САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - В.И. Волков, С.А. Серик
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
№ 1, 2010 Cтатті співробітників Інституту терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України
УДК 616.379-008.64+616.12-008.46
В.И. Волков, С.А. Серик
ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», Харьков
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Ключевые слова: сердечная недостаточность, сахарный диабет.
Сахарный диабет является одной из важных со- симптомной сердечной недостаточности [26, 36,
циально-экономических проблем во всем мире из- 39]. При этом диабет является независимым спе-
за его распространенности и тяжелых последствий. цифическим фактором риска смерти от насосной
Диабет уносит жизни 3,8 млн человек каждый год. недостаточности сердца.
Приблизительно половина случаев смерти от диа- С другой стороны, сердечная недостаточность
бета — в возрасте до 70 лет. Люди с диабетом уми- приводит к значительному повышению смер-
рают на 5—10 лет раньше в связи с сосудистыми тности больных диабетом. Так, в исследовании
осложнениями, которые при этой болезни встреча- DIABHYCAR ежегодная летальность диабетиков,
ются в 70—80 % случаев, а при продолжительном у которых развилась сердечная недостаточность,
течении болезни — даже в 100 % [2]. была в 12 раз выше, чем у больных диабетом без
В то время как диабет однозначно считается сердечной недостаточности (36,4 и 3,2 %) [63]. В
важнейшим риск-фактором атеросклероза и его большом Американском когортном исследовании,
осложнений, осознание того, что диабет является включавшем 151 738 больных диабетом старше
также мощным и независимым фактором риска 65 лет, при развитии сердечной недостаточности
сердечной недостаточности, меньшее [44]. Так, 5-летняя выживаемость пациентов составила
по данным Фремингемского исследования риск 12,5 %, тогда как у диабетиков без сердечной не-
развития сердечной недостаточности при сахар- достаточности — 80 % [11].
ном диабете у мужчин 45—74 лет увеличивался в Больные диабетом с сердечной недостаточнос-
2 раза, а у женщин той же возрастной группы — тью чаще более молоды, имеют выше индекс мас-
в 5 раз по сравнению с лицами без диабета. Осо- сы тела и более низкую фракцию выброса левого
бенно неблагоприятно диабет влиял в более мо- желудочка, чем пациенты без диабета [26]. Кли-
лодом возрасте: у мужчин моложе 65 лет сердеч- нически диабет может усиливать симптомы сер-
ная недостаточность развивалась в 4 раза, а у дечной недостаточности. Поэтому больные с глю-
женщин той же возрастной группы в 8 раз чаще, кометаболическими нарушениями проходят
чем у мужчин и женщин без диабета [13]. Если у меньшую дистанцию в тесте с 6-минутной ходь-
лиц без диабета сердечная недостаточность выяв- бой, чем люди с нормальным метаболизмом глю-
ляется в 3 % случаев, то у диабетиков распростра- козы, при сопоставимых степенях кардиальной
ненность сердечной недостаточности возрастает дисфункции [1]. У двух третей больных диабетом
до 10—15 % [23]. сочетается нарушение диастолической и систоли-
Сахарный диабет является не только независи- ческой функции левого желудочка. У значитель-
мым риск-фактором возникновения сердечной не- ной доли диабетиков с симптомами явной сердеч-
достаточности, но существенно ухудшает прогноз. ной недостаточности могут быть слабо выражены
Как свидетельствуют результаты мета-анализов ран- проявления задержки жидкости (отеки, набуха-
домизированных клинических испытаний SOLVD, ние шейных вен или хрипы). Однако, эти боль-
RESOLVD, BEST, ALLHAT и других популяцион- ные могут иметь макро- или микрососудистую
ных исследований, у больных диабетом по сравне- ишемию, соответственно признаки и симптомы
нию с пациентами без диабета резко увеличива- сердечной недостаточности могут расцениваться
ются частота повторных госпитализаций и леталь- как «эквиваленты стенокардии». Более того, неа-
ность как при клинически явной, так и при бес- декватный контроль гликемии в случаях без сер-
дечной недостаточности может имитировать кар-
Стаття надійшла до редакції 3 березня 2010 р. диальные симптомы, такие как, повышенная
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ 27Cтатті співробітників Інституту терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України № 1, 2010 утомляемость, снижение толерантности к физи- дуктов гликозилирования [28]. В ряде исследова- ческой нагрузке [59]. ний продемонстрирована прямая связь между Хотя в эпидемиологических исследованиях и ус- уровнем глюкозы и риском сердечной недостаточ- тановлена тесная связь между диабетом и сердеч- ности [27, 33]. В когортном исследовании Kaiser ной недостаточностью, патофизиологические ос- Permanente Health Plan in California показано воз- новы взаимоотягчающего влияния выяснены не- растание риска сердечной недостаточности на 8 % достаточно. Предполагается, что несколько непря- при повышении уровня гликозилированного гемо- мых (за счет сопутствующей патологии) и прямых глобина на каждый 1 % [33]. Также есть сообщения (метаболических) механизмов опосредуют ассоци- о парадоксальном увеличении выживаемости боль- ацию диабета и сердечной недостаточности. Боль- ных сахарным диабетом с развернутой сердечной шинство этих гипотез подтверждено на животных недостаточностью при повышенных уровнях гли- моделях, но клинических доказательств непос- козилированного гемоглобина [21]. Недавно опуб- редственно у больных диабетом все еще недоста- ликованы данные о связи между смертностью и точно. уровнем гликозилированного гемоглобина у боль- Развитие сердечной недостаточности у больных ных диабетом имеет U-подобный характер с наи- диабетом отчасти предопределяется тем, что фак- меньшим риском смерти при умеренном контроле торы риска сердечной недостаточности (гипертен- гликемии (уровне гликозилированного гемоглоби- зия, ранний атеросклероз, гипертрофия левого на от 7,1 до 7,8 %) [6]. В субанализе исследования желудочка) встречаются чаще, более выражены в REMADHE показано ухудшение выживаемости диабетической популяции и способны непосредс- больных с сердечной недостаточностью при низ- твенно способствовать развитию сердечной недос- ких значениях гликемии (! 