Главный внештатный невролог МЗ Оренбургской области Вельмейкин С.Б. Оренбург - 2011г.

Главный внештатный невролог МЗ
Оренбургской области Вельмейкин С.Б.

          Оренбург – 2011г.

Актуальность проблемы
                  • В России - у более чем 450 тыс. Каждые 1,5 минуты у
                    одного из россиян развивается инсульт, т.е. 350 на
                    100 тыс. населения.
Заболеваемость.   • В Оренбургской области ежедневно происходит
                    более 20 случаев ОНМК, т.е. 380 на 100 тыс.
                    населения

                  • В России инсульт занимает второе место среди
                    причин смерти, т.е. 175 на 100 тыс. населения.
                  • В течение 30 дней после инсульта умирает каждый
  Смертность.       третий больной, возрастая к концу года до 50%.
                  • В Оренбургской области госпитальная
                    летальность около 20%, смертность 110 на 100 тыс.
                    населения.

                  • Первое место среди всех причин первичной
                    инвалидизации и составляет 3,2 на 10 тыс. населения
Инвалидизация.    • Треть больных, перенесших инсульт, требуют ухода.
                  • Только 8% выживших после инсульта сможет вернуться к
                    прежней работе.

Экономическое бремя
       инсульта
  По данным ВОЗ, за 2005–2015 гг.
       потеря ВВП в РФ из-за
   преждевременных смертей от
сосудистых причин может составить
        8,2 трлн. руб.

Декларация о европейских
    стратегиях в отношении инсульта.
    Вторая конференция по достижению консенсуса по ведению
    инсульта состоялась 22-24 марта 2006г. в г.Хельсингборг (Швеция).
    Она была организована Международным обществом по
    внутренним болезням с одобрения Европейского совета по
    инсульту и Международного общества по борьбе с инсультом и при
    поддержке Европейского регионального бюро ВОЗ. На
    конференции была принята Хельсингборгская декларация 2006
    года о европейских стратегиях в отношении инсульта - заявление
    об общих целях и задачах в пяти аспектах борьбы с инсультом:

   Организация служб помощи больным с инсультом

   Ведение острого инсульта

   Профилактика

   Реабилитация

   Оценка клинического исхода инсульта и оценка качества помощи

Направления первичной
профилактики

 Популяционная     стратегия:   пропаганда
  здорового образа жизни, антиреклама
  курения, соблюдение диеты, физическая
  активность, положительные эмоции, низкие
  дозы алкоголя, повышение общего уровня
  жизни

 Стратегия высокого риска: артериальная
  гипертензия,         гиперхолестеринемия,
  атеросклероз, курение, ИБС, дисритмии,
  гомоцистеинемия,          злоупотребление
  алкоголем, ожирение и сахарный диабет др.

Целесообразность первичной
 профилактики

Реализация     программы    первичной
профилактики позволяет в течение 3–5
лет предотвратить не менее 100 случаев
острых сосудистых нарушений на 100 тыс.
населения

Цель современной организации
      помощи при инсульте
1. показатель выживаемости больных
   с инсультом по истечении первого
   месяца после инсульта должен быть
   выше 85%
2. обеспечить     независимость      в
   повседневной жизни через 3 месяца
   после его начала не менее чем у 70%
   выживших пациентов.

Международный опыт и данные
доказательной медицины
1.   Лечение больных с инсультом в стационаре
     специалистами мультидисциплинарной бригады, с
     ранним началом реабилитационных мероприятий
     определяет наиболее благоприятный исход и
     сокращает сроки госпитализации (уровень
     доказательности IA)
2.   Все больные с острым инсультом, которым
     потенциально показано специфическое лечение в
     острый период, должны переводиться в
     стационары,      где    имеются     технические
     возможности и специалисты для проведения
     такого лечения (уровень доказательности IA)

Мероприятия направленные на
совершенствование медицинской
помощи больным с сосудистыми
заболеваниями.

   Постановление Правительства РФ от 27
    декабря 2007г. №1012 и от 2 марта 2009г.

   Приказ МЗ и СР РФ от 6 июля 2009г.
    №389н «Порядок оказания медицинской
    помощи больным с острыми нарушениями
    мозгового кровообращения»

Организация медицинской
помощи больным с ОНМК в
РФ( до внедрения
Программы)

 Неврологические отделения

 Терапевтические отделения

 Лечение дому

Отсутствие единой системы
оказания медицинской
помощи больным с инсультом
•   Отсутствие специализированных
    отделений ОНМК, необходимых для
    оказания эффективной помощи
    (степень доказательности 1А)
•   Процент госпитализации в период
    терапевтического окна менее 50%
•    Крайне низкий охват больных КТ/МРТ
    исследованиями
•   Отсутствие круглосуточной
    доступности КТ / МРТ исследований

Отсутствие унифицированного
 подхода к формулированию
          диагноза

    Унификация медицинской
    терминологии и подходов к
формулированию диагнозов является
    исключительно важной для
  клинической практики задачей.

