Клиническое и диетологическое лечение миксоматозного заболевания митрального клапана у собак
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Клиническое и диетологическое лечение миксоматозного заболевания митрального клапана у собак
СОДЕРЖАНИЕ
3 Диагностика и лечение миксоматозной
дегенерации митрального клапана у
собак
Джон Д. Бонагура (John D. Bonagura) DVM, DACVIM
(кардиология, внутренняя медицина мелких животных).
Адъюнкт-профессор кардиологии
Колледж ветеринарной медицины государственного университета
Северной Каролины
Заслуженный профессор Университета штата Огайо
11 Управление питанием при заболеваниях
сердца у собак
Dottie Laflamme, DVM, PhD, Dipl ACVN
Johnny Li, PhD
2 КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКСОМАТОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У СОБАК
Диагностика и лечение миксоматозной
дегенерации митрального клапана у собак
Джон Д. Бонагура (John D. Bonagura) DVM, DACVIM
(кардиология, внутренняя медицина мелких животных). Адъюнкт-профессор кардиологии
Колледж ветеринарной медицины государственного университета Северной Каролины
Заслуженный профессор Университета штата Огайо
Рисунок 1. Факторы, вовлеченные в МДМК
Введение
Генетическая предрасполо- Интерстициальные
Наиболее значимое сердечное заболевание у собак — женностьПороды, клетки клапанов
хроническая митральная регургитация, вызванная подверженные Механические факторы
высокому рискуВозраст Эндотелиальные сигналы
миксоматозной дегенерацией митрального клапана
и пол Сигнальные пути
(МДМК). Это заболевание также известно как
дегенеративное заболевание клапанов, эндокардиоз Регургитация
клапанов или просто митральная регургитация МК и ТК
(МР), хотя последнее название не позволяет точно Протеогликаны
определить первичное заболевание. Миксоматозная ВКМ губчатого слоя
дегенерация часто затрагивает трикуспидальный клапанов Серотонин и TGF-β
клапан, что приводит к пролапсу клапана и разрушение коллагена и Ангиотензин II
трикуспидальной регургитации. Согласно подсчетам, эластина в фиброзном MMP? Тромбоциты?
слое Медиаторы воспаления?
примерно 70% сердечных заболеваний у собак
вызваны миксоматозным заболеванием клапанов.
Это заболевание легко обнаружить при помощи предсердные аритмии, в том числе преждевременные
стетоскопа. При помощи эхокардиографического предсердные комплексы и фибрилляция предсердия
обследования можно выявить изменения клапанов, (ФП). К счастью, исследования, проведенные
регургитацию клапанов и ремоделирование сердца. Боргарелли и соавторами, показали, что смертность
от сердечных заболеваний на протяжении шести
Миксоматозная дегенерация митрального клапана лет у собак с диагностированным заболеванием
характеризуется узловыми уплотнениями створок на доклинической стадии относительно низкая
митрального и трикуспидального клапана, гладким (примерно 10%). Однако, учитывая, что МДМК
и блестящим миокардом и створками клапанов, подвержены миллионы собак, часто эти осложнения
которые могут казаться расширенными и выпадать становятся причиной обращения в клинику.
в предсердие. Гистологическое поражение — одно из
миксоматозных изменений, связанных с поражением Предполагаемый патогенез МДМК подробно описан
средних слоев митрального клапана ацеллюлярными Маркби (Markby, 2017) и Ояма (Oyama, 2020). Как видно
протеогликанами (гликозаминогликанами). Степень на рисунке 1, значимую роль играют возраст и
дегенерации клапана была оценена Уитни в ходе генетическая предрасположенность. На изменение
аутопсии, а заболевания этого спектра хорошо значительно влияют серотонинергический путь и путь
просматриваются на двухмерных эхокардиограммах. TGF-β, а также, возможно, путь ангиотензина II.
Разорванные сухожильные хорды встречаются часто Предположительно, миксоматозным изменениям
и связаны с прогрессирующей МР, а также с острой предшествуют функциональные изменения
застойной сердечной недостаточностью (ЗСН). интерстициальных клеток клапанов. Сигнализация в
эндотелиальных клетках, активность
Со временем может происходить увеличение левого металлопротеиназ и другие факторы также могут
предсердия (ЛП) и левого желудочка (ЛЖ), а также иметь значение. В результате происходит усиленное
увеличений правых камер сердца разной степени. отложение протеогликанов, приводящее к расширению
К прочим осложнениям МДМК относят: 1) легочная внеклеточного матрикса губчатого слоя клапана и
гипертензия (ЛГ); 2) разделение левого предсердия повреждению фиброзного слоя, что в итоге вызывает
тампонадой (или в результате приобретенного недостаточность клапана. Этот процесс длится много
дефекта межпредсердной перегородки); 3) лет. Обычно проходит от четырех до шести лет после
3 КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКСОМАТОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У СОБАК
Рисунок 2 Собаки: щелчки МК
обнаружения тихого очагового шума и до
возникновения ЗСН. Хроническая МДМК
прогрессирует до ЗСН у значительного числа собак.
Причиной развития синдрома является ограниченный
отток крови из сердца и повышенное венозное
давление, вызванное МР. В значительной степени на
клинические признаки влияет расслабление левого
предсердия и объем митральной регургитации.
