ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ В ПРАКТИКЕ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ФГАОУ ВО «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ
КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
ЗАВЕДУЮЩАЯ КАФЕДРОЙ Д.М.Н., ПРОФЕССОР В.Н. Ларина
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ В
ПРАКТИКЕ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА
Доцент Вартанян ЕА 2020
Пневмония . Определение • Группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, с очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном осмотре и ренгенологическом исследовании
Внебольничная пневмония . Определение • Это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, или • в первые 48 ч от момента госпитализации, или • позднее 4 недель после выписки из стационара или • у лиц, не находившегося в учреждениях по уходу ≥ 14 дней, • сопровождающееся симптомами ИНДП (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка и т.д.) и • рентгенологическими признаками «свежих» очагово- инфильтративных изменений в легких
ТЯЖЕЛАЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ это особая форма ВП, характеризующаяся выраженной ДН, как правило в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции (КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ. 2014 г.)
AMERICAN THORACIC SOCIETY
DOCUMENTS
• Диагностика и лечение пациентов с внебольничной
пневмонией
• An Official Clinical Practice Guideline of the American
Thoracic Society and Infectious Diseases Society of
America
• American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Volume 200 Number 7 | October 1 2019
Диагностика и лечение пациентов с внебольничной
пневмонией
• В руководстве представлены принципы ведения взрослых
пациентов с внебольничной пневмонией
• Важные аспекты стратегии диагностики и лечения
внебольничной пневмонии
• Отсутствуют начальные диагностические критерии и
профилактика пневмонии
• Этиотропная терапия, направленная против основных
бактериальных агентов
Заболеваемость и летальность
• В России – 10–15 случаев на 1000 человек в год (10-15‰)
• Около 1,5 млн. человек в год, 400 тыс госпитализированных
• ––15-45 лет: 1--5 случаев на 1000 населения в год
• ––60-70 лет: 10-20 случаев на 1000 населения в год
• -- старше 70 лет - 25– 44 ‰
• Только у каждого 3-го больного пневмония диагностируется в
первые 3 дня болезни и то, в случае тяжелого течения
ВП остается основной причиной смерти (3‐е – 7‐е место);
• смертность варьирует от
10 главных причин смерти в мире
Классификация пневмоний (2018) по R.G.Wunderink, G.M.Mutlu
Этиология внебольничной пневмонии у
взрослых
TM File, Jr. Respiratory tract infections. London, UK. 2017Этиология ВП у молодых
Атипичные возбудители (M.pneumoniae и C.pneumoniae) являются причиной ВП
более, чем у 30% пациентов молодого возраста
Более чем в 20% случаев имеет место смешанная (хламидийно-микоплазменно-
пневмококковая) этиология ВПЭтиология:
аспирационная пневмония
В 10-20 % причиной госпитализации является аспирационная ВП (эпилепсия,
ОНМК, алкоголизм, паркинсонизм, рассеянный склероз)Сопутствующие заболевания, ассоциированные с
определенными возбудителями ВП
• ХОБЛ/курение H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis,
Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ)
• Декомпенсированный СД S. pneumoniae, S. aureus,
энтеробактерии
• Эпидемия гриппа Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H.
influenzae
• Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии
(чаще K. pneumoniae)
• Аспирация Энтеробактерии, анаэробы
• Контакт с кондиционерами, недавнее (Группы больных ВП и вероятные возбудители
заболевания
Характеристика пациента Место лечения Вероятные возбудители
ВП нетяжёлого течения у лиц без Возможность S. pneumoniae
сопутствующих заболеваний, не лечения в M. pneumoniae
C. pneumoniae
принимавших в последние 3 месяца амбулаторных
АБТ условиях (с
ВП нетяжёлого течения у лиц с медицинских S. рneumoniae
сопутствующими заболеваниями позиций) H. influenzae
C. pneumoniae
и/или принимавшими в последние 3
S. aureus
месяца АБТ, у лиц старше 65 лет
Enterobacteriaceae
ВП средне-тяжёлого течения Лечение в условиях S. рneumoniae
стационара: H. influenzae
отделение общего C. pneumoniae
профиля S. aureus
Enterobacteriaceae
ВП тяжёлого течения Лечение в условиях S. pneumoniae
стационара: ОРИТ Legionella spp.
