ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ИЗ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Original articles Туберкулёз и болезни лёгких, Том 97, № 5, 2019
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
УДК 614.2 HTTP://DOI.ORG/10.21292/2075-1230-2019-97-5-8-15
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ИЗ ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
С. А. СТЕРЛИКОВ, О. В. ОБУХОВА, И. Н. БАЗАРОВА
ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ, Москва, РФ
В статье приведены принципы и противоречия, заложенные в систему деятельности медицинских противотуберкулезных организаций
в системе обязательного медицинского страхования.
Цель исследования: исследовать результативность и экономическую эффективность внедрения системы обязательного медицинского
страхования во фтизиатрии.
Материалы и методы. Проводили сравнительный анализ темпа снижения заболеваемости туберкулезом и смертности от него, показателя
абациллирования, числа госпитализаций в расчете на одного пациента, числа посещений в расчете на одного пациента, обеспеченности
населения врачами-фтизиатрами, заработной платы и начислений на оплату труда в расчете на одного врача, стоимости абациллирования
одного пациента с туберкулезом при множественной лекарственной устойчивости возбудителя.
Результаты. Не подтвердилась гипотеза о влиянии системы обязательного медицинского страхования на анализируемые показатели. Доказа-
на нецелесообразность перевода финансирования противотуберкулезных мероприятий в систему обязательного медицинского страхования.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, финансирование противотуберкулезных мероприятий, фтизиатрия
Для цитирования: Стерликов С. А., Обухова О. В., Базарова И. Н. Эффективность системы финансирования противотуберкулезных
организаций из фонда обязательного медицинского страхования // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2019. – Т. 97, № 5. – С. 8-15. http://doi.
org/10.21292/2075-1230-2019-97-5-8-15
EFFICACY OF FUNDING OF TUBERCULOSIS CONTROL ACTIVITIES FROM MANDATORY
HEALTH INSURANCE FUND
S. А. STERLIKOV, O. V. OBUKHOVА, I. N. BАZАROVА
Central Research Institute for Public Health Organization and Informatization, Moscow, Russia
The article outlines the principles and contradictions inherent in the activities of medical tuberculosis control organizations within the system of
mandatory medical insurance.
The objective of the study: to investigate the efficacy and cost-effectiveness of the introduction of mandatory health insurance into tuberculosis control.
Subjects and methods. The following indicators were compared and analyzed: rate of reduction of tuberculosis incidence and mortality, abacillation,
the number of hospital admissions per patient, the number of visits per patient, the coverage of population with TB doctors, wages and salary per
doctor, the cost of abacillation of one patient with multiple drug resistant tuberculosis.
Results. The hypothesis about the influence of mandatory medical insurance system on the analyzed indicators was not confirmed. It was proved
that it was not expedient to transfer funding of tuberculosis control activities into the mandatory health insurance system.
Key words: mandatory medical insurance, funding of tuberculosis control activities, phthisiology
For citations: Sterlikov S.А., Obukhova O.V., Bazarova I.N. Efficacy of funding of tuberculosis control activities from mandatory health insurance
fund. Tuberculosis and Lung Diseases, 2019, Vol. 97, no. 5, P. 8-15. (In Russ.) http://doi.org/10.21292/2075-1230-2019-97-5-8-15
Внедрение системы обязательного медицинского бюджетные трансферты, передаваемые из бюджета
страхования (ОМС) в Российской Федерации (РФ) субъекта РФ, в случаях, установленных законами
проводилось для привлечения дополнительных субъекта РФ, начисленные пени и штрафы, иные
финансовых ресурсов в здравоохранение страны, источники, предусмотренные законодательством
повышения устойчивости системы здравоохране- РФ [4]. Основную часть доходов Федерального
ния и предоставления всем гражданам РФ равных фонда ОМС составляют взносы работодателей на
возможностей в получении медицинской помощи, работающее население и взносы бюджетов субъек-
обеспеченной за счет страховых взносов и платежей, тов на неработающее население; доля остальных
в объеме и на условиях, соответствующих програм- доходов незначительна. В соответствии с Програм-
мам [5, 11]. Доходы бюджетов территориальных мой государственных гарантий бесплатного ока-
фондов ОМС (ТФОМС) формируются в соот- зания гражданам медицинской помощи на 2019 г.
ветствии с бюджетным законодательством РФ [2]. и плановый период 2020 и 2021 г. [4], так же как
К ним относятся: субвенции из Федерального фонда и в предыдущие годы, в базовую программу ОМС
ОМС, межбюджетные трансферты из бюджета субъ- не включены заболевания, передаваемые половым
екта на финансовое обеспечение дополнительных путем, вызванные вирусом иммунодефицита чело-
видов и условий оказания медицинской помощи, века, синдром приобретенного иммунодефицита,
не установленных базовой программой ОМС, меж- туберкулез, психические расстройства и расстрой-
8Tuberculosis and Lung Diseases, Vol. 97, No. 5, 2019
ства поведения. Эти виды медицинской помощи Вместе с тем в систему финансирования проти-
финансируются из средств бюджета субъекта РФ. вотуберкулезных организаций (ПТО) посредством
Целью перевода видов медицинской помощи, ОМС изначально было заложено несколько суще-
находящихся в финансовой ответственности бюд- ственных противоречий.
