Грипп. Клинические аспекты 04.12.2012
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Грипп. Клинические аспекты
04.12.2012
За прошедшее десятилетие • ТОРС 2003 • H5N1 1999- 2004 год и далее • Пандемический грипп 2009 год • В настоящее время – послепандемический период
3 ипостаси гриппа • Сезонный H1N1, H3N2, B, H2N2 • Птичий H5N1,H7N7,Н9N1 и еще ……. • Пандемические H2N2 H3N8 H1N1 H2N2 H3N2 H1N1
Пандемическая ипостась • 1. Вирус, недавно появившийся в человеческой популяции • 2. Обуславливающий массовую «пандемическую» заболеваемость • 3. «Потерявший» сезонный характер • 4. Способный занять доминирующее положение среди других вирусов гриппа • 5. Обуславливающий основную заболеваемость в последующие (постпандемические) годы, как основной фактор сезонного гриппа.
Что надо помнить клиницисту про
пандемическую ипостась
• Грипп, обуславливающий массовую
«пандемическую» заболеваемость
• Значительное число тяжелых форм
• Грипп – один из немногих вирусов,
способных поражать легкие здорового
взрослого
Что надо помнить клиницисту про
пандемическую ипостась
• Контингенты риска меняются
• Беременные
• Люди с повышенным
индексом массы тела
• Дети и молодежь
Итоги 2012 (сезонный грипп) • Уровень антител выше 1:40 уже хорошо защищает • В тропических и субтропических странах волны, в остальных - зимний сезон • Поэтому имеется возможность координированных действий в Европе
Сезонный грипп • Характеризуется сезонностью, в опреде- ленной степени предсказуем • Вне сезона вирус, как причина ОРВИ встречается, но нечасто, не НЕ характерны тяжелые формы • В сезон гриппа циркулируют несколько вариантов вируса, с преобладанием последнего падемического
Что надо помнить клиницисту про
сезонную ипостась
• В основе лежит вирусный шифт
- точечные мутации гемагглютини-
на вируса
Преобладают среднетяжелые и лег-
кие клинические формы, но мо-
жет быть и тяжелый грипп
«Грипп страшен своими осложнениями» !!!!!
Разное, но касающееся
гриппа
• Мутаций, связанных с перспективой утяжеления течения гриппа, в
текущем сезоне не отмечено
• Были ли варианты сезонного гриппа, отличающиеся
тяжестью клинического течения в прошлом?
• По мнению ВОЗ особенному риску подвергаются дети до 5 лет
(особенно 6-23 месяца), беременные, медработники, старики, лица с
хроническими заболеваниями.
• ВOЗ ставит задачу закрытия групп риска на 75%Вакцинация у различных групп населения • Количество смертей в США у лиц, старше 65 около 6000, госпитализаций 140 на 100 тыс. населения. • В возрасте 19-64 лет, около 800 погибших. Госпитализированных около 30 на 100 тыс. • До 19 лет единичные случаи летальности. • В Торонто, в 2011 году, число осложнений у лиц старше 65 лет и более молодых людей с сопутствующими заболеваниями не отличалось количественно.
Вакцинация у пожилых • «Заболевания риска», т.е. ИБС, сахарный диабет, бронхиальная астма, стоят 30 триллионов и являются главными причинами летальности населения развитых стран. • Вакцина повышает "независимость" таких пациентов. • 72% госпитализируются именно в этом возрасте 65 лет и старше • После гриппа резко ухудшается перспектива, по крайней мере, сохранения статуса пациента пожилого • 5% погибает, а 30% инвалидизируются в течение года
Ожидаемые контингенты риска
Внебольничная пневмония (ВБП):
Заболеваемость среди возрастных групп
2500
2003, Новая Зеландия1 25
2004-2005, Англия2
Количество госпитализаций
с пневмонией на 1,000
2000 20
1500 15
1000 10
500 5
0 0
15-44 45-54 55-64 65-74 75-84 ≥85 64 65-74 75-84 ≥85
Возраст (годы) Возраст (годы)
Исследования имеют различный дизайн диаграммы должны рассматриваться раздельно
1. Scott G et al. N Z Med J. 2004;117:933-938. 2. Trotter CL et al. Emerg Infect Dis. 2008;14:727-733. 3. Viegi G et al. Respir Med. 2006;100:46-55. 4. Ochoa-Gondar O et
