Рак желудка. Проблемы современной лучевой диагностики
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Диагностика и лечение
Рак желудка. Проблемы современной лучевой диагностики
Л.М. Портной, О.В. Вятчанин, Г.А. Сташук
Московский областной научноисследовательский клинический институт
им. М.Ф. Владимирского
Не углубляясь в детали изучения роли рака лудка. Соответственно количество рентгено
желудка в развитии теоретической и практиче логических исследований желудка начало за
ской онкологии, можно смело констатиро метно снижаться. И в настоящее время уже со
вать, что его следует отнести к одному из свое вершенно правомерен вопрос – изменилось ли
образных базовых источников ее современных чтолибо за более чем 40летний период гос
достижений. подства эндоскопии? Ответ очевиден – абсо
До 70–80х годов прошлого века рак желуд лютно ничего, если не сказать, что такие ос
ка оставался в числе онкологических лидеров. новные показатели, как 5летняя выживае
К сожалению, в последние десятилетия ХХ ве мость и диагностика начальных проявлений
ка интерес к нему значительно снизился. Како карцином желудка, стали даже несколько хуже.
вы же объяснения такой ситуации? Якобы Безусловно, современная эндоскопия –
уменьшение его частоты, наличие уже исчерпы блестящий метод диагностики, но кишечные
вающей информации по его диагностике. Од формы рака желудка, где у нее есть опреде
нако есть основания полагать, что эти выводы о ленные преимущества по сравнению с луче
научном и практическом состоянии проблемы вой диагностикой, резко уменьшили свое
диагностики рака желудка несколько поспеш представительство, а диффузные и смешан
ны и не отвечают истинному положению дел. ные раки, проявляющие себя в основном вну
Главный же фактор, объясняющий необхо тристеночным ростом (эндофитные формы),
димость пересмотра сложившегося мнения на резко ограничивают ее возможности и, соот
проблему диагностики рака желудка, состоит в ветственно, увеличивают роль лучевой диагно
том, что на сегодняшнее время достаточно до стики в его выявлении, и прежде всего такого
казано преобладание в морфологии рака диф ее раздела, как традиционная рентгенология,
фузных и смешанных форм (по разным оцен так как современная рентгеносемиотика и ме
кам от 55 до 88%) [13, 21, 44, 47, 55]. тодика исследования в силу вышеуказанных
Период 60–80х годов прошлого века сле причин должна опираться на совершенно
дует считать временем, когда выявление рака иные, чем раньше, основы выявления рака
желудка целиком и полностью было ориенти желудка [17, 20].
ровано на эндоскопию. Фактически на ее базе Вторым моментом, требующим переоценки
строилась вся нынешняя концепция его инст сложившихся стереотипов в диагностике рака
рументальной (лучевые методы, эндоскопия) желудка, является произошедшая в последние
диагностики, а также и клиническая симпто десятилетия прошлого века своеобразная “пе
матика. редислокация” первичных (исходных) его ло
В сущности, в этом и состоит спорность кализаций в сторону увеличения поражения
представления о способах диагностики рака верхнего отдела с соответственным уменьше
желудка. Вся ранее разработанная рентгеносе нием дистального рака [11, 25]. Кроме того,
миотика, а следовательно, и методика исследо значительно чаще, чем принято считать,
вания, которые, без сомнения, требуют кор встречается рак большой кривизны и перед
рекции, базировались на принципах анализа ней стенки желудка. Все это также требует пе
изменений рельефа слизистой желудка (де ресмотра установившихся взглядов не только
фект наполнения, дефект на рельефе и т.д.). на инструментальную диагностику, но и на
Вполне понятно, что зародившийся в середине клиническую симптоматику, которую также, с
ХХ века метод исследования поверхности сли учетом вышесказанного, необходимо откор
зистой – эндоскопия – был воспринят клини ректировать [2, 8, 9, 12, 14].
цистами как единственный и достаточный для Одну из главных причин следует искать в
диагностики практически всей гастроэнтеро неадекватно воспринимаемой современной
логической патологии, в том числе и рака же характеристике рака желудка. Прежде всего,
11
№ 3 2003 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКАДиагностика и лечение
а происходит явная недооценка сложившейся за
последние годы общемировой эпидемиологи
ческой обстановки рака желудка [49].
В целом общемировые показатели отража
ют определенную тенденцию снижения его
частоты, и в настоящее время он занимает чет
вертое место (8,4%) в общемировой структуре
заболеваемости. Однако смертность попреж
нему остается высокой (10,4%), и пальму пер
венства рак желудка уступает только раку лег
кого [26, 29, 49].
Тем не менее, общее положение не вполне
однозначно. Снижение его частоты в ряде эко
номически развитых стран имеет отношение
только к дистальному раку желудка, причем
его кишечных форм. Напротив, частота рака
диффузного и смешанного типов неуклонно
увеличивается. Важно также отметить, что об
щая тенденция снижения заболеваемости ра
ком желудка в мире сопровождается ростом
“проксимально расположенного” рака желуд
б ка, который в настоящее время составляет, по
разным оценкам, от 15 до 30% всех карцином
желудка [7, 15, 17, 27] по сравнению с классиче
скими данными R. Borman в 10% [34] (рис. 1).
В последние годы определена связь
H. pylori с развитием дистального рака желуд
ка кишечного типа [35, 37, 40]. Наличие же ка
който зависимости между H. pyloriинфекци
ей и кардиальным раком желудка в настоящее
время достоверно не доказано. Однако суще
ствует мнение, что эрадикация H. pylori может
способствовать росту заболеваемости раком
кардиального отдела желудка и пищевода.
Рис. 1. Больной К., 68 лет. а, б – рентгенограммы Считается, что это происходит вследствие по
желудка. а – плотное наполнение, вертикальное по вышения кислотности, провоцирующего воз
ложение, прямая проекция: в момент прохождения никновение рефлюксэзофагита, который, в
контрастной массы через пищеводножелудочный свою очередь, способствует развитию пищево
переход – выраженная деформация верхнего отдела да Баррета. В 1997–1998 годах появились сооб
желудка, стенка малой кривизны утолщена, абдоми щения с парадоксальными на первый взгляд
нальный сегмент пищевода в непосредственной близо названиями типа “H. pylori предохраняет от
сти от кардии грубо деформирован, сужен, стенки рака пищевода”. На основе этих данных
его неровные, ригидные за счет распространяющейся M.I. Blaser в 1997 г. высказал гипотезу, что
на него инфильтрации, супрастенотическое расшире H. pylori может оказывать не только патоген
ние пищевода выше участка сужения (стрелки), гово ное, но и защитное действие на организм.
рящее о длительно существующем нарушении прохо Проводить же “вслепую” эрадикацию этого
димости. б – двойное контрастирование, горизон микроорганизма, который существует с чело
тальное положение, левая боковая проекция: передняя веком достаточно давно, опасно [32]. Такая
стенка верхнего отдела утолщена за счет внутри неоднозначная точка зрения среди исследова
стеночной инфильтрации, в центре более четко ви телей подтверждает необходимость дальней
зуализируется депо контрастной массы, окруженное шего изучения механизма протективного дей
инфильтративным валом (стрелка). Заключение: ствия этого микроорганизма.
