,7 45,1
60 44,1 43,8 ствовало стабильное финансирование противо-
42,2 45
41,0 41,2 40,9 туберкулезных мероприятий. Количество и доля
50
41,2 40 впервые выявленных больных ТБ в учреждениях
40 УИН ежегодно снижаются и в 2017 г. только 8,0%
35
30
от всех впервые зарегистрированных случаев ТБ
29,6 30 были зарегистрированы в учреждениях ФСИН Рос-
20
сии. Среди всех впервые заболевших ТБ постоян-
61,6
63,6
66,3
68,1
71,0
72,9
75,0
75,4
75,3
73,9
69,7
61,0
50,5
52,7
54,5
10
25
ное население России в 2017 г. составляет 86,3%,
44,6
51,5
55,6
57,5
60,5
60,5
62,0
63,5
64,5
63,3
63,2
60,7
50,9
50,0
50,6
0 20
иностранные граждане – 3,5%, лица БОМЖ – 2,2%.
Только после принятия Национального проекта
1970
1975
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1993
1994
1995
«Здоровье» (программа по повышению качества
Охват периодическими осмотрами
Выявлены при периодических осмотрах
медицинской помощи, объявленная Президентом
Доля фазы распада среди больных ТОД Российской Федерации В. В. Путиным в 2005 г. в
рамках реализации четырех национальных проек-
Рис. 2. Показатели своевременности выявления тов) появляется возможность изменить ситуацию
туберкулеза в России (проценты): 1970-1995 гг. по организации выявления ТБ (рис. 4).
Fig. 2. Early detection of tuberculosis in Russia (per cent) 1970-1995
70 55
зателях заболеваемости ТБ. Со снижением охвата 60
53
населения периодическими обследованиями на ТБ 51
росла доля выявления ТБ с распадом легочной тка- 50 48,4 47,5 47,0 47,6 49
46,9
46,3 45,9 46,6 46,5
45,9
ни (рис. 2). 40
47
44,2
Самые высокие показатели заболеваемости 42,7
45
30
ТБ (рис. 3) отмечены в России в 2000 г. (90,4 на 43
100 тыс. населения), а смертности от ТБ – в 2005 20 41
54,7
55,8
56,1
56,9
58,3
58,8
58,4
57,9
58,2
63,3
61,4
62,5
г. (22,6 на 100 тыс. населения). На эти показатели 10
39
51,8
53,6
54,7
55,2
55,3
55,3
56,0
53,4
55,6
57,2
59,0
61,5
первоочередное влияние имели случаи ТБ в местах 37
лишения свободы. В 1999 г. показатель заболевае- 0 35
1996
1997
1998
1999
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
мости ТБ в пенитенциарных учреждениях прибли-
жался к 3 тыс. на 100 тыс. человек. Каждый четвер- Охват периодическими осмотрами
тый среди впервые зарегистрированных пациентов Выявлены при периодических осмотрах
в России был выявлен в местах лишения свободы Доля фазы распада среди больных ТОД
(24,8%), в том числе среди мужчин – почти треть
(31,8%), среди женщин — 2,0%. В конце 90-х годов Рис. 4. Показатели своевременности выявления
прошлого века ежегодно в учреждениях ФСИН туберкулеза в России (проценты): 1996-2009 гг.
выявлялись около 30 тыс. новых случаев ТБ и со- Fig. 4. Early detection of tuberculosis in Russia (per cent) 1996-2009
держались около 100 тыс. пациентов с активным ТБ.
Флюорографические исследования в настоящее
100 5,5
время выполняются преимущественно на цифро-
90 4,9 4,9
5,0
вых установках: 2005 г. – 17,4%; 2016 г. – 89,0%;
80 2017 г. – 97,0%. Снижение показателя заболевае-
4,8
70
4,4 4,4
4,5
4,5 мости ТБ в целом по России происходит на фоне
4,4
4,0
роста охвата населения периодическими осмотра-
60 4,2
3,9 4,1 4,0 ми на ТБ (2005 г. – 57,9%; 2016 г. – 69,3%; 2017 г. –
50 4,0
3,8 3,7
71,3%), уменьшения доли посмертной диагностики
3,5
40 ТБ (2005 г. – 2,8%; 2016 г. – 1,7%; 2017 г. – 1,6%) и
67,5
74,0
76,1
85,4
90,4
88,5
86,3
82,7
83,3
83,3
82,6
83,3
85,1
82,6
30 3,0
одногодичной летальности пациентов с ТБ (2005 г. –
20
5,5%; 2016 г. – 2,4%; 2017 г. – 2,3%), доли ТБ легких с
2,5 деструкцией среди впервые выявленных процессов
10
17,0
16,7
15,4
20,2
20,5
19,9
21,6
21,9
21,4
22,6
20,0
18,4
17,9
16,8
(2005 г. – 51,6%; 2016 г. – 42,8%; 2017 г. – 42,3%).