жетов субъектов РФ, в систему ОМС явилась необ- Социально-профессиональная структура впер-
ходимость формирования одноканальной системы вые выявленных пациентов с туберкулезом на ре-
финансирования медицинской помощи. Данное на- презентативной выборке изучалась в 2010-2011 гг.
правление активно развивалось в отдельных субъ- Из общего числа больных работающие граж-
ектах РФ во время реализации так называемого Пи- дане составили 26,8% [1]. По данным 2017 г.,
лотного проекта-19 в 2007-2009 гг. Ожидалось, что 61,2% впервые заболевших туберкулезом были в
у медицинских организаций, оказывающих такие возрасте 18-44 лет, т. е. в молодом трудоспособном
виды медицинской помощи, единый распредели- возрасте [3]. Несмотря на это, при финансирова-
тельный финансовый канал создаст прозрачные и нии СБОМС (в отличие от базовой программы
понятные условия получения средств, распоряже- ОМС) дополнительные средства работодателей в
ния ими, а также повысит эффективность их ис- виде страховых взносов на работающее население
пользования как за счет усиления контроля за их не привлекаются; все финансирование СБОМС
расходованием, так и за счет привязки финанси- осуществляется из средств бюджета субъекта РФ.
рования к показателям результативности деятель- Таким образом, одна из целей внедрения системы
ности [9]. ОМС в здравоохранении (привлечение дополни-
Включение оказания фтизиатрической помощи в тельного финансирования [2]) при финансирова-
систему ОМС сопровождается рядом особенностей: нии из ОМС ПТО не достигается.
в отличие от базовой программы ОМС, оно произво- В системе ОМС помощь оказывается застра-
дится из сверхбазовой программы ОМС (СБОМС), хованным лицам, то есть имеющим полис ОМС.
которая целиком финансируется за счет средств Не идентифицированным и не застрахованным в
бюджета субъекта РФ. С точки зрения источника системе ОМС лицам оплата оказанной медицин-
финансирования практически никаких изменений ской помощи является финансовым обязательством
не происходит, финансирование осуществляется за бюджета субъекта РФ. При анализе структуры
счет средств бюджета субъекта РФ, передаваемо- впервые выявленных пациентов с туберкулезом
го в ТФОМС, в виде межбюджетного трансферта. отмечается существенная доля граждан, которые не
Однако при этом меняется подход установления имеют полиса ОМС. Согласно данным формы № 8
медицинской организации задания на оказание ме- Федерального статистического наблюдения «Све-
дицинской помощи и на ее оплату. дения о заболеваниях активным туберкулезом» за
В бюджетной модели финансирования объемы 2017 г., из 70 861 впервые выявленных пациентов с
медицинской помощи, а также нормативы финан- туберкулезом 2 498 (3,5%) составляют иностранные
совых затрат устанавливаются учредителем меди- граждане, а 1 554 (2,2%) – лица без определенного
цинской организации в рамках государственного места жительства. Несмотря на попытку урегули-
задания, финансирование и контроль выполнения ровать данный вопрос Минздравом России [7], не-
государственного задания осуществляются по- редко у лиц, не имеющих полиса ОМС, отсутствуют
квартально. Для контроля выполнения государ- документы, позволяющие реализовать п. 9 приказа
ственного задания, как правило, используются Минздрава России № 158н от 28.02.2011 г. [6], а ад-
показатели результативности объемов госуслуг и министрация субъекта перекладывает финансовую
финансирования, оценка же качества оказанных ответственность за оказание им помощи на меди-
услуг либо не проводится, либо для этого исполь- цинскую организацию не в рамках дополнительно
зуются отдельные показатели. То есть установле- выделяемых средств, а в рамках текущего финанси-
ние задания, финансирование и контроль выпол- рования. Имеется две наиболее распространенных
нения государственных заданий осуществляются категории граждан, заведомо не имеющих полиса
учредителем. ОМС: иностранные граждане и лица без опреде-
В системе ОМС задание устанавливается Тариф- ленного места жительства. И если вопрос с оказа-
ной комиссией субъекта РФ по разработке террито- нием противотуберкулезной помощи иностранным
риальной программы ОМС, оплата осуществляется гражданам преимущественно решается путем их
страховой медицинской организацией по резуль- депортации (однако при этом не решается вопрос
татам проведения экспертизы и контроля объемов, оказания им медицинской помощи во время ожи-
сроков и качества оказания медицинской помощи дания депортации, и ее все-таки приходится им
в рамках соответствующего договора на оказание оказывать за счет текущего финансирования ме-
и оплату медицинской помощи. Иначе говоря, дицинской организации), то вопрос оказания ме-
установление задания и контроль его выполнения дицинской помощи лицам без определенного места
выполняются разными структурами, оплата осу- жительства и лицам, ведущим асоциальный образ
ществляется в соответствии с достигнутыми резуль- жизни, которые не имеют полиса ОМС, представ-
татами [9]. ляет серьезную проблему. В отдельных субъектах
9Туберкулёз и болезни лёгких, Том 97, № 5, 2019
(например, в Республике Татарстан и Тюменской Основным отличием системы ОМС, как указано
области) медицинская помощь таким лицам опла- выше, является контроль со стороны страховых ме-
чивается в качестве «особого случая». Для оплаты дицинских организаций, ТФОМС за выполнением
медицинской помощи, оказанной таким лицам из объемов, сроков и качества оказанной медицинской
средств ОМС, медицинская организация должна помощи. В ряде субъектов РФ сформированы орга-
подать ходатайство об идентификации застрахо- низационные схемы работы в системе ОМС. В Тю-
ванного лица в ТФОМС. ТФОМС осуществляет менской области финансирование осуществляется
проверку наличия у застрахованного лица действу- из ТФОМС без посредников в виде страховых ме-
ющего полиса в едином регистре застрахованных дицинских организаций. Поликлиническая и ку-
лиц и представляет результаты в медицинскую ор- раторская работа финансируется по подушевому
ганизацию. Как правило, медицинские организации, нормативу финансирования на прикрепившихся
оказывающие помощь таким лицам, получают зада- (обслуживаемых) лиц по профилю «фтизиатрия».