Инфильтративноязвенный рак верхнего отдела же Как показали динамические наблюдения
лудка с переходом на пищевод. Больной оперирован. последних десятилетий, отмеченное умень
Гистологически – перстневидноклеточный рак. шение карцином желудка кишечного типа
12
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2003(различно дифференцированная аденокарцино а
ма, которую иногда обозначают как экспансив
ный рак [26]) сочетается с медленным, но неу
клонным ростом диффузного рака (карцинома
представлена мелкими недифференцированны
ми или перстневидными клетками, инфильтри
рующая стенку желудка без формирования же
лезистых структур) и смешанного (различно
дифференцированная аденокарцинома с наличи
ем перстневидноклеточного компонента) ти
пов [36, 45, 46]. В настоящее время можно уже
твердо говорить, что проблема рака желудка в
целом – это проблема диффузных и смешан
ных его форм (рис. 2).
Подводя итог общемировой эпидемиологи
ческой ситуации при раке желудка, следует
сказать, что взгляды на его частоту в современ
ных условиях требуют определенной критиче
ской оценки. Еще раз следует подчеркнуть,
что снижение заболеваемости имеет отноше
ние только к дистальному раку кишечного ти
па и в незначительном ряде экономически
развитых стран [43, 46]. б
Но несмотря на относительно благополуч
ную обстановку, показателен лишь опыт Япо
нии, где была создана программа скрининго
вой диагностики рака желудка, ориентиро
ванная на выявление ранних его проявлений и
основанная на рентгенологическом исследова
нии с последующей выборочной эндоскопией.
Только в Японии удалось добиться значитель
ного повышения резектабельности больных с
20–35 до 93%. Уровень операбельности боль
ных с ранними формами рака желудка начиная
с 80х годов прошлого столетия вырос до
93–99%, и, следовательно, 5летняя выживае
мость при начальных его формах достигла
90–100%, а 10летняя – 96%. При поражении
же мышечной оболочки 5летняя выживае Рис. 2. Больной Л., 61 года. а, б – рентгенограммы
мость уже не превышает 50% [42]. желудка. а – плотное наполнение, вертикальное по
ложение, прямая проекция. Синус и антральный от
Важное преимущество любой программы
дел расширены, выражена деформация выходного от
скрининга – снижение смертности от диагно
дела желудка. б – двойное контрастирование, гори
стированного заболевания. Так, в Японии зонтальное положение, прямая проекция. Стенки
5летняя выживаемость лиц, которым диагноз выходного отдела утолщены, ригидны, распростра
рака желудка был поставлен в результате скри нение внутристеночной инфильтрации по малой кри
нинга, в целом выше (86%), чем у тех, у кото визне антрального отдела желудка (стрелки). За
рых он диагностирован на основе обращаемо ключение: Инфильтративный рак выходного отдела
сти (61%) [39]. желудка. Эндоскопически выявлено выраженное су
К сожалению, в России, так же как и в жение выходного отдела желудка. При гистологиче
большинстве регионов мира, это направление ском исследовании взятых биоптатов во время эндо
не находит должного понимания, и, как след скопии верифицирован перстневидноклеточный рак.
ствие, эпидемиологическая обстановка не
претерпела никакого улучшения на протяже заболеваемости, составляя 12,3–12,7%, так и
нии полувека. Рак желудка в России как зани занимает его, уступая только раку легкого.
мал второе место в структуре онкологической Операбельность в момент постановки диагно
13
№ 3 2003 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКАДиагностика и лечение
за в 60х годах как составляла 20–35%, так привести к кардинальному пересмотру суще
примерно на этом же уровне сохраняется и по ствующих ныне взглядов как на клиническую
сей день. Число больных, которым выполня симптоматику, так и на инструментальную
ются так называемые пробные лапаротомии (лучевая диагностика и эндоскопия) диагнос
или вынужденные паллиативные операции, тику рака желудка [1, 3, 9, 19, 21].
составляет от 13 до 28%. Смертность от рака Мы хотим в качестве основной идеи статьи
желудка в России также остается очень высо показать и доказать, прежде всего практичес
кой (16,7%) [1, 30]. кому рентгенологу – лучевому диагносту, поче
В большинстве хирургических отделений му необходимо вновь, как и в 50х годах про
на долю раннего рака приходится не более шлого столетия, вернуть лучевую диагностику
5–7%. У большинства же оперированных со всеми ее новыми возможностями, и прежде
больных с карциномами процесс запущен, всего такого ее раздела, как традиционная
тогда как при использовании же скрининго рентгенология, в диагностику рака желудка, но
вых исследований в группах риска рака желуд уже с учетом качественно иного подхода к этой
ка, удельный вес ранних форм повышается до проблеме. Мы полагаем, что этому есть все не
30–40% [3, 13, 39, 41, 45]. обходимые предпосылки, когда более чем
В онкологии общепринятым конечным 40летнее господство эндоскопии в гастроон
критерием, позволяющим оценить эффектив кологии показало, что этот, безусловно, блес
ность как всего лечебного процесса, так и его тящий метод не в состоянии “в одиночку” ре
отдельных элементов, является 5летняя вы шить поставленные перед ним задачи. Ведь все
живаемость. В большинстве же стран мира современные показатели качества диагностики
этот показатель при раке желудка колеблется и лечения при любых опухолях, и прежде всего
от 5,5 до 25% [43, 44, 54]. 5летняя выживаемость и доля “ранних” форм
По мере накопления опыта диагностики и рака желудка, весьма посредственны.
хирургического лечения рака желудка, а в на Из краткого объяснения нынешней про
стоящее время и комбинированного лечения блемы диагностики и лечения становится оче
стало ясно, что лучшие результаты дает ради видным, что именно лучевая диагностика вме
кальное лечение неинвазивных карцином, ло сте с эндоскопией могут улучшить ситуацию с
кализующихся в пределах слизистой оболочки раком желудка. К сожалению, прошедшие
и подслизистого слоя стенки желудка. Наибо 40–45 лет – время безраздельного господства
лее неблагоприятным в плане хирургического эндоскопии – обозначили среди клиницистов
лечения является внутристеночное пораже порочную, но весьма твердую точку зрения о
ние, сопровождающееся массивной фиброз полной достаточности эндоскопии в его выяв
ной пролиферацией (диффузные и смешанные лении. А если к этому еще и присоединить по
формы) и плохо отграниченное от непоражен зицию некоторых ведущих лучевых диагнос
ных тканей. В связи с этим выявление “на тов о весьма незначительной роли лучевой ди
чального рака” с помощью современной луче агностики при раке желудка, то становится
вой диагностики, когда клинические данные очевидным, что любые попытки вернуть ее, и
отсутствуют или крайне скудны, имеет реша прежде всего традиционный ее раздел, в диа
ющее значение в плане лечения и дальнейше гностику рака желудка – задача трудновыпол
го прогноза. нимая. И тем не менее, обладая большим и
В общем, следует еще раз подчеркнуть, что длительным опытом активного “общения” с
проблема рака желудка сегодня – это пробле раком желудка, основанным на материале
ма диффузного рака! Все представления, как 1350 радикально прооперированных больных
ранее существующие, так и имеющие сторон раком желудка в хирургических отделениях
ников в настоящее время, особенно среди эн МОНИКИ с 1971 по 2003 г., мы все же хотим
доскопистов и, как ни странно, среди части это сделать. Традиционные рентгенологичес
лучевых диагностов, связанные с раком же кие исследования и эндоскопия проведены в
лудка как экзофитно растущей опухолью, без каждом из изученных случаев, УЗИ и РКТ –
надежно устарели! 750 исследований, МРТ – 120 исследований.
