Амоксициллин/сульбактам vs: существующая практика антибактериальной терапии нетяжелой внебольничной пнемонии у пациентов пожилого возраста
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Российские Медицинские Вести ● 2007, Том 12, № 2
УДК
Амоксициллин/сульбактам vs:
существующая практика
антибактериальной терапии
нетяжелой внебольничной
пнемонии у пациентов
пожилого возраста
А.А. Зайцев, В.А. Решетников, А.И. Синопальников1
В сравнительном исследовании изучалась клиническая и бактериологическая эффек- Кафедра пульмонологии
тивность, а также безопасность применения и фармакоэкономические показатели Государственного института
усовершенствования врачей
амоксициллина/сульбактама vs. существующая практика антибактериальной терапии Министерства обороны РФ
при нетяжелой внебольничной пневмонии (ВП) у пациентов старше 60 лет и/или боль-
Синопальников
ных с сопутствующими заболеваниями. В ходе исследования также проанализирована Александр Игоревич
актуальная фармакоэпидемиологическая картина антибиотикотерапии ВП у пациентов 105229, г. Москва,
старших возрастных групп, дана оценка ее соответствия современным требованиям к Госпитальная пл., 3, ГВКГ
им. Н.Н. Бурденко, кафедра
ведению такого рода пациентов. пульмонологии ГИУВ МО РФ
Сравнительный анализ клинической эффективности, безопасности и фармакоэконо- Тел.: (495) 263-5372,
мических показателей исследуемых режимов антибиотикотерапии продемонстрировал 263-5530
Эл. почта: aisyn@online.ru
очевидную привлекательность монотерапии амоксициллином/сульбактамом в лекарс-
твенной форме для приема внутрь перед существующей практикой лечения нетяжелой
ВП у пациентов старше 60 лет и/или больных с сопутствующими заболеваниями
Ключевые слова: внебольничная пневмония, пожилой возраст, амоксициллин/
сульбактам, фармакоэпидемиология внебольничной пневмонии.
91Российские Медицинские Вести ● 2007, Том 12, № 2
А.А. Зайцев и соавт. Амоксициллин/сульбактам: существующая практика антибактериальной терапии
В
США в 2000 г. впервые число амери ных бактерий семейства Enterobacteriaceae
канцев в возрасте больше 60 лет пре в возникновении заболевания у пациентов
высило число их соотечественников данной категории. В связи с этим несомнен
в возрасте 14 лет и меньше, а к 2050 г. про ный интерес вызывает появление на отечес
гнозируется увеличение в 2 раза популяции твенном фармацевтическом рынке нового
лиц старше 65 лет, число которых достигнет антибиотика этого класса – амоксициллина/
приблизительно 80 млн [1]. Сходные демо сульбактама1.
графические тенденции отмечаются и в ряде Цель нашего исследования – сравнитель
других стран. Так, согласно расчетам экспер ная оценка клинической и бактериологиче
тов Центра демографии и экологии человека ской эффективности, а также переносимости
Института народно-хозяйственного прогно амоксициллин/сульбактама и существующей
зирования РАН, в 1959 г. доля пожилых практики антибиотикотерапии при лечении
людей (65 лет и старше) в нашей стране не нетяжелой ВП у пациентов старше 60 лет
достигала 6%, в 1999 г. составляла 12,5%, а к и/или больных с сопутствующими заболева
2050 г. предположительно превысит 26% [2]. ниями (хроническая обструктивная болезнь
При этом основной причиной смерти лиц легких, сахарный диабет, застойная сердеч
пожилого и старческого возраста остаются ная недостаточность, хроническая почечная
инфекционные заболевания, «отвечающие» недостаточность, заболевания печени).
