Бюллетень медицинских Интернет-конференций - Bulletin of Medical Internet Conferences - Медицинские ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ISSN 2224-6150
Бюллетень медицинских
Интернет-конференций
Bulletin of Medical Internet Conferences
2012 2012
Том 2 Volume 2
Выпуск 5 Issue 5
www.medconfer.com
Бюллетень медицинских Bulletin of Medical Интернет‐конференций Internet Conferences ISSN 2224‐6150 ISSN 2224‐6150 2012. Том 2. Выпуск 5 (Май) 2012. Volume 2. Issue 5 (May) Учредитель журнала – Общество с ограниченной ответственностью Publisher – Limited Liability Company "Science and Innovation" (Saratov, «Наука и Инновации» (Россия, Саратов) Russia) Главный редактор Editor‐in‐Chief В.М. Попков, ректор Саратовского государственного медицинского V.M. Popkov, Rector of Saratov State Medical University университета (Россия, Саратов) (Saratov, Russia) Зам. главного редактора Deputy Chief Editor Ю.В. Черненков, профессор, докт. мед. наук (Россия, Саратов) Y.V. Chernenkov, Professor, D.Sc., MD (Saratov, Russia) Ответственный секретарь Executive Secretary А.Р. Киселев, канд. мед. наук (Россия, Саратов) A.R. Kiselev, Ph.D., MD (Saratov, Russia) Редакционный совет Drafting Committee В.Ф. Киричук, засл. деятель науки РФ, профессор, докт. мед. наук V.F. Kirichuk, Professor, D.Sc., MD (Saratov, Russia), (Россия, Саратов), A.I. Kodochigova, Professor, D.Sc., MD (Saratov, Russia), А.И. Кодочигова, профессор, докт. мед. наук (Россия, Саратов), A.P. Rebrov, Professor, D.Sc., MD (Saratov, Russia), А.П. Ребров, профессор, докт. мед. наук (Россия, Саратов), Yu.I. Shapkin, Professor, D.Sc., MD (Saratov, Russia). Ю.Г. Шапкин, профессор, докт. мед. наук (Россия, Саратов). Редакционная коллегия Editorial Board Е.В. Андронов, профессор, докт. мед. наук (Россия, Саратов), E.V. Andronov, Professor, D.Sc., MD (Saratov, Russia), Е.А. Анисимова, доцент, докт. мед. наук (Россия, Саратов), E.A. Anisimova, D.Sc., MD (Saratov, Russia), Н.В. Булкина, профессор, докт. мед. наук (Россия, Саратов), N.V. Bulkina, Professor, D.Sc., MD (Saratov, Russia) В.И. Гриднев, докт. мед. наук (Россия, Саратов), V.I. Gridnev, D.Sc., MD (Saratov, Russia), И.В. Нейфельд, канд. мед. наук (Россия, Саратов), I.V. Neyfeld, Ph.D., MD (Saratov, Russia), О.М. Посненкова, канд. мед. наук (Россия, Саратов), O.M. Posnenkova, Ph.D., MD (Saratov, Russia), С.Н. Потахин, канд. мед. наук (Россия, Саратов), S.N. Potakhin, Ph.D., MD (Saratov, Russia), И.Е. Рогожина, доцент, канд. мед. наук (Россия, Саратов), I.E. Rogojina, Ph.D., MD (Saratov, Russia), Д.Е. Суетенков, доцент, канд. мед. наук (Россия, Саратов). D.E. Suetenkov, Ph.D., MD (Saratov, Russia). Руководитель Интернет‐проекта Head of the Internet Project И.М. Калмыков (Россия, Саратов) I.M. Kalmikov (Saratov, Russia) Технический редактор Technical Editor А.Н. Леванов (Россия, Саратов) A.N. Levanov, MD (Saratov, Russia) В.А. Шварц (Россия, Саратов) V.A. Schvartz, MD (Saratov, Russia) Адрес редакции: 410033, г. Саратов, просп. 50 лет Октября, 101. E‐mail: info@medconfer.com E‐mail: info@medconfer.com Электронная версия журнала – на сайте www.medconfer.com URL: www.medconfer.com Общественное рецензирование публикуемых материалов осуществляется на сайте www.medconfer.com в ходе проведения Интернет‐конференций. Материалы публикуются в авторской редакции. Сведения обо всех авторах находятся в редакции. © Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012 © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012
Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 225
Научно‐практическая конференция
"Современные подходы к лечению желудочно‐кишечных кровотечений"
Дата проведения: 25.05.2012
Место проведения: г. Саратов, ул. Железнодорожная, 72, отель «Богемия» на Вавилова», конференц‐зал
Организаторы: Министерство здравоохранения Саратовской области и ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский
университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России
Королёв М.П. Желудочно‐кишечные кровотечения как проблема хирургии! (терапии?!) .........................................226
Федоров В.Э. Анализ хирургической деятельности в Саратовской области в 2011 г. ..................................................258
Пахомова А.Л. Антисекреторная терапия язвенной болезни.........................................................................................269
Потахин С.Н. Исследование желудочной секреции в гастроэнтерлогии и хирургии..................................................294
Шмелев С.Н., Федоров В.Э., Шевцов В.И., Иванникова С.Э. Опыт эндоскопического лигирования варикозно‐
расширенных вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии в условиях хирургического
межрайцентра ....................................................................................................................................................................305
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.com
Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
226 2012. Volume 2. Issue 5
ID: 2012‐05‐24‐T‐1602
Королёв М.П.
Желудочно‐кишечные кровотечения как проблема хирургии! (терапии?!)
Санкт‐Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская академия, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии
Ключевые слова: желудочно‐кишечные кровотечения
Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая
Медицинская академия
кафедра Общей хирургии с курсом эндоскопии
М.П. Королёв
Желудочно-кишечные
кровотечения как проблема
хирургии!
( терапии?! )
2012г.
2012г
«Хирургическое сознание
не может мириться с тем,
что больные гибнут на наших глазах
от не остановленного кровотечения»
С.С. Юдин
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012
Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 227
Наиболее частые причины ЖКК
1. Язвенная болезнь: 38,2%
двенадцатиперстной кишки 22,7%
язва желудка 13,8%
язва гастроэнтероанастомоза 1,7%
2.С-м Меллори Вейсса 17%
3.Эрозивный эзофагогастродуоденит 16,4%
4. Острые гастродуоденальные язвы 4,1%
5. Рак 5,4%
6. Варикозное расширение вен пищевода 4,6 %
7. Прочие 14,3%
Всего: 3938 случаев ( за 10 лет )
В России язвенной болезнью страдает примерно
1,7-5% населения
(Майстренко Н.А. с соавт.,
соавт., 2003; Лобанков В.М., 2005; Афендулов С.А. с
соавт.,
соавт., 2006)
В структуре её осложненных форм желудочно-
кишечные кровотечения составляют 42-67,5%
(Поташов Л.В., 1998; Панцырев Ю.М. с соавт.,
соавт., 2003; Подшивалов В.Ю.,
2006; Depolo A. et al.,
al., 2001; Arlt G.D., Leyh M., 2001; Palmer K.R., 2002; Ell C
et al.
al. 1995)
При этом число больных с язвенным
кровотечением постоянно увеличивается и составляет
90-103 на 100.000 взрослого населения в год
(Борисов А.Е., с соавт.,
соавт., 2002; Панцырев Ю.М., с соавт.,
соавт., 2003)
50–150 случаев на 100.000 взрослых людей в год
(Longstreth GF.,
GF., et al.1995,
al.1995, Longstreth GF.