Таким образом, увеличение частоты рака В морфологических аспектах изучения матери
верхнего отдела желудка, изменение “тради ала использована специально разработанная
ционной” локализации рака в желудке, неук морфологами совместно с нами методика ис
лонный рост его диффузных и смешанных следования параллельных полосок стенки же
форм, уменьшение кишечных форм должно лудка. Мы очень рассчитываем на понимание
14
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2003нашей концепции этой проблемы практичес тика таких заболеваний в то время происходи
кими врачами рентгенологами – лучевыми ди ли в основном уже при наличии клинических
агностами. симптомов, когда опухоль переходила в фазу
Между тем, в связи с появлением в 60х го “быстрого” роста, а размеры и распростране
дах XX века “новой эндоскопии” – блестяще ние бластоматозного инфильтрата были уже
го метода диагностики, в том числе и при по достаточно выраженными.
ражениях желудка, значительно снизилось ко На самом деле опухоль до определенного
личество его рентгенологических исследова момента, в известной степени, растет медлен
ний. К сожалению, именно эндоскопия в но, иногда в течение 3–4 лет и более не выхо
60–80х годах стала своеобразным “законода дит за пределы слизистой оболочки и подсли
телем” при формировании основной клиниче зистого слоя и никаким образом не проявляет
ской симптоматики рака желудка. Однако себя клинически. Прогрессирование “ранне
улучшения диагностики рака желудка, как уже го” рака в продвинутый продолжается в сред
отмечалось, не произошло. Связано это преж нем 37 мес. Поэтому любой клинический
де всего с тем, что эндоскопия в основном да симптом, в принципе, можно рассматривать
ет обильную информацию о раке желудка ки как позднее проявление бластоматозного по
шечного типа или же о раках желудка смешан ражения. Однако необходимо уточнить, что
ного типа, но только при далеко зашедших фа отождествлять наличие клинической симпто
зах его течения. Диффузные же формы рака матики с запущенным раком не следует. Было
желудка, возникая в шейке желудочных желез, установлено, что анорексия (отсутствие аппе
очень часто сразу же продолжают свой даль тита), уменьшение массы тела и др., считав
нейший рост во внутристеночном варианте и шиеся специфичными в основном для запу
долгое время остаются труднодоступными для щенных форм рака, могут выявляться и при
эндоскопической визуализации на поверхно относительно ранних формах заболевания.
сти слизистой, а при опухолях типа linitis plas Получить какоето представление об ин
tica доказать их наличие не удается порой да тенсивности роста опухоли можно только с то
же ретроспективно. И только спустя опреде го момента, как она была обнаружена, а како
ленное время внутристеночный бластоматоз ва была продолжительность ее существования
ный инфильтрат достигает значительных до этого момента, никому не известно. Порой
размеров и начинает проявлять себя на по даже при клиническом обследовании больно
верхности слизистой, поражая последнюю из го, не имеющего никаких жалоб или клиниче
нутри. Во всяком случае, любые проявления ских симптомов, заставляющих заподозрить
на поверхности слизистой всегда меньше ис патологию со стороны органов желудочноки
тинных размеров внутристеночной инфильт шечного тракта, рентгенологически удавалось
рации. В этом случае рельеф слизистой, кото диагностировать малый рак желудка, который
рый представляется взору эндоскописта при уверенно отвергался при эндоскопии и гисто
эндоскопическом исследовании, формируется логии. Впоследствии, через год и более, эндо
за счет подлинной слизистой оболочки желуд скопически и гистологически подтверждался
ка, прикрывающей собой инфильтративный рентгенологический диагноз. А как известно,
пласт опухолевой ткани. Сама слизистая в только гистологическая верификация рака же
этих случаях может иметь признаки дистрофи лудка при исследовании биоптатов, взятых
ческих изменений. В дальнейшем, по мере при эндоскопии, сегодня является своеобраз
прогрессирования опухоли, покров слизистой ным “разрешением” к проведению оператив
становится все тоньше, процесс дистрофии ного лечения, все же другие данные не учиты
нарастает, и в конце концов все слои слизис ваются. И связано это с тем, что врачи отно
той замещаются опухолевой тканью. сятся к эндоскопическому заключению как к
В первой половине ХХ века отсутствие до диагнозу. На самом деле результаты рентгено
статочных возможностей раннего распознава логического исследования и эндоскопии – это
ния рака желудка не позволяло изменить тради только заключение, а диагноз должен ставить
ционное представление о клинике заболевания. ся лечащим врачом с учетом результатов ком
Существующая, теперь уже в далеком про плексного обследования больного. Таким об
шлом, характеристика злокачественного но разом, совсем нередки случаи запоздалого хи
вообразования, как быстро растущего, в на рургического лечения.
стоящее время неприемлема. Подобная точка Первоначально же рак желудка в течение
зрения связана с тем, что изучение и диагнос определенного времени ничем себя клиничес
15
№ 3 2003 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКАДиагностика и лечение
а б
в
ки не проявляет. Это время различно, в зави
симости от первичной локализации опухоли,
и сколько оно продолжается, неизвестно даже
приблизительно. Но именно в этот период хи г
рургическое лечение приносит практически
полное выздоровление. Таким образом, воль
но или невольно радикальное решение про
блемы рака желудка напрямую связано с необ
ходимостью внедрения селективного скри
нинга в практическое здравоохранение.
