COVID-19 Грипп - УО "Белорусский государственный медицинский университет" Кафедра инфекционных болезней - Кафедра инфекционных ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
УО «Белорусский государственный
медицинский университет»
Кафедра инфекционных болезней
COVID-19
Грипп
07.02.2020
Особенность сезона 2020 года • Более поздний приход сезонного гриппа в РБ • Возвращение H1N1, как наиболее частой этиологической формы гриппа • Довольно интенсивный эпидемический подъем в Китае • Наслоение подъема гриппа на подъем коронавирусной инфекции
Происхождение высокопатогенных коронавирусов
Появление
коронавирусов в
популяции человека,
в том числе их
высокопатогенных
вариантов,
происходит из-за
выхода за пределы
основного хозяина-
резервуара - летучей
мыши к
промежуточным
хозяевам (во время
эпидемии ТОРС 2003
– к циветам и другим
мелким плотоядным,
БВРС 2012 – к
верблюдам).
Новые коронавирусы
могут также перейти
от летучих мышей к
другим
промежуточным
хозяевам-животным
Totura A. & Bavari S. Expert Opinion on drug discovery 2019; 14:397
Rodriges-Morales A. et al. Le Infezioni in Medicine 2020; 1:3
Коронавирусы, патогенные для человека
• 7 коронавирусов способны вызвать заболевание у человека:
– HCoV-229E
– HCoV-OC43
– HCoV-NL63
– HCoV-HKU1
– SARS-CoV (severe acute respiratory syndrome coronavirus) – впервые описан в 2003 г. в Китае,
летальность – 9%
– MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome coronavirus) – впервые описан в Саудовской Аравии в
сентябре 2012 г., летальность ~ 30-40%
– SARS-CoV-2 – впервые зафиксирован в городе Ухани (провинция Хубэй), КНР в декабре 2019 г.
SARS-CoV-2
2019
Al-Tawfiq et al. Curr Opin Infect Dis 2014; 27:411; Graham R. et al. Nat Rev Microb 2013; 11: 836
3 ипостаси гриппа • Сезонный H1N1, H3N2, B, H2N2 • Птичий H5N1,H7N7,Н9N1,H7N9 и еще ……. • Пандемические H2N2 H3N8 H1N1 H2N2 H3N2 H1N1
Птичий грипп
Распростпанение вируса гриппа
Грипп – Коронавирус: сходство - различие
• Широко распространены • Для гриппа главный
в природе природный резервуар –
• Довольно древние водоплавающие птицы
вирусы у птиц, • Для короновирусной
животных, человека инфекции – летучие
• Сходный спектр мыши
клинических проявлений • При гриппе больший
у животных и людей акцент на дыхательные
пути
Происхождение коронавируса
SARS
Филогенез коронавирусов
2019-nCoV
Graham R. et al. Nat Rev Microb 2013; 11: 836Происхождение HCoV-MERS
• Источник большинства
человеческих коронавирусов –
летучие мыши
• HCoV-MERS имеет
филогенетическое родство с
коронавирусами летучих
мышей Pipistrellus Pipistrellus -
CoV-HKU4 и CoV-HKU-5
• промежуточными резервуарами и потенциальными источниками
заражения для человека могут быть также:
Неуточненные
Верблюды Козы резервуары
Raj V. et al. Current Opinion in Virology 2014; 5:58Суп из летучих мышей
ГРИПП А, В, C, Д
Птичий грипп
Грипп – Коронавирус: сходство - различие • Вирусы накапливаются • Известно более 30 в природных очагах разновидностей • Необходимо время для коронавируса установления передачи • Известно более 130 от человека к человеку разновидносей вируса • Циркулируют в гриппа человеческой • Считается встречается популяции, вызывая чаще и протекает ОРВИ тяжелее
В настоящее время расшифрован геном и установлена
структура SARS-CoV-2
Геном представлен одноцепочечной
(+) РНК
GenBank: Wu F. et al. A novel coronavirus associated with
a respiratory disease in Wuhan of Hubei province, China
SARS-CoV-2– рекомбинант
Электронная микрофотография коронанавирусов летучих мышей и змей?
