5 шагов: Как разобраться в когнитивных нарушениях и помочь пациенту - к.м.н., доцент Алексей Андреевич Шмонин
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
5 шагов: Как разобраться в когнитивных
нарушениях и помочь пациенту
к.м.н., доцент
Алексей Андреевич Шмонин
Санкт-Петербург
2018
Что такое когнитивные
нарушения?
5 шагов: Как разобраться в когнитивных
нарушениях и помочь пациенту
1й Шаг. Понять это когнитивные нарушения или другое.
2й Шаг. В чем заключаются когнитивные нарушения у пациента.
3й Шаг. Особенности общения с пациентом, у которого имеются
когнитивные нарушения.
4й Шаг. Лекарственная терапия когнитивных нарушений.
5й Шаг. Как помочь пациенту без лекарств.
1й Шаг. Понять это когнитивные нарушения или другое?
Когнитивные функции человека – это способность
понимать, познавать, изучать, осознавать, воспринимать и
перерабатывать (запоминать, передавать, использовать)
внешнюю информацию.
Это функция центральной нервной системы – высшая
нервная деятельность, без которой теряется личность
человека.
Гнозис – восприятие информации и ее обработка.
Мнестические функции – это память,
Праксис и речь – это передача информации и
целенаправленные движения.
Снижение когнитивных функций
Может быть обусловлено:
• Самим заболеванием, особенно при остром течении
• Хроническими заболеваниями (сосудистые, эндокринные, ХПН,
длительные болевые синдромы)
• Стрессом от госпитализации, в особенности, при патологических
установках
• Дезадаптацией при низких адаптивных возможностях,
переутомлении, некомфортной среде в стационаре
• Информационной депривацией
• Коммуникативной депривацией
• Сенсорной депривацией
Мальцева М.Н. 2016
Снижение когнитивных функций
Может быть :
• Временным
• Устойчивым
• Развивавшимся хронически или
• Острым
Мальцева М.Н. 2016
Особенности когнитивных функций в
разном возрасте
• В молодом возрасте человек быстро думает и
много делает, но допускает много ошибок.
• В пожилом возрасте человек медленно думает и
не много делает, но совершает мало ошибок.• Когнитивные нарушения развившиеся в
следствие хронической ишемии мозга редко
бывают грубыми, часто пациент уже получает
лечение.
• Однако, поведение такого пациента может быть
более сложным. У таких пациентов будет
страдать комплаенс по причине забывчивости,
они могут забыть о назначенных процедурах,
быть капризными, неряшливыми, иметь
лабильное поведение, легко обижаться.
Мальцева М.Н. 2016Дифференциальный диагноз
когнитивных нарушений:
Стресс Охранительное Депрессия и
торможение тревога
Хронический
ОстрыйОхранительное торможение
• Торможение (англ. inhibition) - нервный процесс, проявляется в ослаблении
или прекращении деятельности, специфической для данной системы
организма.
• Торможение в отличие от утомления - активный процесс, обусловленный
действием специальных тормозных механизмов. Торможение играет
существенную роль в координационных и поведенческих актах целостного
организма.
• Применительно к структурам ц. н. с. торможение - это ослабление,
подавление или полное выключение их активности под влиянием разного
рода воздействий. Торможение может охватывать одновременно многие
нервные структуры (глобальное, диффузное торможение), но м. б. и строго
локальным, избирательным, сосредоточенным в ограниченных участках ц.
н. с.
• Существуют отделы мозга, оказывающие преимущественно тормозящее
влияние на др. макроструктуры. Среди них выделяют переднюю
таламокортикальную тормозную систему, тормозящий отдел ретикулярной
формации нижней части мозгового ствола, хвостатое ядро, обладающее
тормозящим действием на ряд областей мозговой коры, и т.п.
Мальцева М.Н. 2016• Охранительное торможение часто возникает при
инфаркте миокарда, инсульте или травме в ответ на
боль, резкое исчерпание энергетических и кислородных
резервов.
• Пациент выглядит как сонный или пьяный, невнятно
общается, не может четко артикулировать, засыпает,
как только его оставляют в покое.
• Охранительное торможение переходит в
физиологический сон, после которого проходит
полностью.
• Несмотря на состояние, пациент все слышит и
запоминает.
Мальцева М.Н. 2016Стресс и когнитивные функции
Стресс и когнитивные функции
• Стресс это эволюционный механизм, блокировать который не
возможно. Во время стресса все ресурсы организма
направляются на приспособление к возникшей угрозе и
переключению организма в автоматический режим. При этом
«обкрадываются» функции сознательного контроля. Пациент
может быть напряженным, не внимательным, слушать, но «не
слышать», не воспринимать сложную информацию. Это
явление носит временный характер.
