РОССИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ISSN 1560-4071
РОССИЙСКИЙ
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
РОССИЙСКОЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО
№9 | 2014
В НОМЕРЕ:
Синдром левожелудочковой гипертрофии
Эффективность и безопасность терапии бета-
адреноблокаторами в периоперационном
периоде внесердечных хирургических
вмешательств - смена парадигмы?
Программа профилактики хронических
РОССИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
неинфекционных заболеваний: синтез Рисунок 1. Результаты ОФЭКТ миокарда с 123I-ФМПДК (А, Б) и 99mTc-
МИБИ (В) пациента с ДКМП, ответившего на КРТ. (А) При раннем исследо-
доказательной медицины и маркетинговых вании имеет место выраженная неравномерность распределения РФП с
наличием малой по площади зоны гипометаболизма в области верхушки и
технологий апикальных отделов передней и задней стенок ЛЖ (стрелки). (Б) На отсро-
ченном скане, по отношению к раннему, отмечается повышенное накопле-
Личность больного: междисциплинарный ние метаболического агента в миокарде ЛЖ (стрелки). (В) На сцинтиграмме
подход в работе с кардиологической миокарда с 99mTc-МИБИ отмечено низкое накопление перфузионного
РФП в области верхушки, задней и передней стенок (стрелки) ЛЖ (дефект
патологией перфузии ≤10%).
Системное вовлечение соединительной
ткани как важная характеристика первичного
пролапса митрального клапана
Состояние метаболизма жирных кислот
в миокарде левого желудочка и прогноз
эффективности кардиоресинхронизирующей
Рисунок 2. Полярные карты, демонстрирующие результаты ОФЭКТ мио-
терапии у пациентов с дилатационной карда с 123I-ФМПДК (А, Б) и 99mTc-МИБИ (В) пациента-“нереспондера”.
кардиомиопатией Как на раннем (А), так и на отсроченном (Б) сканах отмечается дефект
метаболизма (~9%) в области задней и передней стенок ЛЖ (стрелки). По
Качество жизни и психо-когнитивный статус данным перфузионного исследования (В) имеет место сниженная аккумуля-
ция 99mTc-МИБИ в области верхушки, задней, перегородочной и передней
больных, перенесших аортокоронарное стенок (стрелки) ЛЖ (общий дефект перфузии ~14%). См. на стр. 67.
шунтирование
В ФОКУСЕ:
• Развитие здравоохранения • Совершенствование государственной политики в сфере
здравоохранения • Модернизация • Улучшение демографической ситуации
• Фундаментальные медико-биологический исследования • Новые лечебно-
диагностические технологии и лекарственные средства
№ 9 | 2014
РОССИЙСКИЙ
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ
ЖУРНАЛ
№ 9 (113) 2014
издается с 1996 г.
Научно-практический рецензируемый
медицинский журнал ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Шляхто Е. В. (Санкт-Петербург)
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Зарегистрирован Комитетом РФ по печати
06.04.1998 г. Регистрационный № 017388 Алекян Б. Г. (Москва) Лопатин Ю. М. (Волгоград)
Атьков О. Ю. (Москва) Мареев В. Ю. (Москва)
Периодичность: 12 раз в год
Беленков Ю. Н. (Москва) Недошивин А. О. (Санкт-Петербург)
Установочный тираж – 7 000 экз.
Бойцов С. А. (Москва) Оганов Р. Г. (Москва)
Журнал включен в Перечень ведущих научных Васюк Ю. А. (Москва) Ревишвили А. Ш. (Москва)
журналов и изданий ВАК
Воевода М. И. (Новосибирск) Скибицкий В. В. (Краснодар)
Российский индекс научного цитирования: Галявич А. С. (Казань) Таратухин Е. О. (Москва)
импакт-фактор (РИНЦ 2012) 0,502 Карпов Р. С. (Томск) Чазова И. Е. (Москва)
Полнотекстовые версии всех номеров размещены Карпов Ю. А. (Москва) Чумакова Г. А. (Барнаул)
на сайте Научной Электронной Библиотеки: Козиолова Н. А. (Пермь) Шальнова С. А. (Москва)
www.elibrary.ru Конради А. О. (Санкт-Петербург) Якушин С. С. (Рязань)
Архив номеров: www.roscardio.ru, www.cardio.medi.ru Крюков Н. Н. (Самара)
НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР Некрасова Л. И.
Правила публикации авторских материалов:
ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ Таратухин Е. О.
www.roscardio.ru, www.cardio.medi.ru
ШЕФ-РЕДАКТОР Родионова Ю. В.
Информация о подписке: www.roscardio.ru, ВЫПУСКАЮЩИЙ РЕДАКТОР Рыжова Е. В.
www.cardio.medi.ru/6603.htm
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Каталог “Роспечать”:
79210 – для индивидуальных подписчиков, Абдуллаев А. А. (Махачкала) Лебедев Д. С. (Санкт-Петербург)
81196 – для предприятий и организаций Арутюнов Г. П. (Москва) Либис Р. А. (Оренбург)
Объединенный каталог “Пресса России”:
42432 – для индивидуальных подписчиков, Габинский Я. Л. (Екатеринбург) Недогода С. В. (Волгоград)
42433 – для предприятий и организаций Гафаров В. В. (Новосибирск) Недбайкин А. М. (Брянск)
Зарубежная подписка: Говорин А. В. (Чита) Палеев Ф. Н. (Москва)
To enter subscription it is necessary to address
to one of the partners of JSC “MK-Periodica” Дземешкевич С. Л. (Москва) Покровский С. Н. (Москва)
in your country or to JSC “MK-Periodica” Довгалевский П. Я. (Саратов) Першуков И. В. (Воронеж)
directly: www.periodicals.ru
Дупляков Д. В. (Самара) Протасов К. В. (Иркутск)
Перепечатка статей возможна только Искендеров Б. Г. (Пенза) Тюрина Т. В. (Ленинградская область)
с письменного разрешения издательства Караськов А. М. (Новосибирск) Хлудеева Е. А. (Владивосток)
Ответственность за достоверность рекламных Колпаков Е. В. (Москва) Шульман В. А. (Красноярск)
публикаций несет рекламодатель Концевая А. В. (Москва) Щекотов В. В. (Пермь)
МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Отдел рекламы Леонтьева Е. В.
тел.: +7 (499) 323–53–88, Карлен Адамян (Армения) Стивен Ленц (США)
e-mail: leontyeva.silicea@yandex.ru Стефан Анкер (Германия) Жильбер Массад (Франция)
Салим Беркинбаев (Казахстан) Маркку Ниеминен (Финляндия)
Отдел распространения Гусева А. Е.
тел.: +7 (499) 324–22–34, Владимир Габинский (США) Питер Нильсон (Швеция)
e-mail: guseva.silicea@yandex.ru Рихард Чешка (Чешская республика) Джанфранко Парати (Италия)
Роберто Феррари (Италия) Михаил Поповичи (Молдова)
Ответственный переводчик Таратухин Е. О.