двух вирионов Ji Wei et al. Journal of Medical Virology 2020Структура вируса гриппа
Грипп – Коронавирус: сходство - различие
• Характерна высокая • Вирус гриппа имеет
изменчивость фрагментарный геном
• Новые вирусы выходят • Коронавирус имеет
в человеческую среду, длинный линейный
вызывая пандемии геном
Сезонная циркуляция • Вирусы значительно
отличаются по структуреЭпидситуация по COVID-19 на 14.03.2020
• Согласно 54-ому ситуационному отчету ВОЗ на
14.03.2020 года ситуация по инфекции, вызванной
COVID-19, следующая:
• Всего подтверждено 142.539 случаев COVID-19, из
них:
• - в Китае: 81021 случаев, из них 3194 летальных
(3,94%)
• - за пределами Китая: 61518 случай в 135 странах, в
том числе 21 случай в Республике Беларусь,
2199 летальных (обновляемый список стран - см.
ситуационный отчет).
* Тяжело больные – соответствующие любому из следующих критериев: (1) диспноэ; (2) ЧД выше
30/мин; (3) гипоксемия; (4) Р-графия ОГК с мультилобарными инфильтратами или легочная
инфильтрация с увеличением более, чем на 50% в течение 24-48 ч
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200126Текущая ситуация по COVID-19 на 15.03.20
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200130-sitrep-10-ncov.pdf?sfvrsn=d0b2e480_2Динамика роста заболеваемости по данным интерактивной
карты университета Джона Хопкинса на 16.03.2020
https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6Эпидемиология COVID-19
• часть первых заболевших пациентов имела
эпидемиологическую связь с посещением крупного рынка,
торговавшего морепродуктами и живыми животными
(передача от инфицированного животного к человеку)
• впоследствии все большее число заболевших лиц указывает на
возможность передачи инфекции от человека к человеку
• путь передачи – наиболее вероятен воздушно-капельный,
обычно реализуется при тесном контакте
• контагиозность предстоит уточнить (ориентировочно R0 – как
много пациентов может инфицировать 1 пациент - от 1,4 до
2,5 по оценкам ВОЗ, 2,6 (1,5-3,5) по данным исследователей из
Великобритании)
• инкубационный период от 2 до 14 дней
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/transmission.html
https://www.imperial.ac.uk/mrc-global-infectious-disease-analysis/news--wuhan-coronavirus/
https://www.nature.com/articles/d41586-020-00154-wГрипп – Коронавирус: сходство - различие • Для обоих заболеваний • Вирус гриппа более сохраняется контактный и контагеозен и летуч воздушно-капельный путь • При коронавирусной передачи инфекции огромную роль • - маски, мытье рук играет изоляция пациента • Оба заболевания • При новом корона-вирусе довольно быстро возможна передача распространяются в мире инфекции в инкубации
Клинические проявления
• Для подтвержденных случаев COVID-19 инфекции клиника
заболевания варьировала от легких и субклинических до
тяжелых и фатальных форм заболевания
• Наиболее характерные симптомы:
– Лихорадка (может отсутствовать у пожилых и
иммунокомпрометированных пациентов)
– Кашель
– Одышка
• На Р-графии ОГК могут быть билатеральные инфильтраты
• Тяжелые формы встречаются у 25% пациентов
• Летальные исходы наиболее часто регистрировались у
пациентов пожилого возраста и с коморбидной патологией
https://www.elsevier.com/connect/coronavirus-information-centerУдельный вес легких и бессимптомных форм
инфекции, вызванной COVID-19, в настоящее время
неизвестен
Пациенты обращаются за медицинской
помощью, могут быть диагностированы
и изолированы, а их контакты –
установлены.