Гипердинамическая глобальная систолическая и
диастолическая функция ЛЖ — нормальное явление у
маленьких собак, даже при ЗСН. Функциональные
изменения при сердечной недостаточности включают
плохую переносимость физических нагрузок,
вторичные легочные дисфункции (тахипноэ, кашель,
дыхательная недостаточность), нарушения обмена
веществ, связанные с застоем и нарушенной Ритм щелчков митрального клапана может быть
перфузией органов. Сердечная недостаточность разным, из-за чего их часто ошибочно принимают
влияет как на качество, так и на продолжительность за дополнительный (диастолический) тон сердца. В
жизни, поэтому при возможности необходимо лечить отличие от тона S3 отдельные щелчки систолические,
ЗСН и проводить профилактические мероприятия. более высокого тона и не связаны с ЗСН. Систолический
шум МР — основной признак МДМК. Лучше всего этот
Диагноз тон прослушивает в том месте, где он распространяется
вниз от левой верхушки, либо дорсально от области
Породы меньшего размера подвержены большему риску. митрального клапана. Этот шум может быть тихим,
Особенно часто заболевание встречается у кавалер- локализованным и иметь характер декрещендо с
кинг-чарльз-спаниелей, такс, ши-тцу и других пород. легкой МР, но со временем шум нарастает и область
Хроническая МДМК у более крупных пород вызывает его распространения увеличивается. Существует
меньшее уплотнение клапанов, но прогрессирующая общая корреляция интенсивности шума и тяжести
систолическая дисфункция ЛЖ развивается с большей заболевания, но наиболее устойчивая корреляция
вероятностью, а поздние стадии этого заболевания наблюдается у (локализованных) шумов стадий 1/6 и
можно перепутать с дилатационной кардиомиопатией. 2/6. Громкие голосистолические шумы МР, включая
Клинические признаки могут либо отсутствовать шумы с прекардиальной вибрацией (стадии 5/6 и 6/6),
(типичный случай), либо заключаться в кашле из-за встречаются у собак с ЗСН, а также у собак без каких-
компрессии левого бронха, либо в кашле и дыхательной либо симптомов. Гипотензия, вызванная тяжелой ЗСН,
недостаточности из-за угрожающего жизни отека или поврежденное левое предсердие могут привести
легкого. У части собак, особенно у собак с хронической к существенному снижению интенсивности шума.
легочной гипертензией или ФП, развивается Таким же образом, высокое системное артериальное
правосторонняя ЗСН. К признакам относится заметное давление может повысить интенсивность. О
ограничение физической нагрузки, коллапс и синкопе, трикуспидальной регургитации свидетельствует
набухание яремной вены и асцит. Часто встречаются заметный шум в правой части грудной клетки,
преждевременные предсердные комплексы, а особенно если ему сопутствует прекардиальная
ФП особенно опасна, так как может привести к вибрация или шум иного рода. Если шум ТР громче
декомпенсации. Первичные бронхопульмональные шума МР, то высока вероятность ЛГ или бокового
сопровождающие заболевания делают диагностику регургитационного потока.
особенно сложной. К ним относят ларингеальную
дисфункцию, коллапс трахеи, хронический бронхит, У собак с МДМК необходимо проводить неинвазивное
бронхомаляцию и фиброз легких. все надо написать раздельно. Это рекомендуется
в качестве скрининга системной гипертензии,
При помощи аускультации во время осмотра можно сопутствующей хроническим заболеваниям почек
выявить первые признаки в виде систолического или гиперадренокортицизму. В некоторых ситуациях
шума или систолических щелчков. Единичные для снижения давления необходима ранняя
или множественные щелчки предположительно антигипертензивная терапия с использованием
свидетельствуют о пролапсе створок клапана (рисунок ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
2); с правой стороны они могут быть особенно (АПФ), телмисартана или амлодипина. Это относится
громкими из-за пролапса трикуспидального клапана. и к собакам с ЗСН.
4 КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКСОМАТОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У СОБАКРисунок 3. Измерение размера сердца Рисунок 4. Застойная сердечная недостаточность
Согласно данным радиографии, при МДМК Плевральный выпот — обычно небольшой — может
наблюдается постепенное увеличение размера наблюдаться, но средние и большие количества обычно
ЛП и ЛЖ. Кардимегалия может постепенно характерны конечной стадии ЗСН, осложненной ФП.
развиваться на протяжении четырех или пяти лет Отек легкого при оказании неотложной помощи можно
до возникновения ЗСН. Увеличенный объем камер обнаружить путем визуализации мультицентричных
сердца также коррелирует с повышенным уровнем незатухающих ревербераций (Б-линий) во время
натрийуретических пептидов, которые выделяются ультразвукового исследования. Этих данных в
растянутыми ЛЖ и ЛП. Рентгенография грудной сочетании с клиническими признаками МДМК и
клетки необходима для определения стадии МДМК, отеком легкого достаточно для того, чтобы назначить
выявления сопутствующих заболеваний, влияющих мочегонную терапию при ЗСН. Результаты исследования
на дыхательную систему, и подтверждения ЗСН. В нужно подтвердить радиографией как только пациент
ходе ежегодных осмотров полезно высчитывать стабилизируется. Радиографические признаки
кардиовертебральный индекс (VHS) и вертебральный кардиогенной легочной эдемы должны улучшиться
индекс левого предсердия (VLAS) (Рисунок 3). в течение 24–48 часов после начала рекомендую
Исследования, проведенные Лордом и соавторами, поменять на терапию диуретиками. Улучшения обычно
показали, что резкое увеличение VHS (например, сопровождаются уменьшением общего размера сердца,
около 0,1 позвонка за месяц) — надежный индикатор что свидетельствует о снижении венозного давления и
приближающейся ЗСН. Определение темпа увеличения кровенаполнения сердца.
VHS — приемлемая альтернатива для собак, которые не
могут проходить регулярные эхокардиографические Эхокардиография применяется для диагностики
обследования, благодаря которой можно определить, и определения стадии МДМК у собак.. Типичная
когда стоит начать лечение (см. ниже). двухмерная визуализация уплотнения и пролапса
створок митрального клапана с дилатацией ЛЖ и
К важным данным кардиографии, свидетельствующим ЛП, а также свидетельствующая о МР доплерография
о недостаточности левой половины сердца, относятся подтверждают диагноз. Можно визуализировать
дилатация ЛП и ЛЖ, легочный венозный застой или раздельно, вызывающий молотящую створку.
растяжение и легочный инфильтрат, характерный Характерный для МР цветной доплеровский поток
кардиогенному отеку. Обычно это билатеральный эксцентричен, часто наблюдается несколько потоков.
