Что нужно знать, что бы ни допустить рак.

Что нужно знать,
     что бы ни допустить рак.
     4 февраля всемирный день борьбы с раком. Корреспондент журнала
     «Обозреватель» встретился с акушером гинекологом Сергеем
     Бакшеевым, который ответил на вопросы о профилактике и выявлении
     женских онкологических проблем.

     Сегодня Украина является одним из лидеров Европы по
     количеству больных раком. Известно также, что особой
     проблемой      отечественной     онкологии     являются
     гинекологические заболевания. Расскажите, пожалуйста, о
     симптомах болезней онкогинекологии. Можно ли распознать
     проблему в домашних условиях?
4 февраля всемирный день борьбы с раком и очень хотелось бы, что бы о
проблеме онкологических заболеваний мы вспоминали не только в этот день.
Действительно Украина находится в составе стран, где распространенность
онкологической патологии достаточно высока. Если говорить о
гинекологической онкологии, то лидирующее место по-прежнему занимает
рак шейки матки и рак молочной железы. Но не стоит пренебрегать и
недооценивать уровень заболеваемости раком эндометрия, раком яичника,
раком вульвы и влагалища. Безусловно, все эти заболевания не возникают на
пустом месте, просто так. Как правило, развитию каждого заболевания
предшествует определенный фон или состояния, благоприятствующие или
непосредственно вызывающие раковое поражение той или иной области. К
примеру, развитие рака шейки матки, рака вульвы и рака влагалища

обусловлено наличием вируса папилломы человека. Существует более 100
видов ВПЧ, которые условно разделяются врачами на вирусы высоко
онкогенной группы (которые обнаруживаются при раке шейки матки и
могут вызывать рак шейки матки) и низко онкогенной группы (которые не
связанны с раком шейки матки). Носительство и агрессия ВПЧ высоко
онкогенного типа и бездействие (отсутствие профилактики заражения ВПЧ,
не лечение патологии шейки матки, отсутствие наблюдения и онко
настороженности) могу привести к возникновению заболевания. Так у 95%
женщин с диагностированным раком шейки матки обнаруживается ВПЧ
16,18 типов. Как вы видите в отношении этого заболевания может быть
сформирована четкая стратегия предупреждения онкопатологии : Осмотр,
кольпоскопия, взятие анализов на ВПЧ, вакцинация от заражения ВПЧ. И это
поможет снизить уровень заболевания на Украине. В домашних условиях
данные мероприятия провести невозможно, но при проведении
профилактического осмотра на консультации врача данная тактика вполне
применима и данная модель работает в развитых странах.
А вот профилактика рака молочной железы возможна и в домашних
условиях. Каждая женщина может обучиться правилам само осмотра и
контроля молочных желез. Для этого нужно пройти небольшой тренинг в
кабинете маммлога или гинеколога. Само осмотр молочной железы
позволяет не пропустить образования в груди, которое в диаметре 1 см.
Любое образование в молочной железе меньше 1 см, как правило, не
доступно пальпации, но образование в 1 см является предметом дальнейшего
диагностического поиска и определения диагноза и в таком случае рак
молочной железы можно выявить на ранней стадии. Так что в домашних
условиях рак молочной железы можно не пропустить, если правильно
научиться само осмотру       молочных желез. Дальше, конечно нужна
консультация врача, дополнительные методы исследования, но первый этап
можно осуществлять дома. В отношении рака молочной железы существует
еще одно правило. После 35 лет женщина должна проходить маммографию,
это обязательный стандартный метод исследования, который позволяет
выявить заболевания на самых ранних стадиях. Кроме того нужно помнить,
что в раке молочной железы большую роль играет наследственный фактор,
поэтому если кто то из близких родственников (мама. Бабушка, сестра)
болела раком молочной железы . А вот рак эндометрия, рак яичника
невозможно диагностировать в домашних условиях, как и рак шейки матки.
Это требует консультации врача, а вот предупредить данные формы рака
можно. К примеру,       вакцинация от ВПЧ вакциной (6,11,16,18 тип)
предупреждает заражение данными типами ВПЧ и развитие папиломатоза,
кондиломатоза наружных половых органов и рака шейки матки, вульвы,
влагалища. Назначение современных инновационных комбинированных
контрацептивов снижает риски заболеть раком эндометрия, раком яичника,
коло ректальным раком (кишечника) и в этом аспекте нужно сказать, что на
Украине сегодня доступны все самые современные стратегии профилактики
рака и современные лекарственные средства для этой профилактики.

