Наблюдение пациентов с ВИЧ-инфекцией. Характеристика и тактика ведения особых групп - Городская инфекционная ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Динамическое
наблюдение пациентов с ВИЧ-
инфекцией. Характеристика и
тактика ведения особых групп
пациентов.
СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе
со СПИД и инфекционными заболеваниями»
зав. инфекционным поликлиническим отделением к.м.н
Майорова С.О.
Новосибирск
19.10.2018
Дисклеймер • Информация предоставлена в качестве информационной и образовательной поддержки врачей. Мнения, высказанные на слайдах и в выступлении, отражают точку зрения докладчиков, которая не обязательно отражает точку зрения компании MSD (Merck & Co., Inc., Уайтхауз Стейшн, Нью-Джерси, США). • MSD не рекомендует применять свои препараты способами, отличными от описываемых в инструкции по применению. • В связи с различиями в требованиях регулирующих инстанций в разных странах, зарегистрированные показания и способы применения препаратов, упоминающихся в данной презентации, могут различаться. • Перед назначением любых препаратов, пожалуйста, ознакомьтесь с локальными инструкциями по медицинскому применению, предоставляемыми компаниями-производителями. • Полные инструкции по медицинскому применению доступны по запросу
Информация о раскрытии финансовой заинтересованности • Настоящим лектор подтверждает, что он(а) получает гонорары за консультационные услуги в области научной и педагогической деятельности (образовательные услуги, научные статьи, участие в экспертных советах, участие в исследованиях и др.) от следующих компаний: MSD • Данная презентация поддерживается компанией MSD.
Был проведен ретроспективный анализ 520 карт пациентов, ставших на диспансерный учет в 2016 году. Цель исследования: • Охарактеризовать пациентов, вставших на Д-учет в 2016 году • Выявить % пациентов, нуждающихся в АРВТ, в.т.ч. в альтернативных схемах. • Оценить изменение группы пациентов в 2016 году и через 96 недель наблюдения
Характеристика группы 2016 года • Мужчины – 338, Женщины – 182. Соотношение м:ж – 1,8:1 • Возраст больных варьировал от 18 до 75 лет. В среднем 38,5года. 82% пациентов до 45 лет. • У 70% пациентов высшее и ср.спец. образование • Работающие пациенты составили 66%, • В официальном браке состояли 63% • 68% пациентов инфицировались половым путем (56% гетеросексуальным и 12% гомосексуальным) • 69% пациентов никогда не употребляли наркотики. • Опыт ФСИН имели 14% пациентов • ХВГС имел место у 42%, ХВГВ - у 4%
Характеристика группы 2016 года • Только 36,5% пациентов были выявлены в 2016 г, остальные с 2002 по 2015 гг • Осталось под наблюдением к 2018г – 364 человека • Сошло с ДН 180 человек (34,6%). Вернулось под наблюдение к 2018 г - 26 человек • Умерло – 20 человек (3,8%) • Доля пациентов с полным лабораторными исследованиями к 48 нед 69,8% и 96 нед – 53,6% • Доля пациентов, получающих АРВТ на 48 нед 69,9% и 96 нед – 72,1% • Доля пациентов с вирусологической эффективностью к 48 нед – 83,0%, 96 нед – 89,3% • Доля пациентов с иммунологической эффективностью к 48 нед 51%, 96 нед – 59,1% (CD4 более 500 кл/мкл)
Распределение ВИЧ-инфицированных
пациентов, ставших на диспансерный учет в
2016 году по возрастам Средний возраст
в 2016 г составил
38,5 л , в 2017 –
37,9 л , в 2018 -
38,9 года
19,8%
17,9%Средний возраст пациентов, вставших на учет в Центр СПИД, в разные годы Существенно увеличился средний возраст ВИЧ-инфицированного пациента, обращающегося в ЦС за медицинской помощью. Если в начале 2000-х это были совсем молодые люди (средний возраст 24,9±0,8 года), то на сегодняшнем этапе средний возраст составляет 38 лет. Всего за 3 года с 2013 по 2016 гг. средний возраст увеличился на 4 года. Сизова Н.В.2014
Количество пациентов с высшим
образованием, вставших на учет в разные
годы
35.00%
30.30%
30.00% 27.60%
25.00%
19.60%
20.00%
14.80%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
2000-2002 гг 2006 г 2011-2013 гг 2016 ьг
За последние 16 лет доля пациентов с высшим образованием (среди
вставших на учет) увеличилась более, чем в 2 раза.
