БЕСПЛАТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - ПО ПОЛИСУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
БЕСПЛАТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПО ПОЛИСУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 2014
БЕСПЛАТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ вития РФ от 26 апреля 2012 г. № 406н «Об утверждении по-
рядка выбора гражданином медицинской организации при
по полису обязательного
оказании ему медицинской помощи в рамках программы
медицинского страхования (ОМС) государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи».
8. Территориальная программа государственных гарантий бес-
1. Что такое ОМС? платного оказания гражданам Российской Федерации, про-
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из живающим в Челябинской области, медицинской помощи,
наиболее важных элементов системы социальной защиты на- ежегодно утверждаемая Постановлением Правительства
селения в части охраны здоровья и получения необходимой Челябинской области.
бесплатной медицинской помощи в случае заболевания. * Подробно ознакомиться с данными документами, поправками к ним, изменени-
ями в законодательстве можно на официальном сайте Территориального фонда
Какие документы регламентируют обязательное медицинское обязательного медицинского страхования Челябинской области www.foms74.ru
в разделе «Нормативные документы».
страхование?*
1. Конституция РФ, принята всенародным голосованием 2. Кто может быть застрахован по ОМС?
12.12.1993. Застрахованными в системе обязательного медицинского
2. Федеральный закон № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об страхования лицами являются граждане РФ, постоянно или
обязательном медицинском страховании в Российской Фе- временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица
дерации». без гражданства (за исключением высококвалифицированных
3. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об ос- специалистов и членов их семей в соответствии с Федераль-
новах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». ным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом
4. Федеральный закон № 2300-1 от 7 февраля 1992 года положении иностранных граждан в Российской Федерации»),
«О защите прав потребителей». а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соот-
ветствии с Федеральным законом «О беженцах» (ст. 10 Феде-
5. Программа государственных гарантий бесплатного оказания
рального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном
гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемая
медицинском страховании в Российской Федерации»).
Постановлением Правительства РФ.
Застрахованными по ОМС не являются военнослужащие и
6. Приказ Министерства здравоохранения и социального приравненные к ним в организации оказания медицинской
развития Российской Федерации № 158н от 28 февраля помощи лица.
2011 г. «Об утверждении правил обязательного медицин- Застрахованным в системе обязательного медицинского стра-
ского страхования». хования лицам выдается полис обязательного медицинского
7. Приказ Министерства здравоохранения и социального раз- страхования.
2 33. Как получить полис ОМС? Категория Предоставляемые
В соответствии с п. 7— 9 Правил обязательного медицинского граждан документы
страхования для получения полиса ОМС необходимо лично 1. паспорт иностранного гражданина или иной
или через своего представителя обратиться в выбранную им документ, установленный федеральным
страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе законом или признаваемый в соответствии
Иностранные
с международным договором РФ в качестве
или замене страховой медицинской организации с приложе- граждане,
документа, удостоверяющего личность ино-
нием следующих документов или их заверенных копий, необ- постоянно про
странного гражданина;
живающие в РФ
ходимых для регистрации в качестве застрахованного лица: 2. вид на жительство;
3. страховое свидетельство обязательного пен-
сионного страхования (СНИЛС) при наличии.
Категория Предоставляемые 1. документ, признаваемый в соответствии
граждан документы с международным договором РФ в качестве
Лица без граж-
документа, удостоверяющего личность лица
Дети с момента Обязательное медицинское страхование осу- данства, постоян-
без гражданства;
рождения до дня ществляется страховой медицинской органи- но проживающие
2. вид на жительство;
государственной зацией, в которой застрахованы их матери или в РФ
3. страховое свидетельство обязательного пен-
регистрации другие законные представители. сионного страхования (СНИЛС) при наличии.
Дети после
1. свидетельство о рождении; 1. паспорт иностранного гражданина или иной
государственной
2. документ, удостоверяющий личность закон- документ, установленный федеральным
регистрации рож
ного представителя ребенка; законом или признаваемый в соответствии
дения и до 14 лет, Иностранные
3. страховое свидетельство обязательного пен- с международным договором РФ в качестве
являющиеся граж- граждане, вре
сионного страхования (СНИЛС) при наличии. документа, удостоверяющего личность ино-
данами РФ менно прожи
странного гражданина, с отметкой о разре-
1. документ, удостоверяющий личность (па- вающие в РФ
шении на временное проживание в РФ;
спорт гражданина РФ, временное удостове- 2. страховое свидетельство обязательного пен-
Граждане РФ в
рение личности гражданина РФ, выдавае- сионного страхования (СНИЛС) при наличии.
