МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С "ТРОЙНЫМ ДИАГНОЗОМ" (ТУБЕРКУЛЕЗ, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ОПИОИДНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ)

Страница создана Павел Глухов
 
ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С "ТРОЙНЫМ ДИАГНОЗОМ" (ТУБЕРКУЛЕЗ, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ОПИОИДНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ)
Медицинская
помощь
больным
с «тройным диагнозом»
(туберкулез,
ВИЧ-инфекция
и опиоидная зависимость):

сборник статей для фтизиатров,
инфекционистов, психиатров-наркологов
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С "ТРОЙНЫМ ДИАГНОЗОМ" (ТУБЕРКУЛЕЗ, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ОПИОИДНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ)
Медицинская
помощь
больным
с «тройным диагнозом»
(туберкулез,
ВИЧ-инфекция
и опиоидная зависимость):

сборник статей для фтизиатров,
инфекционистов, психиатров-наркологов

                 Калининград
                     2013
Издание осуществлено общественной организацией «ЮЛА»
при поддержке Фонда «Открытое общество»
в рамках проекта «Шаги к интеграции: развитие интегрированной
помощи наркопотребителей с ВИЧ и туберкулезом в Калининграде»

Сборник статей включает статьи по трем заболеваниям: туберкулез,
ВИЧ, опиоидная зависимость. Он является одной из первых попыток
представить российским врачам-фтизиатрам, инфекционистам,
психиатрам-наркологам проблематику ситуации и предоставить
информацию о современных методах лечения туберкулеза, ВИЧ
и опиоидной зависимости с учетом специфики тройного диагноза.

Сборник предназначен прежде всего для врачей-фтизиатров, инфек-
ционистов, психиатров-наркологов, но будет полезен всем специали-
стам, которые работают в этой области.

Воспроизведение, передача, распространение или дублирование любой части
содержащихся в сборнике материалов допускается при условиях их некоммерческого
использования. Мнение авторов может не совпадать с позицией «ЮЛА»
и Фонда «Открытое общество». За высказанные авторами идеи организации
ответственности не несут.

Контактная информация:
Тел.: +7 (4012) 758806, 337034
Эл. почта: yla.kaliningrad@gmail.com

© Общественная организация «ЮЛА»

Дизайн и верстка: Катерина Рудакова
Фотография на обложке: © 1998 Дмитрий Вышемирский
Авторы:

Бикмухаметов Дамир Амирович — кандидат медицинских наук,
врач-инфекционист, медицинский директор Европейского бюро Фонда
помощи при СПИДе (AIDS Healthcare Foundation).

Кузнецов Владимир Викторович — врач-нарколог, ГБУЗ «Наркологи-
ческий диспансер Калининградской области».

Пантелеев Александр Михайлович — доктор медицинских наук, до-
цент кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии Севе-
ро-Западного государственного медицинского университета имени
И. И. Мечикова, врач-фтизиатр, заведующий отделением по лечению
туберкулеза у ВИЧ-инфицированных ГБУЗ «Городская туберкулезная
больница № 2», г Санкт-Петербург.

Сиволап Юрий Павлович — доктор медицинских наук, врач-нарколог,
профессор кафедры психиатрии и наркологии Московского государ-
ственного медицинского университета им. И. М. Сеченова.

Степанова Екатерина Юрьевна — кандидат медицинских наук, врач-
инфекционист отделения медико-социальной реабилитации ВИЧ-
инфицированных ГАУЗ «Республиканский Центр по профилактике
и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства
Здравоохранения Республики Татарстан».
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРВТ — антиретровирусная терапия
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ЗТ — заместительная терапия
ИП — ингибиторы протеазы
ИИ — ингибиторы интегразы
ЛЖВ — люди, живущие с ВИЧ
ЛУИН — люди, употребляющие инъекционные наркотики
МБТ — микобактерии туберкулеза
НИОТ — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
ПАВ — психоактивные вещества
ПТП — противотуберкулезные препараты
ПТТ — противотуберкулезная терапия
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
СВИС — синдром иммунной реактивации
ТБ — туберкулез
ТБ-МЛУ — туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
УНП ООН — Управление ООН по наркотикам и преступности
УОД — сверхбыстрая или ультрарапидная опиоидная детоксикация
CDC — Центр по контролю и профилактике заболеваний США
СОДЕРЖАние

08   Введение

12   Пантелеев А.М.
     Туберкулез (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика,
     лечение)

22   Пантелеев А.М.
     Организация противотуберкулезного лечения пациентам
     с «тройным диагнозом»

30   Степанова Е.Ю., Бикмухаметов Д.А., Пантелеев А.М.
     ВИЧ-инфекция (этиология, эпидемиология, патогенез, клинические
     проявления, классификация, диагностика)

46   Степанова Е.Ю., Бикмухаметов Д.А., Пантелеев А.М.
     Современные аспекты антиретровирусной терапии

66   Сиволап Ю.П.
     Опиоидная зависимость

86   Кузнецов В. В.
     Оказание наркологической помощи пациентам с тройным диагнозом
     (опийная наркомания, ВИЧ-инфекция, туберкулез)
Туберкулез имеет столь же древнюю историю, как и само чело-
вечество. К наиболее ранним достоверным находкам относится
обнаружение фрагментов ДНК возбудителя болезни в останках
бизона, жившего примерно 17000 лет назад1. Пик распростране-
ния туберкулеза пришелся на XVIII — начало XX века, когда из-за
ужасающих масштабов заболевания оно получило название
«белой чумы». К середине XX века во многих странах мира рас-
пространенность туберкулеза значительно снизилась. Появление
в 1942 г. первого противотуберкулезного препарата — стреп-
томицина, а позже и других эффективных лекарств, привело
к тому, что туберкулез стал поддаваться лечению, и во многих
странах ситуация с туберкулезом была взята под контроль.

Употребление человеком наркотиков и других психоактивных
веществ (ПАВ) также имеет очень древнюю историю. Об одур-
манивающих свойствах некоторых растений упоминал еще
Геродот в V веке до н. э. Злоупотребление опиумом к XIX веку
охватило весь мир. За последние 100 лет наркомания из пробле-
мы, бывшей предметом узкой области медицины — психиатрии,
перешла в разряд общесоциальных проблем. В конце XX — на-
чале XXI века в России распространение опиоидной зависимости
достигло уровня широкомасштабной эпидемии. По данным главы
Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков
В. Иванова, количество потребителей опиатов в России состав-
ляет два млн. человек.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) был открыт в 1983 г.
ВИЧ-инфекция представляет собой довольно новое заболева-
ние. Вместе с тем крайне неблагоприятное влияние на здоровье
и показатели летальности позволяют считать эпидемию ВИЧ
одной из наиболее серьезных глобальных угроз. Снижение
иммунитета, как основное проявление ВИЧ-инфекции, создает
предрасположенность к заболеваемости туберкулезом и повы-
шает частоту его развития, в том числе наиболее опасных его
вариантов с бактериовыделением. Для ВИЧ-инфицированных
людей риск развития активного туберкулеза составляет 5–10%
в год, тогда как для людей, не инфицированных ВИЧ, риск равен
5–10% на протяжении всей жизни.

1
  Rothschild, B. M., L. D. Martin, G. Lev, H. Bercovier, G. K. Bar-Gal, C. Greenblatt,
H. Donoghue, M. Spigelman, and D. Brittain. 2001. Mycobacterium tuberculosis
complex DNA from an extinct bison dated 17,000 years before the present. Clin. Infect.
Dis. 33: 305-311.