Терминология в рамках ОНМК
          (по Шмидту Е.В., 1985 ).
1.   Инсульт (85-90%):
     
 ишемический (65-75%), в т.ч. малый
     
 Геморрагический (внутримозговые ,
        оболочечные кровоизлияния) (25- 35%)
2.   Преходящие нарушения мозгового
     кровообращения (10-15%):

    Транзиторная ишемическая атака

    Гипертонический церебральный криз
     (острая гипертоническая энцефалопатия)

Формулировка диагноза в МКБ

Принцип формулировки диагноза
при ОНМК (по рекомендации
НИИ неврологии РАМН)
1.   Наименование ОНМК с указанием его характера и
     подтипа
2.   Дата ОНМК
3.   Указание пораженного сосудистого бассейна
     и(или) церебральной структуры
4.   Этиологический фактор вследствие которого
     произошло ОНМК
5.   Функциональные нарушения (в порядке их
     значимости)
6.   Период ОНМК (острый, ранний и поздний
     восстановительный)

Современная концепция
мозгового инсульта
1.   «Время-мозг» неотложное состояние,
     требующее быстрой и патогенетически
     обоснованной мед. помощи;
2.   отсроченность необратимых
     повреждений мозга от начала острого
     нарушения мозгового кровообращения;
3.   «терапевтическое окно» при
     ишемическом инсульте (первые 3-6
     часов);

Патогенез ишемического
инсульта
               30 мл/100 гр./мин. – активация
               анаэробного гликолиза и развитие
               лактат-ацидоза – «ПЕНУМБРА»

                20мл/100гр./мин. – глутаматная
                эксайтотоксичность, увеличение
                внутриклеточного кальция

                 10 мл/100гр./мин. аноксическая
                 деполяризация мембран,
                 структурное повреждение
                  50-55 мл/100гр./мин.
                  нормальный кровоток, при
                  умеренном снижении
                  которого снижается синтез
                  белка

Оптимизация организационной
структуры противоинсультной
службы

 Оптимизация помощи больным на
  догоспитальном этапе

 Создание сети специализированных
  отделений для лечения инсультов

 Создание головных региональных
  сосудистых центров, оказывающих
  высокотехнологичную
  специализированную помощь
  больным с сосудистой патологией

Этапы медицинской помощи

                       Госпитальный      Амбулаторно-
Догоспитальный этап   (стационарный)   поликлинический
                           этап             этап

Мероприятия проводимые на
      каждом этапе.

    1.   Организационные

    2.   Диагностические

    3.   Лечебные

Организационные вопросы
      догоспитального этапа.

1.   Время госпитализации
2.   Место госпитализации
3.   Показания и противопоказания для
     госпитализации

Концепция «Время – мозг»
  означает, что помощь при
    инсульте должна быть
         экстренной.
Основной задачей на догоспитальном
 этапе оказания медицинской помощи
 при инсульте является минимизация
 задержек      при транспортировке.
 Максимальное       время    доставки
 больного    в    стационар   должно
 составлять, как правило, не более 40
 минут.

Направление и транспортировка
          пациента

   Рекомендуется немедленный вызов СМП и
    приоритетный выезд СМП (Класс II, уровень В).

   Рекомендуется первоочередная транспортиров-
    ка с предварительным информированием
    принимающего стационара (Класс III, уровень В).

   Немедленная госпитализация в отделение
    интенсивной терапии, клинический осмотр,
    лабораторные тесты, нейровизуализация и
    назначение адекватной терапии доступность
    использования необходимых медикаментов в
    принимающем стационаре.

Направление и транспортировка
          пациента

   В отдаленных районах и сельской
    местности рекомендуется
    использование санавиации для
    транспортировки, с целью
    увеличения доступности лечения в
    стационаре (Класс III, уровень С), также
    необходимо использовать
    возможности телемедицины для
    увеличения качества лечения в
    стационаре (Класс II, уровень В).

Направление и транспортировка
              пациента

   Пациенты с подозрением на ТИА
    должны быть госпитализированы без
    промедления в стационар с
    отделением острых нарушений
    мозгового кровообращения (инсульта),
    которое может обеспечить
    диагностику и экстренную помощь
    (Класс III, уровень В).

Место, показания и
противопоказания для
   госпитализации

Инсультная служба и отделения
острых нарушений мозгового
кровообращения

   Все пациенты с инсультом должны лечиться в
    отделении острых нарушений мозгового
    кровообращения (инсульта) (Класс I, уровень А)

   Все пациенты с инсультом при наличии показаний
    должны получать высокотехнологичную
    медицинскую и хирургическую помощь (Класс III,
    уровень В)

   Развитие клинической системы, включающей
    телемедицину, расширяет возможности
    высокотехнологичной специализированной
    помощи при инсульте (Класс II, уровень В)

Первичное отделение для
лечения острых нарушений
мозгового кровообращения
1.    Развертывается из расчета 30 профильных
      коек на 200 тыс. взрослого населения
2.   Создается на базе многопрофильного
     стационара муниципального подчинения (ЦРБ,
     ГБ), имеющего:
•    неврологическое отделение,
•    кардиологическое отделение,
•    реанимацию,
•    нейрохирургическую службу (операционная),
•    лабораторно-диагностическую службу,
•    подстанцию скорой медицинской помощи
     (СМП) или тесную связь со СМП

