THE DIGEST - ОТЧЁТ О ПРОШЕДШЕМ STANDUP-2018 - СПЕЦИАЛЬНЫЙ ВЫПУСК - ENDOEXPERT.RU
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
TH E D I G E ST СПЕЦИАЛЬНЫЙ
ВЫПУСК
RU/DEXDR/0319/0022
ОТЧЁТ
О ПРОШЕДШЕМ
StandUp-2018
при поддержке компаний
Takeda Pharmaceutical и PENTAX Medical
Standards of Upper Gastrointestinal
ENDOSCOPY & TREATMENT
НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКАЯ
КОНФЕРЕНЦИЯ
СТАНДАРТЫ КАЧЕСТВА
ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ
ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНОГО ТРАКТА
8 ноября 2018 г.
09:00–18:10
г. Санкт-Петербург
1-й СПбГМУ
им. акад. И.П. Павлова
ул. Льва Толстого, д. 6-8
корп. 37, 3-й этаж, ауд. № 9
Кафедра гастроэнтерологии
Отчёты о мероприятиях
ДОРОГИЕ УЧАСТНИКИ!
ДОРОГИЕ УЧАСТНИКИ!
Межрегиональное общество специали- От имени Ассоциации терапевтов позвольте
стов доказательной медицины приветствует приветствовать Вас – участников Конферен-
вас на научно-практической конференции ции, посвященной обсуждению и внедрению
Межрегиональное
«Стандарты качества общество
диагностикиспециали-
и терапии Отпрактику
в имени Ассоциации терапевтов позвольте
высоких диагностических и ле-
стов доказательной
заболеваний медицины
верхних отделовприветствует
желудочно- приветствовать
чебных Вас ведения
стандартов – участников Конферен-
пациентов с за-
вас на научно-практической
кишечного тракта». конференции ции, посвященной
болеваниями обсуждению
верхних отделов и внедрению-
желудочно
«Стандарты качества диагностики и терапии в практику тракта.
кишечного высоких диагностических и ле-
заболеваний
Уверены, что верхних отделов
конференция не желудочно-
только от- чебных стандартов ведения пациентов с за-
кишечного
ветит тракта».
на многие ваши вопросы, но и станет болеваниями
Уверен, верхних отделов желудочно
что междисциплинарное обсужде--
стимулом к дальнейшему профессиональ- кишечного
ние тракта. проблем, позволит нам
этих актуальных
Уверены,
ному что конференция не только от-
совершенствованию. существенно повысить качество лечебно –
ветит на многие ваши вопросы, но и станет Уверен, что междисциплинарное
диагностического процесса. Успехов обсужде-
и пло-
стимулом к дальнейшему профессиональ- ние этих актуальных
дотворной работы. проблем, позволит нам
ному совершенствованию. существенно повысить качество лечебно –
диагностического процесса. Успехов и пло-
дотворной работы.
Президент ОСДМ Искренне Ваш профессор
С.Е. Бащинский Владимир Ильич Симаненков
Президент ОСДМ Искренне
Президент Ваш профессор
ассоциации терапевтов
С.Е. Бащинский Владимир Ильич Симаненков
Санкт -Петербурга
Президент ассоциации терапевтов
Санкт -Петербурга
Искренне Ваш профессор
Бакулин Игорь Геннадьевич
Искренне
Президент Общества Ваш профессор
гастроэнтерологов
1-й СПбГМУ им. Бакулин Игорь Геннадьевич
и гепатологов «Северо-Запад»
акад. И.П. Павлова Санкт -Петербурга
Президент Общества гастроэнтерологов
1-й СПбГМУ им.
3 и гепатологов «Северо-Запад»
2 И.П. Павлова
акад. Санкт -Петербурга
Отчёты о мероприятиях
РУКОВОДИТЕЛИ КОНФЕРЕНЦИИ
Никонов Евгений Леонидович, г. Москва
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии ФГБОУ ВО РНИ-
МУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Кашин Сергей Владимирович, г. Ярославль
к.м.н., доцент кафедры хирургии ИПДО Ярославского государственного ме-
дицинского университета (ЯГМУ), руководитель Эндоскопического учебного
центра ЯГМУ, заведующий отделением диагностической и оперативной эндо-
скопии Ярославской областной клинической онкологической больницы, глав-
ный специалист по эндоскопии Департамента здравоохранения и фармации
Ярославской области
МОДЕРАТОРЫ КОНФЕРЕНЦИИ
Бакулин Игорь Геннадьевич, г. Санкт-Петербург
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болез-
ней, гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного
медицинского университета им. И.И. Мечникова, главный внештатный специа-
лист-терапевт СЗФО РФ, президент Общества гастроэнтерологов и гепатоло-
гов «Северо-Запад»
Королёв Михаил Павлович, г. Санкт-Петербург
д.м.н., профессор, председатель Российского эндоскопического общества,
заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петер-
бургского Государственного педиатрического медицинского университета
Симаненков Владимир Ильич, г. Санкт-Петербург
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и клинической фармако-
логии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, заслуженный работник Высшей школы РФ,
президент Ассоциации терапевтов Санкт-Петербурга
ПРИГЛАШЁННЫЙ ЭКСПЕРТ
Раф Бишопс, г. Лёвен, Бельгия
профессор, руководитель рабочей группы Комитета по улучшению качества
эндоскопии Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, со-
ветник Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, руково-
дитель эндоскопического отделения клиники Лёвенского университета
5
Отчёт о прошедшем StandUp-2018 СПЕЦИАЛЬНЫЙ 2018
ВЫПУСК
ДОКЛАДЧИКИ
ДОКЛАДЧИКИ КОНФЕРЕНЦИИ
КОНФЕРЕНЦИИ
Бордин
Бордин Дмитрий
Дмитрий Станиславович,
Станиславович, г. Москва
г. Москва
д.м.н,
д.м.н, руководитель
руководитель отдела
отдела патологии
патологии поджелудочной
поджелудочной железы,
железы, желчных
желчных путей
путей и верх-
и верх-
них отделов
них отделов пищеварительного
пищеварительного тракта,
тракта, главный
главный внештатный
внештатный гастроэнтеролог
гастроэнтеролог Депар-
Депар-
тамента
тамента здравоохранения
здравоохранения г. Москвы,
г. Москвы, профессор
профессор кафедры
кафедры общей
общей врачебной
врачебной прак-
прак-
тикитики (семейной
(семейной медицины)
медицины) ФДПО,
ФДПО, интернатуры
интернатуры и ординатуры
и ординатуры ГБОУГБОУ
ВПОВПО «Тверской
«Тверской
государственный
государственный медицинский
медицинский университет»
университет» МЗ РФ
МЗ РФ
Кучерявый
Кучерявый ЮрийЮрий Александрович,
Александрович, г. Москва
г. Москва
к.м.н.,
к.м.н., доцент
доцент кафедры
кафедры пропедевтики
пропедевтики внутренних
внутренних болезней
болезней и гастроэнтерологии
и гастроэнтерологии
ФГБОУ
ФГБОУ ВО им.
ВО им. А.И.А.И. Евдокимова
Евдокимова Минздрава
Минздрава РФ, РФ, главный
главный гастроэнтеролог
гастроэнтеролог Цен-Цен-
тральной
тральной дирекции
дирекции здравоохранения
здравоохранения ОАООАО
РЖДРЖД
Саблин
Саблин ОлегОлег Александрович,
Александрович, г. Санкт-Петербург
г. Санкт-Петербург
д.м.н.,
д.м.н., профессор,
профессор, заведующий
заведующий клиническим
клиническим отделом
отделом терапии
терапии и профпатоло-
и профпатоло-
гии гии Клиники
Клиники №1 №1 Всероссийского
Всероссийского центра
центра экстренной
экстренной и радиационной
и радиационной медицины
медицины
(ВЦЭРМ)
(ВЦЭРМ) им. им.
А.М.А.М. Никифорова
Никифорова МЧСМЧС России,
России, г. Санкт-Петербург,
г. Санкт-Петербург, профессор
профессор ка- ка-
федры
федры внутренних
внутренних болезней
болезней медико-профилактического
медико-профилактического факультета
факультета (МПФ)
(МПФ) с ци-
с ци-
кломклом терапии
терапии и нефрологии
и нефрологии ФПКФПК Санкт-Петербургской
Санкт-Петербургской государственной
государственной медицин-
медицин-
скойской академии
академии (СПбГМА)
(СПбГМА) им. И.И.