• Лучшая тактика, создать максимально комфортабельную и
спокойную обстановку для пациента. Если у него есть вопросы –
ответить на них просто, но исчерпывающе.
Мальцева М.Н. 2016Информационная депривация и КФ
• Эта ситуация вызывает тревогу, стресс и приводит к
дезадаптации.
• Пациента необходимо максимально широко
информировать обо всем, даже если он не задает
вопросы.
• Также, у пациента должна быть связь с родными или
друзьями, возможность отслеживать время и даты,
быть в курсе планирующихся для него манипуляций.
Мальцева М.Н. 2016Дезадаптация и когнитивные функции
• Длительный стресс и (или) информационная депривация приводит к
дезадаптации, при этом когнитивные нарушения усиливаются и
делаются более стойкими.
• Пациент делается рассеянным, может иметь потерянный вид, в
начале он пытается развить избыточную двигательную или речевую
активность, затем затормаживается и не желает общаться. Со
временем это состояние может перейти в депрессивное
расстройство.
• Для борьбы с этими явлениями необходимо снижать уровень
стресса и повышать включенность пациента в процесс лечения.
• Такие приемы как, обсуждение с пациентом дальнейших действий
врача, существенно снижает дезадаптацию и улучшает КФ.
Мальцева М.Н. 2016Влияние информированности о среде на
развитие тревоги и депрессии у пациентов с
острым инсультом
Мальцева М.Н., Шмонин А.А. Consilium medicum #9, 2015Коммуникационная депривация
• Невозможность высказать
чувства и желания вызывает
ощущение полного
одиночества, даже, если
вокруг сотни людей.
• Невозможность длительно
высказать свои пожелания и
ощущения приводит к
снижению КФ.
Мальцева М.Н. 2016Коммуникационная депривация
• Для профилактики или коррекции с пациентом
необходимо разговаривать, задавать вопросы, пытаясь
понять его мысли и чувства. Если пациент о чем то
отчетливо просит, попытаться выполнить просьбу или
объяснить, что в данной ситуации, временно это
невозможно, но будет выполнено после.
• Нельзя игнорировать попытки пациента общаться.
Мальцева М.Н. 2016Депрессия и тревога
Депрессия. «Депрессивная триада»: • снижение настроения и утрата способности переживать радость (ангедония), • нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и так далее), • двигательной заторможенностью.
2й Шаг. В чем заключаются
когнитивные нарушения у
пациента.Когнитивные (познавательные) функции
наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс
рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним
ПАМЯТЬ РЕЧЬ
ВНИМАНИЕ
ПРАКСИС
способность ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ГНОЗИС
совершать ФУНКЦИИ способность
целенаправленные к целостному
действия по восприятию,
выработанному узнаванию
индивидуальной
практикой плану
МЫШЛЕНИЕ
обобщение, выявление сходств и
различий, формально-логические
операции, установление
ассоциативных связей, вынесение
умозаключенийНейрохимия когнитивных процессов
Название Источник в головном мозге Основные функции
нейротрансмиттера
ДОФАМИН Вентральная часть покрышки ствола мозга, Переключение внимания
черная субстанция; мезолимбический путь ,
мезокортикальный путь (к префронтальным
отделам коры)
АЦЕТИЛХОЛИН Медиобазальные отделы лобных долей (ядро Устойчивость внимания,
Мейнерта); запоминание
пути, проецирующиеся в область гиппокампа,
теменно-височные области
НОРАДРЕНАЛИН Голубоватое пятно Активное бодрствование,
запоминание эмоционально
окрашенных событий
СЕРОТОНИН Дорсальное ядро шва Эмоции (положительные)Когнитивные нарушения на языке МКФ
Международная классификация функционирования
Отличаются у разных
людей Часть2: Контекстуальные
Часть1: функционирование и
факторы
ограничение жизнедеятельности
Личностный Факторы
Классификация сфер факторы окружающей
жизни людей Активность и участие
среды
Не классифицируются
и не оцениваются
Классификация окружающей
Можно разделить их по Функции организма и
среды связанной с человеком
системам и органам структуры
Функциональная Изменение Изменение
классификация – Анатомическая
ФУНКЦИИ СТРУКТУРЫ
типы нарушений классификация
организма организма
функцийДомены МКФ связанные с когнитивными нарушениями
b114 Функции ориентированности d110 Использование зрения d175 Решение проблем
b117 Интеллектуальные функции d115 Использование слуха d177 Принятие решений
