Курение - ведущий фактор риска неинфекционных заболеваний Тактика врача - Андриянова Ольга Викторовна, к.м.н.
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Курение – ведущий фактор риска
неинфекционных заболеваний
Тактика врача
Андриянова Ольга Викторовна, к.м.н.
05.06.2015 г.
Употребление табака – основная предотвратимая причина смерти в мире Источник: Доклад ВОЗ о Глобальной табачной эпидемии, 2008 Россия – страна с одним из самых высоких уровней курения. Курят 43,9 млн. человек: 60,2%мужчин; 21,7%женщин Употребляют табачные изделия около половины граждан в самой экономически и демографически активной группе - от 19 до 44 лет: 7 из 10 мужчин и 4 из 10 женщин. Около 40% беременных курящих женщин продолжают курить во время беременности Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS, 2009)
Пассивное курение • Пассивному курению подвергается 35% взрослого населения на работе; • 90,5% посетителей баров; около 80% гостей ресторанов. Глобальный опрос взрослого населения о треблении табака (GATS, 2009) • 56% детей и подростков живут в домах, где курят; • 72% детей и подростков подвергаются воздействию табачного дыма вне дома
Влияние пассивного курения на
здоровье
• Увеличивается риск возникновения:
- рака легкого (подтверждена зависимость «доза-эффект»);
- заболеваний сердца;
- респираторных заболеваний у детей;
- хронических заболеваний среднего уха у детей;
- бронхиальной астмы;
- внезапной смерти грудного ребенка и др.
• Младенцы, рожденные женщинами, которые курили
во время беременности:
- более вероятно будут иметь сниженную массу тела;
- медленнее развиваются;
- имеют больший риск возникновения заболеваний;
- чаще становятся курильщиками.
Курение отцов увеличивает риск спонтанных абортов на ранних
сроках беременности у их некурящих жен.
Venners S. A., Wang X., Chen C. at al. Paternal smoking and pregnancy loss. Am J Epidemiol 2004; 159:993-1001
10 основных факторов риска
смертности в России
Место Фактор риска Общее кол-во
смертей, %
1 Высокое артериальное давление 35,5
2 Высокое содержание холестерина 23,0
3 Курение 17,1
4 Недостаточное потребление 12,9
фруктов и овощей
5 Высокий индекс массы тела 12,5
6 Алкоголь 11,9
7 Низкая физическая активность 9,0
8 Загрязнение воздуха в городах 1,2
9 Свинец 1,2
10 Наркотики 0,9
Источник:«Рано умирать...» Доклад Всемирного банка, 2006.
Влияние курения на здоровье
МОЗГ
• инсульт
КОЖА, ЗУБЫ
ГУБЫ, РОТ, • “лицо курильщика”
ГЛОТКА
• рак
ГОРТАНЬ, ТРАХЕЯ ЛЕГКИЕ, БРОНХИ
• воспаление • бронхит
• рак • эмфизема
• рак
ПИЩЕВОД, СЕРДЦЕ
ЖЕЛУДОК • ишемическая
• рак болезнь сердца
• пептическая язва
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ МОЧЕПОЛОВАЯ
ЖЕЛЕЗА СИСТЕМА
• рак • бесплодие
• выкидыши
• задержка
развития плода
• рак
КОСТИ • нарушение
• остеопороз половых функций
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
СОСУДЫ
• перемежающаяся
хромота
НЕРВНАЯ СИСТЕМА • гангрена
• невриты
R.Richmond, 1996
Почему нужно заниматься мерами по
преодолению курения?
1. Для профилактики НИЗ.
2. Для комплексного лечения заболеваний,
связанных с курением (АГ, ИБС, ХОБЛ,
язвенная болезнь, СД, окклюзивная болезнь
периферических артерий и т.д.).
3. Как компонент реабилитации при лечении
связанного с курением заболевания (ИМ,
мозговой инсульт, ампутация конечности).
4. Для защиты некурящих от вредного
воздействия табачного дыма.
5. Для защиты плода.
Максимальную пользу от отказа
от курения получат пациенты
кардиологического профиля!