                                                                                    9
ВВедение

На сегодняшний день в России эпиде-               ВИЧ-позитивных пациентов, проведен-
мии ВИЧ-инфекции, туберкулеза и опио-             ное в 2010 году Фондом им. Андрея
идная зависимость переплетаются меж-              Рылькова в 13 российских городах, по-
ду собой: инъекционное употребление               казало, что подавляющее большинство
наркотиков является главным путем                 (78%) пациентов с сочетанным заболе-
распространения ВИЧ в России, а тубер-            ванием ВИЧ+ТБ являются наркозависи-
кулез является распространенной при-              мыми и что наркозависимые пациенты
чиной смертности ВИЧ-положительных                с ВИЧ являются наиболее уязвимой
людей и людей, употребляющих инъек-               группой в плане лечения туберкулеза,
ционные наркотики (ЛУИН). Как общая,              а уровень выпадения таких пациентов
так и ассоциируемая с туберкулезом                из программ стационарного лечения со-
(ТБ) смертность ВИЧ-положительных                 ставляет в среднем 41%.2
потребителей наркотиков в несколь-
ко раз выше, чем смертность ВИЧ-                  Несмотря на масштабы и сложность обо-
положительных в целом.                            значенной проблемы, разработке все-
                                                  сторонних комплексных программ по-
Одним из основных путей распростра-               мощи пациентам с тройным диагнозом
нения ВИЧ-инфекции в Российской Фе-               (ВИЧ, ТБ и наркозависимость) в Россий-
дерации остается инъекционный путь.               ской Федерации уделяется недостаточ-
На конец 2012 года 57,6% от всех новых            но внимания. В рамках существующей
случаев заражения составляли случаи,              политики здравоохранения лечение
связанные с внутривенным введением                каждого из этих заболеваний ведется
наркотиков нестерильным инструмен-                по отдельности. Существующая систе-
тарием.1 Исследование обеспечения                 ма государственного здравоохранения
лечения туберкулеза у наркозависимых              в России отличается организацией ме-

1
  Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13 февраля
2012 г. N 16 «О неотложных мерах по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в Российской
Федерации». Метод доступа 
2
  А. Саранг [и др.]. Обеспечение эффективного лечения туберкулеза у наркозависимых ВИЧ-позитивных
пациентов». Фонд содействия защите здоровья и социальной справедливости им. Андрея Рылькова,
2011. Метод доступа .

10 Введение
дицинской помощи отдельно по каждо-      наркотики. При этом, хотя иногда ме-
му из вышеперечисленных заболеваний      дицинский персонал в целях удержания
и не предполагает интеграцию услуг для   в лечении «закрывает глаза» на проис-
людей с сочетанными патологиями.         ходящее, во многих случаях употребле-
                                         ние наркотиков и нахождение в стаци-
Люди, инфицированные ВИЧ и ТБ, име-      онаре под их воздействием приводит
ющие опиоидную зависимость, являют-      к дисциплинарным взысканиям и вы-
ся одновременно пациентами трех раз-     писке в соответствии с правилами вну-
личных учреждений: наркологического      треннего распорядка больниц.
диспансера, инфекционного стациона-
ра и противотуберкулезного диспансе-     Пациентов,      которых    выписывают
ра. В результате, пациенты получают      из стационаров из-за нарушения режи-
помощь только по отдельному забо-        ма, перенаправляют на амбулаторное
леванию, а в некоторых случаях — во-     лечение. Но зачастую они возвращают-
обще лишаются доступа к медицинской      ся к лечению после длительного пере-
помощи. Так, при наличии туберкулеза     рыва, в худшем состоянии в отношении
невозможно получить наркологическую      медицинских показателей, чем ранее,
помощь в наркологическом стационаре      иногда уже с устойчивыми формами
и стать пациентом инфекционного ста-     туберкулеза, или не возвращаются со-
ционара (кроме пациентов с пролечен-     всем, остаются без какого-либо лечения
ным туберкулезом, имеющих третью         и, как правило, умирают.
группу диспансерного учета), а наличие
опиоидной зависимости может стано-       С 2009 года в рамках проектов по ле-
виться препятствием для получения        чению для наркопотребителей с ВИЧ
продолжительного противотуберкулез-      и ТБ при поддержке программы Фон-
ного лечения в стационаре.               да «Открытое общество» калинин-
                                         градская общественная организация
Несмотря на то, что наркозависимость     «ЮЛА» предприняла попытку изучить
является медицинской проблемой, в на-    существующую ситуацию с оказанием
стоящее время при стационарном лече-     медицинской помощи людям с трой-
нии туберкулеза и ВИЧ-инфекции нарко-    ным диагнозом. Организация сопрово-
зависимым пациентам не предлагается      ждала наркозависимых людей с ВИЧ
практически никакой специфической по-    и ТБ в ходе лечения в инфекционном
мощи. Персонал вынужден «закрывать       и противотуберкулезном стационаре,
глаза» и игнорировать данный фактор,     организовывала там группы психологи-
имеющий медицинское значение и вли-      ческой поддержки для наркозависимых
яющий на ход лечения.                    пациентов и имеет хорошее понимание
                                         барьеров и преград в организации инте-
Пациенты и сами не стремятся заявлять    грированной помощи людям с тройным
о своей наркозависимости и не обра-      диагнозом.
щаются за наркологической помощью
к врачам туберкулезной или инфекци-      По мнению клиентов проектов «ЮЛА»,
онной больницы. В этой ситуации они      около половины пациентов стационар-
сами ищут пути решения данной про-       ного отделения Противотуберкулезного
блемы, в ущерб проводимому лечению       диспансера Калининградской области
и собственному здоровью. Те из паци-     и 2-го отделения для людей, живущих
ентов, кто испытывает тяжелое состоя-    с ВИЧ (ЛЖВ), инфекционной больницы
ние отмены, сами выходят за пределы      Калининградской области употребля-
стационаров и покупают нелегальные       ют наркотики в ходе стационарного