S. aureus
EnterobacteriaceaeПатогенез. Пути заражения • Бронхогенный ( микроаспирация из носо- и ротоглотки (пневмококки, гемофильная палочка), нарушение дренажной функции ДП, повреждение иммунитета, нарушение глотания) в 10-20% случаев • Воздушно-капельный (легионеллы, микоплазмы, хламидии) • Гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции • распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. • Снижение резистентности организма, повреждение механизмов «самоочищения» ТБД (мукоцилиарный клиренс, фагоцитарная активность макрофагов) • Увеличение вирулентности возбудителя, массивность дозы микроорганизма
Клиническая картина
два клинических синдрома:
• интоксикационный
• бронхо – лёгочно – плевральный, которые
развиваются в течение 1 – 2-х дней или 1 – 2-х
недельСимптомы интоксикационного синдрома • Лихорадка, возникает чаще остро, подостро при очаговой • общую слабость, повышенная утомляемость (вплоть до адинамии), головные и мышечные боли • расстройства психо – эмоциональной сферы, особенно у стариков • Потливость, больше ночная • могут быть диспептические проявления
Симптомы бронхо-легочно-плеврального
синдрома
• кашель
• выделение мокроты, чаще гнойной, при долевой
пневмококковой- ржавая
• боли при дыхании в грудной клетке, колющие на стороне
поражения, связанные с кашлем, свидетельствуют о
воспалении плевры
• одышка, при тяжелом течении и значительном пораженииФизикальное обследование больного • АСИММЕТРИЯ при перкуссии и аускультации легких • укорочение (притупление) перкуторного звука, усиление голосового дрожания • незвучная крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, изменённое дыхание: ослабленное, жесткое и бронхиальное, шум трения плевры • все проявления локализуются над местом воспаления в паренхиме легкого и не исчезают при кашле или повороте тела
Физикальные признаки • Отсутствие типичных физикальных данных не исключает диагноз пневмонии • АФОНИЧНЫЕ зоны в легких: верхние доли, средние доли справа и язычковые сегменты слева!!!! • В таких случаях предварительный диагноз пневмонии может устанавливаться на основании симптомов • Изменению клинической картины может способствовать самолечение АБТ
Критерии диагноза
Диагноз ВП является определенным при наличии
рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации
лёгочной ткани и по крайней мере 2-х из следующих клинико –
лабораторных признаков:
• острая лихорадка в начале заболевания выше 38 °С
• кашель с мокротой
• физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые
хрипы, жесткое, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного
звука)
• лейкоцитоз выше 10 Х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (выше
10%, при норме 1-6 %).
• обнаружение в мокроте более 25 лейкоцитов в поле зрения;
• повышение уровня С-реактивного белка и ПКТ в плазме.Критерии диагноза ВП
пневмония по клинико-
морфологическому
признаку
• при крупозной пневмонии -
долевого (сегментарного)
характера инфильтраты в виде
интенсивного уплотнения
лёгочной ткани, ограниченного
одной долей (1 или несколькими
сегментами)
• Поражаются альвеолы
• Шум трения плевры при
долевой пневмонии обусловлен
фибринозным плевритом
Крупозная пневмония в средней
долеДиагностические признаки
пневмококковой пневмонии
Боткин С.П.
Эпиданамнез:
имеется связь с переохлаждением, часто болеют в осенне-зимний период
Начало заболевания: остро, внезапно, выраженный ИС, высокая фебрильная
лихорадка с ознобом; БЛПС: БГК, одышка, кашель с «ржавой» мокротой в
стадии гиперемии на 2-3 день и опеченения
Физикальные признаки: Отчетливость перкуторных и аускультативных
изменений в зависимости от стадии
Рентген: гомогенное затемнение доли или сегмента, плевральная реакция
Лабораторные данные: выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с
палочкоядерным сдвигом более 10%, токсическая зернистость нейтрофилов• При очаговой пневмонии
(бронхопневмонии)- пятнистое
затемнение различной
интенсивности (неравномерное
уплотнентие + участки
микроателектазов), часто