35 000
30 000
Количество 24 680
предотвраще 25 000
нных или 20 000
отсроченных
15 000
смертельных
исходов (N) 10 000 7 235
4 710
5 000
0
Отказ Снижение Снижение
от курения холестерина АД
Отказ от курения снижает смертность в большей
степени, чем снижение холестерина или АД
Адаптировано из Unal B et al. BMJ. 2005;331:1–6.
Табачная зависимость – это заболевание,
а не вредная привычка!
МКБ-10 – F17 (психические и поведенческие
расстройства, вызванные потреблением табака)
Выработка допамина в центре
удовольствия – ключевой фактор
развития наркотической зависимости
Цикл формирования никотиновой
зависимости
• Никотин, взаимодействуя с никотиновыми
АХР, способствует высвобождению Допамин
допамина.
• Прочная связь никотина с рецепторами
приводит к их длительной стимуляции,
уменьшению чувствительности к
ацетилхолину. Никотин
• При снижении уровня никотина рецепторы
высвобождаются, и, находясь в
возбуждённом состоянии, вызывают
желание закурить
• Снижение уровня допамина между
выкуриванием сигарет приводит к
развитию синдрома отмены и развитию
стресса
• У курящего человека развивается
потребность в никотине для стимуляции
выброса допамина и получения чувства
удовольствия1
1. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279.
2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999:Suppl 2:S121-S125.6 эффективных стратегий снижения
потребления табака
• Повышение акцизов на табачные изделия.
• Защита некурящих людей от воздействия табачного
дыма.
• Регулирование состава табачных изделий;
требования к упаковке и маркировке.
• Запрет рекламы, спонсорства и стимулирования
продаж табачных изделий.
• Просвещение населения (предупреждение об
опасностях для жизни при табакокурении,
предотвращение курения среди несовершеннолетних
и др.).
• Помощь в лечении табачной зависимости.Организация медицинской помощи по отказу от
табака, включая увеличение доступности
медицинских препаратов
Организация
Обучение Запрет табака в
Отказ от курения медицинской
медицинских медицинских
медиков помощи
работников учреждениях
пациентам
Доступность
Доступность
медицинских
медицинской помощи –
препаратов для лечения
центры здоровья,
табачной зависимости.
поликлиники, санатории и
Список жизненно важных
др.
лекарственных средствОрганизация медицинской помощи
курящим пациентам
• На приеме у врача по любому поводу!
• Кабинет медицинской помощи при отказе от курения
(приказ МЗ и СР РФ от 15 мая 2012 г. N 543н «Об утверждении положения об
организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому
населению)
• Центры здоровья
• Диспансеризация и диспансерное наблюдение
населения (краткое, углубленное консультирование
пациентов)
• Школы для желающих бросить курить
• Массовые акции профилактической направленности
Планы – организация медицинской помощи в
стационарах, МСЧ, при проведении санаторно-
курортного леченияОрганизация работы с курящими
пациентами
Индивидуальный • консультирование курящих
уровень • наблюдение в динамике
Групповой • Школа для желающих бросить
уровень курить
• СМИ
Популяционный
• массовые акции профилактической
уровень направленности и др.Индивидуальный уровень:
Работа на приеме у врача
1 шаг – выяснение курительного анамнеза
(в т. ч. факта пассивного курения)
2 шаг – определение индекса пачка-лет
(число сигарет/день * кол-во лет курения)
20
Индекс пачка/лет > 10 - высокий риск НИЗ
3 шаг – оценка готовности к отказу от
курения
4 шаг – выбор тактики ведения пациентаИндивидуальный уровень: диспансеризация и диспансерное наблюдение взрослого населения • Анкетирование; • определение абсолютного или относительного суммарного кардиоваскулярного риска по шкале SCORE; • проведение краткого и/или углубленного профилактического консультирования курящего пациента Участники: специалисты первичного звена здравоохранения
Индивидуальный уровень: Обследование в центре здоровья - определение статуса курения; - определение СО в выдыхаемом воздухе; - использование результатов обследования (спирометрия, ЛПИ, кардиовизор, уровень АД, ХС и др.); и суммарного кардиоваскулярного риска по шкале SCORE для проведения мотивационного консультирования.
