ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
«ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ»
ВХОДИТ В ПЕРЕЧЕНЬ ПЕРИОДИЧЕСКИХ ИЗДАНИЙ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК РФ ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ ОСНОВНЫХ
РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИЙ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА И ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Учредитель и издатель — ОБЩЕРОССИЙСКИЙ ОБЩЕСТВЕННЫЙ ФОНД «СОЦИАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ РОССИИ»
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Пузин С.Н. – д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ,
академик РАМН, Москва, Россия
Батышева Т. Т. – д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ,
главный специалист по детской реабилитации Министерства Тамазян Г.В. – заместитель министра здравоохранения
здравоохранения РФ, главный специалист Департамента Правительства Московской области, заслуженный врач РФ,
здравоохранения г. Москвы по детской неврологии, директор Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-практический центр детской психоневрологии
Georg Tyminskiy – Dr. Med. – European Scientific Society, Ha-
Департамента здравоохранения г. Москвы», Россия
nover, president The International Congress Euromedica Hanover,
ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА Ганновер, Германия
Быкова О. В. – д. м.н., главный научный сотрудник ГБУЗ Семенова К. А. – д.м.н., профессор, заслуженный деятель
«Научно-практический центр детской психоневрологии науки и главный научный сотрудник ФГБУ НЦЗД РАМН,
Департамента здравоохранения г. Москвы», Россия Москва, Россия
Хан М.А. – д.м.н., профессор, главный детский физиотерапевт
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
и курортолог Департамента здравоохранения г. Москвы,
Антонова Г.А. – директор Московского областного фонда Москва, Россия
медицинского страхования, Москва
Юнусов Ф.А. – д.м.н., профессор, академик РАЕН, ректор
Виноградов А. В. – д.м.н., профессор, заместитель директора Российской академии медико-социальной реабилитации,
по медицинской части ГБУЗ «Научно-практический центр Москва, Россия
детской психоневрологии Департамента здравоохранения
г. Москвы», Россия ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ
Доскин В.А. – д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки Глазкова С. В. – ученый секретарь ГБУЗ «Научно-
РФ, зав. кафедрой поликлинической педиатрии РМАПО, практический центр детской психоневрологии
Москва, Россия Департамента здравоохранения г. Москвы», Россия
Volker Hoemberg – Dr. Prof., St. Mauritius Therapieklinik, РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
президент общества детских неврологов Германии, директор
Григорьев С.В. – к.психол.н., заведующий сектором
клиники Святого Маврикия, Дюссельдорф, Германия
игровой культуры Московского городского дворца
Гузева В.И. –д.м.н., профессор, Главный внештатный детского (юношеского) творчества, главный координатор
детский специалист Минздрава России по специальности международной организации «Друзья игры», ведущий
«Неврология», зав. кафедрой нервных болезней Санкт- научный сотрудник Института психологии, Москва, Россия
Петербургского государственного педиатрического
Губина Н.Б. – заслуженный врач РФ, главный врач
медицинского университета, Санкт-Петербург, Россия
Санкт-Петербургского Государственного учреждения
Иванова Г. Е. – д. м.н., профессор кафедры лечебной здравоохранения «Детский санаторий – реабилитационный
физкультуры и спортивной медицины Российского центр «Детские Дюны» Комитета по здравоохранению
государственного медицинского университета, Главный Администрации Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, Россия
специалист Министерства здравоохранения РФ по
Исанова В.А. – д.м.н., профессор, главный реабилитолог
медицинской реабилитации, Москва, Россия
Министерства социальной защиты Республики Татарстан,
Козявкин В.И. – д.м.н., профессор, академик АН Украины, Казань, Россия
Герой Украины, Заслуженный деятель науки и техники
Kristina Muller – Dr. Priv-dozent. Meerbusch – главный врач
Украины, генеральный директор Международной клиники
нейропедиатрического реабилитационного отделения,
восстановительного лечения и Реабилитационного центра
Мейербах, Германия
«Элита», Украина
Разенкова Ю.А. – к.п.н., старший научный сотрудник, ученый
Левченко И.Ю. – д.психол.н., профессор, зав. кафедрой
секретарь Института коррекционной педагогики Российской
специальной психологии и клинических основ дефектологии
академии образования, зав. Лабораторией ранней помощи
МГОПУ им. М.А. Шолохова, Москва, Россия
детям с проблемами в развитии, директор ГНУ «Центр ранней
Лильин Е.Т. – д.б.н., профессор, заслуженный врач РФ, диагностики и специальной помощи детям», Москва, Россия
член-корреспондент РАН, академик РАЕН, руководитель
лаборатории РМАПО, Москва, Россия РЕДАКТОР - КОРРЕКТОР
Намазова-Баранова Л.С. – д.м.н., профессор, заместитель Бадикова Л.К.
директора ГУ НЦЗД РАМН по научной работе, Директор НИИ
профилактической педиатрии и восстановительного лечения
Электронная версия журнала размещена на сайте www. association-dcp.ruСОДЕРЖАНИЕ
КОЛОНКА РЕДАКТОРА 4 К ВОПРОСУ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ ЖИЗНИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
ПЕДАГОГИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И.М. Новикова 48
О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ МЕТАЛЛОЗА
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СКОЛЬЗЯЩИХ ПРОБЛЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ,
КОНСТРУКЦИЙ У БОЛЬНЫХ СКОЛИОЗОМ ПОСТРАДАВШИХ В РАЗЛИЧНЫХ
А. А. Лака, М. Т. Сампиев, К. Рамлугон 5 ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Е.Т. Лильин, И.С. Илларионов 54
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
РЕАБИЛИТАЦИИ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ПОВЫШЕНИЯ
Т.Т. Батышева, Е.Т. Лильин, О.В. Квасова, КАЧЕСТВА УСТНОЙ РЕЧИ УЧАЩИХСЯ
С.В. Глазкова 11 С НАРУШЕНИЯМИ СЛУХА
С.А. Кузьминова 60
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТНОШЕНИЯ МАТЕРИ
ОСНОВНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ЭПИЛЕПСИИ К БОЛЕЗНИ ЕЕ РЕБЕНКА С ДЕТСКИМ
У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
ПАРАЛИЧОМ Е.А. Стешенко 66
Т. Т. Батышева, О. Л. Бадалян, В. М. Трепилец 15
ОСОБЕННОСТИ УСВОЕНИЯ
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ОПЕРИРОВАНИЯ УЧЕБНО-
РЕАБИЛИТАЦИИ С КИНЕЗИОТЕРАПИЕЙ ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКОЙ ЛЕКСИКОЙ
В ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ САНАТОРИИ, УЧАЩИМИСЯ С ОГРАНИЧЕННЫМИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ
БРОНХОФОНОГРАФИИ У ПОДРОСТКОВ Л.А. Пантелеева 73
Н.А. Мокина, В.Ф. Пятин, М.А. Гудкова 21
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ВЫСШИХ
ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ДЕТЕЙ И ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ РУКОПИСЕЙ 79
ПОДРОСТКОВ
С НАСЛЕДСТВЕННЫМИ МИОПАТИЯМИ ПРАВИЛА РЕЦЕНЗИРОВАНИЯ РУКОПИСЕЙ 80
В.А. Ерохина, Л.А. Троицкая 27
ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ 81
ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД
К ПСИХОЛОГИЧЕСКОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ
ДЕТЕЙ СО СЛОЖНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
РАЗВИТИЯ
М.В. Жигорева 35
РОЛЬ МИНИСТЕРСТВА В РЕАБИЛИТАЦИИ
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НА ПРИМЕРЕ
РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ
Л.М. Низова, Н.В. Юртикова 41
2 ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015CONTENT
THE EDITOR’S COLUMN 4 BY SOLVING THE PROBLEM OF HEALTHY
LIFESTYLE IN PRESCHOOL CHILDREN
REVIEW ARTICLES PEDAGOGICAL TOOLS
I.M. Novikova 48
MODERN VIEWS ON THE MECHANISMS
OF METALLOSIS DEVELOPMENT WHEN USING PSYCHOLOGICAL ASSISTANCE
GROWING INSTRUMENTATIONS IN SCOLIOSIS TO CHILDREN IN EMERGENCY SITUATIONS