возрасте 14 лет
мое на период оформления паспорта);
и старше
2. страховое свидетельство обязательного пен- 1. документ, признаваемый в соответствии с
сионного страхования (СНИЛС) при наличии. международным договором РФ в качестве
1. Удостоверение беженца, или свидетельство документа, удостоверяющего личность лица
Лица, имеющие Лица без граж- без гражданства, с отметкой о разрешении
о рассмотрении ходатайства о признании
право на меди- данства, временно на временное проживание в РФ или доку-
беженцем по существу, или копия жалобы
цинскую помощь проживающие мент установленной формы, выдаваемый
на решение о лишении статуса беженца
в соответствии в РФ в РФ лицу без гражданства, не имеющему
в Федеральную миграционную службу с
с Федеральным документа, удостоверяющего личность;
отметкой о ее приеме к рассмотрению, или
законом «О бе- 2. страховое свидетельство обязательного пен-
свидетельство о предоставлении временно-
женцах» сионного страхования (СНИЛС) при наличии.
го убежища на территории РФ.
4 5Согласно ст. 5 Правил обязательного медицинского страхо- заций, работающих в ОМС, есть в каждой страховой компании,
вания, обязательное медицинское страхование детей со дня а также на сайте ТФОМС Челябинской области www.foms74.ru
рождения до дня государственной регистрации рождения осу- (ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-
ществляется страховой медицинской организацией, в которой ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
застрахованы их матери или другие законные представители. Федерации»).
После дня государственной регистрации рождения ребенка и
до достижения им совершеннолетия обязательное медицин-
ское страхование осуществляется страховой медицинской ор-
6. Когда надо менять полис?
ганизацией, выбранной одним из его родителей или другим • В случае изменения паспортных данных застрахованного.
законным представителем.
• В случае утери полиса.
Страховые медицинские организации могут организовать
выдачу полисов в месте нахождения застрахованного лица • В случае установления неточности или ошибочности сведе-
(ст. 61 Правил обязательного медицинского страхования). ний, содержащихся в полисе.
Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицин-
скую организацию об изменении данных документа, удосто-
4. Где действует полис ОМС? веряющего личность: фамилии, имени, отчества, места житель-
Полис ОМС действует на всей территории России. Если, нахо- ства — в течение одного месяца со дня, когда эти изменения
дясь в другом регионе, вы сталкиваетесь с препятствиями в произошли.
получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС,
В случае отсутствия по новому месту жительства страховой
сразу же обращайтесь на горячую линию местного территори-
медицинской организации, в которой ранее был застрахован
ального фонда ОМС. Информацию о территориальных фон-
гражданин, необходимо осуществить выбор СМО по новому
дах ОМС всех регионов России можно найти на сайте ТФОМС
месту жительства в течение одного месяца (на полисе единого
Челябинской области www.foms74.ru в разделе «Справочная
образца страховая компания в день обращения внесет свои
информация» и в вашей страховой компании.
данные и поставит печать).
5. Где можно лечиться бесплатно по полису ОМС 7. Когда НЕ надо менять полис?
в Челябинской области?
• При смене места работы. РАБОТОДАТЕЛЬ НЕ ИМЕЕТ ПРАВА
В медицинских организациях, которые включены в реестр ме- ИЗЫМАТЬ ПОЛИС СОТРУДНИКА ПРИ ЕГО УВОЛЬНЕНИИ.
дицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфе-
ре ОМС Челябинской области. Перечень медицинских органи- • При изменении статуса (увольнении, выходе на пенсию или
трудоустройстве).
6 7Проверить, действующий ли у вас полис, можно на сайте Медицинская помощь оказывается в следующих формах:
ТФОМС Челябинской области www.foms74.ru в разделе
• экстренная — медицинская помощь, оказываемая при
«Поиск вашего полиса».
внезапных острых заболеваниях, состояниях, обостре-
нии хронических заболеваний, представляющих угрозу
8. Какая медицинская помощь предоставляется жизни пациента;
бесплатно по полису ОМС? • неотложная — медицинская помощь, оказываемая при
Населению Челябинской области в рамках Территориальной внезапных острых заболеваниях, состояниях, обостре-
программы государственных гарантий бесплатного оказания нии хронических заболеваний без явных признаков
гражданам РФ, проживающим в Челябинской области, меди- угрозы жизни пациента;
цинской помощи бесплатно предоставляются: • плановая — медицинская помощь, которая оказывает-
1. Амбулаторная медицинская помощь в городских поликли- ся при проведении профилактических мероприятий,
никах, женских консультациях, консультативно-диагности- при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся
ческих центрах, амбулаторно-консультативных отделениях угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и
стационаров, кожно-венерологических диспансерах, стома- неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания
тологических поликлиниках, включая: которой на определенное время не повлечет за собой
ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здо-
• посещения участковых врачей, в том числе на дому; ровью.
