Проблема сердечной недостаточности в мире и РФ - Академик РАН Бойцов С.А. Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Проблема сердечной недостаточности в мире и РФ
Академик РАН Бойцов С.А.
Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России
ESC 2021: определение сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность – это не отдельный диагноз, а клинический
синдром, включающий основные жалобы/симптомы (одышку, отеки лодыжек, усталость),
которые могут сопровождаться также другими клиническими признаками (повышенным
давлением в яремных венах, хрипами в легких, выраженными периферическими отеками и
др.).
Данные проявления являются следствием структурных и/или функциональных изменений
сердца, которые приводят к повышенному внутрисердечному давлению и/или
неадекватному сердечному выбросу в покое и/или во время нагрузки
European Heart Journal, ehab368, h4ps://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
Сердечная недостаточность – это не отдельный диагноз,
а клинический синдром
как следствие:
- неполная и противоречивая информация в МКБ-10
- различия в подходах к кодированию ХСН в клинических и
патологоанатомических диагнозах
как результат:
- мы точно знаем, что ХСН очень значимая причина смерти, но мы не
знаем каков точный масштаб этой проблемы
- кодируем, как правило, ИБС, деньги получаем за лечение ИБС, а
фактически лечим ХСН, что не позволяет правильно планировать
оказание медицинской помощи и неприемлемо в условиях внедрения
КРДифференциация ХСН по величине ФВ в науке и на
практике с 90-х годов.
В МКБ-11 - с начала 2020 гг.
МКБ-10 МКБ-11
I50 Застойная сердечная BB80 Congestive heart failure
недостаточность BB80.1 Biventricular failure
Болезнь сердца застойного характера
BB80.Y Other specified congestive heart
Правожелудочковая недостаточность
(вторичная по отношению к failure
левожелудочковой сердечной BB80.Z Congestive heart failure,
недостаточности) unspecified
I50.1 Левожелудочковая BB81 Left ventricular failure
недостаточность
BB81.1 Left ventricular failure with
Сердечная астма
Левосторонняя сердечная preserved ejection fraction
недостаточность BB81.2 Left ventricular failure with reduced
Отек легкого ejection fraction
Легочный отек с упоминанием болезни
сердца или сердечной недостаточности BB81.Z Left ventricular failure, unspecified
BB82 High output syndromes
I50.9 Сердечная недостаточность
BB83 Right ventricular failure
неуточненнаяРаспространенность ХСН по данным популяционных
исследований в странах мира варьирует от 0,3% до 5,3%
Европа
Швеция
С. Америка Германия
Бельгия Азия
Канада Италия Китай
США Испания Япония
Индия
Лат Америка Турция
Куба
Африка
Нет
исследований Австралия
Австралия
Коренное население
European Journal of Heart Failure (2020) 22, 1342–Обратное соотношение частоты ХСНнФВ и ХСНсФВ
у мужчин и женщин
США, Миннесота, Графство Ольмстед
(население 140,000; больных с ХСН 2762 человека; 2000-2010 гг.)
147 на 100 тыс. = 0,15%
на 100 тыс. 150 147 141
130
110 98
90 79
70
50
30
10
-10 Мужчины Женщины
ХСНнФВ ХСНсохрФВ
Возможные причины различий:
- в отношении ХСНнФВ - большая частота ПИКС у мужчин
- в отношении ХСНсохрФВ - большая продолжительность жизни у женщин (АГ, СД, ХБП)
Gerber Y et al. JAMA Intern Med. 2015 Jun 1; 175(6):Более выраженное снижение распространенности
ХСНнФВ
в течение 10 лет
США, Миннесота, Графство Ольмстед
(население 140,000; больных с ХСН 2762 человека; 2000-2010 гг.)
% ХСНнФВ ХСНсохрФВ
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-28
-35
-40
-45
-50 -45
Разница в степени снижения обусловлена:
- большей эффективностью профилактики причинных заболеваний в отношении ХСНнФВ
- ростом распространенности факторов риска и увеличением продолжительности жизни у больных
с ХСНсФВ
Gerber Y et al. JAMA Intern Med. 2015 Jun 1; 175(6):Высокая распространенность ХСН в РФ с ростом на 22 %
(от 6,7% до 8,2%)
(по данным ЭПОХА- ХСН в период с 2002 по 2017 гг.)
%
9 8,5
8,2 Повышение
8 выявляемости ССЗ?
7 6,7
6
5
4 3,4
3,1
3 2,4
Выше, чем частота
2 всей ХСН
1 в странах
0
Западной Европы
2002 2007 2017
I-IV ФК III-IV ФК
• наличие I-IV ФК определялось по критериям «ССЗ + одышка при быстрой ходьбе»
• наличие III-IV ФК определялось по критериям «ССЗ + одышка при спокойной ходьбе +
ЧСС>80 + слабость + отеки любой выраженности»
Поляков ДС, Фомин ИВ, Беленков ЮН. и соавт. Кардиология. 2021;61(4):4-14Частота повышенного уровня NT-proBNP≥125 пг/мл в
российской популяции лиц в возрасте 25-64 лет составляет
10% и подтверждает данные ЭПОХА.