                                                                            11
лечения. Многие пациенты поступают       ТБ в тяжелом соматическом состоянии,
во 2-е отделение инфекционной боль-      представлять угрозу жизни. Подобные
ницы и в противотуберкулезный ста-       вмешательства требуют подбора до-
ционар в состоянии синдрома отмены,      зировки и постоянного контроля над
которое возникает при прекращении        состоянием пациента, то есть требуют
употребления опиатов. При этом, при      наблюдения врача-нарколога. Это осо-
стационарном лечении туберкулеза         бенно важно при ослабленном иммуни-
и ВИЧ-инфекции, пациентам с подоб-       тете при ВИЧ и на фоне приема проти-
ными состояниями не предлагается         вотуберкулезной терапии.
и не оказывается никакая наркологиче-
ская помощь. Некоторые из пациентов      Отсутствие    обращений    пациентов
вынуждены прерывать лечение из-за от-    за наркологической помощью заслоня-
сутствия в стационарах наркологической   ет истинное положение вещей, способ-
помощи. Другие, по мере сил и средств,   ствует замалчиванию и игнорированию
продолжают употреблять наркотики         проблемы отсутствия наркологической
в ходе стационарного лечения.            помощи со стороны руководства ЛПУ
                                         и органов власти в сфере здравоохра-
Отсутствие наркологической помощи        нения.
в инфекционном и противотуберкулез-
ном стационаре связано с рядом причин.   Во-вторых, организация наркологиче-
Во-первых, как показывает опыт рабо-     ской помощи в стационарах не нар-
ты «ЮЛА», наркозависимые пациенты,       кологического профиля сталкивается
проходящие лечение в противотуберку-     с рядом препятствий. Так, больницы
лезном диспансере и во 2-м отделении     имеют право оказывать лечение толь-
инфекционной больницы, фактически        ко с применением препаратов, которые
не обращаются за предоставлением         имеются у них в наличии и предназна-
наркологической помощи. Причины это-     чены для лечения основного заболева-
го — неверие в то, что им может быть     ния, с которым поступил пациент. Кон-
оказана действенная помощь, нежела-      троль соответствия наркологического
ние портить отношения с лечащим вра-     лечения стандарту осуществляют стра-
чом, опасение выписки за нарушение       ховые компании системы обязательно-
больничного режима, опасение того,       го медицинского страхования (ОМС).
что признание в наркозависимости мо-     При наличии у пациента, поступившего
жет выставить их как неблагонадежных     в стационар, двух угрожающих жизни
пациентов, повлиять при направлении      заболеваний, диагностируется и лечит-
на назначение группы инвалидности        ся главное. Таким образом, согласно
и, таким образом, лишить их пособия      правилам, наркологическая помощь
по нетрудоспособности и оставить без     может быть оказана только на уровне
средств к существованию. К дополни-      консультации, без применения меди-
тельным опасениям пациентов отно-        цинских препаратов и не оперативно.
сится возможность постановки на учет
в Наркологический диспансер Калинин-     Также в противотуберкулезном ста-
градской области и ограничения в пра-    ционаре и инфекционной больнице
вах при трудоустройстве в будущем.       на сегодняшний день нет ставки врача-
Также, по мнению ряда калининград-       нарколога, который мог бы оказывать
ских врачей-наркологов, снятие абсти-    наркологическую помощь. У больниц
нентного синдрома (детоксификация),      нет лицензии на наркологическое лече-
которое применяется сегодня в России,    ние и хранение наркотических препара-
может быть опасно для больных с ВИЧ/     тов, например, трамадола. В то же вре-

12 Введение
мя приглашенный из наркологического        Изложенные выше проблемы долж-
диспансера врач-нарколог может оказы-      ны быть тщательно проанализирова-
вать только консультативную помощь.        ны руководителями здравоохранения
Консультации оплачиваются по усред-        на федеральном уровне. Но поскольку
ненному тарифу и не выгодны врачам-        упущенное время стоит человеческих
наркологам.                                жизней, важно уже сегодня актуализиро-
                                           вать необходимость интегрированной
Но даже при наличии постоянного нар-       помощи людям с тройным диагнозом,
колога в инфекционной или туберкулез-      собрать воедино информацию о специ-
ной больнице действенную наркологи-        фике лечения трех заболеваний и пред-
ческую помощь трудно организовать          ложить возможные решения по органи-
в рамках тех видов лечения, которые        зации лечения в сборнике статей.
сегодня применяются в России. К сожа-
лению, заместительная поддерживаю-         Авторы статей сборника и обществен-
щая терапия, которая могла бы решить       ная организация «ЮЛА» рассчитывают
эту проблему, в Российской Федерации       инициировать активный подход меди-
запрещена.                                 цинских специалистов к оказанию ме-
                                           дицинской помощи с учетом специфики
В результате все, что могут сделать вра-   тройного диагноза в местных услови-
чи ПДКО и инфекционной больницы, —         ях и в рамках существующих структур
это предложить слабые, неспецифичные       здравоохранения.
препараты. Единственный препарат-аго-
нист, который в настоящее время при-       Сборник статей включает статьи
меняется в России и не внесен в список     по трем заболеваниям: туберкулез,
наркотических средств и психотропных       ВИЧ, опиоидная зависимость. Он явля-
веществ, оборот которых в Российской       ется одной из первых попыток предста-
Федерации ограничен, — это трамадол.       вить российским врачам- фтизиатрам,
Хотя данный препарат изучен в гораздо      инфекционистам,     психиатрам-нарко-
меньшей степени, и не существует чет-      логам проблематику ситуации и предо-
ких рекомендаций по его применению,        ставить информацию о современных
российская наркологическая практика        методах лечения ТБ, ВИЧ и опиоидной
показывает, что применение трамадола       зависимости с учетом специфики трой-
позволяет частично облегчить синдром       ного диагноза.
отмены опиатов. Однако в настоящее
время трамадол не используется в ин-       Сборник предназначен прежде всего
фекционном и туберкулезном стаци-          для врачей-фтизиатров, инфекциони-
онаре, что связано с отсутствием вра-      стов, психиатров-наркологов, но будет
ча-нарколога и ограничениями по его        также полезен всем специалистам, ко-
применению.                                торые работают в этой области.

                                                                              13
Пантелеев А.М.

Туберкулез
(этиология, эпидемиология,
патогенез, клиника,
диагностика, лечение)

Этиология туберкулеза

Туберкулез — инфекционное заболева-          tuberculosis образуются структуры, на-
ние, вызываемое кислотоустойчивыми           поминающие жгуты — признак, который
микобактериями. Известно несколько           связывают с корд-фактором. При окра-
видов патогенных микобактерий, от-           ске карболовым фуксином микобактерии
носящихся к роду Mycobacterium: M.           туберкулеза выявляются в виде тонких,
tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M.     слегка изогнутых палочек малиново-
canettii, M. microti, вызывающих у чело-     красного цвета, содержащих различное
века туберкулез.                             количество гранул.

Микобактерии туберкулеза (МБТ) —             МБТ чрезвычайно устойчивы к воздей-
тонкие аэробные неподвижные неспо-           ствию неблагоприятных факторов окру-
рообразующие палочковидные клетки            жающей среды. При отсутствии прямо-
с характерным свойством кислото- и спир-     го солнечного облучения микобактерии
тоустойчивости. Длина МБТ составляет         могут сохраняться в течение нескольких
1–10 мкм, ширина — 0,2–0,7 мкм. Растут       месяцев. В воде микобактерии сохраня-
МБТ на плотных питательных средах            ются до 5 месяцев. Под воздействием
очень медленно: при оптимальной тем-         солнечного света МБТ гибнут в течение
пературе видимые колонии появляются          1,5 часов, ультрафиолета — в течение
через 2–60 суток. В микроколониях М.         2–3 минут.

Эпидемиология туберкулеза

Источником туберкулезной инфекции            определяется активностью процесса,
являются больные туберкулезом люди,          массивностью выделения МБТ и зави-
реже домашние животные, выделя-              сит от локализации очага туберкулеза,
ющие микобактерии в окружающую               обширности поражения больного орга-
среду. Степень эпидемической опас-           на, фазы течения заболевания и других
ности больных туберкулезом легких            факторов.