Жан Шарль Фрушар (Франция) Адам Торбицки (Польша)
Дизайн, верстка Андреева В. Ю. Владимир Коваленко (Украина) Ярле Вааге (Норвегия)
Отпечатано: ИПК ИТАР-ТАСС Равшанбек Курбанов (Узбекистан) Маргус Виигимаа (Эстония)
129085, г. Москва, Звездный бульвар, 17 Адрес Редакции: Издательство:
115478, Москва, а/я 509 ООО “Силицея-Полиграф”
© Российский кардиологический журнал e-mail: cardiojournal@yandex.ru e-mail: cardio.nauka@yandex.ruRUSSIAN
JOURNAL OF
CARDIOLOGY
№ 9 (113) 2014
Scientific peer-reviewed medical journal founded in 1996
Mass media registration certificate № 017388 EDITOR-IN-CHIEF Shlyakhto E. V. (St-Petersburg)
dated 06.04.1998 ASSOCIATE EDITORS
Periodicity – 12 issues per year Alekjan B. G. (Moscow) Lopatin Yu. M. (Volgograd)
Circulation – 7 000 copies At'kov O. Yu. (Moscow) Mareev V. Yu. (Moscow)
Belenkov Yu. N. (Moscow) Nedoshivin A. O. (St-Petersburg)
The Journal is in the List of the leading scientific
journals and publications of the Supreme Examination Boytsov S. A. (Moscow) Oganov R. G. (Moscow)
Board (VAK) Vasyuk Yu. A. (Moscow) Revishvili A. Sh. (Moscow)
Vojevoda M. I. (Novosibirsk) Skibitsky V. V. (Krasnodar)
Russian Citation Index (SCIENCE INDEX):
Galjavich A. S. (Kazan’) Taratukhin E. O. (Moscow)
Impact-factor (RCI-2012) 0,502
Karpov R. S. (Tomsk) Chazova I. E. (Moscow)
Complete versions of all issues are published: Karpov Yu. A. (Moscow) Chumakova G. A. (Barnaul)
www.elibrary.ru
Koziolova N. A. (Perm) Shalnova S. A. (Moscow)
Archive: www.roscardio.ru, www.cardio.medi.ru Konradi A. O. (St-Petersburg) Jakushin S. S. (Rjazan)
Kryukov N. N. (Samara)
Instructions for authors: www.roscardio.ru, SENIOR EDITOR Nekrasova L. I.
www.cardio.medi.ru
EXECUTIVE SECRETARY Taratukhin E. O.
Subscription: www.roscardio.ru/en/subscription.ru MANAGING EDITORS Rodionova Yu. V.
Catalog ROSPECHAT: Ryzhova E. V.
79210 – Personal, 81196 – Corporate
Catalog PRESSA ROSSII: ADVISORY BOARD
42432 – Personal, 42433 – Corporate Abdullajev А. А. (Маkhachkala) Lebedev D. S. (St-Petersburg)
Catalog MK-Periodica: Arutyunov G. P. (Moscow) Libis R. А. (Orenburg)
To enter subscription it is necessary to address
Gabinskiy Ja. L. (Ekaterinburg) Nedogoda S. V. (Volgograd)
to one of the partners of JSC “MK-Periodica”
in your country or to JSC “MK-Periodica” Gafarov V. V. (Novosibirsk) Nedbaikin A. M. (Brjansk)
directly: www.periodicals.ru Govorin A. V. (Chita) Paleev F. N. (Moscow)
Dzemeshkevich S. L. (Moscow) Pokrovskyi S. N. (Moscow)
For information on how to request permissions to
reproduce articles/information from this journal, Dovgalevskiy P. Ja. (Moscow) Pershukov I. V. (Voronezh)
please contact with publisher Dupljakov D. V. (Samara) Protasov K. V. (Irkutsk)
Iskenderov B. G. (Moscow) Tyurina Т. V. (Leningradskaya oblast)
The mention of trade names, commercial products or
organizations, and the inclusion of advertisements in Karaskov A. M. (Novosibirsk) Khludeeva Е. А. (Vladivostok)
the journal do not imply endorsement by editors, Kolpakov E. V. (Moscow) Shulman V. A. (Krasnoyarsk)
editorial board or publisher Kontsevaya A. V. (Moscow) Schekotov V. V. (Perm)
Advertising department Leontieva Elena INTERNATIONAL ADVISORY BOARD
tel.: +7 (499) 323–53–88, Karlen Adamjan (Armenia) Steven Lentz (USA)
e-mail: leontyeva.silicea@yandex.ru Stefan Anker (Germany) Gilbert Massard (France)
Distribution department Guseva Anna Salim Berkinbajev (Kazahstan) Markku Nieminen (Finland)
tel.: +7 (499) 324–22–34, Vladimir Gabinskiy (USA) Peter Nilsson (Sweden)
e-mail: guseva.silicea@yandex.ru Richard Ceska (Czech Republic) Gianfranco Parati (Italy)
Roberto Ferrari (Italy) Mihail Popovici (Moldova)
Senior translator Taratukhin E. O.
Jean Charles Fruchart (France) Adam Torbicki (Poland)
Design, desktop publishing Andreeva Vladislava Vladimir Kovalenko (Ukraine) Jarle Vaage (Norway)
Ravshanbek Kurbanov (Uzbekistan) Margus Viigimaa (Estonia)
Printed: IPK ITAR-TASS
129085, Moscow, Zvezdnyi bulvar, 17 Editorial office: Publisher:
115478, Moscow, а/ja 509 Silicea-Poligraf
© Russian Journal of Cardiology e-mail: cardiojournal@yandex.ru e-mail: cardio.nauka@yandex.ruСОДЕРЖАНИЕ CONTENTS
НОВОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ CLINICAL MEDICINE NEWS
Обзор зарубежных новостей клинической медицины 5 Clinical medicine updates: a review of international news
АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ ACTUAL TOPICS
Дземешкевич С. Л., Заклязьминская Е. В., Фролова Ю. В. 6 Dzemeshkevitch S. L., Zaklyasminskaya E. V., Frolova Yu. V.
Синдром левожелудочковой гипертрофии The syndrome of left ventricle hypertrophy
Щукин Ю. В., Суркова Е. А., Хохлунов С. М., Дупляков Д. В. 11 Shchukin Yu. V., Surkova E. A., Khokhlunov S. M.,
Эффективность и безопасность терапии бета- Duplyakov D. V.
адреноблокаторами в периоперационном периоде Efficacy and safety of beta-adrenoblocker treatment
внесердечных хирургических вмешательств — during postoperational period after extracardial surgery —
смена парадигмы? a paradigm shift?
Концевая А. В. 16 Kontsevaya A. V.
Программа профилактики хронических неинфекционных The program for prevention of chronic non-infectious
заболеваний в ОАО “Сбербанк России”: синтез diseases in JSC “Sberbank of Russia”: synthesis of evidence-
доказательной медицины и маркетинговых технологий based medicine and marketing technologies
Таратухин Е. О. 22 Taratukhin E. O.
Личность больного: междисциплинарный подход в работе Patient’s personality: an interdisciplinary approach to
с кардиологической патологией cardiovascular pathology
Якушин С. С., Филиппов Е. В. 26 Yakushin S. S., Filippov E. V.
Экономическое бремя сердечно-сосудистых заболеваний Economic burden of cardiovascular diseases in ryazan’ region
в рязанском регионе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ORIGINAL ARTICLES
Веселовская Н. Г., Чумакова Г. А., Шенина Н. Н., 31 Veselovskaya N. G., Chumakova G. A., Shenina N. N.,
Осипова Е. С., Гриценко О. В. Osipova E. S., Gricenko O. V.
Предикторы рестеноза коронарных артерий после их Predictors of coronary arteries restenosis after stenting in
стентирования у женщин с ожирением obese women
Олейников В. Э., Шиготарова Е. А., Кулюцин А. В., 37 Oleynikov V. E., Shitogarova E. A., Kulyutsin A. V.,
Евстигнеев С. В. Evstigneev S. V.
Повышение качества диагностики ретромбозов Improvement of rethrombosis diagnostics in steacs patients
у больных ОКС с подъемом сегмента ST при внедрении with use of telemonitoring of ECG
телемониторинга ЭКГ
Гафаров В. В., Громова Е. А., Гагулин И. В., Гафарова А. В., 43 Gafarov V. V., Gromova E. A., Gagulin I. V., Gafarova A. V.,
Панов Д. О. Panov D. O.
Нарушения сна и риск развития инфаркта миокарда Sleep disorders and the risk of myocardial infarction and
и инсульта у мужчин г. Новосибирск stroke in men of novosibirsk city
Либис Р. А., Исаева Е. Н. 48 Libis R. A., Isaeva E. N.
Возможность применения индекса висцерального Opportunities for the use of visceral obesity index in metabolic
ожирения в диагностике метаболического синдрома syndrome diagnostics and prognosis of its complication risk
и прогнозировании риска его осложнений
Земцовский Э. В., Малев Э. Г., Реева С. В. 54 Zemtsovsky E. V., Malev E. G., Reeva S. V.