0 2,0
Нет оснований говорить о существенном недо-
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
выявлении ТБ в целом по стране, за исключением
Заболеваемость Смертность Соотношение отдельных субъектов Российской Федерации. Ме-
нее половины населения в возрасте 15 лет и старше
Рис. 3. Показатели по туберкулезу в России осмотрено на ТБ методом флюорографии органов
(на 100 тыс. населения): 1996-2009 гг. грудной клетки в 2017 г. в 10 субъектах Российской
Fig. 3. Tuberculosis rates in Russia (per 100,000 pop.) 1996-2009 Федерации, в 18 субъектах Российской Федерации
17Туберкулёз и болезни лёгких, Том 96, № 8, 2018
доля регистрации деструкции превышает 50% сре- - Сибирский ФО – Иркутская область (83-е ран-
ди впервые выявленных пациентов с ТБ легких. говое место), Кемеровская область (71-е ранговое
В данных субъектах нельзя говорить об истинных место), Новосибирская область (80-е ранговое ме-
показателях заболеваемости ТБ. сто), Алтайский край (78-е ранговое место), Крас-
Наибольшие показатели по ТБ (рис. 5) отмечают- ноярский край (74-е ранговое место), Республи-
ся в федеральных округах (ФО), расположенных в ка Алтай (72-е ранговое место), Республика Тыва
Азии (Уральский, Сибирский и Дальневосточный). (85-е ранговое место);
- Дальневосточный ФО – Амурская область
100
(76-е ранговое место), Приморский край (82-е ран-
86,2
83,5 говое место), Еврейская автономная область
80 (79-е ранговое место), Чукотский автономный
62,9 округ (83-е ранговое место).
Высокие показатели своевременности выявле-
60
48,3 48,5 47,6 ния ТБ (рис. 6), корреляция между показателями
выявления ТБ и показателями заболеваемости ТБ
40 31,0 31,3 31,4 отмечены в Приволжском, Уральском, Сибирском и
Дальневосточном ФО, в меньшей степени – в Цен-
тральном и Южном ФО. Низкий уровень выявле-
20
9,1 9,4
12,9 12,6 ния ТБ в Северо-Западном ФО.
6,5 5,3
3,1 4,0 3,4
80 60
0
70 54,7
Россия
Центральный
Приволжский
Уральский
Сибирский
Сев.-Западный
Южный
Дальневосточный
Сев.-Кавказский
55
60
48,0 50
50 47,2
40 42,3 42,8 45
Заболеваемость Смертность 39,9 40,9
30 39,3
37,7 40
Рис. 5. Показатели заболеваемости 20
туберкулезом и смертности от туберкулеза
71,3
67,8
59,8
73,9
69,4
74,2
74,5
78,0
73,7
35
10
в России по федеральным округам в 2017 г.
62,0
62,6
58,9
68,3
53,5
64,0
58,2
59,1
67,9
(на 100 тыс. населения) 0 30
Россия
Центральный
Приволжский
Уральский
Сибирский
Сев.-Западный
Южный
Дальневосточный
Сев.-Кавказский
Fig. 5. Tuberculosis incidence and mortality in the Russian federal
districts in 2017 (per 100,000 pop.)
Среди постоянного населения наиболее тяжелая
эпидемическая ситуация по ТБ: Охват периодическими осмотрами
- Центральный ФО – Брянская область (36-е ран- Выявлены при периодических осмотрах
говое место), Курская область (42-е ранговое ме- Доля фазы распада среди больных ТЛ
сто), Смоленская область (52-е ранговое место),
Тверская область (51-е ранговое место), Тульская Рис. 6. Показатели своевременности выявления
область (31-е ранговое место); туберкулеза в России по федеральным округам
- Северо-Западный ФО – Ленинградская об- в 2017 г. (проценты)
ласть (43-е ранговое место), Псковская область Fig. 6. Early detection of tuberculosis in the Russian federal districts
(38-е ранговое место), Республика Коми (34-е ран- in 2017 (per 100,000 pop.)
говое место);
- Южный ФО – Республика Калмыкия (68-е ран- Сохраняются недостатки с выявлением социаль-
говое место), Астраханская область (76-е ранговое но значимых заболеваний в системе общего здраво-
место), Волгоградская область (69-е ранговое ме- охранения – недостаточная работа с группами высо-
сто); кого социального риска. В 2017 г. в местах лишения
- Северо-Кавказский ФО – Республика Ингуше- свободы 51,9% от всех впервые зарегистрированных
тия (46-е ранговое место), Кабардино-Балкарская случаев ТБ выявлены в первые дни нахождения в
Республика (53-е ранговое место); СИЗО, то есть раньше ТБ был пропущен в общей
- Приволжский ФО – Оренбургская область системе здравоохранения, пациенты не были своев-
(70-е ранговое место), Самарская область (64-е ран- ременно обследованы на ТБ.