14 Туберкулез (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)
Наиболее опасными источниками ту-           из данных фактов, можно говорить
беркулезной инфекции являются боль-         о том, что заражение туберкулезом
ные активным (открытым) туберкулезом        может происходить не только при не-
легких в фазе распада, у которых воз-       посредственном контакте с больным,
будитель выделяется в больших коли-         но и при нахождении в помещении,
чествах с мокротой и обнаруживается         где пациент находился ранее.
любым методом, в том числе методом
простой бактериоскопии. Житель ме-        2. Алиментарный путь заражения
гаполиса в течение года 30 раз может         возможен при употреблении в пищу
контактировать с больным туберкуле-          зараженных МБТ продуктов. Наибо-
зом на улице, работе и в других местах.      лее часто он реализуется при упо-
В результате только однократного кон-        треблении продуктов питания (мо-
такта инфицируется до 21% детей. Для         лока, молочных продуктов, гораздо
заражения достаточно попадания 1–9           реже — мяса), полученных от боль-
МБТ в альвеолу, чтобы вызвать форми-         ных животных. Среди этих животных
рование одиночного очага, поскольку          в заражении человека могут участво-
даже при частоте деления МБТ 1 раз           вать коровы и козы.
в сутки через 1 месяц численность их
достигнет 1000000000.                     3. Контактный путь заражения — че-
                                             рез кожу и слизистые оболочки — на-
Больные внелегочными формами ту-             блюдается у людей, непосредственно
беркулеза представляют меньшую опас-         работающих с культурой микобакте-
ность для окружающих в силу того, что        рии туберкулеза или инфекционным
закрытая локализация процесса затруд-        материалом или у работников живот-
няет проникновение МБТ во внешнюю            новодства при контакте с больным
среду. Из этой группы наиболее опас-         животным.
ными считаются больные туберкулезом
мочеполовых органов и лимфатических       4. Внутриутробный путь заражения
узлов в стадии образования свища,            возможен при нарушении плацентар-
а также больные туберкулезом костей          ного барьера или в результате за-
и суставов со свищами, когда возбуди-        глатывания околоплодной жидкости,
тель выделяется во внешнюю среду.            содержащей микобактерии. Данный
                                             путь реализуется крайне редко и се-
Существуют следующие пути                    рьезного эпидемиологического зна-
заражения туберкулезом:                      чения не имеет.

1. Воздушно-капельный путь зара-          Заболеваемость туберкулезом неравно-
   жения, являющийся основным. Рас-       значна в экономически развитых и раз-
   пространение аэрозоля происходит       вивающихся странах. В течение дли-
   от    больного-бактериовыделителя      тельного времени в развитых странах
   при сильном кашле, чихании, гром-      отмечалась лишь незначительная тен-
   ком разговоре. Распыленный аэро-       денция к увеличению заболеваемости
   золь (мельчайшие инфицированные        туберкулезом, тогда как в странах c раз-
   капельки мокроты размером до 5         вивающейся экономикой происходил су-
   мкм) сохраняется в воздухе закры-      щественный рост случаев туберкулеза.
   тых помещений до 60 минут, а затем
   оседает на поверхности предметов,      В последние годы заболеваемость ту-
   не теряя при этом жизнеспособности     беркулезом стала заметно увеличивать-
   и своих вирулентных свойств. Исходя    ся и в экономически развитых странах.

                                                                               15
Так, установлено, что 90% заболеваний        мунального хозяйства, медицинские
туберкулезом в США связаны с реакти-         работники, работники водопроводных
вацией «латентных» очагов под влияни-        сооружений и канализационного хозяй-
ем ВИЧ-инфекции.                             ства).

Наиболее серьезная ситуация наблюда-         В состав социальных групп с высоким
ется во многих странах Африки и Азии,        риском заражения, в первую очередь,
где имеет место высокая инфицирован-         входят люди, содержащиеся в местах
ность населения ВИЧ. Подавляющее             лишения свободы, а также люди, осво-
число случаев коинфекции приходится          божденные из пенитенциарных учреж-
на африканский регион, в котором от-         дений, мигранты, беженцы и люди без
мечены неблагоприятные тенденции             определенного места жительства.
в заболеваемости туберкулезом, инду-
цируемой ВИЧ-инфекцией.                      Медицинские группы с высоким риском
                                             заражения состоят из людей, живущих
При туберкулезе имеет значение вы-           с ВИЧ (ЛЖВ), людей, больных хрони-
деление таких групп с высоким риском         ческими неспецифическими заболева-
заражения, в которых, в зависимости          ниями легких, сахарным диабетом, яз-
от вероятности заражения, можно целе-        венной болезнью, а также пациентов,
направленно проводить как профилак-          получающих кортикостероидную и ци-
тические, так и противоэпидемические         тостатическую терапию.
мероприятия.
                                             Туберкулез относится к инфекционным
Наиболее часто туберкулезом боле-            болезням, в распространении которых
ют мужчины. Известно, что мужчины            важную роль играют социальные фак-
чаще болеют туберкулезом не только           торы. Это, прежде всего, экономические
в силу биологических особенностей их         условия жизни, плохие жилищно-быто-
организма (восприимчивость) по срав-         вые условия, снижение качества пита-
нению с женщинами, но и в результате         ния, потеря постоянного места работы,
действия многих дополнительных фак-          уменьшение оплаты труда, психологи-
торов риска (курение, злоупотребление        ческая дезадаптация.
алкоголем и наркотиками, физические
нагрузки и многие другие).                   Повышение восприимчивости к тубер-
                                             кулезу наблюдается при белковом голо-
Особо значимой биологической груп-           дании, преимущественно углеводистом
пой, подверженной риску заражения,           питании, при злоупотреблении алкого-
являются дети из очагов туберкулезной        лем, профессиональных заболеваниях
инфекции.                                    и эндокринных нарушениях, а также при
                                             беременности.
К эпидемиологическим группам с высо-
ким риском заражения туберкулезом от-        Люди среднего возраста имеют наибо-
носятся люди из семейного окружения          лее низкую восприимчивость к тубер-
больных и контактные с больными, про-        кулезу. Наибольшую чувствительность
живающие в общежитиях, коммуналь-            к туберкулезной инфекции наблюдают
ных квартирах, а также декретирован-         у детей и подростков в силу несовер-
ные контингенты (люди, работающие            шенства иммунного аппарата, изме-
в сфере пищевой промышленности,              нений, связанных с пубертатным воз-
общественного питания, сотрудники            растом. Следует отметить, что второй
детских дошкольных учреждений, ком-          по значимости возрастной группой ри-

16 Туберкулез (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)
ска являются пожилые лица вследствие     стрируется примерно 0,5 млн. случаев
возрастного угасания иммунных реак-      туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ.
ций.                                     Проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции
                                         стала особенно острой в развивающих-
Заболеваемость туберкулезом у паци-      ся странах, где частота сочетания двух
ентов, страдающих алкогольной зависи-    болезней необычайно высока и в стра-
мостью, в 18 раз выше, чем у здоровых    нах Африки, расположенных южнее Са-
людей. Внутривенное употребление         хары, составляет 23–38%, а в некото-
наркотиков также значительно увели-      рых странах достигает 60%.
чивает риск развития активного тубер-
кулеза у людей, инфицированных МБТ.      Отмечено, что в странах с высоким рас-
                                         пространением ВИЧ-инфекции заболе-
Резистентность микобактерий к противо-   ваемость туберкулезом растет вдвое
туберкулезным препаратам (ПТП) играет    быстрее, чем в странах с низкими пока-
важную роль в эпидемическом процессе.    зателями инфицированности ВИЧ. Уста-
Важно отметить, что пациенты, страдаю-   новлено, что у людей, одновременно
щие одновременно туберкулезом и ВИЧ-     инфицированных ВИЧ и туберкулезом,
инфекцией, более заразны как источники   имеется высокая вероятность развития
туберкулеза по сравнению с пациентами,   активного туберкулеза, которая равна
не инфицированными ВИЧ.                  5–10% ежегодно. По данным ВОЗ, у лю-
                                         дей, не имеющих ВИЧ, вероятность раз-
На фоне развивающейся эпидемии ВИЧ-      вития туберкулеза не превышает 10%
инфекции во всем мире ежегодно реги-     на протяжении всей жизни.

