Опыт хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы у детей
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | № 185 (1) 2021 experimental & clinical gastroenterology | № 185 (1) 2021
https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-185-1-142-149
Опыт хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы у детей*
Кулевич Б. О.1, Разумовский А. Ю.1, 2, Холостова В. В.1, 2, Митупов З. Б.1, 2, Хавкин А. И.1, Задвернюк А. С.1, 2, Чумакова Г. Ю.2, Гордеева Е. А.2
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, 125412, ул. Талдомская, дом 2, г. Москва, Россия
1
«Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы, 123001, ул. Садовая-Кудринская, дом
2
15, г. Москва, Россия
Для цитирования: Кулевич Б. О., Разумовский А. Ю., Холостова В. В., Митупов З. Б., Хавкин А. И., Задвернюк А. С., Чумакова Г. Ю., Гордеева Е. А. Опыт
хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы у детей. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;185(1): 142–149.
DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-185-1-142-149
Для переписки: Кулевич Богдан Олегович, аспирант кафедры детской хирургии педиатрического факультета
Хавкин Анатолий Ильич Разумовский Александр Юрьевич, профессор, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, заведующий
gastropedclin@gmail.ru кафедрой детской хирургии педиатрического факультета; заведующий отделением торакальной хирургии
Холостова Виктория Валерьевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии педиатрического
факультета; кафедры детской хирургии педиатрического факультета; врач-хирург детский отделения гнойной хирургии
Митупов Зорикто Батоевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии педиатрического
факультета; врач-хирург детский отделения торакальной хирургии
Хавкин Анатолий Ильич, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела гастроэнтерологии
Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю. Е. Вельтищева
Задвернюк Александр Сергеевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии педиатрического
факультета; врач-хирург детский отделения торакальной хирургии
Чумакова Галина Юрьевна, кандидат медицинских наук, врач-хирург детский отделения торакальной хирургии
Гордеева Екатерина Александровна, врач-педиатр высшей категории отделения торакальной хирургии
Резюме
Статья посвящена опыту хирургического лечения патологии поджелудочной железы (ПЖ) в Центре лечения аномалий
развития и заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы у детей на базе ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова: кольцевидной
поджелудочной железы, острого и хронического панкреатита, опухолей и кист ПЖ. С 2016 по 2020 годы выполнено
более 267 реконструктивных вмешательства на поджелудочной железе, среди которых продольный и поперечный
панкреатоеюноанастамоз, панкреатодуоденальная резекция, цистоэнтероанастамоз, секторальная и тотальная ре-
зекция поджелудочной железы. В послеоперационном периоде наиболее тяжелым осложнением у данной категории
пациентов было аррозивное кровотечение, которое является основной причиной всех летальных исходов после
оперативных вмешательств.
Ключевые слова: кольцевидная поджелудочная железа, острый панкреатит, хронический панкреатит, опухоль под-
желудочная железа и киста поджелудочной железы
* Иллюстрации к ста‑
тье – на цветной вклейке
в журнал. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
142
хирургическая гастроэнтерология | surgical gastroenterology
https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-185-1-142-149
Experience in surgical treatment of diseases of the pancreas in children*
B. O. Kulevich1, A. Yu. Razumovsky1, 2, V. V. Kholostova1, 2, Z. B. Mitupov 1, 2, A. I. Khavkin1, A. S. Zadvernyuk 1, 2, G. Yu. Chumakova2, E. A. Gordeeva2
Russian National Research Medical University. N. I. Pirogova, Ministry of Health of the Russian Federation, st. Taldomskaya, house 2, Moscow, 125412, Russia
1
“Children’s City Clinical Hospital № 13 named after N. F. Filatov” of the Moscow Department of Health, Sadovaya-Kudrinskaya st., 15, Moscow, 123001, Russia
2
For citation: Kulevich B. O., Razumovsky A. Yu., Kholostova V. V., Mitupov Z. B., Khavkin A. I., Zadvernyuk A. S., Chumakova G. Yu., Gordeeva E. A. Experience in surgical
treatment of diseases of the pancreas in children. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2021;185(1): 142–149. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-185-1-142-149
Bogdan O. Kulevich, MD, postgraduate student of the Department of Pediatric Surgery, Pediatric Faculty; ORCID: 0000–0002–6127–1053 Corresponding author:
Alexander Yu. Razumovsky, Professor, MD, PhD, DrSci, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Anatoly I. Khavkin
Department of Pediatric Surgery at the Pediatric Faculty; Head of the Department of Thoracic Surgery; ORCID: 0000–0002–9497–4070 gastropedclin@gmail.ru
Viktoria V. Kholostova, MD, PhD, DrSci, Associate Professor of the Department of Pediatric Surgery, Faculty of Pediatrics; Department
of Pediatric Surgery, Pediatric Faculty; a surgeon, children’s department of purulent surgery; ORCID: 0000–0002–3463–9799
Zorikto B. Mitupov, MD, PhD, DrSci, Professor of the Department of Pediatric Surgery, Pediatric Faculty; surgeon, children’s
department of thoracic surgery
Anatoly I. Khavkin, MD, PhD, DrSci, Professor, Chief Researcher of the Department of Gastroenterology, Scientific Research Clinical
Institute of Pediatrics named after Academician Yu. E. Veltischev; ORCID: 0000–0001–7308–7280
Alexander S. Zadvernyuk, MD, PhD, Associate Professor of the Department of Pediatric Surgery, Pediatric Faculty; surgeon,
children’s department of thoracic surgery
Galina Yu. Chumakova, MD, PhD, Surgeon, Pediatric Department of Thoracic Surgery
Ekaterina A. Gordeeva, MD, pediatrician of the highest category of the Department of Thoracic Surgery
Summary
The article is devoted to the experience of surgical treatment of pathology of the pancreas at the Center for the Treatment
of Developmental Anomalies and Diseases of the Hepatopancreatobiliary System in Children on the basis of the Children’s
City Clinical Hospital No. 13 named after NF Filatova: annular pancreas, acute and chronic pancreatitis, tumors and cysts of
the pancreas. From 2016 to 2020, more than 267 reconstructive interventions on the pancreas were performed, including
longitudinal and transverse pancreatojejunoanastamosis, pancreatoduodenal resection, cystoenteroanastamosis, sectoral
and total resection of the pancreas. In the postoperative period, the most severe complication in this category of patients
was arrosive bleeding, which is the main cause of all deaths after surgery.