Давая характеристику инструментальным Рис. 3. Больной А., 67 лет. а, б – рентгенограммы же
методам исследования, необходимо расставить лудка. а – плотное наполнение, вертикальное поло
определенные акценты в их взаимоотношени жение, прямая проекция: контур малой кривизны не
ях. Чтобы раз и навсегда снять вопросы срав ровный, небольшое втяжение в виде площадки протя
нения по информативности между двумя ос женностью около 2 см с характерными “засечками”
новными способами диагностики рака желуд по краям, отображающими границы внутристеноч
ка (лучевая диагностика и эндоскопия), врачи ного инфильтрата (стрелка). б – двойное контрас
клинических специальностей должны четко тирование, горизонтальное положение, прямая проек
ция: стенка тела на протяжении около 3 см, утолще
себе представлять, что, по существу, вся ранее
на, ригидна за счет внутристеночной инфильтрации
описанная в литературе рентгеносемиотика (стрелка). Заключение: Малый инфильтративный
рака желудка (дефект наполнения, характерис рак угла желудка. в – макропрепарат резецированно
тика складчатого рельефа, оценка ареолярного го желудка: стенка желудка уплотнена, определяет
рисунка слизистой и т.д.), основанная на выяв ся небольшое пупковидное втяжение с конвергенцией
лении изменений на слизистой, в настоящее визуально неизмененных складок слизистой желудка
время требует существенного пересмотра. К то (стрелки). г – фрагмент макропрепарата (полоска):
му же, существует прекрасный метод исследо стенка желудка утолщена на протяжении около 3 см
вания внутренней поверхности желудка – эн за счет опухолевой инфильтрации подслизистого слоя
доскопия, а возможность взять биоптаты для (стрелки). Гистологически аденокарцинома с перст
гистологического исследования делает ее про невидноклеточным компонентом.
16
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2003а б
в
Рис. 4. Больной В., 54 лет. а–в – рентгенограммы
желудка. а – плотное наполнение, вертикальное по
ложение, прямая проекция: малая кривизна тела под
тянута, контур ее неровный, в виде небольшого про
лабирования в полость желудка (стрелка). б – плот
ное наполнение, вертикальное положение, прямая
проекция: контур малой кривизны неровный, подры
тый (стрелки). в – двойное контрастирование, гори
зонтальное положение, прямая проекция: стенка ма
лой кривизны тела утолщена, ригидна за счет внут
ристеночной инфильтрации (стрелки). Заключение:
Инфильтративный рак тела желудка.
сто незаменимой при опухолях, проявляющих Сегодня следует говорить о двух основных
себя на поверхности слизистой. В силу произо симптомах рака желудка при применении лу
шедшей определенной перестановки акцентов чевых методов исследования. Это неровность
в морфогенезе рака желудка в сторону значи его контура в фазу плотного наполнения ба
тельного увеличения диффузных и смешанных риевой взвесью и утолщение стенки желудка,
форм с преимущественно внутристеночным выявляемое с помощью двойного контрасти
подслизистым ростом ранее разработанная рования. Оба эти признака имеют весьма
рентгеносемиотика (к сожалению, до сих пор многогранную палитру своего отображения:
имеющая сторонников среди некоторых рент от буквально мизерных признаков неровнос
генологов – лучевых диагностов и в настоящее ти контура желудка и очень незначительной
время, так же как и методика исследования, по протяженности и степени утолщения стен
базирующаяся на кишечных его формах, уста ки при двойном контрастировании до 3–4 см
рела). Современная лучевая семиотика опира (рис. 3). Одним из видов отображения бласто
ется на возможность лучевых методов исследо матозного инфильтрата, в силу своей плотно
вания выявлять внутристеночный бластома сти, является симптом кольца [50].
тозный инфильтрат, и прежде всего с помощью Почему так важны именно эти два симпто
традиционной рентгенологии, дополненной ма? Потому что именно они позволяют обна
методикой двойного контрастирования. ружить опухолевую инфильтрацию в стенке
17
№ 3 2003 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКАДиагностика и лечение
а разных позиций, и потому сравнивать их по
какимлибо критериям некорректно. Следует
еще раз подчеркнуть, что это два взаимодопол
няющих друг друга исследования, которые
должны применяться на первом этапе инстру
ментального диагностического алгоритма.
В связи с изменившимися подходами к ди
агностике рака желудка с помощью лучевых
методов исследования сама методика при тра
диционном рентгенологическом исследова
нии также должна претерпеть серьезные изме
нения.
Методика современного рентгенологичес
кого исследования желудка в значительной
степени отличается от той, которая была раз
б работана в первой половине XX века. Благода
ря введению в арсенал классического исследо
вания методики двойного контрастирования
оно стало комбинированным, что позволило
значительно расширить возможности рентге
нологии [25].
Одним из основных положений этой ме
тодики является наличие высококачествен
ной бариевой взвеси (плотность не менее
100–120 мас. об. %) с добавками (пеногасите
ли, ароматизаторы), улучшающими ее физи
кохимические и органолептические свойст
ва, и газообразующей смеси. Иначе говоря,
для проведения качественного рентгенологи
ческого исследования необходимо использо
Рис. 5. Больная С., 56 лет. а, б – рентгенограммы вание бариевых контрастов промышленного
желудка. а – двойное контрастирование, горизон производства.
тальное положение, прямая проекция: органических Как и большой арсенал современных мето
изменений не определяется, стенки желудка не утол дов диагностики в целом, многокомплексное
щены, эластичны. б – двойное контрастирование, рентгенологическое исследование желудка не
вертикальное положение, левая боковая проекция: обходимо применять наиболее разумно и эф
передняя стенка верхней трети тела утолщена за фективно с учетом его составных частей.
счет внутристеночной инфильтрации с конвергенци Стандартизация исследования позволяет с
ей к ней складок (стрелка). Заключение: Малый ин максимальной эффективностью объединить
фильтративный рак передней стенки тела желудка. экономические и диагностические аспекты
Больная оперирована. Гистологически: перстневид рентгенологии. В настоящее время существует
ноклеточный рак. несколько вариантов стандартизованных
рентгенологических методик исследования
желудка при рентгенологическом исследова желудка, различающихся между собой не
нии, причем как в ее начальных проявлениях, принципиально, а лишь в мелких, не имею
так и по мере уже достаточно выраженного щих существенного значения деталях. В их ос
роста (рис. 4) [20]. нове лежит несколько основных требований,
Современная рентгеносемиотика рака же выполнение которых позволяет с наибольшей
лудка, в отличие от прежней, опирается на эффективностью использовать традиционную
принципы выявления с помощью традицион рентгенологию, являющуюся сегодня одним
ной рентгенологии внутристеночного бласто из разделов лучевой диагностики.
матозного инфильтрата. Следовательно, совре Вопервых, это полипозиционность, по
менная лучевая диагностика, включая тради скольку при небольших размерах новообразо
ционную рентгенологию, и эндоскопия подхо ваний и слабой выраженности морфологичес
дят к диагностике рака желудка с совершенно ких проявлений начальных форм рака бласто
18
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2003матозные изменения (неровность контура в ся обнаружить различные выпячивания, суже
фазу плотного наполнения и утолщение стен ния, искривления, деформацию контуров и
ки при двойном контрастировании) могут обтурацию. По мере опорожнения пищевода
быть “перекрыты” различными элементами от бариевой взвеси определяют характер спа
желудка. Задача рентгенолога – создать опти дения стенок и состояние слизистой оболочки
мальные проекционные условия для выявле как на основании пневморельефа, так и по ри
ния признаков, позволяющих с определенной сунку складок. Анализируя изображение пи
степенью достоверности оценить состояние щевода при разной степени заполнения, полу
желудка (рис. 5). чают представление о функциональных харак
Вовторых, использование рентгенотелеви теристиках пищевода и его сфинктерных зон:
дения, без которого в настоящее время невоз эластичности стенок, эффективности сфинк
можно получить качественное изображение теров, смещаемости, скорости прохождения
патологических изменений. бариевой взвеси по пищеводу и его сократи
Следующим основополагающим принци тельной функции.
