НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МОРБИДНОГО
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
53 | Ожирение и метаболизм / Obesity and metabolism ИНФОРМАЦИЯ НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ. 3-ий пересмотр (Лечение морбидного ожирения у взрослых) © Дедов И.И.1, Мельниченко Г.А.1, Шестакова М.В.1, Трошина Е.А.1, Мазурина Н.В.1, Шестакова Е.А.1*, Яшков Ю.И.3, Неймарк А.Е.5, Бирюкова Е.В.7, Бондаренко И.З.1, Бордан Н.С.4, Дзгоева Ф.Х.1, Ершова Е.В.1, Комшилова К.А.1, Мкртумян А.М.7, Петунина Н.А.2, Романцова Т.И.2, Старостина Е.Г.6, Стронгин Л.Г.9, Суплотова Л.А.8, Фадеев В.В.2 1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва 2 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва 3 АО «Центр эндохирургии и литотрипсии», Москва 4 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва 5 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Минздрава России, Санкт‑Петербург 6 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва 7 ФГБОУВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва 8 ФГБОУВО "Тюменский государственный медицинский университет" Минздрава России, Тюмень 9 ФГБОУВО "Приволжский исследовательский медицинский университет" Минздрава России, Нижний Новгород Представлен 3-ий пересмотр клинических рекомендаций по лечению морбидного ожирения у взрослых. Морбидным называется ожирение с индексом массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2 или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложне- ний, связанных с ожирением. В рекомендациях представлены данные о распространенности ожирения, его этиоло- гии и патогенезе, а также об ассоциированных осложнениях. Подробно описаны необходимые методы лабораторной и инструментальной диагностики ожирения. В данном пересмотре рекомендаций впервые определена стадийность назначения консервативных и хирургических методов лечения ожирения. Впервые выделена группа пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, у которых метаболическая хирургия позволяет достичь длительного улуч- шения контроля гликемии или ремиссии сахарного диабета. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артериальная гипертония, бандажирование желудка, бариатрические/метаболические операции, билио- панкреатическое шунтирование (БПШ), гипокалорийное питание, желудочное шунтирование (гастрошунтирование), лираглутид, морбидное ожирение, ожирение, орлистат, продольная резекция желудка, сахарный диабет 2 типа, сибутрамин, синдром обструк- тивного апноэ сна, физическая активность. RUSSIAN NATIONAL CLINICAL RECOMMENDATIONS FOR MORBID OBESITY TREATMENT IN ADULTS. 3rd revision (Morbid obesity treatment in adults) © Dedov I.I.1, Melnichenko G.A.1, Shestakova M.V.1, Troshina E.A.1, Mazurina N.V.1, Shestakova EA1*, Yashkov Yu.I.3, Neimark A.E.5, Birykova E.V.7, Bondarenko I.Z.1, Bordan N.S.4, Dzgoeva F.H.1, Ershova E.V.1, Komshilova K.A.1, Mkrtumyan A.M.7, Petunina N.A.2, Romantsova T.I.2, Starostina E.G.6, Strongin L.G.9, Suplotova L.A.8, Fadeev V.V.2 1 Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia 2 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia 3 The Center of Endosurgery and Lithotripsy, Moscow, Russia 4 Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow, Russia 5 Almazov National Medical Research Centre, Saint Petersburg, Russia 6 M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute (MONIKI), Moscow, Russia 7 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia 8 Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia 9 Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia The presented paper is a third revision of the clinical recommendations for the treatment of morbid obesity in adults. Morbid obesity is a condition with body mass index (BMI) ≥40 kg / m2 or a BMI ≥35 kg / m2 in the presence of serious complications as- sociated with obesity. The recommendations provide data on the prevalence of obesity, its etiology and pathogenesis, as well as on associated complications. The necessary methods for laboratory and instrumental diagnosis of obesity are described in detail. In this revision of the recommendations, the staging of prescribing conservative and surgical methods for the treat- ment of obesity are determined. For the first time, a group of patients with obesity and type 2 diabetes mellitus is selected, in whom metabolic surgery allows a long-term improvement in the control of glycemia or remission of diabetes mellitus. KEYWORDS: arterial hypertension, gastric banding, bariatric / metabolic surgery, biliopancreatic diversion (BPD), hypocaloric nutrition, gastric bypass, liraglutide, morbid obesity, obesity, orlistat, sleeve gastrectomy, type 2 diabetes, sibutramin, obstructive sleep apnoe, physical activity. *Автор для переписки/Correspondence author – katiashestakova@mail.ru © Russian Association of Endocrinologists, 2018 Received: 09.03.2018. Accepted: 29.03.2018. Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70 doi: 10.14341/OMET2018153-70 Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-70
INFORMATION Ожирение и метаболизм / Obesity and metabolism | 54
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ энергии зависит от трех факторов. Первый – основной
обмен, соответствующий затратам энергии на поддержа-
Морбидное ожирение – ожирение с индексом мас- ние основных физиологических функций в стандартных
сы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2 или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии условиях. Второй – фактор специфически-динамиче-
серьезных осложнений, связанных с ожирением. ское действие пищи (термогенный эффект), составляю-
Бариатрические операции – хирургические вмеша- щее около 5–10% общей затраты энергии и связанное
тельства, выполняемые на органах пищеварительного с дополнительным расходом энергии на пищеварение.
тракта с целью снижения массы тела. Третий фактор – физическая активность, обеспечиваю-
Рестриктивные (гастроограничительные) опера- щая наибольший расход энергии. Поступление избытка
ции направлены на уменьшение объема поступающей энергии обусловлено избыточной калорийностью пищи
пищи. с преобладанием в рационе жиров при нарушенном су-
Мальабсорбтивные (шунтирующие) и комбиниро- точном ритме питания.
ванные операции направлены на выключение из пасса- В настоящий момент появляется много новых науч-
жа пищи различных отделов тонкой кишки, уменьшаю- ных данных о патогенетических механизмах развития
щее всасывание нутриентов (мальабсорбция). ожирения. Изучаются как центральные механизмы регу-
ляции потребления и расхода энергии, так и влияние не-
1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ посредственно самой жировой ткани на развитие и про-
грессирование ожирения и ассоциированных с ним
1.1 Определение заболеваний. Прогресс в изучении биологии адипоцита
Ожирение – хроническое заболевание, гетерогенное позволяет считать жировую ткань не пассивным депо
по этиологии и клиническим проявлениям, прогресси- энергии, а важным эндокринным органом, играющим
рующее при естественном течении, характеризующееся ключевую роль в энергетическом гомеостазе. В ней син-
избыточным отложением жировой массы в организме. тезируется большое количество биологически активных
Морбидное ожирение – избыточное отложение жировой веществ (адипоцитокинов), которые рассматриваются
массы с ИМТ ≥40 кг/м2 или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии в качестве возможных медиаторов метаболических на-
серьезных осложнений, связанных с ожирением [1, 2, 3]. рушений и эндотелиальной дисфункции.