Keywords: annular pancreas, acute pancreatitis, chronic pancreatitis, pancreatic tumor and pancreatic cyst
* Illustrations to the article are
on the colored inset of the
Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest. Journal.
Диагностика и лечение заболеваний гепатопанкре- выявлению и лечению патологии, повышению ри-
атобилиарной системы у детей – серьезная пробле- сков развития осложнений. Кроме того, границы
ма в детской хирургии и педиатрии. Частота забо- между хирургическим и терапевтическим ведени-
леваний гепатобилиарной системы среди детского ем данной категории пациентов недостаточно чет-
населения ежегодно возрастет и составляет 5–9% от ко определены. Лишь разумный баланс, этапность
заболеваний органов брюшной полости [1,2]. Для и приемственность в лечении являются залогом
диагностики и лечения патологии требуется ком- успешного исхода заболевания [4, 5].
плексное высокоточное современное обследование С целью оказания специализированной высоко-
с участием специалистов: гастроэнтерологов, лабо- квалифицированной консультативной, диагности-
раторных и функциональных диагностов и детских ческой, амбулаторной и стационарной медицинской
хирургов. Трудности диагностики и лечения свя- помощи в 2016 году по инициативе профессора
заны в первую очередь с неспецифичностью жалоб Разумовского А. Ю. на базе Филатовской больницы
и клинических проявлений этих заболеваний [3]. был организован первый в России Центр лечения
В ряде случаев данные заболевания могут имеют аномалий развития и заболеваний гепатопанкре-
бессимптомное течение, что приводит к позднему атобилиарной системы у детей.
143
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | № 185 (1) 2021 experimental & clinical gastroenterology | № 185 (1) 2021
Материалы и методы
В течение 10 лет работы центра выполнено более панкреатита (SPINK – serine protease inhibitor Kazal
1200 оперативных вмешательств на органах би- type 1, CFTR – сystic fibrosis transmembrane
лиопанкреатодуоденальной зоны, из которых 232 conductance regulator, PRSS1- cationic trypsinogen)
(таблица 1) реконструктивных вмешательства на и онкомаркёры (СА - Carbohydrate antigen и СЕА –
поджелудочной железе. Возраст пациентов соста- Carcinoembryonic antigen) [6, 7].
вил от 1 года до 18 лет, распределения патологии по В ДГКБ им. Н. Ф. Филатова выполняются все
половой принадлежности не выявлено. виды оперативных вмешательств на ПЖ, многие
Проведен анализ результатов лабораторной из них были усовершенствованы и впервые при-
(клинический анализ крови, биохимический ана- менены в детской практике. Все операции можно
лиз крови (амилаза, глюкоза, С-пептид)) и инстру- разделить на 2 группы – резекционные (с пересе-
ментальной (УЗИ (ультразвуковое исследование), чением вирсунгова протока и без) и дренирующие,
МРТ (магнитно-резонансная томография), МСКТ включающие внутреннее и наружное дренирова-
(мультиспиральная компьютерная томография), ние протоковой системы ПЖ (таблица 2). Среди
МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкре- дренирующих чаще выполнялись продольная и по-
атография), диагностики пациентов с патологией перечная панкреатоеюностомия, панкреатоцисто-
ПЖ (поджелудочной железы), проходивших лече- еюностомия. Среди резекционных – секторальная
ние в ДГКБ им. Н. Ф. Филатова. Кроме того в ряде и дистальная резекция поджелудочной железы,
случаев были исследованы генетические маркеры панкреатодуоденальная резекция (13).
