НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ #1 2021 - Современные подходы к диагностике и терапии диабетической
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
#1 2021 ISSN 2226-0757
НЕРВНЫЕ
БОЛЕЗНИ
Современные подходы к диагностике
и терапии диабетической
полиневропатии: как не упустить
Atmosphere
АТМОСФЕРА
главное на поликлиническом приеме
О.В. Воробьева
ЖУ РНА Л ДЛЯ ПРАКТИ КУ Ю Щ И Х ВРАЧЕ Й
ОБ З ОР Ы • РЕФЕРАТ Ы • НОВ ОСТ И
Епринт
DOI: 10.24412/2226-0757-2021-12300
Современные подходы к диагностике
и терапии диабетической полиневропатии:
как не упустить главное
на поликлиническом приеме
О.В. Воробьева
Точная и своевременная оценка диабетического поражения нервных волокон позволяет определять прогноз забо-
левания и обеспечивает наиболее адекватное ведение пациента. Врач первичного звена должен иметь насторожен-
ность в отношении развития невропатии с момента диагностики сахарного диабета. В статье обсуждаются клиниче-
ские подходы к ранней диагностике хронических диффузных форм диабетической полиневропатии, включая болевую
форму и автономную невропатию. Обосновывается польза раннего применения a-липоевой кислоты, воздействую-
щей на патогенетические механизмы развития невропатии и на уменьшение боли.
Ключевые слова: диабетическая полиневропатия, невропатическая боль, автономная невропатия, a-липоевая кис-
лота, Тиолепта.
Введение диагноза СД или даже на более ранних, предиабетических
Диабетическая полиневропатия (ДПН) – самая распро- стадиях [5].
страненная невропатия в развитых странах. На долю ДПН Коварство ДПН заключается в том, что начало болезни
приходится больше госпитализаций, чем на долю всех может оставаться незамеченным или она может прояв-
других осложнений сахарного диабета (СД), вместе взя- ляться неспецифичными клиническими симптомами и при-
тых. Распространенность полиневропатии при СД зависит знаками, которые имитируют симптомы, наблюдаемые при
от длительности последнего. Согласно данным нескольких многих других заболеваниях. К сожалению, специалисты,
крупных исследований, в течение жизни полиневропатия ведущие на практике больных СД, не всегда имеют доста-
развивается у 50% больных СД [1, 2]. В самом первом точные навыки для диагностики асимптомных форм нев
масштабном исследовании, в котором в течение 25 лет ропатии. Но даже в случае ярких симптоматических форм
(1947–1973 годы) серийное обследование проходили менее 1/3 врачей распознают их причину или обсуждают ее
4400 бельгийских пациентов с СД, было установлено, что со своими пациентами [6]. Постоянная настороженность
у 7,5% пациентов уже имелась невропатия при постанов- клинициста и знание основных приемов диагностики ДПН
ке диагноза СД, а к завершению исследования количество помогают на ранних этапах заподозрить заболевание и
больных невропатией возросло до 45% [3]. Сахарный диа- предупредить возможные осложнения. Важно помнить, что
бет одинаково часто поражает как мужчин, так и женщин. все пациенты с ДПН имеют повышенный риск невропатиче-
Однако у больных СД 2-го типа мужского пола ДПН может ских осложнений, таких как язвы стопы и др.
развиваться раньше, чем у больных женского пола [4], в то
время как болевая форма невропатии чаще наблюдается Классификация ДПН
у женщин. Диабетическая полиневропатия может возни- Сахарный диабет может приводить к поражению в раз-
кать у пациентов в различных возрастных группах, но ее ной степени различных волокон периферических нервов,
распространенность повышается с увеличением возраста что обусловливает широкое разнообразие симптомов
больного, повышением тяжести и продолжительности СД. ДПН. Клиническая картина может включать в себя 3 класте-
В исследованиях с проведением биопсии кожи и нервов ра симптомов:
было выявлено прогрессирующее сокращение числа пе- •• сенсорный кластер может быть представлен позитив-
риферических нервных волокон с момента постановки ными и/или негативными симптомами, имеющими диф-
фузную или очаговую локализацию и обычно развиваю-
Ольга Владимировна Воробьева – докт. мед. наук, щимися незаметно для больного;
профессор кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО “Пер-
вый Московский государственный медицинский универ- •• моторный кластер может быть представлен дистальной,
ситет им. И.М. Сеченова” МЗ РФ (Сеченовский универ- проксимальной или преимущественно локальной слабо-
ситет). стью, которая довольно часто сочетается с сенсорными
Контактная информация: ovvorobeva@mail.ru
симптомами (сенсомоторная невропатия);
Нервные б лезни 1*2021 1
http://atm-press.ru
Епринт
Таблица 1. Классификация ДПН ческая невропатия”) является наиболее частым неврологи-
Симметричные Асимметричные фокальные ческим осложнением СД.