GF. 1995)
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.com
Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
228 2012. Volume 2. Issue 5
Результаты лечения кровоточащих язв в ЛПУ
Больница Всего больных Оперированных
Всего Летальность Всего Летальность
НИИ СП 151 0,66 47 1 (2.13)
СПГМУ 66 1.52 6 -
Больница №1 74 2.70 22 1 (4.55)
Больница №3 94 7.45 49 5 (10.2)
Больница №4 76 1.32 13 1 (7,69)
Больница №9 22 4.55 2 -
Больница №15 77 3.9 6 1 (16.67)
Больница №16 92 3.26 55 -
Больница №17 157 7.01 5 2 (40)
Больница №20 20 10 5 -
Больница №26 153 6.54 42 8 (19.05)
Международные клинические
рекомендации по ведению
пациентов с неварикозными
кровотечениями из верхних
отделов желудочно-кишечного
тракта
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012
Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 229
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
пациентов с неварикозными кровотечениями
из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Раздел А: Реанимация,
Реанимация, оценка риска и введение пациентов до
проведения эндоскопии
Немедленно оценить состояние пациента и приступить к надлежащим
реанимационным мероприятиям
Для раннего выделения групп с низкой/
низкой/высокой степенью риска повторных
кровотечений и летальности рекомендовано использовать прогностические
шкалы
Рассмотреть целесообразность назогастрального зондирования,
зондирования, поскольку
полученные с его помощью данные могут иметь прогностическую ценность
Пациентам с содержанием гемоглобина ниже 70 г/л следует провести
переливание крови
Пациентам,
Пациентам, которым проводится лечение антикоагулянтами,
антикоагулянтами, рекомендована
коррекция коагулопатии,
коагулопатии, однако это не должно приводить к отсрочиванию
эндоскопического исследования
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
пациентов с неварикозными кровотечениями
из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Раздел А: Реанимация,
Реанимация, оценка риска и введение пациентов до
проведения эндоскопии
Перед проведением эндоскопического исследования не следует в плановом
порядке назначать препараты,
препараты, стимулирующие перистальтику,
перистальтику, с целью
повышения прогностической ценности
Пациенты с острым язвенным кровотечением и низким риском повторного
кровотечения,
кровотечения, согласно заключению,
заключению, сделанному на основании клинических и
эндоскопических критериев,
критериев, могут быть выписаны сразу после
эндоскопического исследования
Может быть целесообразным доэндоскопическое лечение ИПН с целью
уменьшения эндоскопического повреждения и снижения потребности в
эндоскопическом вмешательстве,
вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать
проведение эндоскопии
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.com
Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
230 2012. Volume 2. Issue 5
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
пациентов с неварикозными кровотечениями
из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Раздел В: Эндоскопическое лечение
Создание в лечебном учреждении протоколов для мультидисциплинарного
ведения пациентов.
пациентов. Протоколы должны включать доступность эндоскописта,
эндоскописта,
обученного проведению эндоскопического гемостаза
Наличие медицинского персонала с надлежащей квалификацией,
квалификацией, который мог
бы в срочном порядке ассистировать при проведении эндоскопии
Большинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов
желудочно-
желудочно-кишечного тракта рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в
течение 24 чесов)
чесов)
Больным с низким риском (с чистым дном язвы или невыступающим
окрашенным пятном в ложе язвы)
язвы) проведение эндоскопического гомеостаза не
показано
При обнаружении кровяного сгустка на дне язвы следует попытаться удалить
его с помощью прицельного орошения с соответствующей обработкой
повреждения
При повторном кровотечении в большинстве случаев рекомендована вторая
попытка эндоскопического гемостаза
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
пациентов с неварикозными кровотечениями
из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Раздел В: Эндоскопическое лечение
Мнения по поводу роли эндоскопической терапии при наличии язвы с
фиксированным кровяным сгустком противоречивы.
противоречивы. Эндоскопическая терапия
может применяться,
применяться, хотя может оказаться достаточной и интенсивная
монотерапия ИПН
Наличие признаков высокого риска (активное кровотечение или видимый
сосуд на дне язвы)
язвы) является показанием для эндоскопического гемостаза
Инъекция эпинефрина в качестве монотерапии недостаточно эффективна,
эффективна, и
должна применяться в комбинации с другими методами
Ни один из методов эндоскопической термокоагуляции не имеет преимуществ
над другими
В лечении пациентов с поражениями высокого риска должны применяться
клипирование,
клипирование, термокоагуляция или инъекции склерозантов,
склерозантов, в форме
монотерапии или совместно с инъекцией эпинефрина
В плановом порядке проведение повторного эндоскопического исследования
не рекомендовано
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012
Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 231
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
пациентов с неварикозными кровотечениями
из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Раздел С: Фармакотерапия
В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями применение
антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов не рекомендовано
В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями применение
соматостатина и октреотида в плановом порядке не рекомендовано
При наличии признаков высокого риска после успешного эндоскопического
гемостаза рекомендуется назначить внутривенный болюс с последующей
непрерывной инфузией ИПН с целью снижения риска повторного кровотечения и
летальности
При выписке пациентам следует рекомендовать лечение ежедневными
разовыми дозами орального ИПН,
ИПН, продолжительность такого лечения зависит от
этиологии заболевания
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
пациентов с неварикозными кровотечениями
из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Раздел D: Неэндоскопические и нефармакологические подходы
к ведению пациентов в условиях стационара
Пациентам с низким риском разрешается принимать пищу уже через 24 часа
после эндоскопического лечения
Большинство больных с признаками высокого риска должны оставаться в
