РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Страница создана Руслан Шаповалов
 
ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ
             кафедра поликлинической терапии лечебного факультета
                       зав. кафедрой – проф. И.И. Чукаева

  РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC)
         ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ
                   СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

д.м.н. профессор

Ларина Вера Николаевна

                                2016 год
РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Полный текст рекомендаций доступен
                 on-line:

• hCp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/
  early/2016/05/19/eurheartj.ehw128
РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESC 2016 Г.
        ПО СРАВНЕНИЮ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ESC 2012 Г:

• новая терминология для пациентов с ФВ ЛЖ 40-49%
 “Heart Failure with mid-range ejection fraction – HFmrEF

• Рекомендации по диагностическим критериям ХСН со
  сниженной, промежуточной и сохранённой ФВ ЛЖ

• Новый алгоритм диагностики СН у амбулаторных больных
  не остро возникшей, основанный на возможном наличии
  СН

•   Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро
    возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/
    гипоперфузии
РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESC 2016 Г.
      ПО СРАВНЕНИЮ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ 2012 Г:

• профилактика прогрессирования СН или предупреждении
    смерти до появления клинических симптомов СН

•   Показания к назначению нового комбинированного
    препарата сакубитрил/вальсартан (sacubitril/valsartan),
    первый в классе ингибиторов рецепторов Ангиотензина II (тип 1)
    ингибитора неприлизина

•   Изменение в показаниях к проведению
    кардиоресинхронизирующей терапии

•   Концепция раннего назначения адекватной терапии
    одновременно с диагностикой остро возникшей СН, которая
    соответствует понятию «time to therapy», уже
    существующему при остром коронарном синдроме
•
РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Ключевые моменты

•   Определение

•   Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН
    с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF)

•   Диагностика СН (в целом)
•   (NT-pro) BNP cut-off граница

•   Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ
    Оценка диастолической дисфункции

•   Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро
    возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/
    гипоперфузии
РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Определение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность – клинический синдром,
характеризующийся типичными симптомами (одышка, отёки
лодыжек, усталость…), которые могут сопровождаться
признаками    (повышение давления в ярёмных венах, хрипы в лёгких,
                   вызываемые структурными и/или
периферические отёки…),
функциональными изменениями сердца, приводящих к:
Ø снижению работы сердца и/или
Ø повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке

ü текущее определение СН ограничивает себя до стадий, когда уже имеются
  симптомы СН,
                  но
ü до появления симптомов у пациента могут присутствовать структурные или
  функциональные изменения сердца (систолическая или диастолическая
  дисфункция ЛЖ) - «прекурсоры» СН.
ü «прекурсоры» ассоциируются с неблагоприятным прогнозом

ü определение причины сердечного происхождения - основной момент при постановке
  диагноза СН - принципиально для выбора терапии
РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Ключевые моменты

•   Определение

•   Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН
    с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF)

•   Диагностика СН (в целом)
•   (NT-pro) BNP cut-off граница

•   Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ
    Оценка диастолической дисфункции

•   Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро
    возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/
    гипоперфузии
РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/
              ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF)

  Основная терминология, используемая для описания СН,
базируется на измерении ФВ ЛЖ

Пациенты с СН имеют широкий разброс ФВ ЛЖ:

•   сниженная (ФВ
РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с
                   сохранённой ФВЛЖ (HFpEF)

    Диагноз СН с сохранённой ФВ ЛЖ более сложный, чем со сниженной ФВ

    пациенты с СН и сохранённой ФВ ЛЖ обычно имеют:

•   нормальные размеры ЛЖ;
•   утолщение стенок ЛЖ и/или увеличение размера ЛП как признак
    повышенного давления наполнения (часто встречается);
•   диастолическую дисфункцию (большинство пациентов), которую
    рассматривают как одну из причин СН у таких пациентов.