PATIENTS AND PSYCHOLOGICAL SUPPORT STAFF
A.A. Laka, M.T. Sampiev, K. Ramlugon 5 RESCUE SERVICES
E.T. Lilin, I.S. Illarionov 54
COMPARATIVE PROBLEMS
OF REHABILITATION PEDAGOGICAL CONDITIONS
T.T. Batysheva, E.T. Lilin, O.V. Kvasova, OF IMPROVEMENT OF QUALITY OF ORAL
S.V. Glazkovа 11 SPEECH OF PUPILS WITH A HEARING
DISORDER
ORIGINAL ARTICLES S.A. Kuzminova 60
SIGNIFICANT PREDICTORS OF EPILEPSY RESEARCH OF MOTHER’S ATTITUDE
IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY TO DISEASE OF HER CHILD WITH CEREBRAL
T.T. Batysheva, O.L. Badalyan, V.M. Trepilets 15 PALSY
Е.А. Steshenko 66
THE ANALYSIS OF EFFECTIVENESS
OF REHABILITATION WITH KINESIOTHERAPY FEATURES OF ASSIMILATION
IN PULMONARY SANATORIUM WITH AND OPERATING BY EDUCATIONAL
METHOD OF BRONCHOPHONY AND TERMINOLOGICAL LEXICON PUPILS
IN ADOLESCENTS WITH LIMITED OPPORTUNITIES OF HEALTH
N.A. Mokina, V.F. Pjatin, M.A. Gudkova 21 L.A. Panteleeva 73
THE SPECIFIC FEATURES INFORMATION FOR AUTHORS
OF THE DEVELOPMENT OF HIGHER MENTAL
FUNCTIONS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS MANUSCRIPT FORMATTING GUIDELINES 79
WITH HEREDITARY MYOPATHIES
V.A. Erokhina, L.A. Troitskaya 27 RULES FOR REVIEWING OF MANUSCRIPTS 80
INNOVATIVE APPROACH INFORMATION ABOUT SUBSCRIPTION 81
TO PSYCHOLOGICAL ESCORT OF CHILDREN
WITH DIFFICULT VIOLATIONS
OF DEVELOPMENT
M.V. Zhigoreva 35
THE ROLE OF THE MINISTRY
IN THE REHABILITATION OF CHILDREN
AND ADOLESCENTS IN THE CASE
OF THE REPUBLIC OF MARI EL
L.M. Nizova, N.V. Yurtikova 41
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015 3КОЛОНКА РЕДАКТОРА
Дорогие друзья!
Лето – это щедрая пора замечательных праздников.
Особенно ценными событиями лета для нас являются День России, День защиты детей, День меди
цинского работника.
От всей души поздравляю всех вас с этими прекрасными датами и желаю здоровья, личного счастья
и профессионального роста.
А наш журнал, в свою очередь, будет способствовать расширению вашего профессионального
кругозора и радовать вас оригинальными публикациями, как всегда, посвященными актуальным
вопросам детской и подростковой реабилитации.
С уважением, Т.Т. Батышева
4 ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
УДК 617-089.844
Л 19
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ
РАЗВИТИЯ МЕТАЛЛОЗА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
СКОЛЬЗЯЩИХ КОНСТРУКЦИЙ У БОЛЬНЫХ
СКОЛИОЗОМ
А.А. Лака, М.Т. Сампиев, К. Рамлугон
ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва, Россия
MODERN VIEWS ON THE MECHANISMS
OF METALLOSIS DEVELOPMENT WHEN USING
GROWING INSTRUMENTATIONS IN SCOLIOSIS PATIENTS
A.A. Laka, M.T. Sampiev, K. Ramlugon
People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia
РЕЗЮМЕ
Выполнен анализ современных представлений об особенностях развития металлоза при применении эндокоррек-
торов для лечения сколиоза у детей. Указано, что в настоящее время одним из недостатков металлических биома-
териалов, из которых изготовляют ортопедические конструкции, является их низкая биосовместимость, уязвимость
для коррозионных процессов и относительно высокая вероятность высвобождения ионов металлов. Информация
о концентрациях элементов, выделяемых металлическими конструкциями, важна для прогнозирования локальных
и системных эффектов, оказываемых изделием на организм человека.
Показана возможность наличия высоких концентраций ионов металлов в различных биологических средах при ис-
пользовании различных конструкций для коррекции сколиоза у детей, что вызывает нежелательные реакции в тка-
нях, развивающиеся в ответ на накопление продуктов износа. Такие реакции, в свою очередь, могут быть причиной
таких клинически значимых осложнений, как серомы и свищи, лечение которых требует ревизионных хирургиче-
ских вмешательств. Сделан вывод о необходимости совершенствования износостойких покрытий при разработке
металлоконструкций для лечения сколиоза.
Ключевые слова: сколиоз, металлоз, биометаллы, ортопедические конструкции.
SUMMARY
The analysis of the modern views about the peculiarities of metallosis development in scoliotic children after implantation
of endo-correctors. It was pointed out that at present one of the disadvantages of metal biomaterials, from which are
manufactured orthopedic instrumentations is their low biocompatibility, vulnerability to corrosion processes and the
relatively high probability of metal ions release. Information about the concentration of metal ions released by the implants,
are important for predicting local and systemic effects of the provided product on the human body. The possibility of the
presence of high level of metal ions concentration in various biological environments when using different instrumentations
for the correction of scoliosis in children, result causing unwanted reactions in the body tissue in response to the accumulation
of wear debris. Such reactions are, in turn, can cause clinically significant complications such as seromas and fistulas, the
treatment of which requires revision surgery. Hence, it was conclude about the need to improve the development of wear-
resistant coatings of implants for the treatment of scoliosis.
Key words: scoliosis, metallosis, bio-metals, orthopedic instrumrntations.
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015 5ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
ВВЕДЕНИЕ тически отсутствуют исследования, в которых
Частота идиопатического сколиоза с де- была бы достоверно объяснена роль ионов
формацией, устранение которой требует хи- металла, имбибирующих ткани в непосред-
рургического вмешательства (деформаций ственной близости от пар трения и прово-
свыше 40–50°), в популяции составляет 2–4%. цирующих формирование металлоза. Все это
В 10–20% случаев в этой группе пациентов свидетельствует об актуальности изучения
диагноз устанавливается в возрасте от 4 до проблемы металлоза и его проявлений при
10 лет [1–4]. Хирургическое лечение детей использовании различных конструкций для
с прогрессирующими формами сколиоза пред- коррекции сколиоза в современной ортопе-
ставляет собой сложную проблему. Во многом дической практике.
это обусловлено тем, что среди большого раз-
нообразия различных систем для лечения ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
деформаций позвоночника инструментарий, Анализ современных представлений об
сохраняющий возможность роста позвоноч- особенностях развития металлоза при приме-
ника, занимает незначительное место. Но нении эндокорректоров для лечения сколиоза
даже среди этого небольшого числа устройств у детей.
отсутствуют совершенные конструкции [5, 6]. Особенности влияния на организм ме-
В последние годы практическая медицина таллов, входящих в состав ортопедических
предъявляет все более высокие требования конструкций. В последние десятилетия значи-
к функциональным свойствам медицинских тельно возросло применение в медицине изде-
инструментов и различных устройств, исполь- лий из металлов и сплавов металлов, нередко
зуемых при проведении реконструктивной их называют «биоматериалы» или «биометал-
хирургии опорно-двигательного аппарата, лы». Поскольку биометаллы постоянно контак-
которые в значительной мере зависят от ка- тируют с клетками человеческого организма,
чества материала [7, 8]. Так, для изготовления этот контакт не должен негативно сказываться
остеофиксаторов используют различные виды на его состоянии. Часто эти материалы исполь-
материалов и сплавов, отдавая предпочтение зуются для замены или усиления структурных
биоинертным, не коррозирующим, с большей компонентов с целью компенсации дефектов
механической прочностью [5]. Известно, что опорно-двигательного аппарата [12]. Также они
при постоянном контакте с биологическими широко применяются в стоматологии, ортопе-
средами организма инструменты и имплантаты дии, в сердечно-сосудистой и реконструктив-
подвергаются интенсивной коррозии. Выход ной хирургии [13, 14].