говое место), Ульяновская область (60-е ранговое Начинает нарастать доля флюорографических
место), Пермский край (75-е ранговое место); установок, работающих более 10 лет: 2013 г. – 20,5%;
- Уральский ФО – Курганская область (80-е ран- 2016 г. – 33,6%; 2017 г. – 47,8%. Техника, полученная
говое место), Свердловская область (73-е ранговое субъектами Российской Федерации за счет феде-
место); рального бюджета (Национальный проект «Здо-
18Tuberculosis and Lung Diseases, Vol. 96, No. 8, 2018
ровье»), устаревает, а новые флюорографы за счет ском (2 620,6) и Дальневосточном (2 050,6) ФО,
средств субъектов России не закупают. как и среди населения с ВИЧ-негативным статусом:
За 10 лет (с 2008 по 2017 г.) снизились следующие Центральный ФО – 21,2; Северо-Западный ФО –
основные показатели по ТБ: 21,2; Сибирский ФО – 55,3; Дальневосточный ФО –
- заболеваемость ТБ – с 85,1 до 48,3 на 100 тыс. на- 70,4 на 100 тыс. населения.
селения (на 43,2%); Субъекты России не включают в статистику кон-
- заболеваемость ТБ детей 0-14 лет – с 15,3 до 9,7 тингентов противотуберкулезных медицинских
на 100 тыс. детей (на 36,6%); рост показателей забо- организаций пациентов, которые постоянно про-
леваемости ТБ детей в 2010-2012 гг. был обуслов- живают в субъекте, где выявлен ТБ и где пациенты
лен гипердиагностикой активности ТБ в связи с проходят лечение ТБ, которые зарегистрированы
появлением в противотуберкулезных медицинских в другом субъекте России. Это снижает показатель
организациях компьютерных томографов; «распространенность туберкулеза» в целом по стра-
- распространенность ТБ на окончание года – не.
с 190,7 до 109,8 на 100 тыс. населения (на 42,4%); Показатель «распространенность туберкулеза»
- бактериовыделение у пациентов с ТБ – с 80,3 до в последние годы уменьшался не столько вслед-
46,0 на 100 тыс. населения (на 42,7%); ствие излечения ТБ, сколько вследствие смерти
- смертность от ТБ – с 17,9 до 6,5 на 100 тыс. на- пациентов с ТБ от разных причин, прежде всего от
селения (на 63,7%). ВИЧ-инфекции.
Показатель заболеваемости ТБ постоянного насе- Среди пациентов, состоявших на диспансерном
ления, ВИЧ-негативного, в 2017 г. (33,4) ниже ми- учете по поводу ТБ и умерших от ТБ, сокращается
нимального показателя, который регистрировался число пациентов, которые имели ВИЧ-инфекцию:
в России в 1991 г., когда ВИЧ-инфекция не оказы- 2009 г. – 1 148 человек, 2017 г. – 236. Параллельно
вала влияния на ситуацию по ТБ в стране (34,0 на растет число пациентов с ТБ, которые были инфи-
100 тыс. населения). Показатель смертности от ТБ, цированы ВИЧ и умерли от других причин: 2009 г. –
который сейчас практически не включает умер- 2 562 человека, 2017 г. – 8 203. В структуре леталь-
ших от ТБ ВИЧ-позитивных лиц, в 2017 г. (6,5 на ности пациентов с ТБ сокращается доля пациентов,
100 тыс. населения) ниже минимального показателя, причиной смерти которых был ТБ: 2009 г. – 56,3%,
который фиксировался в 1989 г. (7,4 на 100 тыс. на- 2017 г. – 31,8%.
селения). Среди умерших по разным причинам пациентов
В России заболеваемость ВИЧ-инфекцией пре- с ТБ, состоявших на учете, были инфицированы
вышает заболеваемость ТБ с 2014 г., на окончание ВИЧ: 2009 г. – 11,7%; 2017 г. – 37,4%.
года распространенность ВИЧ-инфекции стала Постоянные жители, состоявшие на учете с ТБ
превышать распространенность ТБ с 2008 г., смерт- в 2017 г., которые были инфицированы ВИЧ, и
ность от ВИЧ-инфекции превышает смертность от умершие от всех причин, были зарегистрированы
ТБ с 2015 г. как умершие от ТБ только в 2,8% случаев. Если
Каждый пятый (20,9%) впервые выявленный и пациент с ТБ умирал от ТБ, но был инфицирован
вставший на учет пациент с ТБ в 2017 г. был также ВИЧ, даже если снижения иммунитета по причине
инфицирован ВИЧ, на окончание 2017 г. – 18,5% па- инфицирования ВИЧ (число клеток CD4 выше 200
циентов с ТБ имели ВИЧ-инфекцию. При этом и даже 350 в 1 мл крови) не наблюдалось, регистри-
практически все впервые выявленные пациенты с ровался как умерший от ВИЧ-инфекции. В том
ТБ (95,3%) и большая часть (85,0%) тех, которые числе регистрировались как умершие от ВИЧ-ин-
наблюдались в противотуберкулезной службе на фекции пациенты, у которых вирусная нагрузка
окончание 2017 г., были обследованы на антитела была ниже порога определения. Это одна из при-
к ВИЧ. чин резкого снижение показателя «смертность от
Ежегодно растет соотношение показателей забо- туберкулеза».
