МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ - ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТВОРОК АУТОПЕРИКАРДОМ ПО МЕТОДИКЕ ОЗАКИ ИЗ МИНИ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
И ТЕХНОЛОГИИ
УДК 616.11%089:616.1%77
DOI: 10.17816/pmj381100%107
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТВОРОК АУТОПЕРИКАРДОМ
ПО МЕТОДИКЕ ОЗАКИ ИЗ МИНИ
Пермский медицинский журнал 2021 том XXXVIII № 1
Цель. Осуществлена оценка эффективности и выполнимости хирургического метода реконструкции
аортального клапана с использованием аутологичного перикарда, обработанного глутаральдегидом, при
различных заболеваниях клапанов аорты: стенозов аорты, аортальной регургитации, ревматической и
дегенеративной болезни аортального клапана. Описанный метод был предложен Ozaki в 2014 г.
Материалы и методы. Проанализировано 10 случаев мини%стернотомии в сочетании с операцией
Озаки, которые были осуществлены в ФГБУ «Федеральный центр сердечно%сосудистой хирургии име%
ни С.Г. Суханова».
Результаты. Внутрибольничной смертности зафиксировано в нашем исследовании не было. Интрао%
перационно не потребовалось перехода к полной стернотомии. Среднее время пережатия аорты со%
ставило 84,6 (± 14,5) мин, среднее значение ИК – 103,1(± 17,7) мин, среднее время вентиляции – со%
ставило 8,4 ч, а среднее время в ПИТ 1,6 дня.
Выводы. Минимально инвазивный подход, комбинированный с операцией Озаки, выполним, являет%
ся альтернативой обычной стернотомии и должен быть использован для пациентов в тяжелом состоя%
нии, с сопутствующими заболеваниями.
Ключевые слова. Операция Озаки, мини%стернотомия, реконструкция аортального клапана, аутопе%
рикарда.
Objective. To assess the efficiency and realizability of the surgical technique of aortic valve reconstruction
using autologous pericardium treated by glutaraldehyde in different aortic valve diseases such as aortic steno%
sis, aortic regurgitation, rheumatic and degenerative diseases of aortic valve. In 2014, Ozaki presented the
technique described.
Materials and methods. In this work we analysed 10 cases of ministernomy combined with Ozaki
procedure in patients operated at “Sukhanov Federal Center for Cardiovascular Surgery”.
Results. No hospital mortality was registered in our study. Intraoperatively, transition to a full sternotomy
was not required. A mean time of aortic cross%clamping was 84.6 (± 14.4) minutes, a mean value of artificial
circulation was 103.1 (± 17.7) minutes, a mean time of ventilation was 8.4 hours, and a mean time of staying
in intensive care unit room was 1.6 days.
Conclusions. Minimally invasive approach combined with Ozaki procedure is realizable; it is an alternative
to conventional sternotomy and should be used for patients in grave condition having concomitant diseases.
Keywords. Ozaki surgery, ministernotomy, aortic valve replacement, autopericardium.
___________________________________________________________________________________
ВВЕДЕНИЕ ных хирургических инструментов и приме%
нение особой техники в этой области [3].
Протезирование аортального клапана В 2014 г. Ozaki сообщил об авторской
в условиях искусственного кровообращения методике реконструкции аортального кла%
остается золотым стандартом при заболева% пана с использованием аутологичного пери%
нии аортального клапана [1]. Более 60 лет карда, обработанного глутаральдегидом. Ав%
прошло с тех пор, как была предпринята пер% торы утверждают, что их процедура может
вая попытка сохранить свой нативный аор% быть применена для широкого круга заболе%
тальный клапан. С тех пор много методов бы% ваний клапанов аорты, в том числе аорталь%
ло предложено разными авторами [2]. Тем не ного стеноза, регургитации аортального
менее операция Озаки все еще требует осто% клапана, инфекционного эндокардита, эндо%
рожности со стороны хирургов, также оста% кардита протезного клапана и аннулоаор%
ется под вопросом использование специаль% тальной эктазии [4].
101
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ
И до Ozaki многие авторы сообщали об Средний возраст пациентов – 67,4 г.
использовании аутологичного перикарда при 55,6 % из них составляли женщины. Показа%
восстановлении или замене аортального кла% тели по Нью%Йоркской сердечной ассоциа%
пана и подчеркивали хорошие результаты ции составили в среднем 1,6. У большинства
этой операции, а именно прямого сшивания пациентов была удовлетворительная функция
перикардиальной створки к нативному коль% левого желудочка, а средняя фракция выброса
цу аортального клапана. Суть операции Озаки левого желудочка составила 62,3 %. Домини%
заключается в следующем: замене трех натив% рующая патология – дегенеративная болезнь
ных аортальных створок аутологичным пе% клапана (6/9 пациентов, 66,7 %), и у четырех
рикардом, обработанным глутаральдегидом. пациентов диагностирована болезнь дву%
Одно из преимуществ этого метода – удовле% створчатого аортального клапана. В общей
творительные градиенты на клапане при од% сложности у 5 человек была тяжелая АР,
новременном обеспечении более эффектив% у 3 – тяжелый аортальный стеноз,
ной площади отверстия клапана [5]. Однако а у 2 – комбинированный стеноз и регурги%
этот метод требует большого перикардиаль% тация клапана (табл. 1, 2).