b122 Глобальные психо-социальные функции d120 Целенаправленное использование d210 Выполнение отдельных задач
b126 Темперамент и личностные функции других ощущений d220 Выполнение многоплановых задач
b130 Волевые и побудительные функции d230 Выполнение повседневного распорядка
d130 Копирование
b134 Функции сна d135 Повторение d310 Восприятие устных сообщений при общении
d140 Усвоение навыков чтения d315 Восприятие сообщений при невербальном способе
b140 Функции внимания d145 Усвоение навыков письма общения
b144 Функции памяти d150 Усвоение навыков счета d320 Восприятие сообщений на языке формальных
b147 Психомоторные функции d155 Приобретение практических символов при общении
b152 Функции эмоций навыков d325 Восприятие письменных сообщений при общении
b156 Функции восприятия d330 Речь
b160 Функции мышления d160 Концентрация внимания d335 Составление и изложение сообщений в
b164 Познавательные функции высокого уровня d163 Мышление невербальной форме
b167 Умственные функции речи d166 Чтение d340 Составление и изложение сообщений на языке
b172 Функции вычисления d170 Письмо формальных символов
b176 Умственные функции последовательных сложных d172 Вычисление
движений d345 Письменные сообщения
b180 Функции самоощущения и ощущения времени d240 Преодоление стресса и других d350 Разговор
психологических нагрузок d355 Дискуссия
Функция - b d360 Использование средств связи и техники общения
S110 Структуры головного мозга d710 Базисные межличностные взаимодействия
Структуры - S d720 Сложные межличностные взаимодействия
d730 Отношения с незнакомыми людьми
d740 Формальные отношения
d750 Неформальные социальные отношения
d760 Семейные отношения
d770 Интимные отношения
Активность - d Участие - dВиды когнитивных функций
b114 Функции ориентированности b1140 Ориентированность во времени b1141 Ориентированность в месте b1142 Ориентированность в личности b11420Ориентированность в собственной личности b11421Ориентированность в других личностях
b117 Интеллектуальные функции b122 Глобальные психо-социальные функции
b140 Функции внимания b1400 Устойчивость внимания b1401 Переключение внимания b1402 Разделение внимания b1403 Сосредоточение внимания b144 Функции памяти b1440 Кратковременная память b1441 Долговременная память b1442 Воспроизведение хранящегося в памяти
b147 Психомоторные функции b1470 Психомоторный контроль b1471 Качество психомоторных функций
b156 Функции восприятия b1560 Слуховое восприятие b1561 Зрительное восприятие b1562 Восприятие запахов b1563 Восприятие вкуса b1564 Тактильное восприятие b1565 Визуально пространственное восприятие b160 Функции мышления b1600 Ритм мышления b1601 Форма мышления b1602 Содержание мышления b1603 Контроль мышления
b164 Познавательные функции высокого уровня b1640 Абстрагирование b1641 Организация и планирование b1642 Управление временем b1643 Познавательная гибкость b1644 Проницательность b1645 Суждение b1646 Решение проблем
b180 Функции самоощущения и ощущения времени b1800 Самоощущение b1801 Образ тела b1802 Ощущение времени
b176 Умственные функции последовательных сложных движений (праксис)
НЕ когнитивные функции, которые часто путают с когнитивными функциями
b130 Волевые и побудительные функции b1300 Волевой уровень b1301 Мотивация b1302 Аппетит b1303 Сила желания b1304 Контроль импульсивных побуждений b134 Функции сна b1340 Количество сна b1341 Начало сна b1342 Поддержание сна b1343 Качество сна b1344 Функции, вовлеченные в цикл сна
b126 Темперамент и личностные функции: b1260 Экстраверсия b1261 Компромисс b1262 Добросовестность b1263 Психическая устойчивость b1264 Открытость для опыта b1265 Оптимизм b1266 Уверенность b1267 Надежность
b152 Функции эмоций b1520 Адекватность эмоций b1521 Регуляция эмоций b1522 Диапазон эмоций
Реализация на практике когнитивных функций:
Решение жизненных задачd130 Копирование d135 Повторение d140 Усвоение навыков чтения d145 Усвоение навыков письма d150 Усвоение навыков счета d155 Приобретение практических навыков d1550 Приобретение базисных навыков d1551 Приобретение комплексных навыков
d159 Базисные навыки при обучении, другие уточненные и не уточненные d160 Концентрация внимания d163 Мышление d166 Чтение d170 Письмо d172 Вычисление d175 Решение проблем d1750 Решение простых проблем d1751 Решение сложных проблем d177 Принятие решений