диффузные (хронические) и мультифокальные (острые, При СД в первую очередь нарушается целостность са-
невропатии: ведущий подострые) невропатии: мых длинных нервных волокон, поэтому первые симптомы
патогенетический ведущий патогенетический
фактор – метаболический фактор – васкулярный
возникают дистально и симметрично в пальцах ног и сто-
пах. Наибольшему повреждающему воздействию при на-
· Д истальная сенсорная · М ононевропатии
или сенсомоторная: (краниальные/на рушении метаболизма глюкозы подвергаются слабомие-
– с поражением тонких конечностях) линизированные (тонкие) волокна, проводящие сенсорную
волокон; · Проксимальная
информацию. Именно этим обусловлена большая выра-
– с поражением толстых асимметричная
волокон невропатия (диабетическая женность сенсорных симптомов по сравнению с двигатель-
амиотрофия, диабетическая ными. Могут быть затронуты все сенсорные модальности.
полирадикулопатия,
К сенсорным симптомам относятся боль, парестезии, ги-
диабетическая
люмбосакральная перестезии, жжение и острые колющие ощущения. Кроме
плексопатия) того, больные могут испытывать негативные симптомы,
· Трункальная невропатия такие как онемение ступней, что со временем может при-
•• вегетативный (автономный) кластер проявляется со- водить к безболезненным язвам стопы и последующей ам-
матическими (органными) симптомами, которые могут путации, если невропатия не будет своевременно обнару-
быть связаны с сердечно-сосудистой, пищеварительной, жена. До сих пор на долю ДПН приходится 50–75% нетрав-
мочеполовой системами, нарушением работы потовых матических ампутаций [7]. Помимо неврологической инва-
лидности, связанной с потерей чувствительности и риском
желез.
язв стопы и ампутаций, примерно у 15–20% пациентов на-
Поэтому для клинициста чрезвычайно важно уметь чет-
блюдаются болевые симптомы, которые могут еще больше
ко систематизировать и классифицировать многообраз-
ограничивать двигательную функцию и снижать качество
ные поражения периферической нервной системы при СД.
жизни. При продолжительном воздействии гипергликемии
Правильная оценка характера диабетического пораже-
поражаются более толстые (миелинизированные) крупные
ния нервных волокон позволяет верно определять прогноз
двигательные, а также чувствительные вибрационные и
заболевания и обеспечивает наиболее адекватное ведение
проприоцептивные волокна. Аномальная проприоцепция
пациента. Диабетические невропатии различаются по кли-
приводит к неустойчивости (сенсорная атаксия).
нической картине и патогенезу. Классификация ДПН бази-
Важно отметить, что моторные симптомы появляются
руется на распространенности симптомов (диффузные и
позднее, чем сенсорные (в том числе болевые), и остаются
фокальные формы невропатий), типе ведущих клинических
умеренно выраженными даже на продвинутых стадиях бо-
симптомов (сенсомоторные или вегетативные невропатии)
лезни. Первым симптомом пареза часто бывает слабость
и ведущем патогенетическом факторе (метаболические в мышцах-разгибателях стопы или большого пальца, что
или васкулярные невропатии) (табл. 1). Возможно наложе- клинически проявляется спотыканием на ровном месте.
ние одной формы на другую (смешанные формы), что осо- Кроме того, могут наблюдаться крампи (пароксизмы бо-
бенно затрудняет диагностику. лезненных сведений групп мышц). Электрофизиологиче-
Анализируя клиническую картину, клиницист должен ское исследование скорости проведения по нервам позво-
последовательно ответить на 3 важных вопроса: ляет подтвердить невропатию и выявить субклиническое
•• какие симптомы преобладают (моторные, сенсорные, поражение миелинизированных волокон.