Ожирение может быть самостоятельным заболева- Наиболее значимыми из заболеваний, ассоциирован-
нием либо синдромом, развивающимся при других за- ных с ожирением, являются сахарный диабет 2 типа (СД
болеваниях. Ожирение и ассоциированные с ним мета- 2 типа), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онколо-
болические нарушения являются актуальной проблемой гические заболевания и др.
современной медицины, поскольку приводят к разви- Поскольку в настоящее время лидирующее место
тию целого ряда тяжелых заболеваний [6–10]. среди причин смертности в развитых и многих развива-
К серьезным осложнениям (ассоциированным забо- ющихся странах занимают сердечно-сосудистые заболе-
леваниям), связанным с ожирением, относятся: вания (ССЗ), их профилактика и лечение являются акту-
• Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) и предиабетиче- альной проблемой современной медицины. Показано,
ские нарушения углеводного обмена что ключевую роль в развитии факторов риска ССЗ (дис-
• Сердечно-сосудистые заболевания липидемии, артериальной гипертонии (АГ), нарушений
• Дислипидемия углеводного обмена) играет абдоминальное ожирение,
• Синдром обструктивного апноэ сна которое само, независимо от степени ожирения, являет-
• Нарушения опорно-двигательной системы ся фактором риска развития СД 2 типа и ССЗ.
• Злокачественные опухоли отдельных локализаций
• Неалкогольная жировая болезнь печени 1.3 Эпидемиология
• Репродуктивные нарушения В мире, по опубликованным в 2016 г. сведениям Все-
мирной организации здравоохранения, более 1,9 мил-
1.2 Этиология и патогенез лиарда взрослых старше 18 лет имели избыточный вес,
К факторам, определяющим развитие ожирения, от- из них свыше 650 миллионов страдали ожирением.
носятся [4, 5]: В России по данным на конец 2016 г. зарегистрировано
• Психологические и поведенческие (питание, физиче- 23,5 млн. лиц с ожирением [14, 103].
ская активность, алкоголь, курение, стрессы) Одновременно с ожирением возросла частота тесно
• Демографические (пол, возраст, этническая принад- ассоциированных с ним СД 2 типа и ССЗ, представляю-
лежность) щих собой итог прогрессирования метаболических на-
• Социально-экономические (образование, профессия, рушений, в том числе инсулинорезистентности, кото-
семейное положение) рая неразрывно связана с накоплением висцерального
• Наследственная предрасположенность жира и играет ключевую роль в патогенезе сопряженных
Эти причины, определяющие развитие ожирения, с ожирением заболеваний [14].
действуют, как правило, в сочетании друг с другом, од- Ожирение и СД 2 типа представляют собой глобаль-
нако главным определяющим фактором является из- ную медицинскую проблему, имеющую характер панде-
быточная калорийность питания в сочетании с мало- мии и ассоциированную со значительно возрастающим
подвижным образом жизни у лиц с наследственной риском заболеваемости и смертности. В настоящее
предрасположенностью. В основе патогенеза ожирения время, по данным IDF (International Diabetes Federation),
лежит нарушение равновесия между поступлением энер- в мире насчитывается около 425 млн больных сахарным
гии и ее затратами. У человека индивидуальный расход диабетом, в России (по данным Государственного реги-
Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70 doi: 10.14341/OMET2018153-70 Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-7055 | Ожирение и метаболизм / Obesity and metabolism ИНФОРМАЦИЯ
Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ (Всемирная организация здравоохранения, 1997 г. с дополнением)
ИМТ (кг/м2) ИМТ (кг/м2) Риск сопутствующих
Типы массы тела
Для европеоидной популяции Для азиатской популяции заболеваний
Нормальная масса тела 18,5–24,9 18,5–22,9 Средний для популяции
Избыточная масса тела 25,0–29,9 23,0–27,4 Повышенный
Ожирение I степени 30,0–34,9 27,5–32,4 Высокий
Ожирение II степени 35,0–39,9 32,5–37,4 Очень высокий
Ожирение III степени Более 40,0 Более 37,5 Чрезвычайно высокий
стра больных сахарным диабетом) на декабрь 2016 г. и т.д.). На первом этапе осмотра пациента с ожирением
по обращаемости зарегистрировано 4,348 млн больных, оценивается выраженность и характер ожирения (абдо-
из них 92% – больные СД 2 типа, при этом численность минальное, гиноидное или смешанное). Для анализа ха-
больных СД 2 типа по данным исследования NATION со- рактера питания и пищевого поведения больного пред-
ставляет около 8 млн. [11, 12]. лагают заполнить дневник питания с подробным учетом
съедаемой за день пищи. Большое значение имеет также
1.4 Кодирование по МКБ-10 оценка физической активности пациента.
E66.0 – Ожирение, обусловленное избыточным по-
ступлением энергетических ресурсов 2.2 Физикальное обследование
E66.2 – Крайняя степень ожирения, сопровождаемая Исходно измеряется вес, рост, окружность талии, рас-
альвеолярной гиповентиляцией считывается ИМТ.
E66.8 – Другие формы ожирения На втором этапе осмотр прежде всего направ-
E66.9 – Ожирение неуточненное лен на оценку клинических проявлений заболеваний,
Е11 – инсулиннезависимый сахарный диабет при которых ожирение является одним из симптомов,
т.е. ведется поиск вторичных форм ожирения (гипотире-
1.5 Классификация оз, гиперкортицизм и др.).
В настоящее время для диагностики ожирения Ожирение часто сопровождается синдромом поли-
и его степени используИМТ не используется для диагно- кистозных яичников, который проявляется гирсутиз-
стики ожирения в следующих ситуациях: мом, олиго- и опсоменореей, бесплодием. Необходима
• У детей с не закончившимся периодом роста; активная оценка симптомов сопряженных с ожирением
• У пожилых лиц вследствие развития саркопении ; заболеваний, таких как ИБС, гипертоническая болезнь,
• У спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой; атеросклероз, СД 2 типа, желчнокаменная болезнь, осте-
• У беременных женщин. оартроз, нарушение пуринового обмена, венозная недо-
Существует также и этиопатогенетическая класси- статочность и др.
фикация ожирения. Одним из осложнений ожирения является формиро-
1. Экзогенно-конституциональное (первичное) ожире- вание правожелудочковой недостаточности вследствие
ние легочной гипертензии с гиповентиляцией, сонливостью
1.1. гиноидное днем и синдромом обструктивного апноэ во сне, вторич-
1.2. андроидное (абдоминальное, висцеральное) ной полицитемией и артериальной гипертензией.
2. Симптоматическое (вторичное) ожирение
2.1. с установленным генетическим дефектом 2.3 Лабораторная диагностика
2.2. церебральное Всем пациентам с МО рекомендуется пройти обсле-
2.2.1. опухоли гипофиза дование для выявления причин и осложнений ожирения.