леваемости ТБ инфицированных и не инфициро- На рис. 7 показано влияние ВИЧ-инфекции на
ванных ВИЧ среди постоянного населения России: смертность пациентов с ТБ. В Приволжском, Ураль-
2009 г. – 28,5; 2017 г. – 53,3 (1 779,6 на 100 тыс. ин- ском, Сибирском и Северо-Западном ФО пациенты
фицированных ВИЧ против 33,4 на 100 тыс. насе- с ТБ из числа постоянных жителей чаще умирали
ления). от ВИЧ-инфекции, чем от ТБ. В отдельных субъек-
На показатели заболеваемости ТБ инфицирован- тах Российской Федерации разница в показателях
ных ВИЧ существенное влияние оказывают общая очень значима. Например, в Самарской области, по
эпидемическая ситуация по ТБ в субъекте, поражен- данным Росстата, умерло от ТБ 199 человек, а при
ность населения ТБ, уровень инфицированности наличии ВИЧ-инфекции умерли пациенты с ТБ не
населения микобактериями туберкулеза. Наиболее от ТБ из числа постоянных жителей – 642 человека,
низкие уровни заболеваемости ТБ ВИЧ-позитив- в Томской области – 42 и 94 человека соответствен-
ных лиц в 2017 г. в Центральном (1 040,5 на 100 тыс. но, в Ханты-Мансийском АО – 48 и 188 человек. За
ВИЧ-позитивных) и Северо-Западном (950,5 на низкими показателями смертности от ТБ скрывает-
100 тыс.) ФО России, а самые высокие – в Сибир- ся смертность от коинфекции (ВИЧ-и/ТБ).
19Туберкулёз и болезни лёгких, Том 96, № 8, 2018
16 16 • смертность от ТБ: норматив – 11,8 на
14 12,9 12,6 14 100 тыс. населения; выполнение – 6,5 на 100 тыс. на-
12 12
селения;
9,4
• заболеваемость ТБ: норматив – 64,85
9,1
10 10
на 100 тыс. населения; выполнение – 48,3 на
8
6,5
8 100 тыс. населения;
6
5,3
6
• охват населения периодическими осмотрами
4,0
3,1
3,4 на ТБ: норматив – 70,1%, выполнение – 71,3%;
4 4
• доля абациллированных пациентов с ТБ от
6,8
4,5
8,0
11,6
10,4
5,6
5,4
2 2 числа пациентов с туберкулезом с бактериовыде-
3,1
2,9
2,8
2,9
0,8
7,3
12,5
14,3
2,6
2,2
лением: норматив – 45,0%, выполнение – 51,5%;
1,5
0 0
• доля лиц с диагнозом активного ТБ, установ-
Россия
Центральный
Уральский
Сибирский
Сев.-Западный
Южный
Приволжский
Дальневосточный
Сев.-Кавказский
ленным впервые в жизни, находящихся в учреж-
дениях, исполняющих наказания, от общего числа
пациентов с диагнозом активного ТБ, установлен-
Постоянное население: смертность от ТБ
ным впервые в жизни: норматив – 9,4%, выполне-
Летальность от ВИЧ-инфекции пациентов с ТБ ние – 8,0%.
Смертность от ТБ (Росстат) В структуре противотуберкулезных медицин-
ских организаций стационарное звено существенно
Рис. 7. Смертность от туберкулеза и летальность преобладает над внебольничным, что не отвечает
от ВИЧ-инфекции пациентов с туберкулезом современным требованиям к лечебному процессу.
в России по федеральным округам в 2017 г. Замещающие стационар технологии развиваются
(на 100 тыс. населения) медленно.
Fig. 7. Tuberculosis mortality and fatality due to HIV infection Существенной динамики показателей излече-
in tuberculosis patients in the Russian federal districts in 2017 ния впервые выявленного ТБ в 2010-2017 гг. не
(per 100,000 pop.) происходит. Эффект наличия противотуберкулез-
ных препаратов закончился, нужны новые орга-
Впервые при росте доли инфицированных ВИЧ низационные мероприятия: работа по стандартам,
среди впервые выявленных пациентов с ТБ среди организация контроля за приемом противотубер-
постоянных жителей России с 19,3% в 2016 г. до кулезных препаратов на всех этапах лечения, в том
20,9% в 2017 г., в 2017 г. не отмечен рост заболева- числе в дневных стационарах при туберкулезных
емости ТБ пациентов с коинфекцией – 8,4 и 8,3 на поликлиниках, реабилитационных центрах и ту-
100 тыс. населения соответственно. Что это? Ста- беркулезных санаториях, развертывание специа-
билизация ситуации или временные улучшения – лизированных стационарных отделений для ле-
покажет время. чения пациентов с МЛУ-ТБ, с сочетанием ТБ и
Аналогичная ситуация по туберкулезу с множе- ВИЧ-инфекции и т. д.