Проблема: коронавирусы способны
распространяться в условиях
учреждений здравоохранения
Пациенты не обращаются за
медицинской помощью, не
диагностируются, и могут
распространять вирус среди контактных
лиц
Munster V. et al. N Engl J Med 2020Динамика и первые симптомы заболевания семьи, контактной с
другой инфицированной семьей?????????
COVID-19: летальность предстоит уточнить, очевидно,
что она меньше, чем у БВРС
Munster V. et al. N Engl J Med 2020Грипп – Коронавирус: сходство - различие
• В целом, заболевание • Чаще при коронавирусной
имеет сходные инфекции симптоматика
клинические признаки со стророны нижних
• Осложнения сходные дыхательных путей по
сравнению с гриппом 2008
• Всегда одинаковая оценка
ситуации в обществе • Защита
медицинского
персонала!
•Анализ первых клинических случаев COVID-19
инфекцииХарактеристика пациентов с COVID-19
• 41 госпитализированный пациент с лабораторно
подтвержденной 2019-nCoV инфекцией
• Большинство мужчины (30/41, 73%), медиана возраста 49,0 лет
(25-75 процентили - 41,0-58,0 лет)
• 27/41 (66%) – посещение рынка морепродуктов Huanan (г.
Ухань, провинция Хубэй, КНР)
Издание Daily MailКоморбидная патология у пациентов с COVID-19 • Примерно у каждого третьего пациента (13/41, 32%) • Распределение сопутствующих заболеваний значимо не отличалось среди пациентов, нуждавшихся и не нуждавшихся в госпитализации в ОРИТ
Клинические проявленя COVID-19 инфекции
Лихорадка
Максимальная Т
Кашель
Миалгии или слабость
Продукция мокроты
Головная боль
Кровохарканье
Диарея
Диспноэ
Время от начала
болезни до диспноэ
Время от начала болезни до
перевода в спец. стационар
Систолическое АД
Частота дыхания более
24 в минуту
Все 41 пациент имели пневмонию по
данным КТ ОГК на момент
госпитализацииКто госпитализирован в ОРИТ? • Каждый третий пациент (13/41, 32%) госпитализирован в ОРИТ, летальность 15% (6/41)
Среднее время до развития осложнений от появления
клинической симптоматикиЛабораторные отклонения при инфекции, вызванной COVID-19, на момент госпитализации пациентов • Лейкопения (WBC < 4 × 10⁹/л) – 25% (10/40) • Лимфопения (число лимфоцитов < 1,0 × 10⁹/л) – 63% (26/40) • Повышение уровня АСТ > 40 ЕД/л – 37% (62% пациентов ОРИТ против 25% вне ОРИТ) • ЛДГ > 245 Ед/л - 73% (92% в ОРИТ против 63% вне ОРИТ) • Высокочувствительный тропонин был существенно повышен у 5/41 пациентов (выставлен диагно вирус-индуцированного повреждения миокарда) • У большинства пациентов нормальный уровень прокальцитонина (< 0,1 нг/мл) - 69%
Инструментальные при инфекции, вызванной SARS-
CoV-2, на момент госпитализации пациентов
• Отклонения на КТ ОГК у всех пациентов,
у 98% (40/41) – двустороннее поражение
• Типичные отклонения у реанимационных
пациентов – билатеральные
мультилобальные и субсегментарные
зоны консолидации легочной ткани (А)
• Типичные отклонения у не
реанимационных пациентов – изменения
легочной ткани по типу матового стекла и
субсегментарные зоны консолидации (В)
• Впоследствии КТ ОГК демонстрировало
сохранение Р-картины матового стекла с
разрешением зон консолидации (С)Осложнения COVID-19 инфекции
Терапия COVID-19 инфекции
38/41 пациента получили противовирусную
терапию озельтамивиром
В специализированном стационаре начато исследование
клинической эффективности лопинавира / ритонавира в
отношении SARS-CoV-2Коморбидная патология у пациентов
с COVID-19Клинические проявления COVID-19 инфекции
Терапия COVID-19 инфекции
Грипп – Коронавирус: сходство - различие • Респираторная • При коронавирусной симптоматика и инфекции характерны интоксикация являются кашель, лихорадка, боли в основой клинической мышцах картины • Чаще тяжелые случаи • Основные осложнения – • Несмотря на сходные респираторные контингенты риска, часто • Две работы публикуют поступают люди старше сходные данные 40 лет
Кто является подозрительным на наличие COVID-19?