стационаре в течение,
течение, по крайней мере,
мере, 72 часов после проведения
эндоскопического гемостаза
При неудаче эндоскопического лечения необходима консультация хирурга
При неудаче эндоскопического лечения в качестве альтернативы к
хирургическому вмешательству следует рассмотреть целесообразность
чрескожной эмболизации кровеносных сосудов,
сосудов, при наличии такой возможности
При наличии кровоточащей пептической язвы пациентов необходимо
обследовать на наличие Н. pylori,
pylori, и при положительном результате
обследования – провести лечение,
лечение, направленное на ликвидацию Н. pylori с
последующим подтверждением
При получении отрицательных результатов диагностических тестов на Н. pylori
в условиях острого кровотечения обследование следует повторить
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.com
Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
232 2012. Volume 2. Issue 5
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
пациентов с неварикозными кровотечениями
из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Раздел Е: Ведение пациентов после выписки из
стационара, лечение АСК и НПВС
При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе,
анамнезе, нуждающихся в
лечении НПВС,
НПВС, следует учитывать,
учитывать, что лечение традиционным НПВС в
комбинации с ИПН или монотерапия ингибитором ЦОГ-ЦОГ-2 по-
по-прежнему
сопровождаются высоким клиническим риском повторного язвенного
кровотечения
При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе,
анамнезе, нуждающихся в
лечении НПВС,
НПВС , назначение комбинации ИПН и ингибитора ЦОГ-
ЦОГ-2
сопровождается более низким риском повторного кровотечения,
кровотечения, по сравнению с
монотерапией ЦОГ-
ЦОГ -2
При лечении острого язвенного кровотечения у пациентов,
пациентов, получавших низкую
дозу АСК,
АСК, лечение АСК следует возобновить сразу после того,
того, как риск
осложнений со стороны сердечно-
сердечно-сосудистой системы превысит риск
кровотечения
При лечении пациентов с язвенным кровотечение в анамнезе,
анамнезе, нуждающихся в
сердечно-
сердечно-сосудистой профилактике,
профилактике, следует учитывать,
учитывать, что монотерапия
клопидогрелем сопровождается более высоким риском повторного
кровотечения, чем комбинированная терапия АСК и ИПН
кровотечения,
Соотношение между эндоскопическим и
оперативным гемостазом
400
350
количество больных
300
250
Резекция
200
Эндоскопия
150
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
годы
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 233
Хроническая язва
Хроническая язва Хроническая язва
тела желудка 12-перстной кишки
Острая язва
Острая язва тела Острая язва
желудка антрального отдела
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
234 2012. Volume 2. Issue 5
Методы лечения
Эндоскопический гемостаз
Медикаментозные средства
Хирургическое вмешательство
Медикаментозное лечение
восполнение объема циркулирующей крови
коррекция углеводного обмена
улучшение реологических свойств крови
подавление желудочной секреции
лечение осложнений сахарного диабета
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 235
Терапия, направленная на улучшение
реологических свойств крови
Плазмозамещающая терапия:
раствор реополиглюкина,
продолжительность лечения - 5-10 дней
Дезагрегантная терапия:
раствор пентоксифиллина (трентал),
продолжительность лечения - 5 дней
Низкомолекулярные гепарины:
клексан (эноксапарин),
продолжительность лечения - 5-10 дней
Ингибиторы протонной помпы
В первые 5 суток или более до начала
энтерального питания:
эзомепразол
внутривенно в суточной дозе 80 мг
После начала энтерального питания:
эзомепразол
перорально в суточной дозе 40 мг
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
236 2012. Volume 2. Issue 5
Особенности выполнения
экстренной эндоскопии при ЖКК
Большое количество содержимого в
просвете ЖКТ.
Большое количество крови в просвете
желудка.
Тяжелое состояние больного.
Цель эндоскопии
1. Определить уровень кровотечения
( пищевод, желудок, двенадцатиперстная
кишка ).
2. Локализовать источник кровотечения.
3. Определить характер и стадию
кровотечения.
4.Оценить возможность эндоскопической
остановки.
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 237
Эндоскопические признаки
кровотечения
Подтекание свежей крови (артериальной, венозной)
Струйное кровотечение
сгустки (до 2-х часов)
«красный тромб» (2 – 4 часа)
ретракция тромба (6-12 часов)
«серый» тромб (12 – 24 часа)
тромбированный сосуд (12-24 часа)
наличие имбибиции краев и дна гемосидерином
внутристеночная гематома возле субстрата
Эндоскопические признаки
кровотечения
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
238 2012. Volume 2. Issue 5
Эндоскопические признаки
кровотечения (~ 1 час )
Эндоскопические признаки
кровотечения (2-6 часов)
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 239
Эндоскопические признаки
кровотечения (6-12 часов)
Эндоскопические признаки
кровотечения (12-24 часов)
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
240 2012. Volume 2. Issue 5
Forrest 1b
Forrest 1b Forrest 2b
Forrest 2a Forrest 2c
Классификация язвенных
кровотечений по Forrest (1974)
1a - spurting bleeding (струйное
кровотечение)
1b - oozing bleeding (подтекание крови)
2a - visible vessel (видимый сосуд)
2b - fixed clot (фиксированный сгусток)
2c - pigmented (black) spot
(пигментированное, черное пятно)
3 - язва без признаков кровотечения
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 241
Остановилось ли кровотечение ?
Устойчивый или неустойчивый
гемостаз?
На этот вопрос врач-эндоскопист
ответить не может,
И НЕ ДОЛЖЕН !
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
242 2012. Volume 2. Issue 5
Причины, влияющие на гемостаз
Локализация источника
Характер субстрата и кровотечения
Возраст больного
Тяжесть кровопотери
Какая волна кровотечения (длительность
кровотечения)
Состояние свертывающей системы крови
Наличие сопутствующей патологии
Характер проводимой терапии
Характер кровотечения при
различных заболеваниях ЖКТ
Хр. язва – артериальное , рецидивирующее.
Острая язва – артериальное, нерецидивирующее
(рецидив – новая язва).
С-м Дьелафуа – артериальное рецидивирующее.
С-м Маллори –Вейсса – артериальное +венозное.
Рак, полип, лейомиома с распадом – смешанное,
капиллярное, рецидивирующее, редко – массивное.
Варикозные вены – венозное, рецидивирующее.
Диффузное поражение слизистой – смешанное,
капиллярное массивность за счет площади.