ственной лекарственной устойчивостью возбудите- Федеральные нормативы по туберкулезным кой-
ля (МЛУ-ТБ) в 2017 г.: увеличилась доля больных кам завышены и не соответствуют современным
МЛУ-ТБ среди пациентов с ТБ органов дыхания с требованиям к организации медицинской помощи
бактериовыделением с 51,2 до 54,0%; одновремен- пациентам с ТБ. В туберкулезных стационарах на-
но не отмечен рост распространенности МЛУ-ТБ – ходится на лечении значительная часть пациентов,
25,8 и 24,7 на 100 тыс. населения соответственно. не подлежащих госпитализации в туберкулезный
Доля МЛУ-ТБ среди контингентов пациентов с ТБ стационар.
органов дыхания с бактериовыделением, состоящих Финансирование противотуберкулезных меро-
на учете на окончание года, увеличилась с 23,4% в приятий в Российской Федерации – одно из самых
2008 г. до 54,0% в 2017 г. высоких в мире. По данным 2016 г., общий объем
Тенденция к росту МЛУ-ТБ характерна как для финансирования противотуберкулезных мероприя-
Российской Федерации, так и для всего мира. Сле- тий составил 78,7 млрд руб. (536,7 руб./чел.), что на
дует отметить, что рост числа пациентов с МЛУ-ТБ 2,0 млрд руб. больше, чем в 2015 г. (76,7 млрд руб.,
отмечается на фоне улучшения молекулярно-гене- 524,0 руб./чел.). По данным 2017 г., общий объем
тической диагностики ТБ и расширения примене- финансирования противотуберкулезных мероприя-
ния быстрых тестов на лекарственную устойчивость тий составил 84,9 млрд руб. (578,0 руб./чел.), что на
возбудителя. 6,2 млрд руб. больше, чем в 2016 г. Это подтверждает
В соответствии с постановлением Правительства высокую политическую приверженность государ-
Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. № 294 ства делу борьбы с ТБ.
«Об утверждении государственной программы Рос- Таким образом, в России наступила стабилиза-
сийской Федерации "Развитие здравоохранения"» ция эпидемической ситуации по ТБ с наклонностью
в 2017 г. должны были быть выполнены следующие к ее улучшению, о чем свидетельствует динамика
индикаторы: основных показателей по ТБ. В перспективе на
20Tuberculosis and Lung Diseases, Vol. 96, No. 8, 2018
эпидемический процесс будет отрицательно вли- 1.1. Территории, где низкая пораженность населе-
ять развивающаяся эпидемия ВИЧ-инфекции с ния ТБ подтверждена высоким уровнем организа-
ростом числа и доли пациентов с поздними стади- ции выявления ТБ (4 субъекта из 85): Воронежская,
ями ВИЧ-инфекции, а также рост доли пациентов Ивановская, Липецкая и Тамбовская области.
с множественной лекарственной устойчивостью Снижение заболеваемости ТБ будет проходить
возбудителя к противотуберкулезным препаратам. небольшими темпами и до определенного уровня,
ВИЧ-инфекция не позволит существенно снизить который определяется уровнем инфицированности
показатель «заболеваемость туберкулезом» и при- населения.
ведет к росту летальности пациентов с ТБ в ряде За 10 лет показатель заболеваемости ТБ можно
субъектов Российской Федерации. сократить в 1,5-2 раза, если в субъекте нет высокой
Представляем наш прогноз эпидемической ситу- пораженности населения ВИЧ-инфекцией.
ации по ТБ до 2025 г. (рис. 8) и показателей своев- В этих субъектах необходимо переходить на орга-
ременности выявления ТБ (рис. 9). низацию периодических осмотров на ТБ преимуще-
Необходимо разобраться с кодированием причин ственно групп риска по заболеваемости ТБ, прежде
смерти при коинфекции. В настоящее время необхо- всего социально-неадаптированного населения: вы-
димо менять подход к проведению периодических шедшие из мест лишения свободы, регулярно на-
осмотров населения на ТБ в сторону не столько рушающие законодательство России, когда не под-
роста числа осмотренных, сколько в сторону по- лежат лишению свободы, лица БОМЖ, мигранты
вышения качества осмотров групп повышенного (как иностранные граждане, так и граждане Россий-
риска по заболеванию ТБ. Кроме того, пора думать ской Федерации), а также пациенты, страдающие
о реорганизации противотуберкулезной службы в социально значимыми заболеваниями (наркомания,
связи со снижением заболеваемости ТБ. алкоголизм, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С).