ние с соответствующим финансированием от учре- Стационарная помощь больным туберкулезом фи-
дителя. Аналогичным образом решена проблема с нансируется по тарифу законченного случая по ка-
иногородними гражданами. Иностранные граждане тегориям: детский, взрослый, легочно-хирургиче-
с туберкулезом и наличием бактериовыделения в ское лечение, МЛУ, ассоциированный с ВИЧ. Также
указанных субъектах в период ожидания депор- в рамках сверхбазовой программы финансируется
тации изолируются и обеспечиваются питанием, санаторное лечение по тарифу законченного случая
оплачиваемым из средств ОМС. для детского санатория. Задача фонда – контроль
Концептуальной проблемой является противоре- обоснованности расхода, медико-экономическая
чие между целями государственной политики РФ экспертиза, контроль качества лечения.
в сфере здравоохранения и задачей по повышению В Республике Татарстан финансирование осу-
уровня заработной платы медицинских работников. ществляется напрямую из ТФОМС только за ста-
Государственная политика РФ в сфере здравоох- ционарную медицинскую помощь, оплачиваемую за
ранения направлена на снижение заболеваемости койко-день. Кураторская деятельность не финанси-
туберкулезом и смертности от него, что должно при- руется. Проводится медико-экономическая экспер-
вести к снижению числа больных туберкулезом и, тиза (пациент, обследование, история, корректность
соответственно, к снижению числа страховых слу- ведения медицинской документации). Экспертиза
чаев. С точки зрения специалиста, оказывающего качества лечения пациента не проводится.
медицинскую помощь в системе ОМС, это должно В Калининградской области финансирование
привести к снижению его заработной платы. осуществляется страховыми медицинскими органи-
Эффективная система контроля за туберкулезом зациями. Финансирование амбулаторной помощи
требует проведения выездов специалистов ПТО в осуществляется за единицу объема (за посещение,
районные филиалы либо туберкулезные кабине- обращение – законченный случай), оплата за слу-
ты. Во время этих выездов корректируется система чай лечения в стационарных условиях осуществля-
оказания противотуберкулезной помощи, а нередко ется по тарифу медико-экономического стандарта
(в случае оказания противотуберкулезной помо- (в соответствии с конкретным диагнозом или видом
щи в отсутствие врача) проводятся назначение и лечения) при наличии у лица полиса ОМС. Прово-
корректировка лечения пациентам, получающим дится медико-экономическая экспертиза.
лечение амбулаторно. При этом не возникает стра- В Московской области оплата амбулаторной по-
хового случая в виде посещения, и ПТО, осущест- мощи осуществляется по тарифам за посещение и
вляющая эту важную с точки зрения повышения за обращение (законченный случай), в том числе в
качества оказания противотуберкулезной помощи разрезе возраста пациентов и уровней медицинских
населению работу, не получает за нее оплату. Таким организаций. По тарифу за посещение врача-фтизи-
образом, возникает противоречие между необходи- атра осуществляется оплата медицинской помощи,
мостью работать на достижение эпидемического оказываемая в консультативно-диагностических
благополучия по туберкулезу и наличием финан- центрах для детей и взрослых. На территории опла-
совой заинтересованности в такой работе. В Тю- та стационарной помощи в круглосуточном и днев-
менской области данное противоречие в системе ном стационаре осуществляется за законченный
ОМС ликвидируется путем подушевого финанси- случай в разрезе возрастных категорий пациентов
рования амбулаторной помощи ПТО, включающее и этапов оказания медицинской помощи.