интерстициальный или альвеолярный инфильтрат, При помощи спектральной доплерографии можно
находящийся в области ворот бронха. Однако во многих выявить регургитационные потоки и процессы,
случаях развивается фульминантный отек (Рисунок влияющие на давление в левом предсердии
4). Иногда инфильтрат скапливается в правом легком. и системное артериальное давление. Волны
5 КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКСОМАТОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У СОБАКмитрального кровотока со скоростью менее 1 м/с или в результате лечения ЗСН, которое снижает объем
обычно не связаны с активной ЗСН. Скорость выше плазмы (диуретики) или меняет интраренальную
1,3 м/с коррелирует с более высоким риском. Оценка гемодинамику (ингибиторы АПФ). В результате
систолической функции при первичной МР трудна лечения поздних стадий ЗСН часто возникает от
ввиду измененных условий нагрузки. Практически легкой до среднетяжелой азотемии. Это приемлемо
у всех собак мелких пород с ЗСН гипердинамичная при условии, что нет нарушения аппетита и признаков
камера ЛЖ. Не рекомендуется определять объем и уремии. Тем не менее, при повышении уровня
систолическую функцию по исследованиям в режиме азота мочевины сыворотки (и креатинина) следует
М, так как эти значения имеют избыток. Самое пересмотреть препараты, влияющие на ренальную
главное — это то, что пациент с угрожающим жизни функцию, и их дозировку. Анемия, инфекции и
отеком легкого может показывать нормальные гипертиреоз (из-за чрезмерного приема или приема
показатели фракции выброса при обследовании неподходящих добавок) повышают сердечный выброс
при помощи ультразвука. Оценить диастолическую и должны быть исключены у пациентов с сердечной
функцию тоже сложно, потому что преднагрузка декомпенсацией. Собак, живущих или приехавших из
ЛЖ и систолическая функция увеличены. Аномалии мест, где распространен дирофиляриоз, необходимо
с правой стороны обычно включают пролапс проверять на антигены сердечного червя.
или уплотнение трикуспидального клапана, ТР и
увеличение камер в разной степени. Часто отмечается Определение стадии
дилатация легочного ствола, ветвей легочной
артерии или другие данные, дающие основания Четыре основные клинические стадии миксоматозной
предполагать легочную гипертензию, например, дегенерации клапана, выдвинутые согласительной
быстрые потоки ТР. При левосторонней ЗСН легочные комиссией ACVIM, описаны в таблице 1. Далее
вены расширены относительно артерий. освещается лечение собак с разными стадиями
заболевания. Основной вызов заключается в
Для определения риска увеличения сердца при ЗСН и определении собак с достаточно выраженным
сопутствующих заболеваниях необходимо провести ремоделированием сердца, чтобы начать лечение с
лабораторные исследования и выявить биомаркеры. целью замедления прогрессирования ЗСН (стадия В2).
Повышенный уровень тропонина в крови (cTnI)
Таблица 1
говорит о повреждении сердечной мышцы. Хотя
повышение уровня cTnI обычно незначительное, эта Стадии миксоматозной дегенерации митрального
информация может быть использована для прогноза. клапана по классификации ACVIM
Высокий уровень натрийуретического пептида типа
Собаки с риском развития миксоматозной
В (BNP) или мозгового натрийуретического пептида, Стадия А
дегенерации митрального клапана
а также амино-конца его прогормона (NT-pBNP),
указывают на структурное заболевание сердца или Собака с объективными признаками здесь и
перегрузку сердца объемом с или без явной ЗСН. Стадия B
далее MMVD
Появляются данные о том, что при помощи этого
биомаркера можно диагностировать стадию B2 у Размер сердца либо нормальный, либо
B1 кардиомегалия недостаточно выражена для
собак со средними и громкими шумами, особенно начала лечения
в сочетании с результатами радиографии грудной
клетки, эхокардиографии или других клинический Ремоделирование (кардиомегалия)
достаточно выражено для начала лечения
лабораторных исследований. Постепенно B2
в соответствии с данными клинического
увеличивающийся уровень NT-pBNP или значение, исследования
превышающее 1500–1600 пмоль/л, говорит о
Собака испытывает застойную сердечную
высоком риске ЗСН. Понижение концентрации после Стадия C недостаточность или ранее испытывала
начала лечения дает основания для благоприятного ЗСН (и проходит лечение)
прогноза. Однако нельзя оценить результаты теста
Собака с ЗСН, не поддающейся лечению
на натрийуретический пептид отдельно от других стандартными медикаментами в
показателей, как нельзя и назначать лечение, стандартных дозировках
основываясь на высоком уровне этого пептида.
Насчет специфических критериев стадии D
Стадия D
существуют разные мнения (см. текст)
Плановая биохимия сыворотки, особенно проверки
ренальной функции и электролитов, должна Лечения собак на стадиях C и D может
проводиться у пациентов с ЗСН. Эти показатели могут проводиться в домашних условиях или в
клинике
отличаться от нормы из-за предшествующих болезней
6 КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКСОМАТОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У СОБАКЭти критерии основаны на результатах клинического показателем VLAS ≥ 3,0 позволяет присвоить собаке
исследования EPIC, проведенного Босвудом и др. в стадию В2. Поскольку большинство собак никогда не
2016-м году (таблица 2). Собаке присваивается стадия проходят эхокардиографическое исследование, это
В2 при выполнении следующих условий: практичная альтернатива.
Таблица 2
Лечение миксоматозной дегенерации
Критерии стадии B2 миксоматозной дегенерации
митрального клапана
митрального клапана в рамках исследования EPIC
Не существует лечения для стадий A и B1.
Маленькая порода ( 10,5** Положительный эффект пимобендана при МДМК на
стадии В2 был продемонстрирован в исследовании
* Желательно подтвердить митральную регургитацию при помощи EPIC, где медианное время до первичной
допплеровской эхокардиографии.