за каждый третий летальный исход в этой
возрастной группе. В ряду инфекционных Материал и методы исследования
заболеваний, наиболее часто наблюдающих
ся у людей пожилого возраста, основное В период с февраля по июнь 2006 г. под
место занимают инфекции нижних дыха нашим наблюдением находились 27 пациен
тельных путей, прежде всего пневмония. тов с ВП (I группа), средний возраст которых
Вероятно, первым, кто наиболее полно составил 61,7±5,1 года, из них 5 женщин и
описал своеобразие клинического течения 22 мужчины. Критериями для установления
пневмонии у пожилых, был William Osler. диагноза ВП являлись рентгенологически
Именно ему принадлежит философское и подтвержденная инфильтрация легочной
не лишенное известного сарказма выска ткани и наличие не менее двух клинических/
зывание, характеризующее пневмонию как лабораторных признаков из числа следую
«…друга стариков». В настоящее время про щих: температура тела 38,0 °С и выше; про
блема диагностики, лечения и профилактики дуктивный кашель; физические признаки
пневмонии у пожилых не утратила своей пневмонии (фокус крепитации и/или мелко
актуальности, поскольку в этой возраст пузырчатых хрипов, участок жесткого/брон
ной группе заболевание нередко протекает хиального дыхания, укорочение перкутор
более тяжело, чем у лиц молодого и среднего ного звука); лейкоцитоз выше 10,0×109/л
возраста, существенно чаще обусловлива и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10%).
ет необходимость госпитализации больных, В исследование включали больных с нетя
большую продолжительность их пребывания желой ВП, соответствующих I–III классам
в стационаре и, наконец, характеризуется риска по шкале PORT [10] с интеграль
высокой летальностью [3, 4]. Так, заболе ным индексом тяжести пневмонии PSI
ваемость внебольничной пневмонией (ВП) (Pneumonia Severity Index), не превышавшим
лиц старших возрастных групп составляет 90 баллов. Согласно современным междуна
25–44‰, а летальность при этом заболева родным и российским рекомендациям, лече
нии, согласно результатам отдельных эпи ние немалой части таких пациентов можно с
демиологических исследований, достигает успехом проводить в амбулаторных услови
15–30% [5–7]. ях, однако для решения задач исследования
В настоящее время в лечении ВП у амбу требовался ежедневный мониторинг состоя
латорных больных старше 60 лет и/или при ния больных, вследствие чего их госпитали
наличии сопутствующей патологии препара зировали в пульмонологические отделения
тами выбора являются ингибиторозащищен Окружного военного клинического госпи
ные аминопенициллины [5, 8, 9], что объясня
ется возрастанием роли Haemophilus influen- 1В РФ амоксициллин/сульбактам зарегистрирован под
zae, Staphylococcus aureus и грамотрицатель торговым названием «Трифамокс ИБЛ®».
92Российские Медицинские Вести ● 2007, Том 12, № 2
А.А. Зайцев и соавт. Амоксициллин/сульбактам: существующая практика антибактериальной терапии
таля Московского военного округа (ОВКГ фию (крупнокадровая флюорография) орга
МВО, г. Подольск). Необходимо также отме нов грудной клетки; электрокардиографию;
тить, что существующая тактика лечения исследование функции внешнего дыхания;
больных ВП старших возрастных групп, диагностическую или лечебную фиброброн
равно как и военнослужащих по призыву, хоскопию.
в военно-лечебных учреждениях МО РФ Материалом для микробиологического
предполагает обязательную госпитализацию исследования являлась утренняя порция
пациента независимо от тяжести течения мокроты, полученная при глубоком откаш
заболевания. ливании. С целью определения пригодности
В качестве группы сравнения (II группа), образца мокроты для посева проводили бак
а также для анализа существующей прак териоскопию мазков, окрашенных по Граму.
тики лечения методом сплошной выборки Материал рассматривали как пригодный при
за период с сентября 2005 г. по март 2006 г. наличии более 25 полиморфно-ядерных лей
нами был отобран 31 пациент (10 женщин и коцитов и менее 10 эпителиальных клеток в
21 мужчина, средний возраст 62,3±4,5 года), поле зрения при малом увеличении (×100) –
также госпитализированный по поводу нетя V и IV классы по P.R. Murray, J.A. Washington
желой ВП (PSI ≤90). Обстоятельства направ [11]. При обнаружении в мазках мокроты
ления больных основной группы и группы микроорганизмов оценивали их морфологи
сравнения на лечение в пульмонологичес ческие и тинкториальные свойства. В даль
кий стационар были сходными. Основная нейшем гомогенизированный и разведенный
масса пациентов были направлены из воен материал засевали в чашки Петри с разны
ных поликлиник после рентгенологическо ми питательными средами и инкубировали
го исследования органов грудной клетки и при 35,0 °С в течение 18–24 ч в атмосфере,
осмотра терапевтом либо пульмонологом. содержащей 5–7% СО2. Идентификацию
Среди обследованных пациентов 18 кури выделенных микроорганизмов проводили в
ли (в среднем не менее одной пачки сигарет соответствии с общепринятыми методиками
в день), из них 10 больных – в I группе и (оптохиновый тест, тест с сапонином и др.).