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 243
Способы эндоскопической
остановки кровотечения
Воздействие гемостатическими и
сосудосуживающими средствами
Криовоздействие
Аппликация пленкообразующими препаратами и
медицинским клеем
Диатермокоагуляция
Лазерная коагуляция
Склерозирующая терапия
Клипирование сосудов
Лигирование
Аргоно-плазменная коагуляция
Способы эндоскопической остановки
кровотечения
-обкалывание сосудо-суживающими препаратами-
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
244 2012. Volume 2. Issue 5
Способы эндоскопической остановки
кровотечения
-клипирование-
Клипирующие устройства
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 245
Клипирующие устройства
Пример использования:
Гемостаз
Остановка кровотечений
Механизм
• Компрессионный гемостаз
• Клипсы остаются в организме до образования некроза (обычно 10-14 дней)
Преимущества
• Мгновенный эффект
• Небольшая вероятность повторного кровотечения
• Отсутствие повреждений окружающей ткани
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
246 2012. Volume 2. Issue 5
HX-110L/Q/UR-1
• Многоразовый клипатор
• Клипсы в картриджах
• Быстрая и легкая перезарядка
Перезарядка в два
действия:
HX-110L/Q/UR-1
• Многоразовый клипатор
• Клипсы в картриджах
• Быстрая и легкая перезарядка
Перезарядка в два
действия:
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 247
Преимущества разных длин
клипс
Возможность захватить Сжатие сильнее, но
более широкую область, меньше область
но сила сжатия меньше захвата
Ткань
Преимущества углов 90 и 135
градусов
Меньшая
135° Легче проникает в 90° вероятность
ткань выпадения
Ткань
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
248 2012. Volume 2. Issue 5
Одноразовые клипаторы
• Готовые к использованию
• Вращающиеся
• Для канала 2.8 мм
• Стандартная длина бранш 6 мм
• HX-201LR-135 (гастро)
• HX-201UR-135 (колоно)
• HX-201YR-135 (энтеро)
Длина
•• Угол: 135° бранш8 мм 135°
• HX-201LR-135L (гастро)
Инъекционные иглы
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 249
Локальные инъекции
В 90% случаев используется:
• 1:10.000 Эпинефрин (Адреналин)
Эффект:
• Компрессия сосуда
• Сжатие сосуда под влиянием эпинефрина
• Отек окружающей ткани увеличивает тампонадный эффект
Преимущества:
• Низкая вероятность осложнений
• Чистый этиловый спирт
• Дегидратация
• Спазмирование сосуда и
некроз клеток сосуда
• Формирование тромба
• Блокирование сосуда
• Гипертонический солевой раствор с
адреналином (HSE)
• Инфильтрация ткани вокруг сосуда
гипертоническим солевым раствором
• Спазмирование сосуда адреналином
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
250 2012. Volume 2. Issue 5
Эндоскопическое
клипирование
Способы эндоскопической остановки
кровотечения
-лигирование-
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 251
Способы эндоскопической остановки
кровотечения
-аргоно-плазменная коагуляция-
Гемоспрей
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
252 2012. Volume 2. Issue 5
Гемоспрей
Гемоспрей
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 253
Кровотечение - это
ОСЛОЖНЕНИЕ заболевания
Необходимо лечить болезнь, а не
кровотечение
-эндоскопическая остановка кровотечения
-консервативная терапия (ИПП, Н2-блок,
гемостатическая терапия, …)
-оперативное лечение
Ошибки при эндоскопической диагностике
кровотечения из верхних отделов
пищеварительного тракта
Методические ошибки:
1. Подготовка больного
2. Методика осмотра
Диагностические ошибки:
1. Оценка субстрата
2. Оценка характера кровотечения и
вероятность развития его рецидива
Тактические ошибки:
1. Лечебная тактика
2. Динамика наблюдения
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
254 2012. Volume 2. Issue 5
Тактические ошибки
Неправильная оценка
возможности эндоскопического
воздействия.
Неправильная оценка
характера этого воздействия.
Характер гемостаза при
эндоскопии
Окончательный
Временный
- стойкий
- нестойкий
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 255
Эмболизация сосудов
Эмболизация сосудов
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
256 2012. Volume 2. Issue 5
Факторы, влияющие на выбор
лечебной тактики
Заболевания, осложненные
кровотечением
Тяжесть кровопотери
Возраст больного
Наличие сопутствующей
патологии
Проведенное исследование доказывает необходимость
проведения комплексной консервативной терапии после
проведения успешного эндоскопического гемостаза.
Доказана обоснованность назначения стартовых
препаратов в болюсной / инфузионной парентеральной
форме с дальнейшим переходом на энтеральные
препараты.
Данная схема терапии достоверно ведет к снижению
риска рецидива кровотечения.
СТАРТ- болюсное введение в дозе 80мг. / 30мин.
ПРОДОЛЖЕНИЕ- непрерывная 3-х дневная (72 часа)
инфузия 8 мг. / час.
Энтеральная форма 40мг. на 27дней.
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 257
Своевременная
операция!
Летальность
при 2-ой и 3-ей
волнах кровотечения из язвы
составляет 19 - 27 %!
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
258 2012. Volume 2. Issue 5
ID: 2012‐05‐24‐T‐1603
Федоров В.Э.
Анализ хирургической деятельности в Саратовской области в 2011 г.
Министерство здравоохранения Саратовской области
Ключевые слова: хирургическая деятельность, Саратовская область.
В.Э.Федоров
Министерство здравоохранения
Саратовской области
Районы Числ.нас. Коек Опер. ФГС Лапаро Ректос- Колон
(тыс.) 2010/11 столов 2010/ -скоп коп оскоп
2010/11 2010/11 2011 2010/11 2010/11 2010/11
Всего 729,6/714,0 345/271 43/42 42/34 18/15 13/12 12/11
МРЦ
Обл. б-ца 963/963 506/446 17/17 10/10 1/1 11/11 3/3
Всего 954/922,4 933/856 69/71 53/54 17/15 37/37 8/8
ЦРБ
г.Саратов 827/827 202/203 54/55 95/77 7/7 34/30 18/17
Всего 3473/3426 2021/1776 183/185 200/175 43/38 95/90 41/39
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 259
Межрай Высш. Первая Вторая Нет Анестези
центры кат. кат. кат. катег. олог
2010/2011 2010/2011 2010/2011 2010/2011 2010/2011
Всего 94/98 41/36 27/27 58/54 46/47
МРЦ
Всего 50/49 37/28 14/6 27/42 54/48
ЦРБ
Обл. б-ца 21/21 23/23 49/49 0/0 31/31
Саратов 157/138 85/82 41/52 155/174 126/132
Всего 307/306 178/169 142/134 255/270 264/258
Районы Доопер. Опер. Опера- Операций П/опер. Общая П/опер.
к/д актив. ций всего экстрен. осложнен летал. летал.