2.2.2. диссеминация системных поражений, С учетом результатов обследования должно быть прове-
инфекционные заболевания дено совместное с пациентом обсуждение дальнейшей
2.2.3. на фоне психических заболеваний тактики лечения [16–17]. Уровень убедительности
2.3. эндокринное рекомендаций D (уровень доказательности 3). Стан-
2.3.1. гипотиреоидное дартный алгоритм лабораторной диагностики при мор-
2.3.2. гипоовариальное бидном ожирении включает следующий комплекс опре-
2.3.3. заболевания гипоталамо-гипофизарной делений [16–17]:
системы - липидный спектр крови (общий холестерин (ОХС), хо-
2.3.4. заболевания надпочечников лестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП),
2.4. ятрогенное холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП),
триглицеридов (ТГ)
2. ДИАГНОСТИКА - оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ) у лиц
без установленного диагноза СД 2 типа
2.1 Жалобы и анамнез - гликированный гемоглобин (HbA1c)
Диапазон жалоб при ожирении достаточно велик: - аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспарагинамино
от тучности как эстетической проблемы до характерных трансфераза (АСТ), гамма-глутамилтранспептидаза
проявлений часто сопутствующих ожирению заболе- (ГГТ)
ваний (СД 2 типа, ишемической болезни сердца (ИБС) - мочевая кислота
Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70 doi: 10.14341/OMET2018153-70 Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-70INFORMATION Ожирение и метаболизм / Obesity and metabolism | 56
- креатинин, мочевина миокарда, что лежит в основе раннего формирования
- тиреотропный гормон (ТТГ) ХСН. У всех пациентов должно быть проведено рентге-
- оценка суточной экскреции кортизола с мочой, нологическое исследование органов грудной клетки для
или ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, уточнения размеров сердца, его конфигурации. При мор-
или оценка уровня кортизола в слюне. бидном ожирении морфологические изменения сердеч-
- общий и ионизированный кальций, 25-гидрокси-ви- ной мышцы могут приводить к острой сердечной недо-
тамин D (25(OH)D) и паратиреоидный гормон (ПТГ) статочности, угрожающим жизни нарушениям ритма
Уровень убедительности рекомендаций D (уро- сердца. Выраженность этих изменений тесно корре-
вень доказательности 3) лирует с длительностью и стадией ожирения [18–19].
Комментарии: Всем пациентам должно быть прове- С учетом результатов обследования должна быть
дено обследование для выявления нарушений углеводно- назначена терапия АГ, ИБС и хронической сердечной
го обмена – нарушенной гликемии натощак, нарушения недостаточности (ХСН) [18–20]. При наличии клиниче-
толерантности к глюкозе и СД 2 типа – в соответ- ских признаков дыхательной недостаточности необ-
ствии с общепринятыми рекомендациями по их диагно- ходима оценка степени ее компенсации на основании
стике, включая, при необходимости, ОГТТ. При наличии показателей газового состава капиллярной крови (РО2
СД 2 типа по возможности должна быть достигнута и РСО2) [18–20].
его компенсация. Всем пациентам с МО рекомендуется пройти обсле-
У всех пациентов должна быть оценена функция щи- дование для уточнения изменений со стороны печени.
товидной железы (определение уровня ТТГ). При наличии Проведение УЗИ печени и желчевыводящих путей не-
дисфункции щитовидной железы должна быть достигну- обходимо для диагностики желчнокаменной болезни
та ее компенсация [16–17]. и оценки размеров печени [16, 20]. Уровень убедитель-
У всех пациентов следует исключить гиперкорти- ности рекомендаций D (уровень доказательности 3)
цизм одним из вышеперечисленных методов. Ночная пульсоксиметрия – неинвазивный метод из-
Всем пациентам рекомендовано определение выше- мерения процентного содержания оксигемоглобина
указанных показателей обмена кальция и витамина D, в артериальной крови (SpO2) – рекомендуется в каче-
исключения вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) и кор- стве метода скрининга синдрома обструктивного апноэ
рекции вышеуказанных нарушений на этапе подготовки сна (СОАС) [21–24]. Уровень убедительности рекомен-
к бариатрической операции [16–17]. даций С (уровень доказательности 2)
Комментарии: При морбидном ожирении распро-
2.4 Инструментальная диагностика странённость синдрома обструктивного апноэ сна
Рекомендуется включить в рутинное кардиологиче- (СОАС) может достигать 50–98%, поэтому большинству
ское обследование пациента с МО [18–19]: больных необходимо провести исследования для исклю-
- измерение артериального давления (АД), при необ- чения СОАС. При выявлении комплекса СОАС по данным
ходимости – суточное мониторирование АД анкетирования и циклически повторяющихся эпизодов
- электрокардиография (ЭКГ) значительного снижения сатурации крови кислородом
- рентгенологическое исследование органов грудной более 4% от базальной по данным пульсоксиметрии
клетки показано проведение полисомнографии. При выявлении
- допплер-эхокардиография с исследованием харак- по данным полисомнографии СОАС средне-тяжёлого те-
теристик трансмитрального потока крови и оценкой чения показано проведение неинвазивной вентиляции
локальной кинетики миокарда лёгких в режиме постоянного положительного давления
- холтеровское мониторирование ЭКГ в дыхательных путях (СРАР) [21–24].
- при подозрении на ИБС – стресс-тест, при физической
невозможности выполнения пациентом нагрузочной 2.5 Диагностика перед хирургическим лечением
пробы показана фармакологическая стресс-эхокар- Оценку состояния пациента – кандидата на хирурги-
диография с добутамином. ческое лечение- рекомендуется проводить мультидис-
- дуплексное сканирование вен нижних конечностей циплинарной группой, включающей в себя следующих
Уровень убедительности рекомендаций D (уро- специалистов, имеющих опыт работы в бариатрической
вень доказательности 3) хирургии: эндокринолог, хирург, терапевт/кардиолог,
Комментарии: Всем пациентам должно быть про- диетолог, психиатр, при необходимости – другие специа-
ведено кардиологическое обследование с целью оценки листы (уровень доказательности 2) [16, 40, 70–77]
факторов риска ССЗ, риска оперативного вмешатель- Комментарий: Обследование кандидата на вы-
ства и оценки функциональных резервов сердечно-сосу- полнение бариатрической операции должно предус-
дистой системы. Алгоритм обследования определяет- матривать возможность консультации психиатра
ся индивидуально. ЭКГ необходима, чтобы исключить (с добровольного согласия на нее пациента), имеющего
ишемические изменения, нарушения ритма, ЭКГ-при- опыт в психопатологии ожирения. Эта консультация
знаки перенесенного инфаркта миокарда. Холтеров- должна быть направлена на выявление психических рас-
ское мониторирование ЭКГ – для выявления клинически стройств, которые являются противопоказаниями
значимых нарушений ритма и проводимости, в том к операции или могут препятствовать соблюдению
числе диагностически значимых пауз. Для ожирения программы ведения пациента после операции, включая
характерны гипертрофия и дилатация левого желу- длительный, иногда пожизненный, лабораторный кон-
дочка, увеличение массы сердечной мышцы, вторичное троль и медикаментозную терапию [107] (уровень до-
развитие диастолической и систолической дисфункции казательности 3).
Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70 doi: 10.14341/OMET2018153-70 Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-7057 | Ожирение и метаболизм / Obesity and metabolism ИНФОРМАЦИЯ
Перед проведением хирургического вмешательства ром желудочно-кишечных липаз, орлистат препят-
пациенту назначается стандартное предоперационное ствует расщеплению и последующему всасыванию
обследование, необходимое при проведении операций жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая
на ЖКТ. Помимо анализов и исследований, которые про- тем самым дефицит энергии, что приводит к сниже-
водятся перед обычными полостными операциями, ино- нию массы тела.
гда требуются дополнительные исследования: Орлистат уменьшает количество свободных жир-
- С-пептид базальный ных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника,
- Денситометрия таким образом снижая растворимость и последующее
- Измерение основного обмена пациента [16] всасывание холестерина, способствуя снижению гипер-
холестеринемии, причем независимо от степени сни-
3. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ жения массы тела. Оптимальной дозой препарата яв-
ляется 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже
Целью консервативного лечения ожирения является часа после нее. Если прием пищи пропускают или пища
снижение массы тела на 5–10 % за 3–6 месяцев терапии не содержит жира, то прием препарата также можно
и удержание результата в течение года, что позволяет пропустить. Разрешенная максимальная длительность
уменьшить риски для здоровья, улучшить течения забо- лечения составляет 4 года [34]. Применение орлистата
леваний, ассоциированных с ожирением. у больных ожирением, в том числе морбидным, позволя-
ет существенно улучшить профиль факторов риска СД
3.1 Немедикаментозная терапия 2 типа, сердечно-сосудистых и других заболеваний, ас-
Изменение образа жизни посредством коррекции социированных с ожирением, что может благоприятно
питания и расширения объема физических нагрузок яв- повлиять на прогноз жизни у этой категории больных.
ляются основой в лечении ожирения и рекомендуется Мета-анализ рандомизированных, плацебо контроли-
как первый и постоянный этап лечения ожирения [1, 4, руемых исследований продолжительностью от 1 года
16, 17] Уровень убедительности рекомендаций А до 4 лет показал, что терапия орлистатом за вычетом
(уровень доказательности 1) эффекта плацебо позволяет добиться дополнитель-
Комментарии: Для большинства пациентов, стра- ного уменьшения массы тела менее чем на 5 кг [35–37].
дающих морбидным ожирением, изменение питания На фоне снижения массы тела отмечается улучшение
на длительный период времени представляет невы- ряда метаболических и биохимических показателей, яв-
полнимую задачу. Снижение калорийности питания ляющихся факторами риска заболеваний, ассоциирован-
на 500–1000 ккал в сутки от расчетного приводит ных с ожирением. Однако, результаты обсервационных
к уменьшению массы тела на 0,5–1,0 кг в неделю. Та- исследований не подтверждают, что целенаправленное
кие темпы снижения массы тела сохраняются в те- снижение массы тела, в том числе у лиц, страдающих
чение 3–6 месяцев. В дальнейшем умеренное снижение ожирением, сопровождается снижением смертности
массы тела приводит к уменьшению энергозатрат от ССЗ и общей смертности [38]. Данных, позволяющих
на 16 ккал/кг в сутки у мужчин и на 12 ккал/кг в сутки судить о влиянии орлистата на общую смертность
у женщин за счет уменьшения тощей массы, в результа- или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний,
те чего потеря массы тела приостанавливается [5, 25]. в настоящее время нет.
Физическая активность рекомендуется как неотъем- Сибутрамин (ингибитор обратного захвата серото-
лемая часть лечения ожирения и поддержания достиг- нина и норадреналина и, в меньшей степени, допамина,
нутой в процессе лечения массы тела [17, 26, 27]. в синапсах центральной нервной системы) – препарат
Уровень убедительности рекомендаций А (уро- для лечения ожирения с двойным механизмом действия:
вень доказательности 1) с одной стороны, он ускоряет чувство насыщения, сни-
Комментарии: Для ряда пациентов расширение ре- жая количество потребляемой пищи, с другой сторо-
жима физической активности невозможно в связи с на- ны – увеличивает энергозатраты организма, что в со-
личием патологии опорно-двигательного аппарата вокупности приводит к отрицательному балансу
и/или сердечной и дыхательной недостаточности. энергии.
В качестве начальной дозы сибутрамин назначают
3.2 Медикаментозная терапия по 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи.
Назначение фармакологических препаратов для Если масса тела за первый месяц лечения снизилась ме-
лечения ожирения рекомендуется при ИМТ ≥30 кг/м2 нее чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг
или при наличии ассоциированных с ожирением заболе- при условии его хорошей переносимости. Если по про-
ваний у пациентов с ИМТ 27–29,9 кг/м2. [17, 32, 33] шествии следующего месяца масса тела уменьшилась
Уровень убедительности рекомендаций А (уро- менее чем на 2 кг, или за 3 месяца приема менее чем на
вень доказательности 1) 5% от исходной, лечение считается неэффективным.
Комментарии: В настоящее время на территории Препарат не может быть назначен пациентам с некон-
Российской федерации зарегистрированы следующие тролируемой АГ, ИБС, декомпенсированной сердечной
препараты для лечения ожирения: недостаточностью, нарушением ритма сердца, цере-
Орлистат (ингибитор кишечной липазы) – пре- броваскулярными заболеваниями (инсультом, тран-
парат периферического действия, оказывающий зиторными нарушениями мозгового кровообращения),
терапевтическое воздействие в пределах ЖКТ при тяжелых поражениях печени и почек, которые ча-
и не обладающий системными эффектами. Являясь сто встречаются при МО, в случае одновременного
специфическим, длительно действующим ингибито- приема или спустя менее 2 недель после отмены инги-
Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70 doi: 10.14341/OMET2018153-70 Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-70INFORMATION Ожирение и метаболизм / Obesity and metabolism | 58
биторов моноаминооксидазы или других препаратов, шательств объединяются термином «метаболическая
действующих на ЦНС (в т.ч. антидепрессантов). Такие хирургия» [47–49].
побочные действия, как тошнота, потеря аппетита, Бариатрическая/метаболическая хирургия в насто-
запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, го- ящее время является самым эффективным способом
ловная боль, возбуждение, потливость обычно слабо в борьбе с ожирением, существенно сокращает как ча-
выражены, отмечаются лишь в начале лечения, име- стоту развития сопутствующих ожирению заболеваний,
ют преходящий характер и, как правило, не требуют так и смертность больных. Кроме того, она позволяет
отмены терапии. Лечение МО сибутрамином требу- существенно снизить финансовые затраты на лечение
ет обязательного врачебного наблюдения. Контроль сопутствующих ожирению заболеваний [10–13].
АД и пульса необходим у всех больных до начала лече-
ния, далее с 1-го по 3-й месяц лечения – каждые 2 недели, 4.1 Показания к хирургическому лечению
с 4-го по 6-й месяц – ежемесячно, с 6-го по 12-й месяц – Показания к хирургическому лечению возникают
каждые 3 месяца. Препарат отменяют при учащении при отсутствии достижения цели терапии после не-
пульса более чем на 10 уд. в минуту, повышении АД более скольких попыток консервативного лечения ожирения
чем на 10 мм рт. ст., а также в случае, если оно превы- или при наличии противопоказаний к медикаментозно-
шает 140/90 мм рт. ст. при ранее компенсированной му лечению ожирения.
