РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ кафедра поликлинической терапии лечебного факультета зав. кафедрой – проф. И.И. Чукаева РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ д.м.н. профессор Ларина Вера Николаевна 2016 год
Полный текст рекомендаций доступен on-line: • hCp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ early/2016/05/19/eurheartj.ehw128
ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESC 2016 Г. ПО СРАВНЕНИЮ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ESC 2012 Г: • новая терминология для пациентов с ФВ ЛЖ 40-49% “Heart Failure with mid-range ejection fraction – HFmrEF • Рекомендации по диагностическим критериям ХСН со сниженной, промежуточной и сохранённой ФВ ЛЖ • Новый алгоритм диагностики СН у амбулаторных больных не остро возникшей, основанный на возможном наличии СН • Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESC 2016 Г. ПО СРАВНЕНИЮ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ 2012 Г: • профилактика прогрессирования СН или предупреждении смерти до появления клинических симптомов СН • Показания к назначению нового комбинированного препарата сакубитрил/вальсартан (sacubitril/valsartan), первый в классе ингибиторов рецепторов Ангиотензина II (тип 1) ингибитора неприлизина • Изменение в показаниях к проведению кардиоресинхронизирующей терапии • Концепция раннего назначения адекватной терапии одновременно с диагностикой остро возникшей СН, которая соответствует понятию «time to therapy», уже существующему при остром коронарном синдроме •
Ключевые моменты • Определение • Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) • Диагностика СН (в целом) • (NT-pro) BNP cut-off граница • Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции • Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
Определение сердечной недостаточности Сердечная недостаточность – клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами (одышка, отёки лодыжек, усталость…), которые могут сопровождаться признаками (повышение давления в ярёмных венах, хрипы в лёгких, вызываемые структурными и/или периферические отёки…), функциональными изменениями сердца, приводящих к: Ø снижению работы сердца и/или Ø повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке ü текущее определение СН ограничивает себя до стадий, когда уже имеются симптомы СН, но ü до появления симптомов у пациента могут присутствовать структурные или функциональные изменения сердца (систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ) - «прекурсоры» СН. ü «прекурсоры» ассоциируются с неблагоприятным прогнозом ü определение причины сердечного происхождения - основной момент при постановке диагноза СН - принципиально для выбора терапии
Ключевые моменты • Определение • Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) • Диагностика СН (в целом) • (NT-pro) BNP cut-off граница • Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции • Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Основная терминология, используемая для описания СН, базируется на измерении ФВ ЛЖ Пациенты с СН имеют широкий разброс ФВ ЛЖ: • сниженная (ФВ
Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Диагноз СН с сохранённой ФВ ЛЖ более сложный, чем со сниженной ФВ пациенты с СН и сохранённой ФВ ЛЖ обычно имеют: • нормальные размеры ЛЖ; • утолщение стенок ЛЖ и/или увеличение размера ЛП как признак повышенного давления наполнения (часто встречается); • диастолическую дисфункцию (большинство пациентов), которую рассматривают как одну из причин СН у таких пациентов. • Однако, большинство пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (ранее называемой систолической СН) также имеют диастолическую дисфункцию, в то время как незначительная систолическая дисфункция присутствует у некоторых пациентов с сохранённой ФВ ЛЖ.
В настоящих рекомендациях СН с ФВ 40-49% принято называть HFmrEF – СН с небольшим снижением ФВ ЛЖ • «Серая» область между 40-50%; СН с сохранённой или сниженной ФВ? • ФВ ЛЖ 40-49% - другой фенотип в отличие от ФВ > 50% • Потенциально другие эффекты лечения • «Выделение HFmrEF в отдельную группу – стимул для изучения клинической характеристики, патофизиологии и лечения данной популяции пациентов»
«Средний ребёнок СН: СН с ФВ 40-50%» «…..Средний ребёнок СН заслуживает внимания: людей с ФВЛЖ 40-49% – около 10-20% от всей популяции больных с ХСН – у них свой уникальный клинический, ЭхоКГ, гемодинамический профиль, профиль биомаркеров по сравнению с больными со сниженной и сохранённой ФВ ЛЖ, а также неблагоприятный прогноз. Большой недостаток на сегодняшний день – это вопрос лечения таких пациентов проблема для изучения в будущем….»
