Европейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга - UN City, Копенгаген, Дания - World ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Европейская конференция ВОЗ
по вопросам скрининга
UN City, Копенгаген, Дания
11-12 февраля 2020 г.АННОТАЦИЯ
Европейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга была организована Европейским региональным бюро ВОЗ
в Копенгагене 11-12 февраля 2020 г. и посвящена вопросам повышения эффективности, максимального
увеличения пользы и минимизации вреда от проведения программ скрининга в Европейском регионе ВОЗ.
Конференция стала важным шагом в инициативе Регионального бюро по укреплению процесса принятия
политических решений в отношении скрининга. В ней приняли участие 160 участников из 45 стран, в том числе
представители команды ВОЗ глобального, регионального и странового уровней, технических экспертов,
сотрудничающих центров ВОЗ, Европейской комиссии и других учреждений Организации Объединенных Наций, а
также наблюдатели от неправительственных организаций. В ходе Конференции были определены восемь
сквозных вопросов, с соответствующими проблемами и направлениями, требующими дальнейшего развития или
дополнительной поддержки со стороны ВОЗ.
Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу:
Publications
WHO Regional Office for Europe
UN City, Marmorvej 51
DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark
Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или
разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом
режиме на сайте Регионального бюро (http://www.euro.who.int/pubrequest).
© Всемирная организация здравоохранения 2020 г.
Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно
удовлетворяет запросы о разрешении на перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью.
Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы
то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной
страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ.
Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых
полное согласие пока не достигнуто.
Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная
организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с
другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением
случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными
прописными буквами.
Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки
информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы
распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности.
Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная
организация здравоохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с
использованием этих материалов. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редакторами или
группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации
здравоохранения.iii Содержание Сокращения ........................................................................................................................................ v Введение ............................................................................................................................................. 1 Открытие и приветствие.................................................................................................................... 1 Программа конференции и ожидаемые результаты ....................................................................... 2 Поддержка проведения эффективных программ скрининга на неинфекционные заболевания и на всех этапах жизни ................................................................................................ 3 Скрининг: когда он целесообразен и как обеспечить его правильное проведение? ............... 3 Программы скрининга: краткое руководство. Повышение эффективности, максимальное увеличение пользы и минимизация вреда .......................................................... 3 Доклад ВОЗ о раке: определение приоритетов, разумное инвестирование и оказание помощи всем ................................................................................................................... 4 Использование компьютерной томографии у бессимптомных лиц для индивидуальной оценки состояния здоровья: руководство по регулированию и управлению ..................................................................................................................................... 4 Обобщающий доклад Сети фактических данных по вопросам здоровья о проведении программ систематического популяционного скрининга с целью снижения бремени сердечно-сосудистых заболеваний ............................................................. 4 Обсуждение .................................................................................................................................... 5 Успехи и трудности, связанные с проведением программ скрининга ......................................... 5 Литва ............................................................................................................................................... 5 Грузия .............................................................................................................................................. 6 Португалия ...................................................................................................................................... 8 Сербия ............................................................................................................................................. 9 Обсуждение .................................................................................................................................... 9 Применение надлежащих принципов скрининга на практике: системы принятия решения о начале или прекращении программы скрининга ....................................................... 11 Опыт стран: Соединенное Королевство .................................................................................... 11 Опыт стран: Швеция .................................................................................................................... 12 Опыт стран: Казахстан ................................................................................................................ 13 Обсуждение .................................................................................................................................. 14 Применение надлежащих принципов скрининга на практике: маршруты скрининга, обеспечение качества, мониторинг и оценка ................................................................................ 16 Введение ....................................................................................................................................... 16 Обеспечение качества в программах скрининга ....................................................................... 16 Структурирование маршрута скрининга и обеспечение качества - залог успеха программ скрининга .................................................................................................................... 17 Опыт стран: Беларусь .................................................................................................................. 18 Опыт стран: Венгрия ................................................................................................................... 19 Обсуждение .................................................................................................................................. 19 Грамотность в вопросах здоровья и роль гражданского общества ............................................. 21 Основной доклад: Грамотность в вопросах здоровья: что это значит для скрининга? .................................................................................................................................... 21 Комментарий к основному докладу ........................................................................................... 23 Обсуждение .................................................................................................................................. 23 Различные подходы к внедрению новой программы скрининга: пример скрининга на рак легких ......................................................................................................................................... 24 Академический подход................................................................................................................ 24 Профессиональный подход ......................................................................................................... 25 Подход лиц, формирующих политику ....................................................................................... 26