пом является необходимость и обязательность Затем приступают к исследованию желудка
фиксирования полученного изображения, по в вертикальном положении. По мере заполне
скольку высокой достоверности двойного кон ния полости желудка бариевой взвесью при
трастирования можно добиться лишь при ус плотном наполнении изучают форму, разме
ловии производства достаточного количества ры, положение, оценивают контуры. В верти
рентгенограмм всех отделов органа. Это прави кальном положении производят две рентгено
ло относится и к плотному наполнению – од граммы.
ному из основных элементов методики. 1. Прямая или правая передняя косая, по
Особо следует остановиться на рентгено лукосая, четвертькосая проекция, в зависимо
скопическом этапе исследования. В настоя сти от индивидуальных особенностей топогра
щее время уже доказаны неоспоримые пре фической анатомии желудка, для оценки при
имущества комплексной оценки получаемого плотном наполнении тела, синуса, антрально
изображения при просвечивании желудка и го и выходного отделов, а также луковицы две
рентгенографической его фиксации. В то же надцатиперстной кишки. Позволяет оценить
время в связи с необходимостью уменьшения контуры малой и большой кривизны указан
дозовых нагрузок на пациента и медицинский ных отделов при плотном наполнении, а также
персонал перед специалистами встала задача состояние газового пузыря.
максимально уменьшить продолжительность 2. Левая боковая проекция для оценки при
рентгеноскопии, по сути, переложив все “ин плотном наполнении передней и задней сте
формативные”, диагностические функции на нок тела, а также передней и задней стенок
рентгенографический цикл. Современные верхнего отдела желудка на фоне естественно
технические возможности позволили это осу го содержания газа.
ществить, и в настоящее время просвечивание После этого пациент принимает внутрь га
выполняет в принципе лишь вспомогательные зообразующую смесь или гранулы и запивает
функции в диагностическом алгоритме. небольшим количеством бариевой взвеси. По
Вопросы стандартизации обсуждались на следний глоток пациент задерживает во рту и
протяжении нескольких десятилетий. В насто переводится в горизонтальное положение в
ящее время весь цикл рентгенологической заднюю левую косую позицию. При проглаты
съемки, без снижения его диагностической вании оценивается состояние пищевода в зад
ценности, можно ограничить производством ней левой косой проекции и функция пище
снимков в 5 стандартных проекциях. водножелудочного перехода. Затем пациенту
Согласно современной программе, иссле предлагают медленно вращаться вокруг своей
дование следует начинать с обзорного кратко оси через правое плечо для лучшей импрегна
временного просвечивания брюшной полос ции всей слизистой желудка и погашения об
ти. Во время первых глотков контрастной мас разовавшейся пены.
сы как в фазу плотного наполнения, так и в Затем фиксируют изображение при гори
фазы пневморельефа и спадения стенок в пе зонтальном положении пациента в следующих
редней прямой и правой косой проекциях проекциях.
оценивают морфологическое состояние пи 1. Левая задняя косая для оценки дисталь
щевода. При плотном наполнении изучают ной трети пищевода, пищеводножелудочного
конфигурацию и контуры пищевода, пытают перехода, верхнего отдела желудка при двой
19
№ 3 2003 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКАДиагностика и лечение
а ном контрастировании, дистальной трети же
лудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
при плотном наполнении.
2. Прямая проекция – двойное контрасти
рование позволяет изучить стенки тела желуд
ка, контуры верхнего отдела при плотном на
полнении.
3. Правая передняя косая проекция – двой
ное контрастирование нижней половины же
лудка, луковицы двенадцатиперстной кишки,
а также детализация контуров свода при плот
ном наполнении.
При проведении исследования по указан
ной программе по существу каждый из отде
лов желудка визуализируется как при плотном
наполнении бариевой взвесью, так и при
двойном контрастировании. Эффективному
выполнению исследования предшествует, как
уже отмечалось, прием высококачественной
взвеси сульфата бария и газообразующей сме
си (рис. 6).
Исходя из доказанности превалирования
внутристеночного роста рака желудка (диффуз
ные и смешанные формы) оценка перистальти
ческой активности как признака, исключающе
го инфильтрацию, сегодня не является доказа
тельством ее отсутствия. Опыт показывает, что
достаточно часто происходит своеобразное ни
б велирование внутристеночной инфильтрации
(в пределах 3–4 см) благодаря бурной пери
стальтической активности рядом с ней распо
ложенных интактных участков стенки желудка.
Лучевая диагностика, обогатившись новы
ми технологиями, такими как УЗИ, РКТ и
МРТ, объединенными в единый диагностичес
кий комплекс, перешла на качественно новый
уровень. Появление такого мощного арсенала
средств привело к повышению интереса спе
циалистов к новейшим методам диагностики,
основанным на получении компьютерного
изображения и возможности компьютерной
его обработки. Арсенал современных средств
диагностики рака желудка пополнился иссле
Рис. 6. Больной С., 60 лет. а, б – рентгенограммы дованиями, позволяющими внести ясность в
желудка. а – плотное наполнение, вертикальное по случаях, когда достоверно не удается поста
ложение, прямая проекция: контур малой кривизны вить диагноз либо следует уточнить важные
тела неровный, угол сглажен (стрелки). б – двойное детали, такие как определение распростране
контрастирование, горизонтальное положение, пра ния инфильтрации, выявление метастазов и
вая полукосая проекция: стенка малой кривизны ан выбор адекватного объема операции.
трального отдела и тела утолщена, ригидна за счет Одним из таких методов современной луче
внутристеночной инфильтрации, с выраженной кон вой диагностики является УЗИ. В последние
вергенцией складок (короткие стрелки) и депониро годы УЗИ прочно заняло место основного
ванием контрастной массы (длинная стрелка). За метода в диагностике заболеваний паренхи
ключение: Инфильтративноязвенный рак антраль матозных органов брюшной полости, и его
ного отдела и тела желудка. результаты во многом определяют диагности
20
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2003ческий поиск. Прогрессивное развитие ульт а
развуковой техники, относительная эконо
мичность, безвредность, возможность одно
временного исследования многих органов и
систем брюшной полости и забрюшинного
пространства делают УЗИ наиболее предпо
чтительным методом первичного обследова
ния больных с заболеваниями органов желу
дочнокишечного тракта.
