Применение Товиаза у пациентов с недержанием мочи после лапароскопической радикальной простатэктомии
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Клинические исследования
Первый Московский
государственный
медицинский
Применение Товиаза
университет
им. И.М. Сеченова у пациентов с недержанием мочи
после лапароскопической
радикальной простатэктомии
Ю.Л. Демидко, д.м.н., Л.М. Рапопорт, д.м.н., проф., В.А. Терещенко,
О.В. Снурницына, Г.Е. Крупинов, д.м.н., проф.
Адрес для переписки: Юрий Леонидович Демидко, demidko1@mail.ru
Для цитирования: Демидко Ю.Л., Рапопорт Л.М., Терещенко В.А. и др. Применение Товиаза у пациентов с недержанием мочи
после лапароскопической радикальной простатэктомии // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 3. С. 18–22.
DOI 10.33978/2307-3586-2021-17-3-18-22
Исследование посвящено актуальной проблеме восстановления мочи после робот-ассистирован-
ной и лапароскопической простат-
удержания мочи у пациентов после лапароскопической радикальной эктомии (отношение рисков – 1,30,
простатэктомии. Выявлена эффективность сочетания тренировки 95%-ный доверительный интервал
мышц таза и применения фезотеродина (Товиаза). 2,05–4,65) [4].
Тренировка мышц таза под контролем биологической обратной Опубликованных результатов ле-
чения гиперактивного мочевого
связи проводилась у 39 пациентов с недержанием мочи пузыря после простатэктомии
после лапароскопической простатэктомии, при этом 11 из них был немного [3], они связаны с при-
дополнительно назначен фезотеродин в дозировке 4 мг в сутки. менением солифенацина, толтеро-
дина и ботулинического токсина.
Среднее время достижения положительной динамики у пациентов, Наиболее эффективным методом
совмещавших тренировки мышц таза с приемом фезотеродина, лечения недержания мочи после
составило 6,9 ± 1,0 месяца, что в 1,2 раза быстрее, радикальной простатэктомии
является тренировка мышц таза.
чем у пациентов контрольной группы, занимавшихся только упражнениями. У большей части па циентов,
Ключевые слова: радикальная простатэктомия, недержание выполнявших упражнения для
мышц таза, отмечено восстанов-
мочи, тренировка мышц таза, фезотеродин, Товиаз ление удержания в интервале
Н
от 3 до 12 месяцев [5].
едержание мочи после на снижение недержания мочи, Предоставление пациенту до-
лапароскопической ра сексуальной дисфункции, депрес- полнительного канала информа-
дикальной простатэкто- сии и др. [2]. ции, называемого биологической
мии относится к наиболее частым В 15,2–37,8% случаев [3] радикаль- обратной связью, при обучении
осложнениям в послеоперацион- ная простатэктомия вызывает у пражнениям для мышц таза
ном периоде. Одной из причин гиперактивность детрузора, как повышает эффективность заня-
этого состояния считают повре- правило, из-за связанного с опера- тий [6, 7]. Тренировка мышц таза
ждение наружного сфинктера мо- цией ятрогенного механизма, при после обучения с применением
чевого пузыря [1]. Восстановление котором происходят активация биологической обратной связи
удержания мочи у этой категории уретровезикального рефлюкса позволяет эффективно управлять
пациентов продолжает оставаться и денервация пузырно-уретраль- ими, точно прикладывать усилия
актуальной задачей. Пациентам ного сегмента. После формирова- и уменьшить влияние их антаго-
с раком предстательной железы ния пузырно-уретрального анас нистов (в первую очередь мышц
стадий Т1–Т3 после любого ра- томоза может присоединяться живота) [8]. Основная трудность
дикального лечения показана инфравезикальная обструкция заключается в том, что 40–60%
многопрофильна я реабилита- [3]. Подтверждением этому служит пациентов не способны изоли-
ция, основанная на их личных отсутствие различий функцио рованно сокращать анатомически
предпочтениях и направленная нальных результатов удержания скрытые мышцы тазового дна.
