Хронический гепатит В: прогностические факторы и современная стратегия лечения. Фокус на телбивудин
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ЛІКАРЮ-ПРАКТИКУ 69
Хронический гепатит В:
прогностические факторы
и современная стратегия лечения.
Фокус на телбивудин
А.В. Бабушкина
Редакция журнала «Український медичний часопис»
Актуальность проблемы век (Марієвський В.Ф., 2005), то есть ВГВ • Лица, рожденные в районах с высокой
Вирусный гепатит В (ВГВ), занимая отнимает жизнь каждые 30 с (Elgouhari H.M. и средней эндемичностью по ВГВ.
одно из ведущих мест в инфекционной et al., 2008). Хроническая HBV-инфекция • Лица, ведущие общий быт или имею-
патологии человека, относится к наиболее ответственна за большинство случаев ас- щие сексуальные контакты с HBsAg-по-
актуальным проблемам здравоохранения социированной с ВГВ заболеваемости зитивными лицами (HBsAg(+)). Так,
всех стран мира. Медико-социальное зна- и смертности: приблизительно 25% паци- 3–20% лиц, проживающих с хронически
чение ВГВ определяется повсеместным ентов, инфицированных в детстве, и 15% — инфицированными HBV, также имеют
распространением, прогрессированием в более старшем возрасте, умирают свидетельства хронической HBV-
роста заболеваемости, разнообразием от цирроза или рака печени (Weinbaum C.M. инфекции (Weinbaum C.M. et al., 2008).
клинических проявлений, нередко тяже- et al., 2008). В Азиатско-Тихоокеанском • Лица, употребляющие либо употреб-
лым течением, высокой вероятностью регионе, где хроническая HBV-инфекция лявшие инъекционные наркотики.
формирования хронических заболеваний распространена, от заболеваний печени • Мужчины, имеющие гомосексуальные
печени и внепеченочных поражений, (цирроз с/без гепатоцеллюлярной карци- контакты.
огромными социально-экономическими номы — ГЦК) умирают около 25–40% • Лица с многочисленными половыми
убытками (Марієвський В.Ф., 2005; хронических носителей HBV (Shi Y.H., партнерами или имеющие в анамнезе
Сергеєва Т.А., 2008). Shi C.H., 2009). Уровень 5-летнего про- заболевания, передающиеся половым
Существует значительная разница грессирования ХГВ в цирроз составляет путем.
между уровнями распространенности, 12–20% (Bárcena Marugán R., García • Лица, находящиеся в местах лишения
приводящимися в официальных докумен- Garzón S., 2009), а прогрессирование ком- свободы.
тах, и соответствующими показателями, пенсированного цирроза к декомпенсации • Пациенты, инфицированные вирусом
полученными в результате целевых обсле- функций печени происходит с ежегодной гепатита С (HCV — Hepatitis C virus)
дований населения или его отдельных частотой около 5% (Elgouhari H.M. et al., или вирусом иммунодефицита челове-
групп (Гасанов А.А., Коваленко О.М., 2007). 2008). ка (ВИЧ).
Действительная частота новых случаев • Пациенты с устойчиво повышенным
инфекции вирусом гепатита В (HBV — уровнем аланинаминотрансферазы
Необходимость (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы
Hepatitis B virus) оценивается приблизи-
тельно в 10 раз выше, чем официально скринингового (АсАТ) неизвестной этиологии.
сообщенная заболеваемость острым ВГВ, обследования • Пациенты, находящиеся на гемодиа-
после поправки на занижение сведений Хроническая HBV-инфекция развивает- лизе.
и бессимптомные случаи (Weinbaum C.M. ся у70 ЛІКАРЮ-ПРАКТИКУ
Факторы риска • Старение. возрасте, тогда как инфицирование HBV
• Воздействие афлатоксинов (Elgou- субгенотипа В2 ассоциировано с повы-
возникновения ГЦК hari H.M. et al., 2008; Lin C.L., Kao J.H., шенным риском возникновения или реци-
и цирроза печени 2008; Schuppan D., Afdhal N.H., 2008; дива ГЦК у пациентов молодого возраста,
На прогрессирование в цирроз и ГЦК Shi Y.H., Shi C.H., 2009). главным образом не имеющих цирроза.
