Клинико-анатомическая конференция Тула, 25 сентября 2018 год - Амбулаторный врач
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Клинико-анатомическая
конференция
Тула, 25 сентября 2018 год
4 ГЛАВНЫЕ НОВОСТИ
1. Статистика смертности в России
2. Клинические рекомендации
3. Информационные технологии
4. Комиссия по формированию перечней лекарственных
препаратов для медицинского применения и
минимального ассортимента лекарственных препаратов,
необходимых для оказания медицинского помощи
«В нашей профессии мёртвые учат живых»
«Клинико-анатомическая конференция – это высшая форма
осуществления контроля качества в лечебно-
диагностическом процессе на всех этапах
оказания медицинской помощи»
«Клинико-анатомическому разбору должны подвергаться не
только редкие болезни и казуистические случаи, а то, что
происходит постоянно, каждый день; именно в «рутинных» И.В. Давыдовский:
клинических ситуациях следует искать ответы на все клинико-анатомическая
вопросы» конференция – лучшая
школа для врачей,
«Выбирайте того учителя, который работает в важнейший элемент
«скоропомощной» клинике с прозектурой, который не боится повышения их
работы и сам учится на своих ошибках». Поэтому клинико- квалификации
анатомическая конференция это не кара и не уличение в
некомпетентности, а УЧЕБА!
В 2019 году исполняется 190 лет со дня рождения Григория
Антоновича Захарьина
(1829 — 1897/1898)
Русский врач-терапевт, заслуженный профессор Московского
университета, основатель московской терапевтической школы,
тайный советник, почётный член Императорской Санкт-
Петербургской Академии Наук
«В русской литературе я знал одно
имя – Л.Н. Толстой,
в русской медицине - Г.А. Захарьин»
А.П. Чехов
«НЕЛЬЗЯ ИССЛЕДОВАТЬ БОЛЬНОГО, КАК ПОПАЛО…ЕДИНСТВЕННЫЙ ВЕРНЫЙ, ХОТЯ БОЛЕЕ МЕДЛЕННЫЙ И
ТЯЖЕЛЫЙ ПУТЬ ЕСТЬ СОБЛЮДЕНИЕ ПОЛНОТЫ И ИЗВЕСТНОГО, ОДНАЖДЫ ПРИНЯТОГО ПОРЯДКА В
ИССЛЕДОВАНИИ».
«Осмотр тела – целое дело: он
требует знания, слуха, В Морском уставе 1720 года,
обоняния, осязания, языка, который был составлен при
рассуждения» непосредственном участии
Петра I указано: «… велеть
лекарям держать
Гиппократ («О каждому книгу, в
внутренних которой
страданиях»,
записывать им
больных,
III век до н.э.) определенных
им Нумеров,
которых
болезни…»
«Сие сокровище для
меня дороже всей моей
библиотеки. Печатные
книги везде можно
найти, а истории
болезни – нигде».
Во время эпидемии жёлтой лихорадки (Куба, конец XIX века) Карлос Финлей выдвинул гипотезу, что переносчиком является комар – но ему не поверили. Врач Джесс Ласеар, дал укусить себя тропическому комару, который до этого кусал болевшего желтой лихорадкой человека. Ласеар умер. Гипотеза была доказана Барри Маршалл и Робин Уоррен установили, что в желудке всё-таки есть жизнь и источник проблем — грамм-положительная бактерия, вызывающая воспаление. Для проверки теории Маршалл заразился микробом, выпив бактериальный бульон. Зафиксировав диагноз, учёный принял антибиотик и выздоровел, вычеркнув тем самым гастрит и язву из списка затяжных болезней. В 1928 году Вернер Форсман разработал метод катетеризации сердца. Для экперимента он надрезал себе локтевую вену и ввел катетер, но его ассистент не смог продолжить опыт, считая его смертельно опасным. Во второй раз эксперимент был завершен самостоятельно – Форсман ввел катетер на 65 см и с помощью Rg-снимка показал нахождение катетера в правом сердце
Клинико-анатомическая конференция
Тула, 25 сентября 2018 год
1. УМИРАЮТ НЕ ОТ ГРИППА, А ОТ ЕГО ПОСЛЕДСТВИЙ
2. ЛЮДИ, КОТОРЫЕ ВОВРЕМЯ НЕ ОБРАТИЛИСЬ ЗА ПОМОЩЬЮ,
Бесько В.В., 66 лет 3. ЛЮДИ С ОСЛАБЛЕННЫМ ИММУНИТЕТОМ И ХРОНИЧЕСКИМИ
БОЛЕЗНЯМИ!
Смерть в ТОКБ ТАК БЫЛО ВСЕГДА, СКОЛЬКО СУЩЕСТВУЕТ ГРИПП, А ЭТО 100
ЛЕТ!! !
(17.03.2018-23.03.2018)
ЧТОБЫ СНИЗИТЬ ПОТЕРИ ОТ ГРИППА В БУДУЩЕМ,
СПЕЦИАЛИСТЫ ПРЕДЛАГАЮТ ОРГАНИЗОВАТЬ ОБУЧЕНИЕ
Грипп ТЕРАПЕВТОВ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ АМБУЛАТОРНОЙ СЕТИ
ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГРИППОМ И ОРВИ.