В 1976 г. впервые был описан УЗсимптом
“мишени” при опухоли желудка: повышение
эхогенности в центральной части желудка и
понижение ее по периферии. Впоследствии
для обозначения акустической картины изме
нений в желудке был предложен термин
“симптом поражения полого органа” (СППО) б
[5]. Однако ультразвуковая симптоматика, а
именно симптомы “кокарды”, “мишени”,
СППО и т.д., характеризует далеко зашедшие
формы рака и позволяет оценивать проявле
ния опухоли желудка в целом, без дифферен
цировки внутристеночного рака.
В настоящее время основными УЗсимпто
мами внутристеночной бластоматозной ин
фильтрации является утолщение стенки желуд
ка в области ее поражения и значительное из
менение ее структуры с нарушением на этом
уровне ее нормального пятислойного строения
(рис. 7). В процессе УЗИ утолщение стенки
всегда остается стабильным в отличие от
псевдоутолщений за счет проходящей пери
стальтической волны. Утолщение стенки же в
лудка по ходу опухолевой инфильтрации мо
жет быть равномерным и неравномерным.
При утолщении стенки до 8–10 мм оно, как
правило, равномерное, с ровными четкими
контурами, что является характерным при
знаком относительно раннего рака желудка.
При распространенном раке утолщение стен
ки достигает 15–20 мм, внутренний ее контур Рис. 7. а – поперечная эхотомограмма нормального
неровный, бугристый. При этом у некоторых желудка (полость желудка заполнена водой, срез на
больных наряду с утолщением стенки желудка уровне антрального отдела): отчетливо визуализи
и изменением ее пятислойной структуры мо руется пятислойная структура стенки желудка
жет четко выявляться и экзофитный компо (стрелки). б – эхотомограмма желудка больной У.,
нент опухоли, выступающий в его просвет. При 71 года (продольный срез относительно оси желудка):
локализации опухоли в антральном отделе же передняя стенка утолщена до 11 мм, с соответству
лудка с поражением всех его стенок УЗкарти ющим нарушением на этом уровне, нормальной слоис
на соответствует изображению “ракового кана тости. Четко визуализируется граница пораженной
ла” [21]. и нормальной стенки желудка (стрелки). в – фраг
Одним из важнейших преимуществ УЗИ, мент препарата резецированного желудка, вид на
по нашему мнению, является возможность разрезе. На протяжении 4 см белесая плотная рако
получения с его помощью относительно на вая ткань, прорастающая до серозной оболочки
чальных проявлений рака желудка протяжен (стрелки). Гистологически: низкодифференцирован
ностью около 3 см; в этих случаях определяет ная аденокарцинома желудка, инвазирующая сероз
ся поражение желудочной стенки с умеренно ную оболочку.
21
№ 3 2003 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКАДиагностика и лечение
а б
в г
Рис. 8. Больной Г., 72 лет. а, б – рентгенограммы желудка. а – плотное наполнение, вертикальное положение,
прямая проекция: контур малой кривизны тела неровный, малая кривизна подтянута (стрелка). б – двойное
контрастирование, горизонтальное положение, прямая проекция: стенка малой кривизны утолщена, ригидна
за счет внутристеночной инфильтрации (стрелки). Заключение: Инфильтративный рак тела желудка. При
гистологическом исследовании биоптатов, взятых во время эндоскопии, опухолевых клеток не найдено. в –
РКТ желудка (плотное наполнение EZ CAT DRY, положение на спине): визуализируется утолщенная стенка
малой кривизны тела желудка за счет внутристеночной инфильтрации. г – РКТ желудка в условиях дозиро
ванного раздувания полости желудка воздухом, положение на спине: стенка неравномерно утолщена, внутрен
ний контур неровный, местами бугристый за счет внутристеночной инфильтрации (стрелки). Больной опери
рован. Гистологически: аденокарцинома с перстневидноклеточным компонентом.
22
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2003выраженным, но стойким ее утолщением и ее опухолевым поражением, никогда не быва
потерей нормальной слоистости [22]. ет больше 5–6 мм [23, 24] (рис. 8).
Положительно оценивая эту методику в це РКТ способна не только отразить интраму
лом, следует отметить, что она максимально ральную опухолевую инфильтрацию, но и вы
эффективна при исследовании антрального явить до 49% рака желудка на ранних стадиях
отдела и нижней половины тела желудка. Ви развития. При этом специфичность метода до
зуализация же верхней половины тела и осо стигает 93–100% [53].
бенно верхнего отдела желудка затруднена [51]. В то же время РКТ в полной мере сохраня
В последние годы РКТ заняла прочные позиции ет свои возможности, позволяющие устано
в диагностике многих заболеваний различных вить распространение опухолевого процесса
органов и систем. на соседние анатомические структуры [52, 57,
В большинстве работ, посвященных ис 58] (рис. 9).
пользованию РКТ в диагностике опухолевого Однако возможности РКТ при определе
поражения желудка, считается, что основное нии метастатического поражения лимфатиче
ее предназначение заключается в получении ских узлов сопряжены с определенными труд
дополнительной информации о распростра ностями, так как РКТ позволяет определить
ненности уже диагностированного рака на лишь размеры лимфатических узлов без учета
ближайшие анатомические структуры и в вы природы их увеличения. А между тем, опухо
явлении ближайших и отдаленных метастазов. левая инвазия лимфатических узлов вовсе не
В течение ряда последних лет возможности обязательно сопровождается их объемным
РКТ желудка оцениваются в более широком увеличением. В равной мере не всякое увели
аспекте. Ряд исследований посвящен вопро чение даже перигастральных лимфатических
сам дифференциальной диагностики с помо узлов непременно обусловлено их метастати
щью РКТ эпителиальных и неэпителиальных ческим поражением. Лимфатические узлы ди
опухолевых поражений желудка, а также про аметром более 20 мм наиболее достоверно со
блеме определения стадии рака желудка [6, держат метастазы. При диаметре лимфатичес
31, 38, 48]. ких узлов от 11 до 20 мм вероятность их мета
Несмотря на различные варианты сущест статического поражения равна 85,8%, а для
вующих методик РКТ желудка, все они имеют лимфатических узлов диаметром более 20 мм
одну общую черту – направленность на выяв близка к 100%. Наиболее достоверным крите
ление либо подтверждение наличия инфильт рием поражения лимфатических узлов являет
ративных опухолей [18]. ся их конгломерат с увеличением отдельных
В качестве контрастного препарата для узлов более 10 мм в диаметре.
проведения исследования, кроме воздуха, раз За сравнительно небольшой временнFой проме
работана суспензия сульфата бария “EZCAT жуток – с начала 1980х годов и до настоящего
DRY” фирмы EZEM, специально предназна времени – МРТ стала одним из высокоинформа
ченная для РКТ желудка. тивных методов неинвазивной лучевой диагнос
Анализ полученной симптоматики, отобра тики. Связано это с тем, что МРТ имеет боль
жающей опухолевую инфильтрацию стенки шие преимущества перед другими методами
желудка, базируется на изучении КТкартины лучевой диагностики. Прежде всего следует
его неизмененной стенки, которая в условиях отметить ее неинвазивность, полное отсутст
адекватного растяжения полости желудка кон вие ионизирующего излучения, возможность
трастными веществами выглядит как резко получения мультипланарного изображения,
очерченная линия толщиной 1,5–2,5 мм с чет непревзойденную контрастность мягких тка
кими внутренним и наружным контурами. ней, естественный контраст от движущейся
Лишь в препилорическом и кардиальном от крови, отсутствие артефактов от костных тка
делах желудка ее толщина достигает 5–6 мм (в ней и газосодержащих структур.