Системное вовлечение соединительной ткани Systemic involvement of connective tissue and the heart as
и вовлечение соединительной ткани сердца как важная important characteristics of primary mitral valve prolapse
характеристика первичного пролапса митрального
клапана
3Российский кардиологический журнал № 9 (113) | 2014
Гуля М. О., Лишманов Ю. Б., Завадовский К. В., 61 Gulya M. O., Lishmanov Yu. B., Zavadovsky K. V., Lebedev D.
Лебедев Д. И. Metabolism of fatty acids in left ventricle myocardium and
Состояние метаболизма жирных кислот в миокарде the efficacy prognosis of cardio-resynchronizing therapy
левого желудочка и прогноз эффективности in dilated cardiomyopathy patients
кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов
с дилатационной кардиомиопатией
Горулева М. В., Ганенко О. С., Ковальцова Р. С., 68 Goruleva M. V., Ganenko O. S., Коvaltcova R. S., Kutuzova A.,
Кутузова А. Э., Петрова Н. Н., Демченко Е. А., Petrova N. N., Demchemnko E. A., Nedoshivin A. O.
Недошивин А. О. Quality of life and psycho-cognitive condition in patients after
Качество жизни и психо-когнитивный статус больных, coronary artery bypass graft surgery
перенесших аортокоронарное шунтирование
КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ CLINIC AND PHARMACOTHERAPY
Хадзегова А. Б. 72 Khadzegova A. B.
Место небиволола в рациональной терапии хронической The place of nebivolol in rational therapy of congestive heart
сердечной недостаточности failure
Аверков О. В., Павликова Е. П., Тюлькина Е. Е. 77 Averkov O. V., Pavlikova E. P., Tyulkina E. E.
Место системного тромболизиса в современной The place for systemic thrombolysis in modern reperfusion
реперфузионной терапии инфаркта миокарда methods for myocardial infarction
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ CLINICAL CASES
Лунева Е. Б., Рыжков А. В., Митрофанова Л. Б., Малев Э. Г., 84 Luneva E. B., Ryzhkov A. V., Mitrophanova L. B., Malev E. G.,
Пахомов А. В., Самохвалова М. В., Земцовский Э. В. Pakhomov A. V., Samokhvalova M. V., Zemtsovsky E. V.
Редкий случай сифилитического аортита A rare case of aortitis in syphilis
Константинов И. М., Прокудина М. Н. 86 Konstantinov, I. M., Prokudina M. N.
Долгосрочное динамическое наблюдение за пациентом Long-term dynamic monitoring of the patient with chronic
с хронической изолированной окклюзией передней isolated occlusion of the anterior interventricular branch
межжелудочковой ветви левой коронарной артерии of the left coronary artery
4HОВОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ НОВОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Хорошо известна взаимосвязь умеренного потре- после инсульта на 100% предполагает повторный
бления алкоголя и снижения риска сердечно-сосудис- пароксизм в течение последующих 90 дней. Обратно,
тых осложнений. Шведские учёные сообщают о про- отсутствие мерцательной аритмии во время острого
ведении исследования влияния алкоголя на риск раз- периода только в 42% случаев было связано с её отсут-
вития аневризмы брюшной аорты. Всего когортное ствием в дальнейшем. Авторы подчёркивают, что
исследование включало 80 тыс. человек, 44 тыс. муж- не следует доверять отсутствию пароксизма мерца-
чин в возрасте на момент начала в 1998 году — тельной аритмии у больных с инсультом.
от 46 до 84 лет. В 2011 году были подведены итоги, (По данным: Stroke, 2014)
включавшие 1019954 человеко-лет. Оказалось, что
потребление эквивалента 12 г этанола в неделю Голландские исследователи опровергают данные
по сравнению с эквивалентом 120 г в неделю имеет о профилактическом влиянии потребления кофе
отношение рисков 0,8 среди мужчин. Для женщин и чая на рак толстой кишки. Они провели анализ
это отношение равно 0,57 к эквиваленту 60 г этанола. 477 тыс. человек с учётом генотипа — генов CYP1A2
В основном, мужчины употребляли пиво, а жен- и NAT2, кодирующих ферменты метаболизма кофе-
щины — вино. ина. Средний период наблюдения составил 11,6 лет.
(По данным: Circulation, 2014) У 4324 чел. развился рак толстой кишки. Никакой
связи между потреблением кофе, а равно чая и кофе
Проведено исследование влияния статинов без кофеина, и этим заболеванием выявлено не было.
на размер инфаркта миокарда с подъёмом сегмента Авторы заключают, что, как минимум, скорость мета-
ST, при котором проводится чрескожное коронарное болизма кофеина не связана с риском рака.
вмешательство. Включено 185 пациентов, из которых Но и в целом они не нашли влияния кофе и чая
92 получали в рандомизированном протоколе розува- на развитие той или иной формы и локализации опу-
статин 40 мг перед началом вмешательства и 7 дней холи.
после. Контрольная группа 93 пациента получила (По данным: Int J Cancer, 2014)
плацебо перед процедурой и 10 мг розувастатина
7 дней после. Размеры инфаркта миокарда определя- Сообщаются результаты крупного исследования
лись при помощи серийных МРТ. Показано, что при- влияния соли на смертность. В модель для анализа
менение статинов непосредственно во время инфар- вошли данные о потреблении соли из 66 стран,
кта не влияет на размер некроза: достоверной раз- покрывающие примерно 74% взрослого населения
ницы в группах обнаружено не было. планеты. Показано, что 1,65 миллиона смертей за год
(По данным: Am J Cardiol, 2014) обусловлено потреблением поваренной соли в коли-
честве большем, чем референтное — 2,0 г в день.
В Англии проведено исследование влияния загряз- (По данным: New Engl J Med, 2014)
нения воздуха на развитие сердечно-сосудистых
событий. Использована временная стратификация Проведено крупное исследование соотношения
госпитализаций в соответствии с данными о загряз- риска смерти и результатов тестов с физической
нении воздуха. Всего проанализировано 400 тыс. нагрузкой. Американские исследователи провели
инфарктов миокарда, 2 млн. обращений по поводу нагрузочные пробы у 18102 мужчин-ветеранов с 1986
сердечно-сосудистых проблем, 600 тыс. сердечно- по 2011 годы, во время которых положительный
сосудистых смертей. Обнаружено, что загрязнение результат никто не имел, ишемия зарегистрирована
воздуха не влияет явно на частоту инфарктов мио- не была. Затем были определены уровни метаболиче-
карда и инсультов, однако влияет на частоту возник- ских эквивалентов (МЕТ) по возрастным группам
новения тромбоэмболии лёгочной артерии. В целом, в отношении риска смерти. За 11 лет наблюдения
наиболее достоверная связь была показана для умерло 5102 человека. Наиболее высокий риск смерти
не связанных с инфарктами событий. оказался у нетренированных и слаботренированных
(По данным: Heart, 2014) (2 и менее МЕТ ниже возрастного порога) с отноше-
нием рисков 1,51. Напротив, отношение рисков 0,63
Шотландские исследователи обращают внимание и 0,49 было в группах хорошо и очень хорошо трени-
на важность регистрации мерцательной аритмии рованных (нагрузка более 4 МЕТ выше возрастного
у пациентов с острым нарушением мозгового крово- порога). Это ещё раз доказывает важность не только
обращения. Проанализировав данные ЭКГ-монито- профилактических, но и тренировочных физических
ринга в отделениях нейрореанимации, они пришли нагрузок.
к выводу, что выявление пароксизма в течение 14 дней (По данным: Circulation, 2014)
5Российский кардиологический журнал № 9 (113) | 2014
СИНДРОМ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ГИПЕРТРОФИИ
Дземешкевич С. Л., Заклязьминская Е. В., Фролова Ю. В.