Патогенез туберкулеза
M. tuberculosis — внутриклеточный па-    нулемы, которая представляет собой
тоген, который стимулирует выработку     компактное скопление эпителиоидных
как клеточного, так и гуморального им-   клеток, макрофагов и других элементов
мунитета. Основная защитная роль при-    воспалительного инфильтрата. Основ-
надлежит макрофагам и лимфоцитам.        ным звеном в борьбе с МБТ на клеточ-
                                         ном уровне является макрофаг. Именно
Иммунная защита организма связана        от его фагоцитарной активности и фер-
с CD4+Th1-клеточным ответом. Ви-         ментативных возможностей во многом
рулентность МБТ проявляется в ин-        зависит дальнейшее распространение
тенсивности размножения микробов,        туберкулезной инфекции в организме
способности вызывать специфические       здорового человека. При «слабости»
поражения в тканях и аллергическое со-   макрофагальной системы защиты орга-
стояние организма.                       низма, точнее, при незавершенном фа-
                                         гоцитозе, становится возможным попа-
Если заражение происходит наиболее       дание МБТ в лимфатическую систему,
распространенным, а именно — аэро-       а затем и в кровеносное русло.
генным (воздушно-капельным) путем,
возбудитель проникает в организм         Первичное заражение чаще всего про-
через бронхиальное дерево в легкие.      исходит в детстве или в подростковом
На месте внедрения возникает воспали-    периоде. После контакта с МБТ в тече-
тельная реакция с формированием гра-     ние 4–6 недель развивается аллергия.

                                                                            17
При этом происходят сложные иммуно-          Туберкулез, возникший у ранее инфи-
логические изменения в клеточном и гу-       цированных МБТ людей, называется
моральном звене, в крови появляются          вторичным. В развитии вторичного ту-
антитела к МБТ. У людей с высокой есте-      беркулеза большое значение имеет сни-
ственной устойчивостью, а также у де-        жение уровня специфического иммуни-
тей, получавших противотуберкулезные         тета, который развивается у людей,
прививки БЦЖ, морфологические из-            впервые встретившихся с МБТ и пере-
менения могут быть незначительными           несших первичный туберкулез с после-
и не определяться при обычных мето-          дующим выздоровлением.
дах исследования. Первичный контакт
с МБТ может закончиться инфициро-            Снижение иммунитета при перенесен-
ванием МБТ (латентным туберкулезом           ном туберкулезе обусловлено различ-
в западноевропейской терминологии),          ными сопутствующими заболеваниями,
которое представляет собой носитель-         такими как диабет, язвенная болезнь
ство возбудителя без клинических про-        желудка и двенадцатиперстной кишки,
явлений заболевания. Данное состояние        неспецифические заболевания легких,
может быть выявлено только при про-          алкоголизм, ВИЧ-инфекция и многие
ведении биологических проб, наиболее         другие.
распространенной из которых является
проба Манту, положительная при нали-         Патогенез вторичного туберкулеза
чии в организме живых микобактерий.          несколько отличается от первичного
Гораздо реже первичный контакт с воз-        процесса. При вторичном туберкулезе
будителем может привести к развитию          чаще всего (более 90%) поражаются ор-
активного туберкулезного процесса, ко-       ганы дыхания. Наиболее частыми фор-
торый в данном случае будет носить ха-       мами туберкулеза вторичного периода
рактер первичной инфекции (первичный         являются инфильтративный (60–70%)
туберкулез).                                 и диссеминированный (10–15%) тубер-
                                             кулез легких.
Люди, выздоровевшие от первичного
туберкулеза, могут заразиться снова,         ВИЧ-инфекция характеризуется пора-
и у них снова может развиться заболе-        жением CD4+лимфоцитов. В результа-
вание. И, наоборот, при наличии оста-        те этого развивается иммунодефицит,
точных изменений в различных органах         который проявляется блокированием
риск развития туберкулеза в несколько        иммунных механизмов наблюдения. Та-
раз больше, чем у не болевших тубер-         ким образом, создаются благоприятные
кулезом.                                     условия к развитию условно-патоген-
                                             ных инфекций и/или злокачественных
Между первичным инфицированием ту-           процессов. Основной точкой приложе-
беркулезом и развитием туберкулеза           ния ВИЧ являются Т-лимфоциты и ма-
в последующем может пройти много лет.        крофаги.

Причиной развития туберкулеза у лю-          Даже после эффективно пролеченно-
дей с остаточными изменениями                го туберкулеза отмечается ускорение
от ранее перенесенного туберкулеза           течения ВИЧ-инфекции в связи с экс-
наиболее часто являются эндогенная           прессией специфических рецепторов
реактивация старых очагов и размно-          для ВИЧ на поверхности альвеолярных
жение находящихся в них МБТ. Реже            макрофагов и повышением в 5–160
туберкулез развивается в результате          раз внутриклеточной репликации ви-
нового заражения — суперинфекции.            руса.

18 Туберкулез (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)
Клиника и диагностика туберкулеза
Диагностика туберкулеза складывается     определения активности туберкулезно-
из детального изучения анамнеза боль-    го процесса.
ного, оценки клинических проявлений
заболевания и результатов лаборатор-     Важнейшим методом диагностики ту-
ного обследования.                       беркулеза является поиск МБТ в мате-
                                         риале (мокрота, моча, кал, выделение
Одним из важнейших факторов являет-      из свищей на коже и т. д.) от больного.
ся наличие у пациента факторов риска     Поскольку более чем в 90% случаев ту-
развития туберкулеза, одним из наи-      беркулез развивается в респираторных
более важных является контакт с боль-    органах, наиболее важное значение име-
ными туберкулезом, который наиболее      ет исследование мокроты. Микроскопия
часто происходит в местах лишения        является быстрым и дешевым, но при
свободы. Необходимо учитывать, что       этом относительно малочувствитель-
наличие ВИЧ-инфекции является наибо-     ным методом выявления туберкулеза,
лее мощным фактором риска развития       и поэтому она должна дополняться бак-
туберкулеза.                             териологическими методами исследова-
                                         ния. Помимо этого, бактериологические
Типичными симптомами туберкулеза яв-     методы позволяют определить спектр
ляются слабость, ухудшение аппетита,     лекарственной чувствительности МБТ
снижение веса, повышение температу-      к противотуберкулезным препаратам.
ры тела, потливость, особенно в ночное
время, кашель, одышка, боль в грудной    По классификации Центра по контро-
клетке, кровохарканье. Как правило,      лю и профилактике заболеваний США
заболевание начинается постепенно        (CDC) туберкулез относится к СПИД-
с медленным, в течение нескольких ме-    индикаторным заболеваниям. Однако
сяцев, нарастанием симптомов.            с эпидемиологической точки зрения ми-
                                         кобактерия туберкулеза не является ус-
При физикальном обследовании паци-       ловно-патогенным микроорганизмом, и,
ентов с ранними формами туберкулеза      соответственно, туберкулез не являет-
симптомы болезни могут быть не най-      ся оппортунистическим заболеванием,
дены.                                    поскольку может развиваться на любой
                                         стадии ВИЧ-инфекции. Отнесение ту-
У больных с далеко зашедшими и запу-     беркулеза к СПИД-индикаторным забо-
щенными формами туберкулеза опреде-      леваниям возможно только в странах
ляется выраженная кахексия, при этом     с низким уровнем распространенности
результаты аускультации достаточно       туберкулеза. В Российской Федерации,
скудны и не соответствуют рентгеноло-    в связи с высокой распространенно-
гической картине.                        стью туберкулеза, его развитие не сви-
                                         детельствует о развитии терминальной
Патогномоничных изменений крови          стадии ВИЧ-инфекции.
у больных туберкулезом не определяет-
ся. В случаях остро прогрессирующего     Клиническое течение и проявления ту-
туберкулеза, который особенно часто      беркулеза у ВИЧ-инфицированных за-
отмечается у больных с иммуносупрес-     висят от стадии ВИЧ-инфекции. По мере
сией, отмечают лейкоцитоз и палочко-     ее прогрессирования наблюдаются из-
ядерный сдвиг лимфоцитов. Важно от-      менения в клинических проявлениях ту-
метить значение повышенного СОЭ для      беркулеза.