• Недавняя поездка (в течение 14 дней до появления клиники заболевания) в
г. Ухань (провинция Хубэй, Китай) В СТРАНЫ С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ
КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (ВОЗ, CDC)
• Тесный контакт с пациентом, у которого подозревается или установлена
инфекция, вызванная SARS-CoV-2 (ВОЗ, СDC).
CDC определяет тесный контакт как нахождение в радиусе 2 метров или в комнате
в течение длительного времени без средств индивидуальной защиты ИЛИ прямой
контакт с биологическими жидкостями пациента с COVID-19 инфекцией
• Экспозиция в учреждении здравоохранения в стране, где сообщалась о
nCoV инфекциях, ассоциированных с оказанием медицинской помощи
• Заболевание развилось у медработника, который работал в среде, где
оказывалась помощь пациентам с тяжелыми острыми респираторными
инфекциями, вне зависимости от места их жительства и анамнеза
путешествий (ВОЗ)
• Пациент развивает необычное или неожиданное клиническое течение
инфекции, особенно внезапное ухудшение несмотря на адекватное лечение,
вне зависимости от места его жительства, анамнеза путешествий, и даже
если выявлена иная этиология, полностью объясняющее его заболевание
(ВОЗ) https://www.elsevier.com/connect/coronavirus-information-centerНекоторые клинические
•
особенности
Десять исследований были включены в мета-анализ,
включая общее количество 50466 пациентов с инфекцией
2019 nCov.
• Мета-анализ показывает, что среди этих пациентов частота
лихорадки составляла 89,1%, частота кашля - 72,2%, а
болезненность мышц или утомляемость - 42,5%.
• Частота острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)
составила 14,8%,
• Частота аномальной компьютерной томографии грудной
клетки (КТ) - 96,6%,
• Доля тяжелых случаев во всех инфицированных случаях
составила 18,1%,
• Показатель летальности пациентов с 2019 г. -nCoV инфекция
составила 4,3%.
• Jianing Xi ORCID iD: 0000-0002-8405-2355Клинические особенности
COVID-19
• Лихорадка и кашель являются наиболее распространенными
симптомами у пациентов с nCoV-19, и большинство из этих
пациентов имеют аномальное КТ грудной клетки.
• Некоторые люди испытывают мышечные боли или усталость, а
также ОРДС.
• Диарея, кровохарканье, головная боль, боль в горле, шок и
другие симптомы возникают только у небольшого числа
пациентов.
• Показатель летальности пациентов с инфекцией 2019 nCoV-19
ниже, чем у пациентов с тяжелым острым респираторным
синдромом (SARS) и ближневосточным респираторным
синдромом (MERS).Особенности COVID-19
SARS-CoV-2 - один из типов коронавирусов, который относится к кластеру
β-коронавирусов. Он вызывает третий вид зоонозной коронавирусной
болезни после тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) и
респираторного заболевания на Ближнем Востоке-Синдром (MERS).
• Канпэн Сяо и соавт. - панголины были наиболее вероятным
промежуточным хозяином nCoV-19. Исследование Доменико Бенвенуто и
соавт. обнаружили, что nCoV-19 был тесно связан с коронавирусом,
выделенным у летучей мыши с в 2015 году.
• Их исследования показывают, что летучие мыши могут быть резервуарным
хозяином для nCoV-19.
• Обнаружено, что nCoV-19, по-видимому, рекомбинантный вирус между из
среды летучих мышей.