iv Обсуждение .................................................................................................................................. 26 Политические, социальные, коммерческие и технологические движущие силы скрининга .......................................................................................................................................... 27 Основной доклад: Обзор движущих сил скрининга ................................................................. 27 Коммерческие и технологические движущие силы: пример использования КТ для индивидуальной оценки состояния здоровья ............................................................................ 28 Медико-правовое давление в пользу проведения антенатального скрининга....................... 29 Социальное давление в пользу проведения скрининга: тестирование «напрямую потребителю» ............................................................................................................................... 29 Медицинские осмотры детей: что является движущей силой их проведения? ..................... 30 Расширение масштабов эффективного и основанного на фактических данных скрининга .......................................................................................................................................... 32 Скрининг слуха новорожденных .................................................................................................... 32 Введение и ситуационный анализ .............................................................................................. 32 Опыт стран: Бельгия .................................................................................................................... 34 Обсуждение .................................................................................................................................. 34 Скрининг на рак шейки матки ........................................................................................................ 35 Введение и ситуационный анализ .............................................................................................. 35 Опыт стран: Румыния .................................................................................................................. 36 Опыт стран: Франция .................................................................................................................. 37 Опыт стран: Словения ................................................................................................................. 38 Опыт стран: Норвегия ................................................................................................................. 39 Обсуждение .................................................................................................................................. 40 Скрининг на диабетическую ретинопатию ................................................................................... 41 Введение и ситуационный анализ .............................................................................................. 41 Анализ ситуации со скринингом на диабетическую ретинопатию в Европе ........................ 42 Систематический скрининг на диабетическую ретинопатию: фактические данные и компоненты ............................................................................................................................... 43 Опыт стран: Ирландия ................................................................................................................. 43 Опыт стран: Финляндия .............................................................................................................. 44 Опыт стран: Российская Федерация ........................................................................................... 44 Обсуждение .................................................................................................................................. 45 Правовые, этические и финансовые последствия скрининга ...................................................... 46 Основной доклад: Соблюдение прав человека и скрининг ..................................................... 46 Скрининг для мигрантов ............................................................................................................. 47 Случайные результаты скрининга .............................................................................................. 48 Медицинские осмотры взрослых в сфере семейной медицины .............................................. 48 Профосмотры ............................................................................................................................... 49 Затраты на проведение скрининга .............................................................................................. 50 Инициатива ЕС по онкологическим заболеваниям, Европейская комиссия ......................... 50 Подведение итогов и последующие шаги ..................................................................................... 51 Доклад рапортера ......................................................................................................................... 51 Таблица 1. Краткое изложение результатов Конференции ..................................................... 51 Приложение 1. Программа .............................................................................................................. 55 Приложение 2. Список участников ................................................................................................ 61
v
Сокращения
ВПЧ вирус папилломы человека
ЕС Европейский союз
ИМТ индекс массы тела
КТ компьютерная томография
МАИР Международное агентство по изучению рака
МКБ-10 Международная классификация болезней, 10-е издание
СССР Союз Советских Социалистических Республик
ЮНФПА Фонд ООН в области народонаселения
CIN3+ дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия)
тяжелой степени
WONCA Всемирная организация семейных врачейЕвропейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга
страница 1
Введение
В Европейском регионе ВОЗ наблюдается растущая тенденция к более активному
использованию скрининга для выявления неинфекционных заболеваний и проведению
медицинских осмотров на всех этапах жизни. Однако лица, формирующие политику,
работники здравоохранения и общественность часто недостаточно осведомлены о
потенциальном вреде скрининга, затратах на его проведение, нагрузке на систему
здравоохранения и необходимости строгой гарантии качества. Целью Конференции стало
освещение вопросов повышения эффективности, максимального увеличения пользы и
минимизации вреда программ скрининга, проводимых в Европейском регионе ВОЗ.
В связи с этим Европейское региональное бюро ВОЗ выступило с инициативой дальнейшего
изучения этих проблем с акцентом на неинфекционные заболевания и другие патологические
состояния на всех этапах жизни человека. Европейское техническое консультативное
совещание ВОЗ по вопросам скрининга, состоявшееся 26-27 февраля 2019 года, позволило
более четко понять аспекты, связанные с наличием фактических данных для различных
методов проведения скрининга (в том числе касающихся вреда и пользы), и с текущей
практикой проведения скрининга, имеющей место в странах Европейского региона, а также
выявило важное расхождение между наличием фактических данных и практикой
проведения. По итогам консультативного совещания 2019 года был подготовлен ряд
публикаций и руководств и определен ряд сквозных вопросов и возможные пути их
решения.
Цель Конференции 2020 года заключалась в обмене накопленными знаниями, в подготовке
инструментов для усовершенствования практики проведения скрининга и принятия решений
и разработки политики в отношении скрининга. Особое внимание на Конференции было
уделено сквозным вопросам (таким как политические, социальные, коммерческие и
технические движущие силы скрининга; правовые, этические и ресурсные последствия
проведения скрининга; аспекты грамотности в вопросах здоровья и роль гражданского
общества), а также потенциальным возможностям, направленным на укрепление процесса
принятия решений и проведения эффективных программ скрининга. Результатом
Конференции стала подборка основных предложений в поддержку “умных” стратегий и
практики проведения скрининга.
Открытие и приветствие
Европейскую конференцию по вопросам скрининга от имени Регионального бюро ВОЗ
открыла Bente Mikkelsen. Она с удовлетворением отметила большое число представителей
государств-членов, негосударственных субъектов, а также коллег из Европейской комиссии,
других учреждений Организации Объединенных Наций, сотрудничающих центров ВОЗ и
технических экспертов, собравшихся на Конференции. Была подчеркнута важность
разработки программ скрининга на основе фактических данных, интегрированных в
системах здравоохранения, для достижения оптимальных результатов в отношении здоровья.