Портрет посетителя центра здоровья
для взрослого населения - 2014
Повышенный уровень
21,87% Холестерина 9,96%
16,89% Глюкозы 18,12%
9,30% Курение 24,59%
22,68% АД 28,25%
56,63% Избыточная масса 58,13%
тела
Средний возраст Средний возраст
51 год 45 лет
Количество посещений 25 центров здоровья – 212 102Центры здоровья для детей • Важно – активное использование газоанализатора! • Профилактическое консультирование курящих детей и подростков. • Выявление факта пассивного курения, работа с окружением.
Групповой уровень:
Школа для желающих бросить курить
Оптимальные Учет
Доступность
условия слушателей
Продолжи- Поддержка
тельность: Индивидуальная выпускни-
По времени карточка
2 занятия по 3 часа,
периодичность 1 слушателя ков
раз в неделю
Кол-во
человек в Формирование
Финансовая группе: базы данных
10-12 человекКонтроль эффективности
• Телефонный опрос через 1, 6,
12 месяцев после даты отказа
от курения Количество обученных в Школе для
желающих бросить курить
• Не курят через месяц после
6000
5041
окончания Школы - 51,9% 5000
4000 3346
3000
• Не курят через год - 39,5% 1986
2000 1354
640
1000 374
0
2009 2010 2011 2012 2013 2014
год год год год год год
кол-во обученныхТактика ведения курящего
пациента
Низкая, средняя мотивация Высокая мотивация
- информирование о влиянии
курения на свое здоровье,
Лечение табачной
здоровье окружающих;
-преимущества отказа от курения зависимости
Повышение мотивации
Успешный отказ от курения – поддержка до 1 годаФармакотерапия никотиновой
зависимости
1. Никотинзаместительные или
никотинсодержащие препараты
2. Антиникотиновые препараты(варениклин)
3. Антидепрессанты (бупропиона гидрохлорид)
Eisenberg M.J., Filion K.B., Yavin D. Et al. Pharmacotherapy for smoking
cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179(2):
135-144.Эффективность препаратов для лечения
никотиновой зависимости: ОШ*
Препарат ОШ (95% ДИ)
Никотинсодержащая жевательная 1,65 (1,37 – 2,01)
резинка
Никотиновый ингалятор 2,18 (1,38 – 3,45)
Никотиновый назальный спрей 2,37 (1,57 – 3,60)
Никотиновый пластырь 1,88 (1,60 – 2,22)
Никотиновые таблетки 2,06 (1,47 – 2,87)
Варениклин 2,55 (1,99 – 3,24)
Бупропион 2,12 (1,76 – 2,56)
Примечание: ОШ – отношение шансов того, что событие произойдет, к шансам того,
что событие не произойдет. ОШ более 1 указывает на увеличение шансов.
* Rovina N. et al. Effectiveness of Pharmacotherapy and Behavioral Interventions for Smoking
Cessation in Actual Clinical Practice. Ther Adv Resp Dis. 2009;3(6):279-287.Лечение табачной зависимости • Обучение стратегии поведения: - наметить день отказа от курения. - постараться избегать провоцирующих факторов (не держать на видном месте сигареты, зажигалки, пепельницы; ограничить употребление кофе, алкоголя). - попросить окружающих о поддержке. • Медикаментозное лечение табачной зависимости (по показаниям); • Профилактика обострений (особенно в первые 2 недели отказа от курения) – особенно актуально для пациентов с тяжелой степенью никотиновой зависимости, для пациентов с ХОБЛ!
Нужно ли назначать
медикаментозную терапию
курящему пациенту для
лечения табачной
зависимости?Оценка степени никотиновой
зависимости
(тест Фагерстрема)
определяется по сумме баллов от 0 (очень слабая
зависимость) до 10 (очень высокая зависимость)
- 0-2 - очень слабая зависимость;
- 3-4 - слабая зависимость;
- 5 - средняя зависимость;
- 6-7 - высокая зависимость;
- 8-10 - очень высокая зависимостьВопрос Ответ Баллы
1. Как скоро после того, как Вы В течение первых 5 мин. 3
проснулись, Вы выкуриваете В теч. 6-30 мин. 2
первую сигарету? В теч. 31-60 мин. 1
После 60 мин. 0
2. Сложно ли для Вас воздержаться Да 1
от курения в местах, где курение Нет 0
запрещено?