сопровождающееся
уплотнением тени корня лёгкого
на стороне воспалительного
процесса
• Двусторонняя пневмония
Очаговая пневмонияДиагностические признаки микоплазменной и
хламидийной пневмонии
• Чаще у молодых, в замкнутых • Контакт с птицей (psittaci),
коллективах групповые вспышки
• Постепенно с фагингита, • Чаще остро: выраженный ИС,
трахеобронхита, головные и БЛПС: кашель со светлой мокротой,
мышечные боли БГК
• Физикально: тахикардия, • «Скудность» аускультативной
патологические шумы: влажные симптоматики
м/п хрипы, ЛАП, кожная сыпь • Р: очаговая или сливная
• Р: неоднородная очаговая инфильтрация, плевральная
инфильтрация чаще в нижних реакция
долях, медленный регресс • ОАК: лейкопения, рост СОЭ
• ОАК: нормоцитоз • Серология: АТ (РСК, РНГА), АГ (РИФ),
• Серология: АТ (РСК, РНГА) АГ: ИФА Ig G, М и А
или ПЦР • ПЦРКоронаровирусная инфекция COVID-19
(соrona VIrus Disease 2019)(март 2020)
• 142000 заболевших, 6135 умерло, более 70000 выздоровело
• 93% заболевших- Китай, Италия, Южная Корея, Иран
• Более 1000 заболевших –Франция, Испания, Германия
• В России число заболевших 59, в москве ГКБ 40 («коммунарка»)
• Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19, вызванная
коронавирусом SARS-CoV-2, (Severe acute respiratory syndrome
coronavirus 2) началась с конца декабря 2019 года в городе Ухань
провинции Хубэй Китая
• Репродуктивное число -4 и выявлено 50 серотипов вируса
• Инкубационный период до 14 дней, а по последним данным до 28 дней
• Диагностика с помощью тест системы ПЦР, РНК-содержащий вирусCOVID-19 (март 2020)
• Вирус пневмотропный с повышением проницаемости мембран
альвеоцитов для плазмы с поражением эпителия НДП, развитием
альвеолярного и интерстициального отека , часто с 9- 12 дня болезни, с
последующим коллапсом альвеол и развитием ОРДС
• Может протекать как в форме ОРВИ лёгкого течения без поражения
НДП
• и в тяжёлой форме, осложнения которой включают вирусную
пневмонию, с возможным развитием острого респираторного
дистресс-синдрома или ОДН или сепсиса
• Репликация вируса происходит при участии клеточного белка АСЕ2 и
протеазу TMPRSS2, активность которого увеличивается с возрастом
• частым осложнением является наличие развитие фиброза легочной
тканиСимптомы COVID-19
• Лихорадка 99%
• Сухой кашель 59%
• Миалгия 35%
• Диспноэ 31%
• Диарея 3%
• ОРДС ( острый респираторный дистресс- синдром) 20%
Лекция Академика Чучалина А.Г. пневмония 2020Коронавирусная инфекция COVID-19
(соrona VIrus Disease 2019)
• Сроки элиминации вируса неизвестны
• Наличие консолидирующих субплевральных инфильтратов,
интерстициальных изменений или по типу «матового стекла» на КТ
или РОГК возможно без патологических шумов
• Лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения, СРБ выше 10 мг/л, ЛДГ
выше 250 U/л
• Гипоксемия (Sa ниже 93-94 %, Ра ниже 65 ммртст), особенно на 9-12
сутки болезни
• Для лечения используют препараты интерферонов, рибавирин,
лопинавир+ритонавир
Лекция Академика Чучалина А.Г. пневмония 2020РОГК • Проводится в начале заболевания и не ранее, чем через 14 дней после начала АБТ • При наличии ФР затяжного течения -повторить рентгенологическое исследование еще спустя 4 недели, а также КТ и фибробронхоскопия • Ложно(-) результаты: при обезвоживании, нейтропении ( нет локализованной острой воспалительной реакции на ранней стадии), ранняя стадия заболевания (до 24 ч), интерстициальные инфильтраты (менее 10% при ВП), пневмоцистная пневмония у лиц с ВИЧ инфекцией
Показания к КТ • при клинической симптоматике пневмонии на РОГК отсутствуют изменения в легких; • выявление вейпинг-ассоциированное поражение легких • диагностика осложнений пневмонии; • несоответствие клинической и рентгенологической картины (есть/нет) • при РОГК выявляются нетипичные для изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого, абсцесс ); • рецидивирующая пневмония, инфильтративные изменения возникают в той же доле, затяжная пневмония; длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 нед.