С вступительной речью выступил директор Европейского регионального бюро ВОЗ Hans
Henri P. Kluge. Он поприветствовал участников и коллег, собравшихся на Конференции, и
выразил свою благодарность организаторам за то, что они собрали столь выдающуюся
аудиторию для обсуждения актуальной темы, которая может иметь потенциал для
улучшения показателей в отношении здоровья и достижения всеобщего охвата услугами
здравоохранения.Европейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга страница 2 Эффективно организованные программы скрининга, основанные на фактических данных, обладают потенциалом в отношении снижения инвалидности, степени тяжести заболеваний и смертности. Однако их проведение требует расширения масштабов и обеспечения надлежащего качества, а «делать больше» не всегда означает «делать лучше». Проведение некоторых программ скрининга и медицинских осмотров сопряжено с этическими и правовыми дилеммами. Региональный директор проинформировал участников конференции, что был подготовлен документ «Программы скрининга: краткое руководство. Повышение эффективности, максимальное увеличение пользы и минимизация вреда», 1 который станет основой для обсуждения вопросов увеличения пользы и снижения вреда от скрининга. В заключение он отметил, что Конференция предоставляет прекрасную возможность осмыслить эти вопросы, поделиться опытом и поучиться друг у друга. Он пожелал всем удачи в продвижении вперед этой важной для Европейского региона темы. Программа конференции и ожидаемые результаты Программу Конференции представила Jill Farrington из Европейского регионального бюро ВОЗ. Она рассказала о техническом консультативном совещании, проведенном в предыдущем году с участием представителей шестнадцати стран, в ходе которого произошел обмен успехами и проблемами, возникающими в странах, а также был определен круг основных вопросов для изучения за прошедший год. По итогам консультативного совещания с государствами-членами были подготовлены две публикации. Первая, «Скрининг: когда он целесообразен и как обеспечить его правильное проведение?» 2, предназначена для политиков высокого уровня, а вторая –«Программы скрининга: краткое руководство. Повышение эффективности, максимальное увеличение пользы и минимизация вреда»1 - для более широкой аудитории. В нынешнем году планируется подготовка дополнительных инструментов. В Программу Конференции 2020 года были включены темы, актуальные для всех программ скрининга, такие как грамотность в вопросах здоровья, движущие силы, этические и правовые дилеммы. Была предусмотрена возможность детального рассмотрения трех программ, признанных ВОЗ основанными на фактических данных, имеющих потенциал для использования в более широких масштабах. Последнее консультативное совещание четко продемонстрировало, что участники высоко ценят шансы ознакомления с различиями в практике проведения скрининга в Европейском регионе, а также получение информации и возможность поучиться друг у друга. 1 Программы скрининга: краткое руководство. Повышение эффективности, максимальное увеличение пользы и минимизация вреда. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2020 г. (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330828/9789289054812-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y, по состоянию на 8 июня 2020 г.). 2 Sagan, A, D McDaid, S Rajan, J Farrington, and M McKee. Скрининг: когда он целесообразен и как обеспечить его правильное проведение? Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения, Европейское региональное бюро; 2020 г. (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330812/19984081-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y, по состоянию на 8 июня 2020 г.).
Европейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга
страница 3
Поддержка проведения эффективных программ
скрининга на неинфекционные заболевания и на всех
этапах жизни
Сессия началась с обзора продуктов и публикаций ВОЗ, которые были выпущены после
технической консультации 2019 года.
Скрининг: когда он целесообразен и как обеспечить его правильное
проведение?
Европейской обсерваторией по системам и политике здравоохранения была подготовлена
аналитическая записка «Скрининг: когда он целесообразен и как обеспечить его правильное
проведение?»2. В качестве целевой аудитории были определены лица, формирующие
политику на высоком уровне. Доклад был начат с рассмотрения необходимости данной
публикации и с афористичного заявления докладчика: «Просто потому, что что-то можно
сделать, еще не значит, что это нужно делать». В публикации обсуждается определение
скрининга и критерии целесообразности проведения скрининга, разработанные Wilson и
Jungner3, а также их актуальность для настоящего времени и проблема применения этих
критериев на практике в свете разработки новых технологий. Затем авторы публикации
переходят к обсуждению необходимости применения системного подхода к принятию
решений о проведении скрининга для выявления каких-либо конкретных заболеваний. В
аналитической записке рассматриваются компоненты маршрута скрининга с целью
определения потенциальных практических сложностей на каждом этапе, и объясняются
примеры их использования в ходе разработки программы скрининга. Подчеркивается
необходимость проведения мониторинга и оценки, а также невозможность их осуществления
без надлежащих ресурсов. В завершение доклада было упомянуто, что проведение
эффективных программ скрининга требует участия и поддержки общественности.
Программы скрининга: краткое руководство. Повышение
эффективности, максимальное увеличение пользы и минимизация
вреда
Руководство1 было подготовлено Европейским региональным бюро ВОЗ. Публикация
задумывалась как доступное руководство по теории и практике скрининга. В нем не
предполагалось охватить все детали или нюансы каждого аспекта скрининга, но делалась
попытка дать лицам, формирующим политику, четкое представление о его основных
принципах. В докладе, сделанном на конференции, был представлен обзор глав руководства,
в том числе: что такое скрининг, и что скринингом не является; важность маршрута
скрининга; потенциальные результаты скрининга; соотношение пользы и вреда от
проведения скрининга; принятие решения о внедрении или прекращении программ
скрининга; разработка эффективной программы скрининга; аспекты проведения, такие как
обеспечение качества, повышение уровня участия, мониторинг и оценка. Основная цель
руководства заключалась в предоставлении поддержки лицам, формирующим политику, в
3
Wilson JMG, Jungner G. Принципы и практика обследований на заболеваемость. Тетради общественного
здравоохранения 34. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1968 г.