ионов металлов может вызывать такие побоч- Материалы, из которых состоят медицин-
ные явления, как металлоз [9]. ские имплантаты, должны обладать опреде-
Одной из основных проблем применения ленными свойствами, к которым относятся
скользящих систем является наличие пар тре- биосовместимость (высокий аффинитет клеток
ния, при котором происходит выброс ионов к поверхности металлического имплантата),
металла в ткани, окружающие конструкцию, антикоррозионная устойчивость, долговеч-
в частности, и в организм больного в целом ность (высокое сопротивление коррозионной
[10, 11]. При превышении концентраций этих усталости и усталости при фреттинг-коррозии,
ионов может развиться реакция даже на метал- а также малое количество частиц, выделяемых
лы, инертные в отношении тканей организма при поверхностном износе), низкий модуль
человека. Юнга, а также прочность и жесткость. Поми-
Однако в доступной литературе, как отече- мо указанных выше химических и физических
ственной, так и зарубежной, не найдено работ, свойств, биоматериалы должны быть неток-
освещающих особенности накопления, всасы- сичными, неканцерогенными, должны быть
вания и влияния на организм продуктов, об- хорошими тепло- и электроизоляторами, не
разующихся при разрушении металла в парах должны вызывать иммунологические реакции.
трения скользящих эндокорректоров. Прак- Изделия из этих веществ должны легко подвер-
6 ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
гаться стерилизации и обработке с целью по- ратурой и pH химического окружения. Про-
лучения необходимой формы [15]. веден ряд исследований этого процесса в экс-
Одним из недостатков металлических био- периментах in vitro с использованием моделей
материалов является их низкая биосовмести- биологических жидкостей и сред организма.
мость, уязвимость для коррозионных про- Установлено, что по мере снижения pH рас-
цессов и относительно высокая вероятность тет концентрация ионов металлов. Кроме того,
высвобождения ионов металлов [16, 17]. Учи- коррозия приводит к нарушениям свойств из-
тывая вышесказанное, улучшение показателей делия, в том числе снижению прочности и био-
биосовместимости и снижение токсичности совместимости [12, 16, 20].
биометаллов является первоочередной зада- К настоящему времени проведен ряд иссле-
чей, решение которой будет определять даль- дований, в основном посвященных состоянию
нейшее развитие этой группы материалов. тканей суставов при эндопротезировании, в
Для получения материалов с оптимальны- которых показаны морфологические измене-
ми свойствами применяются различные спла- ния, характеризующие накопление продуктов
вы металлов, что приводит как к улучшению «изнашивания» конструкции в околосуставной
их свойств, так и нередко к нежелательному ткани. Показано наличие мелких частичек раз-
ухудшению или исчезновению требуемых ка- рушающегося устройства (инородного тела) и
честв. Информация о типах и концентрации реакция окружающих тканей, что, по мнению
элементов, выделяемых металлической кон- специалистов, лежит в основе развития неста-
струкцией – имплантатом, важна для прогно- бильности или «изнашивания» искусственного
зирования локальных и системных эффектов, сустава. Описан спектр и концентрации про-
оказываемых изделием на организм человека. дуктов «изнашивания», показаны реактивные
Известно, что контакт поверхности имплантата изменения, развивающиеся в мягких тканях
с биологическими жидкостями сопровождает- и кости. Также охарактеризована реакция от-
ся явлениями коррозии. сроченной гиперчувствительности и другие
Под коррозией подразумевается постепен- осложнения при использовании металличе-
ная деградация материалов, в особенности ских изделий [13, 18].
металлов, под действием различных физиче- Несмотря на то, что современные эндокор-
ских и химических факторов [10, 18]. Склон- ректоры, используемые при сколиозе, созданы
ность материалов имплантатов к различным из инертных и прочных материалов, любое та-
типам коррозии (точечной, щелевой, электро- кого рода изделие со временем подвергается
химической и фреттинг-коррозии) зависит от «изнашиванию». Установлено, что скорость раз-
состава сплава и условий окружающей среды вития несостоятельности конструкции опреде-
[19]. Коррозия развивается в тех случаях, ког- ляется различными факторами, в первую оче-
да пассивирующая пленка, покрывающая по- редь продолжительностью и интенсивностью
верхность металла, повреждается из-за трения ее использования. Установлено, что реакция
и микросмещений [20]. Высвобождение ионов биологических тканей на продукты распада
металлов из материала имплантата является или «изнашивания» таких изделий в организме
прямым следствием коррозионного процесса. наблюдается при использовании различных их
При этом свободные ионы металлов вызыва- видов, в частности, реакция на конструкции от-
ют локальные и системные нарушения функ- мечается при протезировании как крупных, так
ций организма, поскольку ионы способны к и мелких суставов [16, 19].
диффузии и распространяются таким образом Старение или «изнашивание» металличе-
по всему организму. Наличие определенных ской конструкции проявляется потерей мате-
микроструктур в материале и неровность по- риалами целостности структуры. При этом мо-
верхности способствуют высвобождению ио- жет происходить разрыхление, измельчение и
нов [11]. отслаивание мелких частиц, адгезия, абразия
Скорость коррозии помимо специфических поверхности. Металлические конструкции под-
факторов определяется композицией, темпе- вергаются коррозии вследствие высвобожде-
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015 7ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
ния ионов металлов при термодинамической материал. Гистиоцитарные мононуклеары и
стимуляции развивающихся электрохимиче- гигантские клетки окружают мелкие волокна и
ских процессов в области соприкосновения фрагменты полиэтилена [19].
инородного материала с биологическими тка- Металлические частички столь малы, что
нями организма хозяина [21]. редко обнаруживаются при рутинном исследо-
Морфофункциональная характеристика вании, их величина редко превышает 50 мкм.
изменений в тканях при длительном нали- Металлическая «пыль» видна в цитоплазме
чии металлических конструкций. Безусловно, гистиоцитов или в межклеточной строме. При
установка любого эндокорректора, в том числе значительном накоплении частиц металла в
и для коррекции сколиоза, всегда сопровожда- ткани отмечается чернильно-черное окраши-
ется травмированием биологических тканей. вание, которое собственно и характеризуется
Ответ организма на внедренное изделие раз- как металлоз [22, 25–26]. Степень васкуляри-
вивается и изменяется со временем. Проведен- зации новообразованной ткани, как правило,
ные к настоящему времени морфологические невысокая. Также при гистологическом иссле-
исследования показали признаки реакции ги- довании выявляются коагуляционный некроз,
перчувствительности замедленного типа [22]. реактивный фиброз, папиллярная фиброзно-
Например, после установки конструкции хрящевая метаплазия, а также гемосидероз.
вновь формируется синовиальная оболочка, Дендритическая ткань, богатая макрофага-
способная синтезировать синовиальную жид- ми, гигантскими клетками, инородными части-
кость. Тем не менее, «идеальной» конструкции цами, может внедряться в гаверсовы каналы
не существует, со временем прогрессирует коры и медуллярной зоны. Кость может частич-
фрагментация ее компонентов, усиливаются но некротизироваться, встречаются островки
реактивные изменения окружающих тканей реактивной волокнистой кости, зоны резорб-
хозяина. Результатом является прогрессирую- ции остеокластами.