• Пэр Чжоу и соавт. –гомология nCoV и SARS-CoV составила 79,5%.
• Гомология между nCoV-19 и коронавирусом летучей мыши на
генетическом уровне составила 96%.
• Следовательно, очень вероятно, что CoV-19 происходит от летучих
мышей.Фиброз легочной ткани при
SARS-CoV-2
• - вирусная
инфекция может увеличить риск
легочного фиброза.
• -Ce и др. обнаружили, что у 45% пациентов
появились признаки легочного фиброза в
течение одного месяца после заражения
• -Шенхи соавт. Хэйл и соав. обнаружили фиброз
легких через 3 и 6 месяцев у 36% и 30% пациентов
• - фиброз станет одним из серьезных осложнений
у пациентов с инфекцией nCoV-19. Как
предотвратить и уменьшить возникновение
легочного фиброза у пациентов - являются
актуальными проблемами.Фиброз легких
• В настоящее время разнообразные исследования обнаружили, что
ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) является рецептором,
связывающим nCoV-19.
• Ю. Чжао и соавт. - в нормальной ткани легкого ACE2 в основном
экспрессируется эпителиальными клетками типа I и II.
• Сообщалось, что 83% альвеолярных клеток II-типа экспрессировали
ACE2. Следовательно, инфекция nCoV-19 вызывает повреждения
большинства альвеолярных клеток II типа.
• Кроме того, использование искусственной вентиляции легких при
лечении пациентов с nCoV-19 также может усугубить повреждение
альвеолярных клеток.
• После повреждения альвеолярных клеток трансформирующий фактор
роста (TGF-), высвобождаемый в ткани, способствует восстановлению
легких. Вирусная инфекция часто приводит к чрезмерной активации
пути TGF-β, что приводит к возникновению легочного
фиброза.Основываясь на механизме легочного фиброза после
вирусной инфекции, можно сформулировать соответствующие
предложения по профилактике и лечению.Фиброз легких
• Мишель Л. Холшуэ и соавт. Добились результатов при лечении
пациентов с nCov19 инфекцией ремдесивиром. Этот препарат
в настоящее время проходит клинические испытания.
• Во-вторых, необходимо подавить воспалительную реакцию и
уменьшить экссудацию. На этом направлении, антибиотики не
только обладают традиционным антибактериальным
действием, но также иммуномодулирующим
• Макролидные антибиотики, такие как кларитромицин,
азитромицин и эритромицинпредотвращают выработку
провоспалительных цитокинов и иммунных медиаторов
воспаления,
• В-третьих, выяснилось, что триоксид мышьяка может
ингибировать сигнальную трансдукцию TGF-β и играть роль в
антифиброзе.
• Четвертое - рациональное использование вентилятора, чтобы
избежать ненужных повреждений легких.
• Кроме того, пирфенидон и нинтеданиб в качестве лекарств для
лечения идиопатического легочного фиброза[Novel Coronavirus COVID-19: An Overview for Emergency
CliniciansAUTHORSAL Giwa, LLB, MD, MBA, FACEP,
FAAH MD
• Предотвращение распространения респираторных
заболеваний, в том числе COVID-19, внутри учреждения•
• Своевременно выявлять и изолировать пациентов с возможным
COVID-19 и информировать персонал учреждения и органы
общественного здравоохранения•
• Уход за ограниченным числом пациентов с подтвержденным или
подозреваемым COVID-19 в рамках рутинных операций.
• Потенциально заботиться о большем количестве пациентов в условиях
возрастающей вспышки
• Мониторинг и управление любым медицинским персоналом, который
может подвергаться воздействию COVID-19.