им. И.И. Мечникова
Мечникова
Смирнов
Смирнов Александр
Александр Александрович,
Александрович, г. Санкт-Петербург
г. Санкт-Петербург
к.м.н.,
к.м.н., руководитель
руководитель отделения
отделения эндоскопии
эндоскопии НИИНИИ хирургии
хирургии и неотложной
и неотложной медицины,
медицины,
СПбГМУ
СПбГМУ им. академика
им. академика И.П.И.П. Павлова
Павлова
Галкова
Галкова Залина
Залина Викторовна,
Викторовна, г. Москва
г. Москва
к.м.н.,
к.м.н., доцент
доцент кафедры
кафедры гастроэнтерологии
гастроэнтерологии ФДПО
ФДПО РНИМУ
РНИМУ им. им.
Н.И.Н.И. Пирогова,
Пирогова,
врач-эндоскопист
врач-эндоскопист КДЦКДЦ
МедсиМедси на Красной
на Красной Пресне.
Пресне. Ведущий
Ведущий специалист
специалист ОМО ОМО
по по
гастроэнтерологии
гастроэнтерологии НИИНИИ организации
организации здравоохранения
здравоохранения и медицинского
и медицинского менед-
менед-
жмента
жмента ДЗ г.Москвы.
ДЗ г.Москвы.
Бакулина
Бакулина Наталья
Наталья Валерьевна,
Валерьевна, г. Санкт-Петербург
г. Санкт-Петербург
д.м.н.,
д.м.н., профессор,
профессор, учёный
учёный секретарь
секретарь университета,
университета, профессор
профессор кафедры
кафедры терапии
терапии
и клинической
и клинической фармакологии
фармакологии ФГБОУ
ФГБОУ ВО «Северо-Западный
ВО «Северо-Западный государственный
государственный ме- ме-
дицинский
дицинский университет
университет им. И.И.
им. И.И. Мечникова»
Мечникова» МЗ РФ
МЗ РФ
Ботина
Ботина АннаАнна Вячеславовна,
Вячеславовна, г. Санкт-Петербург
г. Санкт-Петербург
к.м.н.,
к.м.н., доцент
доцент кафедры
кафедры патологической
патологической анатомии
анатомии с патологоанатомическим
с патологоанатомическим отде-
отде-
лением
лением Первого
Первого Санкт-Петербургского
Санкт-Петербургского государственного
государственного медицинского
медицинского универ-
универ-
ситета
ситета им. И.П.
им. И.П. Павлова
Павлова
Кайбышева
Кайбышева Валерия
Валерия Олеговна,
Олеговна, г. Москва
г. Москва
к.м.н,
к.м.н, старший
старший научный
научный сотрудник
сотрудник Научно-исследовательской
Научно-исследовательской лаборатории
лаборатории (НИЛ)
(НИЛ)
хирургической
хирургической гастроэнтерологии
гастроэнтерологии и эндоскопии
и эндоскопии Российского
Российского национального
национального ис- ис-
следовательского
следовательского медицинского
медицинского университета
университета (РНИМУ)
(РНИМУ) им. Н.И.
им. Н.И. Пирогова,
Пирогова, врач-га-
врач-га-
строэнтеролог
строэнтеролог городской
городской клинической
клинической больницы
больницы № 31№(ГКБ
31 (ГКБ № 31)
№ 31)
Куваев
Куваев Роман
Роман Олегович,
Олегович, г. Ярославль
г. Ярославль
к.м.н.,
к.м.н., врач-гастроэнтеролог,
врач-гастроэнтеролог, врач-эндоскопист
врач-эндоскопист Ярославской
Ярославской областной
областной клиниче-
клиниче-
скойской онкологической
онкологической больницы
больницы
Видяева
Видяева Наталья
Наталья Сергеевна,
Сергеевна, г. Ярославль
г. Ярославль
врач-эндоскопист
врач-эндоскопист Ярославской
Ярославской областной
областной клинической
клинической онкологической
онкологической больницы
больницы
Печерей
Печерей Иван
Иван Олегович,
Олегович, г. Москва
г. Москва
к.м.н.,
к.м.н., доцент
доцент кафедры
кафедры судебной
судебной медицины
медицины и медицинского
и медицинского права
права МГМСУ
МГМСУ им. А.И.
им. А.И.
Евдокимова
Евдокимова
6 5 5
Отчёты о мероприятиях
ПРОГРАММА КОНФЕРЕНЦИИ
Время Доклад / Лектор
09:00–9:30 Регистрация участников, приветственный кофе
Торжественное открытие, приветствие участников конференции.
09:30–09:40
Симаненков В.И., Королёв М.П., Бакулин И.Г.
Актуальность – зачем нам нужны стандарты выполнения эндоскопических ис-
09:40–10:00 следований и ведения больных с патологией верхних отделов ЖКТ? Маршрути-
зация пациентов. Никонов Е.Л., Кашин C.В., Бордин Д.С.
Критерии качества выполнения эндоскопического исследования верхних
10:00–10:20 отделов ЖКТ. Современные Европейские рекомендации. Диалог с экспертом.
Бишопс Р.
Стандарты диагностики заболеваний пищевода. Стандартная методика проведе-
10:20–10:40 ния ЭГДС (подготовка слизистой, премедикация/седация, выполнение биопсии –
какие показания, методика, точки осмотра и фотофиксации). Смирнов А.А.
Рекомендации по ведению пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью,
10:40–11:00
эрозивным эзофагитом, пищеводом Барретта. Бордин Д.С.
Лионский консенсус: как применить его в клинической практике? Разбор клини-
11:00–11:20
ческих примеров по фенотипам пациентов. Саблин О.А.
11:20–11:30 Дискуссия, практические советы
11:30–12:00 Кофе-брейк
ГЭРБ – тандем гастроэнтеролога, эндоскописта и морфолога. Особенности ве-
дения пациента с эрозивным эзофагитом. Демонстрация клинического наблю-
12:00–13:00 дения. Эндоскопический контроль рецидивирующего эрозивного эзофагита и
ранняя диагностика осложнений (пептические стриктуры, пищевод Барретта).
Кучерявый Ю.А., Кашин С.В., Ботина А.В., Куваев Р.О., Видяева Н.С.
Эозинофильный эзофагит – тандем гастроэнтеролога, эндоскописта и мор-
13:00–13:30 фолога. Стандарты диагностики, перспективы лечения и разбор клинических
примеров. Кайбышева В.О, Кашин С.В., Ботина А.В.
Лекция – мастер-класс. Опыт ведения пациентов в Европе с эрозивными
13:30–13:50 поражениями пищевода и желудка: эндоскопическая диагностика и лечение.
Бишопс Р.
13:50–
Обеденный перерыв
14:50
Стандарты диагностики заболеваний желудка. Доброкачественные новообразо-
14:50–15:10
вания желудка – диагностика, тактика. Галкова З.В.
Взаимодействие гастроэнтеролог – эндоскопист – морфолог: фокус на канце-
ропревенцию (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12ПК, пока-
15:10–16:10 зания к ЭГДС, морфологические исследования, динамическое наблюдение).
Разбор клинических примеров. Бакулина Н.В., Куваев Р.О., Видяева Н.С.,
Кашин С.В. Смирнов А.А., Ботина А.В.
16:10–16:40 Кофе-брейк
НПВП-индуцированная гастропатия: от патогенеза к разработке стратегий ле-
16:40–17:00
чения. Клиническое наблюдение. Бордин Д.С.
Стандарты оформления эндоскопического протокола (опыт внедрения
17:00–17:30
стандартов качества в Ярославской области). Кашин С.В.
Правовые аспекты профессиональной деятельности медицинских работ-
17:30–18:00
ников. Печерей И.О.
Подведение итогов мероприятия. Заключительное слово. Бакулин И.Г.,
18:00–18:10
Симаненков В.И., Королёв М.П.