ного лоскута размером не менее 7×8 см, что Пациенты, которым не выполнялась
обычно влечет за собой необходимость пол% мини%стернотомия, относились к тяжелой
ной стернотомии для выделения. группе больных, это были: повторные паци%
За последние 20 лет минимально инва% енты, лица с обширной кальцификацией
зивная кардиохирургия получила огромное аортального клапана и выносящего тракта
развитие и стала предпочтительным подхо% левого желудочка, со сниженной фракцией
дом для кардиохирургов. Развитие малоин% выброса ЛЖ (менее 40 %). Нашим основным
вазивной клапанной хирургии создало ин% результатом было снижение внутриболь%
терес к объединению преимуществ этих двух ничной смертности и послеоперационных
достижений для совершенствования резуль% осложнений.
татов у пациентов [6].
Цель исследования – провести оценку Таблица 1
предварительных результатов минимально Предоперационные характеристики
инвазивного метода протезирования аор% корня аорты у пациентов
тального клапана в сочетании с операцией
Пиковый градиент Диаметр
Озаки c использованием аутоперикарда, об% Пациент давления, mm кольца аорты,
работанного глутаральдегидом. Hg mm
1 85 21
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2 69 23
3 88 22
ИССЛЕДОВАНИЯ
4 98 21
5 87 22
С 21 февраля 2017 г. по 22 января 2018 г. 6 89 23
десяти пациентам с различными пороками 7 96 22
аортального клапана выполнена операция 8 110 20
Озаки через мини%стернотомию в ФЦССХ 9 90 22
10 79 23
им. С.Г. Суханова Минздрава РФ.
102
Пермский медицинский журнал 2021 том XXXVIII № 1
Таблица 2 динная стернотомия или мини%J%T%стер%
Интероперационные нотомия создают идеальные условия для ма%
и послеоперационные средние нипуляции на всех отделах сердца. После
трансаортальные градиенты Т%стернотомии проводился забор аутопери%
Интероперацион% Послеоперацион% карда (рис. 2).
Пациент
ный градиент ный градиент
1 8 9
2 7 10
3 5 7
4 5 6
5 2 4
6 5 7
7 3 4
8 6 7
9 4 8
10 4 7
Результаты исследований, полученные Рис. 1. T7доступ
из амбулаторных карт и путем анкетирова%
ния, заносились как в клиническую, так
и в автоматизированную историю болезни
(файлы формата Excel).
Хирургическая тактика была следую%
щей. Пациент помещался в положение лежа
на спине или на подушке под лопатками,
чтобы облегчить воздействие на корень
аорты и клапаны. Больной интубирован
с использованием однопоточной эндотрахе%
альной трубки. Был осуществлен через кож%
ный разрез длиной 7–10 см от яремной вы% Рис. 2. Выделение перикарда
резки (рис. 1) через верхнюю мини%Т%
стеротомию в 3%м или 4%м межреберье. Далее фиксировали перикард в специ%
Доступ к сердцу – продольная срединная альном приборе, предложенном автором
стернотомия или мини%T% или мини%J% операции, с помощью ножниц и влажных
стернотомия. Выбор доступа зависел от тя% тупферов очищали шероховатую часть пе%
жести состоянии пациента, обусловленного, рикарда с целью профилактики эмболиче%
например, большим обьемом левого желу% ских осложнений (рис. 3).
дочка, выраженным кальцинозом аортально% После обработки альдегидом трехкрат%
го клапана по данным КТ аорты или ЭхоКГ. но, по 6 мин, промывали аутоперикард в фи%
Интраоперационная ЧПЭхоКГ выполнялась зиологическом растворе.
для оценки пораженного аортального кла% Схема искусственного кровообращения
пана перед стернотомией. Продольная сре% (ИК) определялась в соответствии с требуе%
103
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ
мой хирургической процедурой: канюляция Далее по соответствующему трафарету
аорты, ПП и НПВ; начало ИК; зажим на аор% выкраивали неостворки (рис. 5).
ту; фибрилляция; аортотомия; дренаж в ЛЖ; Выкроенные аутоперикардиальные створ%
селективная АКП. Защиту миокарда осущест% ки имплантировали по линии прикрепления
вляли методом тепловой кровяной кардио% нативных створок непрерывным обвивным
плегии. Во всех случаях выполняли селек% швом с фиксацией комиссур П%образными
тивно. После аортотомии накладывали три швами на внешних тефлоновых прокладках.