Сизова Н.В. 2014Пути передачи ВИЧ-инфекции в разные годы
наблюдения
парентераль
ный Половой
гетеросексуа
льный
гомосексуа
льный
Сизова Н.В. 2014гЛечебные учреждения в которых были
выявлены пациенты, ставшие на
диспансерный учет в 2016 году
13,6% пациентов
были выявлены в
других
учреждениях: ЖК,
ГНБ, ТБ, ПБ, СПК, а
так же приехали их
других городов.Причины обследования на ВИЧ-инфекцию, среди ставших на учет в 2016 (n=520)
Первичные 2016 • Среди вставших на учет в 2016 году было 64% (333 человека), вывленных в 2016 году. • Остальные были выявлены в период с 1999 г по 2015 и пришли в Центр только в 2016 г
Причины обследования на ВИЧ- инфекцию в разные годы
Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов, ставших на диспансерный учет в 2016 году по стадиям и степени иммунодефицита (n=520) 90% 25% пациентов пациентов имеют имеют клинические клинические симптомы симптомы CD4 350 (n= 290)
Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов,
ставших на диспансерный учет в 2016 году(n=520) по
степени иммунодефицита
35% 33%
30% 44%
пациентов
25% с уровнем 23%
CD4 500 кл/мкл
кл/мклУровень СD4 лимфоцитов при выявлении в разные годы
Количество пациентов, вставших на учет с уровнем CD4 лимфоцитов менее 350 кл/мкл Доля пациентов с уровнем CD4 менее 350 кл/мкл увеличилась в 2,3 раза!
Стадии ВИЧ-инфекции при выявлении в
разные годы
12% 10%
43%
55%
Доля пациентов со вторичными проявлениями за 16 лет увеличилась в
4,6 раза. Доля пациентов со стадией СПИДа увеличилась в 10 раз! Доля
пациентов с острой ВИЧ-инфекцией уменьшилась в 6,6 раза!Стадия заболевания при выявлении в 2016 году (n=333)
Динамика клинических стадий при постановке на учет, через 48 и 96 недель наблюдения
Сошедшие с ДН • Сход с ДН – 180 человек (34,6%). Из них 20 человек умерло • Восстановление наблюдения – 26 человек (16,3% из сошедших) • 56,2% пропали после 1-3 визитов • Мужчины – 121 (67,2%), Женщины – 59 (32,8%). • Возраст больных варьировал от 20 до 75 лет. В среднем 39,3 года. • У 59,4% пациентов высшее и ср.спец. образование • Работающие пациенты составили 56,6%, • В официальном браке состояли 33,8% • 59,3% пациентов были инфицированы половым путем (52,7% гетеросексуальным и 6,6% гомосексуальным) • Опыт ФСИН имели 23,8% пациентов. 15,6% являлись активными наркопотребителями • 43,8% получали АРВТ
Особые группы пациентов среди вставших на
учет в 2016 году
Группы пациентов 2016 г 2017 г 2018 г
(n=520) (n=365) (n=364)
Пациенты с анемией, эритропенией или 16,5% 5,4% 4,6%
гранулоцитопенией
Женщины детородного возраста, не 27,3% 25,2% 25,3%
исключающие рождения ребенка на фоне
АРВТ.
Пациенты с низким (< 50 клеток/мкл) уровнем 7,3% 0,5% 0
CD4+-лимфоцитов.