профилактическую и кураторскую деятельность. В Чукотском автономном округе финансирова-
В Республике Татарстан, Калининградской, Мо- ние осуществляется через единственную страховую
сковской областях и Чукотском автономном округе медицинскую организацию-монополиста. Финан-
оплата осуществляется за посещение и обращение, сирование осуществляется только по фактически
что стимулирует профилактическую деятельность проведенной работе. Оценка качества оказания
медицинских организаций на указанных террито- медицинской помощи пациенту производится по
риях, однако не решает вопрос оплаты кураторской различным клиническим рекомендациям, которые
деятельности. могут противоречить друг другу. На основании ре-
10Tuberculosis and Lung Diseases, Vol. 97, No. 5, 2019
гиональных стандартов средний курс стационар- Указанные показатели анализировали в
ного лечения составляет 90 дней. За пребывание 2013-2017 гг. в четырех субъектах РФ (основная
пациента в стационаре сверх установленного срока группа), ПТО которых финансируются преиму-
оплата не производится. Профилактическая работа щественно из средств ОМС в течение длительного
финансируется только в случае наличия документа времени: Калининградская и Тюменская области,
в виде статистических талонов. Республика Татарстан, Чукотский автономный
Цель исследования: исследовать результатив- округ. Контрольную группу составили остальные
ность и экономическую эффективность внедрения субъекты РФ. Из исследования исключили данные
системы ОМС во фтизиатрии. по Московской области, поскольку ПТО Москов-
ской области стали финансироваться из средств
Материалы и методы ОМС начиная с 2015 г. Также из исследования были
исключены данные по Республике Крым и Севасто-
В ходе исследования проверялись гипотезы: полю, поскольку эти субъекты вошли в состав РФ
1. Финансирование ПТО через систему ОМС лишь в 2014 г., что сделало невозможным анализ
позволяет повысить результативность оказания полного динамического ряда показателей.
противотуберкулезной помощи. Данная гипотеза Для четырех субъектов основной группы рассчи-
проверялась путем анализа темпа динамики пока- тывали медианное значение анализируемых пока-
зателей заболеваемости туберкулезом, смертности зателей, а для субъектов контрольной группы про-
от него, абациллирования. водили центильный анализ величины показателей.
2. Финансирование ПТО через систему ОМС Выбор непараметрических методов статистического
позволяет повысить эффективность лечения па- анализа связан как с малым числом субъектов ос-
циентов с туберкулезом. Для проверки данной новной группы, так и с асимметричным распреде-
гипотезы проведен анализ показателя условной лением большинства показателей по субъектам РФ.
стоимости абациллирования одного пациента с
туберкулезом при множественной лекарствен- Результаты
ной устойчивости возбудителя (МЛУ-ТБ), ме-
тодика расчета показателя описана [8]. Выбор Центильный анализ динамики основных эпи-
данного показателя для расчета обусловлен тем, демиологических показателей (темп прироста за-
что противотуберкулезные препараты резервного болеваемости туберкулезом и смертности от него,
ряда применяются именно для лечения больных в % к предыдущему году) в субъектах основной и
туберкулезом, прежде всего с МЛУ возбудителя контрольной групп показан на рис. 1.
(в отличие от противотуберкулезных препаратов Темп роста показателя смертности в субъектах
основного ряда, которые широко используются и основной группы в период 2013-2015 гг. снижался,
для профилактики туберкулеза). что соответствовало ускорению снижения смерт-
3. Финансирование ПТО через систему ОМС ности в них; в период с 2014 по 2015 г. смертность
приводит к активизации работы стационарного и существенно снижалась во всех субъектах основной
амбулаторного звена: увеличению числа госпита- группы, кроме Тюменской области (там отмечался
лизаций и числа посещений на 1 пациента. рост смертности на 12%). Минимальное значение
Кроме того, проводилась оценка влияния систе- темпа роста показателя смертности было достиг-
мы финансирования ПТО на кадровый потенциал – нуто в 2015 г. (до 20%-ного центиля), после чего
обеспеченность населения врачами-фтизиатрами на оно вернулось к значению 2013 г., т. е. темп роста
100 тыс. населения и на заработную плату и начис- смертности изменялся случайным образом. Темп
ления на оплату труда врачей ПТО (с корректиру- роста показателя заболеваемости туберкулезом
ющими коэффициентами, учитывающими целевой также изменялся стохастически. В 2017 и 2013 г.
уровень заработной платы в регионе в соответствии он был ниже медианного значения (50%-ный цен-
с распоряжением Правительства РФ от 30.04.2014 г. тиль) контрольной группы, в 2014 и 2016 г. – выше
№ 722-о «Об утверждении плана мероприятий (причем в 2014 г. практически достигал значения
(«Дорожной карты»)‟"Изменения в отраслях со- 80%-ного центиля), а в 2015 г. – соответствовал ме-
циальной сферы, направленные на повышение дианному значению.