вегетативные)? Для фенотипа ДСПН характерно следующее:
•• как распределяются и в каких регионах тела преоблада- •• симптомы всегда локализуются дистально и симмет
ют симптомы (дистальное/проксимальное, симметрич- рично;
ное/асимметричное поражение конечностей; преимуще- •• всегда в первую очередь поражаются ноги;
ственное вовлечение верхних или нижних конечностей)? •• чувствительные нарушения преобладают над двигатель-
•• каков темп развития симптомов (острая, подострая, хро- ными;
ническая форма)? •• поражение поверхностной (болевой и температурной)
чувствительности преобладает над нарушением про-
Дистальная симметричная
приоцепции (вибрационная чувствительность и сустав-
полиневропатия
но‑мышечное чувство);
Диффузные хронические невропатии, обусловленные
•• симптомы развиваются не остро, а постепенно.
преимущественно метаболическими нарушениями, встре-
чаются при СД значительно чаще, чем фокальные формы. Болевая ДСПН
Дистальная симметричная полиневропатия (ДСПН) (это Болевой синдром, связанный с ДСПН, – самое частое
название нередко считают синонимом термина “диабети- осложнение СД; он может быть первым симптомом, кото-
2 Нервные б лезни 1*2021
http://atm-press.ru
Епринт
Таблица 2. Системные нарушения при диабетической автономной невропатии
Кардиоваскулярные Гастроинтестинальные Урогенитальные Судомоторные Зрачковые
· Т ахикардия в покое · Нарушения моторики · Нейрогенный мочевой · А нгидроз · Н арушение
· Интолерантность пищевода пузырь (диабетическая · Непереносимость моторики зрачка
к физической нагрузке · Гастропарезы цистопатия) жары (недостаточное
· Ортостатическая · Запоры · Эректильная дисфункция · Сухая кожа расширение зрачка
гипотензия · Диарея · Ретроградная эякуляция в темноте)
· Асимптомная ишемия · Сексуальные дисфункции · Синдром Аргайлла
миокарда у женщин (сухость Робертсона
влагалища и др.)
рый беспокоит пациента. Данные эпидемиологических ис- Дисфункция вегетативной системы может проявлять-
следований свидетельствуют о том, что как минимум у каж- ся различными клиническими фенотипами (табл. 2), часто
дого 5-го пациента с ДСПН развиваются невропатические в сочетании с симптомами соматической сенсомоторной
боли (болевая ДСПН) [8]. Спектр болевых ощущений чрез- невропатии, но может проявляться и изолированно, только
вычайно широк: от нестерпимых ощущений у одних паци- висцеральными симптомами.
ентов до умеренной боли у других. А некоторые пациенты Чаще всего (приблизительно у 20% больных) страда-
с выраженной невропатией могут иметь даже изъязвление ет кардиоваскулярная система, последствием чего может
стопы и не испытывать при этом боли. Выраженность боли быть денервированное сердце или автономная кардио-
не коррелирует с тяжестью сенсомоторного дефицита. Бо- миопатия. Основными осложнениями денервированного
левые симптомы наблюдаются у 25% пациентов без при- сердца являются безболевой или малосимптомный ин-
знаков невропатии. Кроме того, риск развития болевой фаркт миокарда, аритмии, ведущие к внезапной смер-
ДСПН связан с типом СД (в 2 раза чаще боль беспокоит ти, снижение толерантности к физическим нагрузкам. От
пациентов с СД 2-го типа) и полом (женщины чаще предъ- четверти до половины пациентов умирают через 5–10 лет
являют жалобы на боль). после диагностики кардиальной вегетативной невропатии.
Типичными признаками болевой невропатии являются На ранних этапах заболевания нарушается функция блуж-
боль и гипералгезия в ногах, обычно усиливающиеся но- дающего нерва – самого длинного вегетативного нерва,
чью и уменьшающиеся во время ходьбы. Боль может быть который отвечает за 75% всей парасимпатической иннер-
постоянной или эпизодической и локализуется преимуще- вации организма. Вот почему на ранних стадиях диабети-
ственно в ногах. При описании своих неприятных ощущений ческой автономной невропатии нарушается преимуще-
пациенты жалуются на жжение, покалывание, стреляющие ственно парасимпатическая активность, что приводит к до-
или ноющие боли, онемение в ногах. Эти ощущения могут минированию симпатикотонии [10, 11]. Самый узнаваемый
появляться или усиливаться при соприкосновении кожных симптом этой фазы болезни – тахикардия в покое (частота
покровов ног с одеждой, постельным бельем (аллодиния). сердечных сокращений колеблется от 100 до 130 в 1 мин).