Лабораторная диагностика при ВП
Лабораторный тест Кому показано Уровень
доказательно
сти
Расширенный клинический анализ крови всем ӏС
Уровень СРБ в сыворотке крови всем ӏС
Б/Х крови: мочевина, креатинин, глюкоза, Всем ӏС
общий белок, калий, натрий, печеночные госпитализированным
ферменты, билирубин
Бактериоскопия и культуральное Всем ӏС
исследование- мокрота или трахеальный госпитализированным
аспират (ИВЛ)
Микробиологичексое исследование: госпитализированным ӏС
бронхоальвеолярного лаважа, ПЦР
диагностика, экспресс-тесты, серология
Культуральное исследование 2-х образцов Всем при тяжелой ВП
венозной кровиЛабораторная диагностика при ВП
Лабораторный тест Кому показано Уровень
доказательно
сти
Коагулограмма и исследование РСТ При тяжелой ВП ӏС
Исследование респираторного образца Во время эпидемии гриппа ӏС
(мокрота, мазок на грипп методом ПЦР) и с учетом эпиданамнеза
ӏС
Исследование плевральной жидкости При наличии плеврального
выпота
При наличии острой ДН с ӏС
Исследование газов артериальной крови Sa менее 90% и во всех
случаях тяжелой ВППНЕВМОНИЯ:
клиническая диагностика
• Лейкоцитоз > 10,0- 12 тыс/мкл, нейтрофилез,
палочкоядерный сдвиг > 10%, токсическая зернистость
лейкоцитов (часто)-высокая вероятность бактериальной
инфекции- в поликлинике в 1-е и на 10 -14 сутки, далее по
показаниям
• ЭКГ (выявление кардиоваскулярной патологии, интервал QT
на фоне АБТ: выявление НР)
• Пульсоксиметрия (SaО2СРБ • Его уровень коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной реакции и прогнозом при ВП • Его уровень повышается значительно при пневмококковой и легионелезной пневмонии • При его концентрации более 100 мг/л, его специфичность составляет более 90% • Индикатор эффективности АБТ
Прокальцитонин (РСТ) • биомаркер для диагностики тяжелых бактериальных инфекций (>0,5 нг/мл) и сепсиса (>2 нг/мл), предшественник кальцитонина • повышение концентрации – при тяжелых бактериальных инфекциях • Характеризует системное воспаление при сепсисе, чувствительность и специфичность > 90% • быстро регрессирует на фоне рациональной АБТ
Интерпретация результатов РСТ • Уровень РСТ, нг/мл • Интерпретация •
Интерпретация результатов РСТ
• Чувствительность теста по определению концентрации
РСТ с целью идентификации вероятной бактериальной
инфекции крайне вариабельна (38-91%), что исключает
возможность его использования при решении вопроса о
начале АБТ
Диагностика и лечение пациентов с внебольничной пневмонией 2019Иммунохроматографическое выявление антигенов S. pneumoniae и L. pneumophila в моче
Иммунохроматографический тест • (+) результат при недавно перенесённой пневмококковой инфекции или микробной колонизации у больного ХОБЛ • определение АГ L. Pneumophila: в случае тяжёлого течения ВП, причем (+) результат теста высокоспецифичен; а (-) результат не исключает инфекцию, т.к. тест валидирован для серогруппы I • АГ остаются (+) в течение многих недель после инфекции
Не рекомендуется определение
легионелезной и пневмококковой АГурии за
исключением:
1.тяжелой пневмонии
2.указание на вспышку легионеллезной инфекции или
недавнее путешествие
Диагностика и лечение пациентов с внебольничной пневмонией 2019Формулировка диагноза пневмонии
Код МКБ10
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
• Внебольничная или внутрибольничная пневмония ( по форме)
• Этиологический вариант (ориентировочный или верифицированный)
• По клинико-эпидемиологическим условиям ( аспирационная, ранняя ВАП,
поздняя ВАП, посттравматическая, на фоне ХОБЛ, опухолей…)
• По клинико-морфологическим признакам (очаговая, долевая, 2-сторонняя)
• Распространенность (данные рентгенологического исследования)
• Степень тяжести
• Наличие осложнений (легочные и внелегочные, ДН)Степень тяжести легкая средняя тяжелая
Температура, °С До 38 38-39 Выше 39
ЧДД До 25 в 1 мин 25-30 в 1 мин Выше 30 в 1 мин
ЧСС До 90 в 1 мин 90-100 в 1 мин Выше 100 в 1 мин
АД В пределах нормы Тенденция к ДАД
гипотензии < 60 мм рт. ст.
Интоксикация Отсутствует или не Умеренно Резко выражена
резко выражена выражена
Цианоз Обычно отсутствует Умеренно выражен Часто выражен
Наличие и характер Обычно Могут быть; Часто;
Осложнений; зона отсутствуют; Поражаются полисегментароное
поражения Поражение 1-2 несколько поражение или
сегмента сегментов или доля субтотальное
ОАК Умеренный Лейкоцитоз со Лейкоцитоз,
лейкоцитоз сдвигом токсогенная
влево до юных зернистость,
форм анемияКлассификация ДН Степень ДН Ра О2, мм.рт.ст SaО2, % норма ≥ 80,0 ≥ 95 l степень 60-79 90-94 ll степень 40-59 75-89 lll степень < 40 < 75
Клинические признаки прогрессирующей ДН: • нарушение дыхания (одышка, постепенное уменьшение объема дыхания); диффузный цианоз; • нарастающая неврологическая симптоматика (безразличие, агрессивность, возбуждение, заторможенность, кома); • сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, декомпенсация сердечной деятельности).
Особенности течения пневмонии у лиц пожилого
возраста
• жалобы могут отсутствовать, нет острого начала или СФТ
в клинике могут превалировать симптомы общего характера:
• сонливость днем и бессонница ночью, тошнота, анорексия
• спутанность сознания, утомляемость, апатия, слабость
• сильное потоотделение по ночам
• сглаженность кашлевого рефлекса и выражена одышка
• признаки обострения или декомпенсации сопутствующих
заболеваний внутренних органов
• длительное разрешение, лейкоцитоз у 50-70%
• часто аспирационные пневмонии (неврологические
заболевания, дисфагии, угнетение сознания, ГЭ-рефлюкс..)