•   Однако, большинство пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (ранее называемой
    систолической СН) также имеют диастолическую дисфункцию, в то время как
    незначительная систолическая дисфункция присутствует у некоторых
    пациентов с сохранённой ФВ ЛЖ.
В настоящих рекомендациях СН с ФВ 40-49% принято
       называть HFmrEF – СН с небольшим снижением ФВ ЛЖ

• «Серая» область между 40-50%; СН с сохранённой или сниженной ФВ?
• ФВ ЛЖ 40-49% - другой фенотип в отличие от ФВ > 50%
•   Потенциально другие эффекты лечения
•   «Выделение HFmrEF в отдельную группу – стимул для изучения клинической
    характеристики, патофизиологии и лечения данной популяции пациентов»
«Средний ребёнок СН: СН с ФВ 40-50%»

«…..Средний ребёнок СН заслуживает внимания: людей с ФВЛЖ 40-49% – около
10-20% от всей популяции больных с ХСН – у них свой уникальный клинический,
ЭхоКГ, гемодинамический профиль, профиль биомаркеров по сравнению с
больными со сниженной и сохранённой ФВ ЛЖ, а также неблагоприятный прогноз.
Большой недостаток на сегодняшний день – это вопрос лечения таких пациентов
проблема для изучения в будущем….»
Новая классификация ХСН

Пациенты с ФВ ЛЖ 40-49% в большинстве случаев первично имеют
небольшую систолическую дисфункцию ЛЖ, но и черты:

• диастолической дисфункции
• соответствующих структурных изменений в результате заболевания сердца
  (ГЛЖ, увеличение ЛП)
• повышенный уровень НУП
Новая классификация СН
Ключевые моменты

•   Определение

•   Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН
    с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF)

•   Диагностика СН (в целом)
•   (NT-pro) BNP cut-off граница

•   Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ
    Оценка диастолической дисфункции

•   Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро
    возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/
    гипоперфузии
Диагностика СН

определение причины сердечного происхождения является решающим для
постановки диагноза СН:

заболевания миокарда - приводят к систолической или диастолической дисфункции
желудочков.

патология клапанов, перикарда, эндокарда, нарушения ритма и проводимости сердца –
также причины развития СН (как правило присутствуют несколько причин).

идентификация причины, лежащей в основе сердечной проблемы, является
принципиальным для выбора терапии
Диагностика СН – симптомы и признаки

Симптомы и признаки:

Неспецифичны
Затруднения при их выявлении – особенно у пожилых с коморбидностью
Тщательно собранный анамнез
Симптомы и клинические признаки ХСН
               новые дополнения 2016 г. выделены жирным,
cимптомы, которые отсутствуют в рекомендациях 2016 – курсив подчёркнутый)

   1Bendopnea   - новый симптом СН – появление
    одышки при наклоне вперёд
   (описан J. Thibodeau et al. 2014)
Диагностика – необходимые первоначальные исследования
                        НУП – ЭКГ - ЭхоКГ

•   НУП - первоначальный диагностический тест, особенно при не
    остро возникшей ХСН

•   ФП, старший возраст и почечная недостаточность - наиболее
    важные факторы влияющие на точность интерпретации
    результатов НУП

•   Наличие отклонений на ЭКГ увеличивает вероятность наличия
    СН - но имеет низкую специфичность (для исключения СН)

•   ЭхоКГ – наиболее полезный и широко доступный тест при
    подозрении на наличие СН для подтверждения диагноза.
НУП: границы для исключения СН

                         границы НУП :

определение НУП именно для исключения СН, а не для подтверждения!