2010/11 2010/11 2010/2011 2010/2011 2010/2011 2010/11 2010/11
Всего 1,6/1,7 51,4/56,6 15291/ 10011/6730 1,3/1,7 1,9/2,5 1,7/2,2
МРЦ 11394
Всего 0,9/0,8 41,3/40,6 14163/ 8915/8538 0,6/0,6 0,87/0,88 0,74/
ЦРБ 13493 0,7
Обл.б- 3,6/4,0 94,1/97,8 14292/ 2228/1873 0,6/0,4 1,3/1,7 1,3/0,9
ца 13873
Саратов 0,7/0,5 55/51,8 5727/ 3394/3792 0,49/0,43 2,2/2,7 2,3/2,1
6221
Всего 1,7/1,75 60/61,7 49473/ 23896/ 0,7/0,7 1,6/1,9 1,5/1,4
44981 20932
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
260 2012. Volume 2. Issue 5
Районы Число б-х
2010 / 2011
Балаково 11697 / 11302
Балашов 3113 / 2930
Вольск 2704 / 2800
Энгельс 13421 / 3898
ВсегоМРЦ 30935 / 20930
Ср.МРЦ 7733 / 5232
ВсегоЦРБ 32706 / 30805
Сред.ЦРБ 962 / 906
Обл. б-ца 15188 / 14178
г.Саратов 10343 / 11999
Сред.пок. 22293 / 19478
Всего 89172 / 77912
Всего поступило в 2010 г.:
63641 (71%) пациент,
оперировано -29454(59%) пациента.
- в 2011 г.
51735 (66%) больных, оперировано – 24887
(55%)
= Уменьшается число сельских больных
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 261
Районы %плана к- Простой Ср.к-день
дней 2010/11 2010/2011
ВсегоМРЦ 413,9/430,1 2,2/2,3 37,6/35,6
Ср.МРЦ 103,4/107,5 0,5/0,5 9,4/8,9
ВсегоЦРБ
Сред.ЦРБ 110/112,6 1,1/1,0 8,7/8,9
Обл. б-ца 100,3 /98,3 2,3/1,2 9,9/10,3
г.Саратов 107,2/112,3 0/0 7,1/5,0
Сред.пок. 105,2/107,6 1/0,6 8,8/8,2
Острый Ущемл. Рак Панкрео- Опух
холецис- грыжа желудк некроз .
Районы
тит а мех.
жел.
ВсегМРЦ 692/337 302/284 13/6 677/105 64/47
ВсегЦРБ 1309/159 159/143 10/1 319/23 41/3
Обл.б-ца 1052/530 292/283 91/21 1814/78 94/47
Саратов 3053/1026 753/710 114/28 281/206 199/
97
Всего 11887/6754 3214 1275/1278
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
262 2012. Volume 2. Issue 5
Язвенная болезнь желудка и ОКН
Аппен-
МРЦ двенадцатиперстной кишки
дицит
Перф. Кров. Стен. Добр Опух
ВсегМРЦ 1195 108/105 225/40 6/6 132/121 136/120
ВсегЦРБ 1076 102 407/24 8/2 185/80 67/50
Саратов 731 79/79 278/65 9/9 198/118 128/102
Всего 3002 910/129 23/17 515/319 331/272
Москва 15053 1651 3493/ 2554
2007 571
Язвенная болезнь желудка ОКН
Аппен- и двенадцатиперст. кишки
МРЦ
дицит Перф Кров. Стен. Добр Опух
Осл/смерт МРЦ 10/3 2/13 1/10 1/6 2/8
Осл /лет %МРЦ 0,8/0,2 1,9/12,3 2,5/25 0,8/4,9 1,6/6,6
Осл/смерт ЦРБ 11/0 2/3 1/12 4/9 2/10
Осл/лет %ЦРБ 1,0/0 1,9/2,9 4,1/50 5/11,2 4/20
5
Осл/смерт. Сарат. 4/1 3/6 10/11 2/5 9/14
Осл/лет %Саратов 0,5/0,1 3,7/7,5 15,3/16,9 1,6/4,2 8,8/13,7
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 263
Травма брюшной полости с Травма грудной Переломы
повреждением клетки труб.костей
МРЦ
Повр. Без.
Печени Селезен. Кишки Неосл.
Вн.орг. Повр. Ослож.
Балаков 5/5 5/5 12/12 13/13 44/2 486/218 445/445
Балаш. 6/6 3/3 2/2 7/7 40/21 461/236
Вольск 6/0 4/0 7/0 3/0 12/0 0/0 0/0
Энгельс 7/7 5/5 6/6 18/7 134/72 941/830 68/68
ВсеМРЦ 24/18 17/13 27/20 41/27 230/95 1888/1284 513/513
Все ЦРБ 26/26 30/29 77/73 86/57 439/44 3028/165 101/43
О. б-ца 19/19 14/14 20/20 31/31 29/29 333/238 218/218
Саратов 32/28 31/31 26/26 183/166 655/79
Всего 101/91 92/87 150/139 341/281 1353/ 5249/1687 832/774
1247
Травма брюшной полости с Травма грудной Переломы труб.
ЧМТ
повреждением клетки Костей
МРЦ
Повр В/ч
Селе- Без. Сотр./
Печени Кишки внут. Гемато Неосл.
зенки Повр. ушиб Ослож
орг. ма
О/лет 0/25 17,6/17,6 3,7/7,4 0/14,6 0,03/1,0 1,3/30,8 0/0,05 0,3/0,7
МРЦ
Осл/ 3,8/3/8 0/10 2,5/7,7 0/1,1 0/0,7 0/30,7 0/0,03 1,9/4,9
лет%
ЦРБ
Осл. 3,1/15,6 0/29,0 0/7,6 0/1,0 0/0,4
лет.
%
Сар.
Осл/ 5,2/5,2 10/5 0/0,9
лет%
О.бца
О.лет 3,0/12,4 4,4/14,1 4,0/6,9 0/4,1 0/0,1 0/0,4 0,3/15,6 0/0,02 0,5/1,4
.
%
Всего
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
264 2012. Volume 2. Issue 5
Район Заболев. Забол. Абсцессы Гангрена Гнойн.заб/
мягк.тк. Костей брюш.пол н/кон. сах.диабет
2010/2011 2010/2011 2010/2011 2010/2011 2010/2011
Балаково 482/338 14/46 8/23 13/44 23/73
Балашов 392/439 54/7 2/3 84/54 64/12
Вольск 382/0 3/25 0/3 3/33 8/43
Энгельс 1375/1176 105/42 35/12 192/225 197/187
Всего МРЦ 2631/1953 198/120 48/41 322/356 327/315
ВсегоЦРБ 4105/3972 284/144 26/20 197/315 321/453
Обл. б-ца 253/249 46/50 26 /19 168/198 92/130
Саратов 1394/1680 65/66 26/13 95/153 39/112
ВСЕГО 8383/7854 593/380 126/93 782/1022 779/1010
Район Заболев. Абсцессы Гангрена Гнойн. заб/ Сепсис
мягк. тк. брюш. пол. н/конечн. сах. диабет
Осл./лет. 0/0,4 0/7,3 0/8,1 0/4,1
% МРЦ
Осл./Лет 0/0,07 0/2,2 0/1,3 0/33,3
%ЦРБ.