П%образных шва на феторовых прокладках У новых созданных створок были две
на каждую комиссуру для лучшей экспози% границы – кольцевая и свободная. Кольцевая
ции АК. Нативные аортальные створки были граница была пришита к нативному кольцу
затем осторожно иссечены, заметим, что с использованием непрерывного шва с 4.0
кальциноз следует полностью удалить, чтобы Prolene (Ethicon Inc, Sommerville, NJ USA). На
добиться линии шва хорошего качества. По% кольце отношение интервала между каждым
сле иссечения створок и тщательной декаль% проколом на створке и кольцом аорты было
цинации фиброзного кольца АК межкомис% 3:1. Это отношение было изменено до 1:1
суральное расстояние измеряли с помощью в комиссуральной зоне. Дополнительный 4.0%
шаблонов, предложенных S. Ozaki (рис. 4). проленовый шов был наложен на комиссуре
Рис. 3. Фиксация перикарда Рис. 5. Выкраивания неостворок
Рис. 4. Измерения с помощью шаблонов Рис. 6. Имплантация створок клапана
104
Пермский медицинский журнал 2021 том XXXVIII № 1
для усиления этой области. Коаптация ново% дурой с низкой тридцатидневной летально%
го клапана затем проверяется визуально и стью и частотой послеоперационных ос%
при постановке пристеночного отсоса (wall ложнений.
suction) в левый желудочек, чтобы увидеть, Недостаток данного метода – это тре%
если створки коаптировали (рис. 6). бование полного потока ИК для профилак%
В случаях двустворчатого клапана необ% тики пневмоторакса и тампонады сердца,
ходима перестройка неокоммиссур для дос% которое продлевает общее время ИК для
тижения трех равных неосинусов и хорошей этих пациентов [8]. Однако, по нашему опы%
коаптации нового клапана. Дополнительные ту, время ИК для этой фазы будет постепен%
швы с 6.0 Prolene с использованием заплат но уменьшаться после первых пяти случаев,
также важны для укрепления этой области. учитывая, что хирурги владеют методами
минимально инвазивной хирургии. В по%
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ следнем ряде случаев, выполненных в нашем
центре, время сбора перикарда составляло
Внутрибольничной или 30%дневной приблизительно 20 мин.
смертности не зафиксировано в нашем ис% В нашем исследовании не было значи%
следовании. Кроме того, интраоперационно мых различий между группами по длитель%
не потребовалось перехода к полной стер% ности ИВЛ (355 против 310 мин, р = 0,539)
нотомии. Среднее время пережатия аорты и продленной ИВЛ (7 против 3 %, р = 1).
составило 84,6 (± 14,5) мин, среднее значе% Более короткое время ИВЛ при мини%
ние ИК – 103,1 (± 17,7) мин, среднее время доступе может быть обусловлено повышен%
вентиляции – 8,4 ч, а среднее время в ПИТ – ной стабильностью грудной клетки, мень%
1,6 дня. Время ИК для выделения перикарда шей травматичностью и выраженностью
снижалось с каждым последующим случаем болевого синдрома, что позволяет пациен%
и теперь колеблется в пределах 20 мин, там быстрее активизироваться. Эти факто%
и оно может даже уменьшиться в будущем. ры могут позитивно влиять при снижении
По данным литературы, основными рисков респираторных инфекций и ране%
преимуществами протезирования АК из вых осложнений. По частоте развития ФП,
мини%Т%стернотомии является короткое нестабильности грудины группы значимо
время пребывания в ОРИТ и в стационаре, не отличались, что согласуется с данными
меньшие кровопотеря и потребность в пе% большинства исследований и метаанализов.
реливании донорской крови, длительность Использование мини%доступа при протези%
ИВЛ, частота послеоперационных ФП и по% ровании АК сокращает время пребывания
чечной недостаточности [7]. Несмотря на в ОРИТ в среднем на 10 ч, а в стационаре –
это тридцатидневная летальность и отда% на один день.
ленная выживаемость как при мини% Исследования S. Ozaki и наши предыду%
доступе, так и при полной стернотомии со% щие исследования продемонстрировали от%
поставимы по разным исследованиям. Наше личные непосредственные и отдаленные
исследование также демонстрирует, что результаты протезирования АК аутопери%
выполнение операции Озаки через мини%Т% кардом, обработанным глютеральдегидом.
стернотомию является безопасной проце% Сочетание данного метода и мини%
105МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ
инвазивного подхода является простым 4. Haqzad Y., Loubani M., Chaudhry M.