Первичное отделение для лечения ОНМК
Обязательные компоненты структуры              Региональный
(«минимально-достаточный уровень»):            сосудистый
                                               центр
 Прием
 больных            КТ                          Нейрохирург
      Лаборатория
                              Ультразвуковое    Сосудистый
                              исследование      хирург
    20% коек           80% коек                 Ангиографист и
    нейрореанимация нейрореабилитация           интервенцион.
    Мультидисциплинарный штат,
                                                нейрорадиолог
     в т.ч. реабилитационная бригада

     Клинический и лабораторный
     мониторинг                                Операционный
     Базисная и                                зал
                                               (для экстренных
     специализированная терапия                нейрохирургических
     Ранняя реабилитация                       вмешательств)

     Вторичная профилактика

Важный фактор спасения мозга - ВРЕМЯ
(«терапевтическое окно» – 3 – 6 часов)
Бригада СМП            Сосудистое
                       отделение -
                         осмотр
                       неврологом

Компьютерная томография         Ультразвуковая   Лаб.иссле
24 / 7 / 365; выполняется в     допплерография   дование
течение 40 минут                24 / 7 / 365     24/7/365
                                                 (глюкоза,
                                                 МНО,
                                                 тромбоциты,
  ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ             ИШЕМИЧЕСКИЙ
      ИНСУЛЬТ                   ИНСУЛЬТ          АЧТВ) в
                                                 течение 20
                                                 минут
Нейрохирургическая
операция                      Тромболизис
  10 – 15 % от числа            2,5 % от числа
  геморрагических               ишемических
  инсультов                     инсультов

СИСТЕМНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС
Увеличивает число полностью
восстановившихся больных в 1,5 –
2,8 раза в зависимости от времени
начала терапии (степень
доказательности 1А)

СХЕМА МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ БРИГАДЫ

                НЕВРОЛОГ    КАРДИОЛОГ

ЭРГОТЕРАПЕВТ                        КИНЕЗО-
                                    ТЕРАПЕВТ

Медицинский
                                   ФИЗИОТЕРАПЕВТ
ПСИХОЛОГ

МЕДИЦИНСКИЕ       ПАЦИЕНТ
СЕСТРЫ
                                     ЛОГОПЕД
СОЦИАЛЬНЫЙ
РАБОТНИК

              ОРТОПЕД   ПСИХИАТР

Реабилитация больных с инсультом
первые дни
заболевания

              острый период
                              подострый и отдаленный периоды

Блок          Неврологическое Восстановительное лечение
интенсивной   отделение       в стационарных и амбулаторных
терапии                       условиях

Ранняя                        Продолжение
реабилитация                  реабилитации

Реабилитация после инсульта
Цель: более 70% выживших в течение первого месяца
 должны быть полностью независимыми в
 повседневной жизни через 3 месяца после
 развития инсульта

Принципы:
1. раннее начало – первые 12 часов заболевания!
2. ранняя мобилизация больного – первые 12 – 48
   часов после инсульта (избегать bed-rest
   синдрома!);
3. мультидисциплинарный характер;
4. длительность (до тех пор пока наблюдается
   улучшение функций!);
5. преемственность

Регистр инсульта НЦН РАМН

К концу острого периода инсульта (т.е.
  через 3 нед. с момента развития):
81%     - гемипарезы
35%     - речевые нарушения
25%     - когнитивные расстройства
20-60% - эмоционально-волевые
          нарушения

Постинсультные когнитивные
нарушения

 Повторные курсы больших доз
  ноотропов

 Препараты для лечения деменции:
  неконкурентным антагонист N-метил-
  D-аспартат (NMDA)-рецепторов
НООДЖЕРОН (мемантин) 10-20 мг в
  день, курсом 3-6 мес.

Вторичная профилактика
 инсульта (ВОЗ, 2006)
Цели:
Через 2 года после инсульта:
1. более 85% больных, выживших в течение первого месяца
   заболевания, должны быть живы;
2. частота повторных нарушений мозгового
   кровообращения должна быть сокращена до 10% и менее
Принципы:
1. раннее начало – через 24 часа после развития инсульта;
2. длительный курс (90% больных – не менее 2 лет);
3. комплексный и индивидуальный характер, основанный
   на индивидуальном спектре факторов риска;
4. экономическая доступность

Региональный сосудистый центр -
координирующий головной центр в прикрепленном
регионе, оказывающий высокотехнологичную
помощь больным с сосудистыми заболеваниями
Координация
всей противоинсультной службы
Оказание высокотехнологичных видов
профилактической и лечебной помощи
(отделение рентгеноэндоваскулярной
диагностики и лечения, отделение
нейрохирургии)

Эпидемиологическое мониторирование
(территориально-популяционный регистр
инсульта)
Организационно-методическая работа
Обеспечение круглосуточной лечебно-
консультативной помощи
(телемедицина; санавиация)

Спасибо за внимание!
  Если погрузиться в
 проблему достаточно
глубоко, мы непременно
 увидим себя как часть
      проблемы.
 "Аксиома Дюшарма"