5,5 ммоль/л) [34]. Эти таточности. В патогенетической основе сердечной данные поднимают вопрос о природе этой ассоци- недостаточности и диабета лежат одинаковые пато- ации и оптимальном уровне гликемии у больных физиологические процессы, включая нейрогормо- диабетом с сердечной недостаточностью. нальную активацию, эндотелиальную дисфункцию, В качестве одного из центральных патогенети- оксидативный стресс, активацию провоспалитель- ческих звеньев, которые связывают сердечную ных цитокинов (фактор некроза опухолей- ). Диа- недостаточность и сахарный диабет, рассматрива- бет ускоряет атерогенез и повышает риск инфар- ют инсулинорезистентность. Инсулинорезистен- кта миокарда и ишемической сердечной недоста- тность даже на доклинических стадиях диабета че- точности [25]. рез активацию симпато-адреналовой и ренин-анги- Вместе с этим диабет может поражать структуру отензиновой систем, эндотелиальную дисфункцию, миокарда, диастолическую и систолическую фун- задержку натрия, воспалительную активацию и по- кцию независимо от других известных факторов вышенное образование конечных продуктов глико- риска сердечной недостаточности. И механизмы зилирования может вызывать нарушение диастоли- поражения сердца, непосредственно связанные с ческой и систолической функций миокарда и раз- диабетом, требуют глубокого изучения и иденти- витие сердечной недостаточности [32, 39]. Важную фикации [16, 57]. Выделяют специфическую диа- роль в реализации миокардиальных осложнений бетическую кардиомиопатию, независимую от инсулинорезистентности играет оксидативный атеросклероза. По определению, диабетическая стресс, который задействован на всех стадиях раз- кардиомиопатия представляет собой первичный вития сердечной недостаточности — от гипертро- патологический процесс, развивающийся вследс- фии кардиомиоцитов до фиброза, контрактильной твие метаболических нарушений и вызывает дисфункции и недостаточности [8, 53]. С другой структурные и функциональные изменения мио- стороны, воспалительная и нейрогормональная ак- карда, которые приводят к сердечной недостаточ- тивация при сердечной недостаточности может ности [8]. приводить к снижению чувствительности миокар- В фокусе большинства исследований развития и да и периферических тканей к инсулину, непос- прогрессирования диабетической кардиомиопа- редственно или через повышение уровней свобод- тии и сердечной недостаточности находятся спе- ных жирных кислот [7, 17, 53]. цифические метаболические пертубации, обуслов- Свободные жирные кислоты, возрастание кото- ленные гипергликемией, инсулинорезистентнос- рых в циркуляции является характерной чертой тью, дисрегуляцией липидного метаболизма, повы- диабета, также могут играть непосредственную шением уровней циркулирующих свободных жир- важную роль в развитии миокардиальной дисфун- ных кислот (СЖК) или комбинацией этих и дру- кции при диабете [67]. Даже ранние проявления гих метаболических сдвигов [39, 57]. сердечной недостаточности при диабете ассоции- Так, в экспериментальных работах установлено, рованы с повышением уровней свободных жир- что гипергликемия при диабете может индуциро- ных кислот [30]. Однако они имеют патогенети- вать нарушения в миокарде, присущие диабети- ческое значение и при недиабетической сердеч- ческой кардиомиопатии. Механизмы, за счет ко- ной недостаточности, повышаясь при ее прогрес- торых гипергликемия приводит к поражению мио- сировании [47, 50]. карда, включают усиление оксидативного стресса, Одним из патофизиологических механизмов, ко- кардионейропатию, неэнзиматическое гликозили- торые объединяют сахарный диабет и сердечную рование протеинов с образованием конечных про- недостаточность, может быть иммуновоспаление. 28 УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№ 1, 2010 Cтатті співробітників Інституту терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України Иммуновоспалительные факторы (фактор некроза чальной сердечной недостаточности. У больных с опухолей- , интерлейкин-6, С-РБ) являются пре- изолированной диастолической дисфункцией дикторами развития сахарного диабета 2 типа [31, только при диабете уровни комплексов ЛП—IgA 52]. Цитокинам (в частности фактору некроза опу- позитивно коррелировали с прогностическим и холей- ) отводится важная роль в возникновении диагностическим маркером сердечной недостаточ- инсулинорезистентности [15]. В эксперименталь- ности мозговым натрийуретическим пептидом и ных исследованиях доказана роль цитокинов в воз- негативно — с показателем состояния эндотелий- никновении диабетической сердечной недостаточ- зависимой вазодилатации, в частности приростом ности на животных моделях [18]. С другой сторо- диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной ны, сердечную недостаточность сегодня рассматри- гиперемией. Кроме того, нарастание тяжести сер- вают как состояние хронического воспаления, при дечной недостаточности и развитие систоличес- котором повышенные уровни провоспалительных кой дисфункции левого желудочка у больных диа- цитокинов индуцируют серию патофизиологичес- бетом ассоциировалось с увеличением в циркуля- ких процессов, приводящих к прогрессированию ции еще одного типа ЛП—ИК — с антителами IgG сердечной недостаточности и у больных без диабе- класса. Характерным отличием сердечной недос- та [56, 64]. Несмотря на экспериментальные, теоре- таточности при сахарном диабете 2 типа стали тические основания считать иммуновоспаление од- множественные тесные взаимосвязи между мета- ним из механизмов, которые определяют ассоциа- болическими факторами (уровнями свободных цию сахарного диабета и инсулинорезистентности жирных кислот, инсулина, индексом HOMA-IR) и с сердечной недостаточностью, в единичных кли- параметрами иммуновоспалительной