щее накопление микроскопически мелких ча- Доказано прямое воздействие макрофа-
стиц распада устройства в ткани и жидкости, гов на процесс костной резорбции. Активизи-
окутывающей эндокорректор [2]. рованные макрофаги секретируют набор ци-
Показано, что микроскопически мелкие токинов, включающий интерлейкин (ИЛ)-1 и
частички поглощаются синовиоцитами и ма- ИЛ-6, а также фактор некроза опухоли (ФНО),
крофагами. Накопление и фагоцитоз частиц трансформирующий фактор роста (TGF), грану-
распада приводят к формированию слоя тка- лоцитарный макрофагальный колониестиму-
ни с внутренней выстилкой из макрофагов и лирующий фактор (GMCSF), простагландин Е2,
продуктов распада, что описывают в качестве RANKL-лиганд остеобластов [14, 18].
процесса развития «дендритического синови- Необходимо отметить, что все эти биологи-
та». Показано, что наблюдаемые при этом тка- чески активные вещества способствуют акти-
невые гистиоциты при этом крупных размеров, вации остеокластов, что приводит к резорбции
овальной или круглой формы, с обильной эо- костной ткани и расшатыванию конструкций.
зинофильной гранулированной цитоплазмой. Биологическая реакция на продукты разруше-
Выявляются также лимфоциты и плазматиче- ния изделий может приводить к ряду ослож-
ские клетки. Нейтрофилы либо отсутствуют, нений [3]. Так, мелкие металлические осколки,
либо выявляются в единичных количествах [16, полиэтилен, костный цемент и силикон вы-
22–24]. являются в лимфатических узлах, селезенке,
Установлено, что, например, костный це- печени, почках и легких. Ионы металлов обна-
мент вызывает активную гигантоклеточную руживаются в моче и в крови, в синовиальной
реакцию. Полиметилметакрилат, входящий в жидкости пациентов с установленными кон-
его состав, растворяется в ткани, при световой струкциями.
микроскопии виден в виде крупных овальных Показано развитие иммунологической ре-
или округлых полостей, содержащих барий – акции гиперчувствительности замедленного
кристаллический светло-зеленый контрастный типа (IV типа) на ионы металла. На ее развитие
8 ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
стали обращать внимание в последние деся- детей, что вызывает нежелательные реакции в
тилетия после начала широкого применения тканях, развивающиеся в ответ на накопление
различных устройств из металлов в травма- продуктов износа. Такие реакции в свою оче-
тологии и ортопедии. Известно, что в течение редь могут быть причиной таких клинически
первых пяти лет после установки конструкции значимых осложнений, как серомы и свищи,
эти явления обнаруживаются у 1% больных. В лечение которых требует ревизионных хирур-
качестве наиболее иммуногенных металлов гических вмешательств.
рассматриваются кобальт и хром [22, 27]. Полученные данные свидетельствуют о
Продемонстрировано развитие при реак- необходимости совершенствования износо-
ции гиперчувствительности замедленного типа стойких покрытий при разработке металло-
большой мягкотканной псевдоопухоли. Мор- конструкций для лечения сколиоза. Высокой
фологические изменения синовии при этом ха- является актуальность проведения исследова-
рактерны и включают фибриноидный экссудат, ний по оценке применения метода хирургиче-
папилломатоз, субсиновиальный реактивный ской коррекции больных с тяжелыми прогрес-
фиброз, асептический лимфоцитарный васку- сирующими формами сколиотической болезни
лит с преобладанием Т-клеточной реакции. Ха- в детском возрасте, в частности, в отношении
рактерная картина дендритического синовита углубленного изучения возможности развития
с макрофагальной и гигантоклеточной реакци- металлоза в организме пациента.
ей отсутствует. Мелкие металлические частич-
ки могут присутствовать, встречаются грануле- ЛИТЕРАТУРА:
мы вокруг фокусов коагуляционного некроза 1. Лака А.А., Сампиев М.Т., Загородний Н.В. и др.
[20, 28]. Клиническая картина и диагностика сколиоза.
– М.: Издательство РУДН, 2006. – С. 9–27.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 2. Михайловский М.В. Хирургия идиопатического
Сложность хирургического лечения детей с сколиоза: ближайшие и отдаленные результаты.
тяжелыми, прогрессирующими формами ско- – Новосибирск, 2007. – 456 с.
лиоза обусловлена рядом факторов, к которым 3. Шубкин В.Н., Гатиатулин P.P., Трубников В.И. и др.
следует отнести выбор метода хирургической Лечение сколиоза двухпластинчатым эндокор-
коррекции сколиоза, сложность выбора вари- ректором. – Красноярск: Изд-во Красноярского
анта конструкции. В полной мере это относится ГПУ, 1998. – 128 с.
к оценке применения скользящих (динамиче- 4. Alvarez-Martinez M.M., Rosales-Morales E., Valcarce-
ских) конструкций, в частности, эндокорректо- Lein J.A. Management of early onset scoliosis // Acta
ров для лечения сколиоза. Ortop. Mex. – 2011. – Vol. 25 (3). – P.188-194.
В последние годы результаты биохимиче- 5. Мацевитый В.М. Покрытия для режущих инстру-
ских, морфологических, иммунологических ментов. – Киев: Вища школа, 1987. – 126 с.
исследований по оценке влияния на ткани ор- 6. Cho K.J., Kim Y.T., Shin S.H., Suk S.I. Surgical treatment
ганизма материалов, из которых изготовлены of adult degenerative scoliosis // Asian Spine J.
различные имплантаты, все шире используют- – 2014. – Vol. 8 (3). – P. 371-381.
ся разработчиками новых материалов и изде- 7. Абдуллин И.Ш., Миронов М.М., Гарипова Г.И. Бак-
лий для различных областей медицины, в том терицидные и биологически стойкие покрытия
числе травматологии и ортопедии. Современ- для медицинских имплантатов и инструментов //
ные конструкции обладают более длительным Медицинская техника. – 2004. – № 4. – С. 20–22.
периодом бессимптомного использования, ми- 8. Васюра А.С., Новиков В.В., Белозеров В.В., Удалов
нимальным побочным и воспалительным эф- И.Г. Эффективность применения ламинарной
фектом, а соответственно, и степенью износа. и транспедикулярной фиксации при хирургиче-
Анализ данных литературы свидетельству- ском лечении идиопатического сколиоза пояс-
ет о возможности наличия высоких концентра- ничной и грудопоясничной локализации // Хи-
ций ионов металлов при использовании раз- рургия позвоночника. – 2012. – № 1. – С. 48–53.
личных конструкций для коррекции сколиоза у 9. Steinemann S. G. Meta implants and surface
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015 9ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
reactions // Injury. – 1996. – Vol. 27, Suppl. 3. harms of recombinant human bone morphogenetic
– P. 16–22. protein-2 in spine fusion: a systematic review and
10. Bauсiс M., Čelebiс A., Stipetiс J. et al. In vitro release meta-analysis // Ann. Intern. Med. – 2013. – Vol. 158.
of metal ions from a gold-platinum alloy in saliva- – P. 890–902.
simulated conditions // Collegium Antropol. – 2003. 22. Kharrazi F.D., Busfield B.T., Khorshad D.S. et al. Knee
– Vol. 27 (2). – P. 91-98. mass from severe metallosis after failure of a metal-
11. Gil F., Rodriguez D., Planell J. et al. Metallic ion backed patellar component total knee arthroplasty
release in artificial saliva of titanium oral implants // Am. J. Orthop. (Belle Mead NJ). – 2008. – Vol. 37
coupled with different metal superstructures // Bio- (2). – P. 38-41.