Авторы на основании собственного опыта лечения пациентов с синдромом ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. академика Б. В. Петровского,
левожелудочковой гипертрофии, а также оценки современной научной лите- Москва, Россия.
ратуры анализируют три ведущих заболевания, в фенотипе которых гипертро-
фия левого желудочка и характерные для нее нарушения центральной гемоди- Дземешкевич С. Л.* — профессор, д. м.н., руководитель отделения хирургиче-
намики играют ведущую роль. Артериальная гипертония, инволюционные ского лечения дисфункций миокарда и сердечной недостаточности, директор
кальцинированные аортальные стенозы, бикуспидальная вальвуло-аортопа- центра, Заклязьминская Е. В. — д. м.н., руководитель лаборатории медицин-
тия, гипертрофическая кардиомиопатия в совокупности занимают ведущее ской генетики, Фролова Ю. В. — к. м.н., вед.н.с. отделения хирургического
место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Имея сходные феноти- лечения дисфункций миокарда и сердечной недостаточности.
пические признаки, эти заболевания абсолютно различны по генетическим
нарушениям и, соответственно, требуют принципиально разных лечебных *Автор, ответственный за переписку (Corresponding author):
протоколов. Учитывая социальную значимость синдрома левожелудочковой sdzemeshkevich@gmail.com
гипертрофии в силу его распространенности, необходимы серьезные эпиде-
миологические исследования национального уровня. АД — артериальное давление, ИБС — ишемическая болезнь сердца, АС —
аортальный стеноз, ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия.
Российский кардиологический журнал 2014, 9 (113): 6–10
Рукопись получена 15.08.2014
Ключевые слова: гипертензия, гипертрофия левого желудочка, инволюцион- Рецензия получена 18.08.2014
ный аортальный порок сердца, бикуспидальная вальвулопатия, гипертрофи- Принята к публикации 25.08.2014
ческая кардиомиопатия.
THE SYNDROME OF LEFT VENTRICLE HYPERTROPHY
Dzemeshkevitch S. L., Zaklyasminskaya E. V., Frolova Yu. V.
Authors, based on their own experience of the left ventricle hypertrophy treatment, Russ J Cardiol 2014, 9 (113): 6–10
and by modern literature exploration di analyze three leading diseases, in phenotype
of those the left ventricle hypertrophy and its typical central hemodynamic disorders Key words: hypertension, left ventricle hypertrophy, involution aortal defect,
play crucial role. Arterial hypertension, involutionary calcified aortic stenoses, bicuspid valvulopathy, hypertrophic cardiomyopathy.
bicuspid aorto-valvulopathy, hypertrophic cardiomyopathy totally hold leading
position in the structure of cardiovascular modbidity. Having the same phenotypical FSBSU Russian Scientific Centre of Surgery n. a. academic B. V. Petrovsky, Moscow,
marks, these diseases absolutely different by their genetic disorders and, Russia.
respectively, require completely different treatment strategies. Taking into account
the social influence of the left ventricle hypertrophy syndrome due to its prevalence,
a serious epidemiological studies on the national level are required.
Выраженная и клинически значимая гипертрофия нарушения ритма, прогрессирующая сердечная недо-
левого желудочка является одним из определяющих статочность.
признаков в диагностике таких широко распростра- Помимо возрастания частоты встречаемости син-
ненных заболеваний как системная артериальная дрома, ситуация усугубляется нередким сочетанием
гипертония, аортальные пороки сердца и гипертрофи- причин возникновения и развития левожелудочковой
ческая кардиомиопатия. В совокупности с рядом более гипертрофии при значительных отличиях (иногда диа-
редких, генетически детерминированных заболеваний метрально противоположных) в лечебной тактике
и синдромов (некомпактный миокард, болезнь Фабри, в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания.
транстиритиновый амилоидоз) они, как правило, Эти отличия касаются как протоколов медикаментоз-
представляют сложную диагностическую задачу даже ного, так и хирургического лечения. С учетом перечи-
для кардиологов и кардиохирургов экспертного сленных факторов и рассуждений мы посчитали чрез-
уровня. вычайно важным именно во время Национального
В контексте такого анализа проблемы гипертрофия конгресса акцентировать внимание кардиологов
левого желудочка — это синдром, при котором сход- на этом синдроме, имеющем в силу своей опасности
ные фенотипические признаки и нарушения функции для здоровья серьезную медицинскую угрозу, а в силу
имеют различные и, часто, генетически детерминиро- распространенности — значимую социальную роль.
ванные причины. В зависимости от стадии заболева- Системная артериальная гипертония (если не брать
ния меняются клинические проявления синдрома, во внимание симптоматическую гипертензию — коар-
в основе которых также лежит степень гипертрофии ктация аорты, феохромацитома) — это область про-
и сопутствующего фиброза левожелудочкового мио- фессиональной ответственности кардиологов и тера-
карда: диастолическая дисфункция, угрожающие певтов общего профиля. Заболевание чрезвычайно
6АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ
распространено: в развитых странах с налаженной ста- вая дегенерация, как особая форма аортального сте-
тистикой эти пациенты составляют не менее 25% взро- ноза, попадает в группу атеросклеротических пороков.
слого населения. Именно поэтому артериальная Однако лишь у 50% пожилых пациентов с признаками
гипертония — это одно из первых заболеваний неин- АС выявлены изменения коронарных сосудов сердца,
фекционной природы, которое по причине распро- и мы не думаем, что на эту группу можно распростра-
страненности стали изучать и с точки зрения эпидеми- нить точку зрения, что подобная патология аорталь-
ологии [1]. По критерию участия генетических факто- ного клапана является лишь особой формой проявле-
ров в возникновении артериальной гипертонии это ния атеросклероза [4, 5].
заболевание отнесено к так называемым многофак- Сегодня возрастные изменения соединитель-
торным. нотканных элементов полулунных аортальных ство-
Патологическим считают стойкое повышение AД рок и корня аорты документированы: с возрастом уве-
до 140/90 мм рт.ст. и выше, прогрессирующее наруше- личивается плотность коллагеновых волокон, фраг-
ние функции таких органов-мишеней как почки, ментируется эластика, клетки теряют ядра, количество
периферические сосуды, головной мозг. Все много- межклеточного вещества уменьшается. Снижение
образие наших сегодняшних знаний о проблеме изло- уровня обмена ведет к возрастанию в структурных эле-
жено в целом ряде классических руководств и чрезвы- ментах корня аорты (створки, фиброзный скелет) про-
чайно активных публикаций новых научных представ- дуктов клеточной деградации, липидов и кальция,
лений и выводов [2]. а в удаленных на операциях клапанах идентифициро-
В контексте настоящего анализа необходимо отме- ваны остеобласты, стимулирующие процессы кальци-
тить, что синдром левожелудочковой гипертрофии нирования [6, 7]. Эти процессы морфологической
проявляется при длительном существовании состоя- возрастной перестройки приводят к нарушению функ-
ния и неактивной и неэффективной гипотензивной циональных свойств корня аорты — снижению подат-
терапии, при этом с определенной стадии болезнь ливости аортальных синусов, увеличению напряжения
развивается по замкнутому кругу, переходя в стадию в створках и снижению демпфирующей функции
левожелудочковой недостаточности. Этому предше- корня аорты как биологической конструкции [8].