Таблица 1. Хирургические заболевания поджелудочной железы Количество пациентов
Заболевания поджелудоч‑ Врожденные пороки развития ПЖ – кольцевидная ПЖ 51(19%)
ной железы
Острый панкреатит 4 (1%)
Table 1. Хронический панкреатит 38 (14%)
Diseases of the pancreas Гиперинсулинизм 3 (1%)
Внеорганные эктопии ПЖ (хористомы желудка и 12‑перстной кишки, эктопии ПЖ
45 (17%)
при удвоениях ЖКТ и дивертикуле Меккеля)
Кисты ПЖ 87 (33%)
Опухоли ПЖ 36 (14%)
Острая травма – разрыв ПЖ, посттравматический панкреатит 3 (1%)
Всего операций на ПЖ 267 (100%)
Таблица 2. Вид оперативного вмешательства Количество пациентов
Виды оперативных вмеша‑ Дренирующие операции:
тельств 1. Продольная панкреатоеюностомия 41(31%)
2. Поперечная панкреатоеюностомия 8 (6%)
Table 2. 3. Панкреатоцистостомия 56 (43%)
Types of surgical interventions
Резекционные операции:
1. Секторальная резекция 11 (8%)
2. Дистальная резекция 7 (5%)
3. Панкреатодуоденальная резекция 9 (7%)
Всего 132 (100%)
Обсуждение результатов
Кольцевидная поджелудочная железа
Кольцевидная поджелудочная железа в подавля- тонкой струёй поступает из расширенных луко-
ющем большинстве случаев встречается у новоро- вицы 12‑перстной кишки и желудка. Симптом
жденных и не представляет трудностей в диагно- является патогномоничным для этой патологии.
стике еще на антенатальном этапе, однако, около УЗИ и КТ позволяют четко визуализировать под-
6% этого порока в виде подковообразной железы, ковообразную форму ПЖ, охватывающую с бо-
охватывающей 12‑кишку в виде подковы, прояв- ковых и медиальной сторон нисходящую ветвь
ляется в грудном и раннем возрасте. Проявляется 12‑перстной кишки. Особенностью данного порока
синдромом рвоты и гипотрофией. Учитывая не- развития ПЖ является частое наличие добавоч-
специфический характер клинической картины ного панкреатического протока и изменение нор-
наибольшее значение придается инструментальной мальной конфигурации протоковой системы ПЖ,
диагностике: УЗИ, КТ и динамической контраст- вызывающее нарушение оттока панкреатического
ной дуоденографии. При рентгенографии четко сока и развитие хронического панкреатита.
определяется дефект заполнения нисходящей вет- Нами оперированы 5 детей с хроническим пан-
ви 12‑перстной кишки, через который контраст креатитом на фоне данного порока развития: 2
144
хирургическая гастроэнтерология | surgical gastroenterology
детей с кольцевидной ПЖ были первично опери- проявлениями хронического панкреатита в соче-
рованы по поводу острой дуоденальной непрохо- тании с хронической дуоденальной непроходимо-
димости в периоде новорожденности – выполнена стью. Этим пациентам выполнялась поперечная
операция Кимура, в последующем панкреатит панкреатоеюноанастомия у детей и одному ребён-
манифестировал в возрасте 3 и 10 лет соответ- ку выполнена панкреатодуоденальная резекция.
ственно. Трое детей впервые госпитализированы В послеоперационном периоде осложнений не
в наш центр в возрасте 3, 4 и 6 лет с клиническими наблюдалось.
Острый панкреатит
Острый деструктивный панкреатит у детей встре- тяжесть состояния обусловлена возникающими
чается в среднем в 3 раза реже, чем у взрослых. осложнениями панкреатита, локализующимися
Основными причинами являются травмы брюш- в паренхиме железы или перипанкреатических
ной полости, вирусные инфекционные заболевания, тканях.
пороки развития органов панкреатобилиарной Острый панкреатит относится к тяжелым за-
системы и обострение наследственного панкреати- болеваниям поджелудочной железы, сопрово-
та. Реже причинами острого панкреатита у детей ждающимся ее некрозом и гнойно-септическими
является муковисцидоз, химиотерапевтические осложнениями, в исходе которых формируются
препараты и кортикостероиды, неврологические псевдокисты железы. Развитие осложнений и опре-
нарушения, системные заболевания и синдромы. деляется своевременностью хирургического ле-
В нашем центре адаптированной используется чения. Показания к хирургическому лечению
классификация острого панкреатита, созданная устанавливают при выраженных проявлениях си-
Международной рабочей группой по ОП (2009). стемного воспаления, УЗ- (рис. 1) и КТ-признаках
Согласно предложенной классификации выде- (рис. 2) скопления жидкости вокруг железы и на-
ляют: интерстициальный (отечный) панкреатит, личия некроза. Первичное хирургическое лече-
некротический панкреатит, перипанкреатит. ние 4 пациентов в нашем центре было ограничено
Международной рабочей группой выделены так санацией и дренированием сальниковой сумки
же фазы течения панкреатита в зависимости от (рис. 3), декомпрессией желчных путей в 1 случае.