** Показатель кардиовертебрального индекса (VHS) > 10,5 для многих (комбинированной) конечной точки составило 1228
собак является нормальным (см. текст) дней у собак, получавших пимобендан (доза от
0,2 до 0,3 мг/кг внутрь раз в 12 часов) в сравнении с
766 днями (ДИ 95%: 667–875) в группе, получавшей
В качестве примера вычисления LVEDDN: для плацебо (P = 0,0038). Можно подытожить, что начало
собаки весом 9 кг, с диастолическим диаметром лечения пимобенданом собак, подпадающих под
ЛЖ 2,9 см, LVEDDN = 2,9/90,294 = 1,52. Эта собака критерии EPIC, «замедляет проявление ЗСН в среднем
не выполнила бы условия для стадии В2 и ей не на примерно 15 месяцев». В целом увеличение
было бы назначено лечение. Многие считают, что продолжительности жизни было не столь высоким
обнаружение дилатации ЛП является показанием (около 5 месяцев), хотя выживаемость в группе,
к лечению, однако данных, подтверждающих это получавшей пимобендан, была выше (среднее время
предположение, нет. К тому же, вариабельность при выживания 1059 дней, ДИ 95% : 952–NA в сравнении
получении данных и измерении ЛП/Ао по короткой со вреднем временем выживания в группе плацебо
оси выше, чем при измерении ЛЖ по малой оси 902 дней; ДИ 95%: 747–1061 дней). Вдобавок к этому,
(LVEDD). при приеме пимобендана на этой стадии заболевания
может происходить обратное ремоделирование, то
Показатель VHS больше 10,5 позвонков также не есть уменьшение размера ЛЖ.
является достаточным основанием для начала
лечения, поскольку такой показатель встречается В зависимости от мнения о результатах исследований
у многих здоровых собак, в частности у кавалер- ингибиторов РААС и доступности дженериков-
кинг-чарльз-спаниелей. Собаки с показателем ингибиторов РААС, на этой стадии болезни можно
VHS > 11,5–12 позвонков с большей вероятностью раздельно Автор рекомендует в случае назначение
подпадают под критерии EPC для стадии B2, но этих препаратов назначать дозу, близкую к верхнему
даже такой высокий показатель VHS для некоторых порогу. Например, для наибольшей эффективности
пород является нормальным. По мнению автора, для эналаприла (или другого эквивалентного «прила»)
серийная радиография для измерения VHS и VLAS — доза будет 0,5 мг/кг внутрь каждые 12 часов, а для
хорошая стратегия (рисунок 3) в случаях, когда нет спиронолактона доза будет 2 мг/кг внутрь каждые 24
возможности проводить эхокардиографию. Темп часа. Побочные эфффекты этих препаратов у собак, не
роста показателя VHS ≥ 0,1 позвонка в месяц на страдающих ЗСН, незначительны.
протяжении шести и больше месяцев в сочетании с
7 КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКСОМАТОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У СОБАКЛечение собак на стадиях C и D более простое. Концептуально длительный курс лечения
Поскольку хирургическое восстановление клапа можно рассматривать как сочетание лекарств с
за редким исключением не является практичным выраженным гемодинамическим эффектом —
решением, применяется лекарственная терапия. петлевые диуретики и пимобендан — и лекарств,
Пациенты с острой ЗСН должны получать оказывающих более долгосрочное воздействие путем
фуросемид внутривенно, пимобендан орально или ингибиции нежелательных эффектов РААС, а именно
внутривенно, седативные средства (буторфанол) и ингибиторов АПФ и спиронолактона. Существуют
кислород в случае необходимости. Абдоминоцентез клинические исследования, подтверждающие
применяется для снижения давления на диафрагму эффективность использования этих медикаментов
и органы брюшной полости (включая почки), если при хронической ЗСН, однако, по мнению автора,
наблюдается серьезный асцит. В отдельных случаях не было проведено исследования, в котором бы
для лечения фульминантного отека легких могут оптимально сочетались все четыре медикамента.
применяться вазодилататоры прямого действия, В общем, клинические исследования ЗСН при
такие как нитропруссид натрия, нитроглицерин МДМК ставили целью сравнить один препарат (или
(внутривенный или мазь), амлодипин и гидралазин комбинацию препаратов) с плацебо или препаратом
(орально или внутривенно). другого класса. Хотя исследование VALVE не доказало
эффективность использования ингибиторов АПФ у
Лечение хронической МДМК на стадии C описано собак с сердечной недостаточностью на стадиях C и
в таблице 3. Помимо лекарственного лечения, D, есть определенные трудности в интерпретации
важно также модифицировать рацион: ограничить результатов исследования, связанные с дозировкой
потребление натрия, обеспечить достаточное фуросемида и введением ингибитора АПФ.
количество калорий и высококачественного Согласительная коммиссия ACVIM (в которой
протеина. числится и автор) рекомендует использовать все
вышеупомянутые классы лекарственных средств в
Таблица 3
сочетании. Можно подытожить, признав, что среди
кардиологов существуют разные мнения касательно
Лечение миксоматозной дегенерации митрального
эффективности использования ингибиторов РААС
клапана
при ЗСН, вызванной МДМК.
Петлевой диуретик (торасемид
Фуросемид (торасемид) Собаки с сердечной недостаточностью стадии D
для стадии D)
не поддаются «стандартному» лечению. Хотя нет
единого мнения относительно того, какие случаи
Инодилататор (положительный относить к стадии D, обычно собакам назначается
Пимобендан четырёхкомпонентная терапия (таблица 3) и от 6
инотроп + вазодилататор)
до 8 мг/кг фуросемида ежедневно. Для таких собак
Ингибиторы можно рассматривать назначение более высоких
Эналаприл | беназеприл и частых (не в соответствии с инструкцией) доз
ангиотензинпревращающего
| квинаприл пимобендана (например, от 0,3 до 0,5 мг/кг внутрь
фермента
каждые 8 часов). Что касается мочегонной терапии,
Антагонисты то рекомендуется заменить фуросемид торсемидом
Спиронолактон минералокортикоидных (начиная от 0,8–1 мг/кг торсемида на каждые 10 мг
рецепторов фуросемида). Например, если собака получает 20 мг
Острая ЗСН, системная или фуросемида три раза в день, то вместо этого можно
Другие вазодилататоры давать ей 2,5 мг торсемида дважды в день, при этом
легочная гипертензия, стадия D
(см. текст) проводя биохимию сыворотки каждые 5–7 дней. В
(рефрактерная ЗСН)
итоге нарушенная ренальная функция ограничивает
В случае необходимости при дозу петлевых диуретиков, а в некоторых случаях
Антиаритмические
фибрилляции предсердий или может быть необходимым уменьшение доз
препараты
желудочковой эктопии ингибитора АПФ или замена «прила» амлодипином.