Med. Mater. Eng. – 1997. – Vol. 7/3. – P. 213-220. 23. Kim K.T., Lee S.H., Suk K.S. et al. Outcome of pedicle
12. Huang T.H., Ding S., Min Y. et al. Metal ion release subtraction osteotomies for fixed sagittal imbalance
from new and recycled stainless steel brackets // of multiple etiologies: a retrospective review of 140
Eur. J. Orthodont. – 2004. – Vol. 26. – P. 171-177. patients // Spine (Phila Pa 1976). – 2012. – Vol. 37
13. Fujishiro T., Moojen D.J., Kobayashi N. et al. (19). – P. 1667-1675.
Perivascular and diffuse lymphocytic inflammation 24. Mikulewicz M., Chojnacka K., Wozniak B. et al.
are not specific for failed metal-on-metal hip Release of metal ions from orthodontic appliances:
implants // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2011. – Vol. 469 an in vitro study // Biol. Trace Elem. Res. – 2012.
(4). – P. 1127-1133. – Vol. 146. – P. 272-280.
14. Guyer R.D., Shellock J., MacLennan B. et al. Early 25. Revell P.A. The combined role of wear particles,
failure of metal-on-metal artificial disc prostheses macrophages and lymphocytes in the loosening of
associated with lymphocytic reaction: diagnosis total joint prostheses. J. R. Soc. Interface. 2008, v. 5,
and treatment experience in four cases // Spine p. 1263-1278.
(Phila Pa 1976). – 2011. – Vol. 36 (7). – P. 492-497. 26. Schiavone Panni A., Vasso M., Cerciello S., Maccauro
15. Mirjanić V.D., Arbutina R., Šetrajčić J. et al. Proceedings G. Metallosis following knee arthroplasty: a histo
for Natural Sciences. Matica Srpska Novi Sad. – 2010. logical and immunohistochemical study // Int.
– P. 121-126. J. Immunopathol. Pharmacol. – 2011. – Vol. 24 (3).
16. Jacobs J., Skipor A., Patterson L. et al. Metal release – P. 711-719.
in patients who have had a primary total hip 27. Mutlu-Sagesen L., Ergun G., Karabulut E. Ion release
arthroplasty. A prospective, controlled, longitudinal from metal-ceramic alloys in three different media
study // J. Bone Joint Surg. – 1998. – Vol. 80/10. // Dent Mater. J. – 2011. – Vol. 30/5. – P. 598-610.
– P. 1447-1458. 28. Slim K., Nini E., Forestier D. et al. Methodological
17. Pelt C.E., Erickson J., Clarke I. et al. Histologic, index for non-randomized studies (minors):
serologic, and tribologic findings in failed metal-on- development and validation of a new instrument //
metal total hip arthroplasty: AAOS exhibit selection ANZ J. Surg. – 2003. – Vol. 73. – P. 712–716.
// J. Bone Joint Surg. Am. – 2013. – Vol. 95 (21).
– P. 163. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
18. Fujishiro T., Hayashi S., Kanzaki N. et al. Александр Андреевич Лака – доктор ме-
Retroperitoneal abscess following infected bipolar дицинских наук, профессор кафедры травмато-
hemiarthroplasty diagnosed by metallosis: a case логии и ортопедии ГОУ ВПО «Российский уни-
report // Hip Int. – 2010. – Vol. 20 (3). – P. 338-339. верситет дружбы народов»
19. Ikeda T., Takahashi K., Kabata T. et al. Polyneuropathy 117198, ул. Миклухо-Маклая, д.6
caused by cobalt-chromium metallosis after total Телефон: +7 495 434-53-00
hip replacement // Muscle Nerve. – 2010. – Vol. 42 E-mail: a.laka@rambler.ru
(1). – P. 140-143. Мухаммад Таблиханович Сампиев – руко-
20. Khan R.J., Wimhurst J., Foroughi S., Toms A. The водитель центра коррекции сколиоза, доктор
natural history of metallosis from catastrophic медицинских наук, профессор кафедры трав-
failure of a polyethylene liner in a total hip // матологии и ортопедии ГОУ ВПО «Российский
J. Arthroplasty. – 2009. – Vol. 24 (7). – P. 1141-1144. университет дружбы народов»
21. Fu R., Selph S., McDonagh M. et al. Effectiveness and 117198, ул. Миклухо-Маклая, д.6
10 ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
Телефон: +7 495 434-53-00 117198, ул. Миклухо-Маклая, д.6
E-mail: Sampiev@scolio.ru Телефон: +7 495 434-53-00
Кушанд Рамлугон – аспирант кафедры E-mail: Khooshund@gmail.com
травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Россий-
ский университет дружбы народов» Поступила: 19.05.2015
УДК 616.831-009.12
Б 28
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Т.Т. Батышева1, Е.Т. Лильин2, О.В. Квасова1, С.В. Глазкова1
1
ГБУЗ «Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента здравоохранения
города Москвы», Москва
2
Российская медицинская академия последипломного образования Министерства
здравоохранения РФ
COMPARATIVE PROBLEMS OF REHABILITATION
T.T. Batysheva1, E.T. Lilin2, O.V. Kvasova1, S.V. Glazkovа1
1
GBUZ Research and Clinical Center of Pediatric psychoneurology Moscow Department
of Public Health, Moscow
2
Russian medical Academy of postgraduate education, the Ministry of health of the Russian
Federation, Russia
РЕЗЮМЕ
Развитие реабилитации в РФ, безусловно, связано с рядом законодательных инициатив, а также со стремительным
развитием технических методов реабилитации, однако главной составляющей восстановительного лечения являет-
ся непрерывность, последовательность и комплексность медицинских методик.
Ключевые слова: инвалидность, медицинская реабилитация, законодательство, техническая оснащенность.
SUMMARY
Development of rehabilitation in Russia, certainly due a number of legislative initiatives, as well as the rapid development of
technical methods of rehabilitation, but the main component of the rehabilitation treatment is the continuity, consistency
and comprehensiveness of medical procedures.
Key words: disability, medical rehabilitation, legislation, technical equipment.
В настоящее время реабилитация становит- ления, включая детей. В-третьих, распростране-
ся чрезвычайно важным аспектом деятельно- ние диагностируемых орфанных заболеваний
сти как российских, так и зарубежных специа- и необходимость использования в их лечении
листов. Это связано с тем, что большинство из крайне дорогостоящих препаратов также ведет
них полагают (без всяких на то оснований), что к увеличению значимости реабилитационных
реабилитация «стоит» значительно дешевле, мероприятий в улучшении качества жизни па-
чем собственно лечение. Во-вторых, увеличе- циентов. Наконец, неудержимо растет количе-
ние числа техногенных катастроф и чрезвычай- ство инвалидов с детства, несмотря на очевид-
ных ситуаций в мире ведет к необходимости ные успехи перинатальной диагностики. Можно
реабилитации все большего количества насе- было бы продолжать, но и сказано достаточно
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015 11ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
для того, чтобы оценить важность единого под- ление социального статуса инвалида, достиже-
хода к самому понятию «реабилитация» и про- ние им материальной независимости и его со-
следить путь его становления. циальная адаптация».
Впервые основы современного понимания Как видно из приведенного текста, было
проблем реабилитации в нашей стране были сформировано остро необходимое представ-
заложены почти 20 лет назад в совместном по- ление о реабилитации как комплексном про-
становлении Минтруда и Минздрава России цессе, в котором каждое направление должно
от 29 января 1997 г. (№ 1/30), в котором гово- учитываться самостоятельно. При этом не от-
рилось: «Реабилитация – процесс и система рицается и первостепенная важность именно
медицинских, психологических, педагогиче- медицинских мероприятий как базиса, осно-
ских, социально-экономических мероприя- вы достижения тех или иных результатов ком-
тий, направленных на устранение или возмож- плексной реабилитации.
но более полную компенсацию ограничений В связи с этим нами сформулированы основ-
жизнедеятельности, вызванных нарушением ные характеристики реабилитационной рабо-
здоровья со стойким расстройством функций ты (табл. 1).