• боль в животеОсобенности течения пневмонии у лиц пожилого
возраста
• Признаки ослабления иммунной защиты на фоне инволютивных
изменений тимуса с нарушением регуляции Т-лимфоцитов,
снижение уровня ИЛ, IgM)
• Возрастные изменения ОД (уменьшение мукоцилиарного
клиренса, легочных объемов, снижение эластичности легочной
ткани, снижение активности сурфактанта, рост остаточной ЕЛ)
• Имеющаяся дегидратация ограничивает процессы экссудации в
альвеолы, что нарушает образование легочного инфильтрата,
затяжное рассасывание (физикальная скудность или мозаичность)
• Возбудителями пневмоний у пожилых -гемофильная палочка,
клебсиелла, кишечная палочка, реже пневмококк и стафилококк
• Снижение уровня PaO2, сатурации, частые осложненияCRB-65 2. В стационарное отделение необходимо доставить 2.1. всех больных ВП с CRB-65 ≥ 1 балл. 2.2. больных ВП с CRB=0 и дополнительными признаками а) сочетание ЧД> 20 в минуту и ЧСС > 90 в минуту б) ЧД > 20 в минуту и Т тела < 360С или > 380С, в) неэффективность стартовой АБТ, г) сопутствующие заболевания д) беременность, е) невозможность адекватного ухода 3. Пациенты с жизнеугрожающим течением ВП направляются в ОРИТ: - больные ВП с CRB-65 = 3 - 4 балла - больные ВП, осложнённой септическим шоком и/или ОДН.
Шкала CURB/CRB-65
Ограничения шкал:
• Не учитывают степень ДН (уровень оксигенации)
• Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ
• Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии
• Не учитывают социальные факторы и сопутствующие
заболеванияиндекс PSI (Pneumonia Severity Index) и шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team)
Оценка прогноза
• Для оценки прогноза используют индекс тяжести пневмонии
PORT/PSI: Если по шкале PORT/PSI риск высокий (более 70), то
прогноз неблагоприятный, более 130 баллов- смертность 27%
Ограничения шкалы:
Трудоемкость, требует использования биохимических
параметров, которые рутинно определяются не во всех ЛПУ.
• Гипердиагностика ТВП у пожилых и гиподиагностика у
молодых, не страдающих сопутствующей патологией.
Не учитывает социальные факторы и ряд сопутствующих
заболеваний: ХОБЛ или иммунные нарушения.Шкала PSI • имеет преимущества перед шкалой CURB 65, обладая большей дискриминационной силой в предсказании неблагоприятного прогноза ВП Диагностика и лечение пациентов с внебольничной пневмонией 2019
Показания для госпитализации • наличие признаков среднетяжелого и тяжелого течения ВП • прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение зоны инфильтрации > 50% в течение 2-х суток) • Т > 39,0 ° или < 35,0 ° , ЧСС ≥ 100 в мин., • неэффективность стартовой АБТ в течение 48–72 часов. • плевральный выпот, деструкция легочной ткани, абсцедирование, предполагаемая аспирация, дегидратация • Беременность и возраст > 60 лет • полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН
Синдром системной воспалительной реакции и
органной дисфункции, индикаторы тяжелой ВП
• Олигурия < 0,5 мл/кг/час
• лейкоцитоз > 12 × 109/л;
• Повышение креатитнина > чем
• Лейкопения < 4 х 109/л
на 44 мкмоль/л (0,5мг/%)
• Палочкоядерные формы
• тромбоциты < 100 х 10¹²/л)
лейкоцитов > 10%
• Билирубин > 70 ммоль/л
• СРБ > 2 стандартных
отклонений • метаболический ацидоз рН 0,25 – 0,5 нг/мл • Гематокрит менее 30 %
• РаСО2 > 50,0 ммртст • Сатурация менее 90%
(КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ. 2014 г.)Необходимость госпитализации в ОРИТ по
оценки тяжести ВП
Эффективным инструментом для выработки показаний к
направлению в ОРИТ являются:
• Австралийская шкала SMART-COP, максимально
учитывающие проявления сепсис-индуцированной органной
дисфункции и дыхательные расстройства и
• рекомендации IDSA/ATS (Infectious Disease Society of America
/American Thoracic Society.SMART-COP
SMART-COP Пациенты с суммой баллов >3 нуждаются в ИВЛ
IDSA/ATS критерии тяжелой ВП
госпитализация в ОИТ
«Большие» критерии:
• Выраженная ДН, требующая ИВЛ
• Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
«Малые» критерии1:
• ЧДД 30/мин
ОДН
• Мультилобарная инфильтрация
• PaO2 /FiO2 (респираторный
индекс < 250 мм. рт.ст.