Эффективная фармакотерапия. 3/2021
18Клинические исследования
Ранее проведенные исследования нии мышц таза с минимальным концентрируется на изолирован-
сочетания тренировки мышц таза участием мышц-антагонистов. Все ном сокращении специфических
и лекарственных препаратов вы пациенты тренировали мышцы мышечных групп; произвольные
явили наибольшую эффективность тазового дна под контролем био сокращения m. levator ani должны
восстановления удержания мочи логической обратной связи, по- способствовать как усилению то-
у пациентов, обученных трениров- зволяющей наглядно отображать нуса мышц тазового дна, так и по-
ке мышц таза. В частности, в рабо- информацию и повысить эффек- вышению максимальной ампли-
тах [1, 9] показана хорошая перено- тивность обучения изолирован- туды рефлекторных мышечных
симость солифенацина у мужчин ным сокращениям мышц за счет сокращений [12].
с недержанием мочи после ра контроля [7]. В ходе проведенного исследова-
дикальной простатэктомии. Вместе Для регистрации электрической ния всем пациентам подробно
с тем эффективность применения активности мышц применяются и доступно объяснили возможные
солифенацина для этих пациентов индивидуальные электромиогра- причины недержания мочи после
нуждается в уточнении [10]. фические датчики. Они устанавли- операции. Затем больных обучи-
Целью настоящей работы стало ваются в проекции мышц промеж- ли идентифицировать мышцы
проведение анализа результатов ности, справа и слева от средней тазового дна. Суммарная ЭМГ от
обучения пациентов с недержани- линии, между корнем мошонки мышц таза и прямых мышц жи-
ем мочи после лапароскопической и анусом. Неактивный датчик вота выводилась на экран мони-
радикальной простатэктомии изо- устанавливается на внутренней тора и была доступна пациенту.
лированным сокращениям мышц поверхности бедра. Занятия про- Во время упражнения пациент
тазового дна с применением био- ходят в положении пациента лежа. обучался изолированно управ-
логической обратной связи и уточ- Для обучения пациента изолиро- лять мышцами промежности, в то
нение эффективности назначения ванным сокращениям применяли время как мышцы-антагонисты
фезотеродина (Товиаза). двухканальный электромиограф принимали минимальное участие
Neurotrack ETS: один канал ре- в сокращении. После освоения
Материал и методы гистрирует электромиографию пациентом данной методики оче-
В ходе исследования применялась (ЭМГ) мышц тазового дна, вто- редные занятия были направлены
тренировка мышц таза под конт рой – ЭМГ мышц-антагонистов на укрепление мышц тазового дна
ролем биологической обратной (прямых мышц живота). и выработку перинеального реф-
связи у 39 пациентов с недержани- Методика обучения состоит в том, лекса [13–15].
ем мочи после лапароскопической что пациента просят сокращать Периоди чность за н ятий под
простатэктомии. У всех пациентов мышцы тазового дна. Исходные контролем биологической обрат-
операция была выполнена с не- результаты в виде ЭМГ от мышц ной связи подбиралась индиви-
рвосберегающей техникой. Перед таза и мышц живота анализи- дуально. Всех пациентов проин-
операцией установлены следующие руются совместно с пациентом. структировали о необходимости
стадии: Т1с – 11 (28,2%) пациентов, Затем пациента просят сокращать самостоятельных тренировок
Т2а – 15 (38,4%), Т2в – 1 (2,6%), мышцы тазового дна, обращая мышц в домашних условиях.
Т2с – 12 (30,8%). особое внимание на сокращение С учетом высокой вероятности
Частота недержания, количество мышц-антагонистов (мышц жи- вклада детрузорной гиперактив-
выделяемой мочи, а также качест- вота). Только после достижения ности в симптоматику недержа-
во жизни оценивались с помощью минимальной активности мышц ния мочи после радикальной про-
опросника ICIQ-SF. Этот опросник живота при сокращении мышц статэктомии 11 (28,2%) пациентам
имеет высокий уровень психоме- та зовог о д на целесообра зно рекомендован прием фезотероди-
трической точности и применяется переходить к регулярным са- на (Товиаза) по 4 мг в день вместе
для оценки клинических проявле- мо с т оя т ел ьн ы м у п ра ж нен и- с тренировкой мышц тазового дна.
ний недержания мочи отдельно ям. Пациентам рекомендовано Показанием к назначению Товиаза
и в сочетании с симптомами других продолжать самостоятельные стала длительность недержания
заболеваний нижних мочевых путей упражнения после усвоения на- после лапароскопической ра
[11]. У принимавших участие в ис- выка изолированных сокраще- дикальной простатэктомии.