организма. Цель реабилитации – «восстанов-
Таблица 1
Характеристики реабилитационной работы
Задачи Этапы
1. Целенаправленность
2. Опосредованность I. Определение оптимального реабилитационного маршрута
3. Индивидуализация II. Определение ближайшего и отдаленного реабилитационного
4. Интенсивность потенциала
5. Динамичность III. Определение возможностей расширения социального пространства
6. Комплексность личности
7. Эффективность
Обращаем внимание, что верное определе- сутствию такового всей реабилитационной ра-
ние этапов реабилитационной работы (не го- боты.
воря уже о ее задачах), оценить которые может Сказанное неразрывно связано с самыми
только квалифицированная бригада специали- общими проблемами комплексной реабилита-
стов, в конечном итоге ведет к успеху или от- ции.
Таблица 2
Общие проблемы комплексной реабилитации детей с ограниченными возможностями
1. Восстановительное лечение основного заболевания
2. Лечение и профилактика сопутствующих соматических заболеваний
3. Психологическая коррекция задержек психического развития
4. Профилактика психопатологического развития личности
5. Профилактика аномалий поведения и обучения, их педагогическая коррекция
6. Профилактика и коррекция семейной дезадаптации
7. Генетический прогноз
8. Фенотипический прогноз
9. Социальный прогноз и адаптация
12 ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ Остановимся на некоторых деталях. Генети- Представляет интерес анализ приведенных ческий прогноз крайне волнует не только инва- положений закона применительно к опреде- лида, но и его родителей и родственников. Оче- ленной патологии. видно, что те или иные заболевания, например, Основными причинами инвалидности в Рос- травмы (и инвалидизация!) пациента никак не сии являются: неврологические заболевания сказываются на его потомстве. Однако, для ин- – до 35%, в частности ДЦП; психические рас- валида с детства ситуация принципиально иная. стройства – до 25%; заболевания внутренних Врожденные и наследственные (что не одно органов – 20% и 20% – остальная патология. и то же) заболевания могут вести к аналогич- Рассмотрим современные методы реаби- ным проблемам у потомства. Однако, опреде- литации на примере проведения программы лить этот риск может только медико-генети комплексной реабилитации больным с ДЦП. ческое консультирование и врач-реабилитолог I. Медицинская реабилитация: не должен подменять врача-генетика. – проведение физиотерапевтических проце- Иное дело – фенотипический прогноз. Внеш- дур; ность пациента поддается корректировке, при – проведение массажа; этом, чем раньше врачи и родители озаботят- – занятия на комплексе «Армео»; ся хирургическим или иным вмешательством – занятия на тренажере «МОТОмед»; (например, расщелины губы или неба), тем луч- – занятия на тренажере «МОТОмед», совме- ше и надежнее результат. щенные с функциональной электростиму- Свое закономерное и своевременное раз- ляцией; витие приведенное выше постановление полу- – проведение процедур в иммерсионной чило в ФЗ Российской Федерации от 21 ноября ванне; 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья – занятия на тренажере «Локомат»; граждан в Российской Федерации» (№ 323). – занятие на тренажере «Инноволк»; Приведем из него выдержки: – занятия в нагрузочном костюме («Адели», 1. Медицинская реабилитация – комплекс ме- «Регент», «Гравистат»). роприятий медицинского и психологиче- II. Психолого-педагогические методы реаби- ского характера, направленных на полное литации: или частичное восстановление нарушенных – Монтессори-педагогика; и (или) компенсацию утраченных функций – кондуктивная педагогика; пораженного органа либо системы орга- – занятия на тренажере «Звуковой луч»; низма, поддержание функций организма в – занятия на тренажере «Нирвана». процессе завершения остро развившегося III. Педагогическое обследование ребенка и патологического процесса или обострения выбор программы для его обучения и кор- хронического патологического процесса рекции интеллектуальных нарушений. в организме, а также на предупреждение, IV. Социальная работа раннюю диагностику и коррекцию возмож- – с ребенком (обучение бытовым навыкам, ных нарушений функций поврежденных навыкам самообслуживания и др.); органов либо систем организма, предупре- – с семьей. ждение и снижение степени возможной Подчеркнем, что приведенным «техниче- инвалидности, улучшение качества жизни, ским» обеспечением реабилитационный про- сохранение работоспособности пациента и цесс больных ДЦП далеко не исчерпывается. его социальную интеграцию в общество. Только сочетание рутинных (но эффективных) 2. Медицинская реабилитация осуществляет- методик реабилитации с новейшими трена- ся в медицинских организациях и включает жерами, внедрение которых в практику, есте- в себя комплексное применение природ- ственно, зависит от материального состояния ных лечебных факторов, лекарственной, медицинских центров реабилитации различ- немедикаментозной терапии и других ме- ных уровней, позволяет достичь необходимых тодов. результатов. ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015 13
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
Таким образом, подводя итоги, можно отме- психоневрологии Департамента здравоохра-
тить, что дальнейшее развитие реабилитации в нения города Москвы», д.м.н., профессор, За-
России связано не только с законодательством служенный врач РФ, главный специалист по
(оно уже достаточно убедительно) и с разви- детской реабилитации Министерства здраво-
тием технических методов реабилитации, но и охранения РФ, главный внештатный специа-
глубинным пониманием необходимости имен- лист Департамента здравоохранения города
но ее комплексности. В этом залог наших об- Москвы по детской неврологии
щих будущих успехов. 119602, г. Москва, Мичуринский проспект, д. 74
Телефон: 8 495 430-93-78
ЛИТЕРАТУРА: E-mail: detb18@mail.ru
1. Лильин Е.Т., Доскин В.А. / Детская реабилитация. Ольга Васильевна Квасова – заместитель
– М.: Литерра, 2011. директора по научной работе ГБУЗ «Научно-
2. Зыков В.П. Концепция реабилитационного про- практический центр детской психоневро-
гноза. In. Journal of immunoreabilitation. – 2002. логии Департамента здравоохранения города
– V. 4, № 2. – P. 294. Москвы», к.м.н., врач-невролог
3. Батышев А.С., Батышева Т.Т. / Врач + пациент: 119602, г. Москва, Мичуринский проспект, д.
философия успеха. – М.: ВК, 2011. 74.
4. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские Телефон: 8 495 430-80- 67
церебральные параличи. – Киев: Здоров'я, 1988. E-mail: detb18@mail.ru
– 328 с. Евгений Теодорович Лильин – д.б.н.,
5. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей профессор, заслуженный врач РФ, член-
с перинатальным поражением нервной системы корреспондент РАН, главный научный сотруд
и детским церебральным параличом. – М.: Закон ник Российской медицинской академии после-
и порядок, 2007. – 616 с. дипломного образования Министерства здра-
6. Совместный доклад Независимого института воохранения РФ
социальной политики и Детского фонда ООН 123836, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1
(ЮНИСЕФ). Анализ положения детей в Россий- Тел. 8-499-255-51-06
ской Федерации: на пути к обществу равных воз- E-mail: elilin@bk.ru
можностей. – М., 2011. Салия Владимировна Глазкова – научный
7. Социально-экономические показатели Россий- сотрудник Научно-практического центра дет-
ской Федерации в 1991–2011 гг. (Приложение ской психоневрологии ДЗ города Москвы
к статистическому сборнику «Российский статис 119602, г. Москва, Мичуринский проспект, д. 74
тический ежегодник. 2012) www.gks.ru Тел. 8-495-430-93-78
E-mail: dpnb18@yandex.ru
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Татьяна Тимофеевна Батышева – дирек- Поступила: 06.05.2015
тор ГБУЗ «Научно-практический центр детской
14 ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.8-07
Б 28
ОСНОВНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ
С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Т.Т. Батышева, О.Л. Бадалян, В.М. Трепилец
ГБУЗ «Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента здравоохранения
города Москвы», Россия
SIGNIFICANT PREDICTORS OF EPILEPSY IN CHILDREN
WITH CEREBRAL PALSY
T.T. Batysheva, O.L. Badalyan, V.M. Trepilets
GBUZ Research and Clinical Center of Pediatric psychoneurology Moscow Department of Public
Health, Russia
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: оценить значимость факторов риска развития эпилепсии у детей с ДЦП. Проведено сравнение
клинических особенностей детей с ДЦП без эпилепсии и с эпилепсией. Исследуемые параметры включали дебют и
характер эпилептических приступов, наличие в анамнезе неонатальных судорог, сроки и способ родоразрешения,
гестационный возраст, вес и оценку по шкале Апгар при рождении, изменения на НСГ, МРТ, КТ и ЭЭГ.