• консультации врачей-специалистов и диагностические ис-
следования (при наличии направления лечащего врача); 9. Права пациентов
• диспансеризацию и профилактическую помощь. Согласно ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г.
2. Стационарная медицинская помощь, включая обеспечение № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Рос-
лекарственными препаратами, препаратами крови и меди- сийской Федерации», застрахованные лица имеют право на:
цинскими изделиями. 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицин-
3. Скорая и неотложная медицинская помощь. скими организациями при наступлении страхового случая:
4. Медицинская реабилитация. а) на всей территории Российской Федерации в объеме,
установленном базовой программой обязательного ме-
дицинского страхования;
8 9б) на территории субъекта Российской Федерации, в кото- 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения
ром выдан полис обязательного медицинского страхова- персонифицированного учета в сфере обязательного ме-
ния, в объеме, установленном территориальной програм- дицинского страхования;
мой обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба,
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим
заявления в порядке, установленном правилами обязатель- исполнением ею обязанностей по организации предостав-
ного медицинского страхования; ления медицинской помощи, в соответствии с законода-
тельством Российской Федерации;
3) замену страховой медицинской организации, в которой
ранее был застрахован гражданин, один раз в течение ка- 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причи-
лендарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае ненного в связи с неисполнением или ненадлежащим ис-
изменения места жительства или прекращения действия полнением ею обязанностей по организации и оказанию
договора о финансовом обеспечении обязательного меди- медицинской помощи, в соответствии с законодательством
цинского страхования в порядке, установленном правила- Российской Федерации;
ми обязательного медицинского страхования, путем подачи
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного
заявления во вновь выбранную страховую медицинскую
медицинского страхования.
организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских органи-
заций, участвующих в реализации территориальной про-
10. Обязанности пациентов
граммы обязательного медицинского страхования, в соот- Согласно ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г.
ветствии с законодательством Российской Федерации; № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Рос-
сийской Федерации», застрахованные лица обязаны:
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через сво-
его представителя на имя руководителя медицинской ор- 1) предъявить полис обязательного медицинского страхова-
ганизации в соответствии с законодательством Российской ния при обращении за медицинской помощью, за исключе-
Федерации; нием случаев оказания экстренной медицинской помощи;
6) получение от страховой медицинской организации, терри- 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или
ториального фонда и медицинских организаций достовер- через своего представителя заявление о выборе страховой
ной информации о видах, качестве и условиях предостав- медицинской организации в соответствии с правилами обя-
ления медицинской помощи; зательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об из-
менении данных документа, удостоверяющего личность:
10 11фамилии, имени, отчества, места жительства — в течение 12. В какие сроки должна быть оказана медицин-
одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
ская помощь?
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по
В рамках Территориальной программы государственных гаран-
новому месту жительства в течение одного месяца в случае
тий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации,
изменения места жительства и отсутствия страховой меди-
проживающим в Челябинской области, медицинской помощи,
цинской организации, в которой ранее был застрахован
медицинская помощь должна быть оказана следующим образом:
гражданин.
• Незамедлительно осуществляются осмотр пациента и ле-
чебные мероприятия медицинским работником, к которому
11. Порядок выбора врача и медицинской орга- обратился гражданин, при состоянии здоровья, требующем
низации оказания экстренной медицинской помощи.
По полису ОМС гражданин получает амбулаторную медицин- • В течение 2 часов должна быть оказана первичная меди-
скую помощь в поликлинике по месту жительства. Гражданин цинская помощь в неотложной форме.
может поменять свою поликлинику (выбрать другую) один раз
в год или чаще – при изменении места жительства. Для этого • Не более 8 часов с момента регистрации вызова — оказа-
ему необходимо обратиться с заявлением о прикреплении к ние медицинской помощи и услуг на дому.
выбранной им поликлинике на имя главного врача. Гражданину • Не более 10 рабочих дней с момента обращения состав-
не вправе отказать в прикреплении к выбранной им поликли- ляет срок ожидания приема врачей-специалистов при ока-
нике по месту его фактического проживания (работы, учебы). зании первичной специализированной медико-санитарной
В случае необходимости амбулаторная медицинская помощь помощи в плановой форме.