оказывают факторы со стороны вируса Подтвержденными факторами риска Инфицирование HBV генотипа С также
и хозяина (Keeffe E.B. et al., 2008a). ГЦК, связанными с окружающей средой, ассоциировано с более поздней HBeAg-
Факторы риска развития является снижение потребления антиок- сероконверсией и множественными эпи-
цирроза печени у пациентов сидантов, витаминов и селена, повышен- зодами обострений болезни при отсут-
с HBV-инфекцией ное потребление железа или поступление ствии HBеAg сероконверсии. Отсроченная
(Elgouhari H.M. et al., 2008) с пищей неорганических соединений мы- HBeAg сероконверсия может продлить
• Длительное течение инфекции. шьяка в течение длительного периода, воспалительный процесс и в последую-
• Мужской пол. воздействие торотраста и винила хлорида щем привести к более тяжелому пораже-
• Высокий уровень HBV ДНК.
(Chen C.J., Chen D.S., 2002). нию печени (Shi Y.H., Shi C.H., 2009).
• HBV генотип С.
У пациентов с гистологическими при- Результаты эпидемиологических ис-
• Привычное употребление алкоголя.
знаками ХГВ отмечают более высокий риск следований свидетельствуют, что каждый
• Ко-инфекция HCV или вирусом гепати-
возникновения ГЦК (Weinbaum C.M. et al., из 8 генотипов HBV имеет различия в гео-
та D (HDV — Hepatitis D virus), ВИЧ.
2008). У пациентов с циррозом печени графическом и этническом распределе-
• Ожирение.
5-летний кумулятивный риск развития ГЦК нии. Генотипы В и С преобладают в высоко
• Сахарный диабет 2-го типа.
составляет 17% в Восточной Азии и 10% — эндемичных областях (например страны
Заболеваемость циррозом в 2 раза выше
в Западной Европе и США (Fattovich G. Азии), где перинатальная или вертикаль-
при HBe антиген-негативном (HBeAg(–)) ХГВ
et al., 2008a). Однако, хотя цирроз печени ная трансмиссия играет важную роль
по сравнению с HBe антиген-позитивным
и является сильным фактором риска ГЦК, в распространении вируса, тогда как гено-
(HBeAg(+)) ХГВ: так, ежегодная частота воз-
30–50% ассоциированной с ВГВ ГЦК воз- типы A, D, E, F и G (с преобладанием A и D)
никновения цирроза у не получавших лечения
никают без цирроза — ежегодная заболе- чаще выявляют в областях, где основным
пациентов составляет 2–6% у HBeAg(+)
ваемость ГЦК составляет 2–3% у пациен- способом передачи является горизонталь-
и 8–10% — у HBeAg(–) пациентов с ХГВ (Fat-
тов с циррозом иЛІКАРЮ-ПРАКТИКУ 71 (Lin C.L., Kao J.H., 2008) — в гиперэндеми- уровне HBV ДНК 104 копий/мл. У пациентов шедшей в возрасте >40 лет (Liaw Y.F. et. al., ческих областях с ней ассоциировано с уровнем HBV ДНК ≥106 копий/мл относи- 2008). Y.S. Hsu и соавторы (2002), иссле- >60% случаев ГЦК. Риск развития ГЦК тельный риск повысился до 6,5 (95% ДИ довав 283 пациента с хронической HBV- в течение жизни для HBsAg(+) лиц состав- 4,1–10,2, р
72 ЛІКАРЮ-ПРАКТИКУ
но 21% HBeAg(–) пациентов с постоянно парата группы пероральных нуклеозидных Кроме доказанной антивирусной эффек-
нормальным уровнем АлАТ и HBV ДНКЛІКАРЮ-ПРАКТИКУ 73
эффектов. Пациентки с ХГВ, получающие способны существенно улучшать состоя- lines: Management of chronic hepatitis B. J. Hepatol.,
терапию антивирусными препаратами, ние печени при фибротических изменени- 50(2): 227–242.
в случае наступления беременности долж- ях. Также в единичных исследованиях по- Fattovich G., Bortolotti F., Donato F. (2008a)
Natural history of chronic hepatitis B: special empha-
ны продолжать лечение препаратами ка- казана способность телбивудина снижать sis on disease progression and prognostic factors.
тегории В (Liaw Y.F. et al., 2008). Данные риск передачи HBV от матери ребенку — J. Hepatol., 48(2): 335–352.
о влиянии телбивудина на риск передачи то есть предотвращать внутриутробное Fattovich G., Olivari N., Pasino M. et al.
HBV от матери ребенку отсутствуют в ин- инфицирование. Очевидно, в ближайшее (2008b) Long-term outcome of chronic hepatitis B
струкции к препарату (Компендиум 2009 — время можно ожидать появления новых in Caucasian patients: mortality after 25 years. Gut.,
лекарственные препараты, 2009). Однако результатов исследований препарата в этих 57(1): 84–90.