8 КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКСОМАТОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У СОБАКНа конечной стадии ЗСН можно рассматривать Заключение
и другие меры лечения. На собак с системной
гипертензией с достаточно высоким давлением, Миксоматозная дегенерация митрального клапана —
чтобы выдержать артериальную вазодилатацию, распространенное среди собак заболевание, которое
положительное влияние может оказать снижение является причиной большинства случаев ЗСН у
постнагрузки при помощи амлодипина (начиная собак. Это дегенеративное заболевание можно
с низких доз, таких как 0,05–0,1 мн/кг в день выявить у собак уязвимых пород и в уязвимом
перорально). В случаях тяжелой симптоматической возрасте в основном при помощи аускультации
ЛГ добавление силденафила (1–3 мг/кг внутрь типичного шума МР. Диагноз МДМК подтверждается
каждые 8 часов) или другого ингибитора ФДЭ- эхокардиографией; стадия заболевания
5 может помочь увеличить уровень активности определяется при помощи радиографии и выявления
и контролировать асцит. Ингибиторы ФДЭ-5 не биомаркеров. Учитывая длительное течение МДМК,
рекомендуется назначать до эффективного лечения лечение не следует начинать слишком рано; его
недостаточности левой половины сердца или до нужно проводить в соответствии со стадией,
истечения достаточного времени (хотя бы двух определенной при помощи визуализации сердца.
недель) для исправления рефлекторной легочной Основываясь на классификации стадий МДМК,
вазоконстрикции. Это особенно важно в случае собак предложенной ACVIM, правильная диагностика,
с тяжелой формой дилатации ЛП. Если развилась медикаментозная терапия, изменение рациона,
ФП, то назначается дилтиазем и дигоксин (если это наблюдение и модификация образа жизни — это те
позволяет состояние почек) для контроля пульса. меры, которые могут помочь замедлить развитие
ЗСН, а также лечить ее, если она уже развилась.
Домашний мониторинг следует начинать на стадии Пимобендан может существенно замедлить развитие
B2; концентрироваться следует на «симптомах» ЗСН на стадии В2, а прием петлевых диуретиков,
сердечной недостаточности и показателях качества пимобендана и ингибиторов РААС позволяют
жизни. К ним относятся хороший сон, нормальный долгое время держать ЗСН под контролем. Вопрос
аппетит и способность осуществлять хотя бы легкую о том, какое сочетание медикаментов и интервалы
активность. Среди прочих целей лечения — общее приема являются оптимальными для лечения этого
самочувствие собаки и отсутствие постоянных заболевания, остается открытым. В будущем можно
клинических признаков, таких как кашель и ожидать более широкую доступность операций на
обмороки. Частота дыхания во время отдыха или митральном клапане и устройств, доставляемых при
сна (нормальная частота для большинства собак не помощи катетера.
превышает 25/мин) — хороший способ, при помощи
которого клиент может мониторить развитие
отека легких и предотвратить незапланированные
(напряженные и дорогие) визиты к ветеринару.
Хронический легочный застой повышает жесткость
легких и приводит к тахипноэ. Значимое повышение
показателя (5–10 дыхательных движений в минуту)
и показатель превышающий 35 дыхательных
движений в минуту — индикаторы того, что собаку
нужно повторно представить ветеринару или, по
крайней мере, позвонить и обсудить актуальное
лечение. Разумеется, что комплаентность всегда
важна и должна обсуждаться с клиентом.
9 КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКСОМАТОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У СОБАКВыбранные источники
1. Atkins CE, Keene BW, Brown WA, Coats JR, Crawford MA, 8. Lord PF, Hansson K, Carnabuci C, Kvart C, Häggström J. Radiographic
DeFrancesco TC, Edwards NJ, Fox PR, Lehmkuhl LB, et al. Results heart size and its rate of increase as tests for onset of congestive
of the veterinary enalapril trial to prove reduction in onset of heart failure in Cavalier King Charles Spaniels with mitral valve
heart failure in dogs chronically treated with enalapril alone for regurgitation. J Vet Intern Med. 2011 Nov-Dec;25(6):1312-9. Erratum
compensated, naturally occurring mitral valve insufficiency. J Am in: J Vet Intern Med. 2012 Jan-Feb;26(1):223.
Vet Med Assoc. 2007 Oct 1;231(7):1061-9. 9. Markby G, Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran BM.
2. Borgarelli M, Häggström J. Canine Degenerative Myxomatous Mitral Myxomatous Degeneration of the Canine Mitral Valve: From Gross
Valve Disease: Natural History, Clinical Presentation and Therapy. Changes to Molecular Events. J Comp Pathol. 2017 May;156(4):371-
Vet Clin North Am (Small Anim Pract), 2010 40(4):651-663. 383. doi: 10.1016/j.jcpa.2017.01.009.
3. Borgarelli M, Ferasin L, Lamb K, Bussadori C, Chiavegato D, D’Agnolo 10. Oyama MA, Elliott C, Loughran KA, Kossar AP, Castillero E, Levy RJ,
G, Migliorini F, Poggi M, Santilli RA, et al. DELay of Appearance of Ferrari G. Comparative pathology of human and canine myxomatous
sYmptoms of Canine Degenerative Mitral Valve Disease Treated with mitral valve degeneration: 5HT and TGF-β mechanisms. Cardiovasc
Spironolactone and Benazepril: the DELAY Study. J Vet Cardiol. 2020 Pathol. 2020 May-Jun;46:107196.
Feb;27:34-53. 11. Wess G, Kresken JG, Wendt R, Gaugele J, Killich M, Keller L, Simak J,
4. Boswood A, Häggström J, Gordon SG, Wess G, Stepien RL, Oyama Holler P, Bauer A, et al. Efficacy of adding ramipril (VAsotop) to the
MA, Keene BW, Bonagura J, et al. Effect of Pimobendan in Dogs with combination of furosemide (Lasix) and pimobendan (VEtmedin) in
Preclinical Myxomatous Mitral Valve Disease and Cardiomegaly: dogs with mitral valve degeneration: The VALVE trial. J Vet Intern
The EPIC Study-A Randomized Clinical Trial. J Vet Intern Med. 2016 Med. 2020.