Иногда пациенты для характеристики боли используют бо- По мере прогрессирования болезни частота сердечных со-
лее яркие эпитеты: горит, бьет электрическим током, ко- кращений уменьшается. Симпатическое доминирование
лит, мозжит. Интенсивность болезненных ощущений может сохраняется до поздней стадии заболевания, пока не раз-
колебаться от слабых симптомов в одном пальце ноги до вивается симпатическая денервация. Последняя характе-
тягостных симптомов в обеих ногах [9]. Характеристики и ризуется нарушением барорефлекторной сенситивности
тяжесть боли могут изменяться в процессе течения ДПН. и снижением норадреналинового ответа на ортостаз, что
Естественное течение болевой невропатии – флуктуирую приводит к развитию ортостатической гипотензии.
щее; большинство пациентов испытывают со временем В результате нарушения симпатического и парасим-
самопроизвольное улучшение и даже полное разрешение патического контроля работы сердца у пациентов с авто-
боли. Клиницисту необходимо рассматривать жалобу на номной невропатией имеет место фиксированный пульс,
боль у пациента с СД как маркер возможной невропатии и ассоциированный с тахикардией в покое. Более серьез-
проводить целенаправленное обследование пациента.
ным симптомом является нарушение поддержания арте-
Хроническая диабетическая риального давления в положении стоя, в результате чего
автономная невропатия возникает ортостатическая гипотензия и тахикардия при
При СД вовлекаются не только тонкие слабомиелинизи- стоянии. Ортостатическая гипотензия определяется как
рованные сенсорные волокна, но и немиелинизированные снижение систолического артериального давления более
волокна, которые обеспечивают вегетативную иннервацию. чем на 20 мм рт. ст. и диастолического артериального дав-
Среди всех форм ДПН автономная (вегетативная) невропа- ления более чем на 10 мм рт. ст. в положении стоя или при
тия хуже всего диагностируется, но при этом является са- нахождении в вертикальной позиции на поворотном столе,
мым серьезным осложнением СД. Для клинициста важно что сопровождается симптомами церебральной гипопер-
знать клиническую картину этой необычной формы ДПН. фузии. Это главное инвалидизирующее проявление у паци-
Нервные б лезни 1*2021 3
http://atm-press.ru
Епринт
ентов с вегетативной недостаточностью. Клиницисты часто тической регуляции сосудов в результате вазодилатации
оставляют без внимания ортостатические изменения арте- приводит к артериовенозному шунтированию. С расшире-
риального давления у пациента. Обычно пациенты с орто- нием и недостаточностью вен стоп связаны резистентные
статической гипотензией жалуются на ощущение пустоты к диуретикам отеки стоп. Таким образом, формируются
в голове, головокружение, предобморочное состояние, “теплые” невропатические стопы.
обмороки. Эти симптомы возникают в ответ на быстрый Важно диагностировать автономную невропатию до
переход из положения лежа/сидя в положение стоя, при развития необратимых изменений. Клинические симптомы
физическом усилии или приеме пищи. В то же время неко- обычно возникают спустя несколько лет после начала СД,
торые пациенты предъявляют жалобы, которые врачу труд- но субклинические вегетативные нарушения идентифици-
но квалифицировать как гипотензивные (общая слабость, руются уже в 1-й год после диагностики СД [12].
ощущение усталости, умственная заторможенность, зату-
Стадии хронической
манивание зрения, головная боль, боль в шее, ортостати- диабетической невропатии
ческое диспноэ, боль в грудной клетке). Такие симптомы, В некоторых случаях симптомы у пациентов появля-
как боль по задней поверхности шеи, стенокардическая ются задолго до того, как при обычном клиническом об-
боль, ортостатическое диспноэ, обусловлены процесса- следовании выявляются отклонения. В некоторых случаях
ми ишемии за пределами головного мозга (неадекватная симптомы могут полностью отсутствовать, а неврологиче-
перфузия легких, сердечной мышцы, ишемия мышц шеи). ские знаки можно обнаружить только при детальном нев
Нарушения сознания могут быть различной степени вы- рологическом обследовании. Поскольку прогноз ДСПН
раженности – от липотимий до глубоких обмороков. Ха- в значительной степени зависит от ранней диагностики и
рактерными отличиями синкоп являются гипогидроз или своевременного лечения, важно выделять бессимптомные
ангидроз (“сухие обмороки”), а также отсутствие вагальной стадии заболевания.