Рецензент: профессор Верткин А.Л.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) Статистика такова, что в РФ в осенне-весенний период – это острые инфекционные заболевания, возбудители регистрируется более 30 млн. случаев ОРВИ. Очевидно, которых (вирусы) проникают в организм, что истинное количество заболевших значительно колонизируются и репродуцируются преимущественно больше, поскольку многие больные по разным причинам к в клетках слизистой оболочки респираторной системы, врачу не обращаются. вызывая их повреждение. В 1931 г. американский вирусолог Ричард Шоуп, изучая грипп у свиней, обнаружил, что респираторная болезнь у этих животных вызывается вовсе не бактерией, а вирусом. Спустя два года вирус, вызывающий грипп у человека, был открыт учеными Лондонского национального института медицинских исследований Уилсоном Смитом, Кристофером Эндрюсом и Патриком Лейдлоу. История открытия весьма забавна. В 1933 г. в Англии произошла эпидемия гриппа и ученые, воспользовавшись ситуацией, поставили цель найти животное, чувствительное к человеческому гриппу. Исследователи заражали всех животных, которых сумели раздобыть, включая змей, различных грызунов, мелких хищников, а спустя некоторое время проверяли самочувствие своих подопечных. Однако животные гриппом не болели, и ученые почти отчаялись и уже готовы были сделать вывод, что человеческий грипп животным не передается, как вдруг им повезло. Обходя в очередной раз виварий, они обратили внимание, что один из хорьков выглядит нездоровым. Когда сотрудник лаборатории У.Смит взял животное на руки, хорек чихнул. Через два дня Смит сам заболел гриппом, от него и был впервые выделен возбудитель болезни – вирус гриппа типа А.
ШАГ 1 – эпидобстановка: наш пациент заболел 15 марта 2018 года В ЭПИДЕМИЮ ГРИППА!
Эпиданамнез: Эпиданамнез в истории болезни:
*в каком населенном пункте проживает • Контакт с инфекционными больными отрицает
пациент, как давно, откуда приехал, • Вакцинопрофилактика от ноября 2017 года
каким видом транспорта;
*не было ли в доме гостей с других
регионов;
*пребывание в организованном
Настороженности в таком случае нет!
коллективе (школа, детские сады);
*проживание в общежитии, воинской
части и др.;
*контакт с больными ОРВИ;
*наличие схожих симптомов у
контактных лиц;
*сведения о вакцинации.
ШАГ 2 – эпидобстановка: наш пациент заболел 15 марта 2018 года В ЭПИДЕМИЮ ГРИППА!
Оценка факторов риска: Факторы риска в истории болезни:
*Позднее обращение (начиная со вторых
суток); • 3 день болезни
*Отсутствие стартовой противовирусной • Лечился самостоятельно: АМП, НПВП
• Миеломная болезнь с химиотерапией
терапии;
• Только в день смерти:
*Пожилой возраст и беременные; ИБС, атеросклеротический кардиосклероз
*Сопутствующие заболевания, в том числе: АГ, фибрилляция предсердий, НК, WPW-синдром,
1. Заболевания сердца и легких; СА-блокада
2. Хронические нарушения обмена веществ При том, что по имеющейся выписке от 2014 года
(сахарный диабет, ожирение); все это перечислено с указанием еще и
3. Заболевания почек с нарушениями токсической миокардиодистрофии (?),
функции; посттромбофлебитического синдрома
4. Иммунодефицит (алкоголь, наркоманы,
ВИЧ-инфицированные, онкологические
пациенты, больные на кортикостероидной
терапии, длительно иммобилизированные
В отсутствии настороженности, важнейший фактор
пациенты, недавно родившие и кормящие
риска - тяжелое иммунодефицитное состояние не учтено!
женщины).ШАГ 3 – эпидобстановка: наш пациент заболел 15 марта 2018 года В ЭПИДЕМИЮ ГРИППА!
Для диагностики ОРВИ основополагающим является
наличие катаральных изменений слизистой оболочки У меня печальный вид: Голова моя болит, Я
носа и ротоглотки. чихаю, я охрип.Что такое? Это – грипп. Не
румяный гриб в лесу, А поганый грипп в носу!
Симптомы заболевания: Сергей Михалков
1.интоксикационный синдром (гектическая или
стабильно высокая лихорадка (выше 38,5С) более Симптомы заболевания в истории болезни:
трех суток, головная боль, тошнота, рвота, снижение
цифр АД); 1. Гектическая лихорадка 3 суток
2. нейротоксический синдром (адинамия или 2. Адинамия
возбуждение, угнетение сознания, судороги, 3. Сухой кашель
менингеальные знаки, очаговые симптомы); 4. Отсутствует описание
3. признаки развития ОДН (приступы 5. Отсутствует описание
непродуктивного кашля, одышка, боль в грудной
клетке, цианоз кожи и слизистых, появление прожилок
крови в мокроте, снижение SaO2).
4. катарально-респираторный синдром: В отсутствии настороженности не выделены и не
(заложенность носа, риноррея (слизистые, слизисто- описаны ключевые 5 синдромов, но при этом,
гнойные), першение и/или боль в горле, гиперемия несмотря на гектическую лихорадку и АД 120/80 у
ротоглотки, осиплость голоса, саднение по ходу пациента с АГ установлен диагноз хронический
трахеи, сухой надсадный кашель; бронхит, обострение (?) и при отсутствии клиники –
5. другие проявления: (инъекция сосудов склер, век, подозрение на пневмонию (?)