8 пациентов – во II. Сочетание ВП с хро Этиологическая роль возбудителя считалась
ническими бронхолегочными заболевания достоверной при его концентрации (титре)
ми выявлено у 16 (59,3%) больных I груп 105 КОЕ/мл и выше (КОЕ – колониеобразу
пы, с заболеваниями сердечно-сосудистой ющая единица).
системы – у 21 (77,8%), с заболеваниями Оценку чувствительности возбудителей
мочевыделительной системы – у 12 (44,4%) ВП к антибиотикам проводили дискодиффу
больных. Во II группе подобные сочетания зионным методом в соответствии с рекомен
были отмечены у 18 (58,1%), 23 (74,2%), 14 дациями Национального комитета по кли
(45,2%) больных соответственно. При кли ническим лабораторным стандартам США
нико-рентгенологическом анализе картины – NCCLS 2002 [12]. В связи с отсутствием
заболевания существенных различий между дисков с амоксициллином/сульбактамом в
пациентами сравниваемых групп не выяв РФ на момент выполнения исследования
лено. В большинстве случаев (55,2%) пнев осуществляли оценку чувствительности
моническая инфильтрация локализовалась выделенных штаммов к амоксициллину/
в правом легком, при этом превалирова клавуланату с использованием стандартных
ла мелкоочаговая пневмония, не выходив бумажных дисков, содержащих по 30 мкг
шая, как правило, за пределы 1–2 сегментов. препарата (АМС-30).
Плевральный выпот был диагностирован у 2 Оценка клинической и бактериологиче
(3,4%) пациентов I группы. ской эффективности терапии амоксицилли
Перечень проведенных исследований ном сульбактамом предполагала комплекс
включал клинический и биохимический ный анализ результатов клинических, мик
анализы крови; анализ мочи; микроскопию робиологических, лабораторных и рентгено
мазка мокроты, окрашенного по Граму; посев логических исследований.
мокроты (при наличии цитологических Анализ экономических показателей лече
критериев гнойного характера мокроты) и ния осуществляли путем расчета коэффи
определение чувствительности выделенных циента «затраты – эффективность» (СЕR
возбудителей к антибиотикам; рентгеногра – сost-effectiveness ratio) для исследуемых
93Российские Медицинские Вести ● 2007, Том 12, № 2
А.А. Зайцев и соавт. Амоксициллин/сульбактам: существующая практика антибактериальной терапии
режимов терапии. Этот метод экономическо ну/клавуланату и цефтриаксону. Штаммов
го анализа позволяет оценить как стоимость, K. pneumoniae, не чувствительных к амокси
так и результаты (эффективность) проведен циллину/клавуланату, не выявлено
ного лечения [13, 14]. Коэффициент «затра Согласно данным медицинской докумен
ты – эффективность» рассчитывали по фор тации, в группе сравнения было выделено
муле: СЕR = DC/Ef, где СЕR – коэффициент два штамма пневмококка, по одному штам
«затраты – эффективность», показывающий му H. influenzae и S. aureus, у 4 пациентов
затраты на излечение одного больного; DC – пневмония была вызвана K. pneumoniae.
прямые затраты (direct costs), т.е. издержки Указания о чувствительности выделенных
госпиталя при лечение одного больного ВП, возбудителей к амоксициллину/клавулана
Ef (effectiveness) – эффективность лечения, ту отсутствовали.
т.е. процент излеченных больных [13]. Из 27 больных, получавших лечение
Необходимо отметить, что нами учиты амоксициллин/сульбактамом, полный курс
вались только прямые затраты: расходы на был проведен 25. Длительность лечения
содержание больного в лечебном учрежде составила в среднем 8 (7,8±0,8) дней. У 1
нии, проводимые диагностические мани (3,7%) больного к исходу 2-х суток лече
пуляции, используемые антибиотики и пр. ния сохранялись лихорадка, кашель, боли в
Прямые немедицинские, а также косвенные груди, выраженная общая слабость, что было
(непрямые) затраты при оказании медицин расценено как отсутствие эффекта от прово
ской помощи не рассматривались. Для оцен димой терапии, в связи с чем была произве
ки стоимостных показателей использовали дена замена антибактериального препарата.