реакции – замедления пульса. Ортостатическая гипотен- Диабетическая полиневропатия обычно подразделяет-
зия усугубляется дегидратацией, физическими усилиями, ся на следующие стадии:
повышением температуры окружающей среды, приемом – N0 – невропатии нет;
алкоголя, пищи, некоторых лекарственных препаратов – N1a – есть неврологические признаки, но отсутствуют
(трициклические антидепрессанты, гипотензивные сред- симптомы невропатии;
ства, антагонисты a-адренорецепторов и др.). – N2a – симптоматическая ДПН легкой степени тяже-
Поражение гастроинтестинальной системы проявля- сти; сенсорные, моторные или вегетативные симптомы;
ется многообразными неспецифичными симптомами, по пациент может ходить на пятках;
большей мере обусловленными вагальной дисфункцией – N2b – тяжелая симптоматическая ДПН; пациент не
(гастропарез). Гастропарезы обычно протекают клиниче- может ходить на пятках;
ски асимптомно, но в дальнейшем их тяжесть нарастает – N3 – ДПН с ограниченными функциональными воз-
и гастропарез начинает серьезно нарушать самочувствие можностями.
больного. Гастропарез проявляется ощущением быстрой Тяжесть симптомов невропатии связана с плохим гли-
насыщаемости, анорексией, тошнотой, рвотой, эпига- кемическим контролем, пожилым возрастом, гипертониче-
стральным дискомфортом, вздутием живота. Эпизоды ской болезнью, продолжительностью СД, дислипидемией,
тошноты и рвоты могут длиться днями или даже месяцами курением, злоупотреблением алкоголем, высоким ростом,
либо протекать циклично. Приблизительно у 20% больных индексом массы тела, фенотипом HLA-DR3/4 [13].
СД причиной диареи служит автономная невропатия. Диа- Диагностика хронической
рею вызывает интестинальный стаз, приводящий к чрез- диабетической невропатии
мерному росту кишечных бактерий. Поэтому для лечения Настороженность в отношении развития невропатии
диареи используют прокинетические препараты и тетра- позволяет диагностировать поражение в период асимп
циклиновые антибиотики. К наиболее частым нарушениям томной (субклинической) фазы заболевания, а не только
тазовых функций относятся сфинктерная дисфункция, про- в период активной клинической манифестации. Для этого
являющаяся сфинктерной недостаточностью или атонией каждый больной СД ежегодно должен проходить осмотр
мочевого пузыря, атаки диареи, особенно в ночное время, по алгоритму скрининга ДПН (табл. 3). Следует особо
импотенция. подчеркнуть, что необходимо расспрашивать о болевых
Периферическая судомоторная невропатия поража- симптомах всех пациентов с СД, а не только тех, у кого име-
ет нижние конечности, в результате чего кожа становится ются клинические проявления невропатии. Надо помнить,
сухой, трескается, что способствует инфицированию. Этот что почти у 1/3 пациентов боль служит единственным кли-
процесс часто обозначается термином “аутосимпатэкто- ническим проявлением невропатии. Значительно облегча-
мия”, включающим периферические вазомоторные нару- ют работу клинициста специально разработанные шкалы
шения и судомоторную невропатию. Нарушение симпа- для оценки боли – TSS (Total Symptom Score – общая шка-
4 Нервные б лезни 1*2021
http://atm-press.ru
Епринт
ла симптомов) и ID Pain (оценка невропатической окраски Таблица 3. Последовательность обследования пациента для
боли). Для клинического подтверждения ДСПН наиболее диагностики невропатии согласно руководству Международ-
ной федерации диабета (2017) [15]
надежными являются два скрининговых теста: оценка так-
1. Оценка тактильной чувствительности в 4 зонах плантарной
тильной чувствительности на стопе с помощью монофила- части стопы с помощью монофиламента (нарушение
мента и оценка вибрационной чувствительности большого тактильной чувствительности в 1 из 4 зон позволяет
пальца ноги [14]. диагностировать невропатию)
2. Оценка вибрационной чувствительности (при отсутствии
Дополнительно проводится исследование скорости вибрационной чувствительности на большом пальце
проведения возбуждения по моторным и сенсорным во- стопы следует продолжать оценивать чувствительность
локнам для выявления субклинического поражения быст с более проксимальных костных структур (лодыжки,
коленная чашечка, вертел), пока пациент не почувствует
ропроводящих (толстых) волокон. В случае изолированно- вибрацию)
го повреждения тонких волокон скорость проведения воз- 3. Оценка порогов вибрационной чувствительности
буждения будет нормальной. В такой ситуации рекоменду- с использованием электромеханических инструментов
(Biothesiometer или Vibrameter). Порог чувствительности
ется провести обследование, направленное на выявление >25 В как минимум на одной стопе ассоциирован
возможного поражения вегетативных волокон. Для ранней с высоким кумулятивным риском невропатической
диагностики автономной невропатии выполняют тестиро- ульцерации, порог между 16 и 24 В соответствует
среднему риску, а нормальный показатель 3 баллов
рассматривается как патологический) и ID Pain
ного QT-интервала. Патологические результаты ≥2 тестов
(оценка невропатической окраски боли)
подтверждают поражение тонких вегетативных волокон, 6. Оценка рефлекторной сферы и мышечной силы.