слезотечение, конъюнктивит)ШАГ 4 – эпидобстановка: наш пациент заболел 15 марта 2018 года В ЭПИДЕМИЮ ГРИППА!
Для диагностики ГРИППА необходимо наличие
минимум двух выделенных (подчеркнутых) симптомов
из каждого пункта.
Симптомы заболевания Симптомы заболевания в истории болезни:
1. Интоксикационный синдром:
*Быстрое повышение температуры тела выше 38С, а также
гектическая или стабильно высокая лихорадка (выше 38,5С) более 1. Гектическая лихорадка 3 суток
трех суток; 2. Адинамия
*Озноб;
*Головная боль, преимущественно в лобной области, боль в глазах;
3. Сухой кашель
*Боль в мышцах, тошнота, рвота, снижение цифр АД; 4. Отсутствует описание
*Инъекция сосудов склер.
2. Нейротоксический синдром
5. Отсутствует описание
*адинамия или возбуждение,
*угнетение сознания,
*судороги,
*менингеальные знаки,
*очаговые симптомы
3. Катарально-респираторный синдром:
*Сухой надсадный кашель;
*Саднение по ходу трахеи; В отсутствии настороженности не выделены и не
*Першение в горле;
*Яркая гиперемия ротоглотки;
описаны ключевые 5 синдромов, но при этом,
*Заложенность носа, риноррея (в первые часы может отсутствовать). несмотря на 3-х дневную гектическую лихорадку,
4. Признаки развития ОДН (приступы непродуктивного кашля, обусловленную ХРОНИЧЕСКИМ бронхитом (?!)
одышка, боль в грудной клетке, цианоз кожи и слизистых, появление
прожилок крови в мокроте, снижение SaO2).ШАГ 5 – эпидобстановка: наш пациент заболел 15 марта 2018 года В ЭПИДЕМИЮ ГРИППА!
Действия врача-терапевта на первичном приеме
1. Обязательные лабораторные
исследования (возможные изменения):
*клинический анализ крови (нормоцитоз или Лабораторные исследования в истории болезни:
лейкопения, ускорение СОЭ);
*клинический анализ мочи (при • Лейкоциты – 5,6 – в динамике 3,0 – 2,4
неосложненном течении ОРВИ не должно • В ан. мочи – ацетон, эпителий, эритроциты, белок,
быть изменений);
*мазок из носа и ротоглотки, экспресс-тест
при подозрении на грипп;
*назальный смыв (для определения РНК При отсутствии настороженности:
вируса гриппа методом ПЦР)- при тяжелом и • Лейкопения!!!!!!!!!
среднетяжелом течении гриппа и отказе от • Ацетон в моче!
госпитализации, групповых случаях • Протеинурия (0,5 г/л)
заболевания. • Эритроцитурия (до 50в п. зр.)
при неосложненном гриппе возможна умеренная
протеинурия, небольшая эритроцитурияШАГ 6 – эпидобстановка: наш пациент заболел 15 марта 2018 года В ЭПИДЕМИЮ ГРИППА!
Действия врача-терапевта на первичном приеме
2. Обязательные
Инструментальные исследования в истории
инструментальные исследования: болезни:
*пульсоксиметрия;
*цифровая
флюорография/рентгенография
легких (при подозрении на
пневмонию); При отсутствии настороженности:
*Rg-графия или МСКТ- придаточных • Из обязательных исследований нет ни одного!
пазух носа (при подозрении на
синусит);
*ЭКГ (при наличии кардиальных
симптомов).ШАГ 7 – эпидобстановка: наш пациент заболел 15 марта 2018 года В ЭПИДЕМИЮ ГРИППА!
Действия врача-терапевта на первичном приеме
3. консультации специалистов
Консультации специалистов в истории болезни:
При неосложненных формах - не показаны.
*инфекционист - (при тяжелом/среднетяжелом
течении ОРВИ и ГРИППА, отказе больного от
госпитализации, групповых случаях заболевания).
*отоларинголог (при подозрении на развитие
синусита, отита);
При отсутствии настороженности:
• Консультаций не былоэпидобстановка: наш пациент заболел 15 марта 2018 года В ЭПИДЕМИЮ ГРИППА! 1. При поступлении больного был неправильно сформулирован диагноз 2. Не собран эпиданамнез 3. Не описаны 4 ключевые синдромы 4. Не проведена необходимые лабораторные и инструментальные исследования 5. Отсутствует консультация инфекциониста у пациента с высокой лихорадкой, интоксикационным синдромом в период эпидемии гриппа с отягощенным анамнезом - миеломной болезнь, с иммуносупрессивной терапией, при отсутствии лейкоцитоза 6. Дежурный врач не счел необходимым согласовать свои действия с зав. отделением, реаниматологом и дежурным администратором 5. Неправильно осуществлена сортировка: 66-летний пациент с тяжелым заболеванием крови, гипертермией до 39, заподозренной пневмонией госпитализируется в пульмонологическое отделение, а не в ОРИТ
эпидобстановка: наш пациент заболел 15 марта 2018 года В ЭПИДЕМИЮ ГРИППА!
воскресенье
Настороженности в таком случае нет!эпидобстановка: наш пациент заболел 15 марта 2018 года В ЭПИДЕМИЮ ГРИППА!