(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/37650/WHO_PHP_34. pdf?sequence=17, по состоянию на 8 июня
2020 г.).Европейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга страница 4 вопросах дизайна, разработки и проведения эффективных программ скрининга с целью максимального увеличения пользы и минимизации вреда от их проведения. Доклад ВОЗ о раке: определение приоритетов, разумное инвестирование и оказание помощи всем Штаб-квартира ВОЗ подготовила доклад «Доклад ВОЗ о раке: определение приоритетов, разумное инвестирование и оказание помощи всем»4, в котором представлены обзоры по 190 странам, содержащие подробную информацию о потенциале и кадровых ресурсах каждой страны. В нем также предоставлена информация о том, как организованы программы скрининга на выявление рака. Представитель ВОЗ отметил, что ряд стран не придерживается практики проведения скрининга, основанной на фактических данных, а во многих странах низкие уровни участия в программах. Он подчеркнул, что две программы, рекомендованные в качестве наиболее эффективных, должны стать приоритетными: программа ранней диагностики рака и скрининг на рак шейки матки. Были приведены примеры многочисленных специальных публикаций, подготовленных ВОЗ и Международным агентством по изучению рака (МАИР) по этим темам, а также более общих руководящих документов по борьбе с раком. Использование компьютерной томографии у бессимптомных лиц для индивидуальной оценки состояния здоровья: руководство по регулированию и управлению Публикация этого руководства ВОЗ предполагается в ближайшее время и рассматривается в качестве приоритетной в связи с растущей распространенностью использования компьютерной томографии (КТ) для оценок состояния здоровья людей без симптомов. С использованием КТ в этих целях связаны аспекты, которые выходят за рамки радиационной безопасности, такие как гипердиагностика, получение неопределенных результатов и этические дилеммы. В руководстве определен ряд требований к КТ-тестированию, в том числе: проведение оценки; дополнительная работа по обоснованию тестирования бессимптомных лиц и целесообразности проведения процедуры; необходимость наличия протоколов для снижения дозы радиации; улучшение качества изображения и обеспечение качества оборудования и процедур; а также другие важные факторы. Было высказано мнение о том, что практика использования КТ для индивидуальной оценки состояния здоровья требует более тщательного изучения с точки зрения безопасности и качества, а также четко определенной системы регулирования и надлежащего управления с участием органов здравоохранения и органов радиационной защиты. Обобщающий доклад Сети фактических данных по вопросам здоровья о проведении программ систематического популяционного скрининга с целью снижения бремени сердечно-сосудистых заболеваний В заключительном докладе этой сессии освещался процесс подготовки докладов Сети фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ). С 2003 года были опубликованы и доступны через базу данных “Medline” 80 докладов СФДЗ. 4 Доклад ВОЗ о раке: определение приоритетов, разумное инвестирование и оказание помощи всем. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/330745, по состоянию на 8 июня 2020 г.).
Европейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга
страница 5
Для технического консультативного совещания 2019 года был подготовлен информационно-
справочный документ по проведению программ скрининга с целью снижения бремени
сердечно-сосудистых заболеваний. В результате интереса к этой работе было принято
решение начать подготовку сводного доклада о проведении программ систематического
популяционного скрининга с целью снижения бремени сердечно-сосудистых заболеваний. В
докладе будет содержаться обзор фактических данных об эффективности проведения
скрининга по сравнению с отсутствием скрининга на индивидуальные или комбинированные
факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, мерцательную аритмию и
аневризму брюшной аорты у здоровых детей и взрослых.
В рамках Конференции было запланировано проведение параллельной сессии по этому
вопросу, чтобы заинтересованные участники могли внести свой вклад в определение круга
вопросов доклада и его разработку.
Обсуждение
Один из участников попросил уточнить, были ли публикации по вопросам скрининга
предложены для рассмотрения лицам, формирующим политику. Представитель
Европейского регионального бюро ВОЗ подтвердила, что проекты документов были
распространены среди ряда должностных лиц государств-членов, и что в заключительные
публикации были включены их комментарии.
Другой участник конференции высказал замечания по поводу сложности проведения оценки
программ скрининга и попросил поделиться примерами таких оценок. Представитель
Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения указал на
необходимость расходования достаточного объема ресурсов для проведения оценки, и
назвал это хорошим вложением средств, принимая во внимание общие объемы инвестиций в
программы скрининга. При этом он подчеркнул необходимость проведения каждой страной
своей оценки собственных программ скрининга и невозможность использования результатов
оценок других стран, что является огромным пробелом в исследованиях.
Представитель штаб-квартиры ВОЗ отметил, что на основе анализа данных, полученных в
результате недавно проведенного полугодового исследования, объем инвестиций,
необходимых для проведения мониторинга и оценки, составляет около 10-20% общего
бюджета программы скрининга.
Успехи и трудности, связанные с проведением программ
скрининга
Во вступительном слове председатель объяснил, что основная цель данной сессии состоит в
том, чтобы предоставить государствам-членам возможность поделиться опытом успешного
проведения программ скрининга в их странах, а также рассказать о тех областях, которые
продолжают оставаться проблемой.