7
Отчёты о мероприятиях
Отчёт о прошедшем StandUp-2018
(Санкт-Петербург)
8 ноября 2018 года на территории Первого Санкт-Петербургского медицинского университета
имени академика И.П. Павлова состоялась третья научно-практическая конференция в рам-
ках образовательного проекта StandUp (Standards of Upper GI Endoscopy and Treatment) —
«Стандарты качества диагностики и терапии заболеваний верхних отделов желудочно-
кишечного тракта» — при поддержке компаний Takeda Pharmaceutical и PENTAX Medical.
Научными организаторами конференции Основные спонсоры конференции — ком-
выступили: пании Takeda Pharmaceutical и PENTAX
Medical.
• Межрегиональное общество специалистов
доказательной медицины, В рамках мероприятия ведущие специали-
• Российский национальный исследова- сты в области гастроэнтерологии и эндо-
тельский медицинский университет имени скопии из России, а также приглашенный
Н.И. Пирогова, эксперт — профессор Раф Бишопс из Бель-
• Общество гастроэнтерологов и гепатоло- гии — подробно рассмотрели вопросы диа-
гов Санкт-Петербурга «Северо-Запад», гностики и терапии заболеваний верхних
• Ассоциация терапевтов Санкт-Петербурга, отделов ЖКТ и уделили особое внимание
• Российское эндоскопическое общество. тандему гастроэнтеролога и эндоскописта.
Также в рамках конференции прошла лек-
Технический организатор конфе- ция на тему «Правовые аспекты профес-
ренции — Первый медицинский канал сиональной деятельности медицинских
(http://www.1med.tv). работников».
Информационный партнер меро- Предлагаем изучить самые интерес-
приятия — образовательный портал ные и важные моменты из докладов
EndoExpert.ru (https://endoexpert.ru). мероприятия.
9
Отчёт о прошедшем StandUp-2018 СПЕЦИАЛЬНЫЙ 2018
ВЫПУСК
НИКОНОВ Е.Л., КАШИН C.В., БОРДИН Д.С.
АКТУАЛЬНОСТЬ — ЗАЧЕМ НАМ НУЖНЫ
СТАНДАРТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕ-
СКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ПАТОЛОГИЕЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ?
МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ.
За последние 30 лет в гастроэнтерологии
произошло три революционных открытия:
Н. pylori, ингибиторы протонной помпы
(ИПП) и эндоскопия. На сегодняшний день
отмечается рост эффективной эрадикации
Н. pylori во всем мире, включая РФ, снижа- рестал быть редким диагнозом. В странах
ется смертность от рака желудка. Однако, Запада пищевод Барретта у больных ГЭРБ
по прогнозам ВОЗ, рак желудка в РФ оста- отмечается в 3–10% случаев. Наличие ГЭРБ,
нется в тройке ведущих причин смертности мужской пол, принадлежность к белой расе,
от онкологических заболеваний. Продолжа- курение и ожирение — наиболее частые
ется эволюция антисекреторной терапии. факторы риска развития пищевода Бар-
К препаратам группы ингибиторов протон- ретта. У женщин пищевод Барретта обыч-
ной помпы (ИПП), широко применяющим- но развивается в более старшем возрасте,
ся с 1990-х годов, в 2009 году был добавлен чем у мужчин. Неопластическая трансфор-
Дексилант® (декслансопразол), а с 2014 года мация пищевода Барретта зависит от воз-
за рубежом начато внедрение таких инно- раста, пола, длины сегмента, применения
вационных антисекреторных препаратов, ИПП, НПВП и статинов, курения и наличия
как Вонопразан. Развиваются взгляды на дисплазии. Отмечается рост заболеваемо-
гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь сти аденокарциномой пищевода в странах
(ГЭРБ) и пищевод Барретта. С точки зрения с развитой экономикой. При этом данное
современного понимания проблемы распро- заболевание имеет плохой прогноз, пяти-
страненность ГЭРБ увеличилась на 50% за летняя выживаемость не превышает 15%.
последние 20 лет. Пищевод Барретта пе- Заболеваемость пищевода Барретта состав-
ляет до 1,5% в общей популяции и до 15%
среди больных ГЭРБ. При этом программы
скрининга с точки зрения эпидемиологии
дорогостоящие и обладают сомнительной
эффективностью.
ИПП в лечении ГЭРБ. В настоящее время
опубликовано достаточно большое количе-
ство руководств и рекомендаций по при-
менению данной группы препаратов при
ГЭРБ с целью обеспечения единообразия
в подходах к лечению. Основные цели ле-
чения ГЭРБ: быстрое и длительное устра-
нение симптомов, повышение качества
жизни, заживление эрозий слизистой обо-
лочки, предотвращение прогрессирования
10Отчёты о мероприятиях
имеет права назначать лечение и устанав-
ливать клинический диагноз. Часто за-
дают вопросы, что такое качественная
эндоскопия и какую информацию обязан
предоставить эндоскопист при выполнении
эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Евгений
Леонидович представил результаты анкети-
рования врачей — курсантов кафедры (96%
медицинских организаций Москвы), из них
55 эндоскопистов и 51 гастроэнтеролог. По
результатам анкетирования выявлен ряд
проблем, решением которых является даль-
нейшее развитие таких образовательных
проектов, как StandUp — Standards of Upper
аденокарциномы. Вместе с этим существует GI Endoscopy and Treatment, а также разра-
ряд ограничений лечения ГЭРБ с помощью ботка стандартов оказания медицинской
ИПП, основные — что ИПП не останавли- помощи. Департаментом здравоохранения
вают рефлюкс, а также не лечат атипичные города Москвы разработаны клинические
симптомы. При этом длительное примене- алгоритмы оказания медицинской помощи.
ние ИПП требует дальнейшего изучения.
Более чем в 20% случаев ИПП неэффектив- Выводы. Для работы врача-гастроэнтеро-
ны. Однако лечение ИПП имеет приемле- лога необходимо наличие качественной
мый профиль безопасности. Поэтому поиск эндоскопической и особенно морфологи-
новых препаратов для лечения ГЭРБ дол- ческой диагностики. Гастроэнтеролог дол-
жен быть продолжен. жен формировать у пациента мотивацию на
отказ от курения для профилактики рака.
Техническая революция в эндоскопии. Задачей по-прежнему остается назначение
Влияние достижений в области гибкой эн- ингибиторов протонной помпы, в том чис-
доскопии за последние 30 лет для пациентов ле препарата Дексилант® (декслансопразол),
гастроэнтерологического профиля было су- альтернатив которым на сегодняшний день
щественно большим, чем любое направле- не существует, — с соблюдением принципа
ние в гастроэнтерологии как специальности. минимальных эффективных доз, режима по
требованию. Необходимо освоение методик
Эндоскопия — метод лечения первой и вто- импедансо- и манометрии пищевода. А так-
рой линии при любом язвенном кровот- же своевременное назначение консультации
ечении. При пищеводе Барретта теперь хирурга.
можно выполнить резекцию или абляцию
слизистой оболочки, а при ахалазии кар-
дии — пероральную миотомию. Эндоско-
пия высокого разрешения стала важнейшим БИШОПС Р. (ДИАЛОГ С ЭКСПЕРТОМ).
методом обнаружения и лечения ранних не-
опластических изменений в пищеводе, же- КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДО
лудке и толстом кишечнике. СКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕРХНИХ
Но в России существуют институциональ- ОТДЕЛОВ ЖКТ. СОВРЕМЕННЫЕ ЕВРОПЕЙ-
ные проблемы: гастроэнтеролог не владе- СКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ет эндоскопическими и ультразвуковыми
методиками, кроме того, специальность
включает в себя и взрослую, и детскую па- Раф Бишопс рассказал о разработанной им
тологию. Вместе с этим эндоскопист не системе оценки качества эндоскопии верх-
11Отчёт о прошедшем StandUp-2018 СПЕЦИАЛЬНЫЙ 2018
ВЫПУСК
них отделов желудочно-кишечного тракта, тело желудка, осмотр кардии в инверсии,
включающей 6 основных и 5 второстепен- зона пищеводно-желудочного перехода,
ных критериев. Самые главные задачи — пищевод).