Настороженности в таком случае нет!
Но!
Гектическая лихорадка!
Минимальные физикальные изменения в легких
Нет воспалительных изменений в анализе крови
Запланированы исследования (?!)
Не «запланировано» КТ
Не переведен в реанимацию
Не назначен консилиум у пациента 66 лет с
гектической лихорадкойэпидобстановка: наш пациент заболел 15 марта 2018 года В ЭПИДЕМИЮ ГРИППА! 1. Ухудшение в состоянии пациента на 3 сутки пребывания в пульмонологическом отделении с падением сатурации, сохранением лихорадки, продолжающейся интоксикацией. В такой ситуации должен был быть осмотрен зав. отделением и перевод в ОРИТ 2. Рентгеновское исследование на 3 сутки: нестандартная укладка, а в остальном - неинформативно 3. В дневниках на 4, 5 отмечается: тяжелое состояние, нет тенденции к снижению температуры, сохраняется слабость, одышка, АД 105/70 мм рт ст 4. Лечение – комментарии затруднены 5. Накануне смерти консультация гематолога и заключение: консультация гематолога КДЦ после выписки больного для решения вопроса о возобновлении специфической терапии
Клинико-анатомическая конференция
Тула, 25 сентября 2018 год
Шадрина А.А., 39 лет
Смерть в ТОКБ
(16.03.2018-22.03.2018)
Вирусно-бактериальная
пневмония
Рецензент: профессор Верткин А.Л.Эпиданамнез: Оценка факторов риска:
*в каком населенном пункте проживает пациент, как давно, *Позднее обращение (начиная со вторых суток);
откуда приехал, каким видом транспорта; *Отсутствие стартовой противовирусной терапии;
*Пожилой возраст и беременные;
*не было ли в доме гостей с других регионов; *Сопутствующие заболевания, в том числе:
*пребывание в организованном коллективе (школа, 1. Заболевания сердца и легких;
детские сады); 2. Хронические нарушения обмена веществ (сахарный диабет,
*проживание в общежитии, воинской части и др.; ожирение);
*контакт с больными ОРВИ; 3. Заболевания почек с нарушениями функции;
*наличие схожих симптомов у контактных лиц; 4. Иммунодефицит (алкоголь, наркоманы, ВИЧ-
*сведения о вакцинации. инфицированные, онкологические пациенты, больные на
кортикостероидной терапии, длительно иммобилизированные
пациенты, недавно родившие и кормящие женщины).
Симптомы заболевания
1. Интоксикационный синдром: 1. Обязательные лабораторные исследования (возможные изменения):
*Быстрое повышение температуры тела выше 38С, а также гектическая или *клинический анализ крови (нормоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ);
стабильно высокая лихорадка (выше 38,5С) более трех суток; *клинический анализ мочи (при неосложненном течении ОРВИ не должно
*Озноб; быть изменений);
*Головная боль, преимущественно в лобной области, боль в глазах;
*мазок из носа и ротоглотки, экспресс-тест при подозрении на грипп;
*Боль в мышцах, тошнота, рвота, снижение цифр АД;
*Инъекция сосудов склер.
*назальный смыв (для определения РНК вируса гриппа методом ПЦР)- при
2. Нейротоксический синдром тяжелом и среднетяжелом течении гриппа и отказе от госпитализации,
*адинамия или возбуждение, групповых случаях заболевания.
*угнетение сознания,
2. Обязательные инструментальные исследования:
*судороги,
*менингеальные знаки,
*пульсоксиметрия;
*очаговые симптомы *цифровая флюорография/рентгенография легких (при подозрении на
3. Катарально-респираторный синдром: пневмонию);
*Сухой надсадный кашель; *Rg-графия или МСКТ- придаточных пазух носа (при подозрении на синусит);
*Саднение по ходу трахеи; *ЭКГ (при наличии кардиальных симптомов).
*Першение в горле;
*Яркая гиперемия ротоглотки; 3. Консультации специалистов
*Заложенность носа, риноррея (в первые часы может отсутствовать). При неосложненных формах - не показаны.
4. Признаки развития ОДН (приступы непродуктивного кашля, одышка, боль в *инфекционист - (при тяжелом/среднетяжелом течении ОРВИ и ГРИППА, отказе
грудной клетке, цианоз кожи и слизистых, появление прожилок крови в мокроте, больного от госпитализации, групповых случаях заболевания).
снижение SaO2). *отоларинголог (при подозрении на развитие синусита, отита);эпидобстановка: наша пациентка заболела 15 марта 2018 года В ЭПИДЕМИЮ ГРИППА!
В амбулаторной карте и в истории болезни нет анамнеза жизни, социального статуса, профессии, гинекологического
и акушерского анамнеза (анемия).
Не проведен поиск причины тяжелого и осложненного течения гриппа
-поиск иммунодефицита как причины негативного прогноза
-хроническая средней степени тяжести микроцитарная анемия, рефрактерная к терапии препаратами железа,
не расценена как предиктор осложнений
-в анамнезе упущен флегмонозный аппендицит в 2014 как маркер иммунодефицита
Не оценен негативный прогноз на догоспитальном этапе - не госпитализирована с приема 15.03.2018 терапевта
В прижизненном клиническом диагнозе отсутствует грипп:
-лейкопения
-клинически характерное начало
-грипп «А» верифицирован 21.03.2018 при жизни.Респираторный индекс, PaO2 / FiO2 ) - отношение парциального
НЕТ НИ ОДНОГО АНАЛИЗА КЩС НИ напряжения кислорода в артериальной крови к фракции
ВЕНОЗНОЙ НИ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ кислорода на вдохе)
Данный критерий относится к международным
шкалам, которые ежедневно используются в рутинной
практике анестезиолога.