Литва
Представитель Литвы начала с описания программ скрининга, предлагаемых в Литве. К
таким программам относятся скрининг новорожденных на наличие четырех метаболических
состояний: врожденный гипотиреоз, фенилкетонурия, галактоземия и врожденная
гиперплазия надпочечников. Между 1975 и 2018 годами эти состояния были выявлены уЕвропейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга страница 6 около 200 новорожденных. В Литве также предлагается скрининг на выявление болезней глаз на ранних стадиях и скрининг слуха новорожденных. В 2016 году началось проведение скрининга на врожденные пороки сердца. Для взрослых с 2015 года предлагается программа скрининга для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Информирование населения о возможности участия в программе скрининга осуществляется в рамках системы первичной медико- санитарной помощи. В случае выявления риска им предлагается ряд мероприятий, таких как лекции о ведении здорового образа жизни, составление плана физической активности, режима здорового питания и управления стрессом. Основными показателями здоровья являются индекс массы тела (ИМТ), окружность талии и артериальное давление. Из 1000 человек, принимавших участие в программе, 68% сообщили, что в результате участия в программе образ их жизни претерпел изменения в лучшую сторону. Другие программы скрининга для взрослых включают: • скрининг на рак шейки матки (с 2004 года) для женщин 25-60 лет каждые три года (мазок Папаниколау); • скрининг на рак молочной железы (с 2005 года) для женщин 50-69 лет каждые два года (маммография); • скрининг на колоректальный рак (с 2009 года) для населения в возрасте 50-74 лет каждые два года (иммунохимический анализ кала на скрытую кровь); • программа раннего выявления рака простаты (с измерением уровня специфического антигена простаты). В каждой программе есть свой руководящий комитет, состоящий из представителей профессиональных групп, неправительственных организаций, Министерства здравоохранения и Национального фонда медицинского страхования. По мнению выступавшей участницы, уровень участия в программах может быть повышен, поскольку он все еще остается низким во многих программах (40-45%). Создание координационных центров способствовало улучшению эффективности проведения программ скрининга. Грузия Представитель Грузии рассказала об основных элементах борьбы с неинфекционными заболеваниями в Грузии, а также о проводимых программах скрининга. Антенатальный и неонатальный скрининг включает: • дородовое наблюдение: предполагает восемь дородовых визитов беременных женщин к врачу и скрининг на различные инфекции и генетические нарушения; • скрининг новорожденных на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, гиперфенилаланинемию и муковисцидоз, а также скрининг слуха новорожденных. Для взрослых в Грузии в 2003 году была инициирована программа скрининга на онкологические заболевания – в соответствии с рекомендацией Совета Европейского союза (ЕС), в которой содержался призыв для всех стран ЕС принять организованные программы скрининга на рак молочной железы, рак шейки матки и колоректальный рак5. 5 Рекомендация Совета от 2 декабря 2003 г. о содействии проведению скрининга на онкологические заболевания в ЕС. OJ L327, 16.12.2003, стр. 34–38 (http://eur-lex.europa.eu/legal- content/EN/TXT/?uri=LEGISSUM%3Ac11505d, по состоянию на 8 июня 2020 г.).
Европейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга
страница 7
В муниципалитете Тбилиси проведение программ скрининга на онкологические заболевания
началось в 2008 году при содействии Национального совета по репродуктивному здоровью и
при финансовой и технической поддержке со стороны Фонда Организации Объединенных
Наций в области народонаселения (ЮНФПА) в Грузии. Был создан Национальный центр
скрининга на онкологические заболевания, который сыграл важную роль в реализации и
развитии программы. С 2011 года правительство решило расширить программу скрининга в
масштабе всей страны.
• Скрининг на рак молочной железы с использованием маммографии предлагается
женщинам в возрасте 40-70 лет каждые два года. Несмотря на то, что руководством ВОЗ
рекомендуется начинать проведение скрининга с 50 лет, около 20% женщин в Грузии
заболевает раком молочной железы в возрасте 40-50 лет; по этой причине скрининг
предлагается в этой более молодой возрастной группе.
• Скрининг на колоректальный рак предлагается мужчинам и женщинам в возрасте 50-70
лет каждые два года с использованием иммунохимического анализа кала на скрытую
кровь с последующей колоноскопией для тех, кто получил положительный результат.
• Скрининг на рак шейки матки предлагается женщинам в возрасте 25-60 лет с трехлетним
интервалом. Представитель Грузии пояснил, что основная деятельность сосредоточена
на скрининге на рак шейки матки в рамках экспериментального проекта по внедрению
организованного скрининга (начатого в 2014 году), направленного на повышение
качества и эффективности программы скрининга на рак шейки матки. Проект был
разработан в сотрудничестве с ЮНФПА в Грузии. Основной упор делается на
наращивание потенциала существующих служб здравоохранения, чтобы они могли
справиться с проведением программ скрининга на рак. Особое внимание уделяется
подготовке персонала первичной медико-санитарной помощи в сельской местности.
• Программа лечения рака простаты: мужчинам старше 50 лет, которые соответствуют
определенным критериям, может проводиться измерение уровней специфического
антигена простаты.
Данные скрининга регулярно собираются и анализируются. Сбор данных об онкологических
заболеваниях будет улучшаться за счет создания новой унифицированной электронной
системы сбора данных об онкологических заболеваниях, в которую также будет входить
компонент скрининга.
По мнению выступавшей, среди успехов можно отметить программу скрининга слуха
новорожденных, поскольку между медицинскими работниками налажено тесное
сотрудничество и выявление проблем у детей происходит без затруднений.
Основные трудности включают следующие:
• В программах скрининга на рак уровни охвата и участия недостаточно высоки.
• Врачи первичной медико-санитарной помощи вовлечены недостаточно.
• Стратегическое руководство и координация качества недостаточны по всей стране.
Контроль качества для цитологических исследований организован в рамках каждой
лаборатории и не соответствует единым стандартам по всей стране.
• Для проведения программ скрининга имеется ограниченное число маммографов. Не
хватает радиологов, которые обучены читать маммограммы, особенно в регионах.
• После получения положительного результата скрининга пациенты направляются к
онкологам и проходят лечение в рамках программы всеобщего медицинского
страхования. Нехватка государственного финансирования для отдельных
диагностических компонентов маршрута скрининга может удерживать пациентов,
получивших положительный результат, от проведения дальнейших необходимыхЕвропейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга
страница 8
исследований, и поэтому местным органам власти было предложено обеспечить
финансовое покрытие диагностирования онкологических заболеваний для своих
жителей.
Португалия
Представитель Португалии отметила, что приоритетное внимание в Португалии уделяется
первичной и вторичной профилактике заболеваний, в связи с этим проводится ряд программ
скрининга.
• Проводится пренатальный скрининг на наличие анеуплоидии хромосом 13, 18 и 21, а
также скрининг на преэклампсию для всех беременных женщин.
• Проводится скрининг новорожденных на выявление врожденных пороков сердца,
врожденных катаракт, ретинобластом и скрининг слуха новорожденных. При выявлении
этих заболеваний ребенок направляется к специалисту.