и выполнимым, не увеличивает летальность et al. Multicentre, propensity%matched study to
и частоту значимых послеоперационных evaluate long%term impact of implantation tech%
осложнений [9]. nique in isolated aortic valve replacement on
mortality and incidence of redo surgery. Interact
ВЫВОДЫ Cardiovasc Thorac Surg 2016; 22: 599–605.
5. Zhang M., Wu Q.C. Intra%supra annular
1. Минимально инвазивный подход, aortic valve and complete supra annular aortic
комбинированный с операцией Озаки, вы% valve: a literature review and hemodynamic
полним и является альтернативой обычной comparison. Scand J Surg 2010; 99: 28–31.
стернотомии. 6. LaPar D.J., Ailawadi G., Bhamidipati C.M.
2. Последний метод должен быть ис% et al. Use of a nonpledgeted suture technique is
пользован для пациентов, находящихся safe and efficient for aortic valve replacement.
в тяжелом состоянии, с сопутствующими J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 388–393.
заболеваниями. 7. Fallon J.M., DeSimone J.P., Brennan J.M.
3. Данный подход связан с низкой et al. The incidence and consequence of pros%
смертностью, низкой частотой повторных thesis%patient mismatch after surgical aortic
операций, а также с более быстрым восста% valve replacement. Ann Thorac Surg 2018;
новлением пациентов и может быть приме% 106: 14–22.
ним также и к больным более молодых воз% 8. Ugur M., Suri R.M., Daly R.C. et al.
растных групп. Comparison of early hemodynamic performance
of 3 aortic valve bioprostheses. J Thorac
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Cardiovasc Surg 2014; 148: 1940–1946.
9. Pibarot P., Dumesnil J.G. Prosthesis%
1. Ugur M., Byrne J.G., Bavaria J.E. et al. patient mismatch: definition, clinical impact,
Suture technique does not affect hemodynamic and prevention. Heart 2006; 92: 1022–1029.
performance of the small supraannular Trifecta
bioprosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; REFERENCES
148: 1347–1351.
2. Englberger L., Schaff H.V., Jamieson W.R. 1. Ugur M., Byrne J.G., Bavaria J.E. et al.
et al. Importance of implant technique on risk Suture technique does not affect hemodynamic
of major paravalvular leak (PVL) after St. Jude performance of the small supraannular Trifecta
mechanical heart valve replacement: a report bioprosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;
from the Artificial Valve Endocarditis Reduction 148: 1347–1351.
Trial (AVERT). Eur J Cardiothoracic Surg 2005; 2. Englberger L., Schaff H.V., Jamieson W.R.
28: 838–843. et al. Importance of implant technique on risk
3. Tabata M., Shibayama K., Watanabe H. of major paravalvular leak (PVL) after St. Jude
et al. Simple interrupted suturing increases mechanical heart valve replacement: a report
valve performance after aortic valve replace% from the Artificial Valve Endocarditis Reduction
ment with a small supra%annular bioprosthesis. Trial (AVERT). Eur J Cardiothoracic Surg 2005;
J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 147: 321–325. 28: 838–843.
106Пермский медицинский журнал 2021 том XXXVIII № 1
3. Tabata M., Shibayama K., Watanabe H. 7. Fallon J.M., DeSimone J.P., Brennan J.M.
et al. Simple interrupted suturing increases et al. The incidence and consequence of pros%
valve performance after aortic valve replace% thesis%patient mismatch after surgical aortic
ment with a small supra%annular bioprosthesis. J valve replacement. Ann Thorac Surg 2018; 106:
Thorac Cardiovasc Surg 2014; 147: 321–325. 14–22.
4. Haqzad Y., Loubani M., Chaudhry M. et al. 8. Ugur M., Suri R.M., Daly R.C. et al.
Multicentre, propensity%matched study to eval% Comparison of early hemodynamic perfor%
uate long%term impact of implantation tech% mance of 3 aortic valve bioprostheses. J Thorac
nique in isolated aortic valve replacement on Cardiovasc Surg 2014; 148: 1940–1946.
mortality and incidence of redo surgery. Interact 9. Pibarot P., Dumesnil J.G. Prosthesis%
Cardiovasc Thorac Surg 2016; 22: 599–605. patient mismatch: definition, clinical impact,
5. Zhang M., Wu Q.C. Intra%supra annular and prevention. Heart 2006; 92: 1022–1029.
aortic valve and complete supra annular aortic
valve: a literature review and hemodynamic Финансирование. Исследование не
comparison. Scand J Surg 2010; 99: 28–31. имело спонсорской поддержки.
6. LaPar D.J., Ailawadi G., Bhamidipati C.M. Конфликт интересов. Авторы заявля%
et al. Use of a nonpledgeted suture technique is ют об отсутствии конфликта интересов.
safe and efficient for aortic valve replacement.
J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 388–393. Материал поступил в редакцию 03.12.2020
107Вы также можете почитать