Nov;30(6):1765-1779. 12. Correspondence related to VALVE: Atkins C, Keene B, DeFrancesco
5. Häggström J, Boswood A, O’Grady M, Jöns O, Smith S, Swift S, TC, Tou S, Chetboul V, Côté É, Ettinger S, Fox PR, Hamlin RL, Mochel
Borgarelli M, Gavaghan B, et al. Effect of pimobendan or benazepril JP, Pouchelon JL, Stepien RL. Letter to the editor regarding “Efficacy
hydrochloride on survival times in dogs with congestive heart failure of adding ramipril (VAsotop) to the combination of furosemide
caused by naturally occurring myxomatous mitral valve disease: the (Lasix) and pimobendan (VEtmedin) in dogs with mitral valve
QUEST study. J Vet Intern Med. 2008 Sep-Oct;22(5):1124-35. degeneration: The VALVE trial”. J Vet Intern Med. 2021 Jan 27.
6. Keene BW, Atkins CE, Bonagura JD, Fox PR, Häggström J, Luis Fuentes 13. Whitney JC. Observations on the effect of age on the severity of heart
V, Oyama MA, Rush JE, Stepien R, Uechi M. ACVIM consensus valve lesions in the dog. J Small Anim Pract. 1974 Aug;15(8):511-22.
guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral doi: 10.1111/j.1748-5827.1974.tb06529.x. PMID: 4469562.
valve disease in dogs. J Vet Intern Med. 2019 May;33(3):1127-1140. 14. Wilshaw J, Rosenthal SL, Wess G, Dickson D, Bevilacqua L, Dutton
7. Kvart C, Häggström J, Pedersen HD, Hansson K, Eriksson A, Järvinen E, Deinert M, Abrantes R, Schneider I, Oyama MA, Gordon SG, Elliott
AK, Tidholm A, Bsenko K, Ahlgren E, et al. Efficacy of enalapril for J, Xia D, Boswood A. Accuracy of history, physical examination,
prevention of congestive heart failure in dogs with myxomatous cardiac biomarkers, and biochemical variables in identifying dogs
valve disease and asymptomatic mitral regurgitation. J Vet Intern with stage B2 degenerative mitral valve disease. J Vet Intern Med.
Med. 2002 Jan-Feb;16(1):80-8. 2021 Mar 1. doi: 10.1111/jvim.16083. Epub ahead of print. PMID:
33645846.
10 КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКСОМАТОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У СОБАКУправление питанием при заболеваниях сердца у собак
D. P. Laflamme
DVM, PhD, Dipl ACVN
Johnny Li
PhD
Миксоматозная дегенерация митрального клапана кислот нарушается.3, 4 СЦЖК и кетоновые тела из
(МДМК) — наиболее распространенное заболевание среднецепочечных триглицеридов могут служить
сердца у собак, возникающее по естественным альтернативным источником энергии. В сравнении
причинам, которое примерно у 30% больных собак с длинноцепочечными жирными кислотами, СЦЖК
развивается до прогрессирующего состояния.1 усваиваются быстрее, повышают окислительную
В рекомендациях Американского колледжа способность мышц, понижают выработку активных
ветеринарной внутренней медицины (ACVIM) по форм кислорода (АФК) и обладают некоторым
диагностике и лечению сердечных заболеваний противовоспалительным действием.5, 6
у собак в соответствии со стадией заболевания
предписываются изменения в питании. Согласно Длинноцепочечные жирные кислоты омега-3
этой системе, важнейшие питательные вещества эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая
для собак с сердечной недостаточностью, — натрий, кислота (ДГК) помогают снизить уровень
длинноцепочечные полиненасыщенные жирные провоспалительных медиаторов, связанных с
кислоты омега-3 (n-3 ПНЖК), достаточное количество сердечной недостаточностью, например, TNFα, IL-
белка и калорий.2 Не все питательные вещества, 1β и -6 и др., а также уменьшить окислительный
важные для здоровья сердца, упоминаются в этих стресс.7, 8 ЭПК также способствует повышению уровня
рекомендациях. Данная работа и презентация противовоспалительных медиаторов — резольвинов и
представляют расширенный взгляд на питание в протектинов. Среди прочих положительных эффектов
контексте здоровья сердца, начиная с того, как питание ЭПК и ДГК — сокращение частотности аритмий,
может оказать благоприятное влияние на собак с предотвращение ремоделирования и дисфункции
субклиническими заболеваниями клапанов сердца. сердца, понижение артериального давления.7, 9 Помимо
прямого благоприятного эффекта на сердечно-
Питательные вещества при МДМК сосудистую систему, противовоспалительные
сердца свойства ЭПК и ДГК могут снизить риск кахексии,
распространенного осложнения, связанного с
Данные транскриптомики и метаболомики прогрессирующими сердечными заболеваниями у
свидетельствуют о том, что МДМК связана с собак.7
нарушениями энергетического метаболизма,
повышенным окислительным стрессом и Магний (Mg) является кофактором в сотнях
воспалением.3 Питательная смесь для здоровья сердца ферментов, имеет значение в метаболизме глюкозы
(cardiac protection blend или CPB) была разработана и энергетическом метаболизме, синтезе белков,
для борьбы с этими процессами с целью замедлить синтезе и использовании АТФ, а также важен для
или остановить прогрессирование МДМК. В смесь функционирования сердечно-сосудистой системы.10–12
CPB входят среднецепочечные триглицериды (СЦТ), У людей наблюдается значимая связь низкого уровня
содержащие среднецепочечные жирные кислоты магния и развития сердечно-сосудистых заболеваний
(СЦЖК) C8 и C10, в качестве альтернативного и сердечной недостаточности.12, 13 Пролапс митрального
источника энергии, жирные кислоты омега-3 из клапана напрямую связан с недостатком магния у людей,
рыбьего жира, вещества-предшественники карнитина а также у собак породы кавалер-кинг-чарльз-спаниель,14,
и таурина, магний и антиоксиданты. 15
хотя причинно-следственная связь не установлена.