следовании пациентов сумма бал- ний мышц таза. Рекомендуется Фезотеродин – блокатор муска-
лов по шкале ICIQ-SF перед началом выполнять упражнения два-три риновых рецепторов, применя-
тренировки мышц таза составила раза в день в положении лежа. емый для лечения синдрома ги-
15 (10–20) при продолжительности Продолжительность упражнений перактивного мочевого пузыря.
недержания после лапароскопиче- составляет 7–10 минут. Фезотеродин уменьшает число
ской радикальной простатэктомии Тренировка мышц тазового дна мочеиспусканий и эпизодов им-
8 (0,4–64,0) месяцев. строится на основании следую- перативного недержания мочи,
Наиболее эффективно механизм щих положений: пациент должен увеличивает средний объем при
удержания мочи восстанавлива- получать четкие и однозначные мочеиспускании. Препарат быст-
ется при изолированном сокраще- указания; внимание пациента ро и интенсивно гидролизирует-
Урология и нефрология
19Клинические исследования
100 ся неспецифичными эстеразами
Прием Товиаза плазмы крови до 5-гидроксимети-
Без Товиаза лового производного – основного
80 фармакологически активного ме-
Вероятность недержания, %
таболита, определяющего актив-
ность фезотеродина.
После приема внутрь фезотеродин
60 не определяется в плазме крови
вследствие быстрого и интенсив-
ного гидролиза неспецифичными
40 эстеразами. Биодоступность актив-
ного метаболита составляет 52%.
Полный терапевтический эф-
фект развивается в период между
20
2–8-й неделями регулярного при-
ема препарата (инструкция по
применению Товиаза ЛП-002016).
Результаты клинического обсле-
0 2 4 6 8 10 12 14 дования пациентов обработаны
Время, мес. с применением методов описа-
Число подверженных риску пациентов, абс. тельной статистики в программе
Группа пациентов, которым назначался Товиаз MedCalc 17.0.4 [16]. Различия при-
11 11 8 7 3 2 1 0 знавались значимыми при значе-
нии критерия p < 0,05.
Группа пациентов, которым не назначался Товиаз
28 22 17 15 11 5 3 0 Результаты
Возраст пациентов после лапаро-
Рис. 1. Динамика недержания мочи после лапароскопической радикальной скопической радикальной простат
простатэктомии и влияние применения Товиаза (n = 39) эктомии составил 64,9 (52,1–78,5)
года. В результате занятий все па-
100 циенты приобрели навык изолиро-
ванных сокращений мышц и смо-
90 гли заниматься самостоятельно.
Продолжительность недержа-
ния после операции до начала
80
лечения у пациентов, которым
назначался Товиаз, составила
70 12,2 (2,7–64,0) месяца, а у паци-
ентов, не принимавших Товиаз, –
Доля пациентов, %
60 3,4 (0,4–7,5) месяца (р = 0,0007).
Статистически значимых различий
50 суммы баллов по шкале ICIQ-SF
у пациентов из обеих групп не
40 было (р = 0,55). При этом у прини-
мавших Товиаз пациентов среди
симптомов недержания отмечались
30 невозможность дойти до туалета
и недержание после мочеиспуска-
20 ния и без причины (р < 0,001).
После обучения и начала трени-
10 ровки мышц таза пациенты на-
блюдались в течение 6,2 (0,3–13,4)
0 месяца. В результате у 24 (61,5%)
Прием Товиаза Без Товиаза из них отмечена положительная
динамика, а у 15 (8,5%) перемен
Улучшение Без изменения не произошло.
На рисунках 1 и 2 представлены
Рис. 2. Применение Товиаза и эффективность тренировки мышц таза динамика симптомов недержания
под контролем биологической обратной связи (n = 39) у пациентов после лапароскопиче-
Эффективная фармакотерапия. 3/2021
20Клинические исследования
ской радикальной простатэктомии, 14
применявших тренировку мышц
таза, и влияние Товиаза. При этом,
по данным клинического обследо- 12
вания, отмечено уменьшение таких
симптомов, как невозможность
дойти до туалета при возникно- 10
Срок лечения, мес.
вении позыва и недержание после
мочеиспускания.