Эпилепсия диагностирована у 36% детей с ДЦП. Почти у 56% детей с ДЦП и эпилепсией приступы дебютировали
на первом году жизни. Неонатальные судороги (pОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В современной литературе немного публи- Учитывалось, находился ли ребенок на
каций об особенностях эпилепсии у детей с антиэпилептической терапии, назначавшейся
ДЦП [1, 2, 3]. Описаны распространенность и при наличии двух и более афебрильных при-
клинические особенности эпилептических при- ступов (не включая неонатальные судороги).
ступов при различных формах ДЦП. Выявлено, Классификация эпилептических приступов
что у детей с ДЦП дебют заболевания отмеча- проводилась согласно критериям Междуна-
ется на первом году жизни [4, 5 ,6], а основным родной антиэпилептической лиги, включающей
фактором риска развития эпилепсии являются в себя семь типов приступов: инфантильные
неонатальные судороги [7, 8]. спазмы, парциальные приступы, генерализо-
Широкое использование в клинической ванные тонико-клонические, миоклонические,
практике эффективных методов ранней диа- атонические, тонические приступы, абсансы и
гностики поражений головного мозга у ново- недифференцированные приступы. В случаях,
рожденных и детей раннего возраста (НСГ, КТ, если у ребенка отмечались разные по характе-
МРТ) позволяет выявлять структурные измене- ру приступы или они менялись со временем,
ния, часто являющиеся причиной эпилептиче- учитывался первый приступ (исключая неона-
ских приступов [9, 10]. тальные судороги).
Большую значимость для ранней диагно- Структурные повреждения мозга по дан-
стики эпилептиформных нарушений у детей, ным методов нейровизуализации (НСГ, КТ,
угрожаемых по развитию ДЦП и эпилепсии, МРТ) классифицировались как атрофия голов-
имеет оценка показателей активности голов- ного мозга, артерио-венозные и кавернозные
ного мозга с использованием ЭЭГ и видео-ЭЭГ- мальформации, поражение серого вещества,
мониторинга бодрствования и сна в первые включая инфаркты, повреждение белого веще-
месяцы жизни [11, 12]. ства, в т.ч. перивентрикулярная лейкомаляция,
Факторы риска и их значимость в разви- агенезия и гипоплазия мозолистого тела, ги-
тии эпилептических приступов у детей, угро- дроцефалия, внутричерепные кровоизлияния
жаемых по развитию ДЦП, часто совпадают с и норма.
факторами риска развития ДЦП и до конца не Окружность головы оценивалась как норма
уточнены. В данном исследовании проанали- или микроцефалия (окружность головы ниже
зирована значимость основных факторов ри- значений 2-й центили).
ска формирования эпилепсии у детей раннего Обследованные дети, в зависимости от ге-
возраста, угрожаемых по развитию ДЦП. стационного возраста, рассматривались как
доношенные (37–41 неделя), недоношенные
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (30–36 недель), экстремально недоношенные
В настоящую работу включены данные о (до 30 недель) и переношенные (42 недели и
165 детях с ДЦП в возрасте от 0 до 12 лет (95 более).
мальчиков и 70 девочек), наблюдавшихся в Использовался скорректированный по
консультативной поликлинике НПЦ ДП со сро- массе тела гестационный возраст в качестве
ком катамнеза не менее пяти лет. Пациенты индикатора антенатального развития, а не фак-
отобраны в 2014 г. при плановом обращении к тическая масса тела при рождении. Вес при
неврологу НПЦ ДП. Основные критерии вклю- рождении классифицировался: «соответствует
чения в группу исследования – возраст до 12 гестационному возрасту», «малый вес для ге-
лет, установленный диагноз «ДЦП» с симпто- стационного возраста», «большой вес для ге-
матической эпилепсией или без нее. Средний стационного возраста».
возраст пациентов составил от 6,8 до 10 лет. Способ родоразрешения оценивался как
Клинические формы ДЦП разделены согласно естественные роды, роды путем кесарева сече-
принятой в РФ классификации ДЦП К.А. Семе- ния и инструментальные роды. Дети, родивши-
новой на спастическую диплегию, двойную ге- еся путем кесарева сечения, были разделены на
миплегию, гемипаретическую, гиперкинетиче- родившихся планово и в результате экстренно-
скую, атонически-астатическую формы [13]. го родоразрешения, в случае возникновения
16 ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
осложнений во время беременности и родов, ля программы Microsoft Excel 2010. Сравнение
дородового дистресс-синдрома плода. групп выполнено с использованием параме-
Оценка по шкале Апгар определена как вы- трического метода проверки статистических
сокая (8–10 баллов), средняя (4–7 баллов), низ- гипотез – t-критерия Стьюдента для независи-
кая (0–3 балла). мых выборок и непараметрического метода-
Судороги, возникшие в первые 28 дней жиз- критерия Манна-Уитни. Для качественных при-
ни у доношенных новорожденных и до 44 не- знаков (удельный вес пациентов) использовали
дели гестации у детей, рожденных раньше сро- критерий Фишера. Различия показателей счи-
ка, расценивались как неонатальные. тали статистически значимыми при рОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 2
Характер изменений на ЭЭГ у детей с неонатальными судорогами в анамнезе
ДЦП (5 детей) ДЦП и эпилепсия (17 детей)
III тип ЭЭГ-паттерна 4 (80%) 2 (13,0)
IV тип ЭЭГ-паттерна 1 (20%) 6 (35%)
V тип ЭЭГ-паттерна 9 (52%)
Наиболее высокий процент детей с ДЦП В обследованной группе выявлено 83 доно-
и эпилепсией с неонатальными судорогами шенных и 82 недоношенных ребенка. В группе
в анамнезе отмечен при спастических тетра- детей с ДЦП без эпилепсии – 47 (42,7%) доно-
парезах (48,1%) и гемипаретических формах шенных и 63 (57,3%) недоношенных. В груп-
ДЦП (29,6%). Преобладали генерализован- пе детей с ДЦП и эпилепсией 36 доношенных
ные тонико-клонические (57,6%), фокальные (65,4%) и 19 недоношенных (34,5%).
(17,5%) приступы и инфантильные спазмы Оценка по шкале Апгар определена у 116
(17,2%). (70,3%) детей и приведена в таблице 3.