В следующие 10 лет (2018-2027 гг.) необходимо 1.2. Территории с низкой пораженностью населе-
снизить показатели заболеваемости ТБ в России ния ТБ, которая не подтверждена высоким уровнем
в 2 раза. организации выявления ТБ (низкий уровень охвата
По нашему мнению, подходы к снижению за- населения периодическими осмотрами на ТБ, вы-
болеваемости ТБ в России должны быть разные в сокая доля деструктивных форм при ТБ легких),
субъектах Российской Федерации в зависимости от (8 субъектов из 85): город Санкт-Петербург, Архан-
пораженности населения ТБ. гельская, Белгородская, Вологодская, Калужская,
1. Субъекты Российской Федерации с низкой по- Костромская и Мурманская области, Чеченская
раженностью населения ТБ (20 субъектов из 85) Республика.
90 8
7,5 7,5 7,5
80 7,4 7,4
7,3 8
7,2 7,2
7,1
70
6,8 7
заболеваемость
60 смертность
6,3 соотношение заболеваемости к смертности 7
линейная (Заболеваемость)
50 линейная (Смертность)
5,9
6
77,2
40 5,6
68,1
73,0
5,4
6
59,5
30
57,7
63,0
5,1
53,3
5,0
48,3
45,7
44,2
5
42,2
20
15,4
14,2
40,7
38,7
12,5
36,7
34,6
32,0
11,3
10,1
9,2
5
7,8
6,5
10
6,1
5,9
5,7
5,5
5,3
5,1
4,8
4,5
0 4
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
Рис. 8. Прогноз показателей по туберкулезу в России (на 100 тыс. населения)
Fig. 8. Predicted tuberculosis rates in Russia (per 100,000 pop.)
21Туберкулёз и болезни лёгких, Том 96, № 8, 2018
80 55
71,8
71,9
72,0
72,1
71,3
71,4
71,5
71,6
71,7
69,3
68,1
66,6
70
65,8
65,7
64,4
63,6
62,6
62,8
62,0
62,1
62,2
62,3
62,4
62,5
62,7
61,7
61,2
60,7
60,3
60,6
59,7
60,0 50
60
45,9
45,1 44,9
50 44,5
43,8 45
43,4
42,8
42,3
40 41,8
41,3
40,8
40,3
39,8
39,3 40
30 38,8
38,3
20
Охват периодическими осмотрами 35
Выявлены при периодических осмотрах
10 Доля фазы распада среди больных ТЛ
0 30
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
Рис. 9. Прогноз показателей своевременности выявления туберкулеза в России (проценты)
Fig. 9. Predicted early detection of tuberculosis in Russia (per cent)
На данных территориях в течение нескольких Снижение заболеваемости ТБ может проходить
лет необходимо создать систему выявления ТБ, си- большими темпами, но длительный период и до
стему мониторинга за выявлением ТБ, которая не определенного уровня, который определяется уров-
позволит завышать показатели охвата населения нем инфицированности населения.
периодическими осмотрами на ТБ. За 10 лет показатель заболеваемости ТБ можно
В первые годы показатель заболеваемости ТБ сократить в 2 раза, если в субъекте нет высокой по-
будет расти и только через 2-3 года, когда будет до- раженности населения ВИЧ-инфекцией.
стигнут хороший уровень организации выявления 2.2. Территории, где высокая пораженность насе-
ТБ, показатели заболеваемости ТБ стабилизируют- ления ТБ сочетается с низким уровнем организации
ся и начнут уменьшаться. выявления ТБ (2 субъекта из 85): Алтайский и При-
За 10 лет показатель заболеваемости ТБ в итоге морский края.
можно сократить в 1,3-1,5 раза, если в субъекте нет В первые годы показатель заболеваемости ТБ
высокой пораженности населения ВИЧ-инфекцией. будет расти и только через 2-3 года, когда будет до-
1.3. Территории с низкой пораженностью населе- стигнут хороший уровень организации выявления
ния ТБ со средним уровнем организации выявления ТБ, показатели заболеваемости ТБ стабилизируют-
ТБ (8 субъектов из 85): город Москва, Владимир- ся и начнут уменьшаться.
ская, Московская, Орловская, Пензенская, Рязан- За 10 лет показатель заболеваемости ТБ в итоге
ская, Ярославская области, Ненецкий автономный можно сократить в 1,5-2 раза, если в субъекте нет
округ. высокой пораженности населения ВИЧ-инфек-
Снижение заболеваемости ТБ будет проходить цией.
небольшими темпами и до определенного уровня, 2.3. Территории с высокой пораженностью насе-
который определяется уровнем инфицированности ления ТБ со средним уровнем организации выявле-
населения. ния ТБ (10 субъектов из 85): Иркутская, Курганская,
За 10 лет показатель заболеваемости ТБ можно Новосибирская, Оренбургская и Свердловская
сократить в 2 раза, если в субъекте нет высокой по- области, Камчатский, Красноярский и Пермский
раженности населения ВИЧ-инфекцией. края, Республика Калмыкия, Еврейская автономная
2. Субъекты Российской Федерации с высокой область.