оказывается гражданину врачами поликлиники на дому. При
прикреплении гражданина к поликлинике по месту его ра- • Не более 7 рабочих дней — проведение диагностических ин-
боты или учебы оказание медицинской помощи на дому осу- струментальных и лабораторных исследований при оказании
ществляется поликлиникой, в зоне обслуживания которой он первичной медико-санитарной помощи в плановой форме.
фактически проживает. В поликлинике гражданин имеет пра- • Не более 30 рабочих дней — проведение компьютерной то-
во выбирать не чаще чем один раз в год терапевта, педиатра, мографии, магнитно-резонансной томографии и ангиогра-
врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Для фии при оказании первичной медико-санитарной помощи
этого необходимо написать заявление на имя главного врача в плановой форме.
и получить согласие специалиста (ст. 21 Федерального закона
№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»). • Не более 30 календарных дней с момента выдачи лечащим
врачом направления на госпитализацию — оказание специ-
12 13ализированной, за исключением высокотехнологичной, ме- 14. Что нужно знать о госпитализации?
дицинской помощи в стационарных условиях в плановой
форме. Плановая госпитализация осуществляется по направлению ле-
чащего врача поликлиники или врача-специалиста. Лечащий
• Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помо- врач обязан проинформировать гражданина о возможности
щи в стационарных условиях в плановой форме устанав- выбора медицинской организации и о том, какие стационары
ливается в соответствии с законодательством Российской оказывают медицинскую помощь по соответствующему про-
Федерации. филю.
Важно знать, что если медицинская организация не может Экстренная госпитализация осуществляется скорой медицин-
предоставить гражданину необходимую плановую медицин- ской помощью и при самостоятельном обращении граждани-
скую помощь в вышеуказанные сроки, то она обязана напра- на по экстренным показаниям (при состоянии, угрожающем
вить его в другую медицинскую организацию, включенную в жизни).
перечень медицинских организаций, участвующих в реализа-
ции территориальной программы ОМС.
15. Каковы условия размещения пациентов в ста-
ционарах?
13. Как получить консультации врачей-специа-
листов, пройти диагностические и лабораторные При оказании медицинской помощи в стационарных условиях
размещение пациентов производится в палаты.
исследования?
При оказании ребенку медицинской помощи в стационарных
По полису ОМС консультации врачей-специалистов, диагности-
условиях до достижения им возраста четырех лет одному из
ческие и лабораторные исследования, а также лечение в днев-
родителей, иному члену семьи или иному законному предста-
ном стационаре осуществляются бесплатно по направлению
вителю предоставляется право на бесплатное совместное на-
лечащего врача. Лечащий врач – врач, на которого возложены
хождение с ребенком в медицинской организации, включая
функции по организации и непосредственному оказанию па-
предоставление спального места и питания, а с ребенком стар-
циенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и
ше указанного возраста — при наличии медицинских показа-
его лечения.
ний. В этих случаях плата за создание условий пребывания в
стационарных условиях, в том числе за предоставление спаль-
ного места и питания, не взимается.
По медицинским или эпидемиологическим показаниям раз-
мещение в маломестных палатах (боксах) пациентов также не
подлежит оплате за счет их личных средств.
14 1516. Чем лечат в стационарах системы ОМС? 4) определения группы диспансерного наблюдения граждан
с выявленными хроническими неинфекционными заболе-
В рамках территориальной программы госгарантий при ока- ваниями.
зании медицинской помощи в круглосуточном стационаре па
циенты бесплатно обеспечиваются лекарственными препара- 18. Кто подлежит диспансеризации?
тами, включенными в перечень жизненно необходимых и важ-
Пройти диспансеризацию может каждый застрахованный по
нейших лекарственных препаратов, медицинскими изделиями,
ОМС человек раз в три года в возрасте 21, 24, 27, 30, 33 и т. д.
компонентами крови. Если пациенту предлагают приобрести за
лет. Диспансеризация проводится бесплатно по полису ОМС.
счет личных средств лекарства, расходные материалы, изделия
Для ее прохождения следует обратиться в регистратуру поли-
медицинского назначения, необходимо срочно обратиться за
клиники по месту прикрепления.
разъяснениями к руководству медицинского учреждения или в
свою страховую компанию.