АГ, если прогрессирует одышка, боли в груди или отеки Бариатрические/метаболические операции показа-
суставов. Предиктором успешного снижения и долговре- ны пациентам со следующими характеристиками:
менного удержания массы тела является потеря более 1. С ИМТ более 40 кг/м2 [14, 20, 29, 30]
2 кг за первые месяц лечения или более 5% от исходной 2. С ИМТ 35–40 кг/м2 при наличии сопутствующих ожи-
массы за 3 месяца. Женщины, по сравнению с мужчинами, рению заболеваний, при которых следует ожидать
чаще худеют успешнее, особенно в молодом возрасте. улучшения по мере снижения массы тела (сахарный
Чем выше исходный ИМТ, тем более интенсивного сни- диабет 2 типа, заболевания сердечно-сосудистой
жения веса можно ожидать. Наличие же сопутствующих системы, поражение суставов, СОАС) [14, 20, 29–31].
морбидному ожирению заболеваний предопределяет Уровень убедительности рекомендаций A (уро-
медленную потерю веса [39, 40]. вень доказательности 1)
Лираглутид – аналог человеческого глюкагонопо- Комментарии: Показания к проведению бариатриче-
добного пептида-1 (ГПП-1), устойчивый к дипептидил- ских операций при ИМТ >40 кг/м2 основаны на результа-
пептидазе-4, является физиологическим регулятором тах многочисленных исследований, с наиболее высоким
аппетита и потребления пищи. Лираглутид регулиру- уровнем доказательности. Преимущества хирургиче-
ет аппетит с помощью усиления чувства наполнения ского лечения при ИМТ выше 35 кг/м2 у пациентов, не име-
желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство ющих противопоказаний к оперативному лечению, были
голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. продемонстрированы в отношении ремиссии СД 2 типа,
Лираглутид стимулирует секрецию инсулина и умень- смертности, стойкой потери массы тела [104].
шает неоправданно высокую секрецию глюкагона глю- Потеря веса, достигнутая посредством интен-
козозависимым образом, а также улучшает функцию сивного лечения непосредственно во время подготов-
бета-клеток поджелудочной железы, что приводит ки к бариатрической операции, и снижение ИМТ ниже
к снижению концентрации глюкозы натощак и после 35 кг/м2 не является противопоказанием для операции.
приема пищи. Механизм снижения концентрации глю- Бариатрическая хирургия также показана тем пациен-
козы также включает небольшую задержку опорожне- там, которым удалось снизить вес консервативными
ния желудка. Препарат вводят подкожно 1 раз в сутки методиками, но они не смогли долгосрочно удерживать
в дозе 3 мг. Лираглутид не увеличивает 24-часовой рас- полученный результат и начали вновь набирать вес
ход энергии [41]. (даже в случае, если ИМТ не достиг 35 кг/м2) [20, 38]. Уро-
При морбидном ожирении (МО) эффективность кон- вень доказательности 2.
сервативной терапии составляет всего 5–10%. До 60% У пациентов старше 60 лет показания к оператив-
пациентов не могут удержать сниженную массу тела ному лечению рекомендуется рассматривать индиви-
в течение 5 лет наблюдения. Одной из основных причин дуально. Важно помнить, что основная цель бариатри-
этого является несоблюдение пациентами необходимых ческой хирургии в таких случаях – улучшить качество
рекомендаций по питанию и нежелание менять годами жизни [20].
и десятилетиями складывавшиеся стереотипы пищевого
поведения. 4.2 Противопоказания к бариатрической хирургии
Противопоказаниями к хирургическому лечению
4. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ожирения являются [16, 17, 20]:
• обострение язвенной болезни желудка и двенадцати-
Во всем мире в последние десятилетия стали ши- перстной кишки. Операция может проводиться после
роко применяться хирургические методы лечения тя- проведения курса противоязвенной терапии и под-
жёлых форм ожирения (бариатрическая хирургия). тверждения заживления эрозий/язв после проведен-
По современным представлениям, цель бариатрической ного лечения
хирургии – не просто уменьшить вес пациента, но так- • беременность
же добиться благоприятных метаболических эффектов • онкологические заболевания, продолжительность
(нормализация гликемии, липидного обмена). В этой ремиссии которых после лечения составляет менее
связи большинство современных бариатрических вме- 5 лет
Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70 doi: 10.14341/OMET2018153-70 Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-7059 | Ожирение и метаболизм / Obesity and metabolism ИНФОРМАЦИЯ
• психические расстройства: тяжелые депрессии, пси- 4.4 Метаболическая хирургия при сахарном диабете
хозы (в том числе, хронические), злоупотребление 2 типа
психоактивными веществами (алкоголем, наркоти- Бариатрическая/метаболическая хирургия позво-
ческими и иными психотропными), некоторые виды лила впервые сформулировать термин «ремиссия СД
расстройств личности (психопатий). 2 типа». Метаболическая хирургия подтвердила свою эф-
• заболевания, угрожающие жизни в ближайшее вре- фективность в лечении пациентов с СД 2 типа, превыша-
мя, тяжелые необратимые изменения со стороны ющую возможности традиционной консервативной те-
жизненно важных органов (ХСН III–IV функциональ- рапии (уровень доказательности 1) [53–59]. Доказано,
ных классов, печеночная, почечная недостаточность что после операции у пациентов с ИМТ больше 35 кг/м2
и др.). функция бета-клеток поджелудочной железы улучшает-
Уровень убедительности рекомендаций D (уро- ся (уровень доказательности 1) [114–116].
вень доказательности 4) Показания к бариатрической операции у пациентов
Относительные противопоказания к бариатриче- с СД 2 типа и ИМТ 30–35 кг/м2 определяются индивиду-
ской/метаболической хирургии [16, 17, 20]: ально. Есть данные, что бариатрическая операция в этом
• отсутствие попыток консервативного лечения ожире- случае дает положительные результаты (уровень доказа-
ния до операции тельности 2) [105, 117–126].
• отсутствие надлежащей дисциплины пациента и воз- Комментарий: Частота достижения и длитель-
можности участия в длительном послеоперационном ность ремиссии сахарного диабета 2 типа зависит
наблюдении (комплаентность) от типа бариатрической операции (наибольшей эф-
Уровень убедительности рекомендаций D (уро- фективностью обладают шунтирующие операции).
вень доказательности 4) Для прогнозирования вероятности развития ремиссии
СД 2 необходимо предоперационное определение базаль-
4.3 Условия для выполнения бариатрических/ ного С-пептида. В послеоперационном периоде обыч-
метаболических операций но снижается или полностью исчезает потребность
Решение о выполнении бариатрической операции в сахароснижающей терапии. Тем не менее, пациент
должно приниматься совместно пациентом и мультидис- нуждается в пожизненном наблюдении эндокринологом
циплинарной командой врачей, с тщательной оценкой для оценки компенсации гликемии и отсутствия синдро-
соотношения возможной пользы и риска у конкретного ма мальабсорбции.