Пациенты старше 50 лет 10,7% 11,5% 11,5%
Пациенты с дислипидемией 11,6% 16,9% 17,0%
Пациенты с нарушением углеводного обмена 11,3% 9,3% 6,4%
Пациенты, имеющие повышенный уровень 10,6% 20,8% 21,7%
аминотрансферраз
Пациенты с ХВГВ 4,0% 5,7% 5,7%
Пациенты страдающие ХБП 16,2% 18,8% 22,4%
Пациенты с туберкулезом. 4,9%Сопутствующие неинфекционные заболевания
Сопутствующие заболевания в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции при постановке на учет в 2016 году
Сопутствующие заболевания в зависимости
от уровня CD4 лимфоцитов среди пациентов
ставших на учет в 2016 году
Подтвердился тот
факт, что при
низком уровне
CD4 лимфоцитов
сопутствующие
болезни
встречаются чащеСопутствующие заболевания у ВИЧ- инфицированных пациентов, ставших на диспансерный учет в 2016 году
Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов,
ставших на диспансерный учет в 2016 году по
наличию сопутствующей терапии
Полипрагмазия
требует особого
подхода к
назначению
АРВТСопутствующая патология, требующая
коррекции АРВТ
ССЗ, метаболический
синдром, онкология,
панкреатит, ЖКБ, ХБП,
цирроз печени,
псих.заболеванияСреди пациентов с уровнем холестерина более 5,5 ммоль/литр 63,4% люди до 45 лет (на момент постановки на учет n=60)
АРВТ у пациентов, вставших на учет в
2016 году (n=520)
379 человек получили АРВТ (72,1%)
У 207 (54,6%) У 82 (21,6%) У 26(6,9%)
человек - одна человек - две человек - три
смена смены смены
У 4 (1,1%)
56 (14,9%) Возобновили 11
человек -
прекратили человек
четыре смены
172 (45,9%) 276 (53,7%)
180 (34,63%)
остались на получают АРВТ в
сошли с ДН
первой схеме настоящее времяОхват АРВТ
Причины прекращения АРВТ • Всего 56 человек • Отказ – 1 человек • НЯ – 3 • Смерть - 13 • Сход с ДН - 30 • Другое - 9
Время старта АРВТ при 2 стадии
болезни 27 пациентам
64,6%
была выставлена
2 стадия. 17
получили АРВТ,
из них 64,6 %
получили
терапию в
течение 1 месяцаВремя старта АРВТ при 4В стадии
болезни
51 человеку была
выставлена 4В стадия.
Все получили АРВТ.
88,9% из них
получили терапию в
течение первого
месяцаНИОТ в схеме (n=379)
Третий препарат в схеме (n=379) 81,1% пациентов получили эфавиренз и калетру в первой схеме
Переключение АРВТ (2016-2018гг) • I переключение - 207 человек (54,6%) • II переключение – 82 человека (21,6%) • III переключение - 26 человек (6,9%) • IV переключение - 4 человека (1,1%)
Причины смены АРВТ Другое:
IV симплификация,
переключение: желание пациента,
вир.неэф – 1, беременность
НЯ 2, другое - 2Смена препаратов НИОТ первое
переключение
препарат Количество Количество смен %
назначенных 375 161
Диданозин 67 47 70,1%
Комбивир 186 73 39,2%
Фосфазид 52 32 61,5%
Абакавир 22 1 4,5%
Тенофовир 38 0 0
Ставудин 10 5 50,0%
Ламивудин 376 3 0,8%Смена третий препарат первое
переключение
препарат Количество Количество смен %
назначенных 375 при первом
переключении 25
Калетра 126 19 15,0%
Эфавиренз 182 5 2,7%
Невирапин 25 0 0
Этравирин 2 0 0
Атазанавир 30 1 3,3%
Дарунавир 4 0 0
Фасампренавир 2 0 0
Ралтегравир 3 0 0
Долутегравир 1 0 0Время первого переключения АРВТ (n=137)
Время второго переключения АРВТ (n=38)
Динамика CD4лимфоцитов Более 500 кл/мл Более 350 кл/мл
Динамика РНК ВИЧ (менее 50 копий/мл), среди оставшихся под наблюдением.
Клинический пример
Обследование на уровень глюкозы в крови, среди пациентов,
получающих АРВТ и оставшихся под наблюдением к 2018 году.
273/276 219/276 227/276 201/276 197/276
n=276
От 1 до 29% пациентов остаются не обследованы на глюкозу кровиПовышенный уровень (>5,6 ммоль/л) глюкозы крови
среди пациентов, получающих АРВТ и оставшихся
под наблюдением к 2018 году.