ствует процесс ремоделирования сердца, который при При этом очень важно подчеркнуть, что анатомия
синдроме левожелудочковой гипертрофии диагности- корня аорты не нарушена:
чески мало отличен при различных заболеваниях створки визуально не изменены, комиссуры четко
(рис.1). обозначены и не спаяны. Однако сами створки имеют
Чрезвычайно важно, что это состояние часто мас- множественные интрамуральные включения кальция
кирует заболевания, требующие хирургического лече- (при атеросклерозе и накоплении липидов), жесткие
ния, и нередко осложняет течение и прогноз этих и неподвижные, что и обусловливает патофизиологию
заболеваний. Специфическая дифференциальная аортального стеноза (рис. 2)
диагностика особенно важна и необходима при подо- При сочетании с гипертонической болезнью воз-
зрении на инволюционные (возрастные) пороки аор- можно присоединение к аортальному стенозу недоста-
тального клапана, генетически детерминированные точности (это часто ведет к постановке ошибочного
бикуспидальные аортальные пороки и нередко сопут- диагноза “ревматизм”), в основе которой лежит опять-
ствующие им аортопатии, а также на один из наиболее таки нарушение работы клапанно-аортального ком-
частых наследственных пороков развития миокарда — плекса: снижение податливости створок и аортальных
гипертрофическую кардиомиопатию. синусов и сокращение площади коаптации створок
Аортальные пороки сердца — одни из самых распро- аортального клапана на 30% (9). Но аортальная недо-
страненных в современной кардиологической пра- статочность может носить и острый характер при соче-
ктике и занимают третье место в структуре сердечно- тании инволюционной кальцификации, атероскле-
сосудистой патологии вслед за гипертонической роза и гипертонии: отрыв (или надлом) одной из ство-
болезнью и ИБС [3]. рок или надрыв и расслоение стенки аорты
Ежегодно в РФ выполняют около 10000 операций с отсечением одной из комиссур (чаще правой) аор-
на аортальном клапане, и среди них доминируют каль- тального клапана [10]. У пожилых пациентов с АС
цинированные аортальные стенозы у пожилых и бику- в сочетании с длительным анамнезом гипертониче-
пидальные, генетически детерминированные аорталь- ской болезни задержка с решением об операции ведет
ные пороки. к формированию процессов интерстициального кар-
Инволюционные пороки аортального клапана стали диосклероза, развитию вторичной клапанной гипер-
привлекать внимание кардиохирургов по мере того, трофической кардиомиопатии стенок и перегородки
как прогресс хирургических специальностей (перфу- левого желудочка [11]. Клинически такое снижение
зиология, анестезиология, реаниматология) позволил податливости миокарда реализуется в утомляемости
оперировать взрослых пациентов старше 65 лет. Как и усталости при незначительной физической нагрузке,
правило, такая возрастная инволюционная кальцие- появлении диастолического шума на митральном кла-
7Российский кардиологический журнал № 9 (113) | 2014
логии, требующей аорто-коронарного шунтирования,
критерии для ревизии и вмешательства на аортальном
клапане более либеральны. Специальные рекоменда-
ции, предложенные рабочей группой по асимптома-
тичным заболеваниям сердца Евразийского общества
кардиологов, основаны на оценке патологии створок,
изменениях миокарда и диаметра восходящей аорты
[3]. Следует помнить, что эти пороки прогрессируют
2
быстро (более чем 0,3 см в год), а при пиковой скоро-
сти кровотока через стенотичный клапан около 4 м/с
выживаемость без хирургии в течение двух лет состав-
ляет всего 21% [12]. Поэтому считаем, что даже при
временном отказе от операции необходим плановый
контроль за состоянием клапана у таких пациентов
каждые 12 месяцев, чтобы не упустить время для
выполнения хирургического вмешательства.
К наиболее трудным проблемам в лечении пожи-
лых пациентов с инволюционными аортальными
пороками следует отнести бессимптомное развитие,
дифференциальную диагностику органического аор-
тально-митрального поражения или “митрализации”,
гипертонической болезни или “запущенного” аор-
Рис. 1. Величина напряжения в стенке левого желудочка (Т) пропорциональна тального порока, кардиомиопатии или “вторичной”
давлению в полости (Р) и радиусу кривизны полости (r).
клапанной декомпенсации сократительной функции
миокарда.
Двухстворчатый аортальный клапан, по современ-
ным представлениям, это генетически обусловленная
и семейно наследуемая особая форма вальвулопатии,
нередко сочетающаяся с атропатией [13]. Взгляды
на эту патологию изменились радикально, что в зна-
чительной степени связано с тем, что в кардиохирур-
гических стационарах возраст оперируемых пациентов
далеко превысил 65–70- летний рубеж, и достаточно
неожиданно оказался высоким процент пациентов
с бикуспидальными аортальными пороками (рис. 3).
В РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского за последние
5 лет выполнены 207 таких оперативных вмешательств
при госпитальной летальности 2,9% (6 пациентов).
Возраст пациентов — от 17 до 75 лет, соотношение
мужчины/женщины — 3:1; пациентов с доминирую-
щим аортальным стенозом было 53,6%, а с расшире-
нием восходящей аорты — 39,6% [14]. Сочетание
бикуспидальной вальвулопатии с атеросклерозом
Рис. 2. Створки аортального клапана, удаленные при протезировании у паци-
и ИБС нечастое (в нашем опыте всего 8,7%), несмотря
ента с инволюционным стенозом с кальцификацией. Нет спаяния по комис-
суре клапана. на то, что возраст является основным предиктором
развития заболевания. На прогрессирующую дис-
функцию двухстворчатого клапана влияют процессы
пане, опасности внезапных серьезных нарушений дистрофии, характерные для соединительнотканных
желудочкового ритма. Особенно настороженно в своей дисплазий, с исходом в кальцификацию створок.
работе мы относимся к выбору решения об операции В основе нарушенного морфогенеза лежат генети-
при малосимптомном и, тем более, бессимптомном ческие нарушения, и поэтому генетические аспекты
течении заболевания: количество таких наблюдений патогенеза этого порока развития сейчас интенсивно
в современной кардиологической практике возрастает. изучаются: убедительная связь доказана для генов
Любые классификации аортального порока. основан- NOTCH1 и SMAD 6; изучаются гены GATA 5, GATA 6,
ные на клинической симптоматике, у таких пациентов а также гены, кодирующие рецепторы транскрипци-
неприемлемы. При сопутствующей коронарной пато- онных факторов — TGFBR 1 и TGFBR 2 [15–17]. Пока-
8АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ
зано, что бикуспидальный клапан может быть частью
наследственных синдромов как моногенной (синдром
Марфана, Льюиса-Дитца), так и хромосомной (син-
дром Вильямса, Шершевского-Терхера) природы. Эти
исследования, основанные на изучении фундамен-
тальных закономерностей ткане- и органогенеза,
имеют уже сегодня важное практическое, прикладное
значение: оценка риска прогрессирования патологии
клапана и аорты, разработка новых, молекулярно-
генетических подходов к реально персонализирован-
ной терапии и, конечно, выбору тактики хирургиче-
ского вмешательства.
Хирургическое лечение при сформированном аор-
тальном пороке абсолютно необходимо и при свое-
временно определенных показаниях эффективно
и безопасно. Наиболее сложно принять решение
об операции, когда критический аортальный стеноз Рис. 3. Двухстворчатый аортальный клапан с ложной комиссурой и кальцино-
зом, удаленный при протезировании.
сочетается с низкой фракцией изгнания левого желу-
дочка и невысоким перепадом давления на стенозиро-
ванном клапане или при варианте, когда при нормаль-
ной фракции выброса и невысоком перепаде давления
выявляется значимый аортальный стеноз. У взрослых
пациентов с инволюционным (трехстворчатым) поро-
ком аортального клапана и при выявлении бикуспи-
дального порока оптимальным видом лечения явля-
ется протезирование клапана. Считаем, что у пациен-
тов старше 70 лет вполне допустимо использование
биопротезов. Для пациентов, имеющих сопутствую-
щие соматические заболевания, перспективной мето-
дикой является транскатетерное биопротезирование.
С учетом возраста и сопутствующего изменения ком-
пенсаторных возможностей, наличия сосудистых
нарушений и гипертензии считаем обязательным под-
бор дозы антикоагулянтов на основе фармакогенети-
ческого протокола.