• Также проводится неонатальный скрининг на выявление 26 заболеваний. Анализ
проводится в национальной лаборатории.
• Детский скрининг проводится для различных состояний каждые два года.
• Для взрослых с диабетом проводится скрининг на диабетическую ретинопатию.
• Проведение программы скрининга на рак молочной железы началось в 1999 году.
Женщины 50-69 лет проходят обследование каждые два года. Текущий уровень
территориального охвата составляет 83%. Ожидается, что в 2020 году территориальный
охват по стране составит 100%.
• Проведение программы скрининга на рак шейки матки началось в 2008 году. Скрининг
предлагается женщинам в возрасте 30-60 лет. Текущий уровень территориального охвата
составляет 98%, а уровень участия - 88%.
• Проведение программы скрининга на колоректальный рак началось в 2013 году.
Скрининг предлагается взрослому населению в возрасте 50-74 лет. Территориальный
охват составляет 74%, а уровень участия - 30%.
Участница описала организацию программ скрининга в Португалии. Программы скрининга
на рак шейки матки, рак молочной железы и колоректальный рак являются региональными
программами с централизованным механизмом контроля.
Основные трудности, возникающие при реализации программ:
• неадекватное реагирование служб вторичной медицинской помощи на направления
пациентов после проведения скрининга к специалистам – в связи с отсутствием
потенциала;
• непоследовательность в проведении региональных программ;
• неспособность оценки эффективности работы программ в режиме реального времени;
• низкий уровень участия в программе скрининга на колоректальный рак;
• неравенства, обусловленные географическими сложностями.
Стратегии решения этих проблем включают:
• создание пакетов дифференцированной компенсации для обеспечения позитивной
дискриминации услуг, связанных со скринингом на колоректальный рак в больнице;
• разработка национальных стандартных методов работы с целью повышения
согласованности при внедрении на местах;
• разработка программного обеспечения для интеграции данных в реальном времени;
• усиление уровня участия через инициативы в области повышения грамотности
населения в вопросах здоровья.
Эффективно работающие программы и аспекты:Европейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга
страница 9
• хороший территориальный охват для улучшения уровня участия;
• программа скрининга на рак молочной железы работает лучше, чем другие программы.
Сербия
Представитель Сербии рассказала, что проведение программ скрининга на онкологические
заболевания находится в сфере ответственности Национального института общественного
здравоохранения Республики Сербской.
В 2012 году были введены и поддержаны ЕС организованные программы:
• скрининга на рак шейки матки: женщинам 25-64 лет предлагается скрининг каждые три
года (мазок Папаниколау);
• скрининга на рак молочной железы: женщинам 50-64 лет предлагается проведение
маммографии каждые два года;
• скрининга на колоректальный рак: населению в возрасте 50-74 лет предлагается пройти
скрининг с проведением иммунохимического анализа кала на скрытую кровь.
Во всех программах применяются стандарты скрининга ЕС. Министерство здравоохранения
поддерживает увеличение масштабов проведения программ и расширение территориального
охвата. Программы были официально приняты с учетом повышения целевых показателей, в
том числе уровня участия в них населения.
Некоторые интересные результаты были получены в отношении использования различных
методов приглашения на скрининг. Было установлено, что приглашения по телефону более
эффективны, чем приглашения, разосланные по почте.
Участница также сообщила о некоторых новейших разработках, таких как централизованная
платформа для проведения маммографии, которая позволяет отправлять все диагностические
изображения в единое место для чтения и интерпретации. Использование этой платформы
позволило улучшить качество чтения маммограмм, а также снизить задержки с выдачей
результатов.
Среди других положительных моментов отмечалось успешное наращивание потенциала
кадрового персонала, проводящего скрининг, а также разработка руководящих документов
для всех должностных классов сотрудников.
Обсуждение
Председатель пригласил коллег из зала поделиться своим опытом в проведении программ
скрининга и рассказать об успехах и трудностях в их странах.
Участник из Норвегии рассказал о работе регистра онкологических заболеваний, в рамках
которого осуществляется рассылка приглашений и мониторинг программ скрининга на
онкологические заболевания, позволяющие получать качественные данные для дальнейшего
использования в службах здравоохранения. Это также позволяет проводить тщательный
мониторинг и оценку вновь внедряемых программ или изменений в программах. Основные
трудности, с которыми сталкивается Норвегия, заключаются в недостаточном уровне
участия в программах групп с низким уровнем дохода, особенно в программах скрининга на
рак шейки матки.
Участник из Исландии рассказал, что уровень участия во всех программах скрининга на рак
низкий, и привел в качестве примера программу скрининга на рак молочной железы, где
уровень участия составляет менее 60%. Одна из причин состоит в том, что в Исландии
скрининг не бесплатный, и плата за проведение скрининга удерживает многих от участия.Европейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга
страница 10
Кроме того, возраст начала проведения скрининга на рак молочной железы - 40 лет, что не
соответствует рекомендациям ЕС.
Члены группы экспертов предложили свои комментарии выступавшим из зала, и уделили
особое внимание вопросам оплаты за проведение скрининга. Участники из Португалии и
Сербии рассказали, что в их странах скрининг проводится бесплатно, а представитель из
Грузии отметила, что в ее стране скрининг проводится бесплатно, диагностика и лечение
бесплатны для лиц с низким уровнем дохода, но представителям других групп населения,
получившим положительный результат скрининга, нужно самостоятельно оплачивать
диагностические исследования, что может удерживать некоторых из получивших
положительный результат от проведения дальнейших исследований. По этой причине
местным властям было предложено обеспечить покрытие дополнительных расходов по
диагностике рака для своих жителей.