                                                                             19
Весь комплекс клинических проявлений         мов интоксикации, похудание, появле-
туберкулеза у ЛЖВ, условно можно раз-        ние ночных потов.
делить на два этапа:
                                             Рентгенография органов грудной клет-
Первый этап.                                 ки позволяет наблюдать типичную кар-
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции при           тину туберкулезного воспаления с на-
нормальном или незначительно сни-            личием очагов и участков деструкции
женном иммунитете клиническая кар-           в легочной ткани, располагающихся
тина, рентгенологические проявления          преимущественно в верхних отделах
и лабораторные признаки туберкулеза          легких.
не имеют существенных отличий от ту-
беркулеза у ВИЧ-негативных пациентов,        В клиническом анализе крови регистри-
как по симптомам, так и по темпам раз-       руется повышение СОЭ, лимфопения,
вития процесса, и поэтому диагности-         моноцитоз (особенно выраженный при
ка туберкулеза у пациентов на ранних         обострении воспаления), при этом выра-
стадиях ВИЧ-инфекции не представля-          женный лейкоцитоз и палочкоядерный
ет большой сложности и существенно           сдвиг отсутствуют.
не отличается от таковой у пациентов
без ВИЧ-инфекции.                            Наиболее частым субстратом бактери-
                                             овыделения является мокрота, так как
Симптомы заболевания типичны для             на данном этапе с наибольшей частотой
обычного течения туберкулеза. Они            регистрируется изолированное пораже-
включают длительный кашель, выде-            ние легких.
ление скудной мокроты, в запущенных
случаях — кровохарканье, снижение            Второй этап.
массы тела, субфебрильная либо фе-           Туберкулез, развивающийся на стадии
брильная лихорадка при обострении            СПИДа, в 50–70% случаев носит вне-
процесса, профузные ночные поты, на-         легочный характер. Его течение на ста-
растающая слабость, кахексия.                дии выраженного иммунодефицита
                                             напоминает картину первичного тубер-
Развитие заболевания, как правило,           кулеза с высокой склонностью к генера-
происходит в течение длительного вре-        лизации, выраженным экссудативным
мени. Симптомы интоксикации нарас-           компонентом воспаления, высокой ча-
тают достаточно медленными темпами.          стотой поражения лимфоидной ткани
При осмотре больного определяется            и доминирующей картиной туберку-
умеренно выраженная респираторная            лезного поражения центральной нерв-
симптоматика при наличии массивных           ной системы, которое регистрируется
изменений на рентгенограмме.                 на фоне ВИЧ-инфекции в 5 раз чаще
                                             по сравнению с неинфицированными
Диагностика туберкулеза на данном            ВИЧ.
этапе складывается из трех основных
элементов: данных анамнеза, рентгено-        Клинические проявления туберкуле-
логических и лабораторных исследова-         за на поздних стадиях ВИЧ-инфекции
ний. Контакт с больными туберкулезом,        определяются иммунологическими ре-
пребывание в местах лишения свободы,         акциями гуморального типа (выброс
социальный статус больного могут ука-        провоспалительных цитокинов), обу-
зать на наличие туберкулеза. Больные         словливающими выраженную интокси-
жалуются на постепенное, в течение не-       кацию, гектическую лихорадку, быстрое
скольких месяцев, нарастание симпто-         снижение массы тела.

20 Туберкулез (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)
Начало заболевания в большинстве          ет быстро обратиться за медицинской
случаев имеет острый характер. При        помощью.
рентгенографии грудной клетки обна-
руживается характерная триада: расши-     Необходимо сказать несколько слов
рение средостения за счет увеличения      об обследовании пациентов при подо-
внутригрудных лимфоузлов, диссеми-        зрении на туберкулез. Поскольку одной
нация лимфогенного характера, выпот       из важнейших проблем современной
в плевральных полостях.                   фтизиатрии является лекарственная
                                          устойчивость МБТ, важно максимально
Принимая во внимание эпидемиоло-          быстро, до начала лечения, провести
гическую значимость выявления МБТ,        обследование на выявление возбудите-
необходимо учитывать, что у ВИЧ-          ля и определить наличие лекарственной
инфицированных людей на поздних           устойчивости МБТ. В связи с бурным
стадиях развития болезни часто реги-      прогрессированием процесса у пациен-
стрируются генерализованные формы         тов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции
туберкулеза. В связи с этим высокую ак-   предпочтение должно быть отдано бы-
туальность приобретает поиск микобак-     стрым методам детекции МБТ и их ле-
терий в различных средах организма.       карственной устойчивости, поскольку
                                          стандартные бактериологические мето-
Важно отметить, что на стадии СПИДа       ды выявления МБТ (посев на твердые
течение туберкулеза приобретает так       питательные среды) занимают от 2,5
называемый     остропрогрессирующий       до 3,5 месяцев, что может привести
характер. Данный термин объясняет-        к дальнейшему прогрессированию ту-
ся очень быстрым распространением         беркулеза за счет назначения лечения
возбудителя в организме. При этом         по эмпирической схеме. Методом вы-
заболевание развивается в течение         бора у данной категории больных явля-
нескольких дней, реже недель, в отли-     ются молекулярно-генетические методы
чие от «классического» течения тубер-     исследования (ПЦР) и бактериологиче-
кулеза, когда от начала заболевания       ские методы посева на жидкие питатель-
до первых клинических проявлений          ные среды (БАКТЕК), позволяющие в те-
проходят месяцы, а формирование           чение минимального времени получить
распространенного      туберкулезного     данные о лекарственной устойчивости
процесса занимает годы. Данный факт       МБТ и провести коррекцию терапии.
важен с диагностической точки зрения,
поскольку у пациента и у врача, зани-     Другим вопросом диагностики туберку-
мающегося диагностикой заболева-          леза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции
ния, нет времени на проведение дли-       является объем обследования. Важно
тельного обследования и наблюдения        помнить, что в условиях иммуноде-
за течением заболевания. Правильная,      фицита туберкулез носит генерализо-
а самое главное, своевременная поста-     ванный характер. В связи с этим чрез-
новка диагноза является краеугольным      вычайно важно провести диагностику
камнем сохранения жизни пациента,         возможных внелегочных локализаций
поскольку любая задержка с началом        туберкулеза. С учетом типичных мест
лечения приводит к дальнейшему рас-       локализации возбудителя необходи-
пространению процесса, повышая риск       мо исследовать наличие и характери-
неудачи лечения и летального исхода.      стики периферических лимфатических
Важную роль в этом играет и позиция       узлов, ультразвуковое исследование
пациента, которому опасно заниматься      органов брюшной полости с акцентом
самолечением дома и которому следу-       на патологические изменения в селе-

                                                                             21
зенке, увеличение мезентериальных            на МБТ. Данный диагностический метод
и забрюшинных лимфатических узлов.           позволит подтвердить наличие мико-
Поскольку часто туберкулез у больных         бактериемии, а также провести диффе-
ВИЧ-инфекцией реализуется в виде             ренциальную диагностику атипичного
септического процесса, до начала лече-       микобактериоза, частота которого в по-
ния необходимо провести посев крови          следние годы значительно увеличилась.