• Нарушение сознания
• Уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл)
• Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л) Сепсис
• Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10¹²/л)
• Гипотермия (Алгоритм действий • Жалобы, анамнез, осмотр, измерить сатурацию • Подсчитать сумму баллов по шкале CRB-65 и занести показатель в амбулаторную карту • начать лечение не позднее 4 часов • в течение первых 3–5 суток должен ежедневно осматриваться врачом с целью оценки состояния больного, динамики заболевания, определения показаний для госпитализации, коррекции лечения. • ОАК, ОАМ и РОГК • затем при благоприятном течении –осмотр ч/з каждые 3 дня до выздоровления, а телефонный контроль 1 раз в день весь период
Алгоритм действий • Оценить эффективность терапии к концу 2-го дня лечения. • При сохранении симптоматики оценить место лечения, повторный подсчет баллов по CRB-65, с отметкой в амбулаторной карте • При отсутствии эффекта от терапии и/или ухудшении- госпитализация • контрольная РОГК на 10–14-й день и контрольный ОАК
Критерии эффективности АБТ при лечении ВП
( Г.И. Сторожаков, 2008)
Первичная оценка эффективности лечения в острой фазе ВП
( не позднее 48-72 ч с начала лечения):
Проводимое лечение успешно, если наблюдается:
• Улучшение самочувствия пациента и стабилизация его общего
соматического состояния;
• Стабилизация функций- сознания, дыхания, ССС, диурез;
• Температура ниже 37,5◦С;
• Отсутствие (-) динамики на рентгенограмме;
• Если (+) динамики нет, то -оценить адекватность доз, подход,
данные посевов и микроскопий, провести коррекцию АБТ.Тактика лечения ВП • через 3-4 дня парентерального лечения ступенчатая терапия при условии клинической стабильности: цефотаксим, цефтриаксон → амоксициллин/клавуланат • уменьшение кашля и одышки; • тенденция к нормализации лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига
ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ (амбулаторно) или эмпирическая АБТ
Стратегия лечения ВП
Нет сопутствующих Амоксициллин 1 г три раза в день или доксициклин 100
заболеваний или мг 2 р/д
факторов риска для или макролид азитромицин 500 мг в первый день
MRSA или затем 250 мг в день или
Pseudomonas кларитромицин 500 мг два раза в день в районах с
aeruginosa пневмококковой устойчивостью к макролидам менее 25%
С коморбидностью Амоксициллин / клавуланат 500 мг / 125 мг три раза в день,
амоксициллин / клавуланат 875 мг / 125 мг два раза в день,
2000 мг / 125 мг два раза в день, цефподоксим 200 мг два
раза в день или цефуроксим 500 мг два раза в день;
И азитромицин 500 мг в первый день, затем 250 мг
ежедневно, кларитромицин 500 мг дважды ежедневно,
день или доксициклин 100 мг два раза в день
Или Levofloxacin 750 мг ежедневно, моксифлоксацин 400
мг ежедневно или гемифлоксацин 320 мг ежедневно.
Диагностика и лечение пациентов с внебольничной пневмонией 20192. Эффективность лечения в фазе разрешения ВП
(7-10 день лечения):
Проводимое лечение успешно, если:
(т.е. КРИТЕРИИ ДОСТАТОЧНОСТИ)
• Стабильное снижение Т тела ниже 37,2◦С или 36,6◦С;
• Отсутствие симптомов интоксикации;
• Отсутствие ДН ( ЧД 20 в мин);
• Отсутствие гнойной мокроты;
• Сатурация O2 ≥90% или PaO2 ≥ 60 мм рт. ст
• Кашель редкий;
• Уменьшение хрипов в лёгких;
• Количество лейкоцитов менее 10х109 /л, нейтрофилов
менее 80%, юных форм менее 6%;
• (+) динамика на рентгенограмме;Нормальное разрешение ВП: нормализация
симптомов и показателей в определенные
сроки:
• лихорадка – 2-4 дня
• кашель – 4-9 дней
• субъективное улучшение – 3-5 дней
• крепитация – до 7 дней
• лейкоцитоз – 3-4 дня
• рентгенологические изменения – 1 месяцАлгоритм ведения больных с ВП в
амбулаторных условиях
Посещение 1 Посещение 2 Посещение 3 Посещение 4
постановка Через 3–4 дня Через 7–10 Через 14–16 дней
диагноза, антибактериальной дней АБТ: от начала лечения:
определение терапии: решение решение вопроса
тяжести клиническая оценка вопроса об о
состояния эффективности отмене или трудоспособности
больного и пока- лечения (улучшение продолжении больного.