иннервирующих сосуды и сердце. Альтернативными мето- Следует дополнительно исследовать мышечную силу
в функциональных пробах, например попросить пациента
дами диагностики автономной невропатии могут служить
походить на пятках и носках. Легкая мышечная слабость
определение частотных показателей кардиоинтервалогра- и сенситивная атаксия могут способствовать падениям
фии и 24-часовой мониторинг вариабельности сердечного больного
ритма; последний метод является более чувствительным,
мендовал себя систематический пошаговый подход, кото-
чем стандартные кардиальные тесты, и позволяет верифи-
рый включает гликемический контроль и контроль метабо-
цировать вегетативные нарушения на очень ранних стадиях
лического синдрома, обучение и консультации по уходу за
болезни.
ногами и мерам безопасности, а также патогенетическое
Наконец, в диагностически сложных случаях может
и симптоматическое лечение. Важность контроля глюкозы
помочь метод кожной биопсии. Преимущество использо-
крови (снижение уровня HbA1c (гликированный гемогло-
вания кожной биопсии заключается в том, что этот метод
бин)
Епринт
незаменимый биохимический кофактор для митохондри- исследовании была отмечена статистически незначимая
альных ферментов. Однако в дальнейшем было обнаруже- (р > 0,05) тенденция к более выраженному увеличению
но, что АЛК и промежуточный продукт ее обмена – дигидро- скорости проведения импульса по чувствительным и дви-
липоевая кислота являются мощными антиоксидантами. гательным нервам, а также амплитуд моторных и сенсор-
Приблизительно с 1980-х годов большинством исследо- ных ответов в основной группе.
вателей АЛК признается одним из самых мощных антиок- Симптоматическое лечение может представлять собой
сидантов [16]. Уже на протяжении более 50 лет препараты сложную проблему. b-блокаторы, в частности бисопролол,
АЛК используются для лечения диабетической невропатии. могут быть эффективны на ранних стадиях диабетической
При изучении механизма действия АЛК у пациентов с диа- автономной невропатии, поскольку снижают симпатиче-
бетической невропатией было установлено комплексное скую активность, что сопровождается преобладанием па-
ее воздействие, включая влияние на эндоневральный кро- расимпатического звена вегетативной нервной системы.
воток, уменьшение оксидантного стресса и васкулярной Клинически восстановление кардиального вегетативного
дисфункции. баланса на фоне приема b-блокаторов проявляется уве-
В 2004 г. были опубликованы данные метаанализа личением вариабельности сердечного ритма [23]. Инги-
4 рандомизированных плацебоконтролируемых исследо- биторы ангиотензинпревращающего фермента затруд-
ваний (ALADIN I, ALADIN III, SYDNEY, NATHAN II), суммарно няют нисходящие симпатические влияния, но данные по
включавших свыше 1000 больных. Метаанализ убедитель- клиническому эффекту препаратов этого класса остаются
но показал, что уже после 3 нед внутривенного введения противоречивыми. Эффективное лечение боли подраз-
АЛК в дозе 600 мг положительный эффект наблюдался бо- умевает правильную оценку баланса между выигрышем от
лее чем у 50% больных [17], причем улучшение отмечалось редукции боли и возможными побочными эффектами про-
как в отношении позитивных сенсорных симптомов (боль), водимой терапии. В отличие от лекарств патогенетической
так и в отношении неврологического дефицита. В настоя- направленности симптоматические препараты модулиру-
щее время АЛК включена как в российские, так и в европей- ют боль без значимого влияния на невропатию. Наиболь-
ские (EASD, NEURODIAB) рекомендации по лечению ДПН. шую доказательную базу в уменьшении боли имеют анти-
Благодаря результатам 9 рандомизированных контроли- депрессанты (амитриптилин, дулоксетин) и противосудо-
руемых исследований АЛК признана единственным пато- рожные препараты (прегабалин, габапентин, вальпроаты).