Поэтому борьба с раком и диагностика рака в домашних условиях возможна
только при правильной консультации врача, а это делает визит к врачу на
профилактический осмотр необходимым.

     Женщинам рекомендуют проходить обследование у
     гинеколога, как минимум, раз в год. Но не все знают, что во
     время него необходимо также обязательно сдавать ряд
     анализов.   Скажите,   какой     комплекс    анализов    по
     онкогинекологии должны сдавать женщины, и с какой
     регулярностью это нужно делать?

Если женщину не беспокоят вопросы гинекологии, т.е. нет видимых причин
для обращения к гинекологу, тогда профилактический осмотр
осуществляется 1 раз в год. Некоторые страны Европы сегодня изменяют,
отношение к времени и часто те профилактических осмотров при разной
патологии. К примеру, при диагностике рака шейки матки и нормальной
цитологии и отрицательном тесте на ВПЧ, женщина может приходить на
профилактический осмотр 1 раз в 3 года, но за эти три года могут возникнуть
и другие патологии, поэтому я считаю, что принцип советской
профилактической системы здравоохранения с частотой профилактических
осмотров 1 раз в год является целесообразным. В этом году я
проанализировал пациентов на своем участке (я наблюдаю 3500 женского
населения, как участковый доктор). Оказалось, что женщины, которые
приходили к нам на профилактические осмотры чаще 1 раза в 2 года не
имели существенных проблем по целому ряду гинекологической патологии и
в том числе по онкопатологии. Все проблемные и заслуживающие внимания
женщины, как оказалось, не посещали врача более 3х лет. И это еще одно
подтверждение целесообразности плановых консультаций у женщин любого
возраста 1 раз в 12 месяцев. Какие обследования необходимо пройти: Беседа
и осмотр гинекологом на гинекологическом кресле с проведением цифровой
кольпоскопии (осмотр шейки матки под специальным прибором –
кольпоскопом, желательно с получением снимка шейки матки). Взятие
анализа цитологии шейки матки или так называемый PAPP тест или мазок
по Папаниколау для диагностики патологии шейки матки и цервикального
канала. Этот анализ покажет наличие дисплазии шейки матки или
подозрения на рак шейки матки. Так же целесообразно провести тест на
ВПЧ, который исследуется методом ПЦР. К сожалению, современное
государственное обеспечение не позволяет проводить тест на ВПЧ
бесплатно, поэтому доктор может предложить вам пройти этот анализ в
частной лаборатории, либо во избежание конфликта с пациентов в связи с
назначением платного обследования в государственном учреждении вообще

не сказать об этом анализе. И вот тут мы с вами поднимаем вопрос
современной государственной медицины и современных профилактических
методов диагностики и лечения окно патологии. Обращаю ваше внимание на
то, что в нашей стране сегодня доступны самые современные мировые
стратегии диагностики и профилактики гинекологической онкопатологии.
Вопрос лишь в том, что не все оплачивается государством, а система
взаимоотношения врача государственного учреждения и обсуживаемого им
населения не всегда позволяет врачам предлагать пациентам современные
стратегии диагностики и лечения. Мне кажется это очень важный вопрос и
очень сложный вопрос предупреждения рака сегодня на Украине. Но, Если
пациенты будут знать, скажем, об анализе на ВПЧ (который не проводиться
в женских консультациях бесплатно) или о вакцинации от ВПЧ (6,11,16,18)
как профилактика рака шейки матки, кондиломатоза и т.д., тогда разговор с
участковым доктором гинекологом будет открытый и продуктивный.
Без СМИ мы, наверное, этого взаимопонимания не добьёмся.