3. От какой сигареты Вы не можете Первая утром 1
легко отказаться? Все остальные 0
4. Сколько сигарет Вы выкуриваете 10 или меньше 0
в день? 11-20 1
21-30 2
31 и более 3
5. Вы курите больше утром или на Да 1
протяжении дня? Нет 0
6. Курите ли Вы, если сильно Да 1
больны и вынуждены Нет 0
придерживаться постельного
режима?Образцы препаратов, содержащих
никотин
Пластырь Жевательная резинка
25 мг 15 мг 10 мг 2 мг, 4 мг
Подъязычные таблетки
Действующее вещество:
никотин-ß-циклодекстриновый комплекс;
1 таблетка эквивалентна 2 мг никотина;
Упаковки по 30 и 100 таблетокНикотинсодержащая жевательная
резинка
Полный отказ от курения:Фармакокинетическая кривая никотина в
зависимости от формы доставки
Сигарета
25
Сигарета
Концентрация никотина в плазме (мкг/л)
Вдыхание
та б а ка
20 Вдыхание табака
Назальный
сп рей
15 Ингалятор
Таблетки для
10 рассасы ван и
я (2 м г)
Жевательная
р е з и н к а (2 м г)
5
Пластырь
0
0 10 20 30 40 50 60
00.01.00 10.01.00 20.01.00 30.01.00 09.02.00 19.02.00 29.02.00
Время (минуты)Варениклин – препарат нового
поколения без никотина
Связывание никотина с рецепторами.
Выброс допамина.
Результат: получение удовольствия от
курения 24
Связывание Чампикса с рецепторами.
Выброс небольшого количества допамина,
меньшего, чем при активации никотином.
Действие 1: неполный агонист
Результат: снижение тяги к курению и смягчение
синдрома отмены25
Действие 2: антагонист – рецептор заблокирован
для связи с никотином.
Результат: снижение удовольствия в момент
курения25
24. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ 2004; 328: 277–279.
25. Coe JW et al. Varenicline: An α4β2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem 2005; 48: 3474–3477.Варениклин: курс лечения - 12 недель
Важно пройти полный курс терапии с целью повышения
шансов бросить курить и сохранить достигнутый
результат.
Варениклин не связан с приёмом пищи.
Нет значимых взаимодействий с лекарственными
препаратами.
Возможен так же повторный курс лечения или продление
курса до 24 и более недель, в случаях не прекращения курения
во время первого курса.
Взаимодействие с другими препаратами: не отмечено.
Побочные эффекты: лёгкая или умеренная тошнота.
У пациентов, принимающих варениклин, необходимо
обращать внимание на появление психоневрологических
расстройств: изменение поведенческих реакций, ажитации,
развитие депрессивных состояний, суицидальных мыслей и
попыток.Почему препараты не всегда
эффективны?
• Мотивация низкая – назначена медикаментозная
терапия (ожидание чуда)
• Неправильное применение медикамента
(никотинсодержащая жевательная подушка – не
«Орбит» без сахара!)
• Недостаточная или избыточная дозировка
препарата
• Не выдерживается продолжительность курса
лечения
• Отсутствие поддержки со стороны врача
(рекомендуется в течение 12 месяцев с даты отказа
от курения)
• Личностные особенности и др.Запрет табака в медицинских
учреждениях
ФЗ от 23.02.2013 г. N 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия
окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»
Статья 12. Запрет курения табака на отдельных территориях, в
помещениях и на объектах с 1 июня 2013 г. :
• предназначенных для оказания образовательных услуг, услуг
учреждений культуры и органов по делам молодежи, услуг в области
физической культуры и спорта; медицинских, реабилитационных и
санаторно-курортных услуг…
Статья 17. Оказание гражданам медицинской помощи, направленной
на прекращение потребления табака, лечение табачной
зависимости и последствий потребления табака
п.4 Лечащий врач обязан дать пациенту, обратившемуся за оказанием
медицинской помощи в медицинскую организацию независимо от
причины обращения, рекомендации о прекращении потребления
табака и предоставить необходимую информацию о медицинской
помощи, которая может быть оказана.Свердловский областной
центр медицинской
профилактики
г. Екатеринбург,
ул. К. Либкнехта, 8Б
(343) 371-15 - 45
е-mail:socmp@ya.ru
http://www.medprofural.ruВы также можете почитать