больного. Перед получением информированного со-
гласия на бариатрическую операцию пациенту должна 4.5 Предоперационная подготовка больных
быть предоставлена письменная информация, которая • Всем больным рекомендуется гипокалорийное пи-
на доступном пациенту языке полно, всесторонне и объ- тание и регулярные физические нагрузки, интенсив-
ективно освещает возможные положительные и отрица- ность которых определяется сопутствующими сер-
тельные эффекты предстоящего вмешательства, необ- дечно-сосудистыми заболеваниями. Целесообразно
ходимость последующего пожизненного клинического назначение медикаментозной терапии ожирения
и лабораторного мониторинга и соответствующей меди- с учетом возможных противопоказаний к приему ле-
каментозной терапии (в зависимости от типа вмешатель- карственных препаратов [16, 17, 20]. Уровень убеди-
ства). Уровень доказательности D. тельности рекомендаций С (уровень доказатель-
Мультидисциплинарная команда для периопераци- ности 3)
онного и последующего ведения больных морбидным • Многим пациентам, в особенности, страдающим
ожирением должна включать эндокринолога, хирурга, сверхожирением (ИМТ >50 кг/м2), при наличии у них
терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при не- факторов высокого хирургического и анестезиоло-
обходимости – других специалистов. Уровень доказа- гического риска рекомендуется предоперацион-
тельности D. ная подготовка с целью снижения массы тела перед
Возможности послеоперационного обследования предстоящей операцией, коррекции вентиляцион-
(хирургического и общемедицинского) должны быть ных и гемодинамических нарушений, компенсации
предоставлены всем пациентам, и такие возможности обменных и метаболических нарушений. Этапом
лучше реализовывать в условиях многопрофильных предоперацонной подготовки может быть установ-
клиник. Вне зависимости от статуса учреждения, явля- ка внутрижелудочного баллона [16, 17, 20]. Уровень
ется обязательным наличие специального диагностиче- убедительности рекомендаций С (уровень дока-
ского и операционного оборудования, адаптированного зательности 3)
к работе с тучными пациентами, а также лабораторий, • При наличии у пациента СД 2 типа желательно
отделения интенсивной терапии, специально подготов- достижение индивидуального целевого уровня
ленных анестезиологов, необходимых консультантов HbA1c [15,65,66], хотя не у всех пациентов этого удает-
и осуществление пожизненного контроля за опериро- ся добиться. Уровень убедительности рекоменда-
ванными пациентами с ведением детализированной ций А (уровень доказательности 1)
базы данных об оперированных пациентах. • Рекомендуется оценка состояния глубоких вен ниж-
Бариатрические операции могут проводиться квали- них конечностей методом ультразвуковой доплеро-
фицированными специалистами, прошедшими специаль- метрии [67]. Уровень убедительности рекоменда-
ное обучение и подготовку в медицинских учреждениях, ций А (уровень доказательности 1).
оснащенных необходимым оборудованием, службами и • Женщинам репродуктивного возраста рекомендует-
лабораториями. Уровень доказательности 4. ся использование контрацепции на этапе подготовки
Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70 doi: 10.14341/OMET2018153-70 Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-70INFORMATION Ожирение и метаболизм / Obesity and metabolism | 60
к операции и в течение 12–24 месяцев после опера- При этом накладывается гастроилеоанастомоз. Длина
ции [67]. Уровень убедительности рекомендаций С общей петли, т.е. отрезка кишки, где пища смешивается
(уровень доказательности 3) с важнейшими пищеварительными соками, составляет
• Проведение гастроскопии и скрининг на H.рylori от 50 до 150 см, длина алиментарной петли должна быть
рекомендуются для назначения превентивной тера- не менее 200 см.
пии [68]. Уровень убедительности рекомендаций С Билиопанкреатическое шунтирование (отведе-
(уровень доказательности 3) ние) с выключением двенадцатиперстной кишки
Принципы диетотерапии на этапе подготовки к опе- (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch). Операция
рации изложены в Приложении 2. включает в себя продольную резекцию желудка с ис-
пользованием хирургических сшивателей и сохранени-
4.6 Виды бариатрических операций ем кардиального сфинктера и привратника и оставлени-
Наиболее часто выполняемыми бариатрическими ем культи желудка объемом 100–300 мл. Из пассажа пищи
операциями, отдаленные результаты которых хорошо выключается основная часть 12-перстной кишки, а также
изучены, а эффективность в отношении потери массы практически вся тощая кишка. Накладывается анастомоз
тела и влияние на метаболические показатели подтверж- начального отдела 12-перстной кишки с подвздошной
дены многочисленными исследованиями с высоким кишкой и межкишечный анастомоз по Ру. Тонкая кишка
уровнем доказательности, являются лапароскопическое таким образом разделяется на 3 сегмента (алиментар-
регулируемое бандажирование, продольная резекция ную петлю длиной 200–250 см, общую петлю (длиной
желудка, гастрошунтирование, билиопанкреатическое 50–120 см) и билиопанкреатическую петлю (остальной
шунтирование с выключением двенадцатиперстной сегмент тонкой кишки). При этой операции присутствуют
кишки [13, 16, 20]. как рестриктивный, так и малабсорбтивный компоненты.
К более новым технологиям, получившим широкое Билиопанкреатическое шунтирование (отведе-
распространение в течение последних 5 лет относятся: ние) с единственным дуодено-илеоанастомозом
гастропликация, минигастрошунтирование, билиопанк- (модификация SADI) Модификация билиопанкреати-
реатическое шунтирование (отведение) с единственным ческого отведения с выключением двенадцатиперстной
дуодено-илеоанастомозом (модификация SADI), установ- кишки. Операция включает в себя ПРЖ и предусматри-
ка шунтирующих систем в просвет 12-перстной кишки. вает наложение дуоденоилеоанастомоза между началь-
Продольная (вертикальная, рукавная) резек- ным отделом 12-перстной кишки и подвздошной кишкой
ция желудка (ПРЖ, Sleeve Gastrectomy) – удаление при в 250–300 см от илеоцекального угла.
помощи хирургических сшивателей большей части Регулируемое бандажирование желудка (в зару-
желудка в продольном направлении, расположенной бежной литературе Gastric Banding) предусматривает
в зоне большой кривизны с сохранением кардиального разделение желудка на две части по типу “песочных ча-
сфинктера и привратника и формированием узкой же- сов” с формированием в субкардии малой, верхней части
лудочной трубки объемом 60–150 мл, расположенной желудка объемом 10–15 мл. Это достигается при помощи
вдоль малой кривизны. специальных регулируемых манжет, позволяющих путем
Желудочное шунтирование (гастрошунтирование, инъекционного заполнения или опорожнения варьиро-
ГШ, Roux-en-Y- Gastric Bypass) предусматривает полную вать диаметр соустья между частями желудка и, следова-
изоляцию в кардиальном отделе желудка, при помощи тельно, снижение МТ [111]. Число выполняемых в мире
хирургических сшивателей малого желудка объемом операций БЖ имеет четкую тенденцию к уменьшению.