генетическим средством лечения ДПН любого типа с дока- В исследованиях с дизайном случай–контроль не было вы-
занной эффективностью [18]. Дополнительно способность явлено различий между габапентиноидами и антидепрес-
АЛК улучшать функцию вегетативных волокон доказана в сантами в достижении обезболивающего эффекта у лиц,
исследовании DEKAN [19, 20]. В исследовании выявлены страдающих болевой формой ДПН [24].
достоверное увеличение вариабельности сердечного рит- Таким образом, большинство симптоматических ле-
ма и положительная динамика интервала QT в группе АЛК карств не обеспечивает полное облегчение симптомов
по сравнению с группой плацебо (p < 0,05), при этом по ДПН. Наиболее обоснованной стратегией является макси-
частоте побочных эффектов группы не различались. мально ранняя диагностика и своевременное патогенети-
Среди препаратов отечественного производства вы- ческое лечение диабетической невропатии. Наибольшую
деляется препарат Тиолепта (производство ЗАО “Канон пользу от применения АЛК получают пациенты с ранними
фарма продакшн”), продемонстрировавший эффектив- стадиями невропатии (N1a, N2a), у которых удается полно-
ность в отношении диабетической и алкогольной невропа- стью нивелировать симптомы и замедлить прогрессирова-
тии, а также значительное экономическое преимущество ние заболевания.
[21]. В сравнительном исследовании было отмечено, что
дополнительное применение Тиолепты в дозе 600 мг/сут Список литературы
1. Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, Hokanson JL, Low PA, O’Brien PC.
(1 таблетка 600 мг или 2 таблетки по 300 мг однократно) в
Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Di-
течение 2 мес у пациентов, получавших базовую терапию abetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology 1995
для поддержания эугликемии, обеспечивало более выра- Jun;45(6):1115-21.
женную тенденцию к регрессу симптомов ДПН в сравнении 2. Edwards JL, Vincent AM, Cheng HT, Feldman EL. Diabetic neurop-
athy: mechanisms to management. Pharmacology & Therapeutics
с пациентами, получавшими только базовую терапию [22]. 2008 Oct;120(1):1-34.
К концу лечения выраженность ДПН была меньше в основ- 3. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complication: a pro-
ной группе пациентов, получавших Тиолепту: нормализа- spective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973.
Diabetes Care 1978 Jul;1(4):252-63.
ция показателя по шкале NDS (Neuropathy Disability Score – 4. Aaberg ML, Burch DM, Hud ZR, Zacharias MP. Gender differenc-
шкала неврологических расстройств) наблюдалась у 50% es in the onset of diabetic neuropathy. Journal of Diabetes and its
больных (в контрольной группе – только у 30%), исчезнове- Complications 2008 Mar-Apr;22(2):83-7.
5. Pittenger GL, Ray M, Burcus NI, McNulty P, Basta B, Vinik AI. In-
ние неврологической симптоматики по шкале TSS – у 30%
traepidermal nerve fibers are indicators of small-fiber neuropathy
больных (в контрольной группе неврологическая симпто- in both diabetic and nondiabetic patients. Diabetes Care 2004
матика сохранялась). При электронейромиографическом Aug;27(8):1974-9.
6 Нервные б лезни 1*2021
http://atm-press.ru
Епринт
6. Herman WH, Kennedy L. Underdiagnosis of peripheral neuropathy alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabetes & Medicine 2004
in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005 Jun;28(6):1480-1. Feb;21(2):114-21.