выявление изменений и стандартизация
формы отчетности (время проведения про- 4. Четкое применение стандартизирован-
цедуры и номенклатура). Таким образом, ной терминологии (Пражские критерии для
через улучшение документирования и отчет- пищевода Барретта, Лос-Анджелесская клас-
ности возможно улучшение качества прове- сификация эрозивного рефлюкс-эзофаги-
дения эндоскопии верхних отделов ЖКТ. та, классификация Заргара для химических
Основные барьеры к внедрению данной си- ожогов пищевода, классификации NIEC или
стемы — дисбаланс между административны- Baveno для варикозно расширенных вен
ми возможностями национальных обществ пищевода, Форреста — для язвенных кро-
эндоскопистов и проблемы регулирования, вотечений, Шпигельмана — для полипоза
неоднородность систем отчетности, а также двенадцатиперстной кишки при семейном
человеческий фактор (нежелание людей на аденоматозном полипозе, Парижская клас-
местах применять данные стандарты). В ос- сификация эпителиальных неоплазий).
новные критерии включены:
5. Ведение патологии. Пищевод Бар-
1. Подготовка к процедуре (время воздержа- ретта — Сиэттлский протокол, хромоскопия
ния от приема пищи и жидкости). или узкоспектральный осмотр пациентов
с атрофическим гастритом, биопсия слизи-
2. Время проведения процедуры. стой желудка согласно Сиднейской системе.
3. Фотопротокол (не менее десяти фотогра- 6. Точная регистрация осложнений (контакт
фий основных анатомических ориентиров, через 7, 14, 30 дней после процедуры, про-
включая двенадцатиперстную кишку, боль- ведение хромоскопии с раствором Люголя
шой дуоденальный сосочек, угол желудка, после удаления опухолей пищевода).
12Отчёты о мероприятиях
СМИРНОВ А.А.
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПИЩЕВОДА. СТАНДАРТНАЯ МЕТОДИКА ПРО-
ВЕДЕНИЯ ЭГДС (ПОДГОТОВКА СЛИЗИСТОЙ,
ПРЕМЕДИКАЦИЯ/СЕДАЦИЯ, ВЫПОЛНЕНИЕ
БИОПСИИ — КАКИЕ ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДИ-
КА, ТОЧКИ ОСМОТРА И ФОТОФИКСАЦИИ)
Эндоскопия пищевода проводится с це-
лью диагностики эзофагитов, карцино-
мы, предраковых изменений и нарушений
моторики.
Глотание состоит из трех фаз. Ротовая фаза
включает поступление пищи в полость рта,
ее пережевывание и формирование болю- составляет 22%, у пожилых пациентов в ста-
са. В орофарингеальную фазу глотания по- ционаре — 30%, а у пациентов на длитель-
следовательно происходят подъем мягкого ном стационарном лечении достигает 68%.
неба, подъем и движение вперед гортани У 30% пациентов с дисфагией развивает-
и подъязычной кости, движение надгор- ся аспирационная пневмония, от которой
танника назад и вниз, расслабление и от- ежегодно погибает 60 тыс. человек [AHCPR;
крытие верхнего пищеводного сфинктера, now the Agency for Healthcare Research and
продвижение болюса в пищевод с помощью Quality]. Эндоскопическая оценка акта
языка, сокращение глотки, закрытие верх- глотания известна с 1988 года. Процедура
него пищеводного сфинктера и открытие заключается в том, что после установки эн-
гортани. Пищеводная фаза глотания состо- доскопа пациента просят выполнить «сухие»
ит из последовательных сокращений пище- глотки, кашель, затем дается пищевой болюс
вода, расслабления нижнего пищеводного в объеме 5 или 10 мл. После этого оценива-
сфинктера, в результате чего болюс достига- ется количество остаточной жидкости в гру-
ет желудка. Причинами орофарингеальной шевидных синусах [Neubauer P. D. et al. The
дисфагии могут быть: Yale Pharingeal Residue Severity Rating Scale:
An Anatimicaly Defined and Image-Based Tool.
• неврологические заболевания, среди кото- Disoohagia. 2015. 30; 521–528].
рых — ОНМК, болезнь Паркинсона, боковой
амиотрофический склероз, полиомиелит- Для подготовки к исследованию целесоо-
ный синдром, рассеянный склероз; бразно применение раствора препарата
• онкологические заболевания орофаринге- Симетикон с добавлением протеинолитика.
альной зоны; В исследовании, включившем 144 пациента,
• мышечные дистрофии, включающие оку- было проведено сравнение эффективности
лофарингеальную дистрофию и Myasthenia приема только раствора 80 мг Симетикона
gravis; на 100 мл воды в сравнении с раствором Си-
• а также крикофарингеальные блоки и ди- метикона той же концентрации с добавлени-
вертикул Ценкера. ем 20 000 ед. препарата Проназа. В группе
с протеинолитиком качество подготовки
Дисфагия — явление не редкое, ее распро- слизистой пищевода и желудка, оцененной
страненность среди людей старше 50 лет по трехбалльной шкале, было достовер-
13Отчёт о прошедшем StandUp-2018 СПЕЦИАЛЬНЫЙ 2018
ВЫПУСК
но выше [Kim G.H. et al. Effect of pronade Эндоскопическая диагностика эозино-
as mucolitic agent on imaging quality of фильного эзофагита. Эозинофильный
magnifying endoscopy. World J Gastroenterol. эзофагит — хроническое иммунопатологи-
Feb 28, 2015. 21 (8): 2483–2489]. Отказ от ческое заболевание, характеризующееся
приема пищи и жидкости также является выраженной эозинофильной инфильтра-
основой подготовки пациентов. В Британ- цией слизистой оболочки пищевода, кли-
ском исследовании были проанализированы нически проявляющееся периодической
периоды отказа от приема пищи и жидко- дисфагией. При этом существует большое
стей перед гастроскопией в различных кли- количество состояний, сопровождающихся
никах Соединенного Королевства. Данное вторичной эозинофилией. Это эозинофиль-
исследование выявило, что средняя про- ные гастроинтестинальные заболевания,
должительность периода воздержания от ИПП-зависимая эозинофилия пищевода, це-
пищи составляет 6 часов, а от приема жид- лиакия, болезнь Крона, инфекции, гиперэо-
костей — 4 часа, но при этом риск аспира- зинофильный синдром, ахалазия пищевода,
ции во время общей анестезии увеличивался васкулиты и пузырчатка, заболевания соеди-
у пациентов, не принимавших жидкости бо- нительной ткани, а также реакция «транс-
лее 2 часов до исследования [Callaghan J.L. плантат против хозяина». Для диагностики
et al. Variation in preparation for gastroscopy: эозинофильного эзофагита биопсии выпол-
lessons towards safer and better outcomes. няются в количестве не менее 2–4 биоптатов
Frontline Gastroenterology. 2016; 7: 187–190]. из проксимального и дистального сегмен-
Предпочтительнее проведение исследова- тов пищевода. Во время первоначальной
ния под общей анестезией. При проведении диагностики необходимо взятие биопта-
эндоскопического исследования пищевода тов ДПК и антрального отдела желудка для
без седации использование аппаратов мало- исключения других причин эозинофилии
го диаметра вызывает меньше дискомфорта пищевода. Эндоскопические данные при
у пациента. эозинофильном эзофагите оценивают-
14Отчёты о мероприятиях
ся по шкале EREFS (E — отек, R — кольца, применение и требует высококвалифициро-
E — экссудаты, F — вертикальные борозды и ванного патоморфолога. Эндоскопическая
S — стриктуры). диагностика пищевода Барретта должна
быть основана на применении Пражских
Диагностика гастроэзофагеальной реф- критериев (СМ-классификация). За уро-
люксной болезни (ГЭРБ). Согласно Ли- вень пищеводно-желудочного перехода
онскому консенсусу, по современной следует принимать проксимальную грани-
диагностике ГЭРБ изменились эндоско- цу складок. На фоне активного воспаления
пические критерии данного заболевания. при ГЭРБ следует воздержаться от взятия
Эрозивный эзофагит обнаружен лишь у 30% биопсии [Shaheen N.J., Falk G.W., Iyer P.G.,
нелеченых пациентов с изжогой и меньше Gerson L.B. ACG clinical guideline: diagnosis
чем у 10% пациентов, принимающих ИПП. and management of Barrett’s esophagus. Am
Пищевод Барретта наблюдается у 5–15% J Gastroenterol. 2016. 111: 30–50]. В диагно-
пациентов с ГЭРБ, но гистологически под- стике диспластических изменений в пище-
тверждается лишь в 50% случаев. Таким об- воде Барретта эффективно использование
разом, эзофагиты высокой степени (С и D), хромоскопии с уксусной кислотой или
пищевод Барретта и пептические стрикту- раствором Люголя. Использование узко-
ры являются доказательствами ГЭРБ, в то спектральной эндоскопии и эндоскопии
время как эзофагиты низкой степени (A и B) с увеличением также помогает в диагности-
неспецифичны. Например, эзофагит A по ке данных изменений. При использовании
Лос-Анджелесской классификации найден узкоспектрального освещения уровень об-
у 5–7,5% пациентов группы контроля. Ги- наружения дисплазии на 13% выше. В ру-
стологическая оценка может быть полезна тинной практике целесообразно рисунок
в дифференцировке неэрозивной рефлюкс- поверхности разделять на регулярный
ной болезни, гиперчувствительности к реф- и нерегулярный. Нерегулярный рисунок
люксу, функциональной изжоги и группы поверхности — признак диспластических
контроля. Но! Данное исследование не спец- изменений слизистой. Также наиболее ве-
ифично, имеет ограниченное клиническое роятно выявить дисплазию в приподнятых
15Отчёт о прошедшем StandUp-2018 СПЕЦИАЛЬНЫЙ 2018
ВЫПУСК
участках слизистой пищевода Барретта. является сложной проблемой. Для каче-
Эндоскопическое исследование у пациен- ственной диагностики необходимо время,
тов с пищеводом Барретта должно сопро- экспозиция, качественное оборудование вы-
вождаться четырехквадрантной биопсией сокого разрешения (i-scan, zoom). Необходи-
с интервалом 2 см у пациентов без диспла- мо соблюдение стандартов взятия биопсий
зии и 1 см у пациентов с дисплазией. У па- при различных заболеваниях пищевода.