данные компании «ЦВ Протек» и прейску У одного пациента препарат был отменен на
рант амбулаторно-поликлинических услуг 6-й день лечения в связи с развитием диа
ОВКГ МВО. реи на фоне его приема. Продолжительность
рентгенологического разрешения пневмонии
Результаты исследования у пациентов I группы составила в среднем
и их обсуждение 14,7±5,3 дня, а средняя длительность нахож
дения больного в стационаре – 18,4±7,8 дня.
Согласно результатам исследования, этио Таким образом, клиническая эффек
логию ВП удалось установить у 8 (29,6%) тивность амоксициллина/сульбактама при
обследованных нами больных I группы лечении нетяжелой ВП у пациентов старше
(табл. 1). 60 лет и/или при наличии сопутствующих
Все выделенные штаммы S. pneumoniae заболеваний составила 92,6% (рис. 1).
сохраняли высокую чувствительность к В процессе лечения у 4 (14,8%) больных
амоксициллину/клавуланату и цефтриак наблюдались следующие нежелательные
сону. В одном случае был выявлен штамм явления: у одного пациента – выраженная
S. pneumoniae, умеренно резистентный к диарея, для устранения которой потребова
пенициллину (МПК=0,12 мг/л) и устойчи лось отменить препарат и назначить лопера
вый к эритромицину. Выделенные штаммы мид, у 2 больных – умеренное и транзиторное
гемофильной палочки были чувствительны к повышение активности трансаминаз (АлАТ,
ампициллину и тетрациклину, амоксицилли
7,4%
7,4%
Таблица 1. Результаты микробиологиче 7,4%
ского исследования мокроты больных
ВП (I группа)
92,6%
Выделенный Число больных
микроорганизм абс. %
Streptococcus pneumoniae 3 11,1 Клиническая эффективность
Haemophilus influenzae 2 7,4 Клиническая неэффективность
Повышение активности трансаминаз
Klebsiella pneumoniae 3 11,1
Диарея, тошнота
Итого … 8 29,6
Рис. 1. Эффективность и переносимость амок
Возбудитель не выявлен 19 70,4 сициллина/сульбактама при лечении ВП.
94Российские Медицинские Вести ● 2007, Том 12, № 2
А.А. Зайцев и соавт. Амоксициллин/сульбактам: существующая практика антибактериальной терапии
22,2%
персистирование S. pneumoniae наблюдалось
в 3 случаях. Таким образом, бактериологи-
ческая эффективность терапии ВП амок
11,1% сициллин/сульбактамом составила 88,9%
66,7% (рис. 2).
Микробиологическое персистирование Проведенный нами анализ существую
S. pneumoniae щей практики антибиотикотерапии нетяже
Эрадикация возбудителя лой ВП у пациентов старше 60 лет и/или
Предполагаемая эрадикация возбудителя больных с сопутствующими заболеваниями
Рис. 2. Бактериологическая эффективность в военном госпитале показал, что она харак
амоксициллина/сульбактама при лечении ВП. теризуется большим количеством применяе
мых антибиотиков (табл. 2).
АсАТ). Тошнота на фоне приема препарата Наиболее часто в качестве монотера
зарегистрирована у одного пациента. пии назначали цефотаксим, цефтриаксон и
Согласно результатам микробиологичес цефазолин – по 6,5% случаев соответствен
кой диагностики, эрадикация возбудителя но, однако безусловным лидером в качест
пневмонии была достигнута у 6 больных. ве препарата выбора при лечении ВП был
Учитывая тот факт, что у 18 пациентов, полу линкомицин, примененный у 19,4% боль
чавших амоксициллин/сульбактам (I груп- ных. Различные комбинации антибиотиков
па), к моменту окончания терапии отсутство использовали в 48,4% случаев, при этом в
вал продуктивный кашель и отчетливо рег подавляющем большинстве (62,9%) в схемы
рессировали другие проявления заболевания, антибиотикотерапии опять-таки включали
был сделан вывод о предполагаемой эрадика линкомицин.