различных пиков летальности, один на ранней Предпочтительно выполнение основных этапов
стадии болезни (в течение 1–2 недели) и другой, лапароскопически: широкое вскрытие сальнико-
спустя 2–6 недель от начала болезни. В первую вой сумки, дренирование парапанкреатической
фазу тяжесть заболевания определяется органной клетчатки и брюшной полости, наложение холеци-
недостаточностью, сохраняющейся более 2 дней стостомы. В послеоперационном периоде пациенты
(«персистирующая» органная недостаточность). получали инфузионную и антибактериальную те-
Органная недостаточность является следствием рапию, октреатид. У 2 пациентов сформировались
системного воспалительного ответа на некроз тка- псевдокисты, в связи с чем выполнялись операции
ней и не обязательно соответствует распространён- внутреннего дренирования. Эффект оперативного
ности некротического процесса. Во вторую фазу лечения достигнут в 100% случаев.
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит – тяжелое непрерывно (сопровождающаяся выраженной внутрипро-
прогрессирующее или рецидивирующее заболева- токовой гипертензией и камнеобразованием)
ние, приводящее к необратимым воспалительным и первично-а цинарная, наследственная форма
и деструктивным изменениям поджелудочной же- (таблица 3). У пациентов с наследственной фор-
лезы, фиброзом, снижением эндо- и экзокринной мой панкреатита проведено генетическое иссле-
функции. Хирургическая коррекция данной па- дование, определялись маркёры – PRSS1, SPINK,
тологии не находила широкого распространения CFTR. Особенностью наследственного панкреатита
в детской практике, поскольку не были выработа- является первичное поражение паренхимы подже-
ны показания к операции, а частота осложнений лудочной железы.
оставалась довольно высокой. На данном этапе Клинические проявления хронического панкре-
развития панкреатологии показания к оператив- атита у детей (таблица 4) складываются из 2‑х групп
ному лечению уточняются. В зависимости от па- симптомов: рецидивирующее течение обострений
тогенеза хронического панкреатита в нашем цен- панкреатита и признаки эндо- и экзокринной не-
тре выделены две формы – протоково-а цинарная достаточности. Однако, зачастую хронический
Таблица 3.
Форма хронического панкреатита Количество пациентов
Распределение пациентов
Протоково-ацинарный ХП: по формам хронического
18 (63%) панкреатита
1. кольцевидная панкреас и др. ВПР
3 (10%)
2. истинные кисты ПЖ, осложненные панкреатитом
Table 3.
Distribution of patients by
Первично-ацинарный ХП:
7 (24%) forms of chronic pancreatitis
1. наследственные формы панкреатита
1 (3%)
2. на фоне химиотерапии
Всего 29 (100%)
145
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | № 185 (1) 2021 experimental & clinical gastroenterology | № 185 (1) 2021
Таблица 4. Критерий Процент\количество пациентов
Клинические проявления Гиперферментемия 89% (27)
панкреатита
Повышение Д-димера 61% (18)
Table 4. Боли в животе 58% (17)
Clinical manifestations of pan‑ Рвота 33% (10)
creatitis
ОП и перитонит 10% (3)
Сахарный диабет 2 типа 5% (1)
панкреатит скрывается за масками других нозо- ного процесса в головке поджелудочной железы.
логий. Например, дебют сахарного диабета в под- Основные этапы данного хирургического лечения –
ростковом возрасте не связывается с течением рассечение вирсунгова протока (рис. 5), экстракция
панкреатита, тогда как он является признаком конкрементов (рис. 6, 7), наложение панкреато-
необратимого или частично обратимого повреж- дигестивного анастомоза (рис. 8). В нашем центре
дения поджелудочной железы на фоне обструк- выполнено 28 продольных панкреатоеюноанасто-
тивной формы панкреатита. Кроме того, у ряда мозов пациентам с хроническим панкреатитом.
детей с диабетом при генетическом обследовании Поперечный панкреатоеюноанастомоз использо-
выявление гена CFTR трактуется в пользу муковис- вался в лечении пациентов с первично-а цинарной
цидоза, тогда как сочетание с сахарным диабетом формой панкреатита, при которой визуализация
может свидетельствовать в пользу хронического главного протока (ввиду невыраженной гипертен-
панкреатита. зии) поджелудочной железы затруднена. В центре
Золотым стандартом в диагностике ХП явля- выполнено 3 таких оперативным вмешательства.
ется МРХПГ (рис. 4), УЗИ. Более инвазивные ме- У 2 пациентов с сопутствующей билиарной гипер-
тоды – такие как РХПГ – не дают дополнительной тензией операция была дополнена наложением
информации и несут риск обострения панкреати- билиодигестивного анастомоза.
та, поэтому их применение в детской практике не Результаты лечения в подавляющем большин-
обосновано. В нашем центре выделены следующие стве случаев были положительными, у всех де-
показания к хирургической коррекции хрониче- тей удалось купировать обострения панкреатита
ского панкреатита: некупируемый медикаментозно и камнеобразование в железе, снизить тяжесть
болевой синдром, расширение Вирунгова протока, проявлений сахарного диабета у 2 детей из 4 про-
образование псевдокист. Оптимальным способом оперированных. Наиболее непредсказуемым ос-
хирургической коррекции хронического панкреа- ложнением является аррозивное кровотечение,
тита является продольная панкреатоеюностомия, поскольку достоверно установить источник кро-
позволяющая удалить все конкременты и обеспе- вотечения не является возможным, а терапевти-
чить наилучшие возможности для декомпрессии ческая коррекция не всегда эффективна в полной
поджелудочной железы. Показанием к данному мере. В нашей клинике было 2 летальных исхода
типу операции является расширение Вирсунгова вследствие аррозивного кровотечения в после
протока (от 5 мм) при отсутствии воспалитель- операционном периоде.