Гипертрофическая кардиомиопатия относится
к особому виду кардиомиопатий с распространенно-
стью в популяции 1:500, т. е. это — один из наиболее
часто встречаемых пороков развития [18]. Заболева-
ние генетически детерминировано и гетерогенно:
известно более 20 генов, кодирующих саркомерные
и структурные белки миокарда, мутации в которых
ответственны за эту патологию. Патология возраст-
зависима, но если у молодых чаще отмечена внезап- Рис. 4. Расширенная миоэктомия (резекция перегородки, париетальная
резекция папиллярных мышц, резекция миокарда верхушки левого желудоч-
ная сердечная смерть, то у возрастных пациентов
ка) при ГКМП.
с ГКМП дело может доходить до тяжелой формы
сердечной недостаточности [19].
Генетическое разнообразие лежит в основе фено- к верхушке и гипертрофией миокарда апикальной
типического разнообразия гипертрофий, среди кото- области [20–22].
рых мы считаем необходимым выделить, по харак- Дифференциальная диагностика гипертрофиче-
теру нарушения внутрисердечной гемодинамики, ской кардиомиопатии с артериальной гипертензией,
обструктивную и необструктивную формы, а по ана- аортальными пороками сердца и спортивным сердцем
томии — асимметричную септальную; генерализо- чрезвычайно важна, потому что лечебная тактика
ванную (или диффузную) с характерной гипер- прямо противоположна [23]. Хирургическое лечение
трофией среднего отдела перегородки, дислокацией в своем современном варианте начинает занимать зна-
оснований гипертрофированных папиллярных мышц чимое место в лечебной тактике: имплантация кардио-
9Российский кардиологический журнал № 9 (113) | 2014
вертера-дефибриллятора, септальная аблация, расши- этиологических причинах они имеют объединяющий
ренная септальная миоэктомия, ортотопическая фенотипический признак — гипертрофию левого
трансплантация сердца [19, 24, 25]. Сегодня нам уда- желудочка, что может быть обозначено термином
ется выполнять органосохраняющие реконструкции “синдром левожелудочковой гипертрофии”. Не только
миокарда даже при генерализованной (диффузной) бикуспидальная вальвулопатия и гипертрофическая
форме гипертрофической кардиомиопатии (рис. 4). кардиомиопатия (что уже доказано), но и гипертони-
Однако современное понимание патогенеза этой, ческая болезнь имеют разные типы генетической
часто встречаемой, патологии позволяет надеяться детерминированности. Имея много сходных клиниче-
на появление уже в ближайшем будущем методик ских и инструментальных признаков, эти три состоя-
молекулярно-генетического воздействия на саркомер- ния могут представлять серьезные диагностические
ный комплекс миокарда. А сегодня мы должны при- трудности даже для кардиологов и кардиохирургов
знать тот факт, что обследование и лечение пациентов экспертного уровня, а в зависимости от диагноза тера-
с гипертрофической кардиомиопатией должно прово- певтические и хирургические подходы могут быть диа-
диться только в кардиологических учреждениях экс- метрально противоположными. Поэтому в обследова-
пертного уровня. нии и лечении этих пациентов должны участвовать
мультидисциплинарные бригады врачей: кардиологов,
Заключение кардиохирургов, генетиков, неврологов, биохимиков,
В совокупности в структуре сердечно-сосудистых специалистов по инструментальной диагностике.
заболеваний анализируемые патологии (гипертониче- Большая распространенность и предполагаемый
ская болезнь, аортальные пороки сердца и гипертро- существенный вклад в инвалидизацию населения Рос-
фическая кардиомиопатия) занимают ведущее поло- сии настоятельно требует постановки такой проблемы
жение как по распространенности, так и по инвалиди- и организации национального эпидемиологического
зации населения. При абсолютно разных исследования.
Литература
1. Puzyrev VP, Karpov RS. Genetics of hypertension. In the book: Guidelines on arterial 15. Garg V, Muth AN, Ransom JF, et al. Mutations in NOTCH 1 cause aortic valve disease.
hypertension (Ed. — EI. Chazov, I. E. Chazova), M: Media-Medica, 2005, pp.61–79. Nature, 2005, 437: 270–4.
Russian (Пузырев В. П., Карпов Р. С. Генетика артериальной гипертонии. В кн.: 16. Padang R, Bagnall R, Semsarian Ch, et al. The genetic basis of familial valvular heart
Руководство по артериальной гипертонии (Ред. — Е. И. Чазов, И. Е. Чазова), М: disease. Circ. Cardiovasc. Genet., 2012, 55: 569–80.
Медиа Медика, 2005, с.61–79). 17. an HL, Glen E, Topf A, et al. Nonsynonymous variants in the SMAD 6 gene predispose to
2. Chazov EI, Chazova IE. Ed. Guidelines on arterial hypertension. M: Media-Medica, 2005. congenital cardiovascular malformation/ Hum. Mutat. 2012, 33:720–7.
Russian (Чазов Е. И., Чазова И. Е. (Ред.) Руководство по артериальной гипертонии. 18. Maron BJ, Gradin JM, Flack JM, et al. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a
М: Медиа Медика, 2005). general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the
3. Jung B, Gohlke-Barwolf C, Tornos P, et al. Recomendations of the management of the CARDIA Study. Circulation, 1995; 92, 4: 785–9.
asymptomatic patient with valvular heart disease. Eur. Heart J., 2002; 23, 16:1253. 19. Hagege A. Modern treatment of hyperthrophic cardiomyopathy. Clin. Experiment. Surg.
4. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK. Clinical factors associated with calcific aortic valve Petrovsky J., 2014; 1: 90–5.
disease. A Coll Cardiol., 1997; 29:630. 20. Zaklyazminskaya EV. Genetic diversity causes hypertrophy of the myocardium. Clin and
5. Wierzbicki A, Shetty Ch. Aortic stenosis: an atherosclerotic disease? J. Heart Valve Dis., experiment. hir. The magazine is named after academician I. P. Petrovsky, 2014; 1: 23–8.
1999; 8, 4:416. Russian (Заклязьминская Е. В. Генетическое разнообразие причин гипертрофии
6. Kim KM, Valigorsky JM, Mergner WJ, et al. Aging changes in the human aortic valve in миокарда. Ж.клин. и эксперимент. хир. им.акад. Б. В. Петровского, 2014; 1: 23–8).
relation to dystrophic calcification. Hum. Pathol., 1976; 7:47. 21. Raskin VV, Frolova YV, Malikova MS, et al. Tactics of surgical treatment of patients with
7. Mohler ERIII, Chawla MK, Chang AW, et al. Identification of calcifying valve cells from generalized form of hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Clin and experiment.
human and canine aortic valves. J. Heart Valve Dis., 1999; 8, 3: 254. hir. The magazine is named after academician I. P. Petrovsky, 2014; 1: 100–3. Russian
8. Dzemeshkevich SL, Stevenson LU, Alexi-Meskhishvili VV. Diseases of aortic valve (Раскин В. В., Фролова Ю. В., Маликова М. С. и др. Тактика хирургического лечения
function, diagnosis treatment. M: GEOTAR-MED, 2004. Russian (Дземешкевич С. Л., пациентов с генерализованной формой обструктивной гипертрофической кардио-
Стивенсон Л. У., Алекси-Месхишвили В. В. Болезни аортального клапана: функция, миопатии. Ж.клин. и эксперимент. хир. им.акад. Б. В. Петровского, 2014; 1; 100–3.
диагностика лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004). 22. Gutermann H, Pettikari M, van Kerrebroeck Ch, et al. Myectomy and mitral repair through
9. Grande KJ, Cochran RP, Reinhall PG, et al. Mechanismus of aortic valve incompetence in the left atrium in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: contemporary surgical
aging: a finite element model. J. Heart Valve Dis., 1999; 8, 2: 147. candidates? J Thorac Cardiovasc Surg, 2014; 147: 1833–6.