d210 Выполнение отдельных задач d2100 Выполнение простой задачи d2101 Выполнение сложной задачи d2102 Выполнение отдельных задач самостоятельно d2103 Выполнение отдельных задач в группе d220 Выполнение многоплановых задач d2200 Выполнение многоплановых задач d2201 Завершение многоплановых задач d2202 Выполнение многоплановых задач самостоятельно d2203 Выполнение многоплановых задач в группе
d230 Выполнение повседневного распорядка d2301 Организация повседневного распорядка d2302 Исполнение повседневного распорядка d2303 Управление уровнем собственной активности d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок d2400 Ответственность d2401 Преодоление стресса d2402 Преодоление кризисных ситуаций
d320 Восприятие сообщений на языке формальных символов при общении d325 Восприятие письменных сообщений при общении d330 Речь d335 Составление и изложение сообщений в невербальной форме d3350 Составление и изложение сообщений посредством языка тела d3351 Составление и изложение сообщений посредством знаков и символов d3352 Составление и изложение сообщений посредством рисования и фотографии d350 Разговор d3500 Начало разговора d3501 Поддержание разговора d3502 Завершение разговора d3503 Разговор с одним человеком d3504 Разговор с множеством людей
d355 Дискуссия d3550 Дискуссия с одним человеком d3551 Дискуссия с множеством людей d360 Использование средств связи и техники общения d3600 Использование телекоммуникационных устройств d3601 Использование пишущих машин d3602 Использование техник общения
d710 Базисные межличностные взаимодействия d7100 Уважение и сердечность в отношениях d7101 Положительное восприятие отношений d7102 Проявление терпимости в отношениях d7103 Критика в отношениях d7104 Намеки в отношениях d7105 Физический контакт в отношениях d720 Сложные межличностные взаимодействия d7200 Формирование отношений d7201 Завершение отношений d7202 Регуляция поведения во время взаимодействий d7203 Взаимодействие в соответствии с социальными нормами d7204 Соблюдение дистанции
d730 Отношения с незнакомыми людьми d740 Формальные отношения d7400 Отношения с людьми, обладающими властью и авторитетом d7401 Отношения с подчиненными d7402 Отношения с равными по положению индивидами d750 Неформальные социальные отношения d7500 Неформальные отношения с друзьями d7501 Неформальные отношения с согражданами d7502 Неформальные отношения со знакомыми d7503 Неформальные отношения с соседями d7504 Неформальные отношения с равными индивидами d760 Семейные отношения d7600 Отношения родители - дети d7601 Отношения дети-родители d7602 Отношения детей в семье d7603 Отношения с дальними родственниками d770 Интимные отношения d7700 Романтичные отношения d7701 Супружеские отношения d7702 Сексуальные отношения
3й Шаг. Особенности общения с пациентом, у которого
имеются когнитивные нарушения.Общие правила работы с «когнитивно
нарушенными» пациентами
1. Не обижаться на поведение пациента.
• Во-первых, обида это не реализуемая агрессия. Агрессия
к пациенту (!?)
• Во-вторых, это не эффективная стратегия, приводящая к
растрате ваших ресурсов и только
• В третьих, его поведение вообще не направлено на вас.
Вы просто «прошли под окном, когда выкидывали
мусор»
Мальцева М.Н. 2016Общие правила работы с «когнитивно
нарушенными» пациентами
2. Не злиться на пациента.
• Во-первых, это бесполезно.
• Во-вторых, это не этично.
• В третьих, это не умно.
• В четвертых, есть лучший способ увольняться с
работы.
Мальцева М.Н. 2016Общие правила работы с «когнитивно
нарушенными» пациентами
3. Не пытаться его воспитывать.
• Во-первых, вы не родитель, а врач и ваш пациент не
ребенок
• Во-вторых, это не входит в ваши профессиональные
обязанности
• Если в ваши проф.обязанности входит обучение
пациента, это не то-же самое, что воспитание
• В третьих, попытка воспитывать всегда приводит к
конфликту, с целью проверить авторитет воспитателя. Вы
к этому готовы?
Мальцева М.Н. 2016Общие правила работы с «когнитивно
нарушенными» пациентами
4. Не брать на себя функции психолога.
• Психолог не может заменить хирурга, невролога или кардиолога.
• Врач не может заменить психолога. Не стоит брать на себя чужие
обязанности и ответственность. Помимо прочих
профессиональных приемов, психолог умеет общаться с
пациентом не истощая себя.