7. Holzer SE, Camerota A, Martens L, Cuerdon T, Crystal-Pe- 18. Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kem-
ters J, Zagari M. Costs and duration of care for lower extremi- pler P, Lauria G, Malik RA, Spallone V, Vinik A, Bernardi L, Valensi P;
ty ulcers in patients with diabetes. Clinical Therapeutics 1998 Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic neuropathies:
Jan-Feb;20(1):169-81. update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity,
8. Sloan G, Shillo P, Selvarajah D, Wu J, Wilkinson ID, Tracey I, and treatments. Diabetes Care 2010 Oct;33(10):2285-93.
Anand P, Tesfaye S. A new look at painful diabetic neuropathy. Dia-
19. Ziegler D, Schatz H, Conrad F, Gries FA, Ulrich H, Reichel G. Effects
betes Research and Clinical Practice 2018 Oct;144:177-91.
of treatment with the antioxidant alpha-lipoic acid on cardiac auto-
9. Quattrini C, Tesfaye S. Understanding the impact of painful diabet-
nomic neuropathy in NIDDM patients. A 4-month randomized con-
ic neuropathy. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2003
Jan-Feb;19(Suppl 1):S2-8. trolled multicenter trial (DEKAN Study). Deutsche Kardiale Auto
10. Pop-Busui R. What do we know and we do not know about cardio- nome Neuropathie. Diabetes Care 1997 Mar;20(3):369-73.
vascular autonomic neuropathy in diabetes? Journal of Cardiovas- 20. Ziegler D, Reljanovic M, Mehnert H, Gries FA. Alpha-lipoic acid in
cular Translational Research 2012 Aug;5(4):463-78. the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany: current evi-
11. Jordan J, Tank J. Complexity of impaired parasympathetic heart dence from clinical trials. Experimental and Clinical Endocrinology
rate regulation in diabetes. Diabetes 2014 Jun;63(6):1847-9. & Diabetes 1999;107(7):421-30.
12. Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook DL, Reenan A, Halter JB, En 21. Строков И.А., Ахметжанова Л.Т., Солоха О.А. Эффектив-
sinck JW, Porte D Jr. Autonomic neural dysfunction in recently diag- ность лечения диабетической полиневропатии таблетиро-
nosed diabetic subjects. Diabetes Care 1984 Sep-Oct;7(5):447-53. ванной формой альфа-липоевой кислоты. Трудный пациент
13. Dorsey RR, Eberhardt MS, Gregg EW, Geiss LS. Control of risk fac- 2010;8(3):13-8.
tors among people with diagnosed diabetes, by lower extremity 22. Баранцевич Е.Р., Посохина О.В. Подходы к терапии неврологи-
disease status. Preventing Chronic Disease 2009 Oct;6(4):A114. ческих проявлений сахарного диабета. Журнал неврологии и
14. Tseng MT, Chiang MC, Chao CC, Tseng WY, Hsieh ST. fMRI evi-
психиатрии им. С.С. Корсакова 2010;10(4):63-6.
dence of degeneration-induced neuropathic pain in diabetes: en-
23. Pousset F, Copie X, Lechat P, Jaillon P, Boissel JP, Hetzel M, Fil-
hanced limbic and striatal activations. Human Brain Mapping 2013
lette F, Remme W, Guize L, Le Heuzey JY. Effects of bisoprolol on
Oct;34(10):2733-46.
15. IDF clinical practice recommendation on the diabetic foot: a guide heart rate variability in heart failure. The American Journal of Car
for health care professionals. Brussels, Belgium: International Dia- diology 1996 Mar;77(8):612-7.
betes Federation; 2017. 70 p. 24. Chou R, Carson S, Chan BK. Gabapentin versus tricyclic antide-
16. Воробьева О.В. Альфа-липоевая кислота – спектр клиническо- pressants for diabetic neuropathy and post-herpetic neuralgia:
го применения. Медицинский алфавит 2012;3(15):69-75. discrepancies between direct and indirect meta-analyses of rand-
17. Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA. Treatment omized controlled trials. Journal of General Internal Medicine 2009
of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant Feb;24(2):178-88.
Current Approaches to the Diagnosis and Treatment of Diabetic Polyneuropathy:
How to Not Miss the Main Point at an Outpatient Consultation
O.V. Vorobieva
Accurate and timely evaluation of nerve fiber damage in diabetes mellitus makes it possible to predict the course of the disease and provides the
most appropriate management of the patient. Primary care physician should be vigilant about the development of neuropathy since diabetes
mellitus has been diagnosed. We discuss clinical approaches in early diagnosis of chronic diffuse types of diabetic polyneuropathy, including
painful and autonomic neuropathy. We provide evidence on the benefits of early treatment with a-lipoic acid, which has an impact on pathogen-
esis of neuropathy and pain reduction.
Key words: diabetic polyneuropathy, neuropathic pain, autonomic neuropathy, a-lipoic acid, Thiolepta.
© ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”, 2021
Нервные б лезни 1*2021 7
http://atm-press.ru
Вы также можете почитать