эффективности образования и науки"»). Следует Динамика показателя абациллирования пред-
отметить, что данный показатель, согласно мето- ставлена на рис. 2.
дике его расчета [10], включает заработную плату и Показатель абациллирования в субъектах основной
начисления на оплату труда не только врачей, но и группы был ниже медианного его значения в субъек-
биологов, работающих в клинико-диагностических тах контрольной группы. За период наблюдения он
и бактериологических лабораториях, а также руко- сместился с уровня, приближающегося к медиане, до
водящего состава. При анализе данного показателя положения между 30%-ным и 40%-ным центилями.
исключены сведения по Чукотскому автономному Ожидалось, что финансирование ПТО посред-
округу, поскольку данные, представленные по окру- ством ОМС может позитивно повлиять на частоту
гу, не позволяли корректно его рассчитать. госпитализаций, а также на частоту посещений па-
11Туберкулёз и болезни лёгких, Том 97, № 5, 2019
10 7
5
0 2
90% центиль
-5
-3
-10
-15 50% центиль
-8
-20
-25 -13
-30
10% центиль
-35 -18
2013 2014 2015 2016 2017 2013 2014 2015 2016 2017
Годы наблюдения Годы наблюдения
ОМС 10% 20% 30% 40% ОМС 10% 20% 30% 40%
50% 60% 70% 80% 90% 50% 60% 70% 80% 90%
Рис. 1. Динамика темпа изменения (ось Y ‒ в % к предыдущему году) показателей заболеваемости
туберкулезом (справа) и смертности от него (слева) в субъектах основной (ОМС) и контрольной групп
в 2013-2017 гг. (ось X). На этом и последующих рисунках: зеленая линия ‒ медианное значение показателя
в четырех субъектах основной группы (ОМС); оранжевые линии – центильные кривые в контрольной группе,
утолщенная серая линия соответствует 50%-ному центилю
Fig. 1. The rate of change (Y axis as% of the previous year) of tuberculosis incidence (right) and mortality (left) in the subjects of the main (MMI)
and control groups in 2013-2017 (X axis). Here and in subsequent figures: the green line is the median value of the indicator in four subjects of the
main group (MMI); orange lines are centile curves in the control group, thickened gray line corresponds to 50% centile
80 90% центиль
циентами врачей на амбулаторном этапе, поскольку
75
70
в условиях ОМС врачи заинтересованы в оплате
65 труда за фактически проведенную работу. Динамика
60
50% центиль показателей, отражающих число госпитализаций и
55
амбулаторных посещений по поводу заболевания в
50
45
расчете на одного пациента, представлена на рис. 3.
40 10% центиль
В то время как в субъектах контрольной груп-
35 пы отмечался рост числа госпитализаций в рас-
30 чете на одного пациента, что вполне объясняется
2013 2014 2015 2016 2017
Годы наблюдения стремлением достичь положительной динамики
ОМС 10% 20% 30% 40% результативности лечения пациентов (в том числе
50% 60% 70% 80% 90% самовольно прекративших лечение в стационар-
ных условиях), в субъектах основной группы та-
Рис. 2. Динамика показателя абациллирования кая тенденция не отмечалась; в результате данный
в субъектах основной (ОМС) и контрольной групп показатель в течение периода наблюдения по отно-
в 2013-2017 гг. шению с субъектами основной группы сместился
Fig. 2. Changes in abacillation in the subjects of the main (MMI) с 60%-ного центиля до уровня между 20%-ным и
and control groups in 2013-2017 10%-ным центилями. Показатель числа посещений
90% центиль
1,6 180
90% центиль
160
1,4
140
1,2
50% центиль
120
1
100 50% центиль
0,8
80
0,6 10% центиль
60 10% центиль
0,4 40
2013 2014 2015 2016 2017 2013 2014 2015 2016 2017
Годы наблюдения Годы наблюдения
ОМС 10% 20% 30% 40% ОМС 10% 20% 30% 40%
50% 60% 70% 80% 90% 50% 60% 70% 80% 90%
Рис. 3. В расчете на одного пациента: число госпитализаций (слева) и число посещений (справа) в субъектах
основной (ОМС) и контрольной групп в 2013-2017 гг.
Fig. 3. Per patient: the number of hospital admissions (left) and the number of visits (right) in the subjects of the main (MMI) and control groups
in 2013-2017
12Tuberculosis and Lung Diseases, Vol. 97, No. 5, 2019
пациентами врача-фтизиатра по поводу заболева- негативным последствиям в виде снижения зара-
ния в субъектах основной группы изменялся несу- ботной платы и начислений на оплату труда со-
щественно, в то время как в субъектах контрольной трудников ПТО. Динамика указанных показателей
группы он возрастал. В результате произошло сме- представлена на рис. 4.