• Не нужно пытаться проводить когнитивные тренинги. Они
требуют специальных знаний по нейропсихологическому
тестированию. Неправильно подобранное когнитивное
упражнение может ухудшить состояние пациента.
Мальцева М.Н. 2016Приемы, которые помогут в работе
1. Попытаться передать пациента в руки специалиста по работе с
такими пациентами.
2. Подключить родственников
3. Подходить к пациенту имея ровный эмоциональный настрой
4. Не сообщать пациенту того, что он явно не поймет - вы зря
потратите время
5. Не выводить пациента из себя – его понимание от этого еще
более снизится
Мальцева М.Н. 2016Приемы, которые помогут в работе
6. Не разговаривать с пациентом, как со слабоумным. Упрощение
фраз не означает, что пациент - умственно отсталый ребенок. Такие
интонации раздражают и приведут к конфликту.
7. Пациента нужно информировать о происходящем с ним, хотя бы
минимально. Непонимание усилит тревогу и когнитивный
дефицит.
8. Максимально ориентировать пациента во времени и
пространстве – в палате должны быть часы, календарь,
показывающие актуальные даты и время. При каждой беседе,
пациента нужно концентрировать на дате. Так-же, каждый раз
сообщать о месте, где он находится.
Мальцева М.Н. 2016Приемы, которые помогут в работе
9. Помнить, что физическая усталость будет утяжелять
когн.дефицит. После ЛФК или другой нагрузки пациент будет
«глупее» пока не отдохнет.
10. Помнить, что тревога и стресс будут утяжелять дефицит. Тревогу
будет вызывать все, что пациент не понимает и то, что причиняет
ему боль и неудобство.
11. Помнить, что дискомфорт будет утяжелять дефицит. Неудобная
кровать, полный мочевой пузырь, мокрый подгузник и т.п. сделают
пациента «глупее».
Мальцева М.Н. 201612. Правильно подобранная физическая нагрузка, включая
пассивную гимнастику может улучшить когнитивные функции.
13. Лечебная физкультура для таких пациентов должна быть
рассчитана на доступный уровень планирования, памяти и
ориентирования во времени и пространстве.
14. Систематическое обсуждение с пациентом и его родными
планов по лечению и реабилитации снижает тревогу пациента
и способствует улучшению когниции.
15. Сочувствуйте пациенту. Иногда это помогает лучше всего.
Мальцева М.Н. 20164й Шаг. Лекарственная терапия когнитивных нарушений.
АЦЕТИЛХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ
-ингибиторы ацетилхолинестеразы:
донепезил, ривастигмин,
галантамин, ипидакрин
- предшественники
ацетилхолина:
ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИЕ Цераксон (Нейпилепт)
Холина альфосцерат (Церетон) ГЛУТАМАТЕРГИЧЕСКИЕ
агонист D2/D3 рецепторов:
(лобно-подкорковый тип антагонист NMDA-
Пирибедил
нарушений, нарушения памяти) рецепторов
(лобно-подкорковый тип
Мемантин (Меманталь)
нарушений)
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ
Нейрокс ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ СОСУДИСТЫЕ
церебролизин ТЕРАПИЯ СОСУДИСТЫХ препараты гинкго билобы
пиридитол КОГНИТИВНЫХ винпоцетин
пирацетам пентоксифиллин
НАРУШЕНИЙ ницерголин
Актовегин
НОРАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ
СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКИЕ
Пирибедил
СИОЗС
(запоминание, астения)5й Шаг. Как помочь пациенту без лекарств.
1) Корректно общаться с пациентом. 2) Таким пациентам нужны • четкие инструкции, • напоминающие записки, • визуальные подсказки, • таблетницы цветные или с надписями. 3) Выявить причину когнитивных нарушений и добиться ее устранения. 4) Повесить дома календарь и менять дату в соотвествии реальностью. 5) Пациенту вести дневник. 6) Активно вовлекать пациента в интересную для пациента деятельность. Пациент должен ощущать себя нужным. 7) Избегать просмотра телевизора с «бездумным» переключением каналов – смотреть короткие законченные фрагменты или целые фильмы и передачи. 8) Избегать гиперопеки. 9) Привлечь для работы с пациентом психолога
… «даже самые эффективные
препараты не будут работать у
пациентов, которые их не
принимают»
военный хирург США,
полковник Эверетт КупСпасибо за внимание!
Можно взять презентацию!
Материалы данной лекции были опубликованы в 2014-
2018 годах в виде обзоровВы также можете почитать