1) Нет динамической оценки
больного с тяжелой Интерпретация индекса оксигенации в
анестезиологии
дыхательной недостаточностью Респираторный индекс является качественным признаком для определения
по респираторному индексу. степени острой дыхательной недостаточности. Его снижение считается одним из
главных критериев острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При этом
2) Неправильно выбраны способ и степень нарушения оксигенирующей функции легких является и дифференциально-
диагностическим критерием для острого повреждения легких (ОПЛ) и его наиболее
режимы вентиляции пациента тяжелой стадии — ОРДС:
индекс оксигенации (РаО2 / FiО2) < 300 — ОПЛ;
3) В связи с неверным выбором индекс оксигенации (РаО2 / FiО2) < 200 — ОРДС.
способа респираторной Степень тяжести ОРДС Индекс оксигенации Летальность
поддержки, не проводился легкая 200–300 27%
рекрутмент-маневр для
средняя 100–200 32%
открытия альвеол.
тяжелая < 100 45%Нет оценки состояния
больного по шкале
APACHEII
Не выполнено ЭХО-КГ
для оценки легочной
гипертензии.ШКАЛА SOFA - Sequential Organ Failure Assessment
Оценка Показатель 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла
PaO2/FiO2, мм
ОксигенацияНет оценки риска ВТЭО (венозных тромбоэмболических осложнений)
ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ (OR=odds ratio, отношение шансов)
• Высокое прогностическое значение (OR > 10) • Онкологические заболевания
• Перелом бедра или голени • Оральная контрацепция
• Замена бедренного или коленного сустава • ОНМК с развитием паралича
• Большие хирургические операции, травмы • Беременность/ послеродовый период
• ВТЭ в анамнезе
• Повреждение спинного мозга
• Тромбофилия
• Умеренное прогностическое значение (OR – 2-9)
• Низкое прогностическое значение (OR менее 2)
• Артроскопические операции на коленном
• Постельный режим > 3 дней
суставе
• Длительное сидячее положение (поездка в
• Центральные венозные катетеры автомобиле, путешествие в самолете)
• Химиотерапия • Увеличивается с возрастом
• Хроническая сердечная недостаточность • Лапароскопические операции
• Хроническая легочная недостаточность • Ожирение
• Заместительная гормональная терапия • Беременность/дородовый период
• Варикозные вены
Torbicki A., et al. Guidelines on diagnosis and management of
acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism,
European Society of Cardiology. European Heart Journal 2008;Соответственно не проводилась профилактика ТЭЛА
Упрощенный вариант шкалы Wells (2014) Упрощенный вариант шкалы GENEVA (2014)
ТЭЛА маловероятна при результате 0-1 балл, ТЭЛА Если сумма не превышает 1 балла по упрощенной
вероятна при результате в 2 и более баллов шкале, вероятность ТЭЛА низкая, 2 - 4 балла –
умеренная, > 4 баллов – высокая. (ESC 2014)Лечение не соответствует клиническим рекомендациям ведения пациентов с тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии.
Респираторная поддержка в алгоритме лечения
тяжелых и осложненных пневмонией форм гриппа Респираторный индекс является
осуществляется тремя способами: качественным признаком для определения
1. ингаляция чистым медицинским кислородом, степени острой дыхательной
2. неинвазивной вентиляцией легких (НВЛ) недостаточности.
3. ИВЛ
Этиотропная терапия Нет ни одной фибробронхоскипии, соответственно
нет микробиологического мониторинга.Клинико-анатомическая конференция
Тула, 25 сентября 2018 год
«На всякого мудреца довольно простатита»
Коновалов В.Н. 58 лет
Смерть в ТОКБ
(25.12.2017-01.01.2018)
Повторный инфаркт миокарда
Рецензент: профессор Верткин А.Л.Частота (в %) классов заболеваний– первоначальных причин смерти по результатам
вскрытий умерших на дому за 5 лет в Москве.