циентов с выявленными приподнятыми
участками в пищеводе Барретта должна про-
водиться эндоскопическая резекция слизи- БОРДИН Д.С.
стой в специализированных центрах. Есть
данные о четырехкратном увеличении коли-
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С НЕ-
чества находок при осмотре каждого санти-
метра метаплазии в течение 1 минуты (54% ЭРОЗИВНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ЭРОЗИВ-
находок против 13%). Использование узко- НЫМ ЭЗОФАГИТОМ, ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА
спектральных режимов при осмотре сегмен-
тов пищевода Барретта позволяет снизить
количество биопсий с 8,5 до 4,7. Гастроэзофагеальная рефлюксная бо-
лезнь (ГЭРБ) — это состояние, развива-
Для эндоскопического описания эпители- ющееся, когда рефлюкс содержимого
альных образований желудочно-кишечного желудка сопровождается появлением бес-
тракта должна использоваться Парижская покоящих пациента симптомов и/или раз-
классификация эпителиальных неоплазий. витием осложнений [Vakil N., van Zanden
S.V., Kahrilas P., et al. The Montreal Definition
Диагностика плоскоклеточного рака пи- and Classification of Gastroesophageal Reflux
щевода. Ранняя диагностика плоскокле- Disease: A Global Evidence-Based Consensus.
точного рака пищевода затруднена в связи Am J Gastroenterol. 2006. 101: 1900–1920].
с тем, что он появляется в глубоких слоях Факторами, способствующими развитию
многослойного плоского эпителия — кам- гастроэзофагеального рефлюкса, являются
биальном слое. Ранним признаком данной недостаточность антирефлюксной функции
патологии являются изменения интраэпи- нижнего пищеводного сфинктера — сниже-
телиальных папиллярных капиллярных ние давления покоя, увеличение частоты
петель (IPCL), выражающиеся в их дилата- и продолжительности эпизодов транзитор-
ции, извилистости, нерегулярности кали- ных расслаблений нижнего пищеводного
бра и изменении формы. IPCL оцениваются сфинктера (НПС), грыжа пищеводного от-
в узкоспектральном режиме. Также для ди- верстия диафрагмы (ГПОД) — и повыше-
агностики плоскоклеточного рака пищево- ние градиента давления, направленного из
да может быть использована хромоскопия желудка в пищевод. К факторам, повышаю-
с раствором Люголя. щим внутрибрюшное давление, относятся
абдоминальное ожирение (+ повышение
Довольно сложна эндоскопическая диагно- риска возникновения ГПОД), запор, мете-
стика ахалазии кардии. оризм и беременность. Повышение внутри-
желудочного давления вызывают гастростаз
Для дифференциальной диагности- функциональной природы (обострение
ки подслизистых образований пи- язвенной болезни двенадцатиперстной
щевода используются компьютерная кишки), гастростаз органической природы
томография и эндоскопическое ультразву- (рубцовая деформация пилородуоденальной
ковое исследование. области) и диабетическая гастропатия. На-
личие грыжи пищеводного отверстия диа-
Заключение. Диагностика воспалительных фрагмы увеличивает длительность (р 0,01)
и неопластических заболеваний пищевода и частоту (рОтчёты о мероприятиях
[Van Herwaarden M.A., et al. Gastroenterology ется проводить контрольные осмотры паци-
2000. 119: 1439–1446] Увеличение длитель- ентов с пищеводом Барретта без дисплазии
ности кислотных рефлюксов приводит к бо- в сроки 3–5 лет [Clinical Guidelines Update
лее выраженному повреждению слизистой on the Diagnisis and Manangment of Barrett’s
пищевода. Согласно Монреальскому консен- Esophagus. Digestive Diseases and Sciences.
сусу, термин «пищевод Барретта» подразуме- 2018. 63: 2122–2128]. 8-недельный курс те-
вает наличие в дистальном отделе пищевода рапии ИПП — терапия выбора для облегче-
очаговой метаплазии многослойного пло- ния симптомов и заживления эрозивного
ского эпителия в цилиндрический, при этом эзофагита (строгие рекомендации, высокий
длинный сегмент пищевода Барретта с фо- уровень доказательности) [Katz P.O., Gerson
кусами кишечной метаплазии — основной L.B., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis
фактор риска аденокарциномы пищевода, and Management of Gastroesophageal
риск которой увеличивается по мере увели- Reflux Disease. The American Journal of
чения размера очага метаплазии свыше 3 см Gastroenterology. 2013. 108: 308–328]. Ве-
[Vakil N., van Zanden S.V., Kahrilas P., et al. роятность устранения изжоги возраста-
Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900–1920]. ет по мере увеличения степени угнетения
секреции кислоты [Van Pinxteren B, et al.,
В настоящее время большинство руководств, Cochrane Database Syst Rev, 2004].
включая American Gastroenterological
Association (AGA, 2011), American Society Ведение больных с пищеводом Барретта
for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE, (ПБ) не отличается от ГЭРБ: рекоменду-
2012), Australia (2015), American College of ется назначение ИПП один раз в день для
Gastroenterology (ACG, 2016) и European контроля симптомов и заживления реф-
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE, люкс-эзофагита. Назначение ИПП 2 раза
2017), диагностическим критерием пище- в день рекомендовано только при неэф-
вода Барретта считают наличие кишечной фективности контроля симптомов. Под-
метаплазии. В этих руководствах предлага- ходы гайдлайнов к ведению больных,
17Отчёт о прошедшем StandUp-2018 СПЕЦИАЛЬНЫЙ 2018
ВЫПУСК
которых не беспокоят симптомы без ИПП, 213–220]. Дексилант® (декслансопразол)
отличаются. Только ACG (2017) рекоменду- обеспечивает контроль над изжогой на
ет рутинное использование ИПП у бессим- протяжении 24 часов, в том числе и ночью
птомных больных, в то время как другие [Metz D.C., et al. Clinical trial: dexlansoprazole
гайдлайны рекомендуют назначение ИПП MR, a proton pump inhibitor with dual
только для контроля симптомов ГЭРБ delayed-release technology, effectively controls
[Clinical Guidelines Update on the Diagnosis symptoms and prevents relapse in patients
and Management of Barrett’s Esophagus. with healed erosive oesophagitis. Aliment
Digestive Diseases and Sciences. 2018. 63: Pharmacol Ther. 2009. 29: 742–754].