19. Ваша страховая компания – ваш главный за-
17. Зачем нужно проходить диспансеризацию? щитник в ОМС
Диспансеризация взрослого населения проводится путем углу- Страховая компания работает для защиты интересов застрахо-
бленного обследования состояния здоровья граждан с целью: ванных граждан, содействия в оказании им необходимой ме-
дицинской помощи, контроля ее объемов, сроков, качества и
1) раннего выявления хронических неинфекционных забо- условий предоставления. Страховая компания из средств ОМС
леваний, являющихся основной причиной инвалидности и оплачивает медицинскую помощь, которая предоставляется
преждевременной смертности населения, основных факто- пациенту бесплатно по полису ОМС. В страховых компаниях
ров риска их развития, а также потребления наркотических работают опытные специалисты, которые проконсультируют
средств и психотропных веществ без назначения врача; о ваших правах и возможностях в ОМС, проинформируют о
2) определения группы состояния здоровья, необходимых сроках и объемах медицинской помощи, на которые вы вправе
профилактических, лечебных, реабилитационных и оздо- рассчитывать по закону в каждом конкретном случае, разъяс-
ровительных мероприятий для граждан с выявленными нят, какими технологиями и возможностями для вашего лече-
хроническими неинфекционными заболеваниями; ния располагают те или иные медицинские организации.
3) проведения краткого профилактического консультирования Контактные данные компании, обязанной отстаивать ваши ин-
граждан с выявленными хроническими неинфекционными тересы в ОМС, указаны в вашем полисе ОМС. Своевременное
заболеваниями и группового профилактического консуль- обращение в страховую компанию в случае возникновения
тирования граждан с высоким риском развития сердечно- вопросов и препятствий при лечении по полису ОМС является
сосудистых заболеваний; существенным условием получения вами бесплатной, своевре-
менной и качественной медицинской помощи.
16 17Если вы не удовлетворены тем, как страховая медицинская Страховые медицинские организации, работающие в сфере
организация принимает меры по защите ваших интересов, ее ОМС Челябинской области:
можно заменить. Это можно сделать один раз в год до 1 но-
Телефон горячей линии ТФОМС Челябинской области по во-
ября, обратившись в пункт выдачи полисов выбранной стра-
просам получения полисов ОМС и оказания бесплатной меди-
ховой компании (контактные данные страховых медицинских
цинской помощи в рамках территориальной программы ОМС
организаций, работающих в ОМС Челябинской области, а также
8-800-300-1-003 (звонок бесплатный).
адреса пунктов выдачи полисов можно найти на сайте www.
foms74.ru в разделе «Справочная информация»). Телефон горячей линии Министерства здравоохранения Челя-
бинской области по вопросам оказания медицинской помощи
(351) 263-96-70.
20. Куда обращаться за защитой своих прав?
В случае нарушения права гражданина на получение бесплат-
ной медицинской помощи, гражданин должен обратиться: Телефон
Наименование Официальный сайт горячей линии
1) к руководству медицинского учреждения, в котором были
нарушены права пациента; ООО СМК "Астра-Металл" www.astrametall.ru 8-800-200-00-71
2) в страховую медицинскую организацию, в которой застра- Челябинский филиал
www.reso-med.com 8-800-200-92-04
хован гражданин (наименование и контактные данные ООО "СМК РЕСО-Мед"
страховой медицинской организации можно найти на по- ООО "СК "Ингосстрах-М",
www.ingos-m.ru 8-800-100-77-55
лисе ОМС); филиал в г. Челябинске
3) в органы управления здравоохранением; Екатеринбургский
филиал www.sogaz-med.ru 8-800-100-07-02
4) в ТФОМС Челябинской области; ОАО "СК "СОГАЗ-Мед"
5) в органы прокуратуры, суд. ЗАО "СМК АСК-Мед",
www.acko.ru (351) 734-00-00
филиал "ЮЖУРАЛ-АСКО"
Контактная информация Челябинский филиал
ООО "АльфаСтрахова www.alfastrahms.ru 8-800-555-10-01
В данном буклете представлены данные по состоянию на ние-ОМС"
01.08.2014 г. При изменении законодательства возможны из- Челябинский филиал
www.askomed.ru (351) 734-00-00
менения отдельных положений, сроков, порядков. С действую- ОАО "СК "АСКОМЕД"
щими нормативными документами, регулирующими сферу ОМС,
можно ознакомиться на сайте ТФОМС Челябинской области
www.foms74.ru. По заказу ТФОМС Челябинской области, 2014 год.
18 19Вы также можете почитать