Класс Классы болезней по МКБ-10 Частота (в %) Частота (в %) Частота (в %) Частота (в %) Частота (в %)
2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017
I Некоторые инфекцион. и паразитарные болезни 0,2 0,14 0,12 0,14 0,09
II Новообразования 24,2 23,7 23,5 23,2 21,3
III Бол. крови, кроветв.органов и отд. имм.наруш. 0,01 0,01 - - 0,016
IV Болезни эндокринной системы 0,3 0,3 0,3 0,16 0,2
V Психические расстройства 0,2 0,06 0,05 0,6 0,2
VI Болезни нервной системы 0,5 0,8 0.9 0,7 0,7
VII Болезни глаза и его придаточного аппарата - - - - -
VIII Болезни уха и сосцевидного отростка - 0,01 0,01 0,01 0,02
IX БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ 67,5 67,8 69,1 68,6 71,8
X Болезни органов дыхания 2,2 2,1 2,4 2,1 2,3
XI Болезни органов пищеварения 3,0 2,5 2,2 2,8 2,0
XII Болезни кожи и подкожной клетчатки 0,03 0,03 0,03 0,02 0,03
XIII Болезни костно-мыш.системы и соед. ткани 0,17 0,13 0,15 0,11 0,1
XIV Болезни мочеполовой системы 1,4 1,1 1,1 1,2 1,1
XV Беременность, роды и послеродовый период - - - - -
XVII Вр.аномалии (пороки), деформ. и хром.наруш. 0,08 0,09 0,09 0,05 0,09
XIX Травмы, отравл. и др. посл. возд. внешн. причин 0,18 1,2 0,14 0,14 1,2
ВСЕГО 100% 100% 100% 100% 100%Рейтинг заболеваний. в зависимости от возраста и пола
(результаты 300 аутопсий)
Возраст, годы женщины мужчины
25-44 Новообразования, Алкоголь,
алкоголь Новообразования
45-60 Новообразования Новообразования
Болезни системы Алкоголь
кровообращения
Алкоголь
61-74 Новообразования Болезни системы
Болезни системы кровообращения
кровообращения Новообразования
ХОБЛ ХОБЛ Алкоголь
75-90 Болезни системы Болезни системы
кровообращения кровообращения
Новообразования НовообразованияНепосредственные причины смерти по возрасту и полу
Рейтинг непосредственных причин смерти в зависимости от
возраста и пола
(результаты 300 аутопсий)
Возраст, годы женщины мужчины
45-60 ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ (ТЭ) ТЭ
ХСН ХСН
Раковая интоксикация Раковая интоксикация
Пневмония
61-74 ТЭ ТЭ
ХСН ХСН
Раковая интоксикация Раковая интоксикация
Пневмония
75-90 ТЭ ТЭ
ХСН ХСН
Раковая интоксикация Раковая интоксикация
Пневмония ПневмонияКлючи к диагнозу:
1. Рейтинг смертей – пациент 58 лет – болезни системы кровообращения – ХСН, ТЭЛА
2. 100% критерии ССЗ – НК, фибрилляция предсердий, сосудистый анамнез
3. В 93% пневмония у «скоропомощных» больных – осложнение соматической патологии
ЭКГ - подъем ЭХОКГ: Анамнез: АГ, Клиника:
сегмента ST в грудных • ФВ 39% ПИКС с • одышка в положении
отведениях: аневризма – • Тромб в полости аневризмой лежа
ЭХО-КГ, не аневризма- ЛЖ • кашель и удушье по
инфаркт миокарда. ночам
• появление симптомов
наличие пневмонии было сомнительно – явной после ОИМ
воспалительной реакции не было, рентгенологически • жидкость в плевральных
картина не убедительна, сухие хрипы могли быть полостях
проявлением интерстициального отека легких
ТЭЛА – диагностики не былоНеобходимо понимать:
Стенокардия – опасность Пневмония или подозрение:
развития ОИМ и внезапной
смерти
в 93,6% - пневмония
Четкие, а главное понятные действия является фатальным
осложнением:
ХОБЛ,
хронической алкогольной
интоксикации,
кардиоваскулярных и
онкологических заболеваний.Рейтинг смертей – пациент 58 лет – болезни системы кровообращения – ХСН, ТЭЛА
Приемное отделение:
Госпитализация в пульмонологическое отделение (?)Рейтинг смертей – пациент 58 лет – болезни системы кровообращения – ХСН, ТЭЛА
Пульмонологическое отделение:
Кашель лежа
Одышка при ходьбе
Слабость
2-х сторонний гидроторакс
ГепатомегалияРейтинг смертей – пациент 58 лет – болезни системы кровообращения – ХСН, ТЭЛА
Пульмонологическое отделение:
• Нет интерпретации ЭКГ
• Не оценены данные ЭХОКГ от ноября
2017 г - снижение фракции выброса до
39% и наличия хронической аневризмы
ЛЖ
• Нет BNP/NT proBNP
• При ФВД выявлены рестриктивные
изменения
• В анамнезе заболевания описан
кашель в положении лежа в течение
2-х месяцев до госпитализации.
• Нет контроля диуреза
• Одышка лежа, а ЧСС – 18 в мин (?)
• Гипостатическая пневмония,
бронхообструктивный синдром,
застойные легкие (?)
• ХСН 2А, а не 2Б – (деньги)Рейтинг смертей – пациент 58 лет – болезни системы кровообращения – ХСН, ТЭЛА
Лечение:
2016 г: алгоритм назначений при ХСН 1. У пациента с ПИКС в
качестве бронхолитика
предпочтительнее были бы
холиноблокаторы, а не
ипратерол.
иАПФ и 2. Не оправдано применение
1 β-блокатор гормонов (преднизолон 120
мг).
3. Не логично сочетание бета-
блокаторов (бисопролол,
метопролол) с
бронхолитиками.
2 Антагонисты МР 4. Не оправдано применение
фенозепама.
5. Более правильно было бы
• ЧСС≥70 – провести пробную терапию
фуросемидом и по ее
Ивабрадин
эффекту судить о
3 • ARNI как превалировании ЗСН,
замена иАПФ ; 6. доза диуретиков была
Торасемид • QRS≥130 - СРТ неадекватной
7. С тромбозом не назначены
антикоагулянты
8. Кардиолог: замена
бисопролола на карведилол
Вторичная профилактика инфаркта миокарда? при бронхообструкции (а
лечили как раз этот синдром)Ишемическая болезнь сердца в стационарах взрослой сети Москвы ДЗМ
в 2016-2017гг.