Частота повышенного уровня NT-proBNP больше у женщин
(по данным ЭССЕ-РФ)
%
25
21
20
20
18,1
15
11,5
10
10 8,3
7,6 7,6
5,8 6,4
4,2 4,4
5
2,7 2,5
1
0
25-34 35-44 45-54 55-64 Все
Оба пола Мужчины Женщины
Шальнова СА, Драпкина ОМ … Бойцов СА, .2Высокая доля пациентов с ХСНсФВ
По данным исследования популяционного проекта ЭПОХА у 71% больных с ХСН
величина ФВ> 60%
Фомин ИВ, 2006
По данным амбулаторных регистров ССЗ (РЕКВАЗА-Рязань, РЕГИОН-ЛД Рязань)
ФВ>60% встречается у 64%
Лукьянов ММ, Якушин СС, Марцевич СЮ … Бойцов САЧастота причинных и коморбидных заболеваний в
популяции больных с ХСН
%
70
65
частота фактора ≠ клиническая значимость фактора
60
50
50
43
41
40
30 27 27
23 23 22
19
20
12 12
10
0
АГ ИБС ХБП ФП ИМ (ПИКС) СД Ожирение Рак Депрессия ХОБЛ Анемия Инсульт
Причинные заболевания Коморбидные заболевания
Lawson CA et al., Circ Heart Fail. 2020;13:e0064Клиническая значимость этиологических факторов
в плане влияния на исходы ХСН
Патология Связь с Доказательства КИ на изменения
госпитализацией и исходов ХСН при влиянии на
смертью от ХСН соответствующую патологию
ИБС Сильная Сильная
Аортальный стеноз Сильная Сильная
Сахарный диабет Сильная Сильная
ХПН Сильная Сильная
ФП Сильная Средняя
Митральная недостаточность Сильная Средняя
Нарушение дыхания во сне Сильная Средняя
ХОБЛ Сильная Слабая
ЦВБ Средняя Слабая
Ожирение Средняя Слабая
Анемия Средняя Слабая
Атеросклероз периферических Средняя Нет
сосудов
АГ Неопределенная Сильная для профилактики
Дислипидемия Неопределенная Сильная для профилактики
2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Op•miza•on of Heart Failure Treatment
J Am Coll Cardiol. 2021 Feb, 77 (6) 772–810Выраженный рост частоты ПИКС и СД среди больных с
ХСН в РФ
(по данным ЭПОХА-ХСН в период 1998-2014 гг)
%
96,7
Повышение
100
94,2 93,995,5 выявляемости?
90
1998-2014 гг.
80 Δ23%
71,7
69,7
70
62,9
60 56,7
50
Снижение Рост
летальности ожирения
40 при ИМ
30
1998 - 2014 гг. 1998 - 2014 гг.
Δ263% Δ150%
20 15,3 15,9
12,9 11,9
10,8 10,6
8,3
10 5,8 5,7 6,8
0,8 0,8
0
АГ ИБС ПИКС СД Пороки сердца ФП
1998 2002 2007 2014
Фомин И.В. И соавт. РКЖ, 2016, 8 (136): 7–13NT-proBNP
(≥ 125 пг/мл) в российской популяции мужчин и женщин 25-64
лет
(кривые Каплана-Мейера, по данным ЭССЕ-РФ)
Шальнова СА, Драпкина ОМ … Бойцов СА, .2Положительная в течение 25 лет динамика показателя
смертности от ХСН, несмотря на страновые различия
Стандартизованный коэффициент смертности от ХСН
Стандартизованный коэффициент смертности от ХСН
ХСН как первоначальная ХСН как одна из причин смерти
на 100 тыс. причина смерти на 100 тыс.
Греция
Германия
Испания
Франция
Финляндия
Швеция
Англия-
Уэльс Англия-Уэльс
Франция
Laribi S. et al. European Journal of Heart Failure (2012) 14, 234–239Снижение сердечно-сосудистой смертности на 60%
только у пациентов с ХСНнФВ
(Испания, 2000 - 2018 гг., 2638 пациентов)
Следствие увеличения
% продолжительности
Повышение жизни и роста
40
эффективности коморбидности при
профилактики отсутствии эффективного
35
и лечения
лечения
30 27
24
Δ60% 25
25
20
15
10
10
5
0
ХСНнФВ ХСНсФВ
2000 2018
Spitaleri G. et al. Mortality trends in an ambulatory multidisciplinary heart failure unit from 2001 to 2018. Sci Rep 11, 732У больных с ХСНнФВ 22% у мужчин и 30% у женщин
первоначальных причин смерти прямо не связаны с ССЗ
(в рамках 33-летнего периода Фрамингемского наблюдения 1971-2004 гг.)