10. Dobsin PB. Pathophysiology and pathogenesisof aortic aneurysms. Current concepts. 23. Krylov NS, Krylova AA, Poteshkina IG. Differential diagnosis of hypertrophic
Surg. Clin. North Am., 1989; 69: 687. cardiomyopathy and hypertrophic heart with exercise tests. Russ J Cardiol, 2014, 5
11. Maron BJ, Ferrance VJ, Roberts WC. Myocardial ultrastructure in patients with chronic (109), 29–34. Russian (Крылова Н. С., Крылов А. А., Потешкина И. Г. Дифференциаль
aortic valve disease. Am. J. Cardiol., 1975; 35: 725. ная диагностика гипертрофической кардиомиопатии и гипертрофического сердца
12. Areskog NH. Exercise testing in the evaluation of patints with valvular aortic stenosis. Clin. с помощью тестов с физической нагрузкой. Российский кардиологический журнал,
Physiol., 1984; 4: 201. 2014, 5 (109), 29–34).
13. Corte A, Body SC, Booher AM, et al. Surgical treatment of bicuspid aortic valve 24. Poljakov RS, Sahakian YM, Puretzky MV, et al. Interventional techniques for the treatment
disease: knowledge gaps and research perspectives. Thorac Cardiovasc Surg, 2014; of hypertrophic cardiomyopathy. Clin and experiment. hir. The magazine is named
147, 6: 1749. after academician I. P. Petrovsky, 2014; 1: 96–9. Russian (Поляков Р. С., Саакян Ю. М.,
14. Dzemeshkevich SL, Ivanov VA, Charchyan ER, et al. Bileaflet aortic valve (the evolution of Пурецкий М. В. и др. Интервенционные методы лечения гипертрофической кардио-
views on a particular type of valvulopathy). Russ J Cardiol, 2014, 5 (109): 49–54. Russian миопатии. Ж. клин. и эксперимент. хир. им. акад. Б. В. Петровского, 2014; 1, 96–9).
(Дземешкевич С. Л., Иванов В. А., Чарчян Э. Р. и др. Двухстворчатый аортальный 25. Schaff NV, Dearani JA, Ommen SR, et al. Expanding the indications for septal myectomy
клапан (эволюция взглядов на особый тип вальвулопатии). Российский кардиологи- in patients with hypertrophic cardiomyopathy: results of operations in patients with latent
ческий журнал, 2014, 5 (109): 49–54). obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg, 2012;143, 2: 303–9.
10АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ТЕРАПИИ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ
В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ —
СМЕНА ПАРАДИГМЫ?
1 1 1,2 1,2
Щукин Ю. В. , Суркова Е. А. , Хохлунов С. М. , Дупляков Д. В.
Долгое время бета-блокаторы (ББ) были бесспорно лидирующим классом Ключевые слова: бета-блокаторы, предоперационный период, инфаркт мио-
препаратов, назначаемых с целью профилактики инфаркта миокарда (ИМ) карда.
и сердечно-сосудистой смертности в интра- и раннем послеоперационном
1
периодах внесердечных хирургических вмешательств. Однако в последние ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Мин-
2
годы результаты наиболее крупных исследований семейства DECREASE, ука- здрава РФ; ГБУЗ Самарский областной клинический кардиологический
зывающие на положительное влияние ББ в плане снижения частоты развития диспансер, Самара, Россия.
периоперационного инфаркта миокарда, были дискредитированы.
В обзоре обсуждаются современные представления о патогенезе периопераци- Щукин Ю. В. — д. м.н., профессор, первый проректор — проректор по учебно-
онного инфаркта миокарда, анализируются работы, в которых изучались различ- воспитательной и социальной работе, зав. кафедрой пропедевтической тера-
ные аспекты применения ББ в периоперационном периоде. Показано, что их пии, Суркова Е. А. — к. м.н., доцент кафедры пропедевтической терапии, Хох-
краткосрочное действие сводится к подавлению стрессовых реакций сердечно- лунов С. М. — главный врач ГБУЗ, д.м.н., профессор, зав. кафедрой кардиоло-
сосудистой системы, а отдаленные эффекты связаны со снижением уровня гии и кардиохирургии, Дупляков Д. В.* — заместитель главного врача ГБУЗ,
медиаторов воспаления, что приводит к стабилизации атеросклеротических д.м.н., доцент кафедры кардиологии и кардиохирургии.
бляшек в коронарных артериях, уменьшению их объема. Вместе с тем, на сегод-
няшний день мы не располагаем убедительными данными относительно пользы *Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): duplyakov@yahoo.com
и рисков периоперацинной терапии ББ, и вопрос об эффективности и безопасно-
сти назначения ББ при выполнении внесердечных хирургических вмешательств ББ — бета-адреноблокаторы, ДИ — доверительный интервал, ЕОК — Европей-
остается открытым. Для ответа на него требуется проведение новых хорошо ское общество кардиологов, ИМ — инфаркт миокарда, ИБС — ишемическая
спланированных рандомизированных исследований с обоснованным выбором болезнь сердца, РКО — Российское кардиологическое общество, ЧСС —
конкретного препарата, соблюдением режима дозирования и сроков терапии, частота сердечных сокращений.
титрацией дозы ББ, строгим контролем целевой частоты сердечных сокращений
и артериального давления и жесткими конечными точками. Рукопись получена 21.12.2013
Рецензия получена 16.01.2014
Российский кардиологический журнал 2014, 9 (113): 11–15 Принята к публикации 23.01.2014
EFFICACY AND SAFETY OF BETA-ADRENOBLOCKER TREATMENT DURING POSTOPERATIONAL PERIOD
AFTER EXTRACARDIAL SURGERY — A PARADIGM SHIFT?
1 1 1,2 1,2
Shchukin Yu. V. , Surkova E. A. , Khokhlunov S. M. , Duplyakov D. V.
For a long time beta-blockers (BB) have been sure the leading drug class to lack of perioperationsl therapy by BB, and the problem of the safety and efficacy
prescribe with preventive aims for myocardial infarction MI or cardiovascular of BB use is still open. To answer this more trials needed with perfectly formulated
morbidity in intra- and early postoperational periods of extracardial surgical targets and thoroughly worked out design, choice of drug, compliant dosing
interventions. However during last years the results of the most salient trials of the regimen, dose titration, strict control of target heartrate and plodd pressure, and
DECREASE family, showing positive effects of BB on decrease of intraoperational strict endpoints.
MI, were discredited.
The review concerns on contemporary thought on pathogenesis of perioperational Russ J Cardiol 2014, 9 (113): 11–15
MI; the studies are analyzed which have explored various aspects of BB use in
perioperational period. It is shown that their short-term action is mostly supress of Key words: beta-blockers, perioperational period, myocardial infarction.
stress reactions of cardiovascular system, and long-term effects are decrease of
1 2
inflammatory mediators levels; this leads to atherosclerotic plaques stabilization SBEI HPE Samara State Medical University; SBHI Samara Region Clinical
and their volume decrease. Also we do not have good enough data on benefits or Cardiological Dispensary, Samara, Russia.
Долгое время бета-адреноблокаторы (ББ) были обусловлено результатами исследования Mangano DT
бесспорно лидирующим классом препаратов, назнача- et al. [2]. С тех пор был проведен целый ряд исследова-
емых с целью профилактики инфаркта миокарда (ИМ) ний (в том числе 9 рандомизированных плацебо-
и сердечно-сосудистой смертности в интра- и раннем контролируемых и ретроспективных когортных иссле-
послеоперационном периодах внесердечных хирурги- дований), в которых изучалось кардиопротективное
ческих вмешательств. Первое упоминание о необходи- влияние ББ, и были получены данные об эффективно-
мости назначения ББ в периоперационном периоде сти применения ББ с целью предупреждения инфар-
было представлено в рекомендациях American College ктов, ишемии миокарда и сердечно-сосудистой смерти
of Physicians (ACP) в 1997г и касалось назначения ате- в периоперационном периоде внесердечных хирурги-
нолола всем пациентам, страдающим ишемической ческих вмешательств [2–10].