Таблица 3
Распределение по шкале Апгар у детей с ДЦП
Шкала Апгар ДЦП ДЦП и эпилепсия
8–10 баллов 51 (69%) 24 (57,1%)
4–7 баллов 18 (24%) 8 (19,0%)
0–3 балла 5 (6,7%) 10 (24,0%)
Всего: 74 (100%) 42 (100%)
Низкая оценка по шкале Апгар (до 3 баллов) 75 детей выявлена микроцефалия. Ни один из
более характерна (24,0%) для детей с эпилеп- этих факторов не был статистически достовер-
сией (pОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 4
Структурные изменения у детей с ДЦП и эпилепсией
Структурные изменения, 114 детей ДЦП ДЦП и эпилепсия
Норма 20 (29,5%) 8 (17,4%)
Патология 48 (70,5%) 38 (82,6%)
Атрофия 3 (4,4%) 8 (17,3%)
Поражение серого вещества (ишемические
12 (17,6%) 14 (30,4%)
и гемморагические инфаркты)
Поражение белого вещества (ПВЛ) 13 (19,1%) 3 (6,5%)
Кортикальная дисгенезия 7 (10,2%) 5 (10,8%)
Гидроцефалия 3 (4,4%) 3 (6,5%)
ВЖК 10 (14,7%) 5 (10,8%)
Всего: 68 (100%) 46 (100%)
кое количество пациентов в каждой из этих тировали на первом году жизни у 56% детей
групп, данные не могут быть статистически до- с ДЦП и эпилепсией). Неонатальные судороги
стоверными. (30,9% у детей с ДЦП и эпилепсией) – значимый
фактор риска развития эпилепсии. В нашем ис-
ОБСУЖДЕНИЕ следовании у детей с неонатальными судоро-
В настоящем исследовании проводился ре- гами и эпилепсией преобладал спастический
троспективный анализ пациентов, возможно, тетрапарез и спастический гемипарез. В ис-
перспективное исследование могло быть бо- следованиях, касающихся взаимосвязи между
лее информативным. Необходимо учитывать, низкой оценкой по шкале Апгар и эпилепсией
что контрольная группа детей в данной работе выявлен повышенный скорректированный ко-
– пациенты с диагнозом «ДЦП» и тяжелым пе- эффициент риска среди доношенных новорож-
ринатальным анамнезом (часто с низкой мас- денных.
сой тела и выраженными нарушениями в не- Есть исследования младенцев, в которых
врологическом статусе). Наследственность по дети с низкими баллами по шкале Апгар попада-
эпилепсии не была включена в факторы риска, ют в группу риска по развитию эпилепсии, неза-
из-за трудности проверки его надежности. Так- висимо от того, угрожаемы ли они по ДЦП [14].
же не проводилась оценка возможного влия- По нашим данным, недоношенность не яви-
ния лечения на течение болезни и развитие лась достоверным фактором развития эпилеп-
эпилептических приступов. сии у детей с ДЦП, составив 57,3% в группе де-
Эпилепсия является распространенным, тей без приступов и лишь 34,5% в группе детей
сопутствующим ДЦП заболеванием. В общей с эпилепсией. Эти результаты не согласуются
популяции эпилепсия встречается у 0,5–1% па- с данными некоторых авторов, где у недоно-
циентов и достигает 2–3% среди детского насе- шенных новорожденных эпилептические при-
ления. В нашем исследовании эпилепсия часто ступы встречаются чаще. Однако необходимо
сопутствует ДЦП (36%), в клинике преобладают учитывать тот фактор, что доношенные дети с
вторично-генерализованные судорожные при- отягощенным пре- и постнатальным анамне-
ступы (57,6%). зом и неонатальными судорогами, угрожаемые
Эпилептические приступы более характер- по развитию ДЦП, выживают чаще, чем недоно-
ны для детей со спастическим тетрапарезом и шенные дети.
спастической гемиплегией, реже встречаются Сравнительный анализ данных МРТ позво-
при диплегиях и крайне редко при атонически- ляет выявить, что структурно-анатомические
астатической и гиперкинетической формах. нарушения встречаются чаще у детей с эпи-
В группе детей с ДЦП эпилепсия чаще раз- лепсией. По данным различных авторов, цере-
вивается в раннем возрасте (приступы дебю- бральная атрофия у детей с ДЦП и эпилепсией
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015 19ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
достигает уровня статистически значимого па- 2. Белоусова Е.Д. Факторы риска, тактика, лечение
раметра. Возможно, сочетание атрофии и эпи- и прогноз судорожного синдрома и эпилепсии
лепсии обусловлено тем, что во многих случаях у детей с детским церебральным параличом: Ав-
атрофический процесс коры головного мозга тореферат дис. д-ра мед. наук. – М., 2004. – 48 с.
возникает в результате обширного повреж- 3. Омельченко Н.Н. Эпилепсия у детей с детским
дения нейронов и нарушения межнейронных церебральным параличом (частота, факторы ри-
взаимодействий в результате глобального ска, клинико-нейрофизиологическая и биохими-
ишемического процесса в пре- и перинаталь- ческая характеристики): Автореферат дис. к.м.н.
ном периоде. – Иркутск, 2010. – 46 с.
В литературе мало информации о допол- 4. Wallace SJ. Epilepsy in cerebry palsy. Dev Med Child
нительных факторах риска эпилепсии у детей, Neurol 2001;43:713-7.
больных ДЦП, так как большинство статей по- 5. Gururaj AK, Sztriha L, Bener A, et al.Epilepsy in
священы отдельно либо эпилепсии, либо ДЦП children with cerebral palsy. Seizure 2003; 12:110-4.
в общей популяции, а не развитию эпилепсии 6. Singhi P, Jagirdar S, Khandelwal N, Malhi P. Epilepsy
у детей с ДЦП. Низкий вес при рождении и не- in children with cerebral palsy. J Child Neurol
доношенность определяется предиктором как 2003;18:174-9.
для эпилепсии, так и для ДЦП. Напротив, в на- 7. Ronen GM, Buckley D, Penney S, Streiner DL, Long-
шем исследовании процент эпилепсии у доно- term prognosis in children with neonatal seizures:
шенных детей выше. Также есть исследования a population –bases study. Neurology 2007; 69:
детей с ДЦП, где отмечено, что гестационный 1816-22.
возраст не влияет на развитие эпилепсии у де- 8. Neonatal seizures in hypoxic-ischaemic encephalo
тей с данным заболеванием. Возможно, это свя- pathy-risks and benefits of anticonvulsant therapy.
зано с различным механизмом возникновения J Child Neurol 2015;3:40-3.
ДЦП у доношенных и недоношенных детей и 9. Володин Н.Н., Медведев М.И., Дегтярева М.Г. Ран-
зависит от характера структурных нарушений няя диагностика неблагоприятных последствий
детей с эпилепсией и без эпилепсии. перинатальных гипоксически-ишемических по-
ражений головного мозга у недоношенных детей
ВЫВОДЫ и оптимизация их лечения / Педиатрия. – 2010.
Эпилепсия часто встречается у детей с ДЦП – Том 89. – № 2.
(36%) и преобладает у пациентов со спастиче- 10. Zelnik N, Konopnicki M, Bennett-Back O, Risk factors
ским тетрапарезом (48,1%) и спастической ге- for epilepsy in children with cerebral palsy. Еur. J.
миплегией (29,6%). of Paediatric Neurology 2010,14:67-72.
Основными предикторами развития эпи- 11. Senbil N, Sonel B, Aydin OF, Gurer YKY. Epileptic and
лепсии у детей с ДЦП являются структурные non-epileptic cerebral palsy: Epileptic and non-
нарушения головного мозга (82,6%), неонаталь- epileptic cerebral palsy: EEG and cranial imaging
ные судороги (30,9%) и низкая оценка по шка- findings. Brain. Dev. 2002; 24:166-9.
ле Апгар (24,0%), нередко ассоциированные с 12. Заваденко А.Н., Дегтярева М.Г., Заваденко Н.Н.,
задержкой формирования биоэлектрической Медведев М.И. Неонатальные судороги: особен-
активности головного мозга. ности клинической диагностики / Детская боль-
Способ родоразрешения, масса тела, окруж- ница. – 2013. – № 4.
ность головы и пол ребенка не были статисти- 13. Семенова К.А. Лечение двигательных рас-
чески достоверными факторами риска разви- стройств при детских церебральных параличах.
тия эпилепсии у детей с ДЦП. – М.: Медицина, 1976.
14. Sun Y, Vestergaard M, Pedersen CB, Christensen J,
ЛИТЕРАТУРА: Olsen J. Apgar scores and long-term risk of epilepsy.
1. Батышева Т.Т., Платонова А.Н., Быкова О.В. Эпи- Epidemiology 2006;17:296-301.
лептические синдромы при детском церебраль-
ном параличе / Эпилепсия и пароксизмальные
состояния. – 2011. – Том 3. – № 2. – С. 10–14.
20 ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ № 1 (24) 2015Вы также можете почитать