 Кроме того к примеру назначение гормональной контрацепции является
методом профилактики рака репродуктивной системы. Анализ данных 45
эпидемиологических исследований, проведённых в 1960-е, `70-е и `80-е годы
с целью исследования рака яичников, показал, что чем дольше женщина
принимает гормональные контрацептивы, тем ниже риск развития у неё рака
яичников. Исследование, проведённое эпидемиологами Оксфордского
университета, показывает, что риск рака яичников снижается на 20% каждые
пять лет, в течение которых женщина принимала противозачаточные
таблетки. У тех, кто принимал такие таблетки в течение 15 лет, риск рака
снижается на 50% Результаты новых исследований рака яичников говорят,
что для молодых женщин может быть полезным прием таких таблеток в
течение около 10 лет.
Передовая статья Ланцета, одного из ведущих мировых медицинских
изданий призывает сделать такие таблетки легко доступными.
Использование гормональных контрацептивов приводит к значительному
снижению риска развития рака эндометрия.
Протективный      эффект     увеличивается    вместе    с    увеличением
продолжительности приёма ОК. и сохраняется длительное время после
окончания приёма ОК. Исследование, в которое были включены 90 000
женщин в возрасте от 40 до 59 лет, показало, что риск развития
колоректального рака у пациенток которые использовали ОК. был ниже на
17% в течение 16 лет после окончания их приёма. Это исследование
подтверждает положительное действие КОКов на эту форму рака. Так, что
правильный подбор современных контрацептивов это не только
профилактика аборта, но и фактор обследования женщины и профилактики
рака у женщин. И пациенты должны об этом знать, а в этом нам, врачам
нужна поддержка СМИ.

После осмотра на гинекологическом кресле и взятии анализа цитологии,
урогенитального мазка, проведения цифровой кольпоскопии и общего
гинекологического обследования целесообразно обследование молочной
железы и проведение УЗИ для исключения объемных образований органов
малого таза ( кисты яичников. Фибромиома матки, фиброматозные узлы и
т.д.) и исключение заболеваний внутреннего маточного слоя (эндометрия) –
гиперпластический процесс эндометрия. И это все. Большего обследования в
отношении профилактического осмотра проводить не нужно. Поэтому
можем подвести следующий итог этому вопросу:
Профилактический осмотр у женщины, которая не предъявляет жалоб к
состоянию своего женского здоровья должен осуществляться 1 раз в 10-12
месяцев. Профилактический осмотр включает в себя беседу с гинекологом,
осмотр на гинекологическом кресле с проведением осмотра шейки матки,
кольпоскопии, цитологии и урогенитального мазка, взятие анализа на ВПЧ
высоко онкогенного типа. После этого необходимо пройти осмотр молочных
желез и УЗИ. И это все, что необходимо в профилактическом ежегодном
осмотре.

Можно ли определить, кто находится в группе риска? Это могут
быть, как социальные, так и медицинские показатели. И зависит ли
возможность заболеть онкогинекологией от того, есть ли у
женщины дети?

В отношении различной онкопатологии существуют разные группы риска. К
примеру,    мы говорили о раке молочной железы, который имеет
преемственность в наследовании. Так же мы говорили и о раке шейки матки,
который четко связан с вирусом папилломы человека. В отношении ВПЧ
раньше существовало мнение о том, что носителем ВПЧ является женщина,
имеющая за свою жизнь множество сексуальных и половых партнеров. Это
мнение иногда встречается в прессе и сегодня, хотя в современном мире, к
сожалению это далеко не так. Женщина может заразиться ВПЧ, при первом
половом контакте,     имея единственного полового партнера и этот
социальный статус у пациенток с раком шейки матки уже не актуален. В
отношении рака молочной железы существует утверждение того, что
женщины, которые рожали ребенка и кормили ребенка грудью не менее 8 ми
месяцев защищены от рака молочной железы. Действительно изменения в
молочной железы во время лактации являются профилактическими
барьерами при дальнейшем возникновении рака молочной железы. Но делать
ставку на такие параметры при формировании стратегии профилактики и

борьбы с раком, наверное, нельзя. Поэтому выделить четко социальные или
другие группы населения в нашей стране, которые бы могли заболеть или не
заболели раком невозможно. К каждой женщине на приеме врач гинеколог
должен относиться с онконастороженностью и у каждой должен искать
возможные предпосылки к возникновению онкопатологии, и каждой
женщине рассказывать о методах профилактики (вакцина от ВПЧ –
профилактика рака шейки матки, назначение современных КОК –
профилактика рака яичника и рака эндометрия, постановка внутриматочной
системы с левоноргестреллом является профилактикой рака эндометрия и
т.д.) Думаю, что на современном этапе развития нашего общества это будет
правильным.