заний для самочувствия, лечения Обследование:
амбулаторного снижение или (лечение АБТ • общий анализ
лечения. нормализация продолжают в крови;
Обследование: температуры). течение 3 дней • рентгенография
• ОАК; Оценка после (крупнокадровая
• рентгенография рентгенологических нормализации флюорография
(крупнокадровая данных температуры органов грудной
флюорография и анализа крови тела) клетки)
органов грудной
клетки)Лечебная тактика Обязательные лабораторно-инструментальные исследования: • клинический анализ крови – в начале заболевания, далее – через 7 дней, далее – по показаниям; • клинический анализ мочи – в начале заболевания, повторение – по показаниям; • СРБ – в начале заболевания, далее – через 7 дней, далее – по показаниям; • рентгенография органов грудной клетки через 2 недели от начала лечения или по клинической ситуации; • КТ органов грудной клетки при неразрешающейся пневмонии, нетипичном течении заболевания и/или нетипичной рентгенологической картине).
Пневмонии: длительность
антибиотикотерапии (число дней)
• Нетяжелая ВП у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии - до 3-
4- го дня после нормализации Т тела (в среднем 7-10 дней)
• при ВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна
составлять 10 дней
• Тяжёлая пневмония и пациенты старше 60 лет - в среднем 10-14 дней
• При подозрении на хламидийную или микоплазменную пневмонию - в
среднем 14 дней
• При подозрении на пневмонию, вызванную стафилококковой или Г (-)
микрофлорой, легионелла, при развитии осложнений (эмпиема,
абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции,- в среднем 14-21 деньФакторы риска пенициллинорезистентности
S.рneumoniae
• возраст больного старше 65 лет
• наличие тяжелых соматических заболеваний, иммунодефицит
• частое и длительное лечение антибиотиками (β-лактамами в
течение последних 3-х мес), СГКС
• проживание в домах престарелых
• резистентность пневмококка к клиндамицину, может
свидетельствовать о метилировании рибосом
• S.рneumoniae считаются чувствительными к пенициллину при
значении минимальной ингибирующей концентрации (МИК) менее
0,06 мкг/мл, умеренно резистентными — при значении МИК 0,12–1,0
мкг/мл, высокорезистентными — при МИК более 2,0 мкг/мл.потенциальные факторы риска для
антибиотикоустойчивых патогенов
• проживание в доме престарелых и др. учреждения
длительного ухода,
• госпитализация для > 2 дня за последние 90 дней,
• инфузионная терапия,
• хронический диализ,
• домашний уход за раневой инфекциейRecommendation (American Thoracic
Society/Infectious Diseases Society of America
Community-acquired Pneumonia Guidelines, 2019)
Исследование мокроты и рекомендуется пациентам с тяжелым
гемокультура заболеванием, а также всем больным,
лечившимся от MRSA или Pseudomonas
aeruginosa
Монотерапия макролидами для амбулаторных больных с учетом
резистентности
Использование не рекомендуется использовать при решении
прокальцитонина вопроса о начале АБТ
Использование Рекомендуется использовать у пациентов с
кортикостероидов рефрактерным септическим шоком
Стандартная эмпирическая Высокие доказательства в пользу комбинации
терапия для тяжелой CAP b-лактам / макролид
Рутинное использование Рекомендуется не проводить. Кроме
последующей визуализации скрининга рака легких
грудной клеткиПневмония , «не отвечающая на лечение» -
отсутствие адекватного клинического ответа
несмотря на проводимую АБТ
Прогрессирующая «Персистирующая
пневмония пневмония»
• развитие в первые 72 ч с • это случаи замедленного
момента поступления регресса симптомов
больного в стационар с ОДН, болезни, когда для
требующей респираторной достижения известных
поддержки, и/или критериев клинической
септического шока стабильности требуется, 6 и
более днейМедленно разрешающейся/
неразрешающейся ВП
медленный регресс R-их изменений, с уменьшением
размеров пневмонической инфильтрации < чем на 50%
к исходу 2–й недели и неполным разрешением к исходу
4–й недели от начала заболевания с улучшением
клинической картины на фоне проводимой АБТПричины медленно
разрешающейся/неразрешающейся ВП:
Связанные с пациентом:
• Возраст старше 50 лет
• Наличие сопутствующих заболеваний ( ХОБЛ, ХСН, ХПН,
СД..), у 70-80% таких больных наблюдается затяжное
разрешение ВП ( более 4-х недель)
• Иммунодефицитные состояния/ заболевания
• Алкоголизм, курениеПричины медленно
разрешающейся/неразрешающейся ВП:
Связанные с возбудителем:
• Пневмония, вызванная высоковирулентными
микроорганизмами (Legionella,, Staphyllococcus aureus)
• Полирезистентные S. pneumoniae и вторичная бактериемия,
со сроком полного обратного развития инфильтрации 3–5
месяцев
• Возбудители ВП, устойчивые к антибиотикамПричины медленно
разрешающейся/неразрешающейся ВП:
• Связанные с заболеванием:
• Тяжелое течение ВП (средние сроки рентгенологического
выздоровления составляют около 10 недель)
• Наличие осложнений ( парапневмонический плеврит,
абсцесс лёгкого, эмпиема плевры)
• Вторичная бактериемияПричины медленно
разрешающейся/неразрешающейся ВП:
Альтернативный диагноз:
• Туберкулёз
• Новообразования
• ТЭЛА, инфаркт лёгкого
• Иммунопатологические заболевания (системные васкулиты,
волчаночный пневмонит, эозинофильная пневмония и др.)