Инфаркт миокард остр Повторн.инфаркт миок.
Диффуз.кардиосклероз Постинф.кардиосклер 28%
Хр.аневризма
6% 13% 5%
13% 14% 16%
8%
ИБС ИБС 9%
2017 2016
60% 55%
ОКН Инфаркт миокард остр
Повторн.инфаркт миок. Диффуз.кардиосклероз
27% Постинф.кардиосклер Хр.аневризмаДлительность периода между инфарктами миокарда
(число аутопсий – 66)
Верткин А.Л., Зайратьянц О.В. (2012-2016)2018 ESC/ESH рекомендации АГ: стратегия по медикаментозному лечению АГ
Рекомендации Класс Уровень
Среди всех антигипертензивных лексарств иАПФ, БРА, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых I A
каналов и диуретики (тиазидные и тиазидоподобные, такие как хлорталидон и индапамид)
продемонстрировали эффективное снижение АД и сердечно-сосудистых событий в РКИ, и
поэтому они показаны как базисные антигипертензивные терапевтические стратегии
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ РЕКОМЕНДОВАНА ДЛЯ БОЛЬШИНСТВА ПАЦИЕНТОВ I A
АГ В КАЧЕСТВЕ ИНИЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ. ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ
ДОЛЖНЫ СОДЕРЖАТЬ БЛОКАТОР РААС ( ИАПФ ИЛИ БРА) С БКК ИЛИ ДИУРЕТИКОМ.
Иные комбинации из пяти основных классов также могут быть использованы.
Рекомендована комбинация бета-блокатора с любым препаратом из пяти основных классов в
определенных клинических ситуациях: стенокардия, после ИМ, сердечная недостаточность или I A
контроль ЧСС
РЕКОМЕНДОВАНО ИНИЦИИРОВАТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНУЮ ТЕРАПИЮ С
КОМБИНАЦИЯМИ ИЗ 2-Х ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО В ОДНОЙ ТАБЛЕТКЕ. I B
Исключения составляют ослабленные пожилые пациенты и пациенты с низким риском с АГ 1
ст. (особенно при САД< 150 мм рт. ст.)
Рекомендуется , если АД не контролируется комбинацией из 2-х препаратов, терапия должна
быть усилена назначением комбинации из 3-х препаратов, обычно это блокатор РААС + БКК + I A
тиазидные/тиазидоподобные диуретики, предпочтительно в одной таблетке
Рекомендовано, если АД не контролируется комбинацией из 2-х препаратов, терапия должна быть усилена
добавлением спиронолактона или, при плохой переносимости, иными диуретиками, такими как амилорид
I B
или более высокими дозами диуретиков, бета-блокаторами или альфа-блокаторамиЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИМ
Метод Частота при стабильном состоянии пациента
Общий анализ крови 1 раз в год
Липидный спектр крови 1 раз в 4-6 недель до достижения целевого уровня ХС ЛПНП, затем 1
раз в 6 месяцев
Креатинин 1 раз 6 месяцев
При приеме ингибиторов АПФ/БРА и\или антагонистов альдостерона –
через 1 месяц после начала приема и затем 1 раз в 3 месяца
HbA1С 1 раз в год
Электролиты крови 1 раз в год
(калий, натрий) При приеме ингибиторов АПФ/БРА и\или антагонистов альдостерона –
через 1 месяц после начала приема и затем 1 раз в 3 месяца
Трансаминазы До и через 1-2 месяца после начала терапии статинами или
(АсТ\АлТ) увеличения их дозы.
КФК В последующем 1 раз в год.
Методические рекомендации: Вторичная профилактика инфаркта миокарда, ДЗ г. Москвы 2013 г.ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИМ
Метод Цель Частота при стабильном
состоянии пациента
ЭКГ в покое Исключение повторных ИМ, нарушений При каждом визите
проводимости и постоянных аритмий
ЭХО-КГ Оценка сократимости миокарда и 1 раз в 6 месяцев в течение 1
состояния клапанного аппарата года, затем 1 раз в год
Нагрузочные пробы с Выявление индуцируемой ишемии 1 раз в 6 месяцев в течение 1
ЭКГ миокарда и ориентировочная оценка ее года, затем 1 раз в год
размера
Нагрузочные пробы с Оценка размера зоны ишемии После выявления ишемии при
визуализацией нагрузочной пробе с ЭКГ или
миокарда невозможности ее выполнения
Инвазивная Решение вопроса о проведении При выявлении сниженной ФВ
коронарография реваскуляризации миокарда или большой зоны ишемии при
проведении стресс-теста.
Методические рекомендации: Вторичная профилактика инфаркта миокарда, ДЗ г. Москвы 2013 г.Клинико-анатомическая конференция
Тула, 25 сентября 2018 год
ЗАКЛЮЧЕНИЕ2
1
Грипп: легкие тяжелые, лакового вида, с Тромбоз основного ствола легочной Постинфарктный кардиосклероз (1) и
поверхности вишнево-синюшного цвета, артерии очаг некроза (2) миокарда передней
резко гиперемированы с подплевральными стенки левого желудочка
геморрагическими инфарктами при
наличии в сосудах белесоватых и темно-
красных тромбовОбразовательная программа (41 час)
Модуль 1. Очное обучение №1. Входной
контроль, базовый курс «Амбулаторной школы»: 4
дня по 5 часов = 20 часов.