до 20–30 мл. Формирование анастомоза малой части Гастропликация (Gastric Plication) Операция свя-
желудка непосредственно с тонкой кишкой, выключен- зана с уменьшением объёма желудка пациента за счёт
ной по Ру. При желудочном шунтировании производится инвагинации (вворачивания) в его просвет части стен-
выключение из пассажа пищи большей части желудка, ки желудка в области большой кривизны. Выполняется
12-перстной и начального отдела тощей кишки. В за- чаще всего лапароскопическим путем. Хотя эффект сни-
висимости от длины выключаемого сегмента тонкой жения массы тела сопоставим с продольной резекцией
кишки ГШ может выполняться в стандартном варианте, желудка, в настоящее время не существует достаточно-
на длинной петле, и очень длинной петле (дистальное го количества данных о долгосрочной эффективности
ГШ), выключенной по Ру. Малая часть желудка для уси- процедуры (уровень доказательности 2) [127–131].
ления рестриктивного компонента может укрепляться Гастропликация может применяться как повторная опе-
(но не обязательно) лентой либо силиконовым кольцом. рация и в тех случаях, если ранее объем желудка был
Мини – гастрошунтирование (Mini- Gastric Bypass, уменьшен в результате продольной резекции желудка
Omega-loop Gastric Bypass) является одной из разновид- или другого варианта рестриктивной операции
ностей желудочного шунтирования. Из желудка форми- Установка внутрижелудочного баллона (в зару-
руется узкая продольная трубка от угла желудка до угла бежной литературе – intragastric balloons) – эндоскопи-
Гиса, формируется один анастомоз между сформиро- ческая процедура имплантации в желудок специально
ванной желудочной трубкой и тонкой кишкой обычно разработанного силиконового баллона, как правило,
на расстоянии 200–250 см от связки Трейтца. заполняемого жидкостью. Наличие баллона в желудке
Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) способствует уменьшению количества употребляемой
в модификации Scopinaro. Производится дистальная пищи, в результате чего происходит снижение массы
субтотальная резекция желудка, а также дозированная тела. Современные виды баллонов рассчитаны на при-
реконструкция тонкой кишки с целью достижения се- менение сроком до 6 месяцев, после чего имплант
лективной малабсорбции жиров и сложных углеводов. должен быть удален. Методика может применяться как
Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70 doi: 10.14341/OMET2018153-70 Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-7061 | Ожирение и метаболизм / Obesity and metabolism ИНФОРМАЦИЯ
составной элемент консервативного лечения больных Этапы послеоперационной диетотерапии изложены
ожирением, а также для предоперационного снижения в Приложении 2.
массы тела.
В настоящее время не существует точных критериев 5.2 Отдаленный период после оперативного лечения
для назначения определенному пациенту того или иного • Пациентам, перенесшим бариатрические операции,
вида операции. Пациент участвует в выборе операции рекомендуется пожизненно находиться под наблю-
вместе с врачом. Лапароскопический доступ при бари- дением полипрофессиональной команды, имеющей
атрических операциях более предпочтителен (уровень опыт лечения ожирения, а также понимание меди-
доказательности 1) [69], однако бариатрические опера- цинских, психологических и психиатрических по-
ции могут выполняться и в “открытом” варианте. следствий бариатрических операций [16, 20]. Уро-
Не рекомендуется применение абдоминопластики вень убедительности рекомендаций D (уровень
и липосакции для лечения морбидного ожирения. Эти доказательности 4).
вмешательства могут являться последующим этапом кос- • Рекомендуется использование реестра (базы данных)
метического хирургического лечения по мере снижения пациентов, перенесших бариатрические операции,
и стабилизации массы тела [16, 20]. Уровень убедитель- для организации их активного диспансерного на-
ности рекомендаций B (уровень доказательности 2). блюдения, лабораторного контроля и превентивной
Механизмы действия, функциональная обратимость, терапии, а также оценки отдаленной эффективно-
эффективность и безопасность бариатрических опера- сти и безопасности хирургии морбидного ожире-
ций представлены в Таблицах 2 и 3 Приложения 2. ния [16, 20]. Уровень убедительности рекоменда-
ций D (уровень доказательности 4).
5 НАБЛЮДЕНИЕ И ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО • Рекомендуется потребление белка не ниже
ЛЕЧЕНИЯ 60–120 г/сутки, в зависимости от типа операции.
При недостаточном потреблении белков рекоменду-
5.1 Ранний послеоперационный период ется дополнительное назначение энтеральных белко-
• Рекомендуется уделить особое внимание профилак- вых смесей, а в отдельных случаях – парентеральное
тике тромбоэмболических осложнений (активизация назначение белковых препаратов [16, 20, 83]. Уро-
больных с первых часов после операции, назначение вень убедительности рекомендаций А (уровень
низкомолекулярных гепаринов, эластическая ком- доказательности 1).
прессия нижних конечностей) [16, 20, 67]. Уровень • Нормализация уровня гемоглобина после перене-
убедительности рекомендаций D (уровень дока- сенной операции обычно происходит в течение 3 ме-
зательности 4). сяцев. Оценку показателей обмена железа и витами-
• Всем пациентам, перенесшим бариатрические опера- на В12 рекомендуется проводить спустя 3–6 месяцев
ции, за исключением установки внутрижелудочных после операции и в дальнейшем ежегодно [16, 20, 83].
баллонов, рекомендуется назначение превентивной Уровень убедительности рекомендаций А (уро-
антибиотикотерапии [70]. Уровень убедительности вень доказательности 1).
рекомендаций C (уровень доказательности 3). • У больных СД 2 типа после хирургического вме-
• На этапе хирургического лечения и в раннем после- шательства вопрос об отмене/снижении дозы пе-
операционном периоде рекомендуется проводить роральных сахароснижающих препаратов и ин-
профилактику рабдомиолиза (длительного раздавли- сулина рекомендуется решать в индивидуальном
вания тканей) и острой почечной недостаточности порядке. Пациентам, у которых после операции
(ранняя активизация, при необходимости опреде- гликемия не снижается до целевых показателей, ре-
ление креатинфосфокиназы (КФК) в крови, контроль комендуется продолжение соответствующей тера-
мочеотделения, контроль уровня креатинина в кро- пии [65, 66]. Уровень убедительности рекоменда-
ви) [71, 72]. Уровень убедительности рекоменда- ций A (уровень доказательности 1).
ций D (уровень доказательности 4). • С целью своевременной диагностики гипогликемиче-
• Пациентам, страдающих СД 2 типа, в первые дни ских состояний уровень постпрандиальной гликемии
после операции рекомендуется частый контроль рекомендуется оценивать через 6 месяцев после опе-
гликемии, при необходимости назначение инсули- рации. Возникновение постпрандиальной гипоглике-
нотерапии [65, 66]. Уровень убедительности реко- мии у пациентов, перенесших ГШ и БПШ, наиболее
мендаций A (уровень доказательности 1). вероятно в рамках дэмпинг-синдрома. При демпинг
• Рекомендуется обеспечить пациентов письменными синдроме эффективным является отказ от легкоусво-
инструкциями в отношении пищевого режима после яемых углеводов. [132–136]. В редких случаях причи-
операции [16,20]. Уровень убедительности реко- ной гипогликемических состояний у оперированных
мендаций D (уровень доказательности 4). пациентов может быть островково-клеточная гипер-
• С целью профилактики постоперационных осложне- трофия и гиперплазия, развивающаяся вследствие
ний, вызванных применением миорелаксантов (року- повышенной продукции ГПП-1 [79, 80]. В случае появ-
рония), в том числе со стороны сердечно-сосудистой, ления признаков гипогликемии, необходимо их лабо-
дыхательной системы, остаточной и повторной ку- раторное подтверждение, а затем – соответствующее
раризации рекомендовано использование селектив- обследование и лечение. Уровень убедительности
ного антидота рокурония – сугаммадекса. Уровень рекомендаций D (уровень доказательности 4).