Среднее время, в течение кото- 8
рого достигнута положительная
динамика относительно симпто-
мов недержания у пациентов, 6
принимавших Товиаз, составило
6,9 ± 1,0 месяца. Среднее время
достижения положительной ди- 4
намики у пациентов, которым не
был назначен Товиаз, составило
8,6 ± 0,7 месяца (р = 0,4) (рис. 3). 2
Прием Товиаза Без Товиаза
Обсуждение
По результатам нашего наблю- Рис. 3. Применение Товиаза и срок достижения положительной динамики
дения можно подтвердить, что симптомов недержания с применением тренировки мышц таза
тренировка мышц таза – эффек- под контролем биологической обратной связи (n = 24)
тивный метод лечения недер-
жания мочи после радикальной тельной динамики по сравнению повышается при обучении пациен-
простатэктомии. Среднее время с группой, которая занималась та с предоставлением ему нагляд-
достижения положительной дина- только упражнениями. Следует ной информации о функциони-
мики в целом в группе составило отметить, что отказа от приме- ровании мышц таза. Применение
8,05 месяца. Критерием оценки нения фезотеродина вследствие технологии биологической обрат-
функции удержания стало анке- побочных эффектов не было. ной связи позволяет повысить эф-
тирование по шкале недержания Клиническая эффективность при- фективность обучения и достичь
мочи ICIQ-SF. менения фезотеродина позволяет лучших результатов тренировки
Основа эффективности упражне- поддержать точку зрения о су- мышц таза.
ний для мышц таза при недержа- ществовании гиперактивности Применение м-холиноблокаторов,
нии после радикальной простат детрузора у пациентов с недер- представителем которых является
эктомии остается предметом жанием мочи после радикальной фезотеродин, повышает эффек-
изучения до настоящего времени. простатэктомии, при том что тивность лечения недержания
Можно подтвердить, что обучение у описанной группы пациентов мочи после радикальной простат
упражнениям позволяет пациенту была выполнена лапароскопиче- эктомии. У пациентов, которые
осознанно прикладывать усилия ская простатэктомия. совмещали тренировки мышц таза
к мышцам тазового дна и запом- Можно предположить также на- и прием фезотеродина, среднее
нить этот навык. Технология личие гиперактивности детрузора время достижения положительной
биологической обратной связи у пациентов до оперативного ле- динамики было короче по сравне-
предоставляет пациенту дополни- чения. Тем не менее применение нию с контрольной группой.
тельный канал информации о ра- фезотеродина у пациентов с недер- Следует отметить отсу тствие
боте мышц таза. Биологическая жанием мочи после радикальной противопоказаний к трениров-
обратная связь позволяет осоз- простатэктомии обоснованно, ке мышц таза, кроме эпилепсии.
нанно регулировать прикладыва- безопасно и позволяет сократить Противопоказанием к фезотеро-
емые усилия и запомнить навык продолжительность восстанови- дину является закрытоугольная
изолирова нного сокра щени я тельного периода. форма глаукомы. Отказов от при-
мышц таза. ема фезотеродина из-за побочных
Применение фезотеродина в до- Заключение эффектов, а также от применения
зировке 4 мг в сутки у пациентов Применение тренировки мышц тренировки мышц таза нами не
с недержанием мочи после ра таза – эффективный метод лече- отмечено.
дикальной простатэктомии, ко- ния недержания мочи после ра- Конфликт интересов.
торые занимались упражнениями дикальной простатэктомии, в том Авторы заявляют
для мышц таза, помогло сократить числе после лапароскопической об отсутствии
медиану достижения положи- операции. Эффективность метода конфликта интересов.
Урология и нефрология
21Клинические исследования
Литература
1. Liss M.A., Morales B., Skarecky D., Ahlering T.E. Phase 1 clinical trial of Vesicare™ (solifenacin) in the treatment
of urinary incontinence after radical prostatectomy // J. Endourol. 2014. Vol. 28. № 10. P. 1241–1245.
2. Mottet N., Bellmunt J., Bries E. et al. EAU-ESTRO-SIOG guidelines on prostate cancer. Part 1. Screening,
diagnosis, and local treatment with curative intent // Eur. Urol. 2017. Vol. 71. № 71. P. 618–629.