al. BMC Public Health. 2008;8:e222.Пневмония:
летальность у возрастных пациентов
Летальность/100,000 (65–74 г) Летальность/100,000 (75+ г)
Страна Мужчины Женщины Мужчины Женщины
2005
Южная Африка 221.9 144.6 864.2 599.2
Аргентина 141.4 60.3 736.1 570.4
Словакия 124.4 51.3 523.9 346.0
Швеция 16.0 6.8 314.1 253.2
Испания 36.3 15.3 281.9 187.8
США 42.1 28.7 283.6 247.1
Мексика 46.1 32.4 310.1 250.6
2006
Япония 111.3 36.7 1,022.5 614.4
Российская Федерация 87.9 17.9 97.4 42.6
СК (Англия/Уэльс) 61.3 39.7 573.2 611.4
Словения 77.8 19.5 504.9 347.2
Голландия 51.4 28.1 509.8 409.4
Германия 40.0 16.3 293.4 218.9
Финляндия 20.1 6.9 159.5 101.9
Республика Корея 39.9 13.9 317.0 188.0
WHO. WHOSIS: registered deaths by country and year. http://apps.who.int/whosis/database/mort/table1.cfm. Accessed
February 15, 2011.Перенесенная пневмония у взрослых
снижает вероятность дожития
100
90
80
Дожившие (%)
Контрольная
70 группа
сверстников
60
50
40 95% ДИ
Пациенты наблюдались, в среднем, 5,9 лет
после выписки из стационара, где они Пациенты
30 лечились от внебольничной пневмонии после ВБП*
95% ДИ
20
18–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–105
*ВБП – внебольничная пневмония
Возраст (годы)
Mortensen EM et al, Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia, Clin Infect Dis. 2003, vol 37, pp 1617-
1624, by permission of Oxford University Press.Вакцинация у беременных • Снижает заболеваемость и летальность, особенно у женщин после двадцати недель беременности • Снижает тяжесть заболевания и заболеваемость у детей до 6 мес • У австралиек в 2010 г. вакцинировалось около 40% • Вакцинация в Австралии для беременных бесплатна
Диагностическое значение
симптомов
• Фульминантное течение инфекционных
заболеваний характеризуется ранней
«запредельно высокой» гипертермией (выше
39,7°С).
• Должен настораживать факт «невозможности
снизить температуру».
• Тщательный осмотр пациента и оценка
выраженности других симптомов гриппа
(катаральных!).
• Никто на время эпидемии гриппа не отменял
других заболеваний, сопровождающихся
интоксикацией
• В непонятных случаях тщательно оценить
имеющуюся клиническую симптоматику и
принять меры к эффективной диагностике и
мониторингу за состояниемДиагностическое значение
симптомов
• - Не нравятся головные боли -
«слишком сильные и не проходят»
- Не очень привычна аускультатив-
ная картина
- Вроде, одышка, а на рентгене
почти ничего
- Грипп (ОРВИ) слишком тяжелый
- Гриппозный энцефалит
- Гриппозная пневмония или
пневмонит?
- Выраженные миалгии на фоне выраженной интоксикации?
- Внезапно (!) возникла тяжелая интоксикация, не понимаю – откуда. Вроде, не грипп.
А может быть грипп. Но почему такой тяжелый?Клинические особенности гриппа • Важным дифференциальным признаком гриппа является катаральный синдром. За исключением детей раннего возраста этот синдром всегда присутствует в клинике гриппа, иногда отставая от лихорадки на несколько часов. • Сухой мучительный кашель с саднением и болью за грудиной в сочетании с лихорадкой отличает грипп от многих других острых респираторных инфекций у взрослых. • Так называемый акатаральный грипп характеризуется отсутствием ринита и существенной гиперемии слизистых ротоглотки, а не отсутствием катарального синдрома вообще. • Для пандемического гриппа 2009 года была характерна сильная боль в горле, хотя гиперемия слизистых чаще всего была довольно слабой.
Клинические особенности
гриппа
• Диарея и рвота являются непостоянными
симптомами гриппа и у взрослых
встречаются очень редко, особенно, если
строго подходить к определению диареи
(жидкий стул более трех раз в сутки).