щение медианы показателя в субъектах основной Медиана показателя обеспеченности населения
группы относительно субъектов контрольной груп- врачами-фтизиатрами в субъектах основной и кон-
пы с 30%-ного до 10%-ного центиля. трольной групп практически не различается. Вме-
Логично предположить, что при подобной ди- сте с тем заработная плата и начисления на оплату
намике показателей частоты госпитализаций и по- труда в расчете на одного врача ПТО в субъектах
сещений пациентов по поводу заболевания может основной группы по сравнению с субъектами кон-
отмечаться отток кадров ПТО, в первую очередь трольной группы снижались с 80%-ного центиля
врачей-фтизиатров. Также это может привести к (2013 г.) до менее 30%-ного центиля (2017 г.).
8 60 000 90% центиль
7,5 90% центиль
7 55 000
6,5 50 000
50% центиль
6
45 000
5,5
50% центиль 40 000
5
4,5 35 000
4 10% центиль
30 000
3,5
10% центиль
3 25 000
2013 2014 2015 2016 2017 2013 2014 2015 2016 2017
Годы наблюдения Годы наблюдения
ОМС 10% 20% 30% 40% ОМС 10% 20% 30% 40%
50% 60% 70% 80% 90% 50% 60% 70% 80% 90%
Рис. 4. Динамика показателя обеспеченности населения врачами-фтизиатрами на 100 тыс. населения (слева)
и заработной платы с начислениями на оплату труда в расчете на одного врача ПТО (справа) в субъектах
основной (ОМС) и контрольной групп в 2013-2017 гг.
Fig. 4. Changes of the indicator reflecting the coverage of the population with TB doctors per 100,000 population (left) and wages with salary per
physician of a TB unit (right) in the subjects of the main (MMI) and control groups in 2013-2017
Одной из задач исследования была проверка ги- 1 606 000
Стоимость абаццилирования в руб.
потезы о повышении эффективности функциониро- 1 406 000
вания ПТО, работающих в системе ОМС. Повыше- 1 206 000
1 006 000
ние эффективности в том числе должно сказаться 90% центиль
806 000
на эффективности лечения больных МЛУ-ТБ и 606 000 50% центиль
использования противотуберкулезных препаратов 406 000
резервного ряда (рис. 5). 206 000
10% центиль
Медианная стоимость абациллирования одно- 6 000
2013 2014 2015 2016 2017
го пациента с МЛУ-ТБ в регионах основной и
контрольной групп не отличалась сколько-либо Годы наблюдения
существенно: медианы показателя были крайне ОМС 10% 20% 30% 40%
близки. 50% 60% 70% 80% 90%
Заключение Рис. 5. Стоимость противотуберкулезных
препаратов резервного ряда, затраченных
Динамика темпа снижения смертности и забо- на абациллирование одного пациента с МЛУ-ТБ
леваемости в субъектах основной группы мало- (ось Y – рубли) в субъектах основной (ОМС)
объяснима и, по-видимому, носит стохастический и контрольной групп в 2013-2017 гг.
характер. Таким образом, финансирование ПТО Fig. 5. The cost of reserve anti-tuberculosis drugs spent on abacillation
посредством ОМС не влияет на динамику эпиде- of one patient with MDR-TB (Y-axis) in the subjects of the main (MMI)
мической ситуации по туберкулезу. and control groups in 2013-2017
Не подтвердилась также гипотеза о возможном
влиянии дополнительного контроля качества ле- нием избежать случаев повторной госпитализации
чения пациентов со стороны экспертов ТФОМС и пациентов, которые влекут за собой негативную
страховых компаний на показатель абациллирова- оценку экспертов, оценивающих работу в рамках
ния больных туберкулезом. ОМС. Вместе с тем повторные госпитализации па-
Отсутствие роста числа госпитализаций в расчете циентов, досрочно прекративших лечение, необхо-
на одного пациента может быть связано со стремле- димы для повышения результативности лечения,
13Туберкулёз и болезни лёгких, Том 97, № 5, 2019
предотвращения передачи туберкулезной инфек- субъектов создает дополнительные организацион-
ции окружающим лицам и достижения целевых ные проблемы при оказании медицинской помощи,
эпидемиологических показателей по туберкулезу. требует дополнительных ресурсов, однако не при-
В сложившихся условиях странным выглядит низ- водит к значимым позитивным эффектам.
кая частота посещений пациентом врача-фтизиатра. В случае продолжения финансирования ПТО
Гипотеза о том, что финансирование деятельности посредством ОМС для частичной компенсации
ПТО посредством ОМС приводит к увеличению негативных эффектов следует внедрить порядок
числа госпитализаций и посещений по поводу за- идентификации пациентов, не идентифицирован-
болевания, не подтверждается. ных и не застрахованных в системе ОМС, и поря-
Учитывая отсутствие различий динамики обеспе- док оплаты оказанной им медицинской помощи.