Мужчины Женщины
1
11 10
ИБС
11 16 30
ОНМК
45
Другие ССЗ
Онкология
4
Другие не ССЗ
27 Неизвестные 14
5 26
Больные с ХСНнФВ умирают не обязательно от ХСН
Lee DS et al. Circ Heart Fail 2011;4:36–43У больных с ХСНсФВ
50% первоначальных причин смерти у мужчин и женщин не
связаны с ССЗ
(в рамках 33-летнего периода Фрамингемского наблюдения 1971-2004 гг.)
Мужчины Женщины
1
11
11 3 15
ИБС
33 ОНМК
11
Другие ССЗ
29
Онкология
25
Другие не ССЗ
Неизвестные 23
17 11
Больные с ХСНсФВ умирают не обязательно от ХСН
Lee DS et al. Circ Heart Fail 2011;4:36–43Выраженный рост обозначения ХСН как причины смерти,
особенно как первоначальной причины смерти в Шотландии в
1979-1992 гг.
833 622 случая смерти амбулаторных пациентов с ХСН
%
40
34,1
35
30
25
20
15
10
5 1,5
0
ХСН как первоначальная причина
1979 1992
Buddeke et al. BMC Public Health https://doi.org/10.1186/s12889-019-793Рост в США доли смертей с указанием кода I50 в
качестве первоначальной причины в классе БСК от 5,8
до 9,9% за 20 лет
12 %
9,9
10 9,4 9,6
9,3
9
8,5
8,1
7,7
8 7,3 7,2 7,4 7,4
6,8 7 7
6,6
6,1 6,1 6,3
5,8 5,9
6
4
2
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Повышение внимания к проблеме ХСН как к причине смерти
https://wonder.cdc.gov/controller/datarequest/D76По данным анализа справок о первоначальной причине
смерти в РФ в структуре кардиальных смертей доля
ХИБС составляет 61%,
а доля ХСН меньше 1%
17%
61%
17%
4%
• Доля кардиальных (не всего класса БСК!) причин смерти составляет 31% от всех
причин смерти
на основании данных Росстата по ППС, 2019По данным углубленного анализа медицинских
свидетельств о смерти суммарная доля смертей от ХСН
среди смертей при различных формах ХИБС составляет
35%
Доля смертей от ХСН при различных форм
% ХИБС (2020 г.)
50 47
45
40
35 35 34
35
30
25
20
15
10
5
0
ХИБС ИКМП ПИКС Аневризма сердца
(неопредленная
форма)
Т.о. доля ХСН среди смертей от ССЗ составляет около 21%
(35% от 61%)Кодирование ХСН в качестве причины госпитализации
как способ решения
проблемы учета и адекватной оплаты диагностики и
лечения ХСН
• ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (I25.2)
ХСН 4 ФК, декомпенсация (I50.0)
(кодируется и учитывается ХСН как причина госпитализации;
оплачивается как
предмет диагностики и лечения ХСН)
• ИБС. Стенокардия 3-4 ФК, (I20.8). Постинфарктный кардиосклероз
(I25.2).
ХСН 3 ФК (I50.0)
(требуется проведение КАГ и решение вопроса о тактике ведения;
причина
госпитализации ИБС;
NB! Необходимо оплачивается
наличие как предмет
ЭМК и единой РМИС,диагностики и лечения
интегрированной в ВИМ
ИБС)
Бойцов С.А., Драпкина О.М., Зайратьянц О.В., Какорина Е.П., Самородская И.В. Пути решения проблемы
статистики сердечной недостаточности в клинической практике. Кардиология. 2020;60(10):13-19.Необходимые меры совершенствования оказания
медицинской помощи для пациентов с сердечной
недостаточностью
• Учет больных с ХСН (кодирование причин госпитализации и
амбулаторного обращения)
• Полноценный тариф в системе ОМС
• Льготное лекарственное обеспечение в рамках диспансерного
наблюдения
• Специализированные кабинеты в первичном звене (первый уровень)
• Специализированные центры лечения ХСН на базе городских и
центральных районных больниц (второй уровень)
• Междисциплинарные центры лечения ХСН на базе областных, краевых,
республиканских медицинских организаций (третий уровень)
• Преемственность медицинской помощи между уровнями («бесшовный»
механизм) в рамках РМИС
• Региональные регистры в рамках РМИС на основе ЭМК и единого ТЗ с
аналитической системой и СППР
• Федеральный регистр с аналитической системой в рамках ВИМИС
• Непрерывное образование врачей и средних медицинских работниковВ силу большого вклада в смертность от сердечно-
сосудистых заболеваний решение проблемы хронической
сердечной недостаточности требует создания системы
специализированного лечения в рамках трехуровневой
модели оказания медицинской помощиБлагодарю за внимание!
Вы также можете почитать