ции возбудителя ВП. Микробиологическое Антибиотики (при нетяжелой ВП !), как
Таблица 2. Антибактериальные препараты, применяемые для лечения нетяжелой ВП
у пациентов старше 60 лет и/или больных с сопутствующими заболеваниями (II группа)
Антибиотик Число больных Соответствие
российским
на первом этапе повторный курс абс. % рекомендациям [5]
Азитромицин – 1 3,2 Нет
Линкомицин – 3 9,7 »
Цефазолин – 2 6,5 »
Цефтриаксон – 2 6,5 Да
Цефотаксим – 2 6,5 »
Ципрофлоксацин – 1 3,2 Нет
Линкомицин + гентамицин – 2 6,5 »
Линкомицин + гентамицин Цефотаксим 1 3,2 »
Линкомицин + цефотаксим – 1 3,2 »
Пенициллин Азитромицин + цефазолин 1 3,2 Да/Нет
Гентамицин + цефазолин – 1 3,2 Нет
Азитромицин + цефотаксим – 1 3,2 Да
Линкомицин Гентамицин + цефотаксим 2 6,5 Нет
Линкомицин Цефотаксим 1 3,2 »
Пенициллин Линкомицин +цефтриаксон 1 3,2 Да/Нет
Цефтриаксон +линкомицин – 1 3,2 »
Линкомицин + амикацин – 4 12,9 Нет
Метрогил + офлоксацин Цефтриаксон 1 3,2 »
Гентамицин Цефотаксим 1 3,2 »
Линкомицин +цефазолин – 2 6,5 »
95Российские Медицинские Вести ● 2007, Том 12, № 2
А.А. Зайцев и соавт. Амоксициллин/сульбактам: существующая практика антибактериальной терапии
6,4% 3,2% ентов старше 60 лет и/или больных с сопут
ствующей патологией составила 77,4%.
На фоне подобной «массированной» ком
бинированной терапии у 8 (25,8%) боль
ных наблюдались нежелательные явления:
90,4% повышение активности трансаминаз (АлАТ,
Внутримышечно
АсАТ) – у 4 (12,9%), эозинофилия (до 12
Внутривенно
и 15%) – у 2, диарея – у одного, образова
Внутрь ние постинъекционной гематомы в ягодич
Рис. 3. Пути введения антибиотиков при сущес
ной области – у одного пациента. При этом
твующей практике антибиотикотерапии ВП следует иметь в виду, что представленные
(группа II). данные получены из доступной медицинс
кой документации (ежедневные дневники в
историях болезни, листы назначений, кон
правило, вводили внутримышечно – в 90,3% сультации специалистов) и, возможно, не
случаев, в 6,4% – внутривенно и лишь в 2,3% отражают истинную частоту нежелательных
– внутрь (рис. 3). явлений, имевших место в процессе антиби
Представленные нами данные свидетель отикотерапии.
ствуют, что реальная практика антибиотико Сравнительная оценка клинической
терапии нетяжелой ВП у пациентов старше эффективности и безопасности исследуемых
60 лет и/или больных с сопутствующей пато режимов антибиотикотерапии продемонс
логией в госпитале существенно отличается трировала очевидные преимущества моно
от соответствующих положений российских терапии амоксициллином/сульбактамом в
рекомендаций [5] и характеризуется боль лекарственной форме для приема внутрь по
шим количеством ошибок. Наиболее рас сравнению существующей практикой лече
пространенной из них является назначение ния нетяжелой ВП у пациентов старше 60
гентамицина, линкомицина и цефазолина, лет и/или больных с сопутствующими забо
т.е. антибиотиков, неактивных в отношении леваниями (рис. 4).
пневмококка или с недоказанной эффектив Согласно результатам современных фар
ностью при ВП. Широко используют также макоэкономических исследований, стои
нерациональную комбинированную анти- мость лечения больного ВП в стационаре
биотикотерапию (в 48,4% случаев), в связи с составляет более 70–80% от прямых затрат
необоснованным применением которой уве [15]. В связи с этим именно в уменьше
личивается риск развития патологических нии продолжительности стационарного
реакций, повышается резистентность воз лечения за счет оптимизации и повышения
будителей и существенно увеличиваются
затраты на лечение. Также нецелесообраз % амоксициллин/сульбактам
92,6*
но широко практикуемое (в 90,4% случаев) 100 существующая практика
парентеральное введение антибиотиков, в 90 77,4
антибиотикотерапии
результате чего повышается риск развития
80
постинъекционных осложнений, увеличива
70
ются рабочая нагрузка на медицинский пер
60
сонал и стоимость лечения. * pРоссийские Медицинские Вести ● 2007, Том 12, № 2
А.А. Зайцев и соавт. Амоксициллин/сульбактам: существующая практика антибактериальной терапии
CER прямые затраты в среднем на 3–5%, что в
* pВы также можете почитать