убедительности рекомендаций A (уровень досто- • Определение уровней ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ для ре-
верности доказательств 2) [137–140]. шения вопроса о возобновлении гиполипидемиче-
Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70 doi: 10.14341/OMET2018153-70 Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-70INFORMATION Ожирение и метаболизм / Obesity and metabolism | 62 ской терапии рекомендуется проводить не ранее, операции, рекомендуется через 3 месяца после операции чем через 6 месяцев после оперативного вмешатель- выполнять развернутый общий клинический анализ кро- ства [77, 78]. Уровень убедительности рекоменда- ви, определять уровень глюкозы, липидов, HbA1c; каждые ций D (уровень доказательности 4). 6 месяцев в первые 3 года, а затем ежегодно пожизненно • Всем пациентам после бариатрических операций, проводятся развернутый общий клинический анализ особенно после шунтирующих операций (ГШ и БПШ), крови, полный биохимический анализ крови, определе- рекомендуется пожизненный прием комплекса вита- ние липидов, уровней ферритина, цинка, меди, магния, минов и микроэлементов [16, 20, 83]. Уровень убеди- 25(OH)D, фолиевой кислоты, тиамина (В1), цианокоба- тельности рекомендаций А (уровень доказатель- ламина (В12) в крови, суточной кальциурии и щелочной ности 1). фосфатазы (при повышении – с ее фракциями) [16, 20, 83]. Комментарии: Рестриктивные операции не вли- По показаниям должен проводиться дополнитель- яют на процесс всасывания в кишечнике и поэтому ный лабораторный контроль [16, 20, 83]: в меньшей степени сопровождаются дефицитом ми- - при нарушениях зрения – определение витаминов А, Е кронутриентов. Несмотря на рекомендованный прием и В1, стандартных поливитаминных препаратов, более чем - при повышенной кровоточивости – развернутый 60% больных после шунтирующих операций требуется общий клинический анализ крови, определение дополнительное назначение одной или нескольких спец- протромбинового времени и международного норма- ифических добавок. Наиболее частыми проявлениями лизованного отношения (МНО), витаминной и микронутриентной недостаточности - при развитии рефрактерного к терапии дефицита являются: дефицит витамина В12, железа, фолиевой витамина D – определение ПТГ, остеокальцина, N-те- кислоты, дефицит кальция, витамина D, тиамина, меди лопептида и остеоденситометрия, и цинка [84–86]. - при появлении неврологических симптомов и жалоб – Клинические симптомы и методы коррекции вита- определение витаминов В1, В12, Е и ниацина, а также минной и микроэлементной недостаточности суммиро- меди в крови, ваны в Таблице 4 (Приложение 3). - при анемии – определение ферритина, витаминов • Для профилактики нарушений обмена кальция всем В12, А и Е, фолиевой кислоты, цинка и меди. больным на 7-е–10-е сутки после шунтирующих опе- • Через 2 года после ГШ и БПШ рекомендуется про- раций рекомендуется назначить 1500–1800 мг али- ведение остеоденситометрии. При наличии остео- ментарного кальция и 1000–3000 МЕ витамина D пороза (Т-критерий -2.5) рекомендуется назначить в сутки [16, 20, 83]. Уровень убедительности реко- лечение [95, 96]. Уровень убедительности рекомен- мендаций А (уровень доказательности 1). даций А (уровень доказательности 1). • Исследование показателей обмена кальция и уровня Комментарии: Препараты для лечения остеопороза 25(OH)D рекомендуется провести спустя 6 месяцев по- могут быть назначены при условии нормальной обеспе- сле операции с целью коррекции терапии [16, 20, 83]. ченности кальцием и витамином D (нормальные уровни Уровень убедительности рекомендаций А (уро- общего и ионизированного кальция, фосфора, 25(ОН)D вень доказательности 1) в крови). При назначении бисфосфонатов методом вы- Комментарии: Еще до проведения бариатрических бора является в/в введение во избежание неадекватной вмешательств, большинство пациентов с морбидным абсорбции и язвенных и эрозивных поражений в области ожирением имеют дефицит витамина D и вторичный анастомозов [97–99]. гиперпаратиреоз (ВГПТ), которые могут усугубиться по- • При изначально неадекватной потере массы тела, сле оперативного лечения и, при отсутствии должной либо восстановлении массы тела после ее первона- коррекции, привести к тяжелым нарушениям кальцие- чального снижения, рекомендуется информировать во-фосфорного обмена [87–99]. пациентов о возможности дополнительных манипу- Обследование на предмет исключения ВГПТ долж- ляций и выполнения повторных операций [75, 76]. но быть проведено через 6 месяцев после ГШ и БПШ. Уровень убедительности рекомендаций D (уро- При развитии ВГПТ к терапии может быть добавлен вень доказательности 4). α-кальцидол, доза которого титруется под контролем • Пациенток детородного возраста рекомендуется уровня кальция, фосфора и ПТГ. Если же пациент не по- предупреждать о наличии противопоказаний к бе- лучает препараты кальция и витамина D, получает их ременности в период интенсивного снижения массы в недостаточных дозах или принимает нерегулярно, тела, продолжающийся в течение 2 лет после опера- то первым шагом в лечении ВГПТ может стать регуляр- ции. Исключением является операция бандажиро- ное восполнение дефицита алиментарного кальция и на- вания желудка, так как при беременности возможно значение адекватной дозы витамина D [16, 20, 83, 93, 94]. регулирование бандажа [81, 82]. Уровень убедитель- • Всем пациентам рекомендован прием фолиевой кис- ности рекомендаций D (уровень доказательно- лоты в дозе 800 мкг/сут, железа не менее 80 мг в день, сти 4). витамина В12 в дозе не менее 350 мкг/сут перораль- • Пациентам с синдромом обструктивного апноэ сна, но, тиамина (при необходимости) [100–102]. Уровень которым проводится лечение методом неинвазивной убедительности рекомендаций А (уровень дока- вентиляции лёгких в режиме постоянного положи- зательности 1) тельного давления в дыхательных путях (СРАР), реко- Комментарии: Для своевременной диагностики воз- мендуется регулярное врачебное наблюдение. После можных метаболических осложнений всем пациентам значимого снижения массы тела (≥10% от исходной) без исключения, перенесшим любые бариатрические рекомендуется проведение полисомнографического Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70 doi: 10.14341/OMET2018153-70 Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-70
Вы также можете почитать