Участница из Литвы отметила, что все программы скрининга, утвержденные Министерством
здравоохранения Литвы, должны соответствовать требованиям обеспечения качества и
аудита. Недавно созданная система электронного здравоохранения также способствует
улучшению качества программ.
Участники из зала также затронули ряд дополнительных вопросов.
• Программы скрининга на онкологические заболевания не обязательно будут
способствовать снижению общих показателей смертности, а лишь смертности от
конкретного заболевания.
• Если первичная медико-санитарная помощь задействована в проведении программ
скрининга, то каким образом следует учитывать альтернативные издержки такого
участия в сумме общих затрат и последствий проведения программы скрининга?
• Принимая во внимание обсуждение вопроса о получении обоснованного согласия,
целесообразно ли оценивать эффективность программы скрининга по уровню участия,
или ее следует оценивать с точки зрения успешности в предоставлении информации?
• Представитель Хорватии отметил, что уровень участия в программе скрининга на
колоректальный рак с использованием иммунохимического анализа кала на скрытую
кровь составлял 25%. После привлечения домашних медсестер в системе первичной
медико-санитарной помощи уровень участия возрос до 50%. В Хорватии также
планируется применение низкодозированных КТ для выявления рака легких у заядлых
курильщиков в возрастной группе 50-74 лет и у тех, кто бросил курить в течение
последних 15 лет.
• Участник из Австрии рассказал, что в настоящее время в Австрии проводится оценка
программы скрининга на рак молочной железы, в рамках которой для женщин с
повышенной плотностью молочной железы после проведения маммографии
ультразвуковая диагностика используется как часть процесса скрининга, а не часть
оценки, как в других организованных программах скрининга.
• Участник из Германии отметил, что немецкая программа проверки слуха
новорожденных работает очень эффективно. Однако существует одна проблема с
членами сообщества глухих, некоторые из которых против того, чтобы выявлялись
случаи глухоты у детей, поскольку они не рассматривают глухоту как инвалидность,
которую необходимо предотвращать.
Председатель подвел итоги обсуждения и представил основные вопросы, возникшие в ходе
сессии.
• Понимание структуры затрат на проведение программ скрининга имеет важное
значение: наличных расходов со стороны населения, которые могут сдерживать участие
в программе, а также затрат системы здравоохранения на проведение программ.Европейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга
страница 11
• Существует необходимость тщательного управления переходом от одной системы
проведения программ скрининга к другой, например, переход от мазков Папаниколау к
тестированию на вирус папилломы человека (ВПЧ).
• Вовлечение пациентов в разработку и проведение эффективной программы скрининга
имеет важное значение.
• Необходимо понимать роль профессионалов в программах скрининга и то, каким
образом стимулы могут изменить их профессиональное поведение.
• Программы скрининга могут привести к появлению узких мест и списков ожидания в
службах диагностики и лечения, и эти проблемы необходимо решать.
Применение надлежащих принципов скрининга на
практике: системы принятия решения о начале или
прекращении программы скрининга
Во вступительном слове председатель объяснил, что основной целью данной сессии является
изучение опыта стран в отношении принятия решения о внедрении или прекращении
программ скрининга в их странах.
Председатель предложил представителям трех стран поделиться их опытом.
Опыт стран: Соединенное Королевство
В своем докладе участница из Соединенного Королевства представила общий обзор системы
принятия решений в его стране. Национальный комитет Соединенного Королевства по
скринингу является научно-консультативным комитетом, предоставляющим основанные на
фактических данных рекомендации по всем аспектам программ скрининга четырем
департаментам здравоохранения Соединенного Королевства. К таким решениям относятся
решения по внедрению и прекращению программ; внесению крупных изменений в
программы; проведению экспериментальных программ; а также продолжению проведения
программ. Рекомендации предлагаются правительству, но не имеют обязательной
юридической силы (хотя обычно они принимаются).
Программы скрининга рекомендуются только в том случае, если доказано, что при разумных
затратах их применение принесет больше пользы, чем вреда. Национальный комитет
Соединенного Королевства по скринингу регулярно рассматривает более 100 предложений
(примерно каждые три года). Обзоры основаны на последних научных данных и
международно-признанных критериях, и проводятся в соответствии с критериями
Национального комитета Соединенного Королевства по скринингу междисциплинарными
группами, в которые входят профессионалы и пациенты. Они охватывают заболевание, на
которое предлагается проводить скрининг; скрининг-тест; лечение искомого заболевания и
саму программу скрининга.
Участница также отметила, что рассмотрение такого большого числа заболеваний является
серьезной задачей. На веб-сайте Национального комитета Соединенного Королевства по
скринингу перечислено более 100 заболеваний, для принятия решения в Соединенном
Королевстве используется 20 критериев (многие имеют подразделы). На сегодняшний день
рекомендации по проведению скрининга существуют более чем для 30 заболеваний.