Новая классификация ХСН Пациенты с ФВ ЛЖ 40-49% в большинстве случаев первично имеют небольшую систолическую дисфункцию ЛЖ, но и черты: • диастолической дисфункции • соответствующих структурных изменений в результате заболевания сердца (ГЛЖ, увеличение ЛП) • повышенный уровень НУП
Новая классификация СН
Ключевые моменты • Определение • Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) • Диагностика СН (в целом) • (NT-pro) BNP cut-off граница • Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции • Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
Диагностика СН определение причины сердечного происхождения является решающим для постановки диагноза СН: заболевания миокарда - приводят к систолической или диастолической дисфункции желудочков. патология клапанов, перикарда, эндокарда, нарушения ритма и проводимости сердца – также причины развития СН (как правило присутствуют несколько причин). идентификация причины, лежащей в основе сердечной проблемы, является принципиальным для выбора терапии
Диагностика СН – симптомы и признаки Симптомы и признаки: Неспецифичны Затруднения при их выявлении – особенно у пожилых с коморбидностью Тщательно собранный анамнез
Симптомы и клинические признаки ХСН новые дополнения 2016 г. выделены жирным, cимптомы, которые отсутствуют в рекомендациях 2016 – курсив подчёркнутый) 1Bendopnea - новый симптом СН – появление одышки при наклоне вперёд (описан J. Thibodeau et al. 2014)
Диагностика – необходимые первоначальные исследования НУП – ЭКГ - ЭхоКГ • НУП - первоначальный диагностический тест, особенно при не остро возникшей ХСН • ФП, старший возраст и почечная недостаточность - наиболее важные факторы влияющие на точность интерпретации результатов НУП • Наличие отклонений на ЭКГ увеличивает вероятность наличия СН - но имеет низкую специфичность (для исключения СН) • ЭхоКГ – наиболее полезный и широко доступный тест при подозрении на наличие СН для подтверждения диагноза.
НУП: границы для исключения СН границы НУП : определение НУП именно для исключения СН, а не для подтверждения! NT-proBNP ≥ 125 pg/ml BNP≥ 35 pg/ml
Пациент с подозрением на СНa (не остро возникшая) Алгоритм диагностики СН ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОГО НАЛИЧИЯ СН: - В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ Анамнез: ИБС (ИМ, реваскуляризация) АГ Наличие кардиотоксичности препаратов/облучения Приём диуретиков Ортопное/пароксизмальная ночная одышка - симптомы Физикальный осмотр: Хрипы Двусторонние отёки лодыжек Шумы сердца Расширение ярёмных вен Смещение и расширение верхушечного толчка ЭКГ Любое отклонение от нормы Наличие ≥ 1 Всё отсутствует Оценка НУП не выполняется Натрийуретические пептиды рутинно в клинической BNP≥35 pg/ml; NT-proBNP ≥125 pg/ml СН маловероятна: практике Нет поиск другого диагноза Да ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Нормальнаяb,c а – типичные симптомы СН b – нормальные функция и объёмы Жи П c – предположить другие Если диагноз СН подтверждён (на основании всех доступных данных): причины повышения НУП определить этиологию и начать лечение
Определение сердечной недостаточности клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами (одышка, отёки лодыжек, усталость…), которые могут сопровождаться призн/аками (повышение давления в ярёмных венах, вызываемые структурными и/ хрипы в лёгких, периферические отёки…), или функциональными изменениями сердца, приводящих к: Ø снижению работы сердца и/или Ø повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке
ЭхоКГ критерии СН с сохранённой ФВ/с небольшим снижением ФВ для «структурных и/или функциональных изменений сердца» КАК? Какие параметры? Какие границы нормы?