Осл/смерт 2/0 8/6 3/0
Обл.б-ца
Осл/лет% 10,5/0 4,0/3,0 2,3/0
Обл.б-ца
Осл/смерт 0/24 1/1 9/26 0/54
Саратов
Осл/лет 0/1,4 7,6/7,6 5,8/16,9 0/94,7
%Сарато
в
Осл/смерт 0/35 3/4 17/68 3/19 0/55
Всего
Осл./лет. 0/0,6 4,5/3,7 2,4/7,5 0,5/1,3 0/32
% всего
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 265
Райо-ны Добр.опу- Пах. и Вентр. ЖКБ ЯЖ и Рак
холи пуп.г. Грыжи 2010/2011 12п.к. желудка
2010/11 2010/11 2010/11 2010/11 2010/11
Балаково 134/91 265/161 115/105 466/553 1/2 37/27
Балашов 11/31 153/115 18/34 127/145 5/12 12/21
Вольск 62/97 70/43 119/157 4/1 1/1
Энгельс 81/95 201/242 70/135 293/464 9/27 5/5
ВсегМРЦ 226/217 681/615 273/317 1005/1319 19/42 55/54
Всего ЦРБ 1076/1165 619/704 329/338 322/354 7/20 2/0
Обл.б-ца 336/3 174 /202 169/167 738/738 36/36 52/52
Саратов 166/526 337/376 194/230 669/661 35/30 27/42
ВСЕГО 1804/1911 1811/1897 965/1052 2734/3072 97/128 136/148
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
266 2012. Volume 2. Issue 5
Районы Добр. Пах.пуп Вентр. ЖКБ ЯЖ и 12 Рак
опух. грыжи грыжи перс. желудка
киш.
Балаков 0 0 2/0 0 0 6/7
Обл. б- 0 0 0 0 0 0
ца
Саратов 0 0 2/1 0/0 0 4/2
Осл/см. 0 0 2/0 0/0 0/0 6/7
МРЦ
Осл/лет 0 0 0,6/0 0 0 11,1/12,9
%МРЦ
Осл/см. 0 0 0 0 0 0
ЦРБ
Осл/лет 0 0 0 0 0 0
% ЦРБ
Осл/лет 0 0 0,8/0,4 0 0 9,5/4,7
Саратов
Всего 0 0 0,3/0,1 0 0 5,1/4,4
осл/лет
Районы Число % Опер. Число %
б-х плана акт. операций ослож-
к/д нений
1.Маркс 2288 100 63,1 1443 0,2
2.Ртищево 1824 109 56,3 1028 2
3. Пугачев 1575 103,6 45 703 1
МРЦ:
1.Вольск 2704 105,3 55,6 1506 2
2.Балаково 11302 95,7 52,7 5844 2,2
3.Балашов 2930 108,1 50 1467 2,3
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 267
Районы К- % Опер Числ % % п/о
во пл. акт. опер ослож летал
б-х к/д
1 Новые 105 52 13,3 14 0 0
Бурасы
2Турки 509 99,8 34,5 53 2 0
3Перелюб 534 131 17 69 0,6 1,1
Сокращение
населения, числа
поступивших –
сокращение коек,
ставок.
Полное смещение
районной хирургии в
ургентную сторону.
Снижение числа и
экстренных и
плановых операций в
районах.
Снижение уровня и
авторитета хирурга в
районах
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
268 2012. Volume 2. Issue 5
Медленное снижение числа квалифицированных и
сертифицированных хирургов в крупных
отделениях межрайцентров и Саратова.
Появление «нового» поколения хирургов без
категорий и сертификатов в районах.
Перенасыщенность хирургами в «центре».
Изменение функций хирурга в районах: не столько
оператор, сколько диагност, диспетчер,
клин.эксперт, дежурант, врач общей практики, как
правило совмещает по нескольким специальностям.
1. Снижение квалификации хирургов в районах
происходит за счет притока неаттестованных
хирургов.
2. Вместе с уменьшением числа сельских больных
стала меняться структура хирургической
заболеваемости и операций в районах, что привело
к уменьшению общего числа операций
во всех районах области.
3. Происходит концентрация хирургических
операций в межрайцентрах в «областном центре» и
клиниках СГМУ.
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 269
ID: 2012‐05‐24‐T‐1600
Пахомова А.Л.
Антисекреторная терапия язвенной болезни
AstraZeneca
Ключевые слова: антисекреторная терапия,язвенная болезнь.
Приложение 1.5. Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов
RU-RO/LE-CO/MED-SOP 002 ver. 1, 01 July 2011
Конференция компании АстраЗенека
25 мая 2012
Антисекреторная терапия язвенной
болезни
Пахомова Анна Леонидовна
Представлена только информация в рамках зарегистрированных в РФ показаний
Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения компании AstraZeneca
Мероприятие организовано компанией AstraZeneca
NEX 298-08-11
М
Приложение 1.5. Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов
RU-RO/LE-CO/MED-SOP 002 ver. 1, 01 July 2011
Раскрытие информации о
потенциальном конфликте интересов
,
ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
,
Научные гранты/клинические , , ...
исследования:
Лектор: , , ...
Член научного , , ...
(консультативного) совета:
Консультант: , , ...
Сотрудник (в том числе – , , ...
частичная занятость):
...... .......
Представленные материалы содержат сведения только о
зарегистрированных в показаниях к применению
.
М
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
270 2012. Volume 2. Issue 5
Язвенная болезнь - определение
Гетерогенное заболевание гастродуоденальной
зоны с рецидивирующим клиническим течением и
чередованием периодов обострения и ремиссии,
морфологически характеризующееся
формированием локального язвенного дефекта
слизистой оболочки желудка и/или
двенадцатиперстной кишки (ДПК) до подслизистой
основы
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754с.
M
Эпидемиология язвенной болезни
желудка и ДПК
Относится к наиболее частым заболеваниям (от 5 до
15%, в среднем 7-10% взрослого населения) - 2 место
после ИБС1,2.
В РФ заболеваемость язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки составила 157,6 на 100.000
населения1.
Пик заболеваемости 35-40 лет3.
Распространённость язвы ДПК в 15-20 раз выше по
сравнению с язвенной болезнью желудка3.
1. Скворцов В.В., Одинцов В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Медицинский
алфавит. Больница. - 2010 г. - № 4. С. 13-17.
2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). - М. – 2004.
3. Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки // – М: Планида. – 2011. – 52 С. М
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 271
Язвенная болезнь:
заболевание, опасное своими осложнениями
За последние годы доля больных с впервые выявленной язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки в России возросла с 18% до
26%1.
Под диспансерным наблюдением находится около 3 млн. человек1.