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза проводится               Важным звеном химиотерапии является
на основании следующих принципов:            контроль приема ПТП. На всем протяже-
                                             нии лечения все противотуберкулезные
1. Раннее начало противотуберкулез-          препараты должны приниматься под на-
   ной терапии.                              блюдением медицинского персонала.
                                             Данный метод позволяет быть уверен-
2. Продолжительный курс лечения.             ными в точном и полном проведении ле-
                                             чения, значительно снижает риск разви-
3. Преемственность терапии, включа-          тия лекарственной устойчивости МБТ.
   ющей стационарный, амбулаторный           Особенно это важно у пациентов с ак-
   и санаторный этапы.                       тивной наркотической и алкогольной
                                             зависимостью, поскольку среди этих
4. Комплексный характер лечения с хи-        больных наблюдается максимальная ча-
   миотерапией несколькими ПТП, при-         стота развития лекарственной устойчи-
   меняемыми в различных режимах             вости возбудителя и неудач в лечении.
   и в нескольких фазах, лечебно-охрани-
   тельным режимом, диетой.                  В мировой практике распростране-
                                             на так называемая терапия под пря-
ПТП разделяются на две группы:               мым наблюдением (Directly Observed
                                             Treatment, DOTs), когда уход и лечение
1. Препараты первого ряда (изониазид,        пациентов проводится по месту их жи-
   рифампицин, пиразинамид, этамбу-          тельства, а лекарства предоставляются
   тол и стрептомицин).                      ежедневно под прямым наблюдением
                                             социального работника или младшего
2. Препараты второго ряда (протиона-         медицинского работника, привозяще-
   мид, канамицин, амикацин, капрео-         го лекарства на дом пациенту. В неко-
   мицин, циклосерин, ПАСК, резонизат,       торых российских городах (например,
   микобутин, фторхинолоны).                 Калининград и Томск) терапия под пря-
                                             мым наблюдением также применяется
Препараты первого ряда назначают-            в форме так называемых «стационара
ся пациентам с впервые выявленным            на дому» или «мобильной бригады».
туберкулезом. Больным с формами
туберкулеза с лекарственной устой-           Комбинированное назначение ПТП об-
чивостью МБТ требуется применение            условлено рядом факторов. Существен-
препаратов второго ряда в комбина-           ную роль играет, прежде всего, синер-
циях, соответствующих спектру лекар-         гизм действия различных препаратов
ственной устойчивости у каждого кон-         на ферментные системы, ростовые ве-
кретного пациента.                           щества, цитоплазму микробной клетки.

22 Туберкулез (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)
Большое значение имеет также раз-       кулезной терапии, особенно у больных
личная способность антибактериальных    с выраженной иммуносупрессией, по-
препаратов проникать в МБТ, фагоци-     скольку туберкулез в этих случаях но-
тированные клетками или циркулиру-      сит остро прогрессирующий характер
ющие в свободном состоянии в крови,     и в течение короткого времени приво-
лимфе и тканевой жидкости.              дит к генерализации процесса и леталь-
                                        ному исходу.
Конечной целью лечения туберкулеза
является излечение больного. При этом   Проведение изолированной противоту-
в современных европейских стандар-      беркулезной терапии у больных с уров-
тах клиническое излечение заменено      нем CD4-лимфоцитов менее 350 кл дает
на бактериологическое, что является     лишь кратковременный эффект. Только
одним из принципиальных различий        комплексное лечение с обязательным
в подходах к лечению туберкулеза.       применением антиретровирусной тера-
Клиническое излечение туберкулеза       пии (АРВТ) позволяет достичь выражен-
легких подразумевает совокупность       ных результатов лечения и отсутствия
признаков, указывающих на ликвида-      рецидивов туберкулеза.
цию активного процесса, определяемых
клиническими,   рентгенологическими,    В Российской Федерации с 1999 года
бактериологическими, лабораторными      регистрируется рост доли туберкулеза
и функциональными методами исследо-     с лекарственной устойчивостью мико-
ваний, выявляемых в динамике наблю-     бактерий среди впервые выявленных
дения.                                  больных. В 2011 году этот показатель
                                        достиг 15,5%. А среди всех контингентов
Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфици-       противотуберкулезных учреждений —
рованных больных проводится по об-      34,2%. Лечение туберкулеза с лекар-
щим правилам. Однако существуют         ственной устойчивостью возбудителя
особенности, связанные с патогенезом    является значительно более трудной
сочетанной инфекции и одновремен-       задачей, особенно у больных ВИЧ-
ным применением лекарственных пре-      инфекцией. Необходимость увеличения
паратов для лечения ВИЧ и оппортуни-    продолжительности лечения, значитель-
стических инфекций. Так, предпочтение   ное количество побочных эффектов на-
должно отдаваться парентеральным        кладывает отпечаток не только на физи-
методам введения препаратов, посколь-   ческое состояние пациента, но и на его
ку установлено нарушение всасывания     психологический статус. В связи с этим
в кишечнике у больных на поздних ста-   возникает необходимость постоянно-
диях ВИЧ-инфекции.                      го комплексного сопровождения таких
                                        больных с активной психотерапией, со-
Чрезвычайно важным является макси-      циальным сопровождением в течение
мально раннее начало противотубер-      длительного времени.

                                                                            23
Пантелеев А.М.

Организация
противотуберкулезного
лечения пациентам
с «тройным диагнозом»
Основой лечения больных с «тройным        ВИЧ-инфекции, а также особенностей
диагнозом» (туберкулез, ВИЧ-инфекция,     психического и физического состояния
опиоидная зависимость) является при-      больных, имеющих длительный анам-
менение лекарственных препаратов          нез употребления наркотических ве-
по отношению к каждому из представ-       ществ, преимущественно парентераль-
ленных заболеваний. Вместе с тем,         ным путем.
из всех трех заболеваний туберкулез
является наиболее быстро прогресси-       При своевременном назначении проти-
рующим инфекционным заболеванием,         вотуберкулезного лечения у больных
с наибольшим риском распространения,      с тройным диагнозом можно добить-
особенно с учетом воздушно-капель-        ся удовлетворительных результатов
ного пути передачи. В связи с этим ос-    лечения независимо от стадии ВИЧ-
новным местом организации помощи          инфекции и глубины иммуносупрессии.
больным с тройным диагнозом должен        Особенно это касается двух важных
стать противотуберкулезный диспансер      критериев эффективности лечения:
на этапах интенсивной фазы лечения,       прекращения выделения микобактерии
поддерживающего лечения и продол-         туберкулеза (МБТ) и продолжительно-
жающегося наблюдения.                     сти жизни больных с тройным диагно-
                                          зом.
Лечение у больных туберкулезом
и ВИЧ-инфекцией проводится по об-         Особым аспектом лечения больных ТБ
щим правилам и регламентируется           и ВИЧ-инфекцией является необходи-
приказом Минздравсоцразвития РФ           мость в одновременном назначении
№ 109 от 21.03.2003 «О совершен-          антиретровирусных препаратов. При-
ствовании противотуберкулезных ме-        менение АРВТ при туберкулезе у боль-
роприятий в Российской Федерации».        ных ВИЧ-инфекцией является наиболее
Вместе с тем, существуют особенности      важным аспектом терапии сочетанной
организации лечения больных с соче-       патологии, так как патогенетически про-
танной инфекцией с учетом как особен-     грессия туберкулеза определяется им-
ностей течения туберкулеза, так и осо-    мунодефицитом, обусловленным ВИЧ-
бенностей течения и прогрессирования      инфекцией.