2122–2128]. Существуют противоречивые
данные о снижении риска развития адено-
карциномы при ПБ при длительном прие-
ме ингибиторов протонной помпы. Однако
метаанализ, включивший три исследования
приема ИПП >2–3 лет vs 4 в те-
Serag. Asid-suppressive medications and risk чение суток, в том числе препятствует на-
of esophageal adenocarcinoma in patients with ступлению ночных кислотных прорывов. За
Barrett’s oesophagus: a systematic review and этот 24-часовой период после приема препа-
meta-analysis. Gut. 2014. 63 (8): 1229–1237]. рата средний уровень внутрижелудочного
Увеличение продолжительности ночного рН для декслансопразола составил 4,3, а для
кислотного рефлюкса увеличивает степень эзомепразола — 3,7. Различие было статисти-
тяжести повреждения слизистой оболочки чески значимым (рОтчёты о мероприятиях
цев после 4–8 недельного курса терапии
эрозивного эзофагита [Metz D.C., Pilmer
B.L., Han C., Perez M.C. Withdrawing PPI
Therapy After Healing Esophagitis Does
Not Worsen Symptoms or Cause Persistent
Hypergastrinemia: Analysis of Dexlansoprazole
MR Clinical Trial Data. Am J Gastroenterol.
2011. 106: 1953–1960; DOI: 10.1038/
ajg.2011.220]. Декслансопразол представлен
в рекомендациях Российской гастроэнтеро-
логической ассоциации как единственный
ИПП с модифицированным высвобожде-
нием активного вещества, доказавшим свою
эффективность при всех формах ГЭРБ
[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С.,
Баранская Е.К., Дронова О.Б., Зайратьянц
О.В., Сайфутдинов Р.Г., Шептулин А.А., Ла-
пина Т.Л., Пирогов С.С., Кучерявый Ю.А.,
Сторонова О.А., Андреев Д.Н. Клинические
рекомендации Российской гастроэнтероло-
гической ассоциации по диагностике и ле- быть назначен без риска лекарственного
чению гастроэзофагеальной рефлюксной взаимодействия.
болезни // Рос. журн. гастроэнтерол. гепа- • Дексилант® (декслансопразол) действует
тол. колопроктол. 2017. 27 (4). С. 75–95. DOI: быстро и длительно, эффективен в тера-
10.22416/1382-4376-2017-27-4-75-95]. пии всех форм ГЭРБ, удобен для пациента
и соответствует всем стандартам ведения
Дексилант® (декслансопразол) — препа- больных.
рат из группы ИПП с двойным высвобо-
ждением, который можно принимать вне
зависимости от приема пищи, хорошо кон- САБЛИН О.А.
тролирует ночные симптомы ГЭРБ. В срав-
нительном исследовании с лансопразолом
30 мг декслансопразол достиг более вы-
ЛИОНСКИЙ КОНСЕНСУС: КАК ПРИМЕНИТЬ ЕГО
сокого контроля оптимального уровня В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ? РАЗБОР КЛИНИЧЕ-
рН у пациентов с ГЭРБ [Katz P.O., Gerson СКИХ ПРИМЕРОВ ПО ФЕНОТИПАМ ПАЦИЕНТОВ
L.B., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis
and Management of Gastroesophageal
Reflux Disease. The American Journal of В 2005 году было выделено 4 фенотипа
Gastroenterology. 2013;108:308-28]. гастроэзофагеальной рефлюксной бо-
лезни (ГЭРБ). Фенотип 1 представлен па-
Выводы и практические рекомендации. тологическим рефлюксом и повышенным
• Технология двойного высвобождения обе- индексом симптомов, проявляется симпто-
спечивает наибольшее время с эффективной матической ГЭРБ. Фенотип 2 — физиоло-
концентрацией в плазме крови в сравнении гический рефлюкс и повышенный индекс
с ИПП с однократным высвобождением. симптомов, клинически представлен ги-
• Вне зависимости от времени приема пре- персенситивным (раздраженным) пищево-
парата pH >4 поддерживался у большинства дом. Фенотип 3 — патологический рефлюкс
пациентов на протяжении 24 часов после и низкий индекс симптомов. При феноти-
приема. пе 3 клинические проявления характерны
• Дексилант® (декслансопразол) может для ГЭРБ, но симптомы непосредственно не
19Отчёт о прошедшем StandUp-2018 СПЕЦИАЛЬНЫЙ 2018
ВЫПУСК
связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом. рефлюксах при нормальной эндоскопиче-
И фенотип 4 — физиологический рефлюкс ской картине и отсутствии патологической
с низким индексом симптомов. Фенотип 4 экспозиции кислоты в пищеводе при мони-
является физиологическим расстройством, торировании рН. Данные симптомы долж-
ГЭРБ отсутствует [Boeckxstaens G., et al. ны отмечаться по меньшей мере 2 раза
Symptomatic reflux disease: the present, the в неделю на протяжении последних 3 меся-
past and the future. Postgrad Med J. 2015: 46– цев при их общей продолжительности не
54]. Согласно Римским критериям 4-й редак- менее 6 месяцев.
ции, функциональная изжога — это не ГЭРБ.
У больного в течение 3 последних месяцев Проспективное исследование 2005–2010 го-
(при общей продолжительности не менее дов показало неодинаковые результаты как
6 месяцев) 2 раза в неделю и чаще должны хирургического, так и консервативного ле-
выявляться следующие признаки: ощуще- чения ИПП различных фенотипов ГЭРБ. Ре-
ние жжения, дискомфорта или боли за гру- зультаты антирефлюксной хирургии были
диной; симптомы сохраняются, несмотря на лучше для 1-го и 3-го фенотипов, а ИПП по-
терапию ИПП; отсутствие доказательств, казали самую низкую эффективность при 4-м
что гастроэзофагеальный рефлюкс (по ре- фенотипе (функциональной изжоге) [Patel
зультатам рН-импедансометрии) или эози- A. at al. GERD Phenotypes from pH-impedance
нофильный эзофагит — причина симптомов; monitoring predict symptomatic outcome on
отсутствие нарушений моторики пищево- prospective evaluation. Neurogastroenterol
да (ахалазия кардии, диффузный эзофаго- Motil. 2016. Apr; 28 (4): 513–521].
спазм, гипокинезия и др.); раздраженный
(гиперсенситивный) пищевод. В Римских Согласно Порто-консенсусу (2017), на ос-
критериях 4-й редакции под гиперсенситив- новании пищеводного рН-импедансомо-
ным пищеводом подразумевают симптомы ниторинга без ИПП возможно выделить
(изжога, боль за грудиной), возникающие 3 фенотипа ГЭРБ: патологический рефлюкс
при физиологических гастроэзофагеальных (ГЭРБ, неэрозивная), физиологический
20Отчёты о мероприятиях
рефлюкс, повышенный индекс симптомов неубедительным, доказательствам ГЭРБ от-
(гиперсенситивный пищевод) и физиоло- носят рефлюкс-эзофагит степени А, В и су-
гический рефлюкс с низким индексом сим- точное время с рН 80, низ-
of the Porto consensus and recommendations кий средний ночной базальный импеданс,
from an international consensus group. пострефлюксную глотокиндуцированную
Neurogastroenterology & Motility. 2017; 29: перистальтическую волну, гипотензию пи-
1–15]. Интерпретация результатов теста пи- щеводно-желудочного перехода, грыжу
щевода в контексте ГЭРБ. пищеводного отверстия диафрагмы и гипо-
моторику пищевода. Доказательства против
Лионский консенсус (2018) разделяет дока- патологического рефлюкса: суточное время
зательства ГЭРБ на убедительные, погранич- с рНОтчёт о прошедшем StandUp-2018 СПЕЦИАЛЬНЫЙ 2018
ВЫПУСК
эрозивного эзофагита любой степени тя-
жести, с позиции Лионского консенсуса по
диагностике ГЭРБ, — и у данного препарата
в инструкции по применению указано лече-
ние эрозивного эзофагита любой степени
тяжести [Gyawali C.P., et al. Modern diagnosis
of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018. 67:
1351–1362. DOI:10.1136/gutjnl-2017-314722;
инструкции по медицинскому применению
препаратов Дексилант, Париет и Нексиум.
URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Default.
aspx, доступ от 06.11.2018].
Отвечая на вопрос, всегда ли эндоскопия
выявляет ГЭРБ, следует учитывать, что
результаты эзофагогастродуоденоскопии
(ЭГДС) могут быть клинически важными эзофагита. Биопсия также имеет значение
и специфичными для ГЭРБ, но эндоско- в дифференциальной диагностике неэро-
пия имеет низкую чувствительность в ди- зивной рефлюксной болезни (НЭРБ) при
агностике ГЭРБ. ЭГДС проводится, когда позитивной рН-метрии с гиперсенситив-
пациент с симптомами ГЭРБ не отвечает ным пищеводом, функциональной изжогой,
на эмпирическую терапию, с целью исклю- с использованием структурированного ги-
чения осложнений и выявления альтерна- стопатологического протокола с оценкой
тивных диагнозов. Эрозивный эзофагит эпителия, гиперплазии базальных клеток,
выявляется только у 30% нелеченых паци- расширения межклеточного пространства,
ентов с изжогой и менее чем в 10%, когда интраэпителиального воспаления клеток,
пациент принимает ИПП. Эзофагит сте- наличия некрозов и эрозий, которые раз-
пени А по Лос-анджелесской классифика- решаются после адекватной терапии ГЭРБ.
ции не специфичен для ГЭРБ. Его находят Тем не менее гистологическая картина мо-
у 5–7,5% бессимптомных лиц. Эзофагит сте- жет быть сходная в вышеуказанных груп-
пени В — показание для медикаментозного пах и не является специфичной для ГЭРБ.
лечения ГЭРБ. Но проблемы с вариабельно- Выявление расширенных межклеточных
стью течения эзофагита при проспективном пространств с помощью электронной ми-
наблюдении привели экспертов к выводу, кроскопии свидетельствует о повреждении
что, прежде чем предпринимать антиреф- слизистой оболочки пищевода рефлюксом,
люксные операции, необходимы дополни- но клиническое значение данного факта
тельные рН-метрические доказательства ограниченно. Повсеместное внедрение ги-
патологического рефлюкса. стологического исследования для диагно-
стики ГЭРБ осложняется громоздкостью
В отношении гистологического исследо- протокола и необходимостью опытного
вания при диагностике ГЭРБ нужно отме- морфолога.
тить, что пищевод Барретта, по данным
эндоскопии, встречается у 5–15% пациентов Именно манометрия высокого разреше-
с ГЭРБ, но гистологически подтверждает- ния — наиболее точный метод диагности-
ся лишь в 50%. ЭГДС-признаки ГЭРБ очень ки ГЭРБ, так как позволяет оценить тонус
важны и специфичны, но имеют низкую нижнего пищеводного сфинктера (НПС)
чувствительность для диагностики этого и отсутствие увеличения тонуса НПС при
заболевания. Римские критерии IV реко- вдохе, что коррелирует с тяжестью рефлюк-
мендуют пищеводную биопсию во время са; нарушения перистальтики пищевода, к
ЭГДС для исключения эозинофильного которым относятся неэффективная мотори-
22Отчёты о мероприятиях ка (DCI 50% глотков), inhibitor dexlansoprazole MR on daytime отсутствующая моторика (DCI
Отчёт о прошедшем StandUp-2018 СПЕЦИАЛЬНЫЙ 2018
ВЫПУСК
КУЧЕРЯВЫЙ Ю.А., КАШИН С.В., БОТИНА А.В., заболевания и их выраженностью. Целью
КУВАЕВ Р.О., ВИДЯЕВА Н.С. лечения является устранение симптомов,
а при эрозивном эзофагите — заживление
эрозий и предупреждение осложнений.
ГЭРБ — ТАНДЕМ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА, ЭНДО- У пациентов с пищеводом Барретта целью
СКОПИСТА И МОРФОЛОГА. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕ- является профилактика прогрессирования
НИЯ ПАЦИЕНТА С ЭРОЗИВНЫМ ЭЗОФАГИТОМ. и развития дисплазии и аденокарциномы
пищевода. Лечение направлено на умень-
ДЕМОНСТРАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕ- шение выраженности ГЭРБ, снижение
НИЯ. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ РЕЦИ- агрессивных свойств рефлюктата, улучше-
ДИВИРУЮЩЕГО ЭРОЗИВНОГО ЭЗОФАГИТА И ние пищеводного клиренса и защиту СО
пищевода. Основные принципы лечения
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ (ПЕПТИ- ГЭРБ это: назначение ИПП и проведение
ЧЕСКИЕ СТРИКТУРЫ, ПИЩЕВОД БАРРЕТТА) длительной основной (не менее 4–8 недель)
и поддерживающей (6–12 месяцев) терапии.
Более чем у 80% пациентов, не получающих
Основным отличием Лионского консенсуса адекватного поддерживающего лечения, ре-
(2018) является исключение эрозивного эзо- цидив развивается в течение ближайших
фагита низких градаций из диагностических 26 недель, а вероятность рецидива в тече-
критериев ГЭРБ. Клинические рекоменда- ние года составляет 90–98%.
ции Российской гастроэнтерологической
ассоциации (РГА) редакции 2017 года не ба- При реализации клинических рекоменда-
зируются на решениях Лионского консенсу- ций нужно учитывать сегмент по модифи-
са, однако в сегменте фармакотерапии ГЭРБ кации образа жизни. Но при этом не стоит
соответствуют современным тенденциям. быть чрезвычайно категоричным. Диети-
Согласно рекомендациям РГА по ведению ческие рекомендации (отказ от шоколада,
больных с ГЭРБ, лечение должно быть ин- кофеина, острой пищи, цитрусовых, гази-
дивидуализировано и ориентировано в со- рованных напитков) не имеют доказатель-
ответствии с клиническими проявлениями ной базы и рутинно не рекомендуются. Они
могут быть рекомендованы только избран-
ным пациентам, отмечающим явную связь
симптомов с этими продуктами. Подъем
изголовья кровати показан только паци-
ентам с ночными симптомами, а отказ от
поздних вечерних приемов пищи приво-
дит к снижению ночной кислотности, но не
к купированию симптомов, что возможно
скорректировать также назначением более
современных препаратов. ИПП с высоким
уровнем доказательности и клинической
рекомендации эффективны для лечения
ГЭРБ, и в рекомендациях РГА представлены
все, даже включая инновационные. Соглас-
но рекомендациям РГА, ИПП эффективны
при наличии как пищеводных, так и вне-
пищеводных проявлений ГЭРБ, являются
наиболее эффективными и безопасными
препаратами для лечения ГЭРБ. При на-
личии единичных эрозий пищевода (А-ста-
дия эзофагита) вероятность их заживления
24Отчёты о мероприятиях
в течение 4 недель лечения высока, поэ-
тому продолжительность основного курса
в данном случае может составлять 4 недели
с использованием стандартной дозы ИПП
в сутки: омепразол по 20 мг 2 раза; эзоме-
празол по 40 мг; декслансопразол по 60 мг;
рабепразол по 20 мг; пантопразол по 40 мг.
Желательно проведение контрольного эн-
доскопического исследования [Ивашкин
В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Баран-
ская Е.К., Дронова О.Б., Зайратьянц О.В.,
Сайфутдинов Р.Г., Шептулин А.А., Лапина
Т.Л., Пирогов С.С., Кучерявый Ю.А., Сто-
ронова О.А., Андреев Д.Н. Клинические
рекомендации Российской гастроэнтеро-
логической ассоциации по диагностике
и лечению гастроэзофагеальной рефлюкс-
ной болезни // Рос. журн. гастроэнте-
рол. гепатол. колопроктол. 2017. 27 (4). С.