проведенное в Китае L.J. Zhang и L. Wang и других областях его потенциального те- Hsu Y.S., Chien R.N., Yeh C.T. al. (2002)
Long-term outcome after spontaneous HBeAg sero-
(2009) исследование 31 пациентки с ХГВ рапевтического применения.
conversion in patients with chronic hepatitis B. Hepa-
на поздних сроках беременности показало, tology, 35(6): 1522–1527.
что телбивудин способен предотвращать Литература: Iloeje U.H., Yang H.I., Jen C.L. et al.; Risk
внутриутробное инфицирование. Уровень Бабушкина А.В. (2009) Тельбивудин в со- Evaluation of Viral Load Elevation and Associated
ДНК у пациенток, получавших терапию временной терапии хронического гепатита В. Укр. Liver Disease/Cancer-Hepatitis B Virus Study
телбвудином 600 мг/сут, существенно мед. часопис, 1(69): 31–39 (http://www.umj.com. Group (2007) Risk and predictors of mortality associ-
ua/archive/69/1381.html; http://www.umj.com.ua/ ated with chronic hepatitis B infection. Clin. Gastro-
снизился (t=19,09; p74 ЛІКАРЮ-ПРАКТИКУ
Osborn M.K. (2009) Safety and efficacy of tel- Thakur V., Guptan R.C., Kazim S.N. et al. (2002) of hepatocellular carcinoma. N. Engl. J. Med.,
bivudine for the treatment of chronic hepatitis B. Ther. Profile, spectrum and significance of HBV genotypes in 347(3): 168–174.
Clin. Risk Manag., 5: 789–798. chronic liver disease patients in the Indian subcontinent. Yu M.W., Yeh S.H., Chen P.J. et al. (2005)
Park B.K., Park Y.N., Ahn S.H. et al. (2007) J. Gastroenterol. Hepatol., 17(2): 165–170. Hepatitis B virus genotype and DNA level and hepa-
Long-term outcome of chronic hepatitis B based Tran Т.Т. (2009) Management of hepatitis B tocellular carcinoma: a prospective study in men.
on histological grade and stage. J. Gastroenterol. in pregnancy: weighing the options. Cleve. Clin. J. J. Natl. Cancer Inst., 97(4): 265–272.
Hepatol., 22(3): 383–388. Med., 76(Suppl. 3): S25–S29. Yuan H.J., Yuen M.F., Wong D.K. et al. (2005)
Robotin M.C., George J., Supramaniam R. Tsai F.C., Liu C.J., Chen C.L. et al. (2007) The relationship between HBV-DNA levels and cirrho-
et al. (2008) Preventing primary liver cancer: how well Lower serum viral loads in young patients with hepa- sis-related complications in Chinese with chronic
are we faring towards a national hepatitis B strategy? titis B virus-related hepatocellular carcinoma. J. Viral. hepatitis B. J. Viral Hepat., 12(4): 373–379.
Med. J. Aust., 188(6): 363–365. Hepat., 14(3): 153–160. Yuen M.F., Yuan H.J., Wong D.K. et al. (2005)
Sanchez-Tapias J.M., Costa J., Mas A. et al. Weinbaum C.M., Williams I., Mast E.E. et al.; Prognostic determinants for chronic hepatitis B in Asians:
(2002) Influence of hepatitis B virus genotype Centers for Disease Control and Prevention therapeutic implications. Gut, 54: 1610–1614.
on the long-term outcome of chronic hepatitis B in west- (CDC) (2008) Recommendations for identification Zhang B.H., Yang B.H., Tang Z.Y. (2004) Random-
ern patients. Gastroenterology, 123(6): 1848–1856. and public health management of persons with chron- ized controlled trial of screening for hepatocellular carci-
Schuppan D., Afdhal N.H. (2008) Цирроз ic hepatitis B virus infection. MMWR Recomm. Rep., noma. J. Cancer Res. Clin. Oncol., 130(7): 417–422.
печени. Український медичний вісник. Therapia, 57(RR–8): 1–20 (http://www.cdc.gov/mmwr/pre- Zhang L.J., Wang L. (2009) Blocking intrauter-
6(27): 8–22. view/mmwrhtml/rr5708a1.htm). ine infection by telbivudine in pregnant chronic hepa-
Shi Y.H., Shi C.H. (2009) Molecular character- Yang H.I., Lu S.N., Liaw Y.F. et al.; Taiwan titis B patients. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 17(8):
istics and stages of chronic hepatitis B virus infection. Community-Based Cancer Screening Project 561–563.