Опухоли поджелудочной железы
Большой раздел панкреатологии связан с опухоля- телей: общая альфа-амилаза, панкреатическая амила-
ми и образованиями поджелудочной железы. Среди за и липаза крови, диастаза мочи, Д-димер. Кроме того,
детского населения опухоли достаточно редки. Они для определения злокачественности опухоли прово-
могут быть доброкачественными и злокачественными, дится исследование крови на онкомаркеры СА и СЕА.
исходить из эпителия протоков, ацинусов, островков В клинике оперировано 36 пациентов с различ-
Лангерганса или мезенхимальных клеток. Опухоли ными опухолями поджелудочной железы, в том
поджелудочной железы могут быть солидными (эн- числе и злокачественного характера (таблица 5).
докриноактивные – апудомы) или кистозными (эн- Варианты хирургических вмешательств вклю-
докринонегативные). В диагностике образований чали парциальные виды резекции поджелудочной
используются рутинные инструментальные методы железы и панкреатодуоденальную резекцию у 4
(УЗИ, МРТ, МРХПГ, КТ) и ряд лабораторных показа- пациентов с опухолями головки ПЖ (таблица 6)
Таблица 5. Тип опухоли Количество больных
Виды опухолей поджелудоч‑ Псевдопапиллярная опухоль 18 (50%)
ной железы
Кистозная лимфангиома 8 (22,2%)
Table 5. Серозная цистаденома 4 (11,1%)
Types of pancreatic tumors Метастаз саркомы Юинга в головку поджелудочной железы 1 (2,8%)
Лимфома Беркитта 1 (2,8%)
Инсулинома хвоста ПЖ 1 (2,8%)
Гастринома 1 (2,8%)
Зрелая тератома 2 (5,5%)
Всего 36 (100%)
146
хирургическая гастроэнтерология | surgical gastroenterology
Тип операции Количество пациентов Таблица 6.
Оперативные вмешательства
Резекция головки ПЖ + холедохопанкреатоеюноанастомоз по Ру 7 (19%) при опухолях поджелудоч‑
Резекция тела ПЖ + панкреатоеюноанастомоз по Ру 11 (31%) ной железы
Резекция опухоли/хвоста ПЖ 14 (39%) Table 6.
Surgical interventions for pan‑
Панкреатодуоденальная резекция 4 (11%)
creatic tumors
Всего 36 (100%)
Среди солидных опухолей поджелудочной же- Псевдопапиллярные опухоли поджелудочной
лезы у детей чаще встречаются инсулинома, га- железы относятся к неэдокринным опухолям.
стринома и VIP-ома. Клинические проявления Чаще встречается у девочек и манифестирует как
этих опухолей могут быть разнообразными, что инкапсулированное образование с участками не-
затрудняет их диагностику. Эндокриноактивные кротических и кистозных изменений. Как пра-
опухоли диагностируются по симптомам эндо- вило, специфических лабораторных маркеров не
кринных нарушений. Исходят из секретирующей имеет. Клинические проявления этой опухоли
ткани – островков Лангерганса. У детей встречается: неспецифичны, при объективном обследовании
инсулинома, гастринома и випома. Наиболее часто нередко пальпируется образование в эпигастраль-
среди них встречается инсулинома, проявляющаяся ной области, часто с болевым синдромом. При
триадой Уиппла: симптомы гипогликемии натощак инструментальных методах исследования (УЗИ,
или через 2–3 часа после приема пищи, уровен глю- КТ и МРТ) картина характеризуется сочетанием
козы крови натощак в 2 раза меньше нормы, купи- солидных и кистозных участков, с наличием кро-
рование симптомов при приеме глюкозы. Наиболее воизлияний. Псевдопапиллярные опухоли могут
характерный признак инсулиномы – повышение располагаться в любом отделе ПЖ (рис. 11–13)
аппетита и постоянное чувство голода, в связи с чем и способны прорастать соседние органы и ткани,
пациенты страдают ожирением. Частота встречае- что затрудняет их удаление, кроме того большие
мости 1:250 000. В 90% случаев это доброкачествен- по размеру опухоли могут сдавливать 12‑кишку
ная опухоль. Это наиболее частая эндокринная и другие органы, вызывая картину высокой ки-
опухоль ПЖ из β-клеток островков Лангерганса. шечной непроходимости и билиарной обструкции
Второй по частоте встречаемости опухолью под- (4). Удаление псведопапиллярных опухолей ПЖ
желудочной железы является гастринома (рис. 9). требует выполнения панкреатобилиарных соустий
В результате гиперсекреции гастрина происходит разной степени сложности (рис. 14). В нашем центре
гиперплазия париетальных клеток желудка, что подобные вмешательства выполняются лапароско-
приводит в избытку соляной кислоты и формиро- пическим способом (рис. 15). Наиболее сложны
ванию множественных рецидивирующих пепти- в силу анатомических особенностей билиопанк-
ческих язв желудка и 12‑кишки, рефрактерных реатодуодельной области варианты реконструкции
к стандартной терапии. Диагностика может быть билиопанкреатической протоковой системы при
затруднена в связи с небольшими размерами опу- опухолях головки ПЖ (рис. 16).