болезнью сердца (ИБС) или имеющим факторы риска Учитывая эти данные, ББ были включены в каче-
ее развития [1]. Данное положение было во многом стве препаратов первого ряда в рекомендации Амери-
11Российский кардиологический журнал № 9 (113) | 2014
канской коллегии кардиологов и Американской ное место среди них занимали 2 исследования из семей-
ассоциации сердца по ведению пациентов при выпол- ства DECRASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk
нении некардиологических операций [11–12]. Evaluation Applying Stress Echo studies) — DECREASE I
В последующем первая редакция рекомендаций два- (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying
жды подвергалась пересмотру — в 2006 и 2009гг [13, Stress Echocardiography) [3] и DECRIASE IV (Bisoprolol
14]. Кроме того, Агентство исследований и оценки and fluvastatin for the reduction of perioperative cardiac
качества медицинского обслуживания (Agency for mortality and myocardial infarction in intermediate-risk
Healthcare Research and Quality, США) в 2001г опреде- patients undergoing noncardiovascular surgery: a randomized
лило периоперационное применение ББ у больных controlled trial) [5].
среднего и высокого риска как “несомненный способ Так, в первое рандомизированное исследование
повышения безопасности лечения”; а Националь- DECREASE I [3] были включены 112 больных
ный форум качества (National Quality Forum, США) с высоким риском развития кардиальных осложне-
поместил использование ББ в лист тридцати Реко- ний и положительным результатом стресс-эхокар-
мендаций по повышению безопасности оказания диографии с добутамином, которым выполнялись
медицинских услуг [15]. В 2010г были впервые опу- сосудистые операции. Терапия бисопрололом начи-
бликованы клинические рекомендации европейского налась не позднее, чем за 7 суток до предполагаемой
общества кардиологов (ЕОК) [16], а в 2011г — нацио- даты операции (в среднем — за 37 дней) и продолжа-
нальные рекомендации РКО по вопросам прогнози- лась в течение 30 суток после хирургического лече-
рования и профилактики кардиальных осложнений ния. Дозировка бисопролола титровалась до дости-
внесердечных хирургических вмешательств [17]. жения целевой частоты сердечных сокращений
Согласно рекомендациям ЕОК, показанием (ЧСС) 51–79 в минуту (максимально до 10 мг
класса I является продолжение терапии ББ у пациен- в сутки). Если ЧСС все же превышала 80 в минуту,
тов, которые постоянно принимали эти препараты интраоперационно назначалась внутривенная инфу-
прежде по поводу стенокардии, нарушений ритма зия метопролола. Было продемонстрировано значи-
или артериальной гипертензии или имели положи- тельное снижение частоты кардиальной смерти
тельный стресс-тест и подвергались сосудистому и ИМ в течение 30 суток после операции в группе
хирургическому вмешательству [16]. пациентов, принимавших бисопролол (3,4% против
Рекомендации РКО предлагают следующие 34% по сравнению с больными, получавшими стан-
показания для назначения ББ в периоперационном дартную терапию). Исследование было остановлено
периоде внесердечных хирургических вмеша- досрочно в связи с убедительным положительным
тельств [17]: влиянием бисопролола на течение раннего после-
Класс I: прием ББ, применявшихся ранее для операционного периода. Следует отметить, что,
лечения состояний, являющихся показаниями во-первых, исследование не было двойным слепым,
класса I по рекомендациям РКО, должен быть про- а во-вторых, включало только пациентов высокого
должен у пациентов, подвергающихся хирургическим кардиального риска, которым, по мнению многих
вмешательствам. специалистов, уже задолго до операции должны
Класс IIa: были быть назначены ББ, коронарная ангиография
• прием ББ рекомендован пациентам, подверга- и/или коронарная реваскуляризация [18].
ющимся сосудистым хирургическим вмешатель- Но, к сожалению, именно так происходит в боль-
ствам, которые относятся к высокому кардиальному шинстве случаев в реальной практике.
риску в связи с наличием ИБС или ишемии мио- В исследовании DECREASE IV [5] принимали
карда, индуцированной в ходе предоперационного участие уже 1066 пациентов промежуточного карди-
нагрузочного тестирования. ального риска (индекс Lee 1–2), которым выполня-
• обосновано назначение ББ пациентам, кото- лись внесердечные хирургические вмешательства.
рые подвергаются выполнению хирургического вме- Они были рандомизированы в группы в зависимо-
шательства промежуточного кардиального риска сти от терапии в периоперационном периоде —
и у которых выявлена ИБС и/или наличие более бисопролол или флувастатин или бисопролол и флу-
одного клинического фактора риска. вастатин или плацебо. Терапию начинали за 30 суток
• Обосновано назначение ББ пациентам, кото- до операции, дозу бисопролола титровали до дости-
рые имеют более одного клинического фактора риска жения целевой ЧСС 50–70 в минуту. Результаты
и подвергаются выполнению сосудистого хирургиче- исследования свидетельствовали о том, что паци-
ского вмешательства. енты, принимавшие бисопролол, независимо
Указанные положения рекомендаций основывались от наличия или отсутствия параллельной терапии
на результатах целого ряда рандомизированных иссле- флувастатином, имели достоверно меньшую частоту
дований, включавших три наиболее изученных бета- развития смерти от сердечных причин и ИМ в тече-
блокатора — бисопролол, метопролол и атенолол. Важ- ние 30 суток после операции. Подобно предыду-
12АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ щему исследованию, DECREASE IV также не явля- усилились после публикации результатов нового лось двойным слепым. мета-анализа, в который были включены только Определенная настороженность в отношении “нескомпрометированные” исследования по пери- периоперационного назначения ББ появилась неко- операционной терапии бета-блокаторами и исклю- торое время назад, после того, как было объявлено чены любые работы из семейства DECREASE. Наи- об увольнении известного ученого, признанного экс- более шокирующим результатом этой работы было перта по вопросам периоперационной терапии и про- 27% повышение общей смертности в группе пациен- филактики и ведущего исследователя в большинстве тов, принимавших ББ [28]. исследований DECRIASE — доктора Don Poldermans Следует остановиться на данном мета-анализе из университета Erasmus [19–21]. более подробно. Итак, в него были включены 9 ран- Исследовательский комитет выявил ряд серьез- домизированных контролируемых исследований ных нарушений в процедурах проведения четырех эффективности периоперационной терапии ББ. исследований семейства DECRIASE [22–25]. В част- Среди них: одно исследование с бисопрололом [4], ности, комитетом было установлено, что не у всех пять — с метопрололом [6, 8–10, 29], два — с атено- пациентов было получено информированное согла- лолом [2, 30] и одно — с пропранололом [31]. Общее сие на участие в исследованиях, не все данные соби- количество пациентов, вошедших в мета-анализ, рались и хранились в соответствии с существую- составило 10529 человек. Самым крупным из вклю- щими протоколами, кроме того, в исследованиях ченных исследований было исследование POISE DECREASE II и VI были обнаружены и более серь- с метопрололом (4174 пациентов в группе лечения езные ошибки, а в ряде случаев данные оказались и 4177 пациентов в группе плацебо), самым неболь- частично сфабрикованными [26]. В своей ответной шим — исследование Neary с атенололом (18 паци- публикации на страницах Европейского журнала ентов в группе атенолола и 20 — в контрольной). сердца доктор Poldermans высказал ряд коммента- Согласно полученным результатам, терапия ББ риев и объяснений относительно выявленных нару- в периоперационном периоде по-прежнему обеспе- шений, в том числе касающихся информированного чивала снижение частоты развития ИМ (RR 0,73, согласия пациентов, сбора и хранения клинических 95% доверительный интервал 0,61–0,88, p=0,001), данных [27]. однако приводила к повышению общей летальности Говоря об исследованиях, непосредственно на 27% (RR 1,27, 95%ДИ 1,01%-1,60%, p=0,04), посвященных положительному влиянию бисопролола а также увеличивала риск развития инсульта на частоту неблагоприятных периоперационных (RR 1,73, 95%ДИ 1,00–2,99, p=0,05) и гипотензии кардиальных событий (DECREASE I и IV), следует (15,2% против 10,0%, RR 1,51, 95% ДИ 1,37–1,67, отметить, что методология проведения и четкость p
Вы также можете почитать