•
• Однако при пандемическом гриппе H1N1
эти симптомы встречались у 10-12%
пациентов, все-таки чаще у детейРетроспективная оценка использования
этиотропной терапии (занамивир, озельтамивир)
свидетельствует о:
• 1. снижении вирусной нагрузки
• 2. снижении риска пневмонии
• 3. риска смерти при тяжелых формах
• 4. риска смерти у беременных
• 5. риска госпитализации пациентов, в том числе в
отделения интенсивной терапии
• 6. несмотря на эффективность ранней терапии,
однозначна целесообразность ее назначения в
любой срок у тяжелых пациентов.Вопросы, которые задаются • Какие еще противовирусные стоит применять (ремантадин и др.)? • Какие антибиотики работают? • Как ведет себя резистентность? • Обладают ли противовирусным эффектом макролиды? • Что нового в антибактериальной терапии?
Назначение противовирусной терапии
рекомендуется:
• - всем госпитализированным пациентам и пациентам с развернутой клинической
картиной заболевания;
• - пациентам с тяжелым, осложненным и/или прогрессирующим течением заболевания;
• - пациентам, имеющим факторы риска осложненного течения гриппа:
• - детям до 2 лет жизни
• - взрослым в возрасте 65 лет и старше
• - пациентам с хроническими заболеваниями дыхательных путей (включая
бронхиальную астму, ХОБЛ), сердечно-сосудистой системы (за исключением
изолированной артериальной гипертензии), нарушениями функций почек и печени, с
метаболическими нарушениями (в т.ч. с сахарным диабетом), гематологическими
заболеваниями (включая серповидно-клеточную анемию) и патологией нервной
системы (ОНМК, эпилепсия, центральные параличи и парезы, мышечная дистрофия,
повреждения спинного мозга, замедленное умственное развитие);
• - пациентам с первичным или вторичным (на фоне приема лекарственных
препаратов, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования и т.д.)
иммунодефицитом;
• - беременным женщинам (в том числе женщинам в течение 2 недель после
любого вида родоразрешения, включая выкидыши, аборты и др.);
• - лицам моложе 19 лет длительно получающим аспирин;
• - пациентам с выраженным ожирением (ИМТ≥40);
• - лицам, находящимся в домах престарелых, хосписах и других учреждениях
длительного уходаОсновными осложнениями являются
осложнения со стороны легких.
• Более привычным осложнением является вторичная
бактериальная пневмония, поражающая главным образом
пациентов, относящихся к уже упомянутой группе риска, и
имеющая стабильную частоту развития при отсутствии
вакцинопрофилактики.
• Осложнение развивается после короткого периода улучшения,
связанного с уменьшением проявлений воспалительных
реакций, связанных с самим вирусом гриппа, обычно после
пятого дня болезни.
• Физикальное и рентгенологическое исследования позволяют
выявить картину моно или полисегментарного поражения легких.
• К этому времени вирус гриппа может уже не выделяться из
дыхательных путей, но при посеве мокроты выявляются
типичные возбудители пневмонии.Этиология послегриппозных
пневмоний
вторичная (поздняя) бактериальная
или вирусно-бактериальная
пневмония (чаще всего
вызываемая Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus,
H. influenzae). При нахождении
пациента в стационарах и,
“Сюрпризы” c
особенно, в отделениях непредвиденной
интенсивной терапии, необходимо резистентностью
учитывать возможность
присоединения нозокомиальной
внебольничной
флоры. флоры – редкость.СРАВНИТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
ПЕНИЦИЛЛИН vs АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ
Бензил- Амокси- Амоксициллин/
Микроорганизм пенициллин циллин клавуланат
S.aureus - +++ ++ ++
+ - - +++
S.pneumoniae +++ +++ +++
S.pyogenes +++ +++ +++
Enterococci + ++ ++
N.gonorhoeae + + ++
N.meningitidis +++ ++ ++
H.influenzae - ++ +++
M.catarrhalis - + +++
Справочник по антимикробной терапии.
1/2 Под ред. Л.С. Страчунского, Смоленск, МАКМАХ 2006 г.МАКРОЛИДЫ ФТОРХИНОЛОНЫ β-ЛАКТАМЫ В.М. Васнецов (с изменениями). Проф. Синопальников А.И., 2010
Антитела
• 90% из 881 реконвалесцентов после гриппа имели высокий
протективный титр антител - ≥1:40. Предикторами высокого титра
антител явились – пневмония, высокая концентрация вируса в
назофарингеальном содержимом
• Использование иммунной плазмы у 20 тяжелых пациентов
авторы рассматривают как эффективное
• Проводится рандомизированное исследование гипериммунного
γ-глобуллина CID 51:274 2010
• Имеется перекрестная нейтрализующая активность антител к
эпитопам НА вирусов H5N1 и H1N1, а также Н7 и Н3
Goudsmit 2010Спасибо за внимание!
Вы также можете почитать