условиях адекватного растяжения полости), Благодаря постоянному совершенствова
что может быть объяснено анатомическим нию метода расширяется и сфера его примене
утолщением мышечного слоя этих отделов, а ния. Однако следует здесь сразу сказать, что
также особенностью анатомического располо для более полного спектра проводимых иссле
жения желудка (поперечное) у некоторых па дований следует приобретать магнитнорезо
циентов, в частности у гиперстеников. Однако нансные томографы с магнитной индукцией
необходимо учитывать то обстоятельство, что постоянного магнитного поля не менее 0,5 Тл,
утолщение желудочной стенки, не связанное с хотя могут быть использованы и МРтомогра
23
№ 3 2003 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКАДиагностика и лечение
а б
г
в
Рис. 9. Больной Л., 64 лет. а, б – рентгенограммы
желудка. а – плотное наполнение, вертикальное по
ложение, прямая проекция: контур малой кривизны
тела неровный (стрелка). б – двойное контрастиро
вание, горизонтальное положение, прямая проекция:
утолщение стенки малой кривизны тела вследствие
внутристеночной инфильтрации (стрелки). в – РКТ
желудка (плотное наполнение EZ CAT DRY, поло
жение на спине, на уровне тела): задняя стенка
утолщена за счет внутристеночной инфильтрации.
Четко дифференцируется гиподенсивная полоска
фы с магнитной индукцией постоянного маг жировой клетчатки между инфильтрированной
нитного поля 0,3 Тл. Это имеет ключевое зна стенкой желудка и интактной поджелудочной же
чение для проведения МРТ органов брюшной лезой на уровне ее хвоста и тела (стрелка). г – РКТ
полости, и желудка в частности. желудка (плотное наполнение EZ CAT DRY, поло
Применение воды в качестве контрастного жение на правом боку, на уровне антрального и вы
препарата для заполнения полости желудка при ходного отделов желудка): задняя стенка утолщена
проведении МРТ желудка наиболее оправдано. за счет внутристеночной инфильтрации. Четко
Вода способствует гомогенному возрастанию дифференцируется гиподенсивная полоска жировой
сигнала на Т2взвешенных изображениях. Для клетчатки между инфильтрированной стенкой же
адекватного растяжения полости желудка, в за лудка и интактной поджелудочной железой на уров
висимости от его размеров, по данным тради не ее тела и головки (стрелки). Заключение: инфиль
ционного рентгенологического исследования, тративный рак тела желудка. Больной оперирован.
объем составляет от 500 до 800 мл. Гистологически: аденокарцинома.
24
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2003При заполнении полости желудка водой со На Т2 ВИ толщина стенки желудка на уров
держимое его на Т1 ВИ имеет сигнал низкой не тела (передняя, задняя и малая кривизна)
интенсивности, на Т2 ВИ – яркий за счет длин составляет 2–4 мм, большой кривизны и обла
ных Т1 ВИ и Т2 ВИ воды. На Т1 ВИ стенка же сти синуса 3–6 мм, что обусловлено особенно
лудка при оптимальном растяжении не визуа стями рельефа слизистой оболочки и более
лизируется, за исключением зоны пищеводно высоким тонусом циркулярных волокон глад
желудочного перехода, переднезадний размер ких мышц большой кривизны по сравнению с
которого не более 10 мм. Поэтому видимость другими отделами желудка. Сигнал от неизме
стенки в режиме Т1 ВИ всегда связана с опухо ненной стенки желудка гомогенный и имеет
левой или воспалительной инфильтрацией. среднюю интенсивность. Внутренние очерта
а б
Рис. 10. Больная Ч., 42 лет. а, б – рентгенограммы
желудка. а – плотное наполнение, вертикальное по
ложение, левая четвертькосая проекция: контур
большой кривизны нижней трети тела неровный
(стрелка). б – плотное наполнение, вертикальное по
ложение, левая полукосая проекция, дозированная
компрессия: на большой кривизне нижней трети тела
депо контрастной массы с валом инфильтрации и
конвергенцией к нему складок, которые обрываются
в по периферии (стрелки). Заключение: Инфильтра
тивноязвенный рак большой кривизны нижней трети
тела желудка. При эндоскопическом исследовании с
последующим гистологическим исследованием био
птатов опухолевого поражения не выявлено. в –
МРтомограмма (коронарная проекция, в условиях
плотного наполнения полости водой, Т2 SSFSE): кон
тур большой кривизны нижней трети тела неровный
(стрелка). г – МРтомограмма (коронарная проек
ция, в условиях плотного наполнения полости водой,
FSPGR out of phase), контур большой кривизны нижней
трети тела неровный. Стенка утолщена на протяже
нии до 28 мм, с гетерогенным МРсигналом (стрелки).
Серозная оболочка четко прослеживается на всех
уровнях, в том числе и в месте утолщения стенки. За
ключение: Инфильтративноязвенный рак большой
кривизны нижней трети тела желудка без пораже
ния серозного слоя стенки желудка. Больная опериро
вана. Гистологически недифференцированный рак.
25
№ 3 2003 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКАДиагностика и лечение
г процессе сигнал от стенки желудка обычно
имеет низкую интенсивность на Т2 ВИ и про
межуточную на Т1 ВИ (рис. 10). В отдельных
случаях сигнал может иметь выраженную гете
рогенность во всех режимах сканирования или
гиперинтенсивный на Т2 ВИ (при перстне
видноклеточном раке с внеклеточным накоп
лением слизи) [28].
Очертания внутренних контуров стенки на
уровне поражения, как правило, неровные,
бугристые. При изъязвленных формах рака
желудка отмечается симптом “ниши” или
“депо” – яркий гиперинтенсивный сигнал,
визуализируемый в толще измененной стенки
желудка на Т2 ВИ и низкой интенсивности на
Т1 ВИ, характерный для воды. Изъязвление
обычно имеет неправильную форму и неров
ные очертания.
Распространение опухолевой инфильтра
Рис. 10. Окончание. ции за пределы стенки желудка – на перигас
тральную клетчатку – характеризуется нечет
ния стенки могут быть несколько неровными, костью наружных границ опухоли, сетчатым
как бы зазубренными, за счет не полностью и тяжистым рисунком перигастральной клет
расправленных складок слизистой. Наружные чатки с гетерогенным изменением сигнала,
контуры четкие, за исключением большой более выраженным на Т1 ВИ. Отсутствие ви
кривизны в нижней трети тела и синуса. Как и димости гипоинтенсивной полоски (отобра
на Т1 ВИ, толщина пищеводножелудочного жающей серозную оболочку) при опухолевом
перехода составляет до 10 мм, интенсивность поражении выходного отдела может свиде
сигнала от него ниже сигнала от стенок желуд тельствовать об инфильтрации серозной обо
ка на остальном протяжении или идентична лочки.