• Прочие заболевания: саркоидоз, ХСН, аспирация инор. тела
и др.Сроки временной
нетрудоспособности
• при легком течении – 20-21 день, (стационарный этап– 15
дней) При среднетяжелом течении сроки временной
нетрудоспособности удлиняются до 25-30 дней,
стационарный этап продолжается 20-22 дня.
• Увеличение сроков ВН наблюдается при затяжном течении
болезни, когда клинической и рентгенологической ремиссии
не наблюдается более 1 месяца.
• Критерии выписки к труду: нормализация лабораторных и
рентгенологических показателей.
• Лица, работающие в неблагоприятных условиях, должны
быть так трудоустроены, чтобы на срок от 1 до 6 месяцев
они в этих условиях не находилисьДиспансерное наблюдение (1 год)
Кратность осмотра
• 1 раз в 6 мес.
• Обязательные лабораторные исследования 2 раза в год:
• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• СРБ.
Обязательные инструментальные исследования:
• рентгенография органов грудной клетки – 2 раза в год;
• спирометрия – 1 раз в год.
• Консультации специалистов
• Назначаются в зависимости от клинической ситуации.Диспансерное наблюдение после ВП
• После ВП до 50 лет без сопутствующих заболеваний, через год
после полного восстановления пациент переводится в I гр. ДН
• После ВП > 50 лет и/или с сопутствующими заболеваниями,
наблюдение в течение 6 месяцев с 2-кратным визитом:
через 1 месяц ( ОАК и РГОГК при остаточных изменениях на
момент завершения лечения);
через 6 месяцев с момента окончания лечения (ОАК и
РГОГК при отклонениях)
• Больные, перенесшие тяжелую и/или осложненную ВП,
подлежат наблюдению год с 3-кратным посещением врача:
через 1,6 и 12 месяцевПоказания к вакцинации гриппозной вакциной
Рекомендуется при наличии высокого риска осложненного
течения гриппа:
• пациенты в возрасте 65 лет и старше;
• Лицам, проживающим в домах длительного ухода за
престарелыми
• Пациенты с ССЗ и БЛЗ, СД, заболеваниями почек;
• Пациенты с метаболическими расстройствами,
иммуносупрессией
ежегодно в осенний период, предпочтение у взрослых следует
отдавать инактивированным вакцинам.Профилактика внебольничных пневмоний
Вакцинация пневмококковой вакциной лиц с высоким
риском развития инвазивных пневмококковых
инфекций
• Пациенты без иммунодефицита в возрасте > 65 лет
• Лица в возрасте < 65 лет с хр. заболеваниями ССС
• Лица в возрастеПневмококковые вакцины, разрешенные к
применению у взрослых:
• ПКВ13 –(Превенар 13) инактивированная пневмококковая
конъюгированная 13-валентная вакцина, вводится в/м в
дельтовидную мышцу плеча в разовой дозе 0,5 мл. У лиц с
нарушениями свертываемости крови допустимо п/к
Необходимость ревакцинации ПКВ13 не установлена
• ППВ23 –валентная инактивированная неконъюгированная
полисахаридная вакцина, содержащая АГ 23 серотипов
S.pneumonia вводится в/м или глубоко подкожно в дозе 0,5 мл.
– 1 раз в 5 летСогласно Федеральным клиническим рекомендациям
«Вакцинопрофилактика пневмококковой
инфекции», 2015 г.
• вакцинацию в группах риска начинают с конъюгированной
вакцины (ПКВ13). Даже в случае, если пациент ранее
вакцинирован ППВ23, ему необходима только одна доза
ПКВ13
• Взрослым 18-50 лет из групп риска (БЛЗ, ССЗ, СД, курение)
после вакцинации ПКВ13 рекомендуется введение одной
дозы ППВ23, через 1 год после введения ПКВ 13 и
ревакцинация ППВ 23 через 5 летСПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Вы также можете почитать
