"Сепсис в акушерстве" - А.В. Куликов Уральский государственный медицинский университет - Ассоциация акушерских ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
«Сепсис в акушерстве»
А.В. Куликов
Уральский государственный медицинский университет
Кафедра анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии
Областной перинатальный центр г. Екатеринбург
Girolamo Fracastoro
1478—1553
В 1546 г. ввел термин
«Инфекция»
Игнац Филипп
Земмельвейс
(1818-1865)
Уменьшение смертности из-за родильного
сепсиса с 11% в 1846 до 3% в 1847 г.
1932 - 1952 Снижение от сепсиса на 85%
Бактериемия
SIRS
Сепсис
Тяжелый сепсис
Сепсис-индуцированная гипотония
Септический шок
Полиорганная недостаточность
1991
2001
2016
Сепсис
Септический шок
World Health Organization. Statement on maternal sepsis. Geneva: WHO; 2017.
[http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254608/1/WHO-RHR-17.02-eng.pdf].
Accessed 20 Feb 2017.
Определение материнского сепсиса ВОЗ, 2017
Материнский сепсис является опасным для жизни
состоянием, определенным как органная дисфункция,
связанная с инфекцией во время беременности, родов,
постабортного или послеродового периода»
World Health Organization. Statement on maternal sepsis. Geneva: WHO; 2017. Accessed 20 Feb 2017.
Акцент на раннее выявление!
‘‘Time is Life’’
Модифицированная акушерская ранняя система оповещения
(Modified Early Obstetric Warning System - MEOWS)
Изменения «Красный»
«Желтый»
Компоненты
Норма беременности (предостережение) (неотложный)
триггер триггер
шкалы MEOWS
Частота дыхания (в мин) 10 -20 21-30 30
Температура (°C) 37-38 35-36 38
ЧСС (уд. в мин) 51-99 40-50 или 100-120 120
Систолическое АД (мм Hg) 101-149 90-100 или 150-160 160
Диастолические АД ( мм Hg) 90
Другие показатели
Сатурация кислорода (%) >90 Не триггер 2+
следы
Предполагаем инфекцию:
(общие источники: пневмония, ИМТ, мастит, эндометрит, хориоамнионит, инфицированное
кесарево сечение или перинеальная рана, грипп, внутрибрюшная инфекция)
• Пациент выглядит очень нездоровым
• Семья или персонал обратили внимание на изменение состояния
• Есть продолжающееся ухудшение состояния
• Физиологические параметры для этой пациентки изменены
ЧСС плода более 160 в мин
Изменена шкала MEOWS (или другая)
https://sepsistrust.org
• Отвечает только на голос или боль/безразличие
• Систолическое АД ≤ 90 мм рт. ст.
• ЧСС ≥ 130 в минуту
• Частота дыханий ≥ 25 в минуту
• Необходим кислород для SpO2 более 92%
• Сыпи, мраморный, пепельный рисунок кожи, цианоз
• Анурия за прошедшие 18 часов
• Лактат ≥2 ммоль/л
Red Flag Sepsis!!Высокие факторы риска тяжелого течения
или летального исхода от сепсиса:
Объективные данные измененного психического состояния
Частота дыхания 25 вдохов в минуту или выше, или потребность в 40%
кислороде или больше для поддержания SpO2 более 92% (или более 88% при
ХОБЛ)
Частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту или выше
Систолическое кровяное давление 90 мм рт ст. или менее, или
систолическое артериальное давление более 40 мм рт.ст. ниже нормы
Анурия в предыдущие 18 ч (при катетеризации - менее чем 0,5 мл/кг/час)
Мраморные или пепельные кожные покровы
Цианоз кожи, губ или языка
Не обесцвечивающаяся сыпь на коже.
Что это? – Полиорганная недостаточность!Вывод для акушеров Необходимо знать и выявлять признаки полиорганной недостаточности!
До поступления в ОРИТ
Шкала qSOFA
Модифицированная шкала qSOFA
(quick Sequential Organ Failure
в акушерстве
Assessment)
1. Дыхание более 22 в мин 1. Дыхание более 25 в мин
2. Нарушение сознания (Шкала Глазго менее
13 баллов) 2. Изменение ментального статуса
3. Систолическое АД менее 100 мм рт.ст. 3. Систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, Crozier TM, Giles M et al. SOMANZ
guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy.