холи и трудностями ее визуализации. исключением В связи с тем, что ни один метод инструмен-
синдрома МЭН 2В. Диагностика включает генети- тальной диагностики не может точно определить
ческое обследование и. В 65% случаев это злокаче- границы распространения опухолевого процесса
ственная опухоль. Наш опыт включает лечение 1 по протокам, в ряде случаев показана тотальная
пациента с гастриномой поджелудочной железы. панкреатэктомия. При локализации опухоли в го-
Образование удалось выявить по данным МРТ ловке поджелудочной железы у детей в нашем цен-
(рис. 10). Выполнено лапароскопическое удаление тре применяется панкреатодуоденальная резекция
опухоли. Достигнут хороший эффект лечения – (рис. 17–20). У 4 пациентов выполнена панкреа-
у пациента полная клиническая ремиссия в ката- тодуоденальная резекция, в послеоперационном
менезе в течение 3‑х лет. периоде осложнений не наблюдалось.
Кисты поджелудочной железы
Киста поджелудочной железы – это ограничен- желудка или стеноз ДПК. Менее всего выражена
ное стенками образование в паренхиме органа, клиническая картина кисты небольших размеров,
заполненное жидкостным содержимым, которое расположенной в хвосте или теле на передней по-
бывает врожденного характера или развивается верхности железы (рис. 23, 24). Подобное распо-
вследствие травматического или воспалительного ложение может привести к сдавливанию селезё-
повреждения поджелудочной железы. ночной вены, обусловливая развитие локального
Клинические проявления кист зависит от их синдрома портальной гипертензии.
размеров и локализации. Небольшие кисты могут В зависимости от локализации кисты и связи её
иметь бессимптомное течение или развиваться с протоковой системой используются различные
с неспецифической клинической картиной. Киста, методы хирургической коррекции данной патоло-
расположенная в головке железы (рис. 21, 22) мо- гии (5). При локализации кисты больших разме-
жет послужить причиной механической желту- ров по задней стенке желудка целесообразен га-
хи, в теле или головке может вызывать сдавление строцистоанастомоз, выполненный у 4 пациентов
ДПК, что напоминает стеноз пилорического отдела с отличными непосредственными и отдаленными
147
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | № 185 (1) 2021 experimental & clinical gastroenterology | № 185 (1) 2021
результатами, 1 из пациентов оперерован лапаро- кисты – наружного дренирования. Оптимальные
скопически. Наиболее универсальной хирургиче- сроки дренирования кисты – 1–4 месяца, в зави-
ской методикой является наложение еюноцисто- симости от динамики УЗ-изменений. Рецидивов
анастамоза, используемого при кистах любой не встречалось. В случаях, когда киста связана
локализации и размера. В нашей клинике было с протоковой системой ПЖ оптимальным является
выполнено 36 таких оперативных вмешательств, наложение панкреатодигестивного анастомоза.
7 из них – лапароскопически. Методика не имела Подобные операции выпонялись лапароскопиче-
интраоперационных осложнений, однако в 2 слу- ским способом у 23 больных, у 7 детей – лапаро-
чаях отмечалось рецидивирование кисты. При томическим доступом. Отдаленные результаты
отсутствии связи кисты с протоковой системой проведенного лечения хорошие. Лишь у 4 паци-
ПЖ наиболее щадящей и радикальной методи- ентов был рецидив кисты и в 1 случае наблюда-
кой является резекция кисты, выполненная у 43 лась несостоятельность цистоэнтероанастомоза.
пациентов, в подавляющем большинстве случаев В отдаленном послеоперационном периоде без
(36 пациентов) резекция выполнена лапароско- особенностей.
пичеки. Однако, гигантские кисты, перенесенные В нашем центре было всего прооперировано 83
оперативные вмешательства и травмы органов пациента с кистами поджелудочной железы, наибо-
брюшной полости в анамнезе являются показа- лее часто встречались врожденные кисты и кисты
ниями к лапаротомии, таких пациентов было 7. неясной этиологии (37 пациентов) посттравматиче-
При кистах сложной локализации (в головке и теле ские (26 пациентов) и идиопатические псевдокисты
поджелудочной) и большого размера у 6 паци- (17 пациентов), кисты на фоне химиотерапии были
ентов применена технология марсупиализации лишь у 3 пациентов.