ченности населения врачами-фтизиатрами в субъ- Оплату деятельности, не связанной напрямую с
ектах основной и контрольной групп, гипотезу о объемными показателями (например, кураторская
возможном негативном влиянии финансирования деятельность, работа в очагах и др.), осуществлять
ПТО посредством ОМС на численность врачей- в виде подушевого норматива в амбулаторных ус-
фтизиатров можно отклонить. Вместе с тем, учиты- ловиях. Целесообразно разработать и утвердить
вая динамику заработной платы и начислений на в тарифных соглашениях показатели оценки эф-
оплату труда, такая опасность сохраняется. фективности и результативности оказания фтизи-
Эффективность лечения больных МЛУ-ТБ об- атрической помощи населению для медицинских
ратна стоимости их абациллирования. Учитывая организаций, оказывающих противотуберкулез-
близость медиан стоимости абациллирования боль- ную помощь.
ных МЛУ-ТБ в основной и контрольной группах, Благодарность
можно сделать вывод об отсутствии решающего Авторы выражают благодарность за консульти-
влияния финансирования ПТО посредством ОМС рование по теме статьи:
на эффективность лечения больных МЛУ-ТБ. Та- - руководителю Федерального центра мониторин-
ким образом, несмотря на предполагаемую рабо- га противодействия распространению туберкулеза
ту внешних экспертов при финансировании ПТО в РФ д.м.н., проф. О. Б. Нечаевой;
посредством ОМС, это не приводит к повышению - главному врачу ГАУЗ «Республиканский клиниче-
эффективности лечения больных МЛУ-ТБ. ский противотуберкулезный диспансер» А. П. Алек-
Финансирование ПТО посредством ОМС не сееву (Республика Татарстан);
приводит ни к росту результативности, ни к росту - главному врачу ГБУЗ ТО «Областной противоту-
эффективности их работы. Не увеличивается и объ- беркулезный диспансер» Н. Д. Пироговой (Тюменская
ем работы врачей-фтизиатров относительно числа область);
пациентов. В связи с этим финансирование ПТО по- - начальнику отделения статистики ГБУЗ «Чу-
средством ОМС представляется лишним звеном в котская окружная больница» Е. В. Широкорядовой
организации финансирования ПТО, которое в ряде (Чукотский автономный округ).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов.
Conflict of Interests. The authors state that they have no conflict of interests.
ЛИТЕРАТУРА REFERENCES
1. Белиловский Е. М., Борисов С. Е., Сон И. М., Нечаева О. Б., Галкин В. Б., 1. Belilovsky E.M., Borisov S.E., Son I.M., Nechaeva O.B., Galkin V.B.,
Баласанянц Г. С., Данилова И. Д., Пашкевич Д. Д. Заболеваемость тубер- Balasanyants G.S., Danilova I.D., Pashkevich D.D. Zabolevaemost tuberkulezom
кулезом в Российской Федерации // Туберкулез в Российской Федерации. ‒ v Rossiiskoy Federtsii. Tuberkulez v Rossiiskoy Federtsii 2012/2013/2014 gg.
2012/2013/2014 гг. – С. 29-74. [Incidence of tuberculosis in the Russian Federation. Tuberculosis in the
Russian Federation in 2012/2013/2014]. pp. 29-74.
2. Бюджетный кодекс Российской Федерации: Федеральный закон
от 31.07.1998 г. № 145-ФЗ (ред. от 03.08.2018 г. изм. от 11.10.2018 г.). 2. Budget Code of the Russian Federation: Federal Law no. 145-FZ as of 31.07.1998
(revision as of 03.08.2018 with amendments as of 11.10.2018). (In Russ.)
3. Нечаева О. Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России // Туб.
и болезни легких. – 2018. ‒ № 8. – С. 15-24. 3. Nechaeva O.B. TB situation in Russia. Tuberculosis and Lung Diseases, 2018,
no. 8, pp. 15-24. (In Russ.)
4. О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражда-
нам медицинской помощи на 2019 г. и плановый период 2020 и 2021 гг.: 4. On the programme of state guarantee of the free medical care provision for the
Постановление Правительства Российской Федерации от 10 декабря population for 2019 and planned period of 2020 and 2021. Edict no. 1506 by
2018 г. № 1506. the Russian President as of December 10, 2018. (In Russ.)
5. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: 5. On Mandatory Medical Insurance in the Russian Federation: Federal Law
Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 29.07.2018 г.). no. 326-FZ as of 29.11.2010 (Revision as of 29.07.2018). (In Russ.)
6. Об утверждении правил обязательного медицинского страхования: При- 6. On Approval of Mandatory Medical Insurance Rules. Edict no. 158n by Russian
каз Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н. Ministry of Health and Social Development as of 28.02.2011. (In Russ.)
14Tuberculosis and Lung Diseases, Vol. 97, No. 5, 2019
7. Письмо Минздрава России от 02.05.2017 г. № 28-4/10/2-29 «По вопросу 7. Letter no. 28-4/10/2-29 of the Russian Ministry of Health as of 02.05.2017.
обеспечения лиц без определенного места жительства полисами обяза- On Provision of Homeless People with Mandatory Medical Insurance Cards
тельного медицинского страхования и оказания им медицинской по- and Medical Care. (In Russ.)
мощи».