• Эффективно общаться на объекте и планировать соответствующие
внешние коммуникации, связанные с COVID-19Лабораторные изменения • лабораторные данные в этой популяции включают лимфопению у 97 пациентов (70,3%), • длительное протромбиновое время (13,0 секунд [ диапазон 12,3-13,7 секунд]) у 80 пациентов (58%) • повышенную лактатдегидрогеназу (261 ед / л - диапазон (182-403 Ед / л]) у 55 пациентов (39,9%). • Пациенты, нуждающиеся в уходе на уровне ICU, имели тенденцию - более высокое количество лейкоцитов, с P = .03 и более высоким уровнем лактатдегидрогеназы (P
Принципы терапии тяжелых
пациентов
• Гемодинамическая поддержка, при необходимости
с вазопрессорной поддержкой
• Сбалансированное питание
• Контроль уровня глюкозы в крови
• Оперативная оценка и лечение нозокомиальных
или пневмоний смешанной этиологии•
• Профилактика тромбоза глубоких вен и
желудочно-кишечных кровотечений•
• Правильное испольование оксигенации и
вентиляцииПотенциальные методы диагностики 2019-nCoV
ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ
Электронная микроскопия
Клеточные культуры
Серологическая диагностика
(часто ретроспективная, в
Не культуральные методы настоящее время недоступна)
Молекулярно- Мокрота, эндотрахеальный
генетическая аспират, бронхоальвеолярный
диагностика (ПЦР) лаваж, смывы из рото- и
носоглоткиЛабораторная диагностика SARS-CoV-2: образцы
Лабораторная диагностика SARS-CoV-2 в
г.Минске
• Выполняется ГУ «РНПЦ эпидемиологии и
микробиологии»
• Лаборатория гриппа и гриппоподобных заболеваний
• Тел.: +375-17 263 99 94
• Выполняется исследование методом ПЦР не только
на 2019-nCoV, но одновременно и на другие более
распространенные респираторные возбудители
• Исследования выполняются также в выходные дни
(предварительно созвониться с дежурным
персоналом, уведомить о планируемой доставке
респираторного образца для своевременного вызова
специалистов)Терапия COVID-19
• Этиотропной терапии нет, лечение патогенетическое и
симптоматическое
• Адекватная респираторная поддержка, патогенетическая
терапия РДСВ, сепсиса и септического шока
• Средства, потенциально активные, но нуждающиеся в
изучении (экстраполяция данных in vitro и in vivo по отношению к
Ближневосточному респираторному синдрому):
– интерферон альфа 2b
– лопиновир/ритонавир
– ремдесивир ….
Первое руководство ВОЗ по клиническому ведению пациентов с
острой респираторной инфекцией, вызванной 2019-nCoVГрипп – Коронавирус: сходство - различие
• Патогенетическая терапия • Эффективная
сходна противовирусная терапия
• Гормоны показаны только коронавирусной инфекции
при шоке отсутствует
• Общие диагностические • При гриппе разработан и
подходы разрабатывается целый
ряд средств.
• ФЛУСТОП (озельтамивир)-
эталонЧто делать с контактными лицами, выявленными
во внебольничных условиях?
WHO. Module B. Enhanced surveillance and outbreak
investigations for emerging respiratory pathogensЧто делать с контактными медицинскими
работниками?
WHO. Module B. Enhanced surveillance and outbreak
investigations for emerging respiratory pathogensПрофилактика инфицирования COVID-19
• Пациент должен быть обеспечен маской и изолирован в
отдельном закрытом помещении (предпочтительно
приспособленном для предупреждения распространения
респираторных патогенов)
• Лица, входящие в помещение, должны следовать
стандартным мерам предосторожности, мерам
профилактики инфицирования контактным и воздушно-
капельным путем
• Пациенты, находящиеся дома, должны находится в
отдельной зоне жилища (предпочтительно, с отдельным
санузлом) и носить маску при контакте с другими
членами семьи
• Пациента и все члены семьи должны следовать строгим
мерам гигиены рук и кашлевому этикету
https://www.elsevier.com/connect/coronavirus-information-centerАктуальная информация по COVID-19 • https://www.cdc.gov/coronavirus/index.html • https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 • https://www.thelancet.com/coronavirus • https://www.elsevier.com/connect/coronavirus-information-center
Вы также можете почитать