Заключение
Трудности диагностики патологии поджелудочной зоны. Любые вмешательства на ПЖ имеют высокий
железы связаны с неспецифичностью проявлений риск развития осложнений, наиболее грозными из
и маскировкой первичного поражения железы которых являются обострение воспалительного
другими заболеваниями. Рост заболеваний под- процесса в железе и аррозивные кровотечения.
желудочной железы у детей требует дифферен- Тщательное периоперационное ведение пациентов,
цированного подхода не только в обследовании, профилактика обострений с использованием сан-
но и в выборе варианта хирургической коррек- достатина, ингибиторов протеолиза, антибиотиков
ции. Обследование детей с патологией ПЖ должно широкого спектра действия помогают уменьшить
включать обязательное генетическое обследование риск этих осложнений. Учитывая тяжесть патоло-
для исключения наследственного характера па- гии и сложность проводимых вмешательств, паци-
тологии. Выбор оперативной коррекции должен енты этого профиля должны концентрироваться
быть строго дифференцированным, учитывать не только в специализированных центрах, обладаю-
только характер патологии, но и состояние прото- щих всем спектром диагностических и лечебных
ковой системы ПЖ и печени, а также вторичные средств, а также большим опытом в лечении данной
изменения органов билиопанкреатодуоденальной патологии.
148
хирургическая гастроэнтерология | surgical gastroenterology
Литература | References
1. Belmer S. V., Razumovsk y A. Yu., K havk in AI, Смирнов А. Н., Тру нов В. О., Морд вин П. А.,
Kornienko E. A., Privorotsky V. F. Diseases of the Хирургическое лечение кист поджелудочной железы,
pancreas in children. Moscow. Publishing House Детская хирургия, 2015, 19 (6): 40–45
“MEDPRACTICA-M”, 2019, 528 p. (in Russ) 6. Kashirskaya N. Yu., Goryainova A. V., Semykin S. Yu.,
Бельмер С. В., Разумовский А. Ю., Хавкин А. И., Petrova N. V., Khavkin A. I., Zinchenko R. A. Cystic
Корниенко Е. А., Приворотский В. Ф. Болезни fibrosis-a ssociated pancreatitis: the implementation
под жел у дочной желе зы у де тей. М.: ИД of genotype-p henotype correlation in the develop-
«МЕДПРАКТИКА-М», 2019, 528 с. ment of acute and chronic pancreatitis. Vopr. det. dietol.
2. Uc A, Fishman DS Pancreatic Disorders. Pediatr Clin (Pediatric Nutrition). 2020; 18(3): 65–74. (In Russ). DOI:
North Am. 2017; 64(3):685–706. 10.20953/1727–5784–2020–3–65–74
3. L öhr JM, Domi ng uez-M u noz E , Rosenda h l J, Каширская Н. Ю., Горяинова А. В., Семыкин С. Ю.,
Besselink M, Mayerle J, Lerch MM, Haas S, HaPanEU/ Пе т р ов а Н. В., Х а вк и н А . И., Зи н чен ко Р. А .
UEG Working Group United European Gastroenterology Муковисцидоз-а ссоциированный панкреатит:
evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy реализация гено-фенотипических связей в раз-
of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European витии острой и хронической патологии подже-
Gastroenterol J, 2017, pp.22–27. лудочной железы. Вопросы детской диетологии.
4. Razumovsky A. Yu., Alkhasov M. B., Mitupov Z. B., 2020; 18(3): 65–74. DOI: 10.20953/1727–5784–2020–
et al. Laparoscopic removal of a solid pseudopapillary 3–65–74
tumor of the pancreas. Russian Bulletin of Pediatric 7. Litvinova M.M., Khafizov K. F., Speranskaya A. S.,
Surgery, Anesthesiology and reanimatology, 2015, no. 2, et al. Spectrum of CFTR gene mutations in patients
pp. 111–114. (In Russ). with chronic pancreatitis in Russia. Vopr. det. dietol.