3. Peyronnet B., Brucker B.M. Management of overactive bladder symptoms after radical prostatectomy //
Curr. Urol. Rep. 2018. Vol. 19. № 12. P. 95.
4. Ilic D., Evans S.M., Allan C.A. et al. Laparoscopic and robotic-assisted versus open radical prostatectomy
for the treatment of localised prostate cancer // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. Vol. 9. P. CD009625.
5. Geraerts I., Van Poppel H., Devoogdt N. et al. Inf luence of preoperative and postoperative pelvic f loor muscle
training (PFMT) compared with postoperative PFMT on urinary incontinence after radical prostatectomy:
a randomized controlled trial // Eur. Urol. 2013. Vol. 64. № 5. P. 766–772.
6. Lucas M.G., Bosch R.J.L., Burkhard F.C. et al. EAU guidelines on surgical treatment of urinary incontinence //
Eur. Urol. 2012. Vol. 62. № 6. P. 1118–1129.
7. Пинчук Д.Ю., Дудин М.Г. Биологическая обратная связь по электромиограмме в неврологии и ортопедии.
СПб.: Человек, 2002.
8. Ивановский Ю.В., Смирнов М.А. Применение метода биологической обратной связи в реабилитации
пациентов с недержанием мочи. СПб.: НОУ «Институт БОС», 2003.
9. Yang R., Liu L., Li G., Yu J. Efficacy of solifenacin in the prevention of short-term complications
after laparoscopic radical prostatectomy // J. Int. Med. Res. 2017. Vol. 45. № 6. P. 2119–2127.
10. Marchioni M., Primiceri G., Castellan P. et al. Conservative management of urinary incontinence following
robot-assisted radical prostatectomy // Minerva Urol. Nefrol. 2020. Vol. 72. № 5. P. 555–562.
11. Avery K., Donovan J., Abrams P. Validation of a new questionnaire for incontinence: the International
Consultation on Incontinence Questionnaire (ICI-Q) // Neurourol. Urodyn. 2001. Vol. 20. № 4. ICS Abstract 86.
P. 510–511.
12. Bourcier A.P. Pelvic f loor rehabilitation // Female Urology. Philadelphia: W.B. Saunders company, 1996.
P. 263–281.
13. Glybochko P., Aliaev Y., Vinarov A. et al. Abdominal and pelvic muscle training under biofeedback control
in the treatment of urinary incontinence following radical prostatectomy // 42 Annual Meeting
of the International Continence Society. Beijing, 2012. P. 735.
14. Глыбочко П.В., Винаров А.З., Рапопорт Л.М. и др. Повышение эффективности тренировки мышц
тазового дна под контролем биологической обратной связи в лечении недержания мочи
после радикальной простатэктомии // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. Т. 6. № 2. С. 53–55.
15. Демидко Ю.Л., Безруков Е.А., Бутнару Д.В., Демидко Л.С. Тренировка мышц тазового дна под контролем
биологической обратной связи в лечении недержания мочи после радикальной простатэктомии //
Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний. Х региональная
научно-практическая конференция урологов. Барнаул, 2011. С. 191–193.
16. MedCalc Statistical Software 17.0.4 [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.medcalc.org
(дата обращения: 12.01.2021).
Use of Toviaz in Patients with Urinary Incontinence after Laparoscopic Radical Prostatectomy
Yu.L. Demidko, PhD, L.M. Rapoport, PhD, Prof., V.A. Tereshchenko, O.V. Snurnitsyna, G.Ye. Krupinov, PhD, Prof.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Contact person: Yury L. Demidko, demidko1@mail.ru
The study is devoted to the urgent problem of urinary incontinence treatment after laparoscopic radical
prostatectomy. The effectiveness of the combination of the pelvic muscle training and the use of fesoterodine
(Toviaz) was revealed.
Biofeedback control of pelvic muscle training was employed in 39 patients with urinary incontinence
after laparoscopic prostatectomy, fesoterodine at a dose of 4 mg per day was additionally prescribed
to 11 of them.Patients performing pelvic muscle training and using fesoterodine achieved the positive
dynamics in 6.9 ± 1.0 months, that is 1.2 times faster than in the control group performing only exercises.
Key words: radical prostatectomy, urinary incontinence, pelvic muscle training, fesoterodine, Toviaz
Эффективная фармакотерапия. 3/2021
22Вы также можете почитать