Прием НПВП повышает риск развития
эрозивно-язвенных поражений слизистой в 3-5 раз2,3
кровотечений и перфораций в 8 раз2,3
Затраты на лечение ЖК кровотечений в США составляют 750 млн $ /
год4
1. Ивашкин В.Т. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни /В.Т.Ивашкин,
Е.К.Баранская, О.С.Шифрин и др. //Российский медицинский журнал. 2002. - Т.4, № 2. - С.42-46.
2. Langman et al JAMA 1999;282:1929–1933; 3. Silverstein et al Ann Intern Med. 1995;123:241-249.
4. Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 19;152(2):101-13.
М
Желудочно-кишечные кровотечения
Частота осложнений язвенной болезни в России за последние 30 лет,
несмотря на внедрение Н2-блокаторов, ИПП, эрадикации НР, не
изменилась1-3
Частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет 30–150
случаев на 100,000 взрослых людей в год, и в большинстве случаев
они приводят к госпитализации4,5
68% случаев составляют люди старше 60 лет, а 27% – в возрасте
более 80 лет5.
Смертность от ЯК продолжает оставаться высокой (5-10%, до 15%)1,3
S
1. Цуканов В.В. и соавт., Тер. архив, 2007, №2, с.15-18.
2. Чернооков А.И. и соавт, РЖГГК, 2008, №.5, пр. № 32, с.156.
3. Островский А.Г. и соавт, ЭиКГ, 2008, №.1, пр. № 1, с.200-203.
4. В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 384c.
5. Alan N. Barkun Ann Intern Med. 2010;152:101-113
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
272 2012. Volume 2. Issue 5
Язвенные кровотечения –
оперативная активность
N
Язвенные кровотечения
Оперативная активность
1990 1995 2000 2005 2010
Личный архив проф. Евсеева М.А. (д.м.н. профессор) Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 2010г
S
Этиопатогенетическая
классификация ЯБ
1. Язвенная болезнь желудка и ДПК (первичная)
а) Н.рylori-зависимая форма (ЯБДПК -90%, ЯБЖ – 70%)
б) Н.рylori-независимая форма
2. Симптоматические (вторичные) язвы
а) стрессовые (80%)
б) эндокринные
в) при сердечно–сосудистых заболеваниях (у 10–30%)
г) токсические
д) медикаментозные
е) прочие (панкреатогенные, гепатогенные и др.)
М
Топчий Н.В. Применение ингибиторов протонной помпы при симптоматических язвах // Медицинский портал rmj.ru. [Электронный ресурс]. URL:
http://www.rmj.ru/articles_7704.htm
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 273
Исторические постулаты патогенеза
язвенной болезни
«БЕЗ КИСЛОТЫ НЕ БЫВАЕТ ЯЗВЫ»
K. SCHWARTZ (1910)
«НЕТ H.pylori – НЕТ ЯЗВЫ»
D.Y. GRAHAM (1989)
«НЕТ H.pylori – НЕТ Hp-АССОЦИИРОВАННОЙ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ»
G.N.J. TYTGAT (1995)
Pavel Skok. GUT and Diseases – peptic ulcer and helicobacter pylori// Медицинский портал mf.uni-mb.si/
[Электронный ресурс],. URL: http://www.mf.uni-mb.si/ipweb/html/SkokP%20Gut%20and%20diseases.pdf М
НЕТ ЯЗВЫ ЯЗВА
ФАКТОРЫ АГРЕССИИ
• ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ СОЛЯНОЙ
КИСЛОТЫ
• ГИПЕРПРОДУКЦИЯ ПЕПСИНА
• НАРУШЕНИЕ
ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ
•СЕКРЕЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЛИЗИ МОТОРИКИ
• ПРОДУКЦИЯ БИКАРБОНАТОВ
• РЕГЕНЕРАЦИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ • Helicobacter pylori
КЛЕТОК • ПРЯМОЕ ТРАВМАТИЗИРУЮЩЕЕ
• КРОВОТОК В СОЖ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПИЩИ
• СИНТЕЗ ПРОСТАГЛАНДИНОВ
Ивашкин В.Т. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни.– М., 2005.– 30 с.
М
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
274 2012. Volume 2. Issue 5
Helicobacter pylori
грамотрицательные неспорообразующие аэрофильные бактерии спиралевидной
формы
толщина
0,5-1,0 мкм
длина
2,5-3,5 мкм
2-6
мономерных
жгутиков
ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
благоприятные условия
больной человек
для жизни бактерий:
температура 370 С ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
влажность 98% фекально-оральный,
уровень рН-среды 4,0-6,0 орально-оральный,
ятрогенный
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754с. S
Распространенность H.pylori
в мире у взрослых
35%
35%
84%
38,2% 42% 57% 94% 74%
43%
82% 67%
83%
95% 97%
55% 70%
15%
Ford A.C., Axon A.T. // Helicobacter. 2010; 15 (Suppl. 1): 1-6.
S
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 275
Распространение инфекции Н.рylori
Взрослое население крупных городов (%)
97% 100
90
86% 80
70
60
55%
50
63% 40
44% 30
38% 20
10
экологически неблагоприятные районы 0
экологически благоприятные районы
Москва
Минск
Омск
Бельмер, С.В. И др. Эпидемиология хеликобактериоза // Медицинский портал helicobacter.ru.
[Электронный ресурс]. URL: http://www.helicobacter.ru/index.php?i=48 S
Роль инфекции Н.рylori является ведущей в
развитии целого ряда гастроэнтерологических
заболеваний
Н.рylori
Генетические
Факторы
факторы
внешней среды Хронический активный гастрит
MALT-лимфома
Язвенная болезнь
ДПК
Рак желудка
Язвенная болезнь Атрофия
желудка слизистой
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754с. M
М
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
276 2012. Volume 2. Issue 5
Helicobacter pylori:
ведущий этиологический фактор
язвенной болезни желудка и ДПК
Язва ДПК Язва желудка
5%1%
5
2%
25%
3%
92% 70% 2%
H. pylori
НПВС
Синдром Золлингера-Эллисона
Другое
Marshall. Am J Gastroenterol 1994;89:S116–28. М
Частота реинфекции H.pylori в
крупных исследованиях
1,7-3,4% (n=401, 12 месяцев, Восточная Европа -
Швеция)1
1,8% (n=557, 5 лет, Бразилия) 2
9,1% (n=187, 3,5 года, Ю. Корея) 3
У детей 18-25% (5,5-6% в год) 4
1. Z. Tulassay et al., Scand J. Gastroenterol., 2010; 45: 1048–1058
2. Silva F.M. et al. Helicobacter 2010;15(1):46-52.
3. Ryu K.H. et al. World J Gastroenterol. 2010;16(2):251-5.
4. Halitim F. et al. Helicobacter. 2006 11(3):168-72.
М
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 277
Две эпидемиологические модели инфекции
H. pylori: развитые и развивающиеся страны
100
100
Развивающиеся страны Развивающиеся страны
90
90
% инфицированности
80
80
70
70
60
60
50 Развитые страны 50
40
40 Развитые страны
30
30
20
20
10 возраст
10 возраст
0
0
0 4 8 12 16 20 24 28
0 10 20 30 40 50 60 70
Все возрастные группы Дети, подростки, молодежь
Jagadish C. Ind J of Pediatr.; V.74-2007:287-290. М
Роль инфекции H. pylori и соляной
кислоты в патогенезе язвенной болезни
HCl Просвет желудка
Слизь
Клетки эпителия
S
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
278 2012. Volume 2. Issue 5
Рецидив язвенной болезни и H.pylori
Без проведения соответствующей терапии у большинства
пациентов рецидив заболевания наблюдается уже в
течение первого года
%
Misiewicz JJ. Management of Helicobacter pylori-related disorders. Eu J Gastroenterol Hepatol 1997; 9 (suppl 1): S17-S21
М
Главный принцип терапии язвенной
болезни, ассоциированной с
H.pylori
эрадикация
Порог эрадикации, рекомендованный
Маастрихтским соглашением - не менее 80%
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 279
Роль ИПП в лечении язвенной болезни,
ассоциированной с H.pylori
• Увеличивают стабильность и продолжительность действия
антибиотиков
• Создают благоприятные условия к делению H.pylori, когда бактерия
становиться наиболее восприимчивой к действию антибиотиков
• Уменьшают общий объем секрета
• повышение концентрации антибиотиков в желудочном соке
• уменьшение толщины слизи на поверхности эпителия
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754с. М
Язвенная болезнь требует своевременного
и максимально эффективного лечения
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение. Москва,
2008, 377c.
2. Highlights from the VII Workshop on Helicobacter pylori.,Houston, Texas and the X World Congress of Gastroenterology, Los Angeles,
California,1994:2.
3. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) под ред. В.И. Чиссова. М: ФГУ «МНИОИ
им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010.- 256 с.
4. Correa P, Houghton J. Gastroenterol 2007; 133: 659-672.
5. Пиманов С.И. и др. Сonsillium Medicum 2008: том 10, №8, С.67-72.
6. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. // Русский медицинский журнал. – 1996. - №3. – С.140-150. М
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
280 2012. Volume 2. Issue 5
Эволюция антисекреторной терапии
Омепразол Эзомепразол
М
Концентрация эзомепразола в плазме
крови выше по сравнению
с омепразолом
Средняя концентрация
нмоль/л
1500
Эзомепразол 15 мг
1250
День 7 Омепразол 15 мг
1000
750
500
часы
250 Время после приема
0
0 1 2 3 4 5 6
Andersson, Bradberg et al Gastroenterology. — 2000. — 118. — A1210. М
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 281
Увеличение дозы Нексиума до 40 мг
даёт существенный прирост
клинических преимуществ
Среднее значение концентрации в плазме
(нмоль/л)
4000 Более 500% Пациенты с ГЭРБ
5-й день
3500 по сравнению с
омепразолом 20 мг Нексиум
®
3000 40 мг в сутки
2500 180% по сравнению Нексиум
с омепразолом 20 мг 20 мг в сутки
2000
Омепразол
1500 20 мг в сутки
1000
500
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Время после приёма (часы)
Lind et al Aliment Pharmacol Ther 14:861-867 (2000)
М
Фармакодинамика ИПП
открытое, сравнительное, перекрестное исследование
p4 (hours) на 5 день
1.Miner P et al. Am J Gastroenterol 2006;101:404–5, 406;
2. Miner P et al. Am J Gastroenterol 2003;98:2616–20 М
M
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
282 2012. Volume 2. Issue 5
Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005г.)
Показания к эрадикационной
терапии
соответствуют прежнему соглашению*,
за исключением:
Уровень доказательности
Длительный прием аспирина
Длительный прием НПВП А
(но эрадикационная терапия недостаточна для А
предотвращения язв)
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81
М
* ЯБ желудка и ДПК – критерий А
Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Показания к эрадикационной
терапии
Атрофический гастрит
Эрадикация H.pylori останавливает Уровень доказательности
распространение атрофического
В
гастрита и может приводить к регрессии
атрофии
Эффект в отношении кишечной
метаплазии не установлен В
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 283
Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
H.pylori и ГЭРБ
Уровень доказательности
Эрадикация H. pylori не вызывает ГЭРБ
Эрадикация H. pylori не влияет на А
результаты терапии ГЭРБ ингибиторами
А
протонной помпы у европеоидов
У больных ГЭРБ с предполагаемым
длительным приемом ИПП необходимо
А
проводить диагностику H. pylori и
проведение эрадикационной терапии
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Эрадикационная терапия в возрастном
аспекте
Не существует отдельных показаний для проведения
эрадикации H.pylori у детей и подростков
(лечение проводится как и у взрослых с расчетом
суточных доз препаратов исходя из массы тела)
У пожилых могут быть несколько уменьшены дозы
антибактериальных препаратов с учетом возраста
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150)
284 2012. Volume 2. Issue 5
Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Диагностика
Подходы к диагностике соответствуют прежнему соглашению,
за исключением положения:
Быстрый уреазный тест дает возможность
диагностировать H. pylori и назначать эрадикационную
терапию
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Лечение
I. Терапия первой линии
ИПП 2 р/д + К + А (или М) в прежних дозах может быть
назначена, если:
резистентность наиболее распространенных
штаммов H.pylori в данном регионе к
кларитромицину не превышает 15-20%, к
метронидазолу – 40%
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
www.medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150)
2012. Том 2. № 5 285
Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Лечение
II. Квадротерапия в качестве схемы первой линии
(ИПП 2 р/д + Т + ВТД в прежних дозах, М – 1500 мг/сут)
может быть назначена, если:
резистентность наиболее распространенных штаммов
H.pylori в данном регионе к кларитромицину и
метронидазолу превышает оговоренный порог
имеется гиперчувствительность к амоксициллину или
кларитромицину
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Лечение
ВТД- висмута трикалия дицитрат
Т – тетрациклин
III. Терапия второй линии М – метронидазол
(ИПП 2 р/д + Т + ВТД в прежних дозах, М – 1500 мг/сут)
Если она недоступна, назначаются:
схемы с левофлоксацином, фуразолидоном, рифамицином,
рифабутином
выбор препарата определяется результатами бактериологического
исследования с определением чувствительности бактерии, в том
числе и к препаратам первых линий, использовавшихся ранее
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
[
© Бюллетень медицинских Интернет‐конференций, 2012. www.medconfer.comВы также можете почитать