РОСТ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ СМЕРТНОСТИ Модуль 2. Самостоятельно обучение с
НАПРЯМУЮ СВЯЗАН СО СНИЖЕНИЕМ использованием электронного учебного курса
ДОСТУПНОСТИ МЕДПОМОЩИ! на сайте sde.msmsu.ru: 15 часов (14 часов лекции и
1 час тестирования). Изучение материалов для
самостоятельного обучения.
СНИЗИТЬ СМЕРТНОСТЬ В СТРАНЕ МОЖНО ТОЛЬКО
Модуль 3. Индивидуальная он-лайн
СНИЗИВ ЕЕ НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ УЧАСТКАХ! консультация с преподавателем по разбору
индивидуальной практики слушателя с
использованием конференц-связи
trueconf.msmsu.ru: 2 часа.
Модуль 4. Самостоятельная работа:
подготовка портфолио клинических случаев.
Модуль 5. Очное обучение №2. Разбор
клинических случаев и выходной контроль: 1 день
по 4 часа = 4 часа.Перечень методических материалов и технических средств для реализации образовательной программы
повышения профессионального уровня (квалификации) врачей первичного звена Тюменской области
амбулаторной школы «Терапевт нашего времени»
Техническое оснащение
Набор плакатов для Набор алгоритмов по
аудиторий Школы:
диагностике и лечению для Электронный
- бесплатный wi-fi; оформления
- возможность проведения врачей и для использования в учебный курс
кабинетов врачей и 4
презентаций, вебинаров и
телеконференций классов Школы 4 классах Школы
Планшет с
предустановленными
Проведение
презентациями, Бланк «Свидетельство о повышении квалификации»
телеконференций с
алгоритмами и доступом к
помощью системы
образовательному порталу
truconf
МГМСУ им. А.И.
Евдокимова sde.msmsu.ru«ДИАГНОЗ В ДВЕРЯХ»
Методология амбулаторного приема
от цирроза до атеросклероза!
Диагноз «в двери»
1. 2.
ХОБЛ СД
Рак шейки матки
3.
4.
5.Первые клинические рекомендации для поликлиник
Образование в новом формате AMBULATORY-DOCTOR.RU
ВЕБИНАР: КАК МНОГО В ЭТОМ СЛОВЕ…
Высокая коморбидность среди современного населения требует от клиницистов
максимально персонализированного и, что особенно актуаль- но на современном
этапе, междисциплинарного подхода к ведению больных
В настоящее время система НМО уделяет большое внимание электронным формам получения
информации, главная задача кото- рых состоит в том, чтобы за короткий отрезок времени врач мог по-
лучить самую актуальную информацию по той или иной отраслевой проблеме.
В связи с этим РОО «Амбулаторный врач» инициировало со- вместно с порталом Therapy.School проект
«Вебинары», первый цикл которого проходит в виде диалога экспертов нашей страны в области
внутренней медицины: А.Л. Вёрткин О.В. Зайратьянц
МЫ ПОЛАГАЕМ, ЧТО ДИАЛОГ КЛИНИЦИСТА И Количество просмотров вебинаров неуклонно растет
Первый цикл проекта «Вебинары» МОРФОЛОГА – ОДИН ИЗ ЭФФЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ Вебинары транслируются и размещаются на сайтах:
НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ.
В ходе вебинара ученые
•therapy.school
•ambulatory-doctor.ru
Каждый раз новая тема
обсуждают причины летальных Визитной карточкой вебинаров «Диалог терапевта и
К участию в вебинарах приглашаются терапевты поликлиник, врачи общей практики
и скорой медицинской помощи, руководители ЛПУ, сотрудники кафедр
патологоанатома» является изложение материала как с
исходов в клинике внутренних клинической, так и с морфологической позиции, исходя из
терапевтического профиля медицинских ву- зов, врачи узких специальностей.
Для участия в вебинарах достаточно подключить к Интернету лю- бое электронное
болезней, трудности диагностики реальных историй, на основании которых и выстраивается
устройство.
концепция того или иного вебинара. Наряду с
Основная задача вебинаров состоит в содействии органи- зации НМО по
и адекватности фармакотерапии. морфофункциональными, эпидемиологическими,
вопросам диагностики, лечения и профилактики социально значимых
профилактически- ми и диагностическими проблемами, на
заболеваний, помощь врачу в максимально эффективном и безопасном ведении
вебинаре досконально изуча- ется самое современное лечение
амбулаторных пациентов.
3
различных заболеваний.Министерство здравоохранения Тульской области
Региональная общественная организация «Амбулаторный врач»
Российское научное медицинское общество терапевтов
Медицинский институт при ТулГУ
Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А. И. Евдокимова МЗ РФ
Общероссийская общественная организация «Общество врачей России»
L Региональная научная сессия «Амбулаторный прием»
«ТЕРАПЕВТ В ПОЛИКЛИНИКЕ: И ОДИН В ПОЛЕ ВОИН»
Дата проведения: 10 октября 2018 г.
Место проведения: г. Тула, Тульская областная клиническая больница
Начало: 9.00Вы также можете почитать