                      NT-proBNP ≥ 125 pg/ml

                          BNP≥ 35 pg/ml
Пациент с подозрением на СНa (не остро возникшая)
    Алгоритм диагностики СН
                            ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОГО НАЛИЧИЯ СН: - В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ

                            Анамнез:
                            ИБС (ИМ, реваскуляризация)
                            АГ
                            Наличие кардиотоксичности препаратов/облучения
                            Приём диуретиков
                            Ортопное/пароксизмальная ночная одышка - симптомы

                            Физикальный осмотр:
                            Хрипы
                            Двусторонние отёки лодыжек
                            Шумы сердца
                            Расширение ярёмных вен
                            Смещение и расширение верхушечного толчка

                            ЭКГ
                            Любое отклонение от нормы

                                              Наличие ≥ 1                              Всё отсутствует

    Оценка НУП не выполняется                  Натрийуретические пептиды
    рутинно в клинической                   BNP≥35 pg/ml; NT-proBNP ≥125 pg/ml             СН маловероятна:
    практике                                                                     Нет       поиск другого диагноза

                                                        Да
                                             ЭХОКАРДИОГРАФИЯ                           Нормальнаяb,c
а – типичные симптомы СН
b – нормальные функция и
    объёмы Жи П
c – предположить другие
                               Если диагноз СН подтверждён (на основании всех доступных данных):
    причины повышения НУП                    определить этиологию и начать лечение
Определение сердечной недостаточности

клинический синдром, характеризующийся типичными
симптомами (одышка, отёки лодыжек, усталость…), которые могут
сопровождаться призн/аками (повышение давления в ярёмных венах,
                            вызываемые структурными и/
хрипы в лёгких, периферические отёки…),
или функциональными изменениями сердца, приводящих к:
Ø снижению работы сердца и/или
Ø повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке
ЭхоКГ критерии СН с сохранённой ФВ/с небольшим снижением ФВ
  для «структурных и/или функциональных изменений сердца»

       КАК? Какие параметры? Какие границы нормы?
Ключевые моменты

•   Определение

•   Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с
    сохранённой ФВЛЖ (HFpEF)

•   Диагностика СН (в целом)
•   (NT-pro) BNP cut-off граница

•   Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ
    Оценка диастолической дисфункции

•   Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро
    возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/
    гипоперфузии
Диагностика СН с небольшим снижением ФВ и с сохранённой ФВ
                                                    «..:Чтобы улучшить диагностику СН с сохранённой ФВ, клинический
                                                    диагноз (симптомы и признаки) должен подтверждаться наличием
                                                    дисфункции сердца в покое или при нагрузке…»
    Признаки (±симптомы) СН

                   +
«Сохранённая» ФВ (≥50% или 40-49% для

     СН с небольшим снижением ФВ

                   +
   Повышение BNP≥35 pg/ml или NT-
         proBNP ≥125 pg/ml

                   +
Структурные            Функциональные
изменения:             изменения:

ИОЛП                   Е/е’ ср ≥13
>34 мл/м2
                                                   При диагностике ХСН с небольшим
                       e’ cр (латеро-септ)<        снижением ФВ и сохранённой ФВ –
ИМЛЖ                   9 cm/s
>115 г/м2 (м)                                      базируемся на НУП
>95 г/м2 (ж)
                       Стресс-тест или инвазивное измерение давления наполнения ЛЖ
                       для подтверждения диагноза в случае неуверенности
Фармакологическое лечение СН со сниженной ФВ ЛЖ

                      •   Снижение смертности
                      •   Улучшение клинического и функционального
                      •   Состояния, КЖ, предупреждение госпитализаций
ИАПФ, АМКР и БАБ– для лечения всех пациентов -
доказали влияние на выживаемость – класс I, уровень А

Приём диуретиков – в зависимости от клинического
состояния (признаки застоя)

ИАПФ и БАБ – взаимодополняющие препараты и должны
использоваться совместно при начале лечения ХСН со
сниженной ФВ ЛЖ
Пациент с симптомной ХСН со сниженной ФВЛЖ (
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ ESC 2016:

при ФВ ЛЖ≤35% и сохранении симптомов СН – заменить ИАПФ
на Сакубитрил/Вальсартан у амбулаторных больных класс I,
уровень В

Новый терапевтический класс препаратов, действующий на систему
нейтральной эндопептидазы и РААС PARADIGM-HF- влияние на
выживаемость