пораженностью населения ТБ (20 субъектов из 85) Снижение заболеваемости ТБ может проходить
2.1. Территории, где высокая пораженность насе- большими темпами, но длительный период и до
ления ТБ сочетается с высоким уровнем организа- определенного уровня, который определяется уров-
ции выявления ТБ (8 субъектов из 85): Амурская, нем инфицированности населения.
Астраханская, Волгоградская и Кемеровская обла- За 10 лет показатель заболеваемости ТБ можно
сти, Республика Алтай и Республика Тыва, Хаба- сократить в 2,5 раза, если в субъекте нет высокой
ровский край, Чукотский автономный округ. пораженности населения ВИЧ-инфекцией.
22Tuberculosis and Lung Diseases, Vol. 96, No. 8, 2018
3. Субъекты Российской Федерации со средней деленного уровня, который определяется уровнем
пораженностью населения туберкулезом (45 субъ- инфицированности населения.
ектов из 85) За 10 лет показатель заболеваемости ТБ можно
3.1. Территории, где средняя пораженность на- сократить в 2,5 раза, если в субъекте нет высокой
селения ТБ сочетается с высоким уровнем органи- пораженности населения ВИЧ-инфекцией.
зации выявления ТБ (8 субъектов из 85): Омская, 4. Субъекты Российской Федерации с разной по-
Самарская, Саратовская и Смоленская области, За- раженностью населения ТБ, где основное влияние на
байкальский и Краснодарский края, Республика развитие туберкулезного процесса в ближайшей и
Саха (Якутия), Ямало-Ненецкий автономный округ. отдаленной перспективе будет играть ВИЧ-инфек-
Снижение заболеваемости ТБ может проходить ция (31 субъект из 85): Волгоградская, Ивановская,
на уровне среднего снижения показателя по Рос- Иркутская, Кемеровская, Курганская, Ленинград-
сии, но достаточно длительный период и до опре- ская, Московская, Нижегородская, Новгородская,
деленного уровня, который определяется уровнем Новосибирская, Омская, Оренбургская, Самарская,
инфицированности населения. Свердловская, Томская, Тверская, Тульская, Тюмен-
За 10 лет показатель заболеваемости ТБ можно ская, Ульяновская и Челябинская области; Алтай-
сократить в 2 раза, если в субъекте нет высокой по- ский, Красноярский и Пермский края; Республики
раженности населения ВИЧ-инфекцией. Башкортостан, Крым, Татарстан и Удмуртская; Хан-
3.2. Территории, где средняя пораженность насе- ты-Мансийский автономный округ; города Москва,
ления ТБ сочетается с низким уровнем организации Санкт-Петербург и Севастополь.
выявления ТБ (10 субъектов из 85): город Севасто- На развитие эпидемического процесса по ТБ в
поль, Псковская, Тверская и Томская области, Ре- данных субъектах России существенное влияние
спублики Башкортостан, Дагестан, Карачаево-Чер- сможет оказать организация и уровень проведения
кесская, Карелия, Крым и Хакасия. противотуберкулезных мероприятий среди инфи-
В первые годы показатель заболеваемости ТБ цированных ВИЧ: своевременность периодических
будет расти и только через 2-3 года, когда будет до- обследований на ТБ, качество проведения химио-
стигнут хороший уровень организации выявления профилактики ТБ при поздних стадиях ВИЧ-ин-
ТБ, показатели заболеваемости ТБ стабилизируют- фекции, осуществление прививок БЦЖ детям,
ся и начнут уменьшаться. родившимся от инфицированных ВИЧ матерей,
За 10 лет показатель заболеваемости ТБ в итоге своевременность и качество лечения антиретрови-
можно сократить в 1,5-2 раза, если в субъекте нет русными и противотуберкулезными препаратами
высокой пораженности населения ВИЧ-инфек- пациентов, заболевших ТБ. Для предотвращения
цией. заболевания ТБ важным является проведение хи-
3.3. Территории со средней пораженностью на- миопрофилактики ТБ (число клеток CD4 ниже 350
селения ТБ и со средним уровнем организации в 1 мл крови) при одновременном приеме антире-
выявления ТБ (27 субъектов из 85): Брянская, Ка- тровирусных препаратов.
лининградская, Кировская, Курская, Ленинград- В других субъектах Российской Федерации так-
ская, Магаданская, Нижегородская, Новгородская, же необходимо проводить все мероприятия, направ-
Ростовская, Сахалинская, Тульская, Тюменская, ленные на снижение заболеваемости ТБ инфици-
Ульяновская и Челябинская области, Ставрополь- рованных ВИЧ.