75–95. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-
4-75-95]. Акцент на стереоизомеры и пре-
параты с улучшенной кинетикой делается
потому, что препараты первой генерации
(омепразол, пантопразол и лансопразол)
недостаточно эффективны в отношении сом рефлюкса, которые не дают адекватно-
эпителизации эрозий и контроля симпто- го ответа на терапию ИПП в стандартной
мов. Согласно анализу, применение ИПП дозе 1 раз в день, может быть рекомендо-
первой генерации сопровождается низкой ван прием ИПП 2 раза в день. При этом
приверженностью к лечению и приводит следует учитывать, что такая дозировка не
к использованию дополнительных препара- утверждена в инструкциях по применению
тов у 15–44% пациентов из-за рефрактерно- этих препаратов. Продолжительность под-
сти симптомов [Hungin A.P., et al. Systematic держивающей терапии после заживления
review: Patterns of proton pump inhibitor use эрозий не должна составлять как минимум
and adherence in gastroesophageal reflux 16–24 недели. При возникновении осложне-
disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012. 10 ний ГЭРБ поддерживающую терапию сле-
(2): 109–116]. При терапии пациентов с эзо- дует проводить ИПП также в полной дозе
фагитом выше степени В минимальный курс [Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С.,
терапии составляет от 8 недель. Согласно Баранская Е.К., Дронова О.Б., Зайратьянц
рекомендациям РГА, при выявлении мно- О.В., Сайфутдинов Р.Г., Шептулин А.А., Ла-
жественных эрозий пищевода (В-стадия пина Т.Л., Пирогов С.С., Кучерявый Ю.А.,
эзофагита), а также осложнений ГЭРБ про- Сторонова О.А., Андреев Д.Н. Клинические
должительность лечения любым ИПП долж- рекомендации Российской гастроэнтероло-
на составлять не менее 8 недель, т. к. в этом гической ассоциации по диагностике и ле-
случае можно добиться эффективности чению гастроэзофагеальной рефлюксной
90–95%. Необоснованное уменьшение про- болезни // Рос. журн. гастроэнтерол. ге-
должительности лечения эрозивной ГЭРБ патол. колопроктол. 2017. 27 (4). С. 75–95.
может быть причиной отсутствия заживле- DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-4-75-95].
ния эрозий, быстрого последующего реци- Назначая ИПП, должно учитываться прави-
дивирования, а также развития осложнений. ло Белла, заключающееся в том, что зажив-
Пациентам с типичным симптомокомплек- ление эрозий при эзофагите прямо зависит
25Отчёт о прошедшем StandUp-2018 СПЕЦИАЛЬНЫЙ 2018
ВЫПУСК
от значений интрагастрального рН в тече- safety evaluation of a single and multiple 60 mg,
ние суток [Bell N.J. et al. Appropriate acid 90 mg, and 120 mg oral doses of modified-
suppression for the management of GERD. release TAK-390 (TAK-390MR) and 30 mg
Digestion. 1992; 51 (Suppl 1): 59–67]. Если oral doses of lansoprazole in healthy subjects.
удается поддерживать внутрипищеводный Gastroenterology. 2007; 132 (Suppl 52): A487
рН более 4 ед. в течение 16–22 часов в сут- (abstract); Miner P., Katz P., Chen Y., Sostek
ки, заживление эрозий пищевода происхо- M. Gastric acid control with esomeprazole,
дит в 100% случаев [Sharma P., et al. Clinical lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and
trials: healing of erosive oesophagitis with rabeprazole: a five-way crossover study. Am
dexlansoprazole MR, a PPI with novel dual J Gastroenterol. 2003. 98: 2616–2620; Metz
delayed-release formulation — results from D.C., Vakily M., Dixit T., Mulford D. Review
two randomized controlled studies. Aliment article: dual delayed release formulation
Pharmacol Ther. 2009. 29: 731–741]. Увеличе- dexlansoprazole MR, a novel approach to
ние продолжительности времени в течение overcome the limitations of conventional
суток, когда внутрипищеводный pH более single release proton pump inhibitor therapy.
4 ед., означает повышение вероятности вы- Aliment Pharmacol Ther. 2009. 29 (9): 928–
здоровления дополнительного количества 937]. Дексилант® (декслансопразол) обе-
пациентов. Дексилант® (декслансопразол) спечивает эффективное заживление эрозий
обеспечивает эффективное заживление эро- и язв любой степени тяжести эрозивного
зий и язв благодаря длительному поддержа- эзофагита у 80% пациентов к 4-й неделе те-
нию уровня pH >4 ед. в течение 17 часов, рапии и у 93% пациентов к 8-й неделе тера-
что делает заживление эрозий более вероят- пии [Sharma P, et al. Clinical trials: healing
ным, чем при применении препаратов пер- of erosive oesophagitis with dexlansoprazole
вых генераций [Zhang W., Wu J., Atkinson S. MR, a proton pump inhibitor with novel dual
Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and delayed-release formulation – results from
26Отчёты о мероприятиях
two randomized controlled studies. Aliment КАЙБЫШЕВА В.О, КАШИН С.В., БОТИНА А.В.
Pharmacol Ther 2009;29:731–41]. Параллель-
но с этим эффективно контролируется сим-
птоматика: Дексилант® (декслансопразол)
ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ЭЗОФАГИТ — ТАНДЕМ ГА-
уменьшает степень выраженности изжоги СТРОЭНТЕРОЛОГА, ЭНДОСКОПИСТА И МОРФО-
и отрыжки у пациентов с эрозивным эзофа- ЛОГА. СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ, ПЕРСПЕК-
гитом [Peura D. A., Pilmer B., Hunt B., Mody
R., Perez M.C. Distinguishing the impact of
ТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ И РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ
dexlansoprazole on heartburn vs. regurgitation ПРИМЕРОВ
in patients with gastro-oesophageal reflux
disease. Aliment Pharmacol Ther. 2013. 38:
1303–1311]. Декслансопразол показывает В США и странах Западной Европы эозино-
большую биодоступность лекарственно- фильный эзофагит (ЭоЭ) — второе по рас-
го препарата в плазме крови, чем рабепра- пространенности заболевание пищевода
зол [Prepared with data from: Unated States после гастроэзофагеальной рефллюксной
prescribing information avaliable at US болезни (ГЭРБ). При этом на сегодняшний
national Library of Medicine DailyMed website день данных по заболеваемости в России
(https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/ нет [Dellon E.S., Hirano I. Epidemiology and
index.cfm)]. Vakily M. et al. Pharmacokinetics Natural History of Eosinophilic Esophagitis.
and pharmacodynamics of a known active PPI Gastroenterology. 2018. 154 (2): 319–332].
with a novel Dual Delayed Release technology, Согласно современному определению,
dexlansoprazole MR: a combined analysis of ЭоЭ — это хроническое иммуноопосредо-
randomized controlled clinical trials. Curr ванное заболевание, гистологически про-
Med Res Opin. 2009. 25: 627–638; Swan S.K., являющееся выраженным эозинофильным
Hoympa A.M., Merritt G.J. Review article: the воспалением, а клинически — дисфункци-
pharmacokinetics of rabeprazole in health ей пищевода (дисфагией) [Lucendo A.J.,
and disease. Aliment Pharmacol Ther. 1999.
13: 11–17].
Дексилант® (декслансопразол) можно при-
нимать вне зависимости от приема пищи,
в отличие от эзомепразола и рабепразола.
Прием пищи не оказывает влияние на па-
раметры фармакокинетики Дексиланта®
(декслансопразола), в то время как прием
препарата с жирной пищей замедляет аб-
сорбцию рабепразола на 4 часа и более [Для
анализа рассматривались инструкции по ме-
дицинскому применению лекарственных
препаратов с сайта https://grls.rosminzdrav.
ru/Default.aspx, доступ от 26.09.2018]. Под-
держание эффективного контроля симпто-
мов при переходе с приема традиционных
ИПП 2 раза в день на прием препарата Дек-
силант® (декслансопразол) 1 раз в день со-
ставляет 85–100% [Fass R, et al. Maintenance
of heartburn relief after step-down from
twice-daily proton pump inhibitor to once-
daily dexlansoprazole modified release. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2012. 10: 247–253].
27Вы также можете почитать