Разумовский А. Ю., Алхасов М. Б., Митупов З. Б., (Pediatric Nutrition). 2020; 18(3): 5–18. (In Russ). DOI:
Афу ков И. И., Дема х ин А. А., На горна я Ю. В. 10.20953/1727–5784–2020–3–5–18
Лапароскопическое удаление солидной псевдо- Литвинова М. М., Хафизов К. Ф., Сперанская А. С.,
папиллярной опухоли поджелудочной железы, Мацвай А. Д., Никольская К. А., Винокурова Л. В.,
Российский вестник детской хирургии, анестезио- Ду бцов а Е . А ., Му х и н а Т. Ф., Х а вк и н А . И .,
логии и реаниматологии, 2015, № 2, С. 111–114 Бордин Д. С. Спектр мутаций гена CFTR у больных
5. Smirnov A.N., Trunov V. O., Mordvin P. A., Surgical хроническим панкреатитом в России. Вопросы дет-
treatment of pancreatic cysts. Pediatric surgery, 2015, 19 ской диетологии. 2020; 18(3): 5–18. DOI: 10.20953/1727–
(6): 40–45. (In Russ). 5784–2020–3–5–18
149
К статье Опыт хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы у детей (стр. 142–149) To article Experience in surgical treatment of diseases of the pancreas in children (p. 142–149) Рисунок 1. УЗИ органов брюшной по- лости – скопление жидкости вокруг поджелудочной железы Figure 1. Abdominal ultrasound – fluid accumulation around the pancreas Рисунок 2. КТ органов брюшной поло- сти – скопление жидкости вокруг поджелудочной железы Figure 2. CT scan of the abdomen – flu- id accumulation around the pancreas Рисунок 3. Лапароскопическое дрени- рование сальниковой сумки Figure 3. Laparoscopic omental bursa drainage Рисунок 4. МРХПГ – расширение, изви- тость Вирсунгова протока Figure 4. MRCP – expansion, tortuosity of the Wirsung duct Рисунок 5. Рассечение вирсунгова протока Figure 5. Dissection of the Wirsung duct Рисунок 6. Экскреция конкрементов протока ПЖ Figure 6. Excretion of RV duct calculi
Рисунок 7. Наложение панкреатоеюно- анастомоза Figure 7. Imposition of a pancreatojeju- nostomy Рисунок 8. Наложение панкреатоеюно- анастомоза Figure 8. Imposition of a pancreatojeju- nostomy Рисунок 9. УЗИ органов брюшной поло- сти – образование (гастри- нома) ПЖ Figure 9. Ultrasound of the abdominal organs – formation (gastrino- ma) of the pancreas Рисунок 10. МРТ органов брюшной по- лости – гастринома ПЖ Figure 10. MRI of abdominal organs – pancreatic gastrinoma Рисунок 11. Псевдопапиллярная опухоль в хвосте ПЖ Figure 11. Pseudopapillary tumor in the tail of the pancreas Рисунок 12. Псевдопаппилярная опухоль в головке ПЖ Figure 12. Pseudopapillary tumor in the head of the pancreas Рисунок 13. Псевдопапиллярная опухоль в теле ПЖ Figure 13. Pseudopapillary tumor in the body of the pancreas Рисунок 14. Схема операции – резек- ция ПЖ, панкреатоею- ноанастомоз: 1- опухоль; 2 – головка ПЖ; 3 – петля Ру; 4 – хвост ПЖ Figure 14. Operation scheme – pancreatic resection, pancreatojejunostomy 1 – tumor; 2 – pancreas head; 3 – Roux loop; 4 – pancreas tail
Рисунок 15.
Лапароскопическая резек-
ция ПЖ
Figure 15.
Laparoscopic pancreas
resection
А Б
В Г
Рисунок 16.
Удаление цистаденомы ПЖ
Figure 16.
Removal of pancreatic cysta-
denomaРисунок 17. Удаление опухоли ПЖ Figure 17. Removal of pancreatic tumor Рисунок 18. Панкреато-еюноанастомоз Figure 18. Pancreato-jejunoanastomosis Рисунок 19. Гастро-еюноанастомоз на петле по Ру Figure 19. Gastro-jejunoanastomosis on the Roux loop Рисунок 20. Холедохо-еюноанастомоз Figure 20. Choledocho-jejunoanastomosis Рисунок 21. УЗИ с допплерографией: киста головки ПЖ Figure 21. Doppler ultrasound pancreatic head cyst Рисунок 22. КТ органов брюшной поло- сти: киста головки ПЖ Figure 22. CT scan of abdominal organs pancreatic head cyst
Рисунок 23. МРТ органов брюшной по- лости: киста хвоста ПЖ Figure 23. MRI of abdominal organs RV tail cyst Рисунок 24. КТ органов брюшной поло- сти: киста хвоста ПЖ Figure 24. CT scan of abdominal organs RV tail cyst К статье Спонтанные перфорации желудка и 12-перстной кишки у детей с синдромом Элерса-Данлоса (стр. 176–182) To article Spontaneous perforation of the stomach and duodenum in children with Ehlers‑Danlos syndrome (p. 176–182) Рисунок 1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости мальчика П., 16 лет: определяется свободный газ в виде симптома «серпа» под диафрагмой Figure 1. A survey radiograph of the abdominal cavity of a boy P., 16 years old: free gas is determined in the form of a sickle symptom under the diaphragm Рисунок 2. Лапароскопическая картина брюшной полости мальчика П., 16 лет: выявлен разлитой перитонит, с наличием остатков пищи в свободной брюшной полости Figure 2. Laparoscopic picture of the abdominal cavity of the boy P., 16 years old: diffuse peritonitis was revealed, with the presence of food debris in the free abdominal cavity Рисунок 3. Интраоперационная картина брюшной полости мальчика П., 16 лет. В рану выведен увеличенный в рамерах желудок, большой сальник с воспалительными изменениями. Figure 3. Intraoperative picture of the abdominal cavity of a boy P., 16 years Разрыв old. An enlarged stomach and a large omentum with inflammato- ry changes were brought into the wound. Рисунок 4. Желудок Схема дефекта стенки желудка в кардиальном отделе желудка по задней стенке определяется разрыв протяженностью 6 см. Figure 4. Diagram of a defect in the stomach wall in the cardiac section of the stomach along the posterior wall is determined by a gap of 6 cm in length.
Вы также можете почитать