World J. Gastroenterol., 15(25): 3099–3105. Group (2002) Hepatitis B e antigen and the risk ❑
Реферативна інформація
Антидепрессанты повышают риск падений падения, остается проблематичным, поскольку люди пожилого
у людей пожилого возраста возраста зачастую принимают несколько препаратов против
По материалам archinte.ama-assn.org; www.publicaffairs.ubc.ca разных заболеваний одновременно. Также затруднения обу-
Результаты метаанализа, опубликованные 23 ноября 2009 г. словлены стремительным увеличением количества лекарствен-
в журнале «Archives of Internal Medicine», содержат последние ных средств на рынке.
данные о воздействии некоторых классов лекарственных Crestor™ снижает риск сердечно-сосудистых
средств на количество случаев падения среди людей пожилого заболеваний у женщин
возраста. Падения и связанные с ними осложнения (например По материалам www.astrazeneca-us.com; news.morningstar.com
переломы бедра) являются пятой по значимости причиной Новый анализ данных 6800 женщин в возрасте старше
смерти в развитых странах мира. 60 лет, участвующих в исследовании JUPITER, показал, что
Антидепрессанты продемонстрировали самую высокую антигиперлипидемический препарат Crestor™/Крестор (розу-
статистически достоверную связь с увеличением количества вастатин, «AstraZeneca») снижал риск сердечно-сосудистых
падений; возможно, это объясняется тем, что препараты первых событий на 46% по сравнению с плацебо у пациенток группы
поколений имеют выраженные седативные свойства. Кроме риска без выявленных сердечно-сосудистых заболеваний.
того, с повышением риска падения связано применение анти- Об этом компания «AstraZeneca» сообщила 17 ноября
психотических средств и нейролептиков, которые назначают 2009 г.
при шизофрении и психозах, а также бензодиазепинов. В рандомизированное плацебо-контролируемое исследо-
В исследовании, проведенном учеными из Университета вание JUPITER всего были вовлечены 17 800 пациентов с близ-
Британской Колумбии (University of British Columbia ― UBC), ким к норме уровнем холестерина липопротеинов низкой плот-
были проанализированы последствия приема девяти классов ности, однако находящихся в группе риска сердечно-сосудистых
препаратов. Эта работа обновила, расширила и проанализиро- заболеваний в связи с возрастом и повышенным уровнем
вала данные 22 международных исследований, проводившихся С-реактивного белка. Как подчеркивают исследователи, со-
в период с 1996 по 2007 г. и изучавших случаи падения среди кращение риска для женщин отмечали по всем компонентам
людей в возрасте старше 60 лет. Анализ включал данные о бо- первичной конечной точки, которая включала сердечный при-
лее 79 тыс. пациентов, а также случаи назначения рецептурных ступ, инсульт, смерть и артериальную реваскуляризацию. Ре-
и безрецептурных средств. зультаты были представлены на встрече Американской ассо-
Другие классы препаратов, изучавшиеся в исследовании, циации сердца (American Heart Association).
были представлены антигипертензивными препаратами, диу- Кроме того, новый анализ свидетельствует о 42% снижении
ретиками, блокаторами β-адренорецепторов, применявшими- риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин
ся для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также при применении Crestor по сравнению с плацебо. В 2008 г.
нестероидными противовоспалительными препаратами, таки- полные результаты исследования JUPITER показали, что при-
ми как ибупрофен и ацетилсалициловая кислота. Интересно, менение Crestor на 44% снижает риск развития сердечно-
что наркотические анальгетики, также включенные в исследо- сосудистых заболеваний у всех групп пациентов в сравнении
вание, не показали статистически достоверной связи с увели- с плацебо.
чением количества случаев падения среди исследованной «AstraZeneca» предоставила данные исследования JUPITER
группы пациентов. в Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекар-
Назначение лекарственных средств людям пожилого воз- ственными средствами США (Food and Drug Administration —
раста значительно увеличилось за последнее десятилетие, FDA) с целью включения полученных результатов в маркировку
говорится в исследовании. Так, данные, опубликованные ис- продукта. Консультативный комитет FDA планирует в декабре
следователями UBC, свидетельствуют о том, что в 2006 г. рассмотреть вопрос об одобрении применения препарата у рас-
одному человеку из семи в возрасте старше 80 лет был назначен ширенной популяции пациентов. В настоящее время Crestor
как минимум один антидепрессант. Кроме того, определение не одобрен в США для снижения кардиоваскулярной заболе-
классов лекарств, которые могут влиять на увеличение случаев ваемости и смертности.
ÓÊÐ. ÌÅÄ. ×ÀÑÎÏÈÑ, 1 (75) – I/II 2010 | www.umj.com.uaВы также можете почитать