     В каком возрасте чаще всего болеют женщины? Можно ли
     сказать, что до 30 лет риск заболеть, скажем, раком груди,
     гораздо меньший, чем, если женщине уже за 50?

Да это так в отношении рака груди. А вот с раком шейки матки в последние
годы ситуация кардинально изменилась. Раньше рак шейки матки считался
заболеванием после 35 лет. Напомню Вам. Что для того, что бы нормальная
шейка матки или шейка матки с изменённым эпителием. Под влиянием ВПЧ
16,18 типов и других условий перешла в рак необходимо 5-7 лет если
женщина заражалась ВПЧ в 30 лет и не обращалась к врачу, то, как раз
визуальная форма рака шейки матки и его клинические проявления были уже
после 35 лет. Особенность Украины сегодня это омоложение рака шейки
матки. К сожалению, мы каждый год констатируем смерть запущенных
форм рака шейки матки у молодых женщин. Несколько лет тому в нашем
роддоме умирала от рака шейки матки девушка 21 года. Я никогда не забуду
эту трагедию и лица ее родителей. А ведь данное заболевание можно было
либо предотвратить, либо вылечить. Мировой опты говорит о том, что Рак
шейки матки является излечимым заболеванием, если он диагностирован на
ранней стадии. Опыт многих стран (Австралия, Швеция, США) показывает,
что проведение вакцинации девочек от ВПЧ снижает заболеваемость раком
шейки матки. Но если мы не можем сегодня в нашей стране предупредить
или профилактировать онкопатологию, то мы же можем выявлять ее на
ранних стадиях, проводить адекватное лечение. Сегодня рак шейки матки
значительно помолодел. Очевидно, причиной этому является раннее начало
половой и сексуальной жизни подростков, длительный период накопления
полового и сексуального опыта подростками, смена половых партнеров и
отсутствие в школах и ВУЗАХ правильной информационной политики в
отношении      инфекций передаваемых половым путем, онкологической
патологии (рака шейки матки), непланируемой беременности и правила

контрацепции. Интересно, то, что по данным детских гинекологов средний
возраст начала сексуальных связей и половой жизни на Украине достиг 12,5
лет. Если заражение, к примеру, ВПЧ произошло в 12-14 лет у девочки с
еще не сформировавшейся гормональной и иммунной системой, не
проходящей осмотры гинеколога, скрывающей от своих родителей начало
половой и сексуальной жизни, то для развития рака шейки матки необходимо
5-7 лет и в 18-22 года у пациентки на осмотре у врача будет диагностирован
рак шейки матки. История со смертью молодой девочки в нашем роддоме
выглядела примерно так же, у нее была диагностирована запущенная стадия
рака шейки матки только потому, что она скрывала от родителей раннее
начало половой жизни и не обращалась к врачу для профилактических
осмотров. Лекции в школах, ВУЗАХ для подростков. А также беседы с
родителями как мне кажется важный фактор профилактики рака шейки
матки и возможности вакцинации от рака шейки матки до начала половой и
сексуальной жизни. Мой опыт ведения таких лекций в школах показывает,
что они достаточно интересны школьникам, я отвечаю на очень много
вопросов в социальных сетях после этих лекций, и таких врачей и
энтузиастов на Украине много. Но для всей страны этого мало, поэтому
нужна государственная стратегия снижения рака или профилактики рака на
уровне до начала сексуальных и половых связей.

     Какое оногинекологическое заболевание встречается чаще
     всего и почему?
Чаще всего встречается рак молочной железы и рак шейки матки. И если с
раком молочной железы ситуация еще может быть обяснима, ведь по сути в
современной системе организации здравоохарения гинекологи не
занимаются молочной железой. Это парадокс, но мы гинекологи не несем
ответсвенности за диагностированный или пропущенный рак молочной
железы. Ответственность и отчетность за молочную железу находиться у
хирургов.