Магний помогает снизить воспаление и окислительный
Здоровое сердце производит до 90% всего АТФ путем стресс.10, 16 Воспаление играет большую роль в патогенезе
окисления длинноцепочечных жирных кислот, но сердечной недостаточности, а в крови собак с МДМК
при сердечных заболеваниях окисление жирных наблюдаются воспалительные цитокины.17
11 КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКСОМАТОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У СОБАКТаурин — это β-аминокислота, которая может МДМК со стадии В1 до стадии В2 за шесть месяцев,
синтезироваться в организме из метионина однако болезнь не прогрессировали у собак из
или цистеина. Собакам обычно достаточно группы, получавшей CPB (p < 0.01).4 В ходе анализа
эндогенной выработки для поддержания здоровья, нецелевой метаболомики сыворотки были выявлены
однако есть свидетельства об исключениях.18, 19 существенные изменения 102 метаболитов. В
Недостаток таурина может вызвать дилатационную основном разница связана с жирными кислотами
кардиомиопатию (ДКМП) как у собак, так и у кошек.18–20 и улучшенными показателями энергетического
Недостаток таурина нарушает функционирование метаболизма, сниженным окислительным стрессом
митохондриальной дыхательной цепи, что приводит и воспалением.22
к снижению выработки АТФ.21
Исследование показало, что питательная смесь
Карнитин — это вещество, производимое эндогенно из CPB положительно влияет на сердце и замедляет
аминокислот лизина и метионина, либо поступающее изменения, которые у этих собак вызывает МДМК на
в организм с пищей. Карнитин играет ключевую ранних стадиях. Среди положительных эффектов —
роль в метаболизме жира, так как он задействован улучшение работы сердца, улучшение энергетического
в транспорте длинноцепочечных жирных кислот метаболизма, сниженный окислительный стресс и
через внутреннюю мембрану митохондрий, где они воспаление у собак с МДМК.4, 22
используются в синтезе АТФ. От 17% до 60% собак,
страдающих ДКМП, испытывают карнитиновую Другие питательные вещества с
недостаточность в миокарде, хотя у многих из них возможным положительным эффектом
уровень карнитина в плазме нормальный.18 Из этого на сердечную недостаточность
можно предположить, что собаки, страдающие ДКМП,
могут иметь проблемы с доставкой карнитина в Ограничение потребления натрия рекомендуется
миокард. Предшественники карнитина способствуют собакам с МДМК на стадии В2 и застойной сердечной
повышению уровня карнитина в плазме, что может недостаточностью.2 Уровень натрия контролируется
привести к повышению уровня карнитина в миокарде, ренин-ангиотензин-альдостероновой системой
но не влияют на выработку триметиламиноксида (РААС), которая обеспечивает накопление натрия
(ТМАО). в почках, а месте с ним и воды. Рацион с низким
содержанием натрия может способствовать
Заболевания сердца связаны с повышенной снижению количества воды в организме, но
выработкой активных форм кислорода и недостаточный прием натрия заставляет организм
окислительным стрессом. Прием дополнительных активировать РААС. Помимо его влияния на баланс
антиоксидантов, например, витамина Е, важен для натрия и воды, альдостерон также способствует
снижения окислительного стресса. воспалению и окислительному стрессу.
Чрезмерное ограничение потребления натрия
Исследование питания собак, негативно влияет на сердечную недостаточность,
страдающих МДМК вызывает повышенную смертность среди людей и
активацию РААС у собак и кошек.23 Помимо этого,
19 собак с МДМК на стадиях B1 или B2 перевели на медикаментозное лечение при ЗСН, например,
рацион, обогащенный питательными веществами при помощи ингибиторов АПФ или диуретиков, в
CPB, или на контрольный рацион (CON).4, 22 В ходе сочетании с низким потреблением натрия может
шестимесячного исследования у контрольной привести нарушениям электролитного баланса,
группы наблюдалось увеличение диаметра левого таким как гиперкалиемия.24 Имеющиеся данные
предсердия и LA/Ao в среднем на 10%, а это два свидетельствуют о том, что безопасный уровень
главных индикатора прогрессирующего МДМК, в то для умеренного ограничения потребления натрия
время как у собак, получавших CPB, эти показатели находится в диапазоне 40–70 мг/100 ккал ОЭ.24, 25
уменьшились на 3% (P < 0,05). Митральная
регургитация (МР) ухудшилась у двух собак Потребление белка и достаточного количества
контрольной группы (25%). В группе, получавшей калорий также важны для собак с заболеваниями
CPB, только у одной собаки МР прогрессировала, в сердца на поздних стадия для снижения риска
то время как у 30% собак показатели улучшились кахексии.26 Необходимо контролировать питание,
относительно базового показателя (p < 0.05). так как у собак с заболеваниями сердца на тяжелых
Аналогичным образом более 33% собак контрольной стадиях может ухудшаться аппетит.
группы продемонстрировали прогрессирование
12 КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКСОМАТОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У СОБАКИтоги Собакам с заболеваниями сердца или сердечной недостаточность, как и всем собакам, необходима полноценное и сбалансированное питание. Терапевтические диеты должны соответствовать нуждам пациента и вместе с этим содержать важнейшие питательные вещества для поддержания здоровья. К важнейшим питательным веществам для собак с заболеваниями сердца относится далеко не только натрий. Все питательные вещества, поддерживающие митохондриальную функцию и энергетический метаболизм, препятствующие окислительному стрессу и воспалению, нормализующие синусовый ритм и работу миокарда, важны для здоровья сердца. Питательная смесь для здоровья сердца (среднецепочечные триглицериды, жирные кислоты омега-3, магний, таурин, предшественники карнитина и антиоксиданты) помогают предотвратить изменения, связанные с МДМК, у собак и поддерживать здоровье сердца у собак с заболеваниями сердца на поздних стадиях. 13 КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКСОМАТОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У СОБАК
Выбранные источники
1. Borgarelli M, Buchanan JW. Historical review, epidemiology and 15. Pederson HD, Mow T. Hypomagnesemia and mitral valve prolapse
natural history of degenerative mitral valve disease. Journal of in Cavalier King Charles Spaniels. J Vet Med Series A. 2010.