ДИУРЕТИКИ рекомендованы для уменьшения симптомов и
признаков застоя у пациентов с ХСН и сниженной ФВЛЖ, но их
эффект на заболеваемость и смертность в клинических
рандомизированных исследованиях не изучался

АРА II – только как альтернатива ИАПФ при их непереносимости

ИВАБРАДИН – ХСН со сниженной ФВЛЖ (35% и менее) и
синусовым ритмом с ЧСС ≥ 75 уд/мин и с наличием госпитализации
по поводу СН в течение предшествующих 12 месяцев
Фармакологическое лечение ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ESC 2016)

                                             Другие препараты,
Препараты, рекомендованные                                                         Другие препараты с меньшей
                                      рекомендованные в определённых
у всех пациентов при наличии                                                        пользой от их применения у
                                         клинических ситуация при
        симптомов СН                                                               пациентов с симптомами СН
                                          наличии симптомовх СН

                                     •   Диуретики                                 • Дигоксин и другие
• Ингибиторы АПФ                     •   ARNI                                        дигиталисные гликозиды
• β-АБ                               •   АРА
• АМКР                               •   Ивабрадин                                 • Омега 3 полиненасыщенные
                                     •   Комбинация гидралазина и                    жирные кислоты
                                         изосорбида-динитрат

Препараты, которые могут       Препараты не рекомендованные                 Препараты не рекомендованные
навредить больным с            (не доказанная польза) у больных             (полагают, что причиняют вред) у
симптомами СН                  с симптомами СН                              больных с симптомами СН
Глитазоны
Дилтиазем или верапамил        Статины                                      БМКК
НПВС                           Оральные антикоагулянты и
Добавление АРА к               антитромбоцитарная терапия
комбинации ИАПФ/АМКР           Ингибиторы ренина                    β-АБ - β-адреноблокаторы
                                                                    АРА -Антагонисты рецепторов к Ангиотензину II
                                                                    БМКК - Блокаторы медленных кальциевых каналов
                                                                    АМКР – антагонисты минералкортикоидных рецепторов
При ХСН с «сохранённой» и «с небольшим снижением» ФВ ЛЖ:
• выявление и лечение сопутствующих сердечно-сосудистых и других заболеваний
• облегчение клинической симптоматики, улучшение самочувствия и прогноза

При застойных явлениях – диуретики для облегчения симптомов и признаков СН
Задержка или предупреждение развития
        клинически выраженной СН или
профилактика смерти до возникновения симптомов

                       •   Лечение АГ

                       •   Статины – ИБС или
                                 высокий риск ИБС

                       •   ИАПФ – бессимптомная
                       •          дисфункция ЛЖ

                       •   БАБ – бессимптомная
                                дисфункция ЛЖ и
                                ИМ в анамнезе
Изменение в показаниях к проведению
кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ)

  v   Пациенты с симптомами СН
  v   ФВ ЛЖ≤35%
  v   Cинусовый ритм
  v   QRS≥130 мсек
  v   БЛНП
                     КРТ противопоказана при QRS < 130 мсек
Ключевые моменты

•   Определение

•   Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с
    сохранённой ФВЛЖ (HFpEF)

•   Диагностика СН (в целом)
•   (NT-pro) BNP cut-off граница

•   Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ
    Оценка диастолической дисфункции

•   Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро
    возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/
    гипоперфузии
Причины
повышения
   НУП
Ранняя стадия острой СН:
Гипоперфузия – не синоним гипотонии            Оценить:
                                               • признаки застоя
Гипоперфузия часто сопровождается гипотонией   • периферическая гипоперфузия
Пациент с подозрением
на наличие острой СН

                                   Начало
                                   лечения
     нет
                                   пациента
                                   с острой СН

                             Немедленное начало
                             специфической терапии
                        Да
           нет
                             Следование соответствующим
                             рекомендациям по лечению
Вы также можете почитать