24 Организация противотуберкулезного лечения пациентам с «тройным диагнозом»
Показания к госпитализации больных с туберкулезом
и ВИЧ-инфекцией

Существуют следующие показания к го-      туберкулеза на фоне поздних стадий
спитализации больных с туберкулезом       ВИЧ-инфекции достигает 70%. По-
и ВИЧ-инфекцией:                          мимо этого, развитие туберкулеза
                                          на фоне выраженной иммуносупрес-
1. Любой случай туберкулеза у больно-     сии приобретает молниеносный ха-
   го с ВИЧ-инфекцией при проживании      рактер. Все вышеуказанные факто-
   пациента в очаге 1 и 3 групп.          ры требуют максимально быстрого
   Очаги первой группы: проживают         обследования и начала интенсивной
   больные с бактериовыделением,          фазы лечения в минимальный срок
   или с больным проживают дети или       от выявления.
   подростки, а также при плохих жи-
   лищных условиях и при социальном     3. Прогрессирование       туберкулеза
   неблагополучии в семье. Очаг 3          у больного ВИЧ-инфекцией. Даже
   группы — очаг, где больные актив-       при ограниченном туберкулезном
   ным туберкулезом органов дыхания        процессе при неэффективности про-
   без установленного выделения МБТ        тивотуберкулезной терапии вероят-
   проживают с детьми и подростками.       ность генерализации процесса очень
   Эту группу формируют также боль-        велика, особенно у больных с выра-
   ные с внелегочными локализация-         женной иммуносупрессией.
   ми туберкулеза с выделением МБТ
   и без выделения МБТ с наличием       4. Осложнения течения туберкулеза
   язв и свищей (Приказ Минздравсоц-       у больного сочетанной инфекцией
   развития РФ № 109 от 21.03.2003         независимо от первоначальной рас-
   «О совершенствовании противо-           пространенности туберкулеза и на-
   туберкулёзных мероприятий в Рос-        личия бактериовыделения.
   сийской Федерации»). В дополнение
   к общепринятым градациям очагов      5. Необходимость назначения АРВТ
   туберкулеза, при решении вопроса        у больного с туберкулезом любой
   о госпитализации больного туберку-      локализации, имеющего признаки
   лезом и ВИЧ-инфекцией необходимо        активности. Данная рекомендация
   учитывать проживание в семье дру-       обусловлена риском развития вос-
   гих лиц с ВИЧ-инфекцией. В случае       палительного синдрома восстановле-
   совместного проживания больного         ния иммунитета, который у больных
   с сочетанной патологией с другим        с активным туберкулезом реализует-
   больным ВИЧ-инфекцией требуется         ся в виде прогрессирования и генера-
   его госпитализация на весь период       лизации заболевания.
   основного курса лечения.
                                        6. Развитие осложнений и побочных
2. Пациенты с выраженной иммуно-           эффектов АРВТ у больного с актив-
   супрессией при выявлении тубер-         ным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.
   кулеза должны быть госпитали-           Нередко АРВТ сопровождается тя-
   зированы в стационар для более          желыми осложнениями, требующими
   быстрого и полного обследования         стационарного лечения. Госпитализа-
   независимо от выявления бактери-        ция больного с активным туберкуле-
   овыделения и условий проживания,        зом в инфекционный стационар или
   поскольку частота генерализации         стационарное отделение Центра

                                                                            25
СПИД может привести к распростра-          на фоне ВИЧ-инфекции. Обоснова-
  нению туберкулеза на других пациен-        ние см. в п. 6. выше.
  тов с ВИЧ-инфекцией. В связи с этим
  лечение осложнений АРВТ у таких         Решение вопроса о госпитализации
  больных необходимо осуществлять         в противотуберкулезный стационар
  в стационарах фтизиатрической           больного с подозрением на туберкулез
  службы.                                 должно приниматься в индивидуальном
                                          порядке. Даже непродолжительное пре-
7. Развитие воспалительного синдро-       бывание больного с ВИЧ-инфекцией
   ма восстановления иммунитета (как      в ходе дифференциальной диагно-
   туберкулез-ассоциированного,  так      стики в тесном больничном контакте
   и с развитием оппортунистических       с больными туберкулезом может при-
   инфекций при наличии активного         вести к заражению с развитием остро-
   туберкулеза любой локализации)         прогрессирующих форм туберкулеза
   со среднетяжелым или тяжелым те-       и неблагоприятному исходу. В случае
   чением.                                подозрения на туберкулез у больного
                                          ВИЧ-инфекцией, проходящего лечение
8. Развитие оппортунистических ин-        в инфекционном стационаре, целесоо-
   фекций, требующих стационарно-         бразно изолировать больного в отдель-
   го лечения у больного с активным       ную палату и в короткий срок провести
   туберкулезом любой локализации         все необходимое обследование.

Организация лечения больного с туберкулезом
и ВИЧ-инфекцией
Порядок организации лечения боль-         больным туберкулезом в Российской
ных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией        Федерации». В таблицах № 1 и № 2
регламентируется приказом Минздрав-       ниже даны методы обязательного об-
соцразвития России от 29 декабря          следования при госпитализации и ме-
2010 г. N 1224н «Об утверждении По-       тоды обследования при сочетанной ин-
рядка оказания медицинской помощи         фекции ВИЧ и ТБ.

Таблица № 1. Обязательное обследование пациента при госпитализации
для лечения

 Метод обследования                       Примечание

 Клинический анализ крови                 При поступлении, далее ежемесячно

 Биохимическое исследование крови:        При поступлении, далее АсАТ, АлАТ,
 АсАТ, АлАТ, билирубин, щелочная          билирубин, щелочная фосфатаза,
 фосфатаза, лактатдегидрогеназа;          лактатдегидрогеназа, креатинин,
 глюкоза;                                 мочевина, протеинограмма ежеме-
 креатинин, мочевина;                     сячно.
 амилаза крови;                           Амилаза по показаниям.
 протеинограмма

26 Организация противотуберкулезного лечения пациентам с «тройным диагнозом»
Метод обследования                    Примечание

Общий анализ мочи                     При поступлении, далее ежемесячно

Мокрота на МБТ                        При поступлении, далее ежемесячно
(микроскопия трехкратно, ежедневно,
предпочтительно утренняя)

Посев мокроты на МБТ (предпочти-      При поступлении, далее ежемесячно
тельно на жидкие среды БАКТЕК)
Посев мочи на МБТ

Посев мочи на МБТ                     При поступлении, далее опционально

Маркеры вирусных гепатитов            При поступлении,
                                      далее 1 раз в 6 месяцев

RW                                    При поступлении,
                                      далее 1 раз в 6 месяцев

Иммунограмма, ПЦР ВИЧ                 При поступлении, далее опционально
                                      у больных с уровнем CD4-лимфоцитов
                                      более 350 кл/мкл — 1 раз в 4 месяца,
                                      у больных с уровнем CD4-лимфоцитов
                                      200-349 — 1 раз в 3 месяца,
                                      у больных с уровнем CD4-лимфоцитов
                                      до 200 кл/мкл — ежемесячно.

Осмотр специалистами:                 При поступлении, далее опционально
инфекционист;
нарколог; психолог/психотерапевт

Ультразвуковое исследование орга-     При поступлении,
нов брюшной полости                   далее 1 раз в 3 месяца

Фибробронхоскопия                     При поступлении,
                                      далее по клиническим показаниям

ЭКГ                                   При поступлении,
                                      далее по клиническим показаниям

Функция внешнего дыхания              При поступлении,
                                      далее по клиническим показаниям

Исследование крови/мочи               При поступлении,
на наркотические вещества             далее по показаниям

                                                                           27
Вы также можете почитать