ему, это обусловлено как бWольшим объемом При переходе опухоли на смежные органы
мышечной ткани в этой зоне, так и тем, что ес и структуры отсутствует граница между изме
тественное растяжение стенок пищевода и же ненной стенкой желудка и органом, на кото
лудка в этой области находится в косой плос рый распространилась опухолевая инфильтра
кости сканирования в аксиальной проекции. ция. Интенсивность сигнала от опухолевой
При хорошем отображении выходного от инвазии в пораженном органе соответствует
дела желудка в аксиальной плоскости скани сигналу инфильтрированной стенки желудка.
рования толщина его стенок не превышает Получаемые результаты свидетельствуют о
3 мм. Интенсивность сигнала идентична сиг наличии МРТсимптоматики внутристеночно
налу от стенки на уровне тела желудка. При растущих опухолей желудка. Однако следует
этом отмечается подчеркнутость наружного подчеркнуть, что МРТ является дополнитель
контура желудка за счет гипоинтенсивной по ным методом исследования и должна приме
лоски толщиной 1–1,5 мм, являющейся отоб няться целенаправленно в определенных кли
ражением серозного слоя. нических ситуациях, когда речь действительно
Основными МРТсимптомами, характери идет о необходимости дополнительной инфор
зующими бластоматозное поражение желудка, мации при помощи МРТ [12].
прежде всего внутристеночное, являются Подводя своеобразный итог описанию луче
утолщение стенок желудка, неровность конту вых методов исследования, следует подчерк
ров, а также, в отличие от КТсимптоматики, нуть, что фактически вся современная луче
изменение МРсигнала от инфильтрирован вая симптоматика рака желудка при их при
ной стенки, получаемого на основании биохи менении к выявлению внутристеночного
мической характеристики ткани. Толщина бластоматозного инфильтрата, в отличие от
стенки при внутристеночных опухолях от 10 эндоскопии, которая является высокоинфор
до 24 мм, а при смешанном характере роста до мативным методом при диагностике опухо
40 мм. При внутристеночном бластоматозном лей, проявляющих себя изменениями на по
26
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2003верхности слизистой. Целесообразность при ном здравоохранении организационных форм
менения так называемых высокотехнологич вторичной профилактики. Попрежнему у
ных методов лучевой диагностики УЗИ, РКТ большого числа больных рак желудка выявля
и МРТ в каждом случае решается индивиду ется в III–IV стадии, когда возможности ради
ально, главное не следует противопоставлять кальной операции резко ограничены.
эти методы друг другу. Если сравнивать эффективность выявления
В настоящее время все устремления, свя рака желудка при различных программах
занные с диагностикой рака желудка, должны скрининга, то на первый взгляд оказывается,
быть направлены на выявление его малых что скрининг групп риска более эффективен.
форм. Современные взгляды на “малый рак” в Однако при селективном скрининге отбира
основном ограничены размерами традицион ются пациенты с предрасположенностью к
ного раннего рака до 1 см. Однако существую опухолевым заболеваниям, поэтому вполне
щие критерии для отражения “малого рака” естественно, что среди подобной когорты рак
желудка по существу не учитывают специфики желудка встретится гораздо чаще (1,94%), чем
начальных проявлений внутристеночно расту при массовом диспансерном обследовании
щих опухолей. В этом есть одно из “слабых (0,12%). Что же касается частоты выявления
мест” современной симптоматики рака желуд раннего рака желудка, то программы селек
ка, а значит, и возможностей их диагностики. тивного скрининга существенно проигрывают
Характерным симптомом “малого” рака яв массовому обследованию. В Японии, напри
ляется неровность контура желудка на неболь мер, на долю раннего рака приходится около
шом протяжении (1–3 см), выявляемая при 57,6% случаев, при выборочном же исследова
плотном наполнении. Ригидность стенки же нии только 25% (разница более чем в 2 раза).
лудка, свойственная распространенным фор А как известно, главная задача любой скри
мам рака желудка, обычно определяется лишь нинговой программы – это снижение смерт
при размерах опухоли 3 см и более и, как пра ности от диагностированного заболевания и
вило, сочетается с наличием изъязвлений. увеличение 5летней выживаемости больных.
Характеризуя возможности традиционной Хотя показатели селективного скрининга зна
методики, включая двойное контрастирова чительно ниже, чем в Японии, всетаки можно
ние, в выявлении “малого” рака желудка, необ сказать о достаточно высокой его эффектив
ходимо подчеркнуть следующее: роль лучевой ности, так как частота выявляемого раннего
диагностики, особенно традиционной рентге рака в пределах 25% значительно превышает
нологии, в диагностике рака желудка в настоя среднестатистический показатель в специали
щее время очень высока. Рентгенодиагностика зированных стационарах нашей страны, кото
начальных проявлений бластоматозной ин рый находится в пределах 5–7%. Вопрос о се
фильтрации не только возможна, но подчас яв лективном скрининге должен решаться на го
ляется единственным методом ее выявления. сударственном уровне и самым тщательным
Таким образом, необходимо возвращение тра образом. В противном случае, ситуация с ра
диционной рентгенологии к необоснованно ком желудка будет постоянно ухудшаться.
утрачиваемым ее позициям в диагностике рака Опыт работы по скрининговым програм
желудка. Наблюдающееся в последнее время мам выявления рака желудка в группах риска и
уменьшение рентгенологических исследова среди “асимптомных” лиц служит подтверж
ний приводит к дальнейшему ухудшению су дением концепции, согласно которой в каче
ществующей ситуации с диагностикой, а сле стве оптимального варианта рентгенологичес
довательно, и лечением карцином желудка. кого исследования желудка должна быть при
Одним из важнейших направлений россий нята комплексная методика, которая включа
ского здравоохранения является совершенст ет в себя плотное наполнение и двойное
вование мер профилактики и раннего выявле контрастирование.
ния злокачественных новообразований. Сле При проведении селективного скрининга
довательно, как уже отмечалось, проблема вы рака желудка, основанного на первоначальном
явления раннего рака желудка напрямую рентгенологическом исследовании желудка,
связана с методом скрининговых обследова основным видом дообследования является фи
ний. Активная же выявляемость больных ра брогастроскопия с биопсией. Потребность в
ком желудка не превышает 1–3%, что свиде фиброгастроскопии составляет в среднем 6–7%
тельствует об очень низкой эффективности су по отношению к числу рентгенологически об
ществующих в настоящее время в отечествен следованных больных, не превышая 3–4% в
27
№ 3 2003 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКАВы также можете почитать