Veterinary Cardiology, 2012;14; 93-101. DOI:10.1111/j.1439-0442.1998.tb00865.x.
2. Keene BW, Atkins CE, Bonagura JD, et al. ACVIM consensus guidelines 16. Mak IT, Kramer JH, Chen X, et al. Mg supplementation attenuates
for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in ritonavir-induced hyperlipidemia, oxidative stress, and cardiac
dogs. J Vet Intern Med 2019;1-14. DOI: 10.1111/jvim.15488 dysfunction in rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol
2013;305:R1102-1111.
3. Li Q, Freeman LM, Rush JE, et al. Veterinary medicine and multi-
omics research for future nutrition targets: metabolomics and 17. Mavropoulou A, Guazzetti S, Borghetti P, et al. Cytokine expression in
transcriptomics of the common degenerative mitral valve disease in peripheral blood mononuclear cells of dogs with mitral valve disease.
dogs. Omics 2015;19: doi: 10.1089/omi.2015.0057. Vet J 2016;211:45-51.
4. Li Q, Heaney A, Langenfeld-McCoy N, et al. Dietary intervention reduces 18. Sanderson SL. Taurine and carnitine in canine cardiomyopathy. Vet
left atrial enlargement in dogs with early preclinical myxamatous Clin Small Anim 2006;36:1325-1343.
mitral valve disease: a blinded randomized controlled study in 36
19. Ontiveros ES, Whelchel BD, Yu J, et al. Development of plasma and
dogs. BMC Vet Res 2019;15:425. Doi: 10.1186/s12917-019-2169-1.
whole blood taurine reference ranges and identification of dietary
5. Montgomery MK, Osborne B, Brown SH, et al. Contrasting metabolic features associated with taurine deficiency and dilated cardiomyopathy
effects of medium- versus long-chain fatty acids in skeletal muscle. J in golden retrievers: a prospective, observational study. PLoS ONE
Lipid Res 2013;54:3322-3333. 2020;15:e0233206. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233206
6. Andoh A, Takaya H, Araki Y, et al. Medium- and long-chain fatty 20. Meurs KM. Myocardial disease: canine. In Ettinger SJ, Feldman EC
acids differentially modulate interleukin-9 secretion in human fetal (eds). Textbook of Veterinary Internal Medicine Diseases of the Dog
intestinal epithelial cells. J Nutr 2000;130:2636-2640. and the Cat, 7th ed. Saunders, Elsevier, St. Louis, MO. 2010. Pp 1320-
1328.
7. Freeman LM. Beneficial effects of omega-3 fatty acids in cardiovascular
disease. J Small Anim Pract 2010;51:462-470. 21. Schaffer S, Jong CJ, Shetewy A, et al. Impaired energy production
contributes to development of failure in taurine deficiency heart. In
8. Endo J, Arita M. Cardioprotective mechanisms of omega-3 Lee DH, et al (eds) Taurine 10, Advances in Experimental Medicine &
polyunsaturated fatty acids. J Cardiol 2016;67:22-27. Biology. Springer Science+Business Media B.V. 2017. DOI 10.1007/978-
9. Goel A, Pothineni NV, Singhal M, et al. Fish, fish oils and 94-024-1079-2_35
cardioprotection: promise or fish tale? Int J Mol Sci 2018;19:3703. Doi: 22. Li, Q, Laflamme DP, Bauer JE. Serum untargeted metabolomics changes
10.3390/ijms19123703. in response to diet intervention in dogs with preclinical myxomatous
10. Barbagallo M, Dominguez LJ. Magnesium and aging. Current mitral valve disease. PLoS ONE 2020;15:e0234404. https://doi.
Phamaceutical Design 2010;16:832-839 org/10.1371/journal.pone.0234404.
11. Kolte D, Vijayaraghavan K, Khera S, et al. Role of magnesium in 23. Suematsu N, Ojaimi C, Recchia F, et al. Potential mechanisms of low
cardiovascular diseases. Cardiol Rev 2014;22:182-192. sodium diet-induced cardiac disease. Circ Res 2010;106:593-600.
12. Fang X, Wang F, Han D et al. Dietary magnesium intake and the risk 24. Rush JE, Freeman LM, Brown DJ, et al. Clinical, echocardiographic,
of cardiovascular disease, type-2 diabetes, and all-cause mortality: a and neurohormonal effects of a sodium-restricted diet in dogs with
dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMC Med heart failure. J Vet Intern Med 2000;14:513-520.
2016;14:210 DOI:10.1186/s12916-016-0742-z. 25. Miller WL, Borgeson DD, Grantham JA, et al. Dietary sodium
13. Del Gobbo LC, Imamura F, Wu JH, et al. Circulating and dietary modulation of aldosterone activation and renal function during the
magnesium and risk of cardiovascular disease: a aystematic review and progression of experimental heart failure. Eur J Heart Fail 2015;17:144-
meta-analysis of prospective studies. Am J Clin Nutr 2013;98:160-173. 150.
14. Bobkowski W, Nowak A, Durlach J. The importance of magnesium 26. Freeman LM. Interventional nutrition for cardiac disease. Clin Techn
status in the pathophysiology of mitral valve prolapse. Magnesium Res Sm Anim Pract 1998;13:232-237.
2005;18:35-52.
14 КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКСОМАТОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У СОБАКУзнайте больше на сайте
PurinaInstitute.com
ТОРГОВЫЕ МАРКИ PURINA ПРИНАДЛЕЖАТ SOCIÉTÉ DES PRODUITS NESTLÉ S.A.
ДРУГИЕ ТОРГОВЫЕ МАРКИ ПРИНАДЛЕЖАТ ИХ ЗАКОННЫМ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯМ. RG/CRCE/RВы также можете почитать