8. Punga V.V., Putova E.V., Yakimova M.А., Testov V.V., Rusakova L.I.,
8. Пунга В. В., Путова Э. В., Якимова М. А., Тестов В. В., Русакова Л. И., Izmaylova T.V., Chernousova L.N., Larionova E.E., Ergeshov А.E., Sterlikov S.А.,
Измайлова Т. В., Черноусова Л. Н., Ларионова Е. Е., Эргешов А. Э., Стер- Tsybikova E.B., Puzanov V.А. Monitoring situatsii po tuberkulezu v territoriyakh,
ликов С. А., Цыбикова Э. Б., Пузанов В. А. Мониторинг ситуации по kuriruemykh FGBNU «TSNIIT». Tuberkulez v XXI v.: problemy i puti resheniya.
туберкулезу в территориях, курируемых ФГБНУ «ЦНИИТ» // Тубер- Trudy FGBNU «TSNIIT». [Monitoring of tuberculosis situation in the regions
кулез в XXI в.: проблемы и пути решения. Труды ФГБНУ «ЦНИИТ» М., supervised by CTRI. Tuberculosis in the XXI century. Coll. of articles by CTRI].
2015. – С. 330-350. Moscow, 2015, pp. 330-350.
9. Starodubov V.I., Kadyrov F.N., Obukhova O.V. On certain issues related
9. Стародубов В. И., Кадыров Ф. Н., Обухова О. В. О некоторых вопросах,
to transfer to the one-channel funding. Menedzher Zdravookhraneniya, 2012,
связанных с переходом на одноканальное финансирование // Менеджер
no. 11, pp. 6-13. (In Russ.)
здравоохранения. – 2012. ‒ № 11. – С. 6-13.
10. Sterlikov S.А., Nechaeva O.B., Son I.M., Popov S.А., Burykhin V.S., Ponomarev
10. Стерликов С. А., Нечаева О. Б., Сон И. М., Попов С. А., Бурыхин В. С., S.B., Testov V.V., Rusakova L.I., Kornienko S.V., Strukova O.V., Kucheryavaya
Пономарев С. Б., Тестов В. В., Русакова Л. И., Корниенко С. В., Струкова D.А., Obukhova O.V., Dergachev А.V. Otraslevye i ekonomicheskie pokazateli
О. В., Кучерявая Д. А., Обухова О. В., Дергачев А. В. Отраслевые и эко- protivotuberkuleznoy raboty v 2016-2017 gg. Analiticheskiy obzor osnovnykh
номические показатели противотуберкулезной работы в 2016-2017 гг. pokazateley i statisticheskiye materialy. [Sectorial and economic rates for TB
Аналитический обзор основных показателей и статистические материа- control in 2016-2017. Analysis of main rates and statistic materials]. Moscow,
лы. – М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2018. – 81 с. RIO TSNIIOIZ Publ., 2018, 81 p.
11. Тулякова А. А. Оценка эффективности финансовой системы обязатель- 11. Tulyakova А.А. Efficacy assessment of the financial system of mandatory
ного медицинского страхования // Научно-методический электронный medical insurance. Nauchno-Metodicheskiy Elektronny Journal Kontsept, 2016,
журнал «Концепт». – 2016. – Т. 34. – С. 250-256. vol. 34, pp. 250-256. (In Russ.)
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: FOR CORRESPONDENCE:
ФГБУ «Центральный НИИ организации Central Research Institute for Public Health Organization
и информатизации здравоохранения» МЗ РФ, and Informatization,
127254, Москва, ул. Добролюбова, д. 11. 11, Dobrolyubova St., Moscow, 127254.
Стерликов Сергей Александрович Sergey A. Sterlikov
доктор медицинских наук, заместитель руководителя Doctor of Medical Sciences,
Федерального центра мониторинга противодействия Deputy Head of Federal Monitoring Center for Prevention
распространению туберкулеза в Российской Федерации of Tuberculosis Transmission in the Russian Federation within
по программному мониторингу. Program Monitoring.
Тел.: 8 (495) 618-22-10. Phone: +7 (495) 618-22-10.
E-mail: sterlikov@list.ru Email: sterlikov@list.ru
Обухова Ольга Валерьевна Olga V. Obukhova
кандидат политических наук, заведующая отделением Candidate of Political Sciences, Head of Department
экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения. of Economics and Provision of Health Care with Resources.
Тел.: 8 (495) 618-43-88 (доб. 515). Phone: +7 (495) 618-43-88, ext. 515).
E-mail: obuhova@mednet.ru Email: obuhova@mednet.ru
Базарова Ирина Николаевна Irina N. Bazarova
научный сотрудник отделения экономики и ресурсного Researcher of Department of Economics and Provision
обеспечения здравоохранения. of Health Care with Resources.
Тел.: 8 (495) 618-43-88 (доб. 515). Phone: +7 (495) 618-43-88, ext. 515).
E-mail: bazarova@mednet.ru Email: bazarova@mednet.ru
Поступила 19.12.2018 Submitted as of 19.12.2018
15Вы также можете почитать