Молочная железа является органом, за который отвечают хирурги, в
хирургии выделена область маммология, но вовсе мире и даже в России
сегодня формируется медицинское движение, которое требует «отдать
молочную железу» гинекологам. Насколько гинекологи сегодня готовы
заниматься молочной железой и отвечать за этот орган, это предмет
отдельного разговора. В России данный вопрос дискутируется уже более 2х
лет.
А вот второе по частоте заболевание репродуктивной системы женщины это
РАК ШЕЙКИ МАТКИ и вот с раком шейки матки возникает странная
ситуация. Рак шейки матки это единственное онкологическое заболевание,

которое может быть выявлено не просто на самой ранней стадии своего
развития, но и на стадии предрака. Если заболевание выявлено на ранних
формах рака (малоинвазивный рак шейки матки или cancer in situ), т.е. тогда,
когда поражены только поверхностные слои клеток – данное заболевание
совершенно излечимо. Еще раз повторю два термина: «Рак шейки матки
излечим при диагностике заболевания на ранних стадиях», «Рак шейки матки
не развивается без предшествующей патологии, для развития рака шейки
матки необходимо не менее 5ти лет». Кроме того вакцинация от ВПЧ
является методом снижения заболеваемости раком шейки матки в популяции
и тем не менее добиться значительного снижения рака шейки матки в нашей
стране за последние годы не удается. Возникает парадокс и вполне
закономерный вопрос. Как получается, что онкопатологии, которая, может
быть: предупреждена, диагностирована на ранних стадиях, вылечена –
занимает лидирующее место. Врач не может пропустить рак шейки матки,
если пациентка регулярно приходит к нему на осмотр. Значит вопрос в
регулярности посещения        пациентками гинекологов. Действительно,
женщины с диагностированными запущенными формами рака шейки матки,
которые невозможно или достаточно сложно лечить не посещали
гинекологов от 3-5 более лет. Поэтому борьба и профилактика рака шейки
матки это образование и санитарная грамотность наших женщин. Проблема,
которую решить в нашей стране не удается уже множество лет.

     Как предотвратить заболевание? Что нужно делать в целях
     профилактики, чтобы исключить риск заболеть?
Для того, что бы предотвратить онкологическую патологию женской
репродуктивной системы нужно всего несколько простых правил. Важно
понимать, что нет медицинской или социальной технологии, которая, могла
бы предупредить все заболевания, поэтому в отношении каждого
конкретного состояния существуют свои меры по диагностике и
профилактике. Единственным связующим звеном в диагностике и
профилактики всей онкогинекологической патологии является осмотр и
консультация врача.
Поэтому вне зависимости от того, как чувствует себя женщина, в каком
возрастном,    социальном, эмоциональном или другом состоянии она
находится 1 раз в год, женщина должна приходить на профилактический
осмотр гинеколога. Профилактический осмотр гинеколога должен включать
в себя осмотр молочной железы, осмотр шейки матки с кольпоскопией и
цитологией, взятие анализа на ВПЧ (не входит в государственный стандарт и
не оплачивается государством), УЗИ. Тогда мы можем говорить о
правильном стандарте и правильно проведенном профилактическом осмотре
и возможности проведения ранней диагностики рака. Если врач предлагает
после получения анализов проконсультироваться с онкогинекологии, пройти
маммографию молочной железы или других смежных специалистов – не
откладывайте это на долго. Назначение современных, комбинированных

контрацептивов, с современными гестагенами, создающие условия атрофии
внутреннего маточного слоя,     фолиевой кислотой       и т.д. является
профилактикой возникновения рака эндометрия и других заболеваний
эндометрия, кист яичника и рака яичника, колоректального рака (рака
кишечника), а постановка внутриматочной системы с левоноргестреллом это
общемировая практика защиты эндометрия и профилактики рака эндометрия.

При получении отрицательного теста на ВПЧ обсудите с вашим доктором
вакцинацию от Вируса папилломы человека вакциной (6,11,16,18 тип). Это
мировая стратегия профилактики рака шейки матки, кондиломатоза
влагалища и наружных половых органов. Спросите об єтом Вашего
акушера-гинеколога.

Сергей Бакшеев. К.м.н. врач акушер-гинеколог, репродуктолог, медицинский
юрист. Родильный дом №3, Киев. www.baksheev.com.ua s@baksheev.com.ua
+38067 985-1-885