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017Модифицированная шкала SOFA
в акушерстве
Параметр 0 баллов 1 балл 2 балла
Дыхание
PaO2/FIO2 ≥ 400 300-400 < 300
Коагуляция
Тромбоциты ≥ 150 100-150 < 100
Печень
Билирубин мкмоль/л ≤ 20 20-32 > 32
CCC
САД (мм рт ст) ≥ 70 < 70 Использование
вазопрессоров
ЦНС Тревога Ответ только на Ответ только на
голос боль
Почки
Креатинин мкмоль/л ≤ 90 90-120 > 120
Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, Crozier TM, Giles M, et al.. SOMANZ guidelines for the
investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017Шкала сепсиса в акушерстве (Sepsis in obstetrics score - SOS)
Норма
Баллы +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Температура более 40,9 39-40,9 - 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 менее 30
Систолическое вазопресс
- - - более 90 - 70-90 - менее 70
АД (мм рт.ст.) оры
ЧСС ( /мин) более 179 150-179 130-149 120-129 менее 119 - - - -
Частота дыханий более 49,
35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - менее 5
( /мин) ИВЛ
SpO2,% ИВЛ - - - более 92 90-91 - 85-89 менее 85
Лейкоциты, (/мкл) более 39,9 - 25-39,9 17-16,9 5,7-16,9 3-5,6 2-2,9 - менее 1
Незрелые
- - более 10 - менее 10 - - - -
нейтрофилы, %
Лактат (ммоль/л) - - более 4,0 - менее 4,0 - - - -
Plante LA. Management of Sepsis and Septic Shock for the Obstetrician-
Более 6 баллов Gynecologist. Obstet Gynecol Clin North Am. 2016 Dec;43(4):659-678Некоторые из предложенных маркеров сепсиса • Количество лейкоцитов • C-реактивный белок • Прокальцитонин • Пресепсин (soluble CD14 subtype) • Лактат
Мероприятия первого часа
1. Измерьте уровень лактата
2. Возьмите гемокультуру до начала антибактериальной терапии
3. Введите антибиотик широкого спектра действия
4. Проведите инфузию 30 мл/кг кристаллоидов
5. При сохраняющейся артериальной гипотонии подключите
вазопрессорыОценка сознания, диуреза Посевы, мониторинг,
Показания к ИВЛ
СЕПСИС, СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК лабораторный контроль
Инфузионная терапия Антибактериальная терапия
кристаллоиды 30 мл/кг Эмпирическая
или + Альбумин
САД более
Да Нет Снижение СИ
65 мм рт ст
Верификация очага инфекции Вазопрессоры:
Антибактериальная терапия Для стартовой терапии:
Поддерживающая терапия норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин
САД более Инотропы:
Да Добутамин
65 мм рт ст
Нет
Мероприятия первого часа
Кортикостероиды
– гидрокортизон не более 200 мг/сутПервый час
Начать инфузию
кристаллоиды 30 мл/кг или + Альбумин
Ввести антибиотик
Эмпирическая терапия
Вазопрессоры
При шоке Для стартовой терапии:
норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/минВывод для акушеров
Анестезиолог-реаниматолог для стабилизации
гемодинамики подключил вазопрессоры!
И вы все вместе поехали в
операционную!• Санация очага инфекции.
• Достижение необходимых параметров гемодинамики,
транспорта кислорода и диуреза
− САД: > 65 мм рт.ст. – инфузионная терапия + вазопрессоры.
− Диурез более 0,5 мл/кг/ч.
− Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая
вена) > 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) > 65%.
− Нормализация уровня лактатаПоддерживающая терапия
ИВЛ
Почечная Компоненты
заместительная крови
терапия
Нутритивная Профилактика
поддержка Сепсис язв ЖКТ
Седация,
Тромбопрофилактика
аналгезия
Контроль
гликемииКогда удалять очаг инфекции - матку?
• Не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих
тяжесть состояния - появления или прогрессирование признаков
полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха,
энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения)
• Диагностированный ранее хориоамнионит с клиникой
прогрессирующей полиорганной недостаточности
• Мертвый плод
• Нарастание системной воспалительной реакции (СВР) на фоне интенсивной терапии -
неэффективность консервативной терапии
• Увеличение уровня биомаркеров (С-реактивный протеин, прокальцитонин, пресепсин)Признаки инфекции
Да Есть ли другие очаги инфекции Нет
кроме матки?
Есть ли ПОН-
SOFA более 2? Нет
• Верификация очага инфекции
• Антибактериальная терапия
• Поддерживающая терапия
Локальный процесс -
эндометрит
Преобладают системные проявления! Да
Локальных симптомов может и не быть! Консервативное
+ Нарушения гемодинамики – шок лечение
+ Биомаркеры СЕПСИС
Вопрос о гистерэктомииВывод для акушеров
Нельзя исключить
инфекцию
Прогрессирует полиорганная
недостаточность, шок
В операционную!Манипуляции
на матке
Депрессия
гемодинамики
Матка плотная и выделений нет – так она мертвая –
гнойно-некротический эндометрит!Пациентке удалена матка, восстанавливает спонтанное
дыхание, сознание, стабилизирована гемодинамика.
Внезапно!
Куликов А.В.Когда не нужно удалять матку
• Верифицирован и санирован очаг инфекции любой
локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит,
пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз,
перитонит и др.)
• Не прогрессирует (или отсутствует) полиорганная
недостаточность
• Нет клиники шока
• Не прогрессирует системная воспалительная реакция
• Живой плод
• Не увеличены биомаркеры (прокальцитонин, пресепсин)Проблемы для решения: • Иммунотерапия сепсиса • Физиологические антикоагулянты для профилактики ПОН (тромбомодулин, антитромбин III) • Сорбционные технологии (сорбция эндотоксина) • Поддерживающая почечная терапия • Новые антибактериальные препараты –
kulikov1905@yandex.ru
8 9122471023Вы также можете почитать