Национальный комитет Соединенного Королевства по скринингу также получает запросы,
связанные с внесением изменений в существующие программы скрининга (например,
изменение тестов или возрастных диапазонов).Европейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга страница 12 Решение о рекомендации программы скрининга для выявления того или иного заболевания должно основываться на современных фактических данных и быть авторитетным. Для того чтобы Национальный комитет Соединенного Королевства по скринингу был эффективным, он должен принимать взвешенные решения, учитывать приемлемость программ, этические аспекты и практическую выполнимость, а также признавать, что решения о проведении программ скрининга часто носят политический характер, и что четкое и доступное информирование общественности и специалистов может представлять серьезную проблему. В докладе также обсуждался процесс анализа фактических данных. Мнения или предложения заинтересованных сторон, либо окончание трехлетнего цикла могут инициировать проведение обзора. Сводки данных Национального комитета Соединенного Королевства по скринингу составляются с использованием методов экспресс-оценки. В них отражаются «объем и направление» литературных данных по конкретным вопросам или комплексу вопросов по конкретному направлению скрининга. Цель сводок фактических данных состоит в том, чтобы оценить, произошли ли значительные изменения в доказательной базе по ключевым вопросам, определенным в предыдущих обзорах по той же теме; определить, может ли текущая рекомендация быть подтверждена, или необходима дополнительная оценка с использованием различных инструментов для анализа фактических данных, таких как систематические обзоры, исследования эффективности затрат, моделирование заболеваний или первичные исследования. Использование методов экспресс-оценки позволяет Национальному комитету Соединенного Королевства по скринингу публиковать обновленные и обоснованные обзоры по широкому кругу рассматриваемых тем, исключать те, для которых имеется недостаточное количество данных, и выявлять пробелы в фактических данных, которые могут стать основой для научных исследований или более подробных анализов фактических данных. Это способствует обеспечению того, что публикуемые рекомендации Комитета по скринингу отражают самые последние данные по широкому кругу вопросов. Наконец, докладчица затронула вопросы внесения основных изменений в программу скрининга, которые основываются на тех же принципах, что и процесс внедрения или прекращения программы. Опыт стран: Швеция Представитель Швеции кратко охарактеризовал аспекты стратегического руководства, связанные с принятием решений и проведением программ скрининга в Швеции. Процессом принятия решений руководит Национальный совет по вопросам здравоохранения и социального обеспечения - правительственное учреждение, занимающееся оценкой и разработкой рекомендаций в отношении проведения национальных программ скрининга. Проведение программ осуществляется регионами здравоохранения, которых в Швеции 21. Документация, разрабатываемая Национальным советом по вопросам здравоохранения и социального обеспечения, для регионов здравоохранения носит рекомендательный характер и не обязательна для исполнения. Принятие решений по программам скрининга по такой схеме началось в 2014 году. Программы скрининга, рекомендованные к проведению в рамках этого процесса, включают скрининг на рак шейки матки, рак молочной железы, колоректальный рак, аневризму брюшной аорты, а также скрининг новорожденных на 25 различных заболеваний. К программам, которые не были рекомендованы, относятся скрининг на рак предстательной железы и мерцательную аритмию. Модель, используемая в Швеции для оценки или рекомендации программы скрининга, имеет три ключевых компонента: (1) группа, контролирующая процесс, (2) критерии,
Европейская конференция ВОЗ по вопросам скрининга
страница 13
используемые для принятия решения, и (3) системно организованный процесс,
описывающий метод принятия решений.
Выступающий рассмотрел каждый из ключевых моментов более подробно. В принятии
решений участвуют три подгруппы: (1) группа экспертов, предоставляющая консультации по
научным данным; (2) междисциплинарная группа, в которую входят научные эксперты,
врачи клинической практики, участвующие в диагностике и лечении искомых заболеваний, и
представители пациентов; (3) Национальный совет по скринингу, осуществляющий надзор за
процессом и несущий ответственность за вынесение окончательной рекомендации
Национальному совету по вопросам здравоохранения и социального обеспечения. Это
постоянный орган, состоящий из политиков, представляющих шесть регионов, в которых
будут проводиться программы, поэтому в определенном смысле, они также представляют
интересы общественности.
Критерии основаны на критериях ВОЗ. Последний критерий, касающийся перевеса
соотношения общей пользы и вреда от скрининга в сторону пользы, зачастую является
наиболее трудным для оценки. В случае наличия этических проблем национальный совет по
скринингу консультируется с экспертами по вопросам этики.
Участник рассказал о рабочем процессе. Во-первых, группа экспертов предоставляет
фактические данные, необходимые для рассмотрения первых 10 научных критериев. Затем
они рассматриваются междисциплинарной группой и, наконец, Национальным советом по
скринингу. Если совет считает, что программа удовлетворяет первым 10 критериям, то
подгруппы переходят к рассмотрению следующих пяти организационных критериев.
Наконец, Национальный совет по скринингу дает единую рекомендацию Национальному
совету по вопросам здравоохранения и социального обеспечения о поддерживании
программы скрининга на основе всех 15 критериев.
В заключение докладчик затронул вопрос обеспечения актуальности процесса принятия
решений. По его мнению, необходима последующая оценка существующих программ,
поддержание тесного диалога с регионами, экспертами и организациями пациентов, а также
потенциал для рассмотрения предложений на проведение новых программ.
Опыт стран: Казахстан
Участница из Казахстана сделала краткий экскурс в историю скрининга в их стране. В 2013
году, в дополнение к скринингу на рак шейки матки, молочной железы и колоректальный
рак, в Казахстане также предлагался скрининг на:
• рак пищевода и желудка: с использованием эндоскопии, для населения в возрасте 50-60
лет каждые два года;
• рак предстательной железы: тест на специфический антиген простаты для мужчин в
возрасте 50-66 лет каждые четыре года;
• рак печени: для взрослого населения с циррозом печени 2-4 раза в год с применением
анализа крови на альфа-фетопротеин и ультразвукового исследования.
Оценка программ скрининга показала, что результаты не соответствуют результатам
программ скрининга на онкологические заболевания в странах Организации экономического
сотрудничества и развития (ОЭСР). В ноябре 2016 года в Совместном обзоре imPACT6,
проведенном Международным агентством по атомной энергии (МАГАТЭ), ВОЗ и МАИР,
были даны рекомендации о прекращении проведения скрининга на рак пищевода, печени и
6
Обзор imPACT [веб-сайт]. Вена: Международное агентство по атомной энергии; 2020 г.
(https://www.iaea.org/services/review-missions/impact-review, по состоянию на 8 июня 2020 г.).Вы также можете почитать