Ключевые моменты • Определение • Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) • Диагностика СН (в целом) • (NT-pro) BNP cut-off граница • Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции • Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
Диагностика СН с небольшим снижением ФВ и с сохранённой ФВ «..:Чтобы улучшить диагностику СН с сохранённой ФВ, клинический диагноз (симптомы и признаки) должен подтверждаться наличием дисфункции сердца в покое или при нагрузке…» Признаки (±симптомы) СН + «Сохранённая» ФВ (≥50% или 40-49% для СН с небольшим снижением ФВ + Повышение BNP≥35 pg/ml или NT- proBNP ≥125 pg/ml + Структурные Функциональные изменения: изменения: ИОЛП Е/е’ ср ≥13 >34 мл/м2 При диагностике ХСН с небольшим e’ cр (латеро-септ)< снижением ФВ и сохранённой ФВ – ИМЛЖ 9 cm/s >115 г/м2 (м) базируемся на НУП >95 г/м2 (ж) Стресс-тест или инвазивное измерение давления наполнения ЛЖ для подтверждения диагноза в случае неуверенности
Фармакологическое лечение СН со сниженной ФВ ЛЖ • Снижение смертности • Улучшение клинического и функционального • Состояния, КЖ, предупреждение госпитализаций
ИАПФ, АМКР и БАБ– для лечения всех пациентов - доказали влияние на выживаемость – класс I, уровень А Приём диуретиков – в зависимости от клинического состояния (признаки застоя) ИАПФ и БАБ – взаимодополняющие препараты и должны использоваться совместно при начале лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ
Пациент с симптомной ХСН со сниженной ФВЛЖ (
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ ESC 2016: при ФВ ЛЖ≤35% и сохранении симптомов СН – заменить ИАПФ на Сакубитрил/Вальсартан у амбулаторных больных класс I, уровень В Новый терапевтический класс препаратов, действующий на систему нейтральной эндопептидазы и РААС PARADIGM-HF- влияние на выживаемость ДИУРЕТИКИ рекомендованы для уменьшения симптомов и признаков застоя у пациентов с ХСН и сниженной ФВЛЖ, но их эффект на заболеваемость и смертность в клинических рандомизированных исследованиях не изучался АРА II – только как альтернатива ИАПФ при их непереносимости ИВАБРАДИН – ХСН со сниженной ФВЛЖ (35% и менее) и синусовым ритмом с ЧСС ≥ 75 уд/мин и с наличием госпитализации по поводу СН в течение предшествующих 12 месяцев
Фармакологическое лечение ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ESC 2016) Другие препараты, Препараты, рекомендованные Другие препараты с меньшей рекомендованные в определённых у всех пациентов при наличии пользой от их применения у клинических ситуация при симптомов СН пациентов с симптомами СН наличии симптомовх СН • Диуретики • Дигоксин и другие • Ингибиторы АПФ • ARNI дигиталисные гликозиды • β-АБ • АРА • АМКР • Ивабрадин • Омега 3 полиненасыщенные • Комбинация гидралазина и жирные кислоты изосорбида-динитрат Препараты, которые могут Препараты не рекомендованные Препараты не рекомендованные навредить больным с (не доказанная польза) у больных (полагают, что причиняют вред) у симптомами СН с симптомами СН больных с симптомами СН Глитазоны Дилтиазем или верапамил Статины БМКК НПВС Оральные антикоагулянты и Добавление АРА к антитромбоцитарная терапия комбинации ИАПФ/АМКР Ингибиторы ренина β-АБ - β-адреноблокаторы АРА -Антагонисты рецепторов к Ангиотензину II БМКК - Блокаторы медленных кальциевых каналов АМКР – антагонисты минералкортикоидных рецепторов
При ХСН с «сохранённой» и «с небольшим снижением» ФВ ЛЖ: • выявление и лечение сопутствующих сердечно-сосудистых и других заболеваний • облегчение клинической симптоматики, улучшение самочувствия и прогноза При застойных явлениях – диуретики для облегчения симптомов и признаков СН
Задержка или предупреждение развития клинически выраженной СН или профилактика смерти до возникновения симптомов • Лечение АГ • Статины – ИБС или высокий риск ИБС • ИАПФ – бессимптомная • дисфункция ЛЖ • БАБ – бессимптомная дисфункция ЛЖ и ИМ в анамнезе
Изменение в показаниях к проведению кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) v Пациенты с симптомами СН v ФВ ЛЖ≤35% v Cинусовый ритм v QRS≥130 мсек v БЛНП КРТ противопоказана при QRS < 130 мсек
Ключевые моменты • Определение • Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) • Диагностика СН (в целом) • (NT-pro) BNP cut-off граница • Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции • Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
Причины повышения НУП
Ранняя стадия острой СН: Гипоперфузия – не синоним гипотонии Оценить: • признаки застоя Гипоперфузия часто сопровождается гипотонией • периферическая гипоперфузия
Пациент с подозрением на наличие острой СН Начало лечения нет пациента с острой СН Немедленное начало специфической терапии Да нет Следование соответствующим рекомендациям по лечению
Вы также можете почитать