активации нических исследованиях это предположение окон- (фактором некроза опухолей- , ЛП—ИК с IgG и чательных доказательств пока что не нашло. IgA) при развернутой клинике сердечной недоста- В проведенных нами исследованиях метаболи- точности, тогда как у больных без диабета при тя- ческих нарушений и иммуновоспалительной ак- желой сердечной недостаточности корреляций тивности при сердечной недостаточности у боль- между метаболическими та иммуновоспалитель- ных сахарным диабетом 2 типа получены данные, ными показателями не установлено. Таким обра- подтверждающие определенные особенности ме- зом, полученные результаты могут свидетельство- ханизмов прогрессирования сердечной недоста- вать о разной значимости в прогрессировании точности при диабете. Так, установлено, что на- сердечной недостаточности у больных сахарным растание тяжести сердечной недостаточности соп- диабетом 2 типа и без него инсулинорезистен- ровождается увеличением уровня инсулина и ин- тности и свободных жирных кислот. Особое вни- сулинорезистентности у больных и с диабетом, и мание привлекает потенциальная специфичность без него. Однако при диабете их возрастание бы- ЛП—ИК в развитии миокардиальной и эндотели- ло более значимым, чем в случаях без него: если у альной дисфункции при диабете, их взаимоотно- пациентов без диабета при III—IV функциональ- шения с метаболическими нарушениями. Однов- ном классе (ФК) сердечной недостаточности ин- ременно значимость ЛП—ИК в патогенезе сердеч- сулин и HOMA-IR повышались только по отноше- ной недостаточности требует уточнения. нию к контрольной группе, то у больных диабетом Высокая частота сочетания сахарного диабета 2 увеличение показателя был достоверным даже по типа и сердечной недостаточности, значительное сравнению с I—II ФК. Уровни свободных жирных увеличение летальности при развитии сердечной кислот при диабете были повышены независимо недостаточности у пациентов с диабетом обуслав- от тяжести сердечной недостаточности, а у боль- ливает необходимость адекватных терапевтичес- ных без диабета возрастали на фоне выраженной ких интервенций, способных улучшить прогноз у сердечной недостаточности и соотносились с ее этой категории больных. В соответствии с совмес- прогрессированием в большей степени, чем уро- тным руководством Европейского общества кар- вень инсулина и инсулинорезистентность. Что ка- диологов и Европейской ассоциации по лечению сается иммуновоспалительных процессов, то для диабета 2007 г. для лечения сердечной недостаточ- диабета была свойственна более существенная ак- ности у больных диабетом наряду с адекватным тивация фактора некроза опухолей- как при на- контролем гликемии, рекомендуется использовать чальной, так и при выраженной сердечной недос- ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангио- таточности. Интересные данные получены в срав- тензина II, "-блокаторы (карведилол, бисопролол, нении изменений липопротеинсодержащих им- метопролола сукцинат), диуретики, антагонисты мунных комплексов (ЛП-ИК), которые играют альдостерона [55]. Следует отметить, что до насто- важную роль в развитии атеросклеротических по- ящего времени не было крупных клинических ис- ражений и ИБС, особенно при диабете [3, 38], и пытаний по лечению сердечной недостаточности у потенциально могут вносить определенный вклад больных диабетом. Эти рекомендации базируются в прогрессирование сердечной недостаточности на анализе подгрупп диабетических пациентов, [4]. Если у пациентов без диабета только при вы- которые были включены в рандомизированные раженной сердечной недостаточности отмечается исследования ингибиторов АПФ, антагонистов ре- увеличение уровней ЛП-ИК, которые включают цепторов ангиотензина II, "-блокаторов. антитела IgА класса, то при диабете этот тип им- Использование ингибиторов АПФ показано как мунных комплексов был повышен уже при на- при бессимптомной миокардиальной дисфункции, УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ 29
Cтатті співробітників Інституту терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України № 1, 2010 так и при симптомной сердечной недостаточнос- Метаболические модуляторы, такие как триме- ти, поскольку они улучшают симптомы и снижают тазидин, которые переключают метаболизм мио- летальность. В исследовании SOLVD установлена карда с окисления свободных жирных кислот на сходная эффективность эналаприла у пациентов с гликолиз, применяли у больных диабетом с мио- нарушенной систолической функцией левого же- кардиальной дисфункцией, однако позитивных лудочка при диабете и без него [62]. В ретроспек- эффектов не выявлено [55]. тивном анализе исследования ATLAS продемонс- Что касается "-блокаторов, то необходимо отме- трировано также, что эффекты ингибиторов АПФ тить отличие по их применению для лечения сер- дозозависимы: более высокие дозы лизиноприла дечной недостаточности при диабете: пациентам с уменьшали летальность в большей степени, чем диабетом рекомендованы только три препарата — низкие дозы этого же препарата, причем у диабети- бисопролол, метопролола сукцинат и карведилол. В ков эти преимущества были гораздо более значи- руководство Европейского общества кардиологов и тельны (относительное уменьшение летальности Европейской ассоциации по лечению диабета не при использовании более высоких доз в подгруппе включен небиволол, который наряду с тремя ука- больных сахарным диабетом составило 14 %, в под- занными "-блокаторами можно применять при сер- группе лиц без диабета — 6 %), хотя это различие дечной недостаточности у больных без диабета. Ре- между группами и не было статистически значи- комендации по применению "-блокаторов у боль- мым [54]. Согласно результатам мета-анализа семи ных диабетом с сердечной недостаточностью осно- крупных рандомизированных клинических испы- ваны на анализе подгрупп пациентов с диабетом, таний, который включал 12 586 пациентов с сер- включенных в исследования MERIT-HF, CIBIS-II, дечной недостаточностью (в том числе 2398 боль- COPERNICUS. В клиническом испытании метопро- ных диабетом), ингибиторы АПФ одинаково эф- лола сукцината MERIT-HF установлена тенденция к фективно снижали смертность от всех причин у снижению общей смертности больных диабетом, пациентов с диабетом и без него [58]. Поскольку однако это улучшение было недостоверным [65]. после применения ингибиторов АПФ у больных Аналогично в исследовании CIBIS-II бисопролол диабетом, получающих гипогликемическую тера- при диабете способствовал проявлению тенденции пию, отмечалась гипогликемия, рекомендуется к снижению риска смерти, которая не достигала тщательное мониторирование гликемии на ранних статистической значимости [20]. И только в иссле- этапах лечения ингибиторами АПФ [55]. дованиях карведилола (US carvedilol trials, COPER- Эффективность антагонистов рецепторов ангио- NICUS) установлено достоверно снижение смер- тензина при сердечной недостаточности на фоне ди- тности в подгруппах больных диабетом [35, 43, 48]. абета продемонстрирована в испытаниях CHARM и Интересно, что в одном из четырех исследований ValHeFT. В исследовании CHARM кандесартан US carvedilol trials — MOCHA, в котором оценивали при низкой фракции выброса левого желудочка дозозависимые эффекты карведилола, снижение одинаково хорошо снижал сердечно-сосудистую смертности и увеличение фракции выброса левого смертность и риск госпитализаций по поводу сер- желудочка при диабете с сердечной недостаточнос- дечной недостаточности и у больных диабетом и у тью установлено в случаях назначения всех доз лиц без него [66]. В ValHeFT использование вал- карведилола, включая 6,25 мг [12]. Теоретически сартана ассоциировалось со снижением на 13,2 % преимущества карведилола у больных диабетом 2 композитной конечной точки заболеваемости и типа с сердечной недостаточностью определяются смертности у больных и без диабета, и с ним [14]. позитивными свойствами, ассоциированными с Повысить выживаемость больных диабетом с тя- блокадой 1-рецепторов: вазодилатация, способс- желой сердечной недостаточностью могут антаго- твующая уменьшению инсулинорезистентности и нисты альдостерона. В исследовании RALES спи- дислипидемии, улучшение почечного кровотока и ронолактон одинаково эффективно уменьшал ле- снижение резистентности периферических сосу- тальность как при диабете, так и без него [24]. дов, повышение чувствительности к инсулину, Клиническое испытание EPHESUS показало, что уменьшение микроальбуминурии. Косвенным кли- добавление эплеренона в схему терапии пациен- ническим подтверждением этому могут служить там с систолической дисфункцией левого желу- результаты небольшого исследования GEMINI, в дочка и сердечной недостаточностью или диабе- котором сравнивали эффекты карведиолола и ме- том после инфаркта миокарда приводило к сниже- топролола тартрата у больных диабетом с артери- нию сердечно-сосудистой смертности и частоты альной гипертензией. В GEMINI показаны преиму- госпитализаций [46]. щества карведилола во влиянии на контроль глике- В отношении диуретиков клинических испыта- мии и инсулинорезистентность, массу тела пациен- ний с включением больных диабетом с сердечной тов, качество жизни, липидный спектр крови и недостаточностью не проводили. Теоретически ти- микроальбуминурию [9, 10, 41, 42]. Однако вопрос азидные диуретики могут повышать инсулиноре- о том, какой "-блокатор предпочтительнее при диа- зистентность и способствовать гипергликемии, бете с сердечной недостаточностью, остается отк- что в ряде случаев требует более жесткого контро- рытым. Теоретические предпосылки большей эф- ля уровня глюкозы в крови. В связи с этим при ди- фективности и безопасности карведилола в этих абете предпочтительнее использование петлевых случаях требуют подтверждения в проспективных диуретиков. рандомизированных исследованиях. 30 УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№ 1, 2010 Cтатті співробітників Інституту терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України Несмотря на противоречивость данных о влия- частота госпитализации по поводу сердечной не- нии гипергликемии на течение сердечной недоста- достаточности и по любой причине. точности при сахарном диабете современные ре- В соответствии с результатами Канадского и комендации по лечению сердечной недостаточ- Американского когортных исследований [22, 40] ности требуют строгого контроля гликемии в соот- препараты сульфонилмочевины следует приме- ветствии с руководствами по лечению диабета нять в случаях, когда метформин противопоказан [61]. Недавно завершились три крупных клиничес- или в комбинации с метформином. ких испытания ACCORD, ADVANCE и VADT, в ко- В нескольких рандомизированных клинических торых оценивали влияние интенсивного контроля испытаниях, когортных исследованиях и мета-ана- гликемии на сердечно-сосудистые события у боль- лизах показано, что тиазолидиндионы повышают ных сахарным диабетом 2 типа [5, 19, 49]. Сниже- задержку жидкости и симптомы сердечной недос- ние уровня гликозилированного гемоглобина ни- таточности [37]. Этот эффект носит дозозависи- же, чем принято в существующих рекомендациях, мый характер и усиливается при сопутствующей не привело к уменьшению частоты сердечно-сосу- терапии инсулином. Поэтому тиазолидиндионы дистых событий. Экстраполировать результаты противопоказаны пациентам с сердечной недоста- этих исследований на больных диабетом с сердеч- точностью III—IV ФК. Их можно назначать боль- ной недостаточностью сложно. В эти испытания ным с I—II ФК при тщательном контроле баланса было включено мало пациентов с сердечной недос- жидкости. таточностью. Для лечения использовали стратегии, Раннее назначение инсулина больным сахарным не являющиеся лучшим выбором для больных сер- диабетом с сердечной недостаточностью показано, дечной недостаточностью. Поэтому для оконча- когда целевые уровни гликемии не могут быть дос- тельного решения вопроса о необходимой степени тигнуты с помощью других средств. Об эффектив- контроля гликемии у больных сахарным диабетом ности инсулина при сердечной недостаточности по- с сердечной недостаточностью необходимы прос- ка можно судить только по результатам posthoc ана- пективные клинические исследования с адекват- лизов клинических испытаний и когортных иссле- ным выбором противодиабетических препаратов. дований, которые показывают, что у больных, полу- Применение гипогликемических средств на фо- чавших инсулин, отмечался больший риск смерти, не сердечной недостаточности имеет некоторые чем у пациентов, которым были назначены другие особенности. К сожалению, в большинство клини- антидиабетические средства [51, 60]. Предполагает- ческих испытаний по лечению диабета не включа- ся, что это в большей степени может быть связано с ли пациентов с сердечной недостаточностью, и су- тем, что инсулин применяли у более тяжелых боль- ществующие представления о лечении больных с ных, с большей продолжительностью диабета, а не с сочетанием этих патологий сформировались на непосредственными эффектами инсулина. основании данных наблюдательных исследований До настоящего времени нет данных о негатив- или исследований по диабету. ных или позитивных эффектах при сердечной не- Препаратом первого ряда для лечения диабета достаточности таких препаратов, как ингибиторы при сердечной недостаточности, особенно у лиц с "-глюкозидазы. Перспективным для лечения диа- избыточной массой тела, следует считать мет- бета при сердечной недостаточности может быть формин (за исключением случаев выраженной другой класс глюкозоснижающих средств — моду- почечной недостаточности (клиренс креатинина ляторы системы инкретинов (аналоги и агонисты менее 30 мл/мин)). Следует отметить, что ранее глюкагонподобного пептида-1 и ингибиторы ди- сердечная недостаточность была противопоказа- пептидилпептидазы-4), о потенциальных позитив- нием для метформина из-за того, что другой би- ных эффектах которых при сердечной недостаточ- гуанид — фенформин вызывал развитие лактат- ности свидетельствуют единичные эксперимен- ацидоза. Однако сегодня это противопоказание тальные и клинические исследования. Однако для для метформина снято. Эффекты метформина у решения вопроса о возможности и целесообраз- больных диабетом с сердечной недостаточностью ности применения этих лекарственных средств оценивали в двух больших ретроспективных ко- при сердечной недостаточности у больных диабе- гортных исследованиях. В Канадском исследова- том необходимо дождаться результатов нынешних нии продемонстрировано, что у 1833 пациентов клинических испытаний с жесткими конечными применение метформина в монотерапии или в точками. комбинации с препаратами сульфонилмочевины Следует отметить, что несмотря на применение ассоциировалось со снижение годичной леталь- доказательно-обоснованной терапии сахарный ди- ности по сравнению с монотерапией препарата- абет остается важным фактором ухудшения прог- ми сульфонилмочевины [22]. В Американское ноза при сердечной недостаточности. Даже в исследование было включено 16417 больных, гос- краткосрочном (90 сут) наблюдении в реестре OP- питализированных по поводу сердечной недоста- TIMIZE-HF при одинаковом качестве лечения у точности. Прием метформина также сопровож- больных диабетом с сердечной недостаточностью дался более низкой годичной летальностью по в сравнении с пациентами без диабета отмечалась сравнению с лечением инсулином или препарата- большая частота повторной госпитализации, а при ми сульфонилмочевины [40]. Кроме того, при систолической дисфункции левого желудочка — и применении метформина наблюдалась меньшая больший риск смерти [29]. УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ 31
Cтатті співробітників Інституту терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України № 1, 2010
ВЫВОДЫ занным прежде всего с метаболическими наруше-
Таким образом, сахарный диабет 2 типа является ниями. Однако механизмы кардиальной дисфун-
важным фактором риска сердечной недостаточнос- кции, непосредственно связанные с диабетом, тре-
ти, независимый от ишемической болезни сердца, буют дальнейшего изучения. Существующие тера-
гипертензии и других факторов. У больных диабе- певтические подходы к лечению больных диабетом
том отмечается высокий уровень заболеваемости и с сердечной недостаточностью преимущественно
смертности от сердечной недостаточности. Счита- такие же, как и в общей популяции, и включают
ется, что тесная ассоциация сердечной недостаточ- использование ингибиторов АПФ, антагонистов ре-
ности и диабета обусловлена большей частотой и цепторов ангиотензина II, "-блокаторов, антагонис-
выраженностью факторов ее риска при диабете, тов альдостерона, диуретиков. Препаратом первого
ускоренным развитием атеросклероза и специфи- ряда для лечения диабета при сердечной недоста-
ческим диабетическим поражением миокарда, свя- точности следует считать метформин.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ or nonischemic dilated cardiomyopathy // Circulation. —
1996. — Vol. 84, Suppl. I.— P. I—664.
1. Волков В.И., Серик С.А., Ткаченко О.В. Результаты 13. Clark C.M., Perry R.C. Type 2 diabetes and macrovas-
теста 6-минутной ходьбы у больных ИБС с сердечной не- cular disease: epidemiology and etiology // Am. Heart J. —
достаточностью при сахарном диабете 2 типа // Укр. те- 1999. — Vol. 138, N 5, Pt. 1. — P. S330—S333.
рап. журн. — 2009. — № 4. — С. 30— 33. 14. Cohn J.N., Tognoni G. A randomized trial of the angio-
2. Литвинова Л.О., Тонковид О.Б. Сучасний стан поши- tensinreceptor blocker valsartan in chronic heart failure //
реності цукрового діабету серед населення країн світу та N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345, N 23. — P. 1667—1675.
Європейського регіону (до Всесвітнього дня боротьби з 15. de Luca C., Olefsky J.M. Inflammation and insulin re-
цукровим діабетом 14 листопада 2008) // Східноєвропей- sistance// FEBS Lett. — 2008. — Vol. 582, N 1. — P. 97—
ський журн. громадського здоров'я. — 2008. — № 3. — 105.
С. 93 — 96. 16. de Simone G., Devereux R.B., Chinali M., et al. Diabetes
3. Серик С.А., Волков В.И., Ченчик Т.А. Липопротеинсо- and incident heart failure in hypertensive and normotensive
держащие иммунные комплексы у больных ишемичес- participants of the Strong Heart Study // J. Hypertens. —
кой болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа// Укр. 2010. — Vol. 28, N 2. — P. 353—360.
терап. журн. — 2008. — № 1. — С. 19—23. 17. Doehner W., Rauchhaus M., Ponikowski P. et al. Impai-
4. Серик С.А., Волков В.И., Ченчик Т.А., Сердобинская- red insulin sensitivity as an independent risk factor for mor-
Канивец Э.Н. Липопротеинсодержащие иммунные ком- tality in patients with stable chronic heart failure // J. Am.
плексы у больных ишемической болезнью сердца при Coll. Cardiol. — 2005. — Vol. 46, N 6. — P. 1019—1026.
прогрессировании сердечной недостаточности // Укр. 18. Drimal J., Knezl V., Navarova J. et al. Role of inflamma-
кардиол. журн. — 2006. — № 1. — С. 35— 41. tory cytokines and chemoattractants in the rat model of
5. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study streptozotocin-induced diabetic heart failure // Endocr. Re-
Group, Gerstein H.C., Miller M.E., Byington R.P., et al. Effects gul. — 2008. — Vol. 42, N 4. — P. 129—135.
of intensive glucose lowering in type 2 diabetes // N. Engl. J, 19. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. et al. Glucose con-
Med. — 2008. — Vol. 358, N 24. — P. 2545—2559. trol and vascular complications in veterans with type 2 dia-
6. Aguilar D., Bozkurt B., Ramasubbu K., Deswal A. Relati- betes // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360, N 2. —
onship of hemoglobin A1C and mortality in heart failure P. 129—139.
patients with diabetes // J. Am. Coll. Cardiol. — 2009. — 20. Erdmann E., Lechat P., Verkenne P., Wiemann H. Re-
Vol. 54, N 5. — P. 422—428. sults from post-hoc analyses of the CIBIS II trial: effect of bi-
7. AlZadjali M.A., Godfrey V., Khan F. et al. Insulin resistan- soprolol in high-risk patient groups with chronic heart failu-
ce is highly prevalent and is associated with reduced exercise re // Eur. J. Heart Fail. — 2001. — Vol. 3, N 4. — P. 469—
tolerance in nondiabetic patients with heart failure // J. Am. 479.
Coll. Cardiol. — 2009. — Vol. 53, N 9. — P. 747—753. 21. Eshaghian S., Horwich T.B., Fonarow G.C. An unexpec-
8. Asghar O., Al-Sunni A., Khavandi K. et al. Diabetic car- ted inverse relationship between HbA1c levels and mortality
diomyopathy // Clin. Sci. (Lond). — 2009. — Vol. 116, in patients with diabetes and advanced systolic heart failure
N 10. — P. 741—760. // Am. Heart J. — 2006. — Vol. 151, N 1. — P. 91.
9. Bakris G.L., Fonseca V., Katholi R.E. et al. GEMINI Inves- 22. Eurich D.T., Majumdar S.R., McAlister F.A., et al. Imp-
tigators. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in pati- roved clinical outcomes associated with metformin in pati-
ents with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a ran- ents with diabetes and heart failure // Diabetes Care. —
domized controlled trial // JAMA. — 2004. — Vol. 292, 2005. — Vol. 28, N 10. — P. 2345—2351.
N 18. — P. 2227—2236. 23. Fchtenbusch M., Standl E., Otter W., Hummel M. Diabe-
10. Bell D.S., Bakris G.L., McGill J.B. Comparison of carve- tes mellitus and heart failure// MMW. Fortschr. Med. —
dilol and metoprolol on serum lipid concentration in diabetic 2007. — Vol. 149, N 37. — P. 41—44.
hypertensive patients // Diabetes Obes. Metab. — 2009. — 24. Fernandez H.M., Leipzig R.M. Spironolactone in patients
Vol. 11, N 3. — P. 234—238. with heart failure // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342,
11. Bertoni A.G., Hundley W.G., Massing M.W. et al. Heart N 2. — P. 132—134.
failure prevalence, incidence, and mortality in the elderly 25. Fonarow G.C. An approach to heart failure and diabe-
with diabetes // Diabetes Care. — 2004. — Vol. 27, N 3. — tes mellitus // Am. J. Cardiol. — 2005. — Vol. 96, N 4A. —
P. 699—703. P. 47E—52E.
12. Bristow M.R. Effect of carvedilol on LV function and 26. From A.M., Leibson C.L., Bursi F. et al. Diabetes in he-
mortality in diabetic vs non—diabetic patients with ischemic art failure: prevalence and impact on outcome in the popu-
32 УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ№ 1, 2010 Cтатті співробітників Інституту терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України lation // Am. J. Med. — 2006. — Vol. 119, N 7. — P. 591— lure who have diabetes?: results of the COPERNICUS study 599. // Circulation. — 2001. — Vol. 104, Suppl. II. — P. II—754. 27. Gerstein H.C., Swedberg K., Carlsson J. et al. The he- 44. Nesto RW. Pharmacological treatment and prevention moglobin A1c level as a progressive risk factor for cardiovas- of heart failure in the diabetic patient // Rev. Cardiovasc. cular death, hospitalization for heart failure, or death in pati- Med. — 2004. — Vol. 5, N 1. — P. 1—8. ents with chronic heart failure: an analysis of the Candesar- 45. Nikolaidis L.A., Levine T.B. Peroxisome proliferator ac- tan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality tivator receptors (PPAR), insulin resistance, and cardiomyo- and Morbidity (CHARM) program // Arch. Intern. Med. — pathy: friends or foes for the diabetic patient with heart failu- 2008. — Vol. 168, N 15. — P. 1699—1704. re? // Cardiol. Rev. — 2004. — Vol. 12, N 3. — P. 158—170. 28. Giles T.D., Sander G.E. Diabetes mellitus and heart fai- 46. O'Keefe J.H., Abuissa H., Pitt B. Eplerenone improves lure: basic mechanisms, clinical features, and therapeutic prognosis in postmyocardial infarction diabetic patients with considerations // Cardiol. Clin. — 2004. — Vol. 22, N 4. — heart failure: results from EPHESUS // Diabetes Obes. Me- P. 553—568.16 tab. — 2008. — Vol. 10, N 6. — P. 492—497. 29. Greenberg B.H., Abraham W.T., Albert N.M. et al. Influ- 47. Opie L.H., Knuuti J. The adrenergic-fatty acid load in ence of diabetes on characteristics and outcomes in patients heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. — 2009. — Vol. 54, N hospitalized with heart failure: a report from the Organized 18. — P. 1637—1646. Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Pa- 48. Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N., et al. The effect of tients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) // Am. Heart. J. — carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic 2007. — Vol. 154, N 2. — P. 277 — 278. heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group // 30. Guha A., Harmancey R., Taegtmeyer H. Nonischemic N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 334, N 21. — P. 1349— heart failure in diabetes mellitus // Curr. Opin. Cardiol. — 1355. 2008. — Vol. 23, N 3. — P. 241—248. 49. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Intensive blo- 31. Hu F.B., Meigs J.B., Li T.Y. et al. Inflammatory markers od glucose control and vascular outcomes in patients with and risk of developing type 2 diabetes in women // Diabe- type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358, tes. — 2004. — Vol. 53, N 3. — P. 693—700. N 24. — P. 2560—2572. 32. Ingelsson E., Sundstrom J., Arnlov J. et al. Insulin resis- 50. Pilz S., Scharnagl H., Tiran B. et al. Free fatty acids are tance and risk of congestive heart failure // JAMA. — 2005. — independently associated with all-cause and cardiovascular Vol. 294, N 3. — P. 334—341. mortality in subjects with coronary artery disease // J. Clin. 33. Iribarren C., Karter A.J., Go A.S. et al. Glycemic control Endocrinol. Metab. — 2006. — Vol. 91, N 7. — P. 2542— and heart failure among adult patients with diabetes// Cir- 2547. culation. — 2001. — Vol. 103, N 22. — P. 2668—2673. 51. Pocock S.J., Wang D., Pfeffer M.A. et al. Predictors of 34. Issa V.S., Amaral A.F., Cruz F.D. et al. Glycemia and mortality and morbidity in patients with chronic heart failure prognosis of patients with chronic heart failure-subanalysis // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 27, N 1. — P. 65—75. of the Long-term Prospective Randomized Controlled Study 52. Qi L., Rifai N., Hu F.B. Interleukin-6 receptor gene, Using Repetitive Education at Six-Month Intervals and Mo- plasma C-reactive protein, and diabetes risk in women // Di- nitoring for Adherence in Heart Failure Outpatients (RE- abetes. — 2009. — Vol. 58, N 1. — P. 275—278. MADHE) trial // Am. Heart J. — 2010 — Vol. 159, N 1. — 53. Ritchie R.H. Evidence for a causal role of oxidative P. 90—97. stress in the myocardial complications of insulin resistance // 35. Jacob S., Balletshofer B., Henriksen E.J. et al. Beta-bloc- Heart Lung Circ. — 2009. — Vol. 18, N 1. — P. 11—18. king agents in patients with insulin resistance: effects of va- 54. Ryden L., Armstrong P.W., Cleland J.G. et al. Efficacy sodilating beta-blockers // Blood. Press. — 1999. — Vol. 8, and safety of high dose lisinopril in chronic heart failure pa- N 5—6. — P. 261—268. tients at high cardiovascular risk, including those with diabe- 36. Kamalesh M., Cleophas T.J. Heart failure due to systo- tes mellitus. Results from the ATLAS trial // Eur. Heart J. — lic dysfunction and mortality in diabetes: pooled analysis of 2000. — Vol. 21, N 23. — P. 1967—1978. 39,505 subjects // J. Card. Fail. — 2009. — Vol. 15, N 4. — 55. Ryden L., Standl E., Bartnik M. et al. Task Force on Di- P. 305—309. abetes and Cardiovascular Diseases of the European Society 37. Lago R.M., Singh P.P., Nesto R.W. Congestive heart fai- of Cardiology (ESC); European Association for the Study of lure and cardiovascular death in patients with prediabetes Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and and type 2 diabetes given thiazolidinediones: a meta-analysis cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force of randomised clinical trials // Lancet. — 2007. — Vol. 370, on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European So- N 9593. — P. 1129—1136. ciety of Cardiology (ESC) and of the European Association 38. Lopes-Virella M.F., Virella G. Clinical significance of for the Study of Diabetes (EASD) // Eur. Heart J. — 2007. — the humoral immune response to modified LDL // Clin. Im- Vol. 28, N 1. — P. 88—136. munol. — 2010. — Vol. 134. N 1. — P. 55—65. 56. Satoh M., Minami Y., Takahashi Y., Nakamura M. Immu- 39. Masoudi F.A., Inzucchi S.E. Diabetes mellitus and heart ne modulation: role of the inflammatory cytokine cascade in failure: epidemiology, mechanisms, and pharmacotherapy // the failing human heart // Curr. Heart Fail. Rep. — 2008. — Am. J. Cardiol. — 2007. — Vol. 99, N 4A. — P. 113B—132B. Vol. 5, N 2. — P. 69—74. 40. Masoudi F.A., Inzucchi S.E., Wang Y. et al. Thiazolidi- 57. Saunders J., Mathewkutty S., Drazner M.H., McGuire nediones, metformin, and outcomes in older patients with di- D.K. Cardiomyopathy in type 2 diabetes: update on pathoph- abetes and heart failure: an observational study // Circulati- ysiological mechanisms // Herz. — 2008. — Bd. 33, N 3. — on. — 2005. — Vol 111, N 5. — P. 583—590. S. 184—190. 41. McGill J.B., Bakris G.L., Fonseca V. et al. beta-blocker 58. Shekelle P.G., Rich M.W., Morton S.C. et al. Efficacy of use and diabetes symptom score: results from the GEMINI angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-blockers study // Diabetes Obes. Metab. — 2007. — Vol. 9, N 3. — in the management of left ventricular systolic dysfunction ac- P. 408—417. cording to race, gender, and diabetic status: a meta-analysis 42. Messerli F.H., Bell D.S., Fonseca V. et al. Body weight of major clinical trials // J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — changes with beta-blocker use: results from GEMINI // Am. Vol. 41, N 9. — P. 1529—1538. J. Med. — 2007. — Vol. 120, N 7. — P. 610—615. 59. Skouri H.N., Wilson Tang W.H. The impact of diabetes 43. Mohacsi P., Fowler M.B., Krum H. et al. Should physici- on heart failure: opportunities for intervention // Curr. Heart ans avoid the use of beta-blockers in patients with heart fai- Fail. Rep. — 2007. — Vol. 4, N 2. — P. 70—77. УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ 33
Cтатті співробітників Інституту терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України № 1, 2010
60. Smooke S., Horwich T.B., Fonarow G.C. Insulin-treated DIABHYCAR (type 2 DIABetes, Hypertension, CArdiovas-
diabetes is associated with a marked increase in mortality in cular Events and Ramipril) study // Diabetes Care. —
patients with advanced heart failure // Am. Heart J. — 2003. — Vol. 26, N 3. — P. 855—860.
2005. — Vol. 149, N 1. — P. 168—174. 64. Von Haehling S., Schefold J.C., Lainscak M. et al. Inf-
61. Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and lammatory biomarkers in heart failure revisited: much more
Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardio- than innocent bystanders // Heart Fail. Clin. — 2009. —
logy, Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al. ESC Vol. 5, N 4. — P. 549—560.
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chro- 65. Wedel H., Demets D., Deedwania P. et al. MERIT-HF
nic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Study Group. Challenges of subgroup analyses in multinati-
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the Eu- onal clinical trials: experiences from the MERIT—HF trial //
ropean Society of Cardiology. Developed in collaboration with Am. Heart J. — 2001. — Vol. 142, N 3. — P. 502—511.
the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed 66. Young J.B., Dunlap M.E., Pfeffer M.A. et al. Mortality
by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) and morbidity reduction with candesartan in patients with
// Eur. Heart J. — 2008. — Vol. 29, N 19. — P. 2388—2442. chronic heart failure and left ventricular systolic dysfunction:
62. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival results of the CHARM low-left ventricular ejection fraction
in patients with reduced left ventricular ejection fraction and trials // Circulation. — 2004. — Vol. 110, N 17. — P. 2618—
congestive heart failure // N. Engl. J. Med. — 1991. — 2626.
Vol. 325, N 5. — P. 293—302. 67. Young M.E., McNulty P., Taegtmeyer H. Adaptation
63. Vaur L., Gueret P., Lievre M. et al. Development of and maladaptation of the heart in diabetes: Part II: potential
congestive heart failure in type 2 diabetic patients with mechanisms // Circulation. — 2002. — Vol. 105, N 15. —
microalbuminuria or proteinuria: observations from the P. 1861—1870.
В.І. Волков, С.А. Серик
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ
Цукровий діабет є потужним, незалежним чинником ризику серцевої недостатності. Серцева недостатність у
хворих на діабет характеризується тяжким перебігом, швидким прогресуванням і високою частотою повторної
госпіталізації та смертності. Чинники ризику серцевої недостатності (гіпертензія, ранній атеросклероз, гіпер-
трофія лівого шлуночка) зустрічаються частіше та більше виражені в популяції хворих на діабет і здатні безпо-
середньо спричинювати серцеву недостатність. Важливим патогенетичним чинником тісної асоціації діабету і
серцевої недостатності можуть бути метаболічні порушення, що зумовлюють розвиток специфічної діабетич-
ної кардіоміопатії. Проте механізми кардіальної дисфункції, пов'язані безпосередньо з діабетом, потребують
подальшого вивчення. Терапевтичні підходи до лікування серцевої недостатності при діабеті суттєво не відріз-
няються від загальноприйнятих і включають застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального
ферменту, антагоністів рецепторів ангіотензину, "-блокаторів, антагоністів альдостерону, діуретиків. Препара-
том першого ряду для лікування цукрового діабету 2 типу при серцевій недостатності слід вважати метформін.
V.I. Volkov, S.A. Serik
DIABETES MELLITUS AND HEART FAILURE
Type 2 diabetes is a potent, independent risk factor of heart failure. Heart failure in diabetic patients is characterized
by severe course, the rapid progression and by a higher rate of rehospitalization and mortality. Risk factors for heart
failure, including hypertension, premature atherosclerosis, and left ventricular hypertrophy, occur with increased
frequency in the diabetic population and may directly contribute to the development of heart failure. Independently
of other established coexisting cardiovascular risk factors for heart failure the metabolic abnormalities have been
implicated as important pathogenetic factor of close association of diabetes and heart failure by causing develop-
ment of a specific diabetic cardiomyopathy. But mechanisms directly related to diabetes and impairing cardiac func-
tion should be further studied. Existing therapeutic options for heart failure treatment in diabetic patient do not dif-
fer significantly from standards for general population and include angiotensin-converting enzyme inhibitors,
angiotensin receptor blockers, aldosterone antagonists, b-blockers and diuretics. Metformin should be considered as
a first-line agent for diabetes management in patients with heart failure.
34 УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛВы также можете почитать