среднее значение повышенного уровня (>5,6 ммоль/л)
глюкозы крови
6,64 ± 0,51 (5,61 - 42)
6,80 6,65 ± 0,65 (5,61 - 25)
6,64 6,65
6,60
6,40 6,25 ± 0,12 (5,61 - 10,8) 6,21 ± 0,13 (5,61 - 12)
6,25
6,21
6,20
5,98 ± 0,05 (5,63 - 7,8)
5,98
6,00
5,80
n=62 n=71 n=67 n=51 n=29
5,60
cтарт АРВТ 24 нед АРВТ 48 нед АРВТ 72 нед АРВТ 96 нед АРВТ
n=276Установленный диагноз сахарный диабет II и I типа у пациентов
с повышенным уровнем (>5,6 ммоль/л) глюкозы крови среди
пациентов, получающих АРВТ и оставшихся под наблюдением к
2018 году.
% пациентов с установленным диагнозом сахарный диабет II и
I типа с повышенным уровнем (>5,6 ммоль/л) глюкозы крови
4,5
4%
4
3,5
3% 3% 3%
3
2,5
2%
2
1,5
1
2/62 3/71 2/67 1/51 1/29
0,5
0
cтарт АРВТ 24 нед АРВТ 48 нед АРВТ 72 нед АРВТ 96 нед АРВТ n=276
До 95% пациентам с повышенным уровнем глюкозы (>5,6 ммоль/л) может
потребоваться установление диагноза сахарный диабет II или I и назначение
лечения (в т. ч. – сахароснижающих препаратов)Установленный диагноз ожирение / метаболический синдром у
пациентов с повышенным уровнем (>5,6 ммоль/л) глюкозы
крови среди пациентов, получающих АРВТ и оставшихся под
наблюдением к 2018 году.
% пациентов с установленным диагнозом ожирение /
метаболический синдром с повышенным уровнем (>5,6
ммоль/л) глюкозы крови
12
10%
10 9%
3%
8
2%
6
4%
4
2 5/62 3/71 6/67 3/51 3/29
0
cтарт АРВТ 24 нед АРВТ 48 нед АРВТ 72 нед АРВТ 96 нед АРВТ n=276
До 90% пациентам с повышенным уровнем глюкозы (>5,6 ммоль/л)
может быть установлен диагноз: ожирение / метаболический синдром и
назначение лечения (в т. ч. – сахароснижающих препаратов)Пациент А, 49 лет ВИЧ-инфекция выявлена 20.03.2017, путь заражения – половой CD4+14%- 176 кл/мкл, ВН –8441коп/мл, ОХ-5,4 ммоль/л (0-5), ЛПВП-1,08 (˃1,45) ммоль/л, ЛПНП-3,64 (˂2,43) ммоль/л, тригл 4,75 (˂2,3) ммоль/л, КА 4,7 (˂4), глюкоза - 10,3ммоль/л Вес 98 кг, рост 182 см, ИМТ-29,6 АД 165/90 мм рт.ст. (максимально 170/100 мм рт.ст.) Не курит 07.04.17. Кардиолог: метаболический синдром. АГ 1-2 ст., риск ССО 2-3. СД 2 типа. Комбинированная дислипидемия 07.04.17 ЭКГ: блокада ЛНПГ, гипертрофия ПЖ. Принимает метформин, эналаприл, аторвастатин
Пациент А, 49 лет. Оценка факторов СС риска при постановке на учет
Исследование D:A:D (Data Collection of Adverse
Effects of Anti-HIV Drugs)
Риск смерти был напрямую связан с
повышением ИМТ более 30 , при наличии
сахарного диабета и АГРекомендации EACS 9.0 по ведению ВИЧ- инфицированных пациентов с ССЗ Заменить ИП/р на ННИОТ, RAL или другой ИП/р, вызывающий меньше метаболических нарушений; Рассмотрите замену ZDV или ABC на TDF или использование НИОТ-щадящей схемы
Наличие у пациента АО и двух из
дополнительных критериев служит
основанием для диагностики МС
Основной критерий
Абдоминальное ожирение (АО) ОТ >80 см у женщин и >94 см у мужчин
Дополнительные критерии
АГ АД >140/90 мм рт.ст. или лечение АГ препаратами
Повышение уровня ТГ >1,7 ммоль/л
Снижение концентрации ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л у мужчин, < 1,2 ммоль/л у женщин
Повышение концентрации ХС ЛНП >3,0 ммоль/л
Гипергликемия натощак глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6.1 и < 7.0
ммоль/л, глюкоза в плазме крови через 2 часа
после теста толерантности к глюкозеПациент А, 49 лет. Метаболический