ский край, Республики Адыгея, Бурятия, Дагестан, Прогнозировать программы снижения заболева-
Ингушетия, Коми, Марий Эл, Мордовия, Северная емости ТБ необходимо в каждом субъекте с учетом
Осетия ‒ Алания, Татарстан, Удмуртская и Чуваш- той эпидемической ситуации, которая сложилась
ская, Ханты-Мансийский автономный округ. к настоящему времени, и с учетом уровня органи-
Снижение заболеваемости ТБ может проходить зации выявления ТБ. Параллельно оказывать эф-
на уровне среднего снижения показателя по Рос- фективную противотуберкулезную помощь инфи-
сии, но достаточно длительный период и до опре- цированным ВИЧ.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии у него конфликта интересов.
Conflict of Interests. The author state that he has no conflict of interests.
23Туберкулёз и болезни лёгких, Том 96, № 8, 2018
ЛИТЕРАТУРА REFERENCES
1. О национальных целях и стратегических задачах развития Россий- 1. Edict no. 204 by the RF President as of May 07, 2018 On National Goals
ской Федерации на период до 2024 г.: указ Президента Российской and Strategic Tasks for the Russian Federation Development till 2024.
Федерации от 7 мая 2018 г. № 204. [Интернет]. 2018. URL: https://nangs. Epub. 2018. URL: https://nangs.org/docs/prezident-rf-ukaz-ot-07-05-2
org/docs/prezident-rf-ukaz-ot-07-05-2018-g-o-natsionalnykh-tselyakh-i-strate 018-g-o-natsionalnykh-tselyakh-i-strategicheskikh-zadachakh-razvitiya-r
gicheskikh-zadachakh-razvitiya-rossijskoj-federatsii-na-period-do-2024-goda ossijskoj-federatsii-na-period-do-2024-goda (Accessed as of May 17, 2018).
(дата обращения 17 мая 2018 г.). (In Russ.)
2. О программе государственных гарантий бесплатного оказания граж- 2. On the programme of state guarantee of the free medical care provision
данам медицинской помощи на 2018 г. и плановый период 2019 и for the population for 2018 and planned period of 2019 and 2020. Edict no. 1492
2020 г.: Постановление Правительства Российской Федерации от by the Russian President as of Friday, December 8, 2017. Epub. 2017. URL:
8 декабря 2017 г. № 1492. [Интернет]. 2017. URL: http://www.garant.
http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71729300/ (Accessed as of May
ru/products/ipo/prime/doc/71729300/ (Дата обращения 17 мая 2018 г.).
17, 2018). (In Russ.)
3. О формировании и экономическом обосновании территориальной про-
3. Letter no. 11-7/10/2-8616 by the Russian Ministry of Health as of December
граммы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 г.: 13, 2017 On the Formation and Feasibility of Regional Program of the State
письмо Минздрава России от 13 декабря 2017 г. № 11-7/10/2-8616. [Интер- Guarantee for Free Medical Care for Citizens for 2018 and the planned
нет]. 2017. URL: / http://docs.cntd.ru/document/556169470 (Дата обращения period of 2019 and 2019. Epub. 2017. Available at: / http://docs.cntd.
17 мая 2018 г.). ru/document/556169470 (Accessed as of May 17, 2018). (In Russ.)
4. Об утверждении государственной программы Российской Федерации 4. Order no. 1640 by RF Government as of 15.04.2014 On Approval
«Развитие здравоохранения»: постановление Правительства Российской of State Program of the Russian Federation on Health Care
Федерации от 26 декабря 2017 г. № 1640. [Интернет]. 2018. URL: http://www. D e velopment. Epub. 2018. URL: http://w w w.consu lt ant.
consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=292189&fld=134 ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=292189&fld=134&dst=100
&dst=1000000001,0&rnd=0.6893034796267969#09612530498117695 (дата 0000001,0&rnd=0.6893034796267969#09612530498117695 (Accessed as of
обращения 25.03.2018 г.). 25.03.2018). (In Russ.)
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: FOR CORRESPONDENCE:
Нечаева Ольга Брониславовна Olga B. Nechaeva
ФГБУ «Центральный НИИ организации Central Research Institute for Public Health Organization
и информатизации здравоохранения» МЗ РФ, and Informatization,
доктор медицинских наук, профессор, руководитель Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of Federal
Федерального центра мониторинга противодействия Monitoring Center for Prevention of Tuberculosis Transmission
распространению туберкулеза в Российской Федерации. in the Russian Federation.
127254, Москва, ул. Добролюбова, д. 11. 11, Dobrolyubova St., Moscow, 127254
Тел.: 8 (495) 618-29-13, доб. 330. Phone: +7 (495) 618-29-13, ext. 330.
E-mail: nechaeva@mednet.ru Email: nechaeva@mednet.ru
Поступила 15.02.2018 Submitted as of 15.02.2018
24Вы также можете почитать