синдром
Основной критерий
Абдоминальное ожирение (АО) ОТ=104 см
Дополнительные критерии
АГ АД 160/90 мм рт.ст. и лечение АГ препаратами
Повышение уровня ТГ >1,7 ммоль/л (4,75 ммоль/л )
Снижение концентрации ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л у мужчин, < 1,2 ммоль/л у женщин
(1,08 ммоль/л)
Повышение концентрации ХС ЛНП >3,0 ммоль/л (3,64 ммоль/л)
СД есть
.Пациент А, 49 лет С 11.04.2017 г – диданозин 400, ламивудин 300, эфавиренз 600. 18.06.2017г - Ишемический инсульт. С 19.06.2017 по 19.09.2017 лечится в реанимации, затем в неврологическом отделении. DS: Цереброваскулярная болезнь Церебральный атеросклероз. Ишемический инсульт, гемодинамического генеза, среднетяжелое течение, в ВББ от 18.09.2017. ДЭ III ст. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ IIIст. АГ 2ст. Риск 4. СД 2 т. 21.09.2017 смена схемы АРВТ: тенофовир, ламивудин, ралтегравир.
Метформин – предпочтительный препарат в терапии
сахарного диабета 2 типа у пациентов с ВИЧ-
инфекцией
ХЗП – хроническое заболевание почек
Рекомендации Европейского клинического общества СПИДа 2017, версия 9.0The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects / Эффект долутегравира на фармакокинетику метформина у здоровых людей Ivy H. Song, PhD,* Jian Zong, PhD,* Julie Borland, BPharm,*et al. 2014
Межлекарственные взаимодействия препаратов для АРВТ и метформина
Межлекарственные взаимодействия
Межлекарственные взаимодействия
Межлекарственные взаимодействия
RALПациент А, 49 лет Пациент с изначально высоким риском СС событий. Получающий метформин, аторвастатин. Инсульт через 2 месяца после старта АРВТ (видекс, ламивудин, эфавиренз). В связи с метаболическим синдромом, АГ, СД пациенту проведена смена терапии на тенофовир, ламивудин, ралтегравир. Изначально была назначена неадекватная схема АРВТ, которая, возможно, усугубила СС риски. В дальнейшем назначена схема, соответствующая СС рискам, МЛВ.
Стратегия ВОЗ
• АРВТ должно обеспечивать:
• высокую эффективность,
• максимальную безопасность,
• удобство приема,
• оптимальность:
цена/эффективность/переносимость,
чтобы обеспечить длительное (пожизненное)
лечение большого числа людей с ВИЧВыводы • За последние десять лет значительно изменился портрет ВИЧ-инфицированного пациента. Увеличился возраст, как уже состоящих на диспансерном учете, так и вновь выявленных, что привело к росту сопутствующей патологии. • Для достижения долгосрочного контроля над ВИЧ необходима индивидуализированная АРТ с учётом сопутствующих заболеваний, образа жизни и особенностей пациента. • На выбор исходного и последующих режимов влияют такие факторы как: возраст, сопутствующая терапия и сопутствующие болезни, взаимодействие лекарственных средств между собой, токсичность противовирусных препаратов.
Выводы • Если первая схема назначается исключительно по экономическим соображениям без учета всех выше перечисленных факторов это приводит к выраженным токсическим действиям препаратов и к самостоятельному прекращению лечения больными. Что в свою очередь приведет к дальнейшему прогрессированию заболевания, появлению новых случаев ВИЧ-инфекции в связи с многократно возросшей заразностью пациентов и распространением первичной резистентности ВИЧ в регионе
Спасибо за внимание
Вы также